蹊跷的胸痛成都市第五人民医院心内科郎明健病例介绍女性患者，36岁主诉：反复左胸背痛1年，加重3天。现病史：患者于1年前开始无明显
诱因反复出现心前区闷痛不适，时向左肩胛区放射，持续数分钟可缓解，伴心慌，与活动劳力无关。3天来患者胸背痛加重，发作较前频繁且持续时
间长，并向左上肢放射，仍与体力活动无关，无咳嗽气短等，偶感餐前上腹痛，无明显反酸、烧心，无慢性咳嗽、咳痰。病例介绍既往史：胃溃疡病
史一年，否认高血压病，糖尿病等病病史。体检：T36.6℃，P56次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg。胸壁无触压痛
，无皮疹无水疱，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率56次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。院外资料：当地医院胃镜示：十二指
肠球部溃疡（S2期）、胃角溃疡（S2期）慢性浅表性胃炎（胃窦），心电图示：窦性心律电轴不偏心电图正常。胸片：心肺隔未见异常。上
腹部彩超示：胆囊壁稍毛糙。辅助检查肌红、肌钙蛋白定量正常水平血常规示轻度贫血肝肾功能未见异常，电解质无明显异常ECG：正常心电图
初步诊断胸痛待查：（1）、冠心病、急性冠脉综合征？（2）、变异型心绞痛？（3）、肋间神经痛？（4）、肩周炎？颈椎病？（5）、其他：
心脏神经症？.......诊治经过1.0版入院第二天患者前胸中部闷痛剧烈，伴肩背部及左上肢疼痛放射症状，左上肢麻木针刺感床
边十二导心电图结果示：心电图未见明显异常给予硝酸甘油片舌下含服疼痛缓解不明显诊治经过1.0版行急诊主动脉MR检查：胸主动脉
未见明显夹层及动脉瘤征象胸部ＣＴ平扫未见明显病变心脏彩超：主动脉瓣二瓣化畸形伴轻度关闭不全；轻度三尖瓣返流；左室舒张功能及收缩功
能正常D-Dimer正常蹊跷的胸痛主动脉夹层（可排除）肺栓塞（可排除）心绞痛（？）胸壁疾患、胸腔疾病（无证据）肺部病变（可排除
）诊治经过2.0版一如既往地发作，一如既往地疼痛，一如既往地辅助检查指标正常诊治经过2.0版冠脉造影+主动脉根部+左锁骨
下动脉造影：冠脉未见异常，主动脉瓣轻度反流，左锁骨下动脉未见狭窄动态心电图未见发作性ST-T异常颈胸椎正侧位X片：颈椎生理曲度存
在，下位椎体边缘可见骨赘形成，部分椎间隙稍狭窄。胸椎生理曲度稍直；部分椎体前后缘上下角骨质增生、变尖，边缘硬化增白；两侧椎弓根完整
；诸椎间隙未见明显变窄，附件结构清晰，未见破坏。颈椎、胸椎退行性变蹊跷的胸痛患者家庭和睦，也不像装病，那会是个什么鬼？！诊治经
过3.0版再次仔细追问病史：患者胸背痛及左上肢疼痛麻木症状多在左上肢外展、趴睡、身体前倾端杯漱口等动作时诱发或加重；睡觉时感双
上肢不同程度的麻木感，以左上肢显著诊治经过3.0版体格检查：Wright试验（肩外展试验）：（+）Roos试验（上臂缺血试
验）：（+）Adson实验（斜方肌试验）：（+）修正诊断胸廓出口综合征(thoracicoutletsyndrome,
TOS)概述胸廓出口综合征（TOS）是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症候群胸廓出口综合征主要症
状为神经压迫，手臂内侧感觉异常、木、麻、疼胸廓出口解剖胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌臂丛血管神
经经肋锁间隙到达腋窝三角底部任何可使胸廓出口通道狭窄的原因均会导致神经血管压迫而产生症状病因学异常骨质:如颈肋、第7颈椎横突过长
，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折，肱骨头脱位等斜角肌痉挛、纤维化肩带下垂和上肢过度外展此外上肢正常
动作如上臂外展，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧，以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小，神经和血管受压迫的程度加重临床表现常见于
中青年妇女，20～40岁占80%分为神经受压和血管受压两类，神经受压的症状较为多见,也有神经和血管同时受压最典型的是臂丛神经下干
受压型，主要表现为患肢酸痛、不适、无力、怕冷，手部麻木。体检可发现患肢肌力稍差，手尺侧特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，亦可能出现大
小鱼际肌萎缩上干受压时则主要表现为肩外展、屈肘无力，肌力减退，常伴有肩颈部疼痛不适，但被动活动正常锁骨下动脉受压时可出现患肢发凉、
苍白伴麻木、无力锁骨下静脉受压时患肢肿胀，手和前臂可青紫交感神经纤维受压，除上肢有酸痛外，还常有雷诺现象，表现为肢体苍白、发绀，亦
有患者表现为双手大量出汗还有部分TOS患者以心前区刺激、前胸部疼痛、颈肩部不适为主要表现发病特点既往史：大多数患者均有较长的颈肩
痛病史,常被误诊为颈椎病、肩周炎、肩关节冲击症主要症状：本病的主要表现为颈肩部酸痛和不适可向肩肘部放射，患肢无力，患者睡觉时患肢
怎么放也不舒服（不宁肢）①首诊时间：约30%的病例是在发病1年之内来诊，半数患者在1～2年来诊，另有20%患者超过2年来诊②发病
肢体：以非优势手多发，占2/3以上③发病特点：急性发病者占55%，慢性发病约占45%④疼痛性质：与体位关系密切，95%的患者呈
间断性发作诊断与鉴别诊断根据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定，一般可以明确诊断胸廓出口综合征的鉴别诊断应考
虑颈椎疾病，臂丛或上肢周围神经疾病，血管疾病，心、肺、纵隔疾病疑有心绞痛病例需作心电图和选择性冠状动脉造影术症状激发试验症状激发
试验是最主要的早期诊断方法，包括Adson试验、Wright试验、Moslege试验、Roos试验等Roos试验（上臂缺血试验）：
即患者双上臂抬起，前臂屈曲90°，肩外展外旋，交替握拳与松开，若3min内一侧产生疼痛或不适而被迫下垂为阳性Adson试验（斜角肌
试验）：病人仰卧，深吸气、伸颈，并将头转向患侧，如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现。该试验的敏感性较低，而特异性较高，阳性几乎有肯
定的价值Moslege试验（锁骨上叩击试验）：患者坐位，暴露颈部，检查者用中指反复叩击患者锁骨上窝部，出现手麻或异样感觉为阳性。阳
性的意义类似于Tinel征，说明神经存在脱髓鞘病变。TOS患者中阳性率达88.2%Wright试验（肩外展试验）：屈肘举手，肩外
展，桡动脉波动减弱或消失为阳性。80%患者出现阳性结果，约15%假阳性率一般认为最可靠的是Roos试验和Adson试验单一试验均存
在假阳性或假阴性，联合几种试验可明显降低假阳性率辅助检查影像学检查：X线、多普勒超声、CT、MRI选择性血管造影电生理检查：早期
无特殊价值晚期如：尺神经传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值体感诱发电位运动诱发电位治疗保守治疗约78%的患者保守治疗后可以
重新工作适用于症状轻和初发病人，其目标是增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡避免做使症状恶化的动作(如持重或上肢上举等)体态
训练纠正病人的不良姿势(如避免长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)，不良姿势的改善可使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛进行肩胛带周围肌
肉的强化训练，以提高肌肉的持久力热疗法、口服神经营养药、颈部痛点局封治疗手术治疗如果TOS患者症状过于严重无法忍受保守治疗或者
保守治疗失败则可进行手术松解血管型TOS尽管不多，但多数需行手术松解治疗手术治疗手术路径有经腋、锁骨上、锁骨下、经胸或联合切
口，根据医生的习惯选择手术方法包括颈肋切除、第一肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等本病例诊断及诊断依据诊断：胸廓出
口综合征诊断依据：中年女性，36岁非优势手发作左胸背痛伴左上肢疼痛麻木，发作与特殊体位或特殊动作有关（左上肢外展、趴睡、身体前倾、端杯动作），与劳累无关激发试验阳性颈胸椎X线异常临床排除冠心病、主动脉夹层、肺栓塞等疾患出院医嘱生活方式干预：避免左上肢负重、避免左上肢外展外旋动作神经营养药物：VitB1,VitB12口服必要时局部封闭治疗若仍无效，或出现血管受压表现，建议胸外科手术治疗保守治疗后随访2年，症状明显改善THANKS蓝皮书 |
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