常见脑卒中的诊断虎门中医院医务科中国卒中发病现状在中国，卒中已成为首位致残、致死原因（YLL）脑卒中的定义脑卒中是一组急性脑血管病的统称，也
称为“脑血管意外”，中医称“中风”。指脑部血管或支配脑的颈部动脉发生病变，引起颅内血液循环障碍、脑组织受损的一组神经系统疾病。
目前大多采用WHO定义：“迅速发展的神经局灶或全脑神经功能缺损，持续24小时以上乃至死亡，除血管源外无其他任何致死原因”。缺血
性脑梗死60-70%脑出血出血性蛛网膜下腔出血30-40%脑卒中分类脑卒中进一步被分成缺血性卒中、出血性卒中。以突然发病、迅速出
现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征。脑卒中的诊断思路病史症状和体征辅助检查一般辅检影像检查特殊检查其他-->1.是
否卒中？-->2. 定位定性-->3. 病因脑卒中诊断与评估-病史采集和体格检查急性起病：突发；数秒，数分钟，数小时后出现局
灶性神经系统症状；一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难吞咽困难双眼
向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐.脑卒中诊断与评估-一
般辅助检查血常规：血小板，血红蛋白，白细胞生化：肝肾功、血糖、血脂凝血状态：凝血四项、D-二聚体、抗磷脂抗体等心肌标志物或心功能：
心肌酶、肌钙蛋白、BNP/NT-BNP脑脊液检查：腰椎穿刺后脑脊液常规、生化，涂片、培养等.脑卒中诊断与评估-影像检查脑结构影像学
检查-头颅CT简便、迅速、安全能够区分出血性和缺血性卒中能够很好的显示颅内出血病灶缺乏早期脑梗死特异指标后颅窝病变和小的出血容易
漏诊应用受到限制.脑卒中诊断与评估-影像检查脑结构影像学检查-头颅MRIT1/T2加权成像水抑制成像(FLAIR)弥散加权成像(
DWI)主要反映细胞内水肿对缺血改变极敏感，能显示发病几分钟至2周左右的新鲜病灶；能区分新旧病灶，新病灶为高信号；急性期必
选的扫描方式；可作为梗塞恢复期的评价指标（恢复期和慢性期，呈低信号）T2敏感梯度成像(T2).脑卒中诊断与评估-影像检查头颈动
脉血管成像-颈动脉超声/TCD颈动脉超声：快速、无创、可床旁操作、便于动态随访、能准确判断颈部斑块性质、血管狭窄或闭塞。较大程度依
赖操作者的技术。TCD：快速、无创、可床旁操作、便于动态随访、可发现狭窄超过50%以上的颈动脉及脑动脉粥样硬化、可检测Willis
环的大部分血管。对操作者依赖性更强、颞窗狭小或缺失、对后循环狭窄或闭塞的敏感性及特异性均较低。.脑卒中诊断与评估-影像检查头颈动脉
血管成像-MRA观察颅内大血管改变（无需增强）；无创；很难用于急诊和危重患者；夸大效应；.脑卒中诊断与评估-影像检查头颈动脉血管成
像-CTA可显示主动脉弓、颈动脉、颅内动脉病变；三维重建；可用于急重症患者同时检查冠脉病变；可看到椎动脉与颈椎的关系，观察颈动脉通
过横突孔时是否受到牵拉、挤压；缺点：需要造影剂，造影剂分布的多少可能影响某些分支血管的辨别。脑卒中诊断与评估-影像检查头颈动脉血管
成像-DSADSA诊断血管狭窄的金标准。有创、风险、通常不作为一线检查。同时观察动脉、毛细血管和静脉灌注情况；简便、快捷、血管影像
清晰；诊断血管狭窄的金标准.一、缺血性脑卒中（脑梗死）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化脑血栓
形成：因为局部血管本身病变而继发血栓形成所致脑栓塞：脑动脉本身存在或无明显病变，由于栓子阻塞动脉所致（如房颤、感染性心内膜炎）血流
动力力学机制：供血动脉没有出现急性闭塞或严重狭窄，是由于近端大血管严重狭窄加上血压下降，导致局部脑组织低灌注，从而出现的缺血坏死
MR-DWICT脑梗死的诊断要点1.中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病的迅速出现局灶性脑损害的症状和体征
，并能用某一动脉供血区功能损伤解释。2.头颅CT/MRI证实脑部相应梗死灶3.排除非缺血性病因。分期 通常按病程分为– 急性期
（1～2周）恢复期（2周～6个月）后遗症期（6个月以后）脑梗死诊断与评估-辅助检查脑结构影像学检查-头颅CT发病后应尽快进行C
T检查，虽早期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要早期：可无明显改变动脉显影征灰白质分界不清脑沟、裂模糊占位效
应（岛带征、豆状核轮廓模糊或密度减低、脑回肿胀、脑沟变浅）24小时后：低密度灶.脑梗死诊断与评估-辅助检查脑结构影像学检查-头颅
MRI新发梗死DWIDWI二、脑出血是指非外伤性脑实质内出血发病率为60～80/10万人/年；病死率约为30%～40%多在动态下急
性起病；突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征临床表现决定于出血部位和大小壳核
出血、丘脑出血、脑干出血、脑叶出血、脑室出血、小脑出血轻者头痛、呕吐、局灶体征；重者昏迷等全脑症状脑出血诊断与评估-辅助检查脑结
构影像学检查-头颅CT急性期（3天内）：脑内圆形、类圆形、不规则形高密度灶吸收期（发病3天-1~2月）：中央仍呈高密度，但随
着吸收血肿密度逐渐减低变小，灶周水肿，周边低密度区增宽；慢性期（2个月）:病灶呈圆形、类圆形或裂隙状低密度影，病灶较大者呈囊性低密
度区.脑卒中分类诊断-脑出血诊断依据1.大多数为50岁以上，较长期的高血压、动脉硬化病史。2.体力活动或情绪激动时突然发病，有
头痛，呕吐，意识障碍等症状。3.发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍4.查体有神经系统定位体征。5.脑CT扫描检查可见
脑内血肿呈高密度区域，对直径>1.5cm的血肿均可精确地示，可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以
脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。外伤性原发性自发性继发性四、蛛网膜下腔出血（SAH）是指颅内血管破裂，血
液流入蛛网膜下腔，故称之为蛛网膜下腔出血。为脑底或脑表面血管病变（如先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化）为脑内血肿穿破脑组
织，血液流入蛛网膜下腔SAH诊断与评估-辅助检查脑结构影像学检查-头颅CT蛛网膜下腔出血.蛛网膜下腔出血的诊断要点1.突发
持续性剧烈头痛，可伴恶心、呕吐、肢体抽搐或不同程度意识障碍，脑膜刺激征阳性。2.头颅CT见脑池、脑室高密度出血征，腰椎穿刺证实蛛
网膜下腔有血性脑脊液。3.临床或辅助检查证实有与本次出血相关的病因，排除其他病因导致的继发性或外伤性蛛网膜下腔出血。动脉瘤破裂
致蛛网膜下腔出血：CT血管造影（CTA）/核磁血管造影（MRA）/DSA证实为颅内动脉瘤破裂，DSA检查结果为诊断“金标准”。
脑卒中分类诊断-腔隙性脑梗死诊断标准根据梗死的位置，患者可以突然发病，出现偏瘫等局限症状。但也有不少临床病例可无任何局灶体征，或
仅有头痛、头晕等症状。另有一些表现为TIA发作。本项目采用下述三条标准：1.诊断腔隙性脑梗死必须有CT或磁共振（MRI）等影像学
检查结果，否则不能确认。2.患者若诊断有上述血栓形成性脑梗死、栓塞性脑梗死类型中任何一种，同时又有腔隙性梗死，应归入前者，腔隙性
梗死可忽略不计。3.如无明显临床症状，又无急性发作病史，仅在体检时头CT偶然发现腔隙性梗死者，则不作为病例统计，也不填写“发病登
记表”。1.发病日期：2021-10-06案例1：急性脑梗死2.诊断日期：2021-10-08非首次发病主诉：入院日期：2
021-10-08现病史：患者于2天前无明显诱因突然出现右侧肢体乏力，表现为右手持物不稳，伴有言语含糊，症状呈持续性，未予重视未进
行诊治，1天前上诉症状较前加重，表现为右侧肢体无法抬离床面，故前往我院就诊，急诊拟“急性脑血管病”收入我科。患者发病过程中无意识障
碍、无吞咽呛咳、无头痛、头晕不适，平素体健，饮食、二便可，近期体重无明显增减。既往史：既往存在高血压病史5年，平素口服硝苯地平缓释
片控制血压，脑梗死病史2年，未遗留后遗症，平素口服阿托伐他汀，否认糖尿病、冠心病病史。查体：神志清楚，言语含糊，双侧瞳孔等大同圆，
直径约3.0mm,对光反射存在，双侧眼球各向运动正常，，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，双侧深浅、感觉对称存在，病理征阴性，生
理反射存在。辅助检查：头CT：左侧基底节低密度改变，考虑急性脑梗塞可能，脑内多发小缺血灶；轻度脑白质疏松症，脑动脉硬化（轻度）。
突发右侧肢体乏力2天，加重1天右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，右侧肢体肌力2级颅脑MRI：左侧放射冠-基底节区急性脑梗塞；1.发病日期：
2021-11-04案例2：脑出血2.诊断日期：2021-10-04首次发病主诉：入院时间：2021-11-04现病史：患者
诉9小时前无明显诱因出现左侧肢体乏力，主要表现为持物不稳、左下肢“空虚乏力”感，伴有轻微头痛不适，呈持续性胀痛，无意识丧失，无恶心
呕吐，无头晕，无胸腹腰背部疼痛，无大小便失禁等不适，遂至我院急诊就诊后收入我科，患者自发病以来，精神较差，胃纳一般，二便如常，近期
体重未见明显增减。既往史：既往存在高血压病史10余年，平素口服厄贝沙坦降压治疗，自诉血压控制可。否认糖尿病、冠心病病史。查体：T
：37℃，P：66次/分，R：15次/分，BP：161/90mmHg。神志清楚，言语流利，对答切题。定向、记忆、判断力正
常。头颅大小正常、无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，直接、间接对光反射灵敏，眼球活动自如，角膜反射存在。双侧额纹对称，面部
浅感觉正常，鼻唇沟无变浅，，听力大致正常。声音无嘶哑，饮水无呛咳，悬雍垂居中，咽反射存在。颈软，无抵抗。四肢肌肉外形正常，无震颤
及不自主运动，，右侧肌力5级，四肢肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。辅助检查：2021-11-04,双侧基底节
区腔隙性脑梗塞，必要时MRI检查。右侧顶骨颅内板下钙化为主脑膜瘤可能，请随诊观察。双侧筛窦轻度炎症。突发左侧肢体无力9小时伸舌
稍偏左左侧肢体肌力4+级颅脑CT平扫检查意见:右侧基底节区脑出血。颅脑CT平扫检查意见:广泛蛛网膜下腔出血，1.发病日期：2021
-10-13案例3:蛛网膜下腔出血2.诊断日期：2021-10-13首次发病主诉：入院日期：2021-10-14现病史：家属代诉
：患者于今日1天前无明显诱因下出现头晕、头痛，程度剧烈，伴全身乏力，伴恶心，无呕吐，无意识障碍、晕厥，无畏寒、发热，遂至当地医院急
诊就诊，在急诊时出现呕吐，呕吐3次胃内容物，无呕血，当地医院诊断为：“蛛网膜下腔出血”给予对症治疗后，患者现为求进一步诊治转至我院
。既往史：健康状况一般。否认冠心病、糖尿病等慢性疾病史。预防接种史：不详。头晕、头痛1天查体：T：36.6℃，P：72次
/分，R：20次/分，BP：173/102mmHg。神志嗜睡，对答及查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射
存在，双侧眼球各项运动不配合，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌不配合，四肢肌张力正常，四肢肌力检查不配合，双侧指鼻试验不配合，四肢腱反射正常，。辅助检查：脑室系统少许积血，脑肿胀，请结合临床；左侧上颌窦粘膜囊肿可能。脑膜刺激征阳性颅脑CT平扫检查意见:广泛蛛网膜下腔出血，Thanks.是诊断脑梗死和脑出血最主要的工具，尤其是32至64排容量螺旋CT，它对脑组织和血管的时间和空间分辨、病理和生理组织界限分辨的能力较强。但由于缺乏早期脑梗死特异指标，后颅窝病变和小的出血容易漏诊，使其应用受到限制－－第三届亚太脑卒中会议论文，北大一院黄一宁；NS重症监护 |
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