医林误案

《医林误案》





过汗亡阳患者毙



【医案1】1927年春假，随族人同舟由沪至屏凤山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉:“初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水沐浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，三天犹不退，虽经治乃日甚一日。力是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语气高亢，欲饮冷茶。又见患者虽萎顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇周焦燥破裂，上有血迹。问I?峋乎？"其妻答，“齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。"



试令张口，腥热之气喷人，觎间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上，按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软，遍寻无痛处，脾可触及。小溲赤热，六天来大便共两次，色黄不黑。腹诊之顷，时时蜷缩，口亦为噤.问:曾有过汗否？”曰，“病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。”余始为大青龙汤证，然患者有衄血一症，是否血热？继思之，舌质不绛，神识不昏，未见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而未入血。既未入血，则致纽之由，仍系《伤寒论》所谓，"剧者必衄”者“阳气重”。



乃书案云:热为寒困，欲透未解，愈郁愈炽，阳气重故通。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经弥漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙汤主之，麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。1剂。



书毕觉病情虽然延续一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰:“服后能得汗，则热亦当随之而退。此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及问其后果。抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，近料陆师阅后谓:“病固大青龙汤证，但所用者究系何方？从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非马非驴汤。”



余谓：“姜枣在本方非属必要，故舍而未用。师对此语，大为不然，曰：“仲景方不徉药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。”当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告己意。章先生云：“陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继？”对曰，“未也。”章师曰，对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难卜，非万全策。"陡闻此教，顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。



暑假再返，遂偕造雷家。其父曰：服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又续一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽退清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。含泪唏嘘，惨不忍闻，余心为之碎，实无言可慰。



【辨析】此案记述真切详尽，从其证候分析，结合笫一煎药服后的表现，可以肯定大青龙汤系对证之方。热甚病重，且见衄血，敢用辛温透汗，确为有胆有识。但方虽对的，而仍不免一死，非方药所杀，实为用方者杀之也。如此重病，安危难卜，用麻黄量达18克，并配有桂枝助汗，本应高度警惕药后大汗而亡阳，但医者既不亲自观察病情，也不嘱汗后如何处治，书方后即匆匆告别。《伤寒论》大青龙汤方后服法中明言：“一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。?此条文中还讲到“若脉微弱、汗出恶风者，不可服也；服之则厥逆，筋惕肉颤，此为逆也。”医者用伤寒方却视此文若不见，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。而况大青龙汤原有姜枣二味，意在调和营卫，大枣尚可缓和麻桂之峻散，此案用药如此之重，即处不再服，也有大汗亡阳的可能，临证万万不可疏忽！稍一疏忽，踌成大错，则悔之无及。







寒热重剂致儿亡



【医案】方xx,男，3岁。忽染痢疾更症，服葛根苓连汤、黄连汤苦寒重剂，热势顿挫，但一派虚寒脾败之象却旋然而起，遂改用附子理中汤，一剂症情好转，再剂则烦躁不安，更医又进芍药汤，患儿药未尽剂而亡。



【辨析】小儿机体柔嫩，气血未充，经脉未盛，神气怯弱，精气未足，在生理上表现为；稚阴稚阳”之体，病理上表现为"易虚易实、易寒易热”的特点。因此，小儿用药稍有不当，不仅可以损害脏腑功能，并可促使病情剧变。吴菊通在《解儿难-儿科总论》中特别指出：其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡……。”



此患儿暴染痢疾，证属湿热，用葛根苓连汤方虽无误，但三岁纯阳之体，不耐苦寒重剂，故见一派虚寒败脾之象，病情由实转虚，正气大伤。此时用附子理中汤亦属对证，故—剂症情好转。”《内经》曰，“热无灼灼，寒无仓仓”，前贤亦谆谆告诫；"治热当令热去而不冷，治冷当令冷去而不热”。虚寒证情好转，即应重新辨证处方，不可重投大热之剂，故“再剂烦躁不安力,由寒转热，终不堪寒热重剂频投，致生生之气戕伐而亡。



诚如万密斋所说："邪气未除正先伤，可怜嫩草不耐霜。此病例为方药中教授在北京中医研究院研究生班授课时讲述。方老师青年学医时得此于，服寒热重剂而亡，他以此沉痛的教训说明小儿稚阴稚阳之体，病情易寒易热，易虚易实，临证用药务必要注意轻、巧、灵活。董廷瑶在《幼科刍言》中提出的小儿用药六字诀——“轻、巧、简、活、廉、效力，在儿科临床中具有十分重要的指导意义。







消水肿不可唯“利”事图





【医案3】王xx,男，3岁，家住岐山县马江公社，1976年10月14日初诊。半月前父母渐觉其眼睑及面部浮肿，食欲减退，懒言少动，在当地医院用青霉素等药一周未见疗效，且见小便短少，浮肿日趋明显。



检查：体温36.7°C,舌红苔白，脉沉且细。患儿精神萎靡，反应稍迟钝，皮肤苍黄,巩膜无黄染，心肺听诊（-）,眼脸面部浮肿?下肢浮肿.按之有凹陷.肝大肋下2厘米.质软，无明显压痛，脾未触及，腹胀，腹部未叩及移动性浊音。血、尿常规（-），肝功8高田氏（-），麝浊2单位，锌浊4单位，谷丙转氨酶408单位，血清总蛋白4.000克％.白蛋白3.474克％,球蛋白0.526克％。



辨证治疗，患儿懒言少动、腹胀纳差为脾气虚弱之象，尿少浮肿为水留肌肤之征，总属脾虚不运，水湿停聚，拟五皮饮合五苓散加减利水消肿。

白术9克茯苓皮12克猪苓6克泽泻6克大腹皮6克桑白皮9克白茅根30克生黄芪18克服上方，小便增多，但浮肿仍不消退，精神仍萎顿，食欲仍差，脉细数，舌红苔花剥。考虑到本证脾虚为本，单纯利水易于伤阴，且脉转细数，舌红苔花剥，已见阴液耗伤之象，改用参苓白术散加味健脾利水，气阴双补，并嘱多食黄豆、鸡蛋等含丰富蛋白质的食物。



党参6克 白术9克茯苓9克莲籽6克山药9克 扁豆9克苡仁9克

砂仁3克黄芪18克麦冬6克石斛9克炙甘草3克赤小豆12克



上方服七剂，浮肿逐渐消退，患儿精神转佳，食欲增加。为巩固疗效，给参苓白术散20包，日服两次，每次一包。77年2月28日随访，浮肿未复发，患儿健康茁壮。



【体会】本案西医诊断为低蛋白性水肿，中医辨证为脾虚不运、水湿内停。辨证无可非议，但初诊因欲求速效，仅用五皮饮和五苓散利水治其标，结果水肿没有消退，反而出现舌红苔花剥等阴液耗伤之象。可见“汗多易伤津，尿多易伤阴”之说不假。五皮饮理气消肿，五苓散化气利水，治疗气滞水停或下焦蓄水之证有特效，但其健脾作用较弱。后据患儿精神萎顿、小便多而肿不消.结合其血清总蛋白仅4克％等表现，以参苓白术散加味健脾利湿、气阴双补，同时配合食疗，仅一周时间即肿消告愈，真可谓“治病求其本者，事半功倍”。







治肾炎补肾劳而无功



【医案4】患者吴xX,男，42岁，三月前因劳累过度，发现面目四肢浮肿，按之凹陷，并觉神疲纳少，腰腿酸软，小便黄少,就诊于xx医院。小便常规检查，蛋白白细胞I,红细胞"，颗粒管型1一4,血压160/100毫米汞柱，诊断为“急性肾小球肾炎”。除肌肉注射青霉素及口服利尿剂外，并用中药知柏地黄汤加味内服。



服后无效，反见腹胀纳呆，大便澹薄，怯冷，四末不温。后改用金匮肾气丸，以巴戟天、淫羊蕾易桂附，并加白术、神曲之属。一周后仍不见效果，自觉面部烘热，心烦不寐，乃改赴xx医院求治。检查小便常规：蛋白+白细胞红细胞颗粒管型4-9,血压180/100毫米汞柱，仍诊断为“急性肾小球肾炎”。当时证见面目四肢微肿，四末欠温，颜面烘热，头昏胀痛，心烦不寐，腹胀纳呆，大便粘滞不爽，舌红苔黄腻，脉弦稍数。辨证为湿热内阻，兼夹风阳，治以清热利湿，芳化熄风。方用八正散、小蓟饮子合方加减：篇蓄、瞿麦、小蓟、竹叶、白茅根、玉米须、木通、焦山楂、藿香、佩兰、白蔻仁、连皮茯苓、钩藤。未用西药，一月后小便复查，蛋白十白细胞0-3、红细胞1-3,血压130/80毫米汞柱，临床症状消失。（录自贵州省1980年招考中医研究生试题病案分析）



【辨析】本证一再误治，关键在于错将西医肾小球肾炎认为中医之肾病。病在早期系由于劳倦伤脾，脾失健运，以致水湿内蕴，泛溢肌肤而四肢浮肿，其属水肿病，阳水证。治宜健脾利水，方如五苓散，五皮饮合方加减。但初诊误以脾病为肾病，用知柏地黄汤甘寒滋腻之剂补其肾阴，致湿邪壅滞，脾阳受困，健运无权，而见腹胀纳呆，大便溏薄，怯冷，四末不温。此时医者不解其为脾阳不伸，阳气不能达于四末所致，辨证识病仍不离肾，误以“怯冷、四末不温”为肾阳不足，服用肾气丸加减。以巴戟、羊藿易附桂，表面似稳妥，但治疗大法已错，使湿邪更加蕴结不解，且湿郁化热，引动风阳，产生头面烘热、心烦不寐等证。其舌红润、苔黄腻为湿热之证，脉弦稍数为风阳上扰之象。证属湿热内阻，兼夹风阳，故以清热利湿、芳化熄风之方，而临床症状消失，小便化验亦明显好转。



【体会】急性肾小球肾炎属中医水肿病范畴，中医认为水肿病与肾脏关系密切，“其本在肾”，”其标在肺”，其制在脾〃。中医之脏象不同于西医之脏器，临证必须明辨脏腑。水肿病在肾者，多属阴水，其身肿面浮，腰以下尤甚,伴心悸、气促、腰酸重、尿量少等症；属肾阳衰微者四肢厥冷、怯寒神疲、脉沉细或沉迟；若久病阳损及阴，阴虚不敛阳，虚阳扰动则见水肿反复发作，精神疲倦，头晕耳呜，腰酸遗精，牙龈出血等症。足见此案既非肾阴不足，也非肾阳衰微，病在脾而误治其肾。此外，知柏地黄汤之类滋腻之剂对水肿病者亦应慎用，滋阴不当，乃滞水湿，确属久病旧损及阴，阴虚不能敛阳者.亦应补肾阳，滋阴液兼利小便以去水邪，不得单用甘寒滋腻之品，壅滞湿邪，阻困脾阳。







偏头痛错用辛散



【医案5】赵某，男，52岁，社员，初诊，1977年6月22日。主诉右侧头痛时作时止已三年。痛时先感右眼珠酸麻发胀，视物闪光，旋即右太阳穴骤起犁动，有如鸡啄，继之头痛暴作，如锥直入，痛连目系.甚则上攻巅顶乃弥散到整个头部。短则半小时而骤消，长则数日绵绵不解，或每日数发，或数日一发，发止无常，怒则增剧，疼解一如常人。无恶心呕吐.无家族史。迭经中药、西药、针灸等治疗乏效。此次又因事挫伤郁怒而触发，连续痛达二天。纳佳，二便如常。检查形体壮实，口鼻无殊，血压100/80mmHg,舌质偏红.苔薄白，脉弦。诊为血管性偏头痛。考虑此病郁怒触发，痛势较剧，久病不愈，痛处固定，属肝胆风邪上攻，病久邪入于络，经络瘀阻，郁而为痛。故治以温通上达、搜风镇痛.辅以疏肝解郁、疏导经络。方用散偏汤加味，



川芎3克白芷1.5克白芥子6克生白芍15克香附6克柴胡3克李仁肉6克甘草3克黄苓6克



二诊：6月24日，患者精神甚差，抱头诉痛，谓服一剂后头痛反剧，续进二剂则头痛如劈，眼眶如裂，烦躁面红.坐卧不安。遂不敢再进三剂。细察病证.乃知痛作除了郁怒触发之外，并与下列诱因密切关联：一是患者常年腰痛、腰酸、头晕少寐，凡腰痛加重，夜寐恶劣，头痛随之而发；二是其痛遇热则发，尤以日光照射下痛势鸱张。三是痛时面红目赤，颞部青筋隆起怕热畏光，以致闭目不敢再张眼。审证求因.原由肾阴亏损，肝木失养，木郁化火,上扰清空所致，故前投一派攻窜辛散之品病反加剧。遂改拟滋肾平肝、潜阳熄风法。处方s



生白芍24克钩藤24克 生地15克 桑叶9克

甘菊9克 竹茹9克 淅贝6克 茯苓9克

生石决15克珍珠母30克 川牛膝9克 甘草3克



三诊，6月27日，患者精神欢畅，言上方服一剂，当晚头痛显减，三剂后头痛若失,腰痛大减，夜寐良好，舌脉如前。厥气得挫，肝风已平.乃减钩藤半量，去桑叶、竹茹、浙贝，改赤白芍各12克，加桃仁9克以助化瘀通络。三剂.



四诊，L2月10日，五个月来头痛未发，惟感腰部胀痛，悠悠不举,头晕少寐，舌乃红，脉细小弦，拟予杞菊地黄丸250克，早晚各吞服12克，以固其本。



【辨析】此案记述较详，但其辨证要点在头痛遇热则发，发时面赤恶热，郁怒则增剧，平时伴腰疼头昏少寐，舌偏红脉弦等五个方面。初诊虽然对头痛部位、发作时间、次数等作了详细询问，但由于在收集病史体征方面失于重点，只抓住郁怒痛增和舌红脉弦两个方面，没有把握住患者平时腰痛、头昏少寐等肝肾阴虚体征和遇热则发、发时面赤恶热等阴虚阳亢征候。拘泥于验方散偏汤治偏头痛，升散之药致上亢之阳更甚，故药后头痛如劈，眼眶如裂，坐卧不安。《景岳全书-头痛》曰："凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久痛者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内也，治以清降，最忌升散。丹溪心法-头痛》亦云，“头痛多主于痰，痛甚者火多”。此病史三年，其痛剧烈，阳亢见证明显，温通上达之剂实不能用，而平肝潜阳之羚羊钩藤汤则恰中病机，故服一剂病瘥，三剂若失。







巅顶痛误治再三



【医案】邬某，男，48岁，干部，巅顶头痛，入夜如掣，十余天未已。面赤似醉，口苦口干不渴.舌红苔黄，脉弦数而细。初诊虚火，滋阴降火为治。药后头痛午后即发，痛甚则手足抽动，余证有增无减。见手足抽动，厥阴风火上升.知犯"虚虚实实”之戒。治虚无效，作实火治，用平肝熄风法予羚羊钩藤饮加减。初服头痛即减，再服头痛如劈，惟浸冷水得安片刻，俄顷复剧痛。闻病人诉及，十年动乱中头曾被杖伤，是瘀血头痛乎？但察舌脉，并无瘀象。思王清任治瘀血头痛条，亦无瘀血之舌脉，遂拟通窍活血汤加减。药后头痛依然，剧痛达旦。进而详问病史.知其有隐曲之心，背负千钧，更加肝炎迁延久罹，初则心烦多梦，渐及头痛失眠，今口苦苔黄脉弦甚，乃肝胆之湿热皆盛也。予龙胆泻肝汤加白芍、枳实.服药一剂，头痛霍然而止，连服三剂并遵嘱调理而病未发。



【辨析】此例头痛仍肝经湿热，郁而化火，肝火上乘厥阴所致。巅顶头痛、面赤似醉、口苦口干而不渴、舌红苔黄脉弦数等即为明证。初诊时未深入分析病证，单以脉弦数中见细即辨为虚火，治实火用滋阴法，此“实实力之误。







【医案】曾治刘X,男，54岁，患高血压已三年，血压波动在200-230/100-120毫米汞柱之间，曾屡用降压药物无效。于1978年2月延余诊治。证见面红目赤，头痛脑胀，眼痛鼻干.常呕苦水，心烦失眠，胸膈闷乱，尿赤便秘，口中干苦，舌质略红，苔白黄干，脉弦而滑。余初断为肝阳上亢，兼挟痰火，治用羚羊钩藤汤加黄芩、天竺黄，连服五剂而不应；又进五剂仍无进退，血压仍高。



细审病症，头胀痛在前额，连及眉棱，口干欲饮冷水，胸膈热闷，脉弦滑有力。余再三深思之：夫前额眉棱，目痛鼻干，均属阳明经之病。阳明者胃腑与大肠也。胃火上蒸，故头痛且胀，目痛鼻干，面红目赤；胃气上逆则呕吐苦水，胃热内郁，腑气不行，见胸肮热闷，渴饮冷水，便秘尿赤，热扰心神，则心烦失眠，舌质红、苔白黄干、脉弦滑有力.乃阳明热盛之明证。不清降阳明，徒泄厥阴，洽不得法，何能见效？乃改用清泄阳明为治，因其久病体虚，宜少佐扶正之品，以人参白虎汤加味。处方



石膏50克知母15克甘草6克皮尾参10克制大黄10克麦冬10克葛根10克竹茹10克粳米一撮，继进二剂，诸症均除，二便调和，血压150/80毫米汞柱。惟舌红少苔，口中略干，脉转细数，改用养阴益胃法调治收功。



【辨析】高血压病属中医“头痛”、“眩晕”等范畴，临床以肝阳上亢为多见，但不可一见高血压，便认为肝阳上亢。从病理本质讲，肝阳上亢是因肝肾阴虚，阴不配阳，阳热上亢之本虚标实证。阴虚阳亢型高血压患者,常可见眩晕头痛、腰膝酸软、耳呜、健忘、五心烦热、心悸、失眠、舌红苔薄脉弦细而数等证，本案患者见证与此显然不同。患者面红目赤而疼,，头痛脑胀，口中干苦，常呕苦水，心烦尿赤，舌红脉弦等证，从肝火亢盛解，可以讲得通J从阳明经热盛也可讲得通。但其头胀痛在前额、连及眉棱，腕闷热口干欲饮冷水、便秘等则表明病在阳明胃，可与足厥阴肝经病相鉴别。喻嘉言谓，“不明脏腑经络，开口动手便错”，此绝非过甚之辞。有些医者错误地认为，经络学说乃针灸治疔的理论指导，与中药治疗关系不大，此不知药物对脏腑经络有选择性作用，即归经理论。同为寒性药物，胆草泻肝火，石膏清里热，古人所谓“凉此不凉彼"之说，不容质疑。《灵枢?经别》中指出：“夫十二经脉者.人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也.,因此说，经络学说，在中医各科临床中均轻视不得。





低血压，徒用十全大补



【医案8】曾遇一低血压患者，服十全大补汤、八珍汤、归脾汤、补中益气汤，血压非但不升，更添胸闷气短、食欲大减、泛泛欲呕、眩晕、肢体沉困等症。察其舌苔白腻而厚，拟用芳香化湿，改弦更张，祛邪为主，而诸症渐平，血压亦逐渐恢复正常。方用：蕾香、厚补、茯苓各12克，苍术、陈皮、白蔻、桂枝、当归各10克。



【体会】本案医者误认为，血压低必因虚损，非用补益不能见效，故不加辨证，重投补剂。殊不知湿阻中焦，上下不通，气血不畅，越用峻补，湿阻益甚.非但血压不能上升，反而困脾阻运，新添胸闷纳呆、欲呕眩晕等症。因此，临床治疗切忌胶柱鼓瑟，拘泥于简单的套法成方。洽则应依辨证立，选方必遵治法定，有是证而用是药。







胆囊炎，寒热误辨



【医案9】胆囊炎患者张xx,女，教师。胆囊炎反复发作，发则剧痛难忍，口苦、苔黄、尿黄、呕吐不食。每发经用四逆散加郁金、山楂、火硝、鸡内金、川楝子、茵陈等疏利肝胆之品，即可逐渐缓解。一次剧痛月余，肢冷脉细，倦怠乏力，他症如前，予吴茱萸汤加味，痛益剧，更感困倦。改用四逆散合大黄牡丹皮汤，两剂后痛减，手足渐温，脉转弦象，诸症随之消退。一周后即平复如常。



【辨析】此胆囊炎，证属肝胆郁热，故习以四逆散加疏利肝胆药而缓解。复发再诊时，因剧痛月余，出现肢冷脉细，倦怠乏力，结合呕吐不食之症，医者误认为属厥阴肝经虚寒，予吴茱萸汤加味，致"痛益剧”，“更感困倦”。此所以误治，是症之先后因果关系辨识不清。此肢冷脉细，倦怠乏力系在久痛剧痛之后产生的，痛是因，肢冷脉细，倦怠乏力是果，因痛久入络，络阻血瘀,阴阳之气不相顺接，故肢冷脉细。久病痛苦折磨，精神不振，食欲减退，故倦怠乏力。病因为本，症状为标，先病为本.后病为标。治病必求于本，而况在手足冷的同时尚有口苦、苔黄、尿黄等症。综合分析，亦可以认为是肝胆阳气内郁.不能外达四末之热厥证，故用治热厥之四逆散为主，配合泻热化瘀、散结消肿的大黄牡丹皮汤治疗。结果是，痛止后“手足渐温，脉转弦象，诸症随之消退。”（此阳郁，而非阳虚）







胆结石，下伤肝脾



【医案1】李X,女，36岁，干部，于1973年在上海出差，突然右胁剧痛，恶心呕吐（以往有心下宿满宿疾）.经某医院X光拍片，确诊为胆结石。后发作频繁，不能工作，于1975年8月10日住北京某医院.经采用中西医结合总攻排石法，第一天服药后腹泻三四次，第二天服药后便十余次。旋即出现呃逆频作、腙痛坠胀、体力不支等不良反应，因而停攻。但患者右胁绵痛不休，便溏无力，八月十六日查肝功异常，GPT520,致精神紧张，思想负担加重。于九月六日会诊。望其色，目无精彩，面色萎黄，精神萎扉：闻其声，气短息促，语言无力：诊其脉，沉细无力尺弱。四诊合参，本证系峻下误攻所致，治当益气健脾，养血滋肝，方以归芍异功散意化裁，药用，黄精12克玉竹12克党参12克山药12克炒白术10克当归9克白芍9克陈皮9克焦三仙各9克炙甘草6克六剂。



二诊时，纳谷虽略见馨而余证依然，遂转以健脾益气、温中醒脾之治，予香砂六君汤意进退之。叠经四诊，服药二十余剂，至十月七日复查肝功，转氨酶已恢复正常。此后，从阴黄着手，治疗胆结石，方以茵陈术附汤合附子理中汤意化裁之。最后以益气健睥，补肾调冲之剂收功。经随访至一九八零年底一直整日工作，未再复发。（《医话医论荟要》）



【辨析】患者脾胃素虚，宿疾心下痞满，今病胆结石两三年之久，胁痛呕恶，肝木乘脾.脾胃更虚。虽有实邪，但宜扶正以祛邪.切不可峻下猛攻。《伤寒论》第二百一十条曰：“阳明病，心下痞满者，不可攻下”。第209条曰：“伤寒呕多，虽有阳明证.不可攻下”。此即明确指出了禁用下法的证候。误下后，"后天之本”被伤，脾阳虚损，故腙腹胀满，便溏乏力；“罢极之本〃受戕，营阴劫夺，故右胁隐痛，肢倦乏力；胃气更虚，不得下降，故呃逆频作，纳谷呆滞。正如《伤寒论》第199条所云：“阳明病，不能食，攻其热必呕，所以然者，胃中虚冷故也！以其人本虚，攻其热必哕”。



【体会】下法为通腑祛邪、釜底抽薪的重要措施，在“六腑以通为用〃,“通则不痛”的理论启示下，近年来下法使用范围逐渐扩大发展，除用于内、妇、儿科一些疾病外，外科急腹症也普遍应用，诸如胆结石、胆道蛔虫证、急性胰腺炎、肠梗阻、败血症、脓毒血症等，均取得了很好的疗效，大大降底了手术率，给患者带来了莫大的幸福。但是，下法是有其一定适应范围的，亦有禁下之证，如病势在上当禁下：阳明少阳合病而呕者禁下；阳明病无形邪热禁下；胃中虚冷者禁下；营血虚者禁下；津亏便秘者禁下等等，《伤寒论》中均有论述。







阳痿病，忘却湿热为患



【医案11】李某，32岁，农民。因前妻病故，鳏居多年。1961年春续娶之后，患阳痿证，多方医治，服温肾壮阳、填精补髓之剂甚多而不效。细思患者身强力壮.正在血气方刚之年，且鳏居多年，无纵情恣欲，斫丧大过之弊，脉象濡缓.舌苔白厚，非肾亏精损可比，当系湿热下注、宗筋驰纵使然。治宜清化混热，用知柏地黄汤合三妙丸加减：



熟地18克山药15克山萸肉12克丹皮6克茯苓12克泽泻12克黄柏9克

知母9克苍术9克防已9克萆薢12克木瓜12克牛膝9克



上方连服四剂，即有作强之能，次年初春妻即生一男婴。



【体会】《景岳全书-阳痿》篇云，阳痿属“火衰者十居七八，火盛者仅有之耳。”临床所见，也确实如此，阳痿病以命门火衰者为多，偏于湿热者较少。但较少并不等于没有，《类证治裁》阳痿篇指出，"亦有湿热下注，宗筋施纵而致阳痿者。”正因为有而较少，极易被医者所忽略而误治如此教训，应当记取。







病遗精，不知虫积损阴



【医案12】南xX,23岁，农民，1976年就诊。遗精五年，日渐消瘦，头昏耳鸣，腰酸腿软，少腹痛胀，纳少寐差。服金锁固精丸，滋阴降火、固肾涩精中药百余剂，迄无一效。患者舌淡红苔薄白，脉沉细，两尺无力。暗思，治颇合拍，因何罔效？后察得患者面部浮现淡白色园斑四个，巩膜亦有兰色斑点，重新辨证为腹有虫积，阴血为其虫损，阴虚生内热，热扰精室而遗精。药用：使君子15克雷丸6克苦楝皮9克鹤虱9克框子仁9克贯仲9克川椒3克生大黄6克二丑6克二剂。



服一剂，下虫20余条，又一剂，下虫一条。后以健脾滋化源，养血补肝肾调治而遗精病愈。



【体会】本案患者遗精五年，头昏耳鸣，腰酸腿软，脉沉细无力，呈一派肝肾阴虚表现。但前治对致虚的原因未能深究.对少腹痛胀见症也没有重视，徙用固肾涩精，旁敲侧击，未及病本。致使此青年农民花钱不少，服百余剂滋阴药而无效。后察得其虫积的面部表现，方得其虚之本因。审因论治，病乃得愈。由此可见，诊病贵在细察，正如孙思邈所云：”省病诊疾，至意深心；详察形候，纤毫勿失”。







血虚证，不知钩虫感染



【医案13】尝治一钱姓贫血患者，主诉衰弱困惫，面色苍白无华而略浮，化验血色素仅8克％，白纫胞3200/mm%服补气养血、补肝益肾之剂甚多，服之稍效而终不能除。后详问其症，知有偶发轻微腹痛，查其生活劳动情况，虽为工人，仍有接触烂泥史。于是推断有可能系钩虫贫血，嘱查白血球分类，发现嗜酸性的白细胞高达17%,化验大便，并告取样方法，查出钩虫卵。至是病源已明，先投八珍汤加减，尔后再进驱虫剂，其病告愈，



【体会】治病求其本，首要审证求其因，即《内经》所云，“必伏其所主，而先其所因"是也。血虚证，有因气血不生者J有因失血所致者；有因脾虚久利者；有因缺乏营养者：有因毒物影响者；有因虫病使然者等等。若一见血虚，不审其因，一概以补血为法，则必有所误。钩虫病贫血，"不驱其虫，单用滋补，尤如盆漏水泄，徒事加水。正如朱丹溪所云，“疗疾之法，当以穷其受疾之源……苟非求其本病而治之，欲去深感之患，不可得也”。







治痰证，忽视生痰之源



【医案14】陆XX,男,50岁,商店会计。身困神倦，不论场合，安静三五分钟即可以呼呼入睡，喉中痰鸣滤漉。平时工作注意力不集中，效率不高，算帐常错。无咳嗽咯痰，血压正常。全身检查，神经系统检查，均未见异常。苔多白腻，脉滑细。辨证属痰证，方用生半夏、生附子、生南星，服10剂。药后，瞌睡减少，精神振奋。但停药一周，旧病复发。再服，又改善。再停，又复发。如此反复四个月仍不愈。后予原方加党参、黄芪、白术、和肾气丸等，健脾温肾之品，三个月后，不再打瞌睡，胜任本职工作。



【体会】本例嗜睡系痰蒙心窍，清阳不升所致。初以温药化痰，症状改善，但疗效不巩固.反复数月而不愈。后经加用健脾温肾之补品，既化已生之痰，又治生痰之源，标本兼顾而收全功。《景岳全书》云，''痰非病之本，乃病之标耳。”痰诳治疗，除风痰闭阻或痰浊壅肺等标症较急之时，治以祛痰为主,对于一般慢性痰病，则应求其生痰之因，治其本。单纯袪痰，仅能取效于一时，难以完全彻底。正如张景岳所说：“今举世医流，但知百计攻痰便是治病，竟不知所以为痰，及因何而起，……标本误认，主见失真，欲求愈病难矣”。







半身不遂，误用补阳还五



【医案15】患者程xx,男性，54岁，干部。素有高血压病史，于1958年2月5日下午3时许，忽然剧烈头痛，旋即神识昏糊，不能言语，右半身不遂。当时送xx医院门诊，疑为脑，滥血而被收住院。入院后经过西医进一步检查，诊断为脑血栓形成。



经过西药治疗一周后，神志已清，而右半身不遂如前，遂邀中医会诊。当时患者除半身不遂外，兼有头痛头晕，耳鸣寐差等症，脉弦滑，舌淡紫，苔黄。我即认为此乃气虚血滞，脉络瘀阻，遂投以习用的补阳还伍汤加味。孰料经过两诊，服药印剂，不但半身不遂未见改善，反而出现颜面潮红，精神烦躁，夜不能寐，头昏，头痛加剧，呕恶，心烦，脉象弦劲而滑，舌苔黄腻，血压134/100毫米汞柱（住院经西药治疗后血压原已稳定）等一派风阳上扰之象。



斯时，我反复思之，病情发展至此，无疑是药未中的。患者当时神识虽清，但风阳尚未尽熄，痰火依然内炽，当务之急，允宜潜阳熄风，涤痰降火，以盼中病，而却未能细察证情，谨守病机，竟套用益气活血通络之补阳还伍汤。故不但无效，反助血气上升，以致出现上述见症。若不改弦易辙，再度厥闭，时有可能。乃亟予镇肝熄风、涤痰通络之剂。方用羚羊钩藤汤合黄连温胆汤加减：



羚羊角2克石决明18克钩藤12克夏枯草12克地龙10克僵蚕10克

炒川连3克茯神12克半夏5克胆南星5克桔红5克竹茹9克牛膝30克



此方连服12剂，诸症次第缓解，上肢己能举至肩部，下肢每日上、下午各能坚持活动1小时，血压稳定在125--135/85--90毫米汞柱，脉转细弱，黄腻之苔退净。至此，窃思肝风已趋平熄，痰火不复掀扰，益气养血、化瘀通络正是时候。遂投补阳还伍汤加味：



黄芪15克川芎6克赤芍9克当归9克桃仁6克红花5克

地龙9克僵蚕10克全蝎3克桑枝15克秦茏9克牛膝30克



该方连服20剂（其间略有加减，黄芪由15克逐步增至60克），下肢活动自如，能独自扶杖行里许，上肢活动正常，仅手指握物微感不利，饮食、睡眠一如常人，血压稳定。最后逐步撤去活血化瘀药，参以滋养肝肾之品而培其本，治疗两月，病即得愈。









尿频热痛，错施导赤八正



【医案16】李xx,女，60岁，农民。1974年6月麦收后，患尿频，尿道热痛,小腹有下坠感。在当地治疗无效，同年11月下旬来院就诊。开始以热淋论治，拟八正散合导赤散，服六剂，病情如故。疑其病重药轻，遂于上方加槐角、小蓟、凉血通淋，三剂后病势不减。患者转治于西医内、外科，诊断为膀胱炎。尿检：旦白（+）,红细胞少许，白细胞（I）。用味喃咀嚏、乌洛托品、土霉素治疗，症状仍无缓解。于12月10日再次来诊。



再诊：面色恍白，神疲乏力.尿频，白昼7-8次，夜间10次左右。便时尿痛，痛苦呻吟，便后疼痛持续1---2分钟。并有怕冷、食少、喜热饮、小腹坠痛、大便干结、脉象沉短无力、舌苔薄滑等症。脉证合参，辨证为脾肾气虚、湿热下注。治宜健脾温肾、清利湿热。药用，党参30克炒白术10克炮附子6克炒山药24克熟地12克陈皮10克茯苓12克生苡仁15克泽泻故克龙胆草1.5克



三诊,上方服一剂，自觉腹中气动，尿道热痛减轻。参、附已投病机，再加肉桂6克以助肾阳气化，升麻3克以举下陷之气。

四诊，上方进三剂，尿道热痛明显减轻，大便通畅，小便减为昼夜7--8次。病人愉快地说："半年多来从没有象现在这样轻松〃。

上方继服三剂，另服金匮肾气丸10丸，诸症消失，饮食增加，尿检无异常。1976年6月随访，淋证再未复发。



【辨析】本例淋证热痛为标，阳虚气陷为本。初诊时仅着眼于小便热痛和大便干结，不知小便热痛是阳虚不化，湿热下注所致，其怕冷、喜热饮即为佐证；大便干结，并无黄燥之苔，反而舌苔薄滑并见，是脾失健运，阳虚气陷，推动无力使然，并非热结，伴见小腹坠痛即为佐证。初治用苦寒剂治阳虚证，无异于冰上加霜。服苦寒六剂不效，仍迷途不返，而误认为病重药轻，更加凉血之品再服，其病愈治愈重则在所必然。患者用西药治疗仍不效，再次来诊。此时医者才认清了其阳虚病本，用附桂理中汤加减治之。附桂温肾阳，参术苓陈健中气，佐以山药、熟地补肾乃阴中求阳，升麻提升中气，宓仁、泽泻、龙胆草清热利湿通淋。同样也用清利湿热之品.但胆草仅用1.5克，意在兼顾下焦湿热之标，为佐使药，君药附隹以补肾阳为主。肾阳复则气化有权，中气健则湿热分消，故服之一剂即效，六剂而愈。







湿温误下，洞泄神昏



【医案17】吴xX,男，49岁，1949年8月27日初诊，发热十六日，外热不扬而里热甚炽（体温39.6p）,有汗，颈项胸背遍现白瘩，胸痞，口渴不喜凉饮，饮不多，脉潘数，舌红、边尖绛而干，苔黄腻。迭进藿香正气散、藿朴夏苓汤、栀豉汤等无效。脉证合参，病属湿温，其邪蕴伏脾胃。既然治脾不应，不妨转以治胃。于是“按图索骥力,询知下脘胀满，按之隐痛而不硬，近三日未曾更衣，暮夜神志欠清，有错语之象。转辗思维，认为湿已化热，误为热结胃腑，胃热上扰宫城。治予小承气汤釜底抽薪，药用：



大黄（后下）、枳实、生山桅、豆卷、带心连翘各9克，厚朴4.5克黄连3克，竹叶卷心30片。

药后大便五行，质先清而后淌泄，脘胀甚而且痛，并增泛啰、呃逆。身热虽大减（体温37.91）,唯神志反更模糊，昏昏而睡。知此苦寒误下损伤脾阳以致洞泄。唯视其舌仍红绛，正在细味《再论其热传营，舌色必绛”之句而困惑不解，猛忆及叶氏尚有《至舌绛望之若干，手扪之原有津液，此津亏湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包也"之训.当即以手扪舌，指上果然有津。自思既然神糊由浊痰蒙蔽君主而起，惟有法痰以温开心窍，苦辛通降以燥脾清胃。方取连理汤合菖蒲郁金汤出入，药用：黄连、菖蒲各4.5克，炮姜2.1克，煨葛根、郁金、制半夏、带心连翘各9克，炙甘草1.5克，赤白，茯苓各12克，竹沥1调匙（冲儿一剂。翌日复诊，呕减呃定，下肮胀痛渐缓，大便二行，质尚澹。身热未复炽（体温38P）,已不昏睡。舌虽红绛而反有津，证情稳定。前方去甘草、茯苓，加草果3克、黄苓4.5克。服一剂后，即身热减，神志清，胱胀便德诸证日有起色。续予诊治五日，身热悉退，诸恙消失。



【辨析】温病有白瘩发出，即说明系湿热为病，结合患者外热不扬而里热甚炽，胸痞，渴不欲饮，苔黄腻脉潘数等症，病属湿温湿热并重。其治当用甘露消毒丹、王氏连朴饮等化湿清热。但医者迭进蕾香正气散、蕾朴夏苓汤以芳香宣化卫表之湿，且药性温燥。治湿偏于表而不及其里，治热用药偏温，致使发热十六日，病情有加无减。舌红边尖绛而干，错语而神志欠清，似有湿浊蒙蔽心包的趋向，但医者误为热结胃腑，以小承气汤戕伤脾阳.此一误而再误。患者三日未更衣，与病中进食少有关，其下胱胀满而不硬，按之隐痛.不按则不痛.与燥屎内结的绕脐痛或腹满痛、按之硬显然有别。叶天士虽有"其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣”之说，但他紧接此文即补充曰，“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤……，若未见此等舌，不宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。叶氏对宜下与不宜下讲得很清楚，后学者不得断章取义，只有全面领会，临证方不致误。



【体会】此案原为湿热并重，浊痰蒙蔽心窍，经苦寒误下损伤脾阳，致使病情寒热湿浊更加错纵复杂。因此，治用菖蒲郁金汤以开蒙蔽之心窍。连理汤炮姜、黄连同用，黄连苦燥，炮姜辛温，宣泄开降，配伍恰当。其后加用草果之辛以助炮姜，黄苓之苦以助黄连，仍意在宣泄升降。药之立见其效，此亦不失为其奥妙之处。









四诊不全，诸家名医错辨



【医案19】汪xx,男性，中年人，儿科医生。起病原因，夏天伤食，又感时邪。症状：发热，呕吐，头颅胀，自利黄水，全身肌肉痛，扪之如刺，六脉模糊，指下寻之似有似无，足胫不温。治疗经过：发病后，病者自认为是“阴寒”，用温中移寒之五积散治疗，服后高烧热炽，神昏，卧床不起，至第三日，自利不止，时常谵语，夜晚更甚。病人的舅父叶XX以为伤暑所致，与香茹饮。遂头面汗出如蒸，喘促不宁，两足逆冷。由于病情危重，又延请几位医生会诊。



会诊意见‘程XX,以其症大热，而脉模糊，按之殊不可得，为阳欲脱亡之候，欲猛进人参附子。沈XX,认为阴证断无汗出如蒸之理，脉虽虚而症大热，当用人参白虎汤。张XX：认为脉象强大模糊，而心下按之大痛.舌上灰刺如芒，乃食填中宫，不能鼓运，当予凉膈散攻下。挽治结果，此病经用凉膈散攻下后，神识清醒.诸症均减，脉象亦可扪清，经调治遂愈。



【辨析】此案是据清初名医张石顽治汪五符案整理而成（原案见《张氏医通-诸伤门》）。病初起乃内伤饮食，外感时邪，表里同病之候.并非隐晦难明之疾。患者夏日伤食，突然发热，身痛，呕吐，泻下黄水样便，很类似于西医急性胃肠炎之重症。患者足胫不温本为里热盛，阳热内闭之征，但病人自为医生，却误认为是“阴寒〃,服用温中散寒之五积散，致使邪热食积相互交结，病人高烧热炽，神昏谵语，“热结旁流”，病情趋于危重。此时治应清热导滞，而医者反用治暑闭无汗之香茹饮辛温开散，故服药后汗出多而热势愈炽，两足逆冷。本病参加治疗和会诊的医生.叶XX即叶阳生，乃叶天士的父亲.是当时有名的儿科医生。程XX即程郊倩，著有《伤寒条辨》（后条辨），对中医理法方药亦有较深的研究；沈XX即沈明生，其学术成就尚无考证，但从他分析病情看，亦有正确见解，无疑是具有一定医学水平的3张XX即张石顽.更是清代著名的医家。由此可见，参加此病会诊和治疗的医生，均是当时的名医，又何以辨证不清，发生错误的诊断呢？分析其原因，不外以下两点：



1.单纯论脉8脉象模糊或沉伏，有阴证亦有阳证。二者的鉴别，必须与其他见症相结合。不能一见脉象模糊沉伏便认为是阴寒证。由于实热所致沉伏模糊之脉，前人早有论述，如《河间刘守真伤寒直格》论发厥谓8?畜热极深，则脉道不利，反致沉细欲绝，宜解毒加承气汤下之”。《古今医案论》日3亿壶仙翁治张文学病时疫，他医诊其脉，两手俱伏。曰：''阳证见阴脉不治''o壶曰：°此风热之极，火盛则伏，非阴脉也''。卒用连翘凉膈之剂，一服而愈”。此即置实热证与不顾，单纯论脉而致发生误诊的例子。此外，古人早有诊足趺阳脉的经验，经验告诉我们，遇危重病人，挠动脉模糊不清时，诊其足趺阳脉对于辨证很有参考价值。



2.四诊不全，此病“心下按之大痛力在辨证上至为重要，但前而几位医生忽视腹诊，而得出错误的辨证结果。沈氏谓：“阴证断无汗出如蒸之理〃,虽已掌握了辨证大要，但亦因未重视腹诊.所拟白虎汤只清无形之热，与热积交结之病情不合。李士材《医案必读》记载治韩茂远案，病者患伤寒九日，口不能言，目不能视，体不能动，皆曰阴证，士材诊之，六脉皆无，以手按腹，皱作楚。按其趺阳，大而有力，知腹有燥矢下，解燥矢五、六枚，病情大见好转，旋痿。过腹诊和切其足趺阳脉，是很难明确诊断的。若不按其心下见痛，就不能诊断为“热结旁流”。由此可见，四诊必须周详，望舌、按腹、切足趺阳脉，对于急重病人均有重要的诊断意义。







诊治皆误，患者改弦更医



【医案20】应XX,女，48岁，1977年元月6日就诊。主诉长期恶风怕冷，全身四肢关节经常疼痛三年。患者经常恶风寒，暑季亦不敢当门而立，自汗多,失眠，腹部经常痛而拒按，胁痛（有慢性肝炎病史），暑季时有恶热，但亦同时恶风，喜热饮。其形体肥胖，面色觥白，脉虚无力，舌胖嫩而大。证属形盛而气虚，肺卫之气不固，以致津液外泄，形成长期恶风之候。治以益气固表，温补脾肾之阳；气不化津，亦可引起内湿生痰,故少佐以苦寒清热泻火之品，防其化火。



黄芪24克白术24克附片9克甘草9克当归9克桂枝9克白芷18克生熟地各9克

黄芩9克黄柏9克桑枝30克大枣10个浮小麦60克，龙骨30克，嘏牡蛎30克，黄麻根9克



服上药二剂，恶风寒、自汗虽稍有减轻，但出现咽喉疼痛，吞咽食物困难，食量大减，肝区疼痛明显加重。患者自动停服上药四天，后继服上药二剂，结果症状如前而加重.因而改弦更医。



【辨析】本案患者两次服药后均出现“咽喉疼痛，吞咽食物困难，食量大减，肝区疼痛明显加重”，因此只好“改弦更医”o此确属药不对证，典型的误治医案。误治之因，在于误诊。患者虽自汗多，但形体肥胖，腹痛拒按，胁痛，有慢性肝炎病史，其邪实肝郁之征可见，并非单纯脾肾阳虚，肺卫之气不固。病属虚实挟杂，"益气固表，温补脾肾之阳“的治则显然不妥。其治本应温阳与疏达共施，但方中用浮小麦60克，生黄芷24克，白术24克，尴龙骨30克，嘏牡蛎30克，黄麻根9克等补敛收涩之品，更有二地之腻，服此方必然邪不得去，郁不得解。补而无功，郁滞更甚，致使肝区疼痛明显加重,脾气本虚，肝郁不疏，因而食量大减3郁而化火，上蒸熏灼，则咽喉疼痛。由此可见，临床对虚实挟杂，较为复杂的病证，应辨清其虚实之轻重多寡。见肝之病，知肝传脾，故然当先实脾，但若见脾之病，也应考虑有否肝郁。肝郁者，切记不可过用补敛涩腻。







通大便，寒攻热下不效



【医案】一老人大便不通，数日.上逆头眩，医与备急丸而自若，因倍加分量而投之，得利，于是身体麻痹，上逆益甚，而大便复结。更医诊之，与以大剂承气汤.一服，不得下利，服三帖，下利如倾盆，身体冷痛，不得卧?后大便复结。又转医作地黄剂，使服之，上逆尤剧，面色如醉，大便益不通，于是请治于先生。心下痞硬，少腹无力。即与桂枝加芍药生姜人参汤服之?三帖，冲气即降，大便通快。经过二、三日，冷痛止，得卧，大便续通快。二旬之后，诸证去而复常。（《日-汤本求真-皇汉医学》）



【辨析】便秘一证，可由肠胃积热、气机郁滞、气血亏虚、阴寒凝滞等多种原因引起，但从辨证总纲讲，首先要分清是虚秘，还是实秘。本案患者年老体虚，其证属虚。正如《医学心悟.大便不通》所言“若老弱人精血不足，新产妇人气血干枯.以致肠胃不润，此虚闭也."备急丸由大黄、巴豆、干姜三药组成，功能攻逐寒积，主治里寒实闭，用之非宜。《方剂学》一书在备急丸方下使用注意事项中亦明显讲道：《本方巴豆辛热峻下.毒性剧烈，对于胃肠的刺激性极强，非体质壮实，肠胃有寒实积聚者不可轻试。孕妇、年老体弱者禁用。”本案从寒实治是错误的，更医仍不从虚实辨，按照肠胃积热治，以大剂承气汤下之则更是错误。热下寒下皆属误治，既伤其阳，又伤其阴，加之大黄大剂量应用具有先致泻后致秘的作用，故大便复结。大便秘结，冲气上逆，转医以地黄剂滋补，从虚诊治是对的，但滋补之剂使气机更加不通，故上逆尤剧，心下痞硬。且因连连误下，气阳已衰，身体冷痛，甘寒之剂亦不对证。后以桂枝加芍药生姜人参汤服之。人参益气养营以救下后之虚3生姜宣通阳气；加重方中芍药用量，以和营血治身疼；桂枝汤则意在调和营卫。《圣济总录》曰：“大便秘涩，盖非一证，皆营卫不调，阴阳之气相持也。”此案阴阳之气相持，冲气上逆之证鲜而易见，故服此方三帖，冲气即降，大便通快，二旬之后，诸证去而病愈。







治血证，虚实寒热两误



【医案22】倪孝廉者，年逾四旬，素以灯窗思虑之劳，伤及脾气，时有呕吐之症，过劳即发，余常以理阴煎、温胃饮之属，随饮即愈。一日于暑末时，因连日交际，致劳心脾，遂上为吐血，下为泄血，俱大如手片，或紫或红，其多可畏。急以延余，而余适他往，复延一时名者云：“此因劳而火起心脾，兼之暑令正旺，而二火相济，所以致此“。乃以犀角、地黄、童便、知母之属。药及两剂，其吐愈甚，脉益紧数，困惫垂危。彼医云：“此其脉证俱逆，原无生理，不可为也。"其子惶惧，复至恳余，因往视之，则形势俱剧，第以素契不可辞，乃用人参、熟地、干姜、甘草四味大剂予之。初服毫不为动，次服觉呕恶稍止，而脉中微有生意。乃复加附子、炮姜各二钱，人参、熟地各一两，白术四钱，炙甘草一钱，茯苓二钱。黄昏与服，竟得大睡，直至四鼓，复进之，而呕止，血亦止。遂大加温补调理，旬日而复健如故。余初用此药，适一同道者在，见之惊骇，莫测其谓，及其既愈，乃始心服曰，“向使不有公在，必为童便、犀角、黄连、知母之所毙，人莫及也。”嗟嗟S夫童便最能动呕，犀角知连，最能败脾，时当二火，而证非二火，此人此证，以劳倦伤脾，而脾胃阳虚，气有不摄，所以动血，再用寒凉，败脾而死矣。倘以此杀人，而反以此得誉，天下不明之事，类多如此，亦何从而辨白哉！此后有史姓等数人，皆同此证，余悉用六味回阳饮活之。此实至理，而人以为异，故并纪焉。《（景岳全书-杂证谟-血证》）





【体会】时当盛暑，张介宾乃屡以附子理中汤加减治血证，并进退于附子、熟地之间，即培土气复养脾土之血，他不仅深得血化中焦之旨，尤具有“热无远热力的胆识。后有史姓等数人，皆同此证，用六味回阳饮（由人参、制附子、炮干姜、炙甘草、熟地、当归身组成）治之效，说明此证并非罕见，温补脾土之法治血证经得起重复。早在《金匮要赂》中即有黄土汤（由炮附子、干姜、甘草、地黄、阿胶、黄苓、灶心土组成）治便血的条文，《下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。〃《蒲辅周医案》中亦有苗、段二案以理中汤、黄土汤治疗吐血、便血的记载，在按语中蒲老指出，“此非热邪传经迫血妄行，故不用寒凉止血之法。若不知所因，误用寒凉，必然血凝气阻而危殆立至。"此外，习惯上认为出血量多色红者为实热，量少色紫者为虚寒。本案出血“或紫或红，其多可畏",蒲老所治苗案患者《大便后流鲜血，或无大便亦流大量鲜血，每次流血量约1——2茶碗之多，每日2—3次，二者用属虚属寒，说明出血量和血的颜色不能作为辨别实热与虚寒的可靠依据，临床辨证应结合脉舌等全身症状，四诊合参，才能作出准确的判断。







痹证寒热疑似



【医案23】赵xX,男，32岁，军人。1972年3月16日初诊。患病一年余，开始时两下肢酸软无力，逐渐腰部牵扯两下肢疼痛。近半年来疼痛加剧，不能走路，下肢关节无红肿热征，手心热，小便黄，口干舌燥，舌红苔薄而干，脉象沉滑有力。经某医院诊断为腰部神经根炎，曾中西药治疗无明显效果。用中药驱寒剂及虎骨酒，不仅无效，反而加重。此属血内有热，无以营养筋脉，外为湿邪侵袭所致之内热外风之证。宜用养血清热之法以营筋脉，疏通经塔。服大秦充汤原方三剂，痛大减。二诊去白芷、细辛，加穿山龙、老鹳草，服药七剂.下肢及腰甑部已基本不痛。嘱继服上方数剂，以资巩固。



【体会】《金匮要略-中风历节篇》云：风血相搏，即疼痛如掣本案痹证，属内为血虚有热，外为风邪侵袭所致，但此类证型，即无关节红肿热证，又无身热脉数，临床极易误诊。风邪在外，外候易识；血热内潜，未显露于外，容易忽略。因此，辨证时不可单凭关节局部病变为依据.应从整体出发，注重全身机能状态和内在虚实寒热。本例患者口干舌燥，手心热，小便黄，舌红苔薄而干，脉象沉滑有力，皆血虚内热之候。患者服用辛热驱寒剂，不仅无效，疼痛反而加重，即是一个很好的教训。大秦茏汤，方中四物汤养血和血，生地、黄苓、石膏清热凉血，秦茏、二活、防风祛风通络。二诊去白芷、细辛以无头面上部之风，加穿山龙、老鹳草增强疏筋通络作用。此方原为治风中经络之中风证，但与本案病机相合，用之速效。由此可见，诊病重在认清病机。内服中药，通过调整全身机能状态，可达到治疗局部病变的目的。临床审识病机，必须从整体观念出发，注重机体内在的虚实寒热，不能单纯以局部病变为依据。







古今误治之最



【医案24】至元丙寅六月，时雨霖淫,人多病湿疫。真定韩君祥因劳役过度，渴饮凉茶，又食冷物，遂病头痛，肢节亦痛，身体沉重，胸满不食。自以为外感，用通圣散二服，后添身困甚，方命医治之。医以百解散发其汗，越四日以小柴胡汤二服，后加烦躁。又六日以三乙承气汤下之，躁渴尤甚：又投白虎加人参汤、柴胡饮之类，病愈增；又易医用黄连解毒汤、朱砂膏，至宝丹，十七日后病势转增，传变身目俱黄，肢体沉重，背恶寒，皮肤冷，心下痞硬，按之则痛，眼涩不欲开，目睛不了了，懒言语，自汗。诊其脉紧细，按之虚空，两寸脉短不及本位。此证得之因时热而多饮冷，加之寒凉药过度，时值霖雨，寒湿相合，此谓阴证发黄。予以茵陈附子干姜汤主之。附子三钱，炮干姜二钱，茵陈一钱二分，白术四分，煨草蔻一钱，白茯苓三分，枳实五分，制半夏五分，泽泻五分，桔红三分，生姜五片，水煎，去渣凉服。煎服一剂，前症减半，两服悉去，又服理中汤数剂.气得平服。（《医学纲目-脾胃门-黄疸》引罗谦甫医案）



【辨析】本案可谓古今误治之最。六月本为长夏湿气主令，恰遇时雨霖淫，患者劳役过度，饮冷茶，食冷物，寒湿表里交病。治应以蕾香正气之类，双解表里之湿，以畅达气机。但患者自服通圣散外散风寒，内清里热，使表湿不解，里湿冰伏，此自误之害也。医者即不能充分重视前药之误，也不能据证选方，胸无定见，随波逐流，随症换方。两次易医，八次更方。发散、和解、泻下、清热、解毒、安神、止痉，无法不施。更药虽繁，误投寒凉则一。一错再错，重蹈复辙，以寒增寒，终致“湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为混所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤"，（《临证指南医案》语）发为阴证黄疸。罗氏深得《当于寒湿中求之”之理，用茵陈附子干姜汤加味。复中焦之阳，利下焦之湿，辛开上焦湿郁，畅达三焦气机，使频危之机得以扭转，百筹难施之证得以康复。







枳实久服，气脱身亡



【医案25】龚姓妇，年未四十，子繁多劳，生活艰难，体质孱弱。曾患慢性胃炎，经常呕酸、胃痛、肮痞。某医嘱日服验方“枳实9克白芨9克痢特灵0.2克。

持续服有半年之久，共服枳实2市斤有余。胃痛、呕酸虽减，却更感体衰乏力，食量益少。一日晨起,忽胃痛不止，气短而喘，遂住院治疗。西医检查未见明显器质性病变。投药不效，邀余会诊。诊其六脉细若游丝，双寸几无，病人张口喘急，问之，气微难言。当问到是否觉得气难上接，胸下坠痛时，仅能颔首作答。余断此证乃胸中宗气虚陷，心肺无以主持，将有气脱之虞。急与大剂补气举陷之药。药已煎好，尚未及服，病者即流然而逝。



【体会】此妇因体弱气虚，久服枳实，破气致脱。张元素倒云8：“枳壳、枳实多用损胸中至高之气力。清-黄宫绣亦云：“若气虚中满而服枳实、枳壳，则与抱薪救火者无异。”此为古人有关枳壳、枳实久服损胸中至高之气的经验之谈。胸中至高之气亦名宗气，具有助肺脏以行呼吸及贯心脉以行营血的作用。宗气久损，心肺无所依凭，肺无开合之能，心乏推动之力。故气短不续.六脉微弱，双寸尤甚.血气凝滞而作痛。



近世根据现代药理研究，有用枳实、枳壳治疗中气下陷之胃下垂、子宫下垂的报告，且用量亦较大（20—30克）.但大多用枳壳，因枳壳作用较缓和，枳实作用峻猛。此与伤宗气之说似有矛盾之处，究竟是宗气与中气概念不同.还是补中气时与大量黄芷等补中益气药配伍，相辅协同作用所致，有待进一步深入研究和实践。







狗肾过量，化火吐血



【医案26】某男性患者，50岁.患慢性气管炎、肺气肿近二十年，每年冬季反复发作。1979年1月18——20日.采用民间单方炖服狗肾精（狗生殖器连睾丸）共13付。21日晨起觉头晕目眩.胃腺嘈杂。当晚8时半感腹部不适，排出柏油样大便，随之呕吐暗红色血样物半痰盂。患者心慌神疲，成困乏力，卧床不起。23日下午来院急诊，当晚剖腹探查术中，见胃小弯近胃窦后壁有一约2.5X2.5厘米之硬块，其余未见异常。施行胃次切除术，离体胃剖开检查，于胃小弯近窦部后壁处可见1.5X1.0厘米溃疡，有血痂覆盖，经病理切片，证实为慢性胃溃疡伴急性出血。既往有胃病史，但无呕血及便血史。



【体会】狗肾精又称黄狗肾，与海狗肾作用相仿。性大热，为暖肾壮阳、益精补髓之品，主治肾虚及阳痿，一般用法为焙干研末吞服，用量为0.9—3克。本例患者在三天之内进食大量火热之品，以致胃火骤生，火热之邪灼伤脉络，迫血妄行，引起胃出血而呕血，便柏油样便。因此，进食狗肾精等火热之品应注意其剂量和方法，切勿过量。







虚人外感，实实之误



【医案27】陆平叔文学，平素体虚气怯，面色萎黄，药宜温补，不宜寒凉，固其常也。秋月偶患三疟，孟冬复受外寒，虽有寒热一症，而未至大寒大热。医者以为疟后虚邪，投以参术补剂，转致奄奄一息。迁延两旬，间有从外感起见者，用人参白虎汤，略无寸效，昏昏默默，漫无主持，已致木矣。但筋脉牵掣不停，只恐手足痿废。变用防风通圣散方减白术，当晚连进二剂。一剂殊相安，二剂大便始通，少倾睡去，津津汗出，次早诊之，筋脉不为牵掣，但阳明胃脉洪大反加。随用白虎汤、石膏、知母各两许，次加柴胡、花粉、苓、柏、连翘、栀子一派苦寒，连进十余剂，神识清，饮食进，半月起于床，一月步于地，略过啖即腹痛泄泻，俨似虚症，俞不之顾，但于行滞药中，加柴胡、桂枝升散余邪，不使下溜变痢，然后改用玉竹、二冬略和胃气，间用人参不过五分，前后治法，一一不违矩蔑，始克起九死于一生也。《续名医类案?俞嘉言医案》）



【辨析】患者平素体虚气怯，三疟之后元气大亏，理应调补，此其常也；但孟冬复感外邪，证见恶寒发热，乃风寒郁于卫表之实证，直须辛温救表，祛邪外出，此其变也。前医误为病后虚邪，妄用参术蛮补，致使患者外有风寒郁滞经脉，内壅气机不能通达，遂之奄奄一息。实实之误，参术亦能杀人。医者又作阳明经证治。人参白虎汤既不能外祛风寒，又不能内畅气机，因而使经脉愈加不利，津液不能濡润，渐成《金匮》“刚痉”之筋脉牵掣不定。气机阻滞，津液不通，化热成实，故见大便不利，神识昏蒙，渐致木僵。俞氏匠心独运，变用解表通里之防风通圣散使表寒得散，津液遂行，里实能通，神识渐清。复用白虎汤加柴胡、栀子、黄芩、黄柏之属，散泄阳明里热，使余邪依次外出，已成之危局得以扭转。



【体会】外感之病，传变最速，用药不能切中病机，不惟病不得愈，反易变生他证。一步失误，步步不及。外感多实，应以疏解为急，若兼体虚，亦应以解表为主，佐以补益。若纯用补剂，势必助邪伤正，反为棘手。临床应知常达变，守常通变，随证用药。“常”为普遍规律，临床表现典型，易于认识掌握，“变”为特殊规律，临床表现不典型，难于认识掌握。疾病的“变"是绝对的，医者主要是解决“变”的问题。若拘泥于“常”，不能变通，误治则难于避免?







胃胀苔黄，误寒为热



【医案28】张xx,35岁。患者胃中胀满，饮后尤甚，腕下微有热感，脉不数，舌苔黄而不干，以甘寒、苦寒清热兼行气消胀，服药多剂，热感愈甚，连及后背亦热，胀满加重，食欲因之大减而舌苔亦愈黄，始知药误。请教老医师，老师曰：“此胃气虚寒证，医者不察，舌苔黄，误以为热，不知舌苔黄燥为热，今黄薄多液，乃消化不良，胃有宿食故也。”治宜理中汤合吴茱萸汤加味：炮姜6克肉桂6克甘草6克白术9克党参9克吴萸3克细辛3克厚朴3克



服药二剂，胃腕胀满稍缓，脉见缓象。更方用干姜、白术、党参各9克，肉桂、甘草、吴萸、砂仁各6克,细辛、厚朴各3克，丁香1.5克。又服数剂，胃脂热感胀满渐消，食欲增加，黄苔渐退。制丸服之乃痊，丸方如下：干姜60克党参45克甘草30克肉桂30克白术30克附子30克吴萸15克细辛15克共研细末，制丸如绿豆大，每服6克，一日两次。



【体会】胃胱胀满属寒属热者皆有。本案胃胀有热感，舌苔黄，很似热证，但其本属胃气虚寒。黄苔热感乃化物不良，食积化热使然，病属胃寒似热证。其辨''正要点有三：一为舌苔黄薄、不燥而湿润；二为无口苦干渴、脉数等内热见症;三为服甘寒苦寒剂证反加剧。黄苔而不属于热者在临床上并不少见，关键在其色黄而薄，不燥而润。医者辨证要精，必在细微处着眼，不为假象迷惑。







笔下误，五钱大黄变五两



【医案29】余二十多年前曾去某医院会诊。治一患者，系房山县一男性农民，因割麦时不慎，麦芒刺伤右眼黑睛，而变凝脂翳，进而黄膜上冲（蓄脓性角膜溃疡）。该患者年轻体壮，见心烦口渴，溲赤便秘，舌红苔黄脉实等症，故辨证为黑睛破损，外邪乘隙侵入，热毒壅盛，上攻目窍，以致黑睛凝脂一片。因三焦实火上灼，故兼有黄液上冲。治以清热解毒，泻火破瘀为主，辅以养阴生津之法。方用自制眼珠灌脓方：生大黄15克枳实3克元明粉6克黄苓9克瓜萎仁9克银花12克生石膏15克夏枯草9克天花粉9克淡竹叶9克水煎服二剂。犀黄散一瓶点患眼一日三次。并嘱药后再议。



三日后复诊时患者云：取药时曾与药房司药争吵，因司药接过处方一看，问：此方是人吃还是牛吃？患者甚为生气，答曰：我是人，不是牛，服死不要你管。司药查对签字是中医研究院韦老（韦文贵老中医，编者注）签名，就照方配给了。余闻后甚为诧疑，查原处方，才知是抄方者误将大黄五钱（旧制）抄成五两，余未详查，便予签字。急问患者药后如何？云：服药后第一天腹泻两次，后两日每日一次溏便，略有腹痛，患眼显著进步，视物较前清晰。检查8患目风轮凝脂明显好转，前房积脓消失。仍以原方三剂进服收功。（《医话医论荟要》）



【辨析】大黄攻积导滞，泻火凉血，活血祛瘀，利胆退黄，其性猛烈，故又有"将军”之称。《本经》言其"破蠹痕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新〃。然久煎则其泻下通腑之功大减而清热解毒、活血破瘀之效尚存。现代药理研究证实：大黄泻下的有效成分是结合状态的大黄酸和其类似物。本品因含糅质及没食子酸等，又具收敛作用，故大剂量使用大黄时先泻后便秘。若煎药时间过长，则蒽醌类化合物及结合性大黄酸和其类似物破坏较多，躲酸等成分大量煎出，故仅有致便秘作用，而无泻下作用。本案方中大黄剂量误重达十倍，但因农家惜药，每每先浸泡后久煎，其泻下之力大减，加之患者体壮热盛，故幸免至祸。但大黄五两用之于人，实属太过，医者当慎审处方，特别是对攻下峻猛之品，剂量更应严格斟酌，做到胆愈大而心愈细。







欲抗炎，误用黄柏致疝气



【医案30】温xx,女性，已婚，安溪籍，某研究所打字员。1975年6月初诊。患者漏下淋漓已三年余，每次月经须历十数天方净。月经净后即泄泻，每日三至五次，稀便中夹带少许粘液，无里急后重感。月经来潮前泄泻自止，然又出现小便频数淋漓，微有涩痛，尿色淡红，直至月经来潮，小便症状才缓解，而月经又复漏下淋漓。如此周而复始，缠绵不休，痛若难言。曾在厦门几所医院检查，大便常规：脓球+小便常规：白细胞++,红细胞I,蛋白微量。妇科检查未见异常体征。诊断为，①子宫功能性出血，②慢性肾盂肾炎：③慢性结肠炎。虽经多方治疗，未效，经人介绍来我处门诊医治。



证见消瘦，面色无华，四肢欠温，食欲不振，头晕目眩，肢体倦怠，下肢微肿，时届月经将至，伴见小便频数淋漓，微有涩痛，脉沉细，舌质淡，苔薄白。脉证合参，属脾胃衰弱，中气下陷。宜补脾益气，摄血通淋，予补中益气汤加减。处方：黄芪15克党参9克陈皮4.5克白术4.5克升麻4.5克当归6克通草3克炒黄柏9克阿胶（另样化）9克水煎二次，每日一剂，三剂。



二诊，余自以为上方用药甚当。黄芪合升麻，升举中气，佐以通草，下渗通淋，另以黄柏一味，突出辨病观点。因患者小便有白细胞，大便有脓球，当为细菌感染所致。若单用补中益气汤，则能否抑菌，实无把握，故投黄柏以抗菌，又恐苦寒，嘱患者取出炒黑与诸药共煎。不料患者第二次来诊时，谓服药三剂，不但诸恙未减，反而引动宿疾疝气下坠。再参患者脉证，确认中气下陷无误，遂按原方去黄柏，加肉桂粉2.4克分两次冲服，三剂。



三诊，患者喜形于色，诉疝气已回缩，不复下坠。四肢转温，小便已无涩痛频急。唯经期将届，忧心漏下。余按二诊方药，去通草加莲房炭12克，嘱服五剂。

四诊：患者云：“本次月经来潮，仅历五天，量亦正常，经净后亦无泄泻发生。〃至此，余嘱患者常服补中益气丸（或汤），加肉桂粉3克（分冲），或与十全大补丸交替服用。连服三个月，迄今已三年，旧疾未复发。









伤寒两感，误为肠痈



【医案】—九六六年初夏，余于广安门医院治一名四十余岁男性患者，高烧寒战，小腹急痛，已一天半。初于某医院急诊，按急性阑尾炎诊断处理，用过消炎药、针灸和中药，症情不减。吾察之，亦极似“肠痈”,乃按肠痈试治。当即针刺，又加耳针，行针半时许，痛势似有轻减，余暗喜，正开处方间病者呻吟复起，痛不可耐。吾生疑虑，遂停开慧茵附子败酱汤方，重新诊视患者。并思忖其高烧，未稍血象中白细胞总数和中性皆不高，麦氏点压痛亦不易区分，诊为急性阑尾炎（肠痈），似属勉强，因又详察病史。余抓住起病突然这一特点，观其踏卧体姿，忽问之，阴茎内抽否？病者点头。经劝释开导病者自认为病起于性交时汗出，窗开受对流冷风所致，余思此证，经前医误投大黄牡丹皮汤，并施以消炎等药，已引表寒全然陷里，幸未出现下利变证，察其苔根基白腻，中心部微黄，故处下方：附子9克吴萸9克乌药9克川楝9克惹米9克炮姜3导嘱先服一剂。服后，腹痛减，惟烧势茉楚，原方加竹柴胡9克，连服三剂，病痊。



【辨析】本病发于夏季，系房劳而汗出，夜宿窗开受对流冷风所致。房室夺精，“虚邪”乘夺精之暂虚，由太阳之表内陷，或由足少阴之窍（前阴）而深入，故初起见高烧寒战之表寒证，又见少腹急痛，阴茎内抽之少阴里寒证。足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里，其气相通，伤寒“两感”即为太阳少阴表里同病，张仲景论本病为"少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之〃。此病诊断要点可概括为三，一为类以寒凝肝脉之少腹急痛，但并见恶寒发热表证可与寒滞肝脉鉴别；二为具有特殊的阴茎内抽症状；三为具备房事汗出受风后得病的特殊起因。此案初诊时，因患者讳忌说出病的起因和阴茎内抽的症状，医者也尚未考虑到这一可能性的存在，三项诊断要点中二项不得知，故误诊为“肠痈”，投以大黄牡丹皮汤并施以消炎等药，致使表寒全然内陷。少阴之寒传至厥阴，故以附子温少阴，吴萸、乌药暖肝肾，却不用麻黄解太阳之表寒。舌根苔白腻，中心部微黄，知素体蕴湿，加之苦寒误治，恐生下利之变，故加慧米、炮姜治未病。川楝一味9止痛之中，寓以清肝，以其舌中心部微黄苔，似有寒极化热之变，属治已病防未病之用。处方用药既考虑病因、病状、舌苔，又防其变，药中病机故一剂痛止，三剂病痊。







伤寒两感，颇似热淋



【医案32】一九七七年夏天，余在京某部讲课，该保健医生邀余诊视一中年女性病人，据云系“泌尿系感染”，曾用消炎及中药八正散治疗不效。表现：怕冷发烧，面色垢，溺时阴中抽痛。查尿，白细胞满视野。余观其舌不红，苔不黄，脉不数，素体虚弱。经问诊知病已三天，问其近日有无感冒过？病者答曰：病初即系感冒，然又与以往之感冒非同。问其尿后阴中疼否？答曰''尿前、尿时、尿后皆痛，尿后尤觉阴中有空痛感，问其有无内抽感？答：有。经询其爱人，证实为同房时受寒引起。因之处以：



台乌药6克荔枝核9克南茴6克金铃子9克扁蓄9克甘草梢3克服二剂病愈。



【体会】此案亦属伤寒“两感”，被误诊为“热淋”,用八正散清热利湿，致使太阳表寒内陷，少阴里寒亦传厥阴肝脉。病因夏日房事受寒引起，说明伤寒“两感”证不仅可见于男性，亦可见于女性。对于女性病人则更不易询得其特殊发病起因和阴道内抽的特殊症状，医者应作患者配偶的思想工作，确证后方可成立诊断，不可主观臆断，以防误诊。







阴暑误用阳暑之药



【医案33】古黔吴某，晚餐之后，贪凉而睡，醒来头痛畏寒，壮热无汗，气口脉紧，舌苔边白中黄。丰曰，此阴暑兼食之证也。即以藿香正气散去白术，加香薷治之，服一煎未有进退。又更一医，遂驳阴暑之谬，暑本属阳，何谓为阴？遂用白虎汤加芦根、连翘等药。服两帖，即澹语神昏，频欲作呕，舌苔灰黑。医谓邪入心包，照前方再加犀角、黄连、紫雪等品，服下全无应验，仍求丰诊。其脉右胜于左，形力并强，视其舌苔，灰黑而厚，依然身热昏谚呕逆等证。窃思其邪必被寒凉之药所阻，非温宣透法，不克望其转机。当用杏仁、蕤白、豆卷、藿香、神曲、蔻仁、香薷、枳壳，加益元散合为一剂。服头煎热势益剧，次煎通身有汗，则壮热渐退尽矣。来邀复诊，神未清明，谐语仍有，舌苔未退，更觉焦干，右脉仍强，愈按愈实。丰曰，汗出热退，理当脉静津回，神气清爽，今不然者，定有燥结留于肠胃。思表邪退尽，攻下无妨，用黄龙汤以芒硝改元明粉，以人参换西洋参，服下半日许，遂得更衣，诸恙忽退，继用苏土养阴之法，日渐全可。（《时病论》）



【辨析】阴暑病名见于《景岳全书》，因暑月炎热而吹风纳凉，或饮冷无度所致。由于暑月受寒，静而得病，故名阴暑。阳暑是盛夏季节在烈日下劳动或长途奔走，感受暑热所致。因暑月受热，动而得之，故名阳暑。阳暑初起以高热、汗多、心烦、口渴、苔黄、脉洪数等暑入气分的见证为典型表现；阴暑寒袭肌表则常见发热、头痛、无汗、恶寒、肢体酸痛、脘闷心烦等卫气同病的证候。是否恶寒、身形拘急、有汗无汗是鉴别阳暑与阴暑的重要依据。本案病属阴暑无疑，治应疏表散寒，涤暑化湿为主，方如新加香藤饮、益元散加减。（阴暑寒凉伤脏而见呕吐、泻利、腹痛者，治宜温中为主，用蕾香.正气散加减）但医者不识阴暑，以治阳暑的白虎汤加味治之，更有黄连、犀角、紫雪等大寒之品，使表寒不得外解，暑邪亦被寒凉药所郁遏，形成外寒里热，表里俱实之证。雷丰挽治此案，先解其表，后攻其里。解表用香薷，辛温香透，散寒祛暑，夏日之麻黄也J攻里用黄龙汤，兼顾正气.治得其法，故获速效。





阳暑误为阴暑发散



【医案84】朱某,男，四十四岁。假日往郊外钩鱼，晚上回家后自感疲乏，次日乃头痛，恶寒发热，汗出口渴。时值六月盛暑，前医认为寒暑交侵，用防风、荆芥、香萧、扁豆、鱼腥草送下六一散。服后却头痛如破、壮热、大汗、烦渴、神昏，其脉洪大、舌苔黄，症属暑温。前医误用荆、防、香篱发其汗，又以六~散利其小便，竭其津液。无怪其壮热、大汗、烦渴、神昏。即处白虎汤加人参与服。处方,石膏30克知母12克党参30克 炙草9克粳米15克



以白虎消其暑热，重用党参复其津液，连服二剂，病瘥。后以生脉散嘱服数剂而愈。（《福建中医医案医话选编》第二辑）



【辨析】此案将阳暑错诊为阴暑，误用辛温发散，与前案恰恰相反。患者发热、汗出、口渴、脉洪大，明显是为阳暑之证，但所以误诊是患者还有恶寒、头痛症状。阳暑以发热为主，恶寒症状在发热之前亦可出现，但为时短暂，医者应对患者所诉症状细加分析，暑病当发热甚、口渴、汗出之时，一般不再恶寒。头痛在阳暑阴暑中都可出现，阴暑因寒邪外束，多表现为身形拘急9可见，出汗与不出汗是鉴别阳暑与阴暑的一个重要症状，但临证仍应细心体查病情，四诊合参，综合分析，方可作出正确的诊断。









治疟疾错施大柴胡



【医案35】马xx,八十二岁，一九五六年诊治。久患疟疾，触邪而发，六脉沉弦，寒热往来，发作有时。发则高热澹语，胸满闷而痛。曾用大柴胡汤治疗，服后下利虚脱，急请抢救。证见，虚脱，倒卧在地，面色恍白，下利黑屎满身，牙关紧闭，不能言语，仅有微息，六脉沉微欲绝，四肢厥逆。



处方，茯苓30克炮附子24克炮姜15克人参15克甘草5克 急煎服之。一剂泻止足温，能言气壮，六脉来复。（《伤寒论方医案选编》）



【辨析】《金匮翼-疟疾》云，“凡疟疾多热，久而不解者，其人必本阴虚，法当养阴除热3多寒而久不解者，其人必本阳虚，法当甘温散邪。力此案患者八十二岁高令，久患疟疾，正气已虚，病触邪而发，寒热往来，胸满闷而痛，治宜和解少阳，扶正达邪.药如小柴胡汤加常山、草果。前医不识其虚，误用大柴胡汤泻其内，致下利虚脱，急请抢救。大柴胡汤外解少阳，内泻热结，用治少阳、阳明同病，症见寒热往来，胸胁苦闷，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬或心下满痛，大便不解或邪热下利，舌苔黄，脉弦有力。此案毫无阳明之证，胸满闷而痛是病在少阳，与心下痞硬满痛显然有别。大柴胡汤亦有治疟者，但既要辨证准确，又不可峻下，正如《伤寒论集注》云：“大柴胡汤治下痢，舌黄口燥，胸满作渴，身热腹胀，澹语，此必有燥屎，宜下。"“治疟热多寒少，目痛多汗，脉火以此汤微利为度。”微利乃不可峻下也。



【体会】柴胡剂为中医治疟的常用效方，但效在辨证施治，不可死守成方套方。《岳美中医案集》中亦记载，一疟疾患者，服柴胡剂不效，岳老辨为白虎加桂枝汤证，用之一剂病愈大半，二剂疟不复发，岳老感慨地说：“足见迷信柴胡或其它疟疾特效药而不知灵活以掌握之者，殊有失中医辨证施治的规律。"







湿温病误用白虎汤



【医案36】高xx,男，48岁，1956年3月28日初诊：壮热（体温38.9?39.7°C）十三日，多汗，其热不为汗衰，头晕疼，胸闷，烦渴，偶或谵语，肢困，腹无所苦，按之濡。舌边尖红，苔黄白相兼，脉数。热、汗、渴已备，于是投以白虎汤去粳米，加连翘、银花、山板、桑叶、竹叶，一剂。翌日复诊，身热未退而反见憎寒，胸闷益甚。今晨大便一行，质溏薄。细察颈、胸、背部有白瘩累累，晶莹饱薄。询得口虽干而不引饮，头晕痛而如蒙如裹，观其面黄不泽，且肢体困重，此证颇有湿温之嫌。于是按湿温热在气分，热重于湿论治。药用：苍术6克知母6克生石膏15克苡仁15克连翘9克生山楂9克豆卷9克粉甘草15克淡竹叶30片一剂。



药后热虽未退而自觉舒适，胸胁痞塞渐开。药既应手，再重其制。前方苍术加至9克，石膏加至21克。连服二剂，体温降至37.8--37.6°c。越三日，热退而瘥。



【辨析】本案一误于机械地看季节。湿温病虽好发于夏秋,但冬春季节若遇“未至而至”之非时之暖或阴雨较多则也可发病。临床应以其证候为辨证依据，不得以病发于三月仲春，即排除湿温的可能。其二，误于辨证不细。本例见证虽热、汗、渴皆备，貌似白虎汤证，然而其壮热面不赤，口渴而饮水不多，头晕痛而首如豪，胸闷，肢困，便溏，湿象基本明朗。直到复诊时察到白瘩，方得其要领，按湿温热重于湿论治。本例失误于白虎，而后成功于苍术白虎，从表面看两方药味悬殊不大，然而其差异显在。前方善清气热，用于阳明经热盛，后方寓燥于清，既清阳明胃热，又化太阴脾湿，为治湿温病热重于湿的要方。药味虽差之不多，功效主治却悬殊不小。







治呃逆，温胃清胃皆失误



【医案37】傅定远，得痰膈病，发时呃逆连声，咽喉如物阻塞，欲吞之而气梗不下，欲吐之而气横不出，摩揉抚按，烦惋之极。医治两月，温胃如丁、蔻、姜、桂，清胃如苓、连、硝、黄，绝无寸效。延余诊，视其气逆上而呃声甚厉，咽中闭塞，两肩高耸，目瞪口张，俨然脱绝之象，势甚可骇。然脉来寸口洪滑.上下目胞红突。辨色聆音，察脉审证，知为痰火上攻肺胃，其痰也，火也，非气逆不能升也，遂处四磨汤加海石、山栀、芥子、瓜萎、竹沥、姜汁，连投数剂，俾得气顺火降痰消。再以知柏地黄汤加沉香以导其火而安。（《谢映庐医案》）



【辨析】呃逆一证，胃寒者投以丁香、蔻仁、干姜、桂枝。胃热者施以黄芩、黄连、芒硝、大黄，理应有效。但医治两而“绝无寸功”,其原因有二。其一，此案呃逆属痰火上攻肺胃，肺胃气逆所致，并非胃中虚寒或胃积实热。黄芩、黄连、芒硝、大黄虽能泻火，但痰塞不除，呃逆难消；丁香、蔻仁、干姜、桂枝，热药治痰火，无异于火上加油，呃逆益甚。其二，辨证墨守于“呃逆总由胃气上逆动膈而成力，忽视了主一身之气的肺。肺胃同主降，失和则逆。《灵枢?口问篇》云，“谷入于胃，乃传于肺”,肺胃在生理上相互连属，在病理上相互影响，且胃气之逆必假道肺系。痰块阻塞，气机失调，肺气不宣则“欲吐之而气横不出”,胃气失降则"欲吞之而气梗不下",”两肩高耸，目瞪口张"实为痰火上阻肺道，呼吸不利之证。《证治汇补-呃逆》篇云：“火呃，呃声大响，乍发乍止，燥渴便难，脉数有力。寒呃，朝宽暮急.连续不已，手足清冷，脉迟无力，痰呃呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力。”此案痰火上冲肺胃之呃逆明也，其治宗化痰必先理气，降火必先降气之法用四磨饮平其气逆，加海石、山桅、芥子、瓜萎等清火化痰，则气顺火降痰消，呃逆自止。病延两月，痰火必损其阴，故以知柏地黄汤养阴清热善其后，佐沉香以防其气再逆。



【体会】呃逆一证，古称为“哕”,哕从肺治，古籍中早有论述。《内经》中有以草刺鼻取嚏治哕的记载，如《灵枢-杂病》曰，“哕，以草刺鼻嚏，嚏而已。〃此即逋肺气而治呃逆之法。《医部全录-呃门-陈梦雷注》对肺胃气逆致哕的机理进行了阐述，其云：“阳明所受谷气，欲从肺而达表，肺气逆还于胃，气并相逆，复出于胃，故为哕”







疗秋燥，误汗误补成坏证



【医案38】吉长乃室，新秋病洒淅恶寒，寒已发热，断生咳嗽，然病未甚。服表散药不愈，体日瘦羸，延至初冬，饮以参术补剂，转觉厌厌欲绝，食饮不思，有咳无声，泻利不止，危在旦暮。医者议以人参五钱，附子三钱.加入姜桂白术之属，作一剂服，以止泻补虚，而收背水之捷。吉长徨然无措，延仆诊毕。谓曰，“是病总由误药所致。始先皮毛间洒淅恶寒发热，肺金为时令之燥所伤也，用表散已为非法。至用参术补之，则肺气闭锢，醉成之声由，胸腹饱胀，不思饮食，肺中之热无处可宣，急弃大肠，食入则不待运化而直出，食不入，则肠中之垢污亦随气奔而出，是以有利无休也。今以润肺之药兼润其肠，则源流俱清，寒热咳嗽泄泻，一齐俱止矣。但取药四剂，服之必安，不足虑也。方用黄芩、地骨皮、甘草、杏仁、阿胶.初进一剂，泻即少止，四剂毕，而寒热俱除。再数剂，而咳嗽俱全愈矣。《寓意草》



【辨析】本案即秋燥误治之坏证。患者得病于新秋季节，虽洒淅恶寒，寒已发热，渐生咳嗽，但病情较轻，从时令、临床表现、发病缓急等方面均与风寒感冒有所不同。风寒外感，必有感冒之因，可见恶寒发热、头痛身疼、鼻塞咳嗽、脉浮紧等证。秋燥之病，新秋尚热，易成温燥，深秋已凉，易成凉燥。温燥已伤娇脏之津，复经表散药误汗，肺津被劫，故新秋轻病延至冬初仍不愈，而形体日瘦。此燥证误汗之害深也。复诊不以凉润，滋肺之燥，救肺之津，反以参术补剂壅塞燥气，致使肺热无从宣泄，直迫大肠而为泻利。“厌厌欲绝，不思饮食，有咳无声，骨利不止，危在旦暮〃.此一误再误，医之罪也。此时议以人参、附子温补，亦属迷途之方，谁取背水之捷。喻昌治病求本，投以凉肺润燥之剂，源流俱清，故《初进一剂，泻即少止，四剂毕，而寒热俱除。再数剂，而咳嗽俱全愈矣”。







标本不得，邪气不服



【医案39】70年在某县人民医院教学门诊时，有一农妇，年约四十；患子宫下坠已三年，更数医，病不愈，失却信心矣。遂闻杭州医生到此，前来试治。余问曰：医生所处药方服几剂？答曰：“三剂，不效即更医，又服三剂，不效即停药”。子宫下坠，属气虚下陷，前医不离补中升提之法，因患者操之过急，服药间断，且无恒心，药力尚未达到治疗目的，非方药之不对证也。以补中益气汤加减为方，嘱服10剂。隔一旬，来复诊，喜形亍色，据诉：“此方初服三剂不见效，想停药，然已配来LO剂，服完不再就医了，继服至第五剂，依然如故，知此病之不易治也。至第六剂，头汁吃下即午睡，醒来后，子宫已缩上，知药已对证，有信心矣，10剂服完，为了不使复发，故来再诊”余告之曰''此病本可早日治愈，前医并非药不对症，因你无恒心，服药间断，故不效耳。为书补中益气丸一斤，每次9克，一天三次，巩固疗效。



【体会】《内经》曰：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，其意即指病人和医生若不能很好配合，则病也难以治愈。临床中应注意调动病人的主观能动性，战胜疾病。此例轻度子官脱垂，更数医，三年不愈，一则因病人未能坚持服药治疗，二则医者亦有责任，应向患者解释清楚，对辨证较明确的慢性病，药可适当多开几剂，不要墨守三剂陈规，让病人往来如梭，消磨其战胜疾病的信心。







辨证不清，方大无功



【医案40】初事中医时，我曾碰到这样一位病人。他是本社某村退伍军人，时年三十九岁，主诉两月前全身高度浮肿，腰疼，尿少，伴头晕、恶心、倦怠无力、四肢逆冷等症状，至某医院就诊，诊断为“肾炎”。经中西两法治疗两周，病清逐渐好转而出院。归家后五十天，因家务劳累，腰痛复作，紧接又受感冒，汗之热退，继现面目及下肢浮肿，小便不畅，兼心慌、气短、耳鸣、腹胀、纳呆、怕冷及失眠梦多等症，又去前医院诊查，尿常规，蛋白（++）,确诊为“慢性肾炎”。因不愿住院，便到我处要求吃中药。我视其病程较长，证象复杂，又加是重犯之证，认为非重剂大方不足以抵抗之。



黄芪30克 台参30克白术15克白茯苓15克大腹皮15克车前子12克 丹皮9克曲麦9克

扁蓄9克 泽泻9克猪苓12克陈皮9克木香9克炒山药15克五加皮12克炒枣仁15克

生桑皮9克生地黄15克炒远志9克 木瓜9克山茱萸9克姜皮9克地骨皮9克 附子6克

边桂6克 川厚朴9克草果9克生甘草9灯心引。



始服二剂，浮肿似见消意，原方又加通草9克、木通9克，继服至六剂，病者又诉浮肿反剧，而且小便更加不利，脘腹胀满，喘而不得卧。此时我甚惊诧，心想如此大方重药，为何不能奏效呢？再查其症，发现脉象虚无力，舌质淡，边缘有齿痕，面目部虚浮少华。尿检:蛋白（+++）、颗粒管型（+）,体温36。于是带着这些情况请教有经验的老中医。老师指点，此系明显肾病型水肿，属脾肾两虚、精气不足之候，改为，熟地24克山茱萸12克丹皮9克（包煎），山药12克茯苓9克肉桂6克附片6克车前子10克连服三剂，减轻。因原方暂缺山萸，改加菟丝子20克、生黄芪15克、牛膝10克。又连进六剂，尿检：蛋白（-）。后根据患者要求，改服成药"金匮肾气丸〃,每日三次，每次服10克，两月病近愈。随访数年，未见复发。



【辨析】此案之误，在于辨证不清，立法不明。医者胸无宝见，看体征似乎亦虚亦实，辨证候似乎有阴有阳；用补则惧其补之益实，用泻则虑其泻之益虚，凉药畏其不受，热药又怯其非宜。于是乎便四面围攻，八方出击，辛甘酸苦一齐上，温清消补全值掇，将五皮饮、五苓散、实脾饮、归脾汤、金匮肾气丸等拼凑为一大方。表面上面面俱到，实质是无的放矢，故致病情加剧。对于那些喜开大方，盲目罗列药物，搞“药海战术”者值得深思。方在对证而不在大，药备有效而不在多，与兵书所云"将在谋而不在勇，兵在精而不在多〃同理。《伤寒论》中麻黄汤、桂技汤、四逆汤、白虎汤、承气汤等，用药不过三、五味，疗效卓著。当然也不能一概反对开大方，下重药，《素问-五常政大论》亦云。“病有久新，方有大小，有毒无毒，固宜常制矣”,其关键在于辨证准确，据证立法，以法统方，按照主辅佐使的组方原则组方选药。







阳黄阴黄难分，专家失误



【医案41】韩xX,男，33岁，门诊号455792,初诊日期：1964年9月24日。主诉：乏力纳少，皮肤及眼目反复发黄一年余。现病史，1963年8月开始见有食欲不振，厌油腻，疲乏无力，同时发现尿黄，眼目发黄。曾检查肝功能，结果黄疸指数13单位，其他各项均属正常。曾诊为毛细胆管性肝炎。近一年来每隔半月或二十多天，出现眼目发黄和小便发黄，反复不愈。现症：食欲不振，厌油，乏力，右胁时痛，腹胀，便溏，小便黄。舌象：舌苔薄白。脉象：脉弦细滑。西医诊断：毛细胆管炎性病莓性肝炎。中医辨证：湿热未清，脾阳不振。治法：清热利湿，温脾理中。



药方8：茵陈15克猪苓9克白术9克泽泻9克干姜3克熟附片6克桂枝5克泽兰12克车前子12克。治疗经过：服上方四剂后，口苦咽干，小便深黄，舌质红，复查黄疸指数14单位。进一步详细辨证，关老医生认为，患者证系湿热未清，瘀阻中焦，脾失健运，久病以致气虚血滞。遂改变前法，拟以清热祛湿，芳化活血，佐以益气养血，方药如下：茵陈60克生芪15克砂仁6克杏仁10克焦白术10克橘红10克藿香15克酒芩10克

香附10克泽兰15克蒲公英15克杭白芍30克当归14克通草3克车前子12克



上方服数十剂后，体力好转，食欲增加，腹胀消失，小便已清，大便调，复查黄疸指数降为5单位。以后重用生芪，进一步调理，临床痊愈，经随访未再复发。（《关幼波临床经验选》）





【辨析】本案黄疸反复不退已一年余，初诊仅从病程考虑，又兼见黄疸不重，食欲不振，乏力，腹胀，便澹，舌苔薄白，似为阴黄。但又有小便黄，右胁痛，脉弦细滑等湿热未清之证。治用清热利湿、温脾理中，表面上似乎寒热虚实皆顾，其实未抓住湿热为主的疾病本质。用茵陈仅15克，和对量小力薄，干姜、桂枝、附子大热温阳之品助热邪而伤正，故服药后口苦咽干、小便深黄、舌质转红、黄疸指数亦上升。误治后，关老重新辨正，紧紧抓住湿热的基本特点，加大茵陈用量，以祛邪为主，扶正为辅，取得理想的效果。









虚胀实胀误辨，学生惭愧



【医案42】毕业实习时，诊一主诉腹胀半月，加重两天，年龄五十，面色萎黄病人。恰巧老师不在，我开了柴胡疏肝散加莱菔子10克，槟榔10克，木香6克，厚朴10克，青皮10克，台乌10克，二剂。复诊时，我充满希望地说：“不胀了吧？”患者回答：笫一剂药后有所减轻，第二剂就不行了，现在比以前更胀了。我真不和信自已的耳朵，难道是药量不够？刚想伸手接病历，病人投来不信任的眼光，把病历递给了老师。老师详细询问了病情，患者除腹胀外，还有尿少、畏寒、阴器上缩等症，舌黯淡苔白，脉沉细。辨证为脾阳不振，气滞湿停。治以温阳健脾、行气利湿，方选附桂理中汤加味：



附子10克肉桂6克干姜10克党参10克白术10克炙草3克吴萸3克莱菔子3克槟榔10克茯苓15克三剂。药后腹胀大消，他症亦减，患者面带微笑，我却深感惭愧.



【辨析】胀有虚实之分。此学生不察病起于虚，急于取效，岂不知事与愿违。行气消胀治其虚，虽轻快一时半日，后则其胀更甚。病症不减，正气乃伤，犯虚虚之戒。此胀乃脾气虚甚，运化无力，湿浊壅滞于中使然。扶正健运，湿浊祛而胀自消，实为“塞因塞用力之法。









产后过服黄芪炖鸡汤



【医案43】吴X,女，34岁，车站职工。1974年5月14日来诊。其母代诉患者于20天前顺产第三胎，恶露已净，因缺乳用黄茂（累积一斤）炖鸡，服后心烦失眠.自购眠尔通

内服不见好转，反见加重。近两日心迷神乱，昼夜翻来复去，不能成寐，烦极时如狂，语无伦次，无端小事亦能发怒。察其舌豚，舌成红，苔少，脉细数。辨证为阴虚阳亢之不寐。处方：黄连9克阿胶12克（另炖冲服）白芍9克黄芩9克鸡子黄二枚（冲服），试投一剂。次晨来告，服药一剂后，昨晚入唾，今早神清，原方再进二剂而愈。



【辨析】产后缺乳，有因气血虚弱，乳汁化源不足者，有因肝郁气滞，乳汁运行受阻者。前者则服黄茂炖鸡汤无可非议，若属后者则治当疏肝解郁、通络下乳，服用鸡、芪温补，使气祁更甚，且郁久化火，实属误治。产后失血之体，过服温补升阳之品，火扰心神且耗伤阴血，故夜不成寐，心烦如狂，无端小事亦能发怒。黄芪炖鸡汤补体之法，在民间广为流行，临床中常遇患者询问此法可用否，笔者投其所好，轻率地回答可用，曾使两名产妇因之而化热上火，一例致牙痛，一例致咽痛，不得不用清热之剂治疗。作为医者，当是难以谅解的失误。







人参大补致肝炎反复



【医案44】虞XX,男，36岁。患者于1975年7月10日出现尿黄如茶，随后出现发热、目黄、身黄，且伴有厌油、恶心、上腹不适及乏力等症，即赴医院求治。抽血检查.发现黄疽指数25单位，凡登白反应直接〈+）、间接（十十），胆红质3.6毫克％,赛浊3麦氏单位，谷丙转氨酶510单位，HAA阳性，诊为急性黄疽型病毒性肝炎，于7月18日住本院传染科治疗。经中西药治疗，上述症状消失，两次肝功检查正常，HAA阴性，但仍觉肝区隐痛.口干咽干，疲倦乏力，睡眠时常作梦。于10月4日出院在家休息。患者自认为病后体虚，欲补以求早日复康，便自购人参30克，于10月12日和13日分两次炖服。服后出现心烦、易怒、失眠、多梦、大便干结、口唇红、眼结膜充血。于10月15日就诊，患者除上述症状外，见舌红苔黄，脉细弦数。此证乃滥用人参所致，嘱即停服，并投柔养清泄之剂，效一贯煎法加减：生地20克沙参12克麦冬12克枸杞子12克川楝子12克茵陈15克鸡骨草15克菊花10克丹皮10克三剂尽，诸证消失而愈。



【辨析】本案为患者缺乏医药知识.治病求愈心切，自行滥用补药所致。急性黄疽肝炎，是由感受湿热毒邪，蕴结脾胃，熏蒸肝胆所致。经治疗，病仅初愈，余邪未尽，肝阴未复，治当滋阴养肝善其后，待正复而余邪自尽。用大剂温补元气之人参，助其热，伤其阴，故药后出现目赤心烦、失眠便干等肝阻虚、肝阳亢之症。后以滋阴疏肝清热之一贯煎加减治疗，滋阴以养肝，疏肝以解郁?清热则火熄，故三剂而诸症消失。



【体会】急性黄疸肝炎，其湿热毒邪贯穿疾病之全过程，治疗中应始终注重清热利湿以祛邪，即便在肝炎后期也不可滥用补剂。湿热之毒邪久留大多伤阴，尤其不得滥用温燥补气之重剂。对于慢性无黄疸性肝炎也同样如此。金永周氏在治疗肝炎一得一文（《浙江中医药》杂志1979年第四期）中曾讲到，住有人强调在慢性肝炎治疗中，''知肝传脾.当先实脾''的论点，着重指出要用参、芪。我曾效法施治，结果引起麻烦，有两例病程三年以上的肝炎患者，其GPT—直在80以上，ZTT也一直偏高，经过两个月以清热利湿法加减治疗，症状明显好转，肝功正常。为了巩固疗效，在原方中加入党参9克，服五剂后病人感到腹胀，右胁热痛，自觉不适，脉象转涩，舌质转红，苔增腻。疑脾运不力，加入砂仁4.5克，五剂，症状乃不减，肝功复查，GPT升到82单位.ZTT亦增高?后去党参、砂仁，复进前方而告愈。另一例慢性肝炎病例，经清热利湿法加减基本治愈，但于原方中加黄荏一味，又出现症状加重，小溲亦赤浊，内热加重。”但是，我们决非主张肝炎病人肆用清热利湿之苦寒药，褰凉药久服伤脾之戒，也应予重视.在临证中应详细审证，正确处理祛邪扶正的辨证关系。正如关幼波教授所说：“在治疗黄疸的过程中，如何正确地处理祛邪与扶正的辨证关系，实为成败的关键。若属正盛邪实，则以祛邪为主,若属正虚邪实.如果正气尚支，仍可以祛邪为主，扶正为辅，但是正气不支，正气欲脱，则又急当扶正救脱；若属正虚邪弱则以扶正为主，兼祛余邪”。







清热利湿治肝炎，气血阴阳网



【医案45】曾治一慢性肝炎陈姓男子。自1970年6月查谷丙转氨酶340单位，麝絮（+）,肝大1.5公分，连进中西药两月余，谷丙酶在400单位以上.麝浊20,麝絮（I"）,医生谆嘱绝对禁止活动。十月份就诊某中医院。自1970年9月至1973年舂，谷丙酶一直在600单位以上不降，1973年10月经肝扫描检查，怀疑初期肝硬化，病员负担很重。由中医长期治疗，医生因舌苔黄白长期不退，舌面及牙龈出血，诊为湿热久郁，频投清热利湿之剂，至1974年春，前后服中药达千余剂之多，未获显效。1974年3月就我诊治，谷丙酶检查480单位，麝浊13,麝絮（+W）。诊脉左寸关沉紧，舌嫩红有纵横小裂纹，有时渗出稀血水，自幼有手抖唇颤宿疾。病情分析：左寸关脉沉紧，久病心情郁结兼有虚寒之象；舌苔黄白无根，是虚热湿不化之征，不能据之断为实热挟湿3出稀血水且服活血药更甚，是气乏摄持之力，血有脱象不是血热外溢。清利治法既不效，且起了副作用，是因为久久清热则伤阳，久久利湿则伤阴，阴阳两伤，所以形成了血虚欲脱气馁无权的主要矛盾，亟投予李东垣的圣愈汤以补血益气。方用：当归15克白芍药12克川芎6克大熟地15克生黄芪15克台党参12克服药二十余剂，谷丙酶降至170单位，麝浊8,麝絮（I）,患者四年之久的慢性肝炎，首次肝功能有所好转。原方加丹参以助四物理血，前后服药共计十剂，除手抖唇颤痼疾外，均减轻，肝功能恢复正常，精神旺盛。



【体会】同为肝炎，前案服参芷误补，本案服参芪速效，充分说明辨证施治的灵活性。患者服中药千余剂，肝功严重异常，实属过服清热利湿剂而致阴阳气血俱伤。正如关幼波教授谈慢性肝炎辨证施治体会时所说：“如果过用苦寒，特别是临床一见肝功能波动，就加大苦寒清热之剂，非但无益反而有害”。患者后请岳英中诊治，岳老查得舌苔虽黄白但无根，舌而''渗出稀血水为气不摄血，均为“至虚有盛候”,“正虚似邪”的表现，故用圣愈汤补血益气而效。岳老指出：“慢性肝炎多系湿热所酿成，初期新病在经采取渚热的治法，多获得效羚J中期日期稍久，久病入络，兼以活血化瘀，收效可加迅速，若病程过长，甚至三、五年不愈，仍服清化之剂不变，则应考虑久用抑制克伐之剂，有伤及气血影响阴阳平衡的副作用”。此类失误教训及前辈经验，后学者应当记取。







风温挟湿，误用麻黄汤发汗



【医案46】李xx,男，16岁。1982年2月22日入院。住院号26963。患者因劳动松衣，渴而多饮，当晚即感全身不适。次日发热，恶寒，咳嗽，未作治疗。五天后上述诸症加重，来我院门诊，以“上感”收住脆治疗。入院时发热（体温39.6C）,微恶寒，当风则恶寒重，遍身无汗，头晕头痛，双目发胀，渴饮不甚，咳嗽痰白易咯，大便稀溏，小便深黄，颜面发红，目窠微浮，白晴布有血络，舌正红，苔薄白腻，胸腹红疹散在可见，不痛不痒，压之褪色，脉浮紧数。辨证为风寒外束，兼有停饮。治以辛温发汗，兼宣肺化痰。方用麻黄汤加味，麻黄10克桂枝6克杏仁10克,甘草6克半夏10克桔梗8克厚朴2克黄芩10克—剂。



水煎取四百毫升，先服一半，身无汗出。半小时后再一半。夜间得大汗，体温反升至40.31。次日晨见病人面红耳赤，双目流泪，语言颠倒，掀被躁动，如欲狂之状，胸腹红疹密布，颜面四肢稀疏，疹色深红，舌质红苔浮黄而腻，脉滑数。细思时值春令，阳气升发，气候温暖多风。叶天士云，"风温者，春月受风，其气已温。《温邪上受，首先犯肺”。综观本案脉症，病属风温无疑，良由风热犯肺，肺热及营，兼有湿邪所致。误投辛温竣汗，肺热益盛，有“逆传心包”之势。急当宣肺泄热，凉营透疹，兼以化湿。拟银翘散合王氏连朴饮化裁。处方：银花30克连翘15克薄荷9克淡豆豉10克芦根30克丹皮20克黄连6克栀子10克厚朴18克半夏10克藿香10克石菖蒲12克六一散15克。一剂，神识清楚，发热烦躁除，疹渐稀疏。续投五剂，疹消症减，二便正常，食欲大增。后服银翘散三剂，病人痊愈出院。



【辨析】本为某中医学院77级学生实习医案。风温挟湿，误用辛温发汗。其失误原因，忽视发病于春月仅是其一，就临床表现而言，入院时风温症候已较明显。渴饮不甚与风温烦渴稍有区别是因挟有湿邪，苔薄白腻亦是湿的表现。舌正红、胸腹红疹散在是肺经气分热邪波及营分，窜于血络所致，正如陆子贤在《六因条辨》所说：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”。风温证以肺为病变重心.故在病变过程中易于外发红疹，这也是风温病的特点之一。







治窿闭愈利愈闭



【医案47】杨XX,男，58岁，教师。患前列腺肥大，小便艰涩难下7天，服西药无效。以八正散利之，反见脱肛，下血不止，小便闭塞不通。病者面黄虚胖，唇淡无华，素患胃下垂，食少便清，舌淡脉虚。此脾虚中气不足，膀胱薄缓，气化无权所致。拟温脾益气法，宗东垣补中益气汤加减：北芪30克白术12克党参15克陈皮5克升麻S克柴胡3克当归9克黑姜10克肉桂4克炙甘草6克服二剂，血止大半，加茯苓再二剂，小便通利，浮肿亦消。



【辨析】瘾闭可由湿热蕴积、肺热壅盛、中气下陷、肝郁气滞、肾气亏虚及瘀血、外伤、肿瘤、结石阻塞尿道等多种原因所引起。《谢映庐医案-瘾闭门》云：《小便之通与不通.全在气之化与不化。然而气化二字难言之矣，有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之；有因上窍吸而下窍之气不化者，用搐鼻法，探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之；有因有阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾命.熏蒸而化之；有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之；有因中气下陷而气虚不化，补中益气.升举而化之；有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂力类，开冰解冻，通阳泄浊而化之；有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，抉土利水而化之”。本例患者年近六旬，面黄虚胖，唇淡无华，食少便滴，舌淡脉虚，并素患胃下垂之疾，其小便难下实属中气不足，清气不升，浊阴难降所致。正如《灵枢-口问篇》云，“中气不足，溲便为之变"。用八正散之类利水药徒伤正气，故服之非但不效，反见脱肛下血。陈修园说：“盛闭用利水药，人所知之，若愈利而愈闭，宜治其本”，补中益气汤正为治本之方，故药仅两剂即效，四剂小便通利而病愈。







止尿血导致尿闭



【医案48】钟XX,78岁，退休老药工，因血尿淋漓不止，自服“止血”中药一剂，突然尿闭，经门诊检查为前列腺肥大急性尿潴留。予五苓散之类利之不效，此时病者小便不通已六天，膀胱异常胀急，阵发掣痛，入夜为甚。舌质紫暗，脉紧，此止血留瘀之证。故用祛瘀法治，药宗清任，处以：丹参21克桂枝10克当归尾12克桃仁9克赤芍10克五灵脂12克牛膝12克大黄12克仅一剂小便即通，但入夜膀胱掣痛未减，再予上方去大黄加青皮、木香、乌药一剂，诸症霍然而愈。



【辨析】本案因瘀血阻滞，血不循经而尿血，患者自为老药工，但失于辨证，见血止血，犯“宜行血不宜止血〃之戒，误用止血中药，致瘀血阻塞膀胱尿道而尿闭。血瘀尿闭，治当活血祛瘀。明-李中梓在《医宗必读》中提出：“血瘀小便闭者，牛膝、桃仁为要药”。清-沈金鳌治瘀血尿闭亦说：“尝采其法，用之颇效”。《伤寒论》膀胱蓄血之桃核承气汤条中亦有：“血自下，下者愈”的论述。但本案医者不予祛瘀，反用五苓散利之，正如《景岳全书》所批评：“今人一见此证，但知利水……而不辨其所致之本，无怪其多不治也。程郊倩注释《伤寒论》桃核承气汤条亦指出：“桃核承气汤与五苓散，虽同为太阳犯本之药……气分与血分主治各不同矣”。医者只有既明此理而又能识此证，则自不会误。







不知体质素虚，药病难得相合



【医案49】陈雪舫令郎小舫，年甫冠，人极清癯。偶患疟，医予柴、葛、羌、防数帖，遂不饥不寐，胸膈阻塞，汤水不能下咽，壮热神疲，汗出不解，二便秘涩，舌绛龈痛，齿缝流血，凝结于腭。孟英持其脉细而数，有下厥上竭之势，而肺未清肃，宜用轻剂。以苇茎、冬瓜子、紫菀、元参、通草、枇杷叶、旋复花、滑石、瓜萎、西瓜翠衣为方，数啜而安。嗣用养阴，西洋参不过一钱，生地不过三钱，缘其禀赋极弱，不但攻散难堪，即滋培稍重，亦痞闷而不能运也，芷术之类，更难略试，故量体裁衣，乃用药之首务也。（《王氏医案》卷三）



【辨析】患者偶然患病，是属外感，医予柴、葛、羌、防，知其必有太阳病、少阳病的某些证候。就一般而言，太阳、少阳之证，用柴葛羌防，药证基本合拍。但此例患者，服药数帖，病反转剧，出现一系列坏证。其造成失误的原因，是忽视了”人极清癯、禀赋极弱〃的体质因素，犯了见病不见人的错误。瘤者瘦也，瘦人多火而阴虚。阴虚之体，峻投辛温表散之剂数帖，必致阴精更虚，津液耗伤，而外邪更加猖獗，故见“壮热神疲"、“汗出不解”、“二便秘涩”等证。阴虚之体，误用辛温发散，既伤其津.又耗其气。禀赋素弱，用柴胡、葛根、升散之品，耗上焦清气，升下焦元气，因而出现”胸膈阻塞、汤水不能下咽”等上逆之症。舌绛龈痛、齿缝流血、凝结于腭”属津伤气耗、虚火上炎的出血之症。由此可见，阴虚之人外感，不得滥用辛温发散，只宜清宣凉润为法。临证分析病机，辨证施治，既要审识病因，又要客观地掌握禀赋特征，做到见病见人，方不致误。



【体会】王孟英挽治此失误重证，不仅在辨证上能客观地掌握其禀赋特征，注重其体质因素，且在施治用药上恰当地应用轻剂，把握清宣外邪和凉润滋阴分寸，药中病机，故“数啜而安”。在外邪已清的条件下，改投养阴之法，仍然紧紧抓住体质特点，用西洋参不过三克，生地不过九克，以防大剂滋培，反生痞闷。由此可见，王孟英辨证用药贯彻因人制宜的中医法则，这完全符合“外因通过内因而起作用〃的辨证规律，也是中医诊断治疗疾病的一个重要特点和优势。







辨证选方无误，实怪用药不活



【医案50】张xx,男，48岁，因尿血于1969年4月来诊。主诉，近半年来曾服用清心泻火、凉血止血之剂（导赤散、小蓟饮子加减）尿血无明显效果。诊见：神疲乏力，腰膝酸软，舌红苔薄，脉细数。尿常规：红细胞满视野。诊后思忖：此乃久病多虚，结合脉证，肾阴亏，虚火旺，灼伤脉络所致。故非心经实火，苓连之所宜。试投滋肾阴、清虚火、凉血止血剂，用知柏地黄汤加味，生地30克山药25克知母15克黄柏15克丹皮12克茯苓15克地骨皮15克旱莲草15克小蓟15克水煎服，一日二次。



连服六剂，病无进退，又进六剂，反添五心烦热，胸闷纳少等证。窃思，丹溪曰，“血之妄行，未有不因热之所发”,为何本病清心泻火不效，滋阴凉血亦不应，莫非脾肾气虚，统摄无权？未等以补睥益肾试治，患者因去我伯父家求治，三日后，持一方来取药，伯父在原方中加入荆芥12克，升麻6克，柴胡6克，服药三剂，诸症匀减，又服六剂，尿常规化验，红细胞少许。继以上方减量服五剂，并服六味地黄丸调理而愈。



【辨析】本案是笔者在农村保健站时所治。病虽愈，而我百思不解，问伯父，滋阴凉血剂中为何佐以辛散升阳之品？伯父回答说：病虽阴虚血热，然而久用寒凉，火被寒郁，寒热格拒，形成郁火。《内经》云“火都发之”,佐以升柴既有“火郁汤”之意，又有“下病取上”之理。荆芥温散而不燥，且有止血之功，用于本证最宜。《灵枢-师传篇》有"热无灼灼，寒无沧沧”之教.《景岳全书》有“阴中求阳〃、阳中求阴”之验，临证用药不可不遵。你之治疗，辨证选方无误,而为药所误，是因用药不活所致。







误将虚证当湿证



【医案51】刘xx,男，7岁半，1964年9月6日入院。患儿伤食泄泻已20余日，每进难于消化食物则泻，日七、八次不等。近周病甚9泻次增多，精神萎靡，目陷无神，肠鸣腹胀，皮肤干燥，舌淡苔薄欠润，啾细弱而数。服平胃散加藿香、砂仁数剂，不仅不效，反而便泻不能控制，干呕、烦躁、脉转细微疾数。证属脾肾虚寒、阴盛格阳，治以回阳救逆，反佐咸寒苦降，附片50克（先煎）人参10克（另炖）干姜20克上肉桂3克猪胆汁一小匙童便一盅连服二剂后，泻减，日四次左右，并能控制，呕烦亦止，脉力有增，至数也减。三剂后泻止。转投桂附理中汤调摄9于9月14日痊愈出院。



【辨析】“泄泻之本，无不由于脾胃”，患儿每进难消化食物则泻，说明素体脾虚。暴泻伤阴，久泻伤阳，本次泄泻已20余日，精神萎靡，目陷无神，舌淡苔薄欠润，脉细弱而数，是脾肾阴阳皆虚的表现。但医者却不辨其证，拘泥于“无湿不成泄力之说，用燥湿、行气、导滞之平胃散治疗。



平胃散用于脾胃湿滞之实证泄泻尚可，用于虚证则既伤阴津，又耗气阳。数剂连服，延误病情，并导致患儿正气不支，出现阴阳格拒之势。患儿烦躁，脉细微疾数，属阴寒内盛，虚阳外越的表现。万幸的是医者认清了真寒假热的病机本质，急用大量参附干姜以回阳，使患儿呕烦止，脉力增，至数也减，得以挽救。若此时再误寒为热,被假热象所惑，从实热内闭论治，则必然导致思儿亡阳而毙。此案脉疾数，病属寒盛，大量用姜附之后，脉力增，至数减，与现代药理研究认为附子能兴奋迷汪神经，强心而减慢心率的作用和一致。可见,数脉有阴有阳，不独主热，《景岳全书。脉神章》所云：数脉“不可尽以为热也，若概用寒凉，无不杀人力是很有道理的。







误将湿证当虚证



【医案52】1978年11月20日，患者黄xx前来就诊，男性，34岁，农民。诉头昏乏力，心慌易惊，稍劳则加重。食欲渐减，睡眠不安，日见消瘦，曾多方求医不效。察其神疲语懒，舌淡稍胖，苔白而腻，而脉濡弦。问其初病之日？曰：当年七月中暑之后逐渐而致。问头昏是否兼重胀之感？答：有。周身是否感酸软？答正是。是否心烦？曰：胸闷时则烦躁明显。复看其随身携带的处方，大多为“补中益气”、“人参养营“、“归芍六君”等方加减。此湿证误治也，病根仍在长夏之湿。遂投“苓桂术甘汤〃去甘草加芳香化湿之品治之。处方一：



苍术10克 茯苓10克桂枝5克蕾香10克白蔻壳5克 法半夏10克杏仁10克 苏叶10克神曲10克



处方二：以白术易苍术。先后8剂，精神渐复，食欲转好，诸症渐除，高兴而归。



【辨析】混性重浊粘滞，最易困脾阻运，出现食欲减退，神疲乏力，四肢沉重等貌似虚证的体征。《内经》云，“因于湿，首如裹”。患者头昏重胀，是湿浊困遏，清阳不得伸展所致。脾主肌肉四肢，湿邪困脾则周身酸软，脾失健运则胸闷纳减。病本为湿，误投补剂反助湿生痰，致病情缠绵难解,从七月中暑延至十一月底而日见加重。叶天士曰：〃湿邪害人最广”。他在《临证指南医案》中即指出，治湿“甘酸腻浊，在所不用”。甘则补，酸者敛，腻浊助湿，均不利于湿邪的祛除，用之必误。



【体会】湿之见证与虚之见证有不少貌似雷同之处，加之多数患者不懂湿而只知虚，在叙说病情时会举出种种"虚〃的表现，致使医者往往错把湿证当虚证。此时辨证关健要根据古人"证之不辨察于脉，脉之不辨察于舌”的办法。察舌最为重要.湿证之舌质多淡，体胖，血虚证之舌质亦淡，但舌体不胖3湿证之舌苔多厚腻.虚证之舌少苔或无苔。本例患者舌淡稍胖，苔白而腻，两脉潘弦，医者若能注重其舌质舌苔.即不致于误补.







伤湿过汗误下成坏证



【医案53】中山王知府次子薛里，年十三岁，六月十三日,暴雨方过，池水泛溢，因而戏水，衣服尽湿.其母责之，至晚，觉精神昏愦，怠惰嗜卧，次日，病痛身热，腿脚沉重，一女医用和解发之，闭户塞牖，覆以重衾，以致苦热不胜禁，遂发狂言，欲去其衾。明日，寻衣撮空，又以承气汤下之，下后，语言渐不出，四肢不能收持，有时项强，手足恩以，搐急而挛，目左视而白隋多，口唇肌肉蠕动。饮食减少，形体羸瘦。命予治之，具说前由，予详之，盖伤湿而失于过汗也。……以人参益气汤治之。投之三日后，语声渐出，少能行步，四肢柔和，饮食渐进，至秋而愈。（《卫生宝鉴?医验纪述》）



【辨析】综观此案.六月盛暑之令，病因暴雨后戏水，衣服尽湿，感受湿邪所致。精神昏愦、头痛身热、怠惰嗜卧、腿脚沉重，一派伤湿之证。其治本应芳香化湿，蕾朴夏苓汤、三仁汤加减是为对证之方。但医者既不辨其时令，又无视其湿邪见证，用治伤寒法治之，和解发散，关门闭户，加盖厚彼取汗，徒伤津液正气，致使湿邪更加猖獗，发热更甚，蒙蔽清窍而遂发狂言，寻衣撮空。此时应以清热化湿开窍为治，医者却用承气汤下之，使正气津液大伤，气血俱衰，语言不出而形体赢瘦，筋脉失养而抽搐。此确为伤湿过汗误下之坏证。湿温初起忌用发汗、攻下、滋阴，古人早有明训，后学者应铭记不忘。



罗天益不愧受到李杲的真传，他用人参益气汤挽治此案。人参益气汤即补中益气汤加生甘草、白芍、黄柏，在大补津气的基础上.以白芍和肝柔肝，熄风止搐，黄柏生甘草泻火解毒，防补剂之塞助邪热，将扶正祛邪法应用得恰切病机，故虽如此坏证，投药三日即效。







热痢收敛太早致腑实



【医案54】安徽苏某之侄，由远方来，途中感受暑热，即病烦热口渴，渴欲引饮。医谓阳暑，用白虎汤为君，服之热退，腹内转疼。更医治之，遂驳用凉之谬，谓凉则凝滞，将来必变为弥J也。用平胃散加干姜、附子、吴萸，腹痛未除，果变为痢。其叔深信如神，复邀诊视，晅知乃医固执不化，询得病者不思谷食，遂称为禁口痢也。守原方益以石莲、诃子，服后痢虽减少，然腹痛益剧，叫号不已，一家惊惶无策，着人来迓于丰。其叔令阅前方，并述病状，按其脉，数大而强，舌苔黄燥，腹痛拒按，口渴喜凉。丰曰：令侄气血方刚之体，患此暑热夹食之拘\而成燥实之候，非攻下剂，不能望痹。用生军、枳实、花粉、元明、黄连、荷叶，请服一煎，当夜遂下赤白夹杂，稠粘而臭，又得硬屎数枚，腹痛方定，神气疲倦，就枕即熟寐矣。次日用调中和剂，服十余帖而安。（《时病论》）



【辨析】本案误治有二，一为误用温热之剂，二为早用收涩之品。本病感受暑热，因暑多夹湿，暑湿之邪侵及肠道，气血阻滞不通，故腹内转疼。暑湿与气血相搏结，下痢脓血也势在必行。但医者一见腹疼，不参舌脉及其他证候，即谓寒凉凝滞，误用姜附吴萸等温热之剂。《素问?举痛论》对寒气所致的疼痛论述甚祥，列举十数条之多，但并非所有的疼痛均属于寒，正如《临证指南医案?腹痛》曰，"腹处乎中，痛因非一〃。患者不思饮食，属湿邪阻脾失运，此为痢疾证中最常见的症状之一，并非下痢不能进食或呕不能食之重证一一噤口痢。噤口痢亦有虚有实，且多由疫毒痢、湿热痢演变而成，不可滥用收涩之品。诃子涩肠止泻，加上继用温热之剂，致使邪热不得外出，而成燥实之证，因此患者腹痛拒按，叫号不已，口渴喜凉，舌苔黄燥，脉数大而强。好在邪热壅滞肠道，尚未入心营，蒙蔽清窍而动风，转化为疫毒痢。因此用攻下猛剂一煎，下赤白夹杂及燥屎数枚而腹痛止，病去大半，调理而愈。







当下不下，拘于年老病虚



【医案55】治董友之母，年将七旬，病已八日，脉亦软缓而迟滞,发热日晡益甚，舌苔黄厚，大便不行，畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚，用丁香柿蒂散与补阴之剂。夫脉来迟滞畏寒，阳邪入里也。舌苔黄厚，日晡热甚，阳明实也。此乃表邪未解，而陷里之热急，致气机逆塞，而发呃，法当下之，毋以高年为虑也。与小承气汤，服后大便转屎气，兼有心烦不安之象，与一剂，临睡下黑屎数枚，二更战慷壮热，四更大汗，天明又便黑屎，然后呃止神清而睡，此实呃之证也，宜审之。（《张意田医案》）



【辨析】本案为阳明里实之热呃证，但由于患者年将七旬，医者拘泥于年老多虚，畏忌承气大黄，将实证误为虚证。患者脉来软缓迟滞，畏寒呃逆，更使医者迷惑，将阳明里实之胃火呃逆误为胃寒呃逆，此寒热虚实皆误。丁香柿蒂汤益气温中、祛寒降逆，用于久病体虚，胃中虚寒之呃逆，其证可见呃声低沉、得热则减、得寒则甚、口不渴、舌淡苔白。此病八日，不为久病，且见发热日晡益甚，大便不行，舌苔黄厚等阳明里实热症，病属表邪陷里，燥热内盛，气不顺行，上逆动膈而成。《景岳全书-呃逆》中云："皆其胃中有火，所以上冲为呃力，即指此类热呃而言。脉软缓迟滞，并非寒证，而为阳邪入里。迟滞之脉是因邪阻经络，气血往来艰涩所致张仲景在《伤寒论》中亦有“阳明病，脉迟……大承气汤主之”的论述。可见，细读《伤寒论》，精通脉理的重要。



“久病多虚”、“老病多虚”,是有道理的，但并非凡年老之病均属虚证。临床重要的是详审病机，有承气大黄证，虽年迈也应放胆用之。“有是证则用是药”、“有病则病当之”，此之谓也。







当汗不汗，误解仲景之言



【医案】治一人，伤寒四五日，吐血不止，医以犀角地黄汤、茅花汤治而反剧。切其脉，浮数而紧，曰，若不汗出，邪何由解？进麻黄汤一服，汗出而愈。（《陶节庵医案》）

【辨析】本病为太阳伤寒失用麻黄汤散其表邪，因阳气过重，虽吐血表亦不解，脉浮紧，无汗等表实证仍在。张仲景曰S：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致帼者麻黄汤主之”。盖发其汗，表邪解，内郁之热越而出，吐衄之血自止。前医所以不取麻黄汤汗之，一则忽视脉浮紧、无汗表实证，二则以仲景言衄家不可发汗，亡血家不可发汗为戒。然而不知此禁汗之原因为久切之家，亡血已多，血汗同源，夺血者无汗”之意也。在某些情况下，太阳表证可从汗而解，名曰红汗。一般作鼻衄解，其实衄不单指鼻衄，泛指非外伤所致的出血病证，《张氏医通-诸血门》曰：“其衄血种种.各有所从，不独出于鼻者为此也”。眼衄、耳衄、齿衄、舌衄、肌衄属于衄，吐血为内衄。若表邪很重，衄亦不解，此当汗不汗，致表郁更重。清热凉血法治里不治表.故用犀角地黄汤、茅花汤“治而反剧"。



此证近世较为少见，但医者不可不知有此治法。太阳伤寒哽后病不解，须再发汗，应掌握好以下三点辨证关键，一、表实证仍在。二、确无里热。三、阴津未伤，无口干舌燥.尿:豆尿赤等症。具备以上三条，方可确诊其峋血为寒邪外闭、阳气过重、郁热上盛所致。若蛆血而出现里热症，或见阴液已伤之少阴症者.切忌不可辛温发散。此时若误用麻黄汤、桂枝汤等汗剂，则祸不旋踵。兹附录数例，误用麻桂汗剂的沉痛教训.引以为鉴。



怀抱奇述一医者，素自矜负,秋月感寒，自以麻黄汤二剂饮之，目赤唇焦，裸体不顾，遂成坏证。

又一药客，感冒风寒.用麻黄五钱服之，吐血不止而死。此二证亦进黄连解毒汤、犀角地黄汤救之.终准挽回.大可骇也。

怀抱奇又治一友人，积劳后感寒发热，医者好用古方.竟以麻黄汤进，目赤鼻蝴.痰中带血。继以小柴胡汤?舌干乏津。怀诊之.脉来虚数无力，乃劳倦而兼阴虚候也。误投热药，能不动血而竭其液耶？连进六味地黄汤三剂，血止.神尚未清，用生脉散加当归、枣仁、荻神、远志，神虽安，舌仍不生津。乃曰，滋阴益气，两不见效，何也？细思之.因悟麻黄性不内守，服之而竟不汗，徒伤其阴，口鼻虽见血，药性终未发泄，故津液不行，仍以生脉散加葛根、陈皮引之，遂得微汗，舌果津生，后以归脾汤、六味地黄丸而痊。



《临证指南医案》中记载，叶天士治一人，屡屡失血，饮食如故，形瘦面赤，禀质木火，阴不配阳。据说服桂枝汤治外感，即得此恙。徐灵胎批FL“咳嗽夹火者9服桂枝汤必吐血，百试百验力。



许叔微曾治一妇人，得伤寒数日，咽干烦躁，脉弦细，医者汗之，其始娅血，继而脐中出血，医者惊骇而遁。予曰，少阴病，强汗之所致也。盖少阴不当发汗，仲景云：少阴强发汗，必动血，未知从何道而出，或从口出，或从耳目出，是为下厥上竭，此为难治。仲景《伤寒论》中对此无治法，无药方，余投以姜附汤，数服血止，后得微汗愈。









误用寒凉热更剧



【医案57】张xx,男，54岁，干部，1979年4月初诊。自述于两周前患胸胁胀痛，头痛，目赤微肿，就诊于当地某医院，诊为"肝火头痛”。用龙胆泻肝汤治疗，药后减轻，续诊四次，仍与原方连服八剂，则不见缓解而反增重。审其形色，身体较瘦，面色潮红，呈苦闷病容。询其所苦，但言原方八九剂以来，口苦咽干增重，尤以夜寐后唇腭干燥益甚，乃至不能入睡，恒欲起而嗽之。两手以抚摸床边凉处为快，双目干涩，性情急躁，五心烦热，耳鸣，便干，浬黄赤。诊其脉弦而数，察其舌色红而干，有裂纹。根据患者发病、治疗经过以及现在症候，全面分析：该患者始服汤剂，即见效机，表明药证相符。继服数剂之后，不但不见肤功反而愈服愈重，非由多服胆草、木通等苦寒之品，以致虚热滋生而何？治宜滋阴清热生津，以解药误。疏方：麦冬15克瓜萎根20克石斛15克沙参15克苇茎20克竹叶10克水煎服。越三日复诊.烦热燥渴减，目赤转淡，舌苔转涧，但便仍难行。再于前方增入濡润之品，便得通畅，康复如常。



【辨析】此案即《内经》所云：“服寒而反热”用苦寒之剂治其热，热非但不法，反而增重。龙胆泻肝汤初服对证，药后病减，但此方药多苦寒，木应中病即止，不宜多服。续诊四次，均用原方，实属太过。苦寒之品，性多沉降，既可伤阳，又能伤阴，素体阴弱则更易伤阴，加之胆草、泽泻、木通、车前、栀子等刊湿耗阴。阴愈耗则热愈炽，于是酿成“服寒而反热"之变。致使患者五心烦热，双目干涩，咽干，便干，耳鸣，舌色红干而见裂纹，一派阴耗津伤之证。正如《内经》所言：“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”。阴伤而生之热，并非实热，故以滋阴生津清热为治，此即经言“诸寒之而热者取之阴",亦即王冰所说的“壮水之主，以制阳光”。







错服辛温寒更甚



【医案58】赵xx,男，46岁，工人，1978年12月初诊。自诉：于三月前患风湿性关节痛，活动不便，于某医院检查化验，诊断《风湿性关节炎”，即与抗风湿药阿斯匹林、水杨酸钠、保泰松等，初服效果显著，继则递减，停药后痛如故。复至某中医院诊治，用大量祛风湿药，服数剂后旧疾虽减，但觉易汗，动则尤甚，常欲厚衣。近又腹痛腹泄，有增无已，遂来求治。刻诊，面色淡白，精神疲倦，肢体乏力，怯手蹈足，肌肤潦潦有润，皮温较低，腹胀且痛，痛势绵绵，喜温喜按，口中和，纳谷不馨，大便日三、四行.便色清稀，尿少色淡，脉来沉涩，舌苔白润.观其所服之方，非麻桂即羌防，更有乌附者。揆诸脉证，熟思之，乃恣用辛热升散之品，使卫阳不固，中阳受损之咎。为今之治，当以温中固表为急务。拟理中汤与茂附汤合而裁之。药用：党参20克白术15克干姜7.5克黄芪30克附子10克炙草10克



三月后复诊.汗觎表虚已固，卫阳得护，中寒犹未全温，于原方去黄茂加重干姜为10克，另增山药10克，芡实15克，连服六剂而愈。



【辨析】此案即《内经》所云“服热而反寒”，用辛温药治其寒，寒反更甚。辛温散寒之品，虽可治疗在表之寒湿.但其性升浮.既可因温燥而灼伤阴津，又可因升浮而耗散阳气，素体阳弱之人则更易致阳耗。阳气愈耗则寒愈甚，于是形成"服热而反寒”之证。阳虚之寒.治宜温中壮阳，此即《内经》所言“热之而寒者取之阳”,亦即王冰所说的召益火之源夕以消阴翳”的治法。



【体会】患者先后均用附子，其作用各异，说明同一药物若与不同药物配伍，其药理效应则完全不同。附子辛热燥烈，走而不守，与羌防麻桂配伍，更助其辛温发散之力而走表。若与姜参甘草配伍则温中助阳而入里。近代药理实验，对四逆汤中附子的研究指出：《单用附子时强心作用既不明显，也不持久，且有毒性。若与无强心作用的甘草、干姜配伍则强心、升压作用显著且持久。其原因是甘草甜素的类肾上腺皮质激素作用有提高心肌对附子的敏感性，而干姜兴奋心血管运动中枢，促进了血液循环。”可见古人说，《附子无干姜不热力是有道理的，处方中各药之间的相互配伍是非常重要的。









春温误治，患者瘢源神昏



【医案59】城东章某，得春温时病，前医不识，遂谓伤寒,辄用荆、防、羌、独等药，一剂得汗，身热退清，次剂罔效，复热如火，大渴饮冷，其势如狂。更医治之，谓之火证，竟以三黄解毒为君，不但热不平，更变神昏振疯，急来商治于丰。诊其脉，弦滑有力j视其舌黄燥无津。丰曰，“此春温病也，……当从邪入心包，肝风内动治之〃o急以祛热宣窍法（连翘、犀角、川贝母、鲜菖蒲、至宝丹）加羚角、钩藤，服一剂，疚掠稍定，神识亦清，惟津液未回，唇舌尚燥，守旧法，除去至宝、菖蒲、加入沙参、鲜地，连尝三剂、诸恙咸安。（《时病论》）



【辨析】此治之误，首先误在将温病认作伤寒。温病初起最忌辛温发汗，本病得汗而再剂，过汗化燥，津液俱伤｝故大渴饮冷，热如火，势如狂。此时邪热已传入中焦气分，治宜辛凉重剂清解气分之热，少佐生津润燥之品，但更医不循温病卫气营血辨证规律，误断为火证，竟以三黄解毒为治。三黄苦寒，为清热燥湿之剂，本病过汗化燥，再用苦燥之剂，气分热不得解而重伤阴液，致使病邪深入营血.故热势不平，神昏密虬舌黄燥无津。终以邪入心包、肝风内动治之，加入沙参、鲜地以养阴护津，故一剂神清，三剂津回，诸恙咸安。



【体会】外感病初期，邪在卫表，温病与伤寒均见表证，但其感邪寒热各异，临床表现亦不相同。伤寒初起可见恶寒无汗，头痛身痛，项强脉浮紧，口和苔薄白；温病起初即见发热，微恶风，咳嗽微渴，口燥舌红脉浮数。临证若遇其见症不很典型，伤寒温病疑似不清病例，则应细察，不可妄加定论。此外，温为阳邪，最易伤人阴液，阴液伤则助邪热而化燥，必致病情恶化.轻则斑蝴澹妄，重则液涸阴亡。因此其治宜用辛凉、甘寒、咸寒，务以时时保存津液为要，辛温发汗之剂，苦燥伤阴之品不可乱投。







烦躁清热，病人厥逆欲死



【医案60】殷xx,素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈，证见两目欲绝，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：初起微烦头疼，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方：茯苓30克高丽参30克炮附子30克炮干姜30克甘草30克急煎服之。服后烦躁自止。后减其量，继服十余剂而愈。（《伤寒论方医案选编》）



【辨析】本病只所以屡经诊治，病反增剧，其误在不能知常达变。烦躁者多为有热，正如《类证治裁》所言：“内热为烦，外热为躁。烦出于肺，躁出于肾。热传肺肾，则烦躁俱作。”并说：“烦为阳，属有根之火，故但烦不躁及光烦后躁者，皆易治；躁为阴，系无根之火，故但躁不烦及先躁后烦者，皆难治”。上述“内热“外热"、“有根之火〃、"无根之火”皆言其常，不及其变。秦伯未在《中医临证备要》中说：“本证出现在热性病中，治烦用栀子豉汤，治躁用四逆汤。若烦而足冷、脉象沉微、亦属阴证，用参附汤。罗此案患者素体衰弱，形体消瘦，阴阳两虚，初病微烦，治宜扶正为主，少佐清热除烦之品。但屡经治疗，均用苦寒清热之剂，阳气大伤，形成阳虚厥逆烦躁证，烦躁欲死乃虚阳上扰之故。终用重剂茯苓四逆汤回阳益阴，恰中病机而取速效。



【体会】《伤寒论》云；“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之"。“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”。提示了汗下后，阴阳两伤的证治。本例虽未误汗误下，但过用寒凉，四肢厥逆，急汗如油，亡阳伤阴之病机则一，故以回阳益阴的茯苓四逆汤治之，阳回阴复，烦躁亦除。







治不得法，患者呕吐不愈



【医案61】方舆猊云：……尝有一男子，暑月霍乱，吐泻虽已止，干呕未止，兼发哕，手足微厥，脉细至欲绝，更医数人，凡附子理中汤、四逆加人参汤、吴茱芋汤、参咐、参姜之类，殆尽其术，一不容受。余诊之，少有所见，即作橘皮汤令煮，斟取澄清，冷热得中，细细啜之，余整日留连于病家，再四诊视，指令服药之度，移时，药达，稍安静，遂得救治。（《金匮今释?卷六》）



【辨析】此证手足微厥，脉细至欲绝，误辨为阴盛阳衰。阴盛阳衰者,阳气失于温煦机能，手足欠温，甚或四肢厥冷而必见畏寒、面色苍白或冷汗自出等证，治疗自当四逆辈温阳驱阴以救逆。此证脉细至欲绝，乃霍乱吐泻，病邪己去，气阴两伤之顺证，干呕、兼发哕（指呃逆），因气逆于胸膈间而不行于四末，故手足微厥,其厥冷必不甚，更不及于四肢。《金匮要略心典》曰8“干呕啰非反胃，手足厥非无阳.胃不和则气不至于四肢也。橘皮和胃气，生姜散逆气，气行胃和，呕啰与厥自已，未可便认为阳虚而遽投温补也七虽为胃寒，但呕哕气逆于胸膈，附子理中亦不容受；吴茱萸汤所治“干呕，吐涎沫，头痛者〃,乃厥阴肝寒犯胃所致，其脉弦迟、巅顶头痛与本证有别。此皆为辨证、审查病机所误。就病证主次缓急而言，虽因吐泻，气阴耗伤，但并非主症，而救治干呕啰实为当务之急，呕哕止，再进药、食补养，气阴自复。



【体会】药是否对证，恰中病机，是治疗能否见效的关键，但煎煮服药方法，精心护理亦非同小可。”斟取澄清，冷热得中，细细啜之”,对于呕吐病人是尤为重要的。急性疑难病证，“再四诊视，指令服药之度〃也是不可缺少的。









错选剂型，少女病势加剧



【医案62】余尝诊一周姓少女，住小南门，年约十八九，经事三月未行。面色萎黄，小腹微胀.证似干血劳初起。因嘱其吞眼大黄蜜虫丸，每服三钱.日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中年妇人扶1女子来请医。顾视其女，面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝。余径而问之：“病已至此，何不早治？"妇人泣而告曰：“此吾女也。三月之前，曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故求再诊〃。余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能一尽心力。第察其情状，皮骨仅存，小腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除，又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之，然补能留邪，尤为不可，于是决以抵当汤予之。



虻虫一钱水蛭一钱大黄五钱桃仁五十粒明日母女复偕来，知女下黑血甚多，胀减痛平，惟脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、川尊、白芍、陈皮、芜蔚子活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不再复来。后六年.值于途，已生子.年四五岁矣.（《经方实验录》）



【辨析】闭经一证，有虚有实。或行经受寒，经脉族涩J或因于热，煎熬不行3或因于情志之郁，经脉不畅J或因于痰，壅遏气机，但终属标实之证，总以疏利化痕调经为法。此案患者闭经三月,小腹微胀，标实可知''面色萎黄.经行不畅所致。其治桃仁承气之属可取。医用大黄蜃虫丸虽以峻攻之品组方，但药多味繁，且有芍药、地黄养血补虚，甘草''白蜜益气缓中，加之峻药丸服，寓补于攻.与此急须荡涤实邪之病不合，因之无效。迁延时日，形愈削而腹愈胀，病情愈重。大黄蚩虫丸为干血劳而设，干血劳者，因劳而瘀，因瘀而劳，皆为久病，丸剂缓投可矣。此案实为新病，势应以汤剂荡涤疏导，而不应消瘀磨积，更不能缓中补虚。三月之后，腹胀形瘦，似不甚攻，但经血聚积，有欲利之势，用抵当汤因势利导，因之一剂病除，稍事调理即痊愈。



【体会】青年女子闭经，虽有虚实之分，但临床以实证多见治疗应以直接疏导为法，虽有一派虚象，多因经闭而致，应透过现象，取其本质。若为假象所惑，视荡涤攻破之药如虎而不敢用，往往延误战机，以至轻者转重，重者致危。此外，对一些方剂的组成功效，除分析其单味药的成份效能外，尚须对全方全面分析，张仲景谓大黄蜃虫丸“缓中补虚，是有其实践基础的。汤者荡也，丸者缓也，临康用药应据病之标本缓急，选择适当的剂型。药味相同，剂型不同，临床治疗效果亦各异。







治便秘，攻下润燥皆不效



【医案63】冯xx,男，24岁，1970年2月就诊。自述患习惯性便秘已两年，大便三日一行，别无所苦。我不加思索，给调胃承气汤加火麻仁30克二剂。药后大便虽通，但药停两日便又秘。考虑到，此非燥热所结，不可再用攻下，改用润肠丸和五仁丸养血润燥。服药两周，效不显，药停便乃秘。无奈之际，借去县药材公司购药之机请教某老中医，他详细询问了病情和诊治经过后说，“长期便秘，无久用攻下之理。患者无气虚、气郁之证候，润肠通便又不效，确实别无他法，应该考虑是否尚有其他病证可辨。”我说，“患者年青体健，饮食如常，唯有自汗出一证，也不能认为肺卫气虚，难与便秘主证联系。”老中医随即取出《圣济总录》读道：”大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也。并天：“患者自汗无虚，乃营卫不和之证，肺与大肠相表里，肺气升降失调，汗出而津液不得自还大肠，便秘可知。古人虽无桂枝汤治使秘之例，但已言及营卫不初之理，可予柱故汤加杏仁降肺气，润肠通便以试之〃。随即处一方：桂枝12克白芍15克杏仁15克廿草6克干姜3克大枣三枚



上方服两剂，汗出稍减，便秘如常，但尚无温燥之感。继服六剂，自汗止，大便畅，病告痊愈。



【辨析】此案便秘，误用攻下、润燥而便秘不除，究其所因，是医者临证经验不足，阅历浅薄，辨证思路狭窄，不能将自汗与便秘联系起来，综合分析。自汗小病，年青体健者总觉得无足轻重，其实正反映患者营卫不利之本；便秘虽为病者所苦，却仅仅是自汗而津液不能自还大肠所致的一个症状。由此可见，自汗与便秘乃密切相关。现代医学认为，交感神经兴奋时汗出，同时副交感神象受到抑制，胃肠道孀动减弱，粪便在大肠中停留时间较长则便秘。自汗和便秘实为植物神经功能紊乱所致。桂枝汤善调和营卫，是否可以认为桂枝汤有调节植物神经功能的作用，有待于进一步研究和实践。







止带下，祛湿补脾全无功



【医案64】卢xx,女，42岁，农民。1973年8月10日初诊。主诉长期阴道流出粘液及血液，起病年余，近又下腹胀满不舒，不思食，体重日减，精神疲乏，足趺浮肿。经妇科检查诊断为子宫颈糜烂，粘膜红肿，服西药治疔月余无效。转中医治疗，谓其湿热，拟八正散、草薛分清饮祛湿剂不效3按气血两亏治.用补中益气汤、归脾汤、八珍汤等方，均未见效。患者面色萎黄，脉微弱，尤以尺脉为甚，舌苔白滑，诊为脾肾两虚，以肾虚为主，治以温经散寒、补肾固脱。拟桃花汤合四神丸（改汤剂去生姜）。服药二剂，患者精神略佳，带下大减。继续温补肾阳.加固冲任，原方加附子、鹿角胶，连服三剂。患者精神、食欲均好转，带下腹胀消失，足趺浮肿消退.脉转有力，改用附桂地黄丸巩固疗效。愈后一月追访，未见复发。



【辨析】患者转中医诊治时，初谓其湿热，用八正散清热利湿治疗，完全脱离中医辨证，依西医诊断子宫颈麋烂，粘膜红肿为据，未见疗效，理所当然。遂按气血两亏治疗，单从虚实讲是对的，但辨证未能深入，是气虚还是血虚，是阴虚还是阳虚，其虚在脾还是在肾，没有分辨清楚。病本肾阳虚为主，即非中气下陷，也非心脾气血两虚，服用补中益气汤、归脾汤、八珍汤自然难以取效。最终效于桃花汤合四神丸。此方原为治下痢、五更泻之剂，本案虽非下痢、五更泄泻.但取其温经散寒、补肾固脱之功，疗效非常显著，充分体现了辨证论治的重要性和“异病同治力的特点。







虚证误下，患者气息奄奄



I【医案65】胡某男性，年近古稀，因患损顿疝急诊手术，术后发生肠梗阻.腹胀便秘，某医投以大承气汤加莱菔子30克，服一剂即洞泻不止。虽经输液，口服多种抗菌素及止泻剂治疗三夭而无效。乃急请中医会诊。证见患者气息奄奄，面容枯萎，肌肤干瘪呈脱水征，精神萎靡,语言低沉，不饮不纳，大便泻如蛋花，肛门似无收关，便泻次数难以计数，舌质光红而于，舌根稍见浮白苔，脉弦硬鼓指。臆断为误下伤阴，急以酸甘化阴，方选连梅汤出入：



乌梅20克黄连6克五味子5克白芍10克甘草5克石斛10克淮山药20克苡仁15克茯苓15克扁豆10克



服二剂泄泻大减，隔四小时一次，精神食欲好转，并能坐起于病榻，但舌仍光干，脉弦硬稍见柔和。仍宗原法去苡仁、茯荟、扁豆之淡渗以防伤阴，加北沙畚、麦冬之甘润以养胃生津，白术健脾。继服三剂泻止，精神渐振.能下床活动，舌面润并生薄白苔.食纳渐增，脉弦不受按，再拟四君子汤调理脾胃而安。



【辨析】患者年迈体弱，脉弦硬鼓指，当系阴虚肝旺之体，加之手术后气血两亏，血燥津伤，不能滋润大肠，故大便艰涩不通。其治本应滋阴养血、润肠通便，但医者见病不见人，不审年龄之大小.体质之强弱，不辨证之虚实，仅以肪梗阻病名，妄施峻下热结之大承气汤重剂。毋怪汤药下咽，洞泻不止，几至失禁。患者气息奄奄，显系阴虚误下，气阴大伤之候。故用乌梅、五味子、白芍酸敛止泻,甘草、石斛、麦冬、沙参甘缓养阴。淮山药、扁豆、白术健脾止泻,稍佐黄连以燥湿厚肠。药中病机，故使病情转危为安。







实证失下，病势热毒燎原



【医案66】熊某女性，年届不惑，因患咽喉肿痛，发热不退，初服中药疏风清热之剂未效，病势转剧，饮食不能下咽，势成喉风之险证，因此深夜急诊求医。经耳鼻喉科诊断为扁桃体周围脓肿，急诊入院。经输液及用青霉素、链霉素、卡那霉素、红霉素等抗菌素治疗五天，病情未见好转。家属焦急万分，要求转沪就医，但患者提出再以中药一试。证见发热恶寒，面赤唇红，痛苦病容，咽喉肿痛糜烂，脓液满布。仅能频饮汤水，全赖输液以维生，日夜呻吟，大便已九日未解，腹胀不欲食，小便黄短灼热，烦躁不眠，舌质红苔中干黄，脉象滑数有力。病属风热和搏，内结阳明，熏灼上焦。治宜清上攻下，釜底抽薪。方选凉扁散加味：



生大黄15克（后下）玄明粉30克（分冲）连翘衣10克生栀子10克淡竹叶10克枯黄苓10克薄荷叶5克净银花15克生地20克山豆根10克生甘草6克生蜂蜜60克（分冲）上方连服二剂，腹泻日三至四次，初泻下结粪如算珠，继泻深黄色稀便，肛门灼热已除，发热亦退，咽喉肿痛大减，已能安睡，并进食稀汤及肉汤。风热搏结已解，病势大有转机，拟步原方去硝、黄加牛勇子10克，黑玄参20克，继服三剂以竟全功。三天后病愈出院，再用甘寒清热之剂以善后。



【辨析】本例咽喉肿痛，发热不退，良由风热搏结，腑气不通，热毒熏灼而成。治应清上兼以攻下，使热毒从阳明而去，本可冀一下而解。然而初诊仅投轻清疏解之剂，无异于“扬汤止沸”。邪无去路，薰灼日甚，热毒燎原，遂成喉风险证。患者痛苦难忍，家属焦急万分，病家虽无能怪罪医家，医者却不能忘此沉痛教训。后以凉膈散加味，清上攻下，釜底抽薪而取速效，进一步说明了原用轻清疏解之剂，不仅不能扭转截断病势，而且延误病机，实属误治。







葛根苓连汤证误用白虎汤



【医案67】患儿黄XX,男，3岁。于某日入院，病历号：29147。汗出，口渴，面赤，唇干，呕吐，脉数，右大于左，属暑邪已入阳明气分，予以辛凉重剂白虎汤加味，生石膏一两，粳米三钱，知母三钱，炙甘草二钱，连翘三钱。服后次日，热反增高到40.5C,后加入人参再服，热仍如故。



前后大剂白虎汤连进二日，高热不但不退，且大便溏泄，闻声惊惕，气粗呕恶，病势趋向恶化。考虑是药不对证吗？而汗出，口渴，苔黄，脉大而数，均系白虎汤的适应证。但为什么服后反高热不退并且加重呢？想了又想，忽悟到患儿舌苔虽黄而不燥，呕恶上逆，大便溏泄,是脾胃蕴有湿热：脉数高热汗出，是表有邪。前屡投清阳明经证之白虎汤，石膏、知母均凉润助湿，所以服后便溏而热仍盛，且遗太阳表证而不顾。有表邪而挟热下利，乃改用葛根黄芩黄连汤，急投葛根二钱，黄芩钱半，黄连一钱，甘草五分，一剂热即减至39.4°C,二剂减至38,8°C，大便转佳，呕恶亦止，很快痊愈出院。



【体会】此病例是北京中医研究院岳美中老中医所报告的一失误医案。（见1973年《新中医》笫三期）后来，岳老在“辨证论治的浅识〃（见1976年《新中医》第六期）一文中再次介绍了此病案。岳老是当代中医名家，在内科领域对急性病和慢性病治疗经验丰富，在理论上造诣很深，对《伤寒论》亦颇有研究，在整个中医界久享盛名。但岳老仍能在临床中认真总结辨证失误经验.并在杂志上公开发表。如此实事求是、科学的态度令人钦佩，为后学者树立了榜样，应该提倡在总结成功治疗经验的同时，注重总结辨证失误的反面经验。



白虎汤为清阳明气分热盛的代表方剂，国内在1955年用白虎汤洽疗“乙脑”等急性传染病已取得了显著疔效。岳老在《辨证论治的浅识"一文中谈到此患儿西医诊断为“脑炎〃,服白虎汤无效，是前此辨证有误”。因此岳老深有体会地说：“这一病例，充分说明了辨证论治的重要性。若辨证一有不合或稍涉粗疏，即”差之毫厘，谬以千里“,甚而至于演化成不可挽救的颓势。乃医生多委之于患者病重，不究辨证用药之不当，是平时对技术不够精益求精，往往遗误病机”。岳老之言，甚为衷恳.









湿温热重于湿误为湿重于热



【医案68】周某，男，24岁。新感时邪，发热头痛，胸中发满，饮食作恶。某医为用“安乃近”与"葡萄糖”，汗出虽多而发热不解，反增诡语，身疼，呕吐等症。试其体温为39.61C,脉来濡，舌苔白腻。此证本属湿温为病.当时若利湿清热.自可奏效而愈?医误发其汗，乃犯湿家之禁，亡失津液，故致病情加剧。观其现症，胸满舌腻仍在.可见湿邪犹存，治当清利湿热，以行三焦之湿滞。方用：白蔻仁6克杏仁6克薏米12克藿香6克厚朴6克半夏侦10克滑石12克竹叶6克



书方时，语其家人曰8药后则热退，可勿忧虑。然出人意料，病人服药无效，反增口渴，心烦，体温升至40C,两足反厥冷如冰。病家惶惶，急请余诊。切其脉仍浦，而舌苔则黄白间杂。余思之良久，认定此证仍为湿温之病，然前方何为不效？继而恍然大悟，此证胸满泛恶，固属湿候，然又见高热，烦渴，谵语.则属阳明之热显著。前方用三仁汤治湿之力大，清热之力小，而藿香、厚朴又有增燥助热之弊，故药后口渴心烦而病不得解。今既热盛于里，湿阻于外，则阳气不能下达，故见足凉而不温。治疗之法，非白虎不足以清其热，非苍术不足以胜其湿。方用：苍术10克生石膏30克知母10克粳米15克炙甘草6克上方服一剂，患者便热退，足温，诸症皆愈。



【体会】“上工十全九”,无论多么高明的古今医家都难做到百无一误。此病例是由北京中医学院刘渡舟教授报告。刘老毕生致力于外感病的教学和研究，治疗急难危重病证集有丰富的经验，在整个中医界德高望重。然而在临床遇疑难病例仍不可避免出现辨证上的矢误，误将湿温热重于湿，辨为湿重于热。正如一著名医家所说''“医学不同于数学.从来就没有百分之百的把握。力对于急性危重病例则更是如此。因此，所有医者都应不断地从正反两方面总结经验。特别是应注意总结反面经验。只有减少误诊误治率，才能不断地提高治愈率。







痰厥头痛，误为厥阴头痛



【医案69】周xx,女，34岁,本院职工家属。患头痛年余，其证头额冷痛，腕闷恶心，食欲不振，精神疲倦，舌苔薄白，脉象弦缓，用吴茱萸汤不效，此东垣所谓痰厥头痛，用半夏白术天麻汤去黄柏，以防风代天麻，头痛减轻，后用升阳益胃汤去羌活、独活、黄连，加川萼、蔓荆子，调理而安。



【辨析】此案误将痰厥头痛诊为厥阴头痈，故服用吴茱萸汤不效。痰厥头痈与厥阴头痈的病机、证候、治法均有区别，但由于二者同为头痛且都伴有胃肠功能失调证候，加之厥阴头痛为医者所熟悉，而痰厥头痛较为陌生，因此很容易被误诊。厥阴头痛病名见于《兰室秘藏》卷中，其症见头痛（多在巅顶）、干呕、吐涎沫，甚或四肢厥冷，病由肝胃阴寒上逆所致，治宜散寒降逆，吴茱萸汤是其主方。痰厥头痛病名首见于《外台秘要》卷八，疟见头痛身重，腕闷恶心，食欲不振，精神倦怠，泛吐痰涎或清水，甚则头痛如裂，四肢厥冷，舌苔白腻，脉象弦滑。病由痰浊上逆所致，治应化痰和胃，方用半夏白术天麻汤（《脾胃论》方）、芎辛导痰汤等。







清邪热，气分营分未分清



【医案70】张xx,男，39岁。1969年6月8日初诊。思者素体健壮，五天前突然目衄，初以目为肝窍，肝热内炽，循经而上，灼伤血络，遂作目衄立论，然投龙胆泻肝汤2帖不应。二诊时审得口虽干而不欲饮，舌边尖绛，苔薄，脉数而弦，诊为热在营血，法宗凉营泻热。处方：大生地45克酒炒大黄15克1帖即衄止，续服1帖，遂瘥。



【辨析】龙胆泻肝汤虽有小量归地养血凉营，但从全方组成看来，其功用重在清肝经气分之热，而该患者之邪热，恰恰在营而不在气。若为气分之热，理应口渴欲饮，甚则大渴引饮。叶天士《温热论》指出：“再论其热传营，舌色必绛。〃该患者口虽干而不欲饮，舌绛脉数，均说明其热在营而不在气。此服龙胆泻肝汤不效，即因邪在气分、营分未辨。



【体会】生地大黄汤首见于《千金翼方》卷十八，孙思邈言其为《吐血百治不差，疗十十差，神验不传方”。药仅地黄汁、佐生大黄末二味，但配伍精当。生地黄甘寒毓阴，凉营止血J大黄苦寒直折，涤热祛瘀。地黄守而不走；大黄走而不守。地黄得大黄，养阴而不腻滞，止血而无留瘀之弊；大黄得地黄，清泄而不伤阴，逐瘀而少耗血之虑。两药相配，动静结合，开阖相济，相反相成，治血证确为“疗十十差，神验不传方”。







战汗误补热复发



【医案71】刘姓妇，40岁，蒲老同乡人。初夏患温热，战汗后，脉静身凉，状如尸厥，其夫问，“是脱阳吗？”蒲老说：”不，这是大热退后，身冷脉静，如天时酷热，骤然大雨，炎热顿息，余热续出之象，非脱勿惧。若汗后身冷脉躁，呼吸气促，烦躁不宁，珠汗发润，鼻煽膈动，即是脱证。任其熟睡，慎勿呼之，待睡醒后，只以西洋参三钱，大麦冬六钱煎水频频与之，兼徐徐进清米汤，不可与食”。蒲老因远出巡诊，傍晚始归，而家人告之：“刘姓已来四次，病有变。”急往视之，患者果然高热气促，烦躁不安，口渴无汗，脉象洪数。问其原因，其夫欲言不言，再追问之，乃说，中午亲戚宋某过访，说，汗出身冷，脉微欲绝，乃脱阳征"”处以附子三钱，西洋参三钱，浓煎服之，服后一小时而烦躁高烧顿起，以致气促。蒲老再以竹叶石膏汤重用西洋参，佐以苇根、玄参：



西洋参五线大寸冬五钱茯神三钱法半夏三钱生石膏一两（先煎）粳米五线鲜苇根五教竹叶三钱玄参四找煎成频频与之，以代茶饮，而汗再出，热退气平，仍须进清米汤复其胃气，再以和胃养阴法而愈。（《蒲辅周医案》）



【辨析】本案误诊战汗为阳脱，就病机而言，战汗属急性热病中正邪相争所致。故先出现全身恶寒战慎而后汗出：亡阳之脱汗则是久病或重病耗伤正气，阳不敛阴而致汗液大泄，故见大汗不止或汗出如油，精神衰败，四肢厥逆，脉微欲绝等症。战汗顺利者可不必处理，服药则宜清淡，以益气养阴生津之品调理。若误战汗为脱汗，用附子大辛大热，既助温热余邪复起，又不符合温病治疗处处护其津液的法则。温病“存得一分津液，便有一分生机”,蒲老复诊此案，以竹叶石膏汤重用西洋参，佐苇根、玄参.清热益气，和胃生津为治，汗再出而热退气平病渐愈。医者临证应对战汗与脱汗两证的临床表现及病机本质有明确的认识，正如蒲老所云，

4上述所见病汗，与脱汗迥然不同，常须识此，勿致误也。







药过病所致汗脱



【医案72】黄某，年近四十，患哮喘，时愈时发，屡服中西药均未见效。诊其脉象浮滑，舌苔薄白而腻，断为风寒外束.肺气不宣，痰饮上逆，发为哮喘。遂以祛寒宣肺、豁痰平喘之剂，用麻黄三钱，桑白皮、款冬、苏子、半夏各二钱，杏仁、前胡、停苈子各一钱五分.甘草一钱、大枣三枚。服药后，当晚汗出，喘稍平。翌日，余因急于外出，嘱其照前方再服一剂。五日后余返，得悉病家来邀多次，疑其有故，急往其家。见病者仰卧床上，面色苍白，四肢厥冷，时汗自出，按脉细而弱,两尺尤甚。询知因余不在，患者自作主张，将前方又连服三剂。盖服猛药过量，将成汗脱也。急以人参四逆汤加柏子、五味子、浮小麦、龙骨、牡砺、黄芪等大剂进之；后以补中益气汤与都气丸相继调理而安。记此可作乱服药者戒。（《福建中医医案医话选编》第二辑）



【辨析】本案病哮喘，由风寒外束.肺气不宣，痰饮上逆所致。服祛寒宣肺，豁痰平喘之剂，治本无误。但此发表宣肺之剂，本应中病即止，患者汗出喘平，表寒已祛，即不可再服。表散太过，卫阳伤，阳不敛阴，必成汗脱。正如《景岳全书-喘促门》所云：“喘有夙根，遇寒即发，或遇劳即发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，即发时以攻邪为主。……攻邪气者，须分微甚，……若攻之太过，未有不致日甚而危者”。此外，临床用药既要审病视人，又要因地制宜。不同地区，由于气候条件、生活习惯、人的气质不同，用药也有很大差别。张锡纯说：“大江川南之人，其地气温暖，人之生于其地者，其肌肤薄，麻黄至一钱可出汗，故南方出医书有麻黄不过一钱之语。至黄河南北，用麻黄约可三钱为率；至东北三省人.因生于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能发汗"。本案用麻黄三钱于夏门市，亦是造成汗脱的原因之一，若在东北严寒之地，虽说药过病所，但也不至于汗脱。







虚人咳嗽，误施小青龙涤痰



【医案73】一男子，三十五岁，因连日劳倦不得睡，感嗽疾，痰如黄白脓，嗽声不出。时初春大寒，医予小青龙汤四帖，觉咽喉有血腥气上逆，遂吐血线，自口中左边出一条，顷遂止。如此每一昼夜十余次。诊其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于嗽。丹溪与参、芷、术、归、芍、陈皮、炙草、不去节麻黄，煎成入藕汁，服两日病减嗽止。却与前药去麻黄，又与四帖而血证除。脉之散大未收敛，人亦倦甚，食少，遂与前药去藕汁加苓、砂、半，至半月而安。（《古今医案选》）



【辨析】患者因劳倦伤脾，中焦不运，水湿不为津液而作痰湿，上犯肺金而致嗽。劳倦致病，极易化热，故咯痰如白脓，且又与愚者素体阴虚阳热有关。理应以六君子个二母宁嗽丸，或四君子合温胆汤为治，但医者拘泥于患者既有痰湿之嗽，又有初春之寒，误用小肯龙汤散寒涤饮。药未入太阴而扰动肝火，木火刑金，肺戕血溅。小青龙乃温散之剂，于外寒内饮相宜，于水、寒相搏伤肺合拍，于劳倦致嗽则相违。《医宗金鉴》云：“小青龙辛温大散，惟有余之人宜之，若误施于不足之人，辛热则伤阴……大散则伤阳。”且施于下焦不足之人，因其发越阳气而致引动冲气。此案即为辛温动血，辛散扰动肝火，木火刑金之变。丹溪以补气健脾、养血柔肝治本，佐以润肺宁血取效，便为佐证。



【体会】诊断治疗，不以形似为足，而应力求神合，亦即治病求本，谨守病机。此案患者，内有痰湿之嗽，外有时令之寒，似与小青龙汤证和符，其实不然。小青龙汤证为外有寒邪犯表，内有寒饮射肺；此案虽外有大寒但未必犯衷，且内非寒饮。小青龙汤证多为感寒起病，引动水饮咳嗽；此案为劳倦起病，引致内伤咳嗽。小青龙汤多施于阴盛之体：此案患者素体阴虚。形似而神非，貌合而神离，难免致误，临床当详加辨析。







痰湿咳嗽，错投银翘散消炎



【医案74】赵xx,56岁，感冒咳嗽缠绵月余，痰多色白，舌苔薄腻，脉象弦滑带数，听诊两肺有散在的干湿罗音。西医诊断为支气管炎。中医髀证系感邪未净、肺失清肃，方用银翘散加减，连服五剂不效。复诊参合患者形体肥胖，平日嗜酒，且脉滑苔腻，说明患者体质属于痰湿偏页，故启用二陈汤加泽泻以祛湿化痰，复入枳模子以解酒症，服三剂，即痰少咳止。



【体会】本例初诊因只考虑到局部炎症的病变，单纯用清热化痰之剂不效。复诊结合患者体质特点和饮食嗜好，从整体辨证，获得良效。临床中，有的医者似乎只相信清热解毒药可以抗菌消炎，而对“同病异治〃等理论则持半信半疑态度。其实，中药治病，大多数是通过调整整体阴阳的偏盛偏衰（如本例痰湿偏盛），达到治疗局部病变（如本例支气管炎症）的目的。正如针灸对细菌性痢疾疗效很好，但决不能认为是银针直接扎灭了痢疾杆菌一样，简单而机械地看待中药治疗作用的观点是很不科学的。







真热假寒，误为沉寒痼冷



【医案75】松江诸仲文，盛夏畏寒，常御重铲，饮食必令极热始下咽，微温即吐，他医投以胡椒煮伏鸡之法，日啖鸡者三，病更剧。戴曰：脉数而大且不弱，刘守真云“火极似水”，此之谓也。椒发三阴之火，鸡能助痰，只益其病耳！乃以大承气汤下之，昼夜二十余度，顿减铲之半。后以黄连导痰汤加竹沥饮之，竟瘥。（《续名关类案-卷六》）



【辨析】本案为阳证似阴，火极似水之真热假寒证。患者盛夏恶寒，重棉不温，饮食必极热，微温即吐，甚似沉寒痼冷之证。沉寒痼冷者脉必沉迟无力，此脉数大有力，脉象反应疾病本质。恶寒、饮食稍冷即吐为内热过盛，痰火郁闭于内，拒阴于外的表现。前医忽视脉诊，被外寒假象所迷惑，投以胡椒煮伏鸡之法，以热治热，故病更剧为。此真热假寒证在外感热病（如肺炎、中毒性痢疾、多种急性传染病）中并不少见，但在内伤杂病中却为少见病，可谓之"怪病力。怪病多责之于痰，故在大承气汤泻其内热，病减其半后，以黄连导痰汤加竹沥去痰火之郁而病自愈。









下痢色赤，错辨虚寒湿热



【医案76】黄某之母，望六之年，忽患痢疾，曾延医治未应，始来邀丰。阅前医之方，系洁古芍药汤加减。询其痢疾，腹痛即坠，坠则欲便，下痢皆赤。按其脉，右部缓息而迟，左部细小而涩.舌无荣，苔白薄。丰曰，此脾土虚寒，寒湿窃据，阴络之血，得寒而凝，疑则气机不行，清气不升而陷，所以有腹痛后坠赤痢等证。即进补中益气加炮姜、附片，令服二帖，遂中病矣。后用皆参、芪、术、附为君.约半月而愈。（《时病论》）



【辨析】《景岳全书-痢疾》曰：“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系”。说明治疗痢疾最主要的是分辨清楚虚寒实热。本案所以误治，关键就在虚实寒热错辨。所以错辨，关键就在下痢色赤一症，一见下痢色赤就认为是湿热之证。临床实践证实，下痢赤白彦色并不能作为痢疾辨虚实寒热的绝对可靠之征，只有结合其他体征和脉舌，综合分析，才能得出正确的判断。正如《医宗必读-痢疾》所云：“至以赤为热，白为寒，亦非确论。果尔则赤白和兼者，岂真为寒热同病乎？必以见症与色脉辨之，而后寒热不淆也”。此案患者年近六十老母，腹痛即坠，坠则欲便，舌无荣，苔薄白不黄，脉迟细小而涩，虽下痢色赤，亦属脾土虚寒，寒湿为患。芍药汤中黄连、黄苓、大黄、槟榔等苦寒之晶，虽能燥湿治痢，但伤脾败胃，为寒湿体虚者所忌，故用干姜、附子、人参、黄芪温补而愈。中医辨证，见病见人，十分重视人之体质强弱，气血阴阳盛衰。正如《医宗必读-痢疾》篇所言：“夫痢疾起夏秋，湿蒸热郁，本乎天也，因热就凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热居多，气弱而伤于人者，阴寒为甚力。







混淆主次，治肺癌虚实不清



【邕案77】肺癌思者袁xx,男，工人。久咳胸痛不愈，胸闷，胸中隐隐痛，痰稠难出，痰中带血。气促，动则喘促更甚，逐渐消瘦，乏力，纳少，大便不爽，舌红苔黄，脉弦数。诊断为晚期肺癌，阻塞性肺炎，肺不张。某医因其消瘦久咳，动则气喘，主张扶正，治以补肾纳气，予都气汤加枸杞、肉女蓉、沙参、炙甘草。服十余剂，喘促更甚，胸闷、胸痛增剧、咯血紫黑，并见低热口渴。改用千金苇茎汤去桃仁加白茅根、早莲草、停苈子、桔络、鱼腥草、苦参、瓜萎皮等清肺解鼠通结降肺之品，咳喘胸痛等症逐渐减轻，精神、食欲亦随之转佳，坚持用上法，获得一年多的缓解。



【辨析】此肺癌患者气喘，动则喘促更甚，与肾不纳气之证相似，但其胸闷、胸疼、痰稠难出、痰中带血、舌红苔黄、脉弦数等症则与肾不纳气之证大异。此胸疼、痰血及舌红苔黄脉弦数为其主症，反映了肺有热毒痰积的病证本质。《难经》曰：“肺之积，名曰息贲。”说明肺中有积，阻塞气道可见息贲气喘。肾不纳气在此居于很次要的地位，而况补肾敛气之药可使肺中痰热郁积，更有碍于热毒清泄和肺气清降，故服补肾药后“喘促更甚，胸闷、胸疼增剧，咯血紫黑，并见低热口渴”。千金苇茎汤加味，清肺解毒、通络化痰,服后邪毒得解而正自安，因此使此难治的晚期肺癌患者获得较长时间的缓解。







表寒里饮，误用解表化饮



【医案78】1978年7月26日，应友人之邀出诊，为其68岁寡母疗疾。至其宅，见患者蹲坐床边，以手扪胸，神情萎靡，形清瘪，面恍白，懒言语。友人代诉云，其母体虚，素有喘疾。三日前洗衣后觉恶寒微热，头身酸痛，续则喘促胸闷.不得平卧，纳差恶食，二日来唯啜米粥半碗。曾服克感敏、通宣理肺丸、香砂六君汤诺药，效罔。现仍恶寒，胸中气塞，呼吸短促，咳痰清稀，稍进食水则胃中不适，胸闷加重。舌质色淡微肿，边有齿痕，苔薄白滑润，脉弦细无力。吾谓之：此风寒束表，积饮内动，两寒相搏，肺气闭塞。治当解表散寒、温肺谒饮。遂拟以小青龙汤方，嘱其煎服三剂。晚间十时左右，友人匆匆来告日8上午取药后，已煎服两次。其母周身大汗不止，以致被褥浸湿；喘证非但未减，反而益甚，且躁扰不宁，起倒如狂。举家恐惧。吾闻后愕然，想历来所观医书，大都是小青龙汤有无表证皆可服用.方中有五味子、芍药，可收敛辛散药力，今何以致汗泄如此之峻？患者寒饮阻肺证悉，又为何施温肺蠲饮反导致喘甚而躁哉？吾迷惘不解，遂急延吾师拯厄。至病家时，见其裹被而坐，面色浮红，张口垂目，神迷摇首，吾师诊脉后曰：此大汗亡阳之象，幸未至脱，可速投茯苓四逆汤救之。”令吾书方，炮附子45克潞党参30克茯苓50克干姜15克炙甘草9克急煎温服。



是夜服药二次，汗止喘定，神安得卧。次日续进三服，精神渐复，已能进食。遂改附子理中汤加半夏、茯苓、白蔻仁、苏梗、陈皮，服六剂而病癌。



【辨析】此案既有恶寒表症，又有里寒饮症，与小青龙汤证颇似。但患者年近七旬，元气已衰，而况寒饮久伏于内不能宣化，必因阳气蒸发之力不足，治当扶正祛邪，重固守而缓攻逐。小青龙汤重在祛邪，其表里分消中有发越阳气之弊。患者两天未进饮食，人以胃气为御邪之本源，医以保胃气为论治之法则。釜底无火，胃气虚寒，当扶其衰，暖其胃，切忌妄投峻剂攻邪。《伤寒论》曰f“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐逆”,提示了阳虚者禁用汗散之意，小青龙汤加减法中亦有“若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”之言，所谓噎，并非指杂病之噎膈证，乃指伤寒不能进食、食则噎塞之意。若初诊时，悟此经旨，则断不会滥施辛散蠲饮之剂而酿成大错。







慢性肾盂肾炎，疏忽中气下陷



【医案79】1981年9月诊治占姓妇女，68岁。去春开始尿频尿急，尿道涩痛，腰酸.入某医院诊为肾盂肾炎，住院两月，病情略缓，即出院。此后时轻时重，屡易医药，病依然。如此缠绵，已达年余。后求诊于余。其时面色萎黄，头晕耳鸣，倦怠乏力，尿频尿急，灼热而痛，少腹作胀，腰酸膝软，食纳呆纯，口干思饮，舌质嫩红，苔薄黄，脉洪大。小便常规：蛋白（微量），白细胞（+）.红细胞（少许）.初诊为湿热延久，肾阴亏虚而湿热稽留，投滋阴清热之剂，用知柏地黄汤加蒲公英。服五剂，病无进退.又服五剂，未见寸功，乃细审病情。得知每日下午解小便时，欲解不得，努挣久，才得点滴。此时身疲乏力，汗出短气，耳鸣眼花.少腹坠胀特甚。于是余对患者再仔细辨证，并对各症进行分析。首先从脉诊察到患者之脉虽洪大.但重按无力.受此脉启发，余乃晤患者年近古稀，脾胃已衰，服寒凉之剂过甚.中阳被伤，实属中气下陷之证。至于舌红，苔薄黄.腰酸.尿短而热，口干等症，是湿热延久，肾伤，阳不化气使然。治宜补中益气升提为主，略加寒凉为佐，改用补中益气汤合滋肾通关丸：



处方：黄芪20克党参16克白术10克当归10克知母10克黄柏10克升麻6克柴胡5克甘草5克肉桂3克



服五剂，诸证见减，小便略畅。但久病体虚，中气难以立即复原，乃守方续进，再服十五剂。尿畅行，诸恙悉除。谀用补中益气丸，继续调理，而获康复。



【辨析】肾盂肾炎屈中医淋病、腰痛等范畴，其病初起急性者多见下焦湿热实证，延久之后，慢性者多呈肾阴亏虚、湿热稽留之证。此案初诊，虽在辨证上已分清虚实，但只想到临床中较多见的久病阴虚，湿热稽留的一面，却疏忽了此患者高年索体中虚，过服寒凉，致中气下陷之证。中气不足，气虚下陷，不能摄纳之小便淋沥，属气淋虚证。在慢性泌尿系感染病例中，此类证型并非罕见。治病不求其本，单知其热，以寒凉治之，则中气必更虚，阳必更伤，阴必难复，尿必更难利。李东垣曰，“阳病在阴者，病从阴引阳。力补中益气汤伸展牌胃下陷之气，脾气升运则浊阴自降。肾为胃之关，滋肾通关丸育阴化气则尿关自通。如此，升降调，气化行，则诸恙悉除，病获康复。







风水误治，不知肺为水之上源



【医案80】予在苕溪治一水肿者，腹大肤肿，久服八正散、琥珀散、五子五皮之类，小便仍淋漓，痛苦万状。予曰：“此虽虚证，然水不行则肿不消，肿不消则正气焉能平复？"时值夏月，予不敢用麻黄，恐脱阳而漏汗不止，以苏叶、防风、杏子三味各等分，令煎汤温服，覆取微汗。次日，至病者之室，床之上下，若倾数桶水者，被褥帏薄，无不湿透。病者云：“昨口服药后，不待取汗而小水如注，不及至尿桶，而坐于床上行之，是以床上如此也。至天明，不意小水复来，不及下床，是以被褥又如是也。今腹满肿胀俱消，痛楚尽解，余即写一六君子方，去甘草加苍术、厚朴、炮姜、熟附子，每日令浓煎温服。即以此方合丸药一料，每日已未时服之，即止其汤药，半载后痊愈。（《侣山堂类辨?卷上?张志聪医案》）



【辨析】此案据误治、正治结局，证属《金匮要略》之所谓“皮水〃，"皮水其脉亦浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗”O审证求因，责其肺气失宣，脾肾已虚。温肾化气.实脾利水，自属正治不移之法。但急则治标，缓则治本，而治标有开鬼门、洁净府之别。八正散乃治下焦湿热之剂，琥珀散为血淋而设，前治误用八正苦寒之剂，败其后天已虚之脾而中焦失势，复用琥珀散、五子五皮汤强利其水，伤其先天不足之肾而关门愈闭，遂使患者小便淋漓，痛苦万状。此其误一也。病在表在上，当发其汗；在里在下，当利其小便。此水邪于表于上，而治于里于下，病位审度不清，无的放矢，此其误二也。水肿一证，"其本在肾、其标在肺”肺为水之上源，上源不清则下流不行，徒利无益。肺居上焦而主肃降，清肃之令不行则三焦郁闭，强利则愈不通。肺主一身之气，肺气不宣则治节失职，过利则不惟伤阴，复反滞气。张景岳所谓“治肾必先治肺，治肺必先治气〃,亦此之谓也。治疗先后顺序颠倒，此其误三也。三者错一，即不见效，而今三者俱失，自当变证百出。







忽视主症，臂痛病势如初



【医案81】欧X,男，72岁，退休工人，门诊号22855。去年3月，左臂忽然疼痛难忍，高举困难，上翻不灵活（洗脸、穿衣、洗澡均须别人代劳），曾经用蜡疗、针灸等，均未见效。初诊时，据诉兼有左下肢关节游走性疼痛，误诊为“行痹”，曾仿顾靖远行痹主方治疗，服数剂后，不见动静，始知方不对症。二诊时，望其肤色呈紫暗，疼痛处不红不肿，询得左臂痛有定处，切其脉有涩象，恍悟此证主要是瘀血凝滞所致，乃改用加味活络效灵丹，活血通络以镇痛：



当归12克丹参12克乳香12克没药12克北芪30克骨碎补18克白芍9克地龙9克桑枝24克炙甘草6克



服四剂后臂痛告轻，左手稍能上举，仍后弯困难，乃守原方，持续服用，先后计服药30余剂，臂痛痊愈，左手运动亦已完全复原，经随访年余.尚未复发。

【辨析】本案初诊之误，在于未分清病证主次。患者虽兼有左下肢关节游走性疼痛，但目前最痛苦的是左曾忽然疼痛难忍，举动困难。医者脱离主症.忽视左臂痛有定处，且被肢关节游走性疼痛的兼证所迷惑，故得出错误的诊断。可见，临床首先抓住主症.然后深入分析其病机，方可得出正确的诊断，确立恰当的治法。







未审病因，水肿屡治无效



【医案82】曾治一王姓患者，男，48岁。自述晨起目胞肿胀，继而下肢亦肿，头昏欲呕，腹胀纳差月余。西医诊断为“慢性肾炎",虽经治疗未能控制病情。诊时，面浮目肿，下肢尤甚，按之凹陷不起，胸闷食少，体重困倦，舌红苔腻，脉沉有力，此为水肿。《景岳全书-肿胀篇》曰，“凡水肿等证，乃肺脾肾三者相干之病，盖水为至阴，故其本在肾3水化于气，故其标在肺,水惟畏土，故其制在牌。》王姓患者，既无风邪外袭，肺气失宣之证，也无肾阳衰微，不能化气行水之候，此乃脾运失职，水湿内停外溢而成。治以健脾化湿、通阳利水。予五苓散加味六剂（茯苓、白术、桂技、猪苓、泽泻、车前子、木通、姜皮、大枣）。初服稍见收效，再服诸恙依然。继而加重剂量，再服六剂，病无进退。窃思，治脾利水而肿不消，莫非“水为至阴，其本在肾？”试以温肾助阳，化气利水为治。投真武汤加味二剂（附子、白术、白芍、茯苓、生姜、泽泻、木瓜、车前子、炙甘草），亦无寸功。转而细思，药之不效，辨证未准，乃追根溯源，详审病因，得知其病实因生气而成。生气后，三餐未进，坐卧不宁，彻夜不眠，继而病肿。如此细究，始得其本，此乃怒气伤肝，肝失疏泄，气滞水停之水肿。治宜疏肝理气，除湿利水。处方:



白芍12克 大腹皮6克陈皮9克 青皮6克紫苏9克半夏9克茯苓12克 桑皮9克木通6克桂枝6克羌活6克

服六剂，果然小便通利，肿消六七，续投上方三剂。后用六君子汤加味调治而愈。



【辨析】仲景创立“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”大法，但临证时，见脾之病，亦应不忘木郁土壅，木疏土荣之理。此病之误，全在问诊不详，只审其症，未审其因。水肿病虽与肺脾肾三脏有关，但牌运水湿，又赖肝之疏泄，正如《血证论》曰：“食入于胃，全赖肝气以疏泄之，而水谷乃化。"患者怒气伤肝，肝郁脾滞，水湿内停外溢而致水肿J困倦纳差，非脾虚征象，乃湿滞之候，苔腻，脉尚有力即为明证。肝脉本弦，但因肢肿而脉弦不显而反沉。初用健脾利水，是治标忘本之法，故取效不显。继治拘泥于“其本在肾”之说，此不知先病为本，后病为标，病因为本，病症为标，古人早有明确论述。病因肝郁气滞，行气之方才是治木之法，行气利水，标本裁顾，方获速效，实为“治病求本”、“治水必先治气”之理矣。







春患风湿误为风温



【医案83】须江毛某，贩柴来城，忽然患病，曾延医治乏效，来迓于丰。见其所服之方，皆作风温论治，诊其脉，弦而缓，考其证，寒热身痛，舌苔虽黄，黄而滋腻，口虽作燥，不甚引饮。丰曰：此属风湿之邪，实非风温伏气，就目前厥阴主气而论，风温之病似矣，不审今春淫雨缠绵，地中之湿上泛，随时令之风而袭人，遂成诸证。况无咳嗽口渴，又无滑数之脉，显然非风温也，宜从风湿立法。以平胃、神术、葱豉三方合为剂，连进数服而安。（《时病论》〉



【辨析】陈平伯《外感温病篇》云：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热、咳嗽、烦渴，此风温证之提纲也”o本案患者春季患病，寒热身疼，口干，苔黄脉弦，甚似风温。故“所服之方，皆作风温论治”0其所以不效，一则审证不详，二则忽视气候的特殊变化，机械地拘泥于时令季节主病。患者舌苔黄腻，口干但不欲饮水，是湿证的表现，医者应详查细问。湿邪既为时令之气（长夏主湿），又有非时令之气。石寿堂《医原?百病提纲论》曰f"久雨则湿气胜，弛气不收，薄暑阴冷，则湿气亦胜，在春为风湿，在夏与初秋为暑湿，在深秋与冬为寒湿”0说明湿气随四季天气晴雨不同而庾易，本病在春为风湿，故从风温论治不效，从风湿立法，数服而安。





肝火脾湿误为寒湿



【医案84】马翠庭嵯尹令宠，患两腿疼肿，便潺不渴，医进苍术、木瓜、草解、独活等药，其病日甚，不食不眠，筋掣欲厥。孟英切其脉弦数而滑，询其热极如沸，曰非寒湿也，肝火为患耳。便浦是土受木乘，不渴乃内有伏痰，予桓、柏、苓、连、茹、楝、通草、半夏、蚕砂、丝瓜络为方，~剂知，二剂已°（《王氏医案》卷三）

【辨析】本病前医误诊误治，其主要原因在于未能四诊合参，尤其是忽视脉诊及其主症。医者视其便渣，以为脾湿，联系口不渴，诊断为寒湿。寒湿腿疼也是临床上比较常见的证候，但寒为阴邪，痛处不红不肿，触之不热，遇寒痛甚。本案患者两腿疼肿、热极如沸是辨阴阳寒热的主要症候，结合脉象弦数，肯定属火而不为寒，治用苍术、羌活等苦温辛烈燥湿之品，以温热治火，“其病日甚，不食不眠，筋掣欲厥”就势在必然。



王孟英诊治此病，重视脉诊，弦为肝脉，数为火热，结合两腿疼肿、热极如沸主症，诊为肝火。肝火旺，肝木乘克脾土.而见脾湿便漕。脾为生痰之源，滑脉主痰湿，结合口不渴兼症，故认为内有伏痰。这样就自然得出了肝火脾湿，内有伏痰的结论，治疔以清热泻火、燥湿化痰、通络止痛为基本法则，药证相合，故可取得“一剂知，二剂已刀的效果。







血虚头痛，误为肝阳风痛



【医案85】陈xx,女，43岁，1946年农历3月1日初诊，头痛时作，偏右尤显，虽为势不甚，惟隐隐然无宁时，或似牵掣而痛。眩晕，甚则呕哕、纳少、心悸、神疲。舌淡红、苔薄，脉来一息五至，虚而有数意。询得每月必作，作则经旬方罢，急躁时则剧，已经三载有半，此次发作较之往昔严重。当时从肝风上扰，胆胃不和论治，方以天麻钩藤饮合温胆汤出入。药用：明天麻3克淡黄芩3克水炒柴胡3克香白芷9克朱茯苓9克制半夏9克广陈皮9克嫩钩藤9克姜竹茹9克石决明15克三剂。



四日复诊：头痛午前依旧，日晡暮夜较前增剧。形寒，寝食俱废，心悸益甚，神疲却又难以交睫。两日来已不下榻。细询癸水情况，始知汛期如常，但每潮必量多，历时五、七日始净。刻下经行四日，量多若崩，其头痛正多起于经期经后。可见头痛之由，实来自血虚。于是用归脾汤出入，药用：



党参12克熟地12克炙绵芪9克当归身9克阿胶9克（炖化冲）生熟枣仁各9克远志9克茯苓9克桑菊各9克龙眼肉10枚二剂。



六日三诊：药后经量大减，有欲净之势，心悸渐定，神情亦振，且能进食.惟头痛未除。改用归脾丸240克.每晚服9克，嘱下月经行复诊。4月2日，四诊：昨暮汛水适潮，经量已减过半，头痛未作，略有晕意，余无所苦。嘱服上月四日。复诊处方三剂，继之仍服归脾丸240克。如前法。遂瘥。



【辨析】陈案之误，误在套法。总认为：“高巅之上，惟风可到”，“诸风掉眩，皆属于肝”。风阳上扰清窍则头痛；肝木化火，循少阳经源而上，故痛甚于右；今重于昔,乃因适值“春三月、发陈力之际，肝木当令，其病应剧：木旺必克土，于是纳少、呕哕诸疾丛生。以上分析，貌似有理，其实为脱离具体病证的套论。患者年逾"六七”,已近绝经之年，头痛出现在经期经后，经量过多已三年有半，其痛实由经病而引起，属血虚头痛。错诊导致误治，平肝潜阳之方与柴胡、白芷温散之品耗气伤血，故服后痛增，心悸益甚，寝食皆废，卧床不起，痛势增重。《女科经纶》指出：“妇人有先病而后经不调者，有因经不调而后生诸病者。如先因病而后经不调，当先治病，病去则经自调；若因经不调而后生病，当先调经，经调则病自除。〃所以此案二诊改用养血调经之归脾汤加减，病渐愈。







前额头痛，不知病在阳明



【医案86】1978年3月，曾治张姓妇女，43岁，头痛已历2载，时作时辍，发时前额痛剧，目胀，夜难安寐，脉弦滑，舌质红，苔薄黄。曾经西医检查，无器质性病变，诊为“神经痛”,脉证合参，断为肝阳头痛。肝开窍于目，今目胀如此，乃肝阳上亢之明证，治从清泄肝阳着手，似无不合。药用石决明、紫贝齿、天麻、钩藤、菊花、石斛、白芍、白藻藜、桑叶、丹皮等，出入为方，先后两诊，服之六剂，乃不应。三诊增入羚羊粉吞服，又进三剂，亦无寸功。转而细思，泄肝潜降，乃治头痛之常法，用之不应，必有舛借。细细询问，得知其痛以眉棱为甚，且晨起口有秽味，大便经常干结，察其舌，根部黄腻，如此细究，始得其真。夫眉棱属阳明，阳明胄腑也，今大便干结，阳明郁火上蒸，所以致痛，治不清降阳明，徒泄厥阴，故而无效。辨证既明，处方遂定，改用：



酒炒大黄9克（后下）甘草6克玄明粉5克（冲）生枳实6克葛根12克生石膏30克（先煎）淡竹叶12克连进三剂，大便畅行，头痛若失。



【辨析】喻嘉言曰：“不明脏腑经络，开口动手便错”。此案辨证之误，在于问诊之粗，未辨明经络。《冷庐医话-头痛》曰：“头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其痛连项；属阳明者，上连目珠，痛在额前，属少阳者，上至两角，痛在头角。以太阳经行身之后，阳阳经行身之前，少阳经行身之侧力。想者病在阳明，从少阳、厥阴论治，脏腑经络皆误。清肝胆经郁热之剂唯泄阳明经郁火，故三诊九剂而无寸功。后用承气、葛根、石膏等均为阳明经药，故服药三剂，“大便畅行，头痛若失”。由此可见，论洽头痛，分辨经络尤为重要。此外，临床上常在辨证的原则下，参照经络循行部位，选用不同的“引经药”，以增强疗效，如太阳头痛用羌活、蔓荆子、川萼；阳明头痛选用葛根、白芷；少阳头痛选用黄芩、柴胡、川芎厥阴头痛选用吴萸、蒿本等。







肝火胃痛用温燥，病家致狂



【医案87】棱某，男，56岁。1971年11月12日就诊。患者有高血压史。四日前因胃腺疼痛，呕吐酸水，口苦渴饮，食水即吐，赴某医院中医科求诊。返时其子购橘一斤，患者剖橘解渴，服之不呕。傍晚归家，服药一汁，时许未吐而胃痛减。不期，患者突然烦躁不安，问其所苦，答非所问，语言错乱。旋即脱衣露体，骂詈不休，越窗外逃。急送某医院住院，诊断为精神分裂症。经用大剂氯丙嗪等药三日乏效，邀请会诊。



索视曾服之方，方中乃干姜、半夏、香附、乌药、佛手等温燥和胃、理气止痛之品。视患者面赤神昏，狂妄骂詈，躁动不休。血压160/96毫米汞柱，体温36.3,苔黄腻燥，舌质红降，脉右侧实大滑数，左侧弦数而躁。证属肝胃阳升火炽，灼痰上闭心窍。治以清肝泻火涤痰，佐以滋阴潜阳清心，一剂神识全复而愈。



【辨析】《沈氏尊生书-胃痛》曰，“胃痛，邪干胃胱病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。此例患者胃肮疼痛、口苦、口渴、呕吐酸水，病属肝火犯胃之证，治宜清肝火，和胃降逆，方如化肝煎加减。但医者不辨其证，一见胃痛，即用温燥和胃，理气止痛之法。此温燥助阳之品，尤如抱薪救火，逐使阴液受劫而肝胆之火越炽。阳明胃热并升，灼津熬痰，上扰心神而成狂乱之症。病属肝胃火炽而痰涌，治以清肝泻火，镇心涤痰之法。火热得清而肝阳不复上亢，痰热得化而心主复能任物，故药后神识全复而愈。







错将蟾酥作蟾蛛，患儿中毒



【医案88】七二年四月，诊治吴姓男孩，五岁，消谷而面黄肌瘦.四肢枯细.腹大青筋显露，拟《和剂局方》肥儿丸合墉砂散加减，一剂后发生呕吐，续进二剂，呕吐剧烈，神疲，卧床不起，其父惊慌来院告知。审其方，知将蟾酥1--2厘误用2分所致，乃请西医会诊，诊为类似洋地黄轻度反应，共议拟，红参6克麦冬3克五味子6克桂枝2克煎服而愈。



【辨析】此案中竟误用蟾酥二分（即600毫克）于五岁小儿，超常规量二三十倍。幸而用于煎剂，蟾酥经煮沸后毒性大减，未引起更严重的后果。蟾酥脩床多用于丸散剂，一般不入煎剂，可见医者应用蟾酥胸无成竹。此患者病为疳积，治小儿疳积历来是用蟾蜍，是指癞蛤蟆的全体，与其分泌的腺液一一蟾酥大不同。蟾蜍对小儿疳积有良效，常用量为三分至六分（即0.9—1.8克），若是错将蟾酥当蟾蜍，则更是中药名称上的糊涂。







冒风轻证，不慎饮食病增剧



【医案89】城西孙某，感冒风邪，丰用微辛轻解法加杏仁、象贝治之。服二剂，复来赶请，谓方药无灵，病忽益剧，息贲胸闭，鼻如泉。即往诊之，寸脉皆大，沉按滑数而来。丰曰：此风痰壅闭于肺，化火劫络之证也。方中并无补剂，何得加闭？又无热药，何得动帆？询其昨日所食之物，乃火酒下鸡，夫鸡乃关风之物，酒为助火之物，宜乎增剧，无怪方药。遂用金沸草汤去细辛、荆芥，加草茂、杏仁降肺气以开其闭，黄芩、栀炭清血热而止其衄，连服三煎，即中病机。若以楂肉、鸡金消其积，葛花枳棋解其醒，便是刻舟求剑矣。（《时病论》）



【辨析】《金匮要略》曰：“所食之味，有与病相宜，有与病相苫，若得宜则益体，害则成疾”。本案患者感冒风邪，可微辛轻解，治木得法，其病即便不得速愈，也不会突然加剧到息贲胸闭、鼻翊如泉的程度。病变为风痰闭肺，化火迫血妄行，是因不慎饮食，火酒下鸡，助热生痰所致。正如朱丹溪在《饮食箴》中所言：“因纵口味，五味之过，疾病峰起”。酒味辛辣性大热，鸡为温补之食，为风热感冒与温病忌用之品，用则最易助邪化火生热。中医治病很讲究饮食禁忌，即通常所说“忌口”，古代文献中有常山忌葱；地黄、何首乌，忌葱、蒜、萝卜；薄荷忌鳖肉，茯苓忌醋，鳖甲忌苋菜等记载。此外，如高烧病人应忌油腻；胃病应忌生冷不易消化的食物：哮喘病人应忌特殊腥味食物等。服药而不慎口食，药虽对证，病亦准愈，甚或加重。俗话说：“吃药不忌口，坏了医生的手”，讲得就是这个道理。



【体会】清代名医雷丰，夏诊此病，用金沸章汤（金沸草即旋复花，此方由尬复花、半夏、茯苓、前胡、荆芥、细辛、甘草组成）去细辛、荆芥、加停苈子、杏仁、黄芩、栀子炭，降肺气清肺热而取得速效，此治病求本之法。治病求本，本者病机也。若云病因为本，病症为标，此火酒下鸡为病因，而用消食积、解酒法治疗，碰是刻舟求剑。真正的病因乃为外邪，酒与鸡仅为助邪化热的诱因，此时病机发生了本质变化，因此可以认为，治病求本，其“求本罗之意，应为求其病机本质所在。







感冒误治，病势加重成肺炎



【医案90】治一孩，六岁，十一月下旬，夜间随祖父月水捕鱼，感冒风寒，咳嗽痰粘，前医投旋复代赭石汤咳嗽陡止，声音嘶哑，涎壅痰鸣，气急鼻煽，肩息胸高，烦躁不安，大小便不利。脉右伏，左弦细，乃与小青龙汤原方。桂枝3克白芍15克半夏15克干姜3克北细辛3克炙麻黄3克炙甘草S克五味子3克一剂而喘平.再剂咳爽而咯痰便利矣。（《朱阜山医案》）



【辨析】患儿咳嗽痰粘，病因冬月夜间随祖父尾水捕鱼,感受风寒，引动内伏之痰饮所致。前医之误，误在不审病因，单知咳为气上逆，见咳则降逆止咳.殊不知此外感风寒引动内饮之病因为本，咳嗽痰粘之症为其标。治病不求其本，或药而不效，延误病机，或使病情由轻转重，由重转危。本例患儿服用降逆化痰益气的旋复代赭石汤，咳啾虽止，但风寒之邪为降逆补益之剂所遏，不得外散而内猖，致使证变为肺实不鸣，声音嘶哑，涎壅痰鸣，气急鼻煽，肩息胸高，烦躁不安，大小便不利，小小外感咳嗽之疾，转为小儿肺炎重症。小青龙汤外解风寒.内散水饮.在此内饮外寒?扭结不解之际，单纯解表则水饮不化，单纯化饮则外邪不解，唯以解表与化饮配合，才能使外邪得解，里饮蠲化，一举而表里均治，故服小青龙汤原方一剂而喘平，再剂咳爽而咯痰便利矣.







阴虚咳嗽，误用寒凉



【医案91】司厅陈国华，素阴虚，患咳嗽。以自知医，用解表化痰之剂.不应8用清凉化痰等药.其证益甚；用牛黄清心丸，更加胸腹作胀，饮食少思，足三阴虚证悉见。朝用六君、桔梗、升麻、麦冬、五味子，补脾土以生肺金3夕用八味丸，补命门火以生脾土，诸证渐愈。（《内科摘要?髀肺亏损咳嗽痰喘等证》）



【辨忻】该陈素体阴虚，肺失滋润，其气上逆而咳，误用表散之剂益伤其阴，阴为之更虚。阴虚内热，治宜养阴清肺、化痰止咳，方如沙参麦冬汤加减。但患者以自知医，见热清热，用清热化痰.牛黄清心丸等苦寒之品，此虚虚之误也。病本帅虚渐至肝肾阴伤，误药苦寒败脾，其证益甚，胸腹作胀，饮食少思，故足三阴虚证悉见。《景岳全书?咳政》云，“外感之咳，其本在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也3内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺?此脏为本而肺为标也”o此案内伤咳嗽，脾肾之虚为本，肺失肃降而咳为标。薛立斋氏独具手眼，双管齐下，挽治此证O朝用六君加味，培土以生金；夕用八味丸，补火以生土，则阴精之化源得滋，阳有所养而热自退，脾能健运而痰自绝，肺能肃降而咳嗽宁。



【体会】咳嗽一证，早在《素问-咳论篇》中即指出，“五脏六腑皆令人咳.非独肺也”。《医学三字经-咳嗽篇》则进一步指出：肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满.只受得本然之正气.受不得外来之客气.客气干之则呛而咳矣；亦只受很脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣”。说明肺系受邪以及其它脏腑功能失调均可导致咳嗽。明代张景岳将咳嗽明确地分为外感、内伤两大类，此为咳嗽证之首要。素体阴阳的偏盛偏衰，在辨洽外感咳嗽，内伤咳嗽中均不得忽视，而在内伤咳嗽的辨证施治中则尤为重要。







肺痈新瘥，误补复发



【医案92】刘xx,男，48岁，农民，1972年4月因寒热咳嗽，胸痛一周而来诊。证见发热（36以上）、时有恶寒、咳吐浓痰、气味腥臭、右侧胸痛、口舌干燥、精神萎顿、纳呆、大便干、小便短黄、舌质暗红苔黄、脉象滑数。经X线检查，右上肺可见3--4平方厘米园形空洞，内有液平面。诊为肺脓疡。以千金苇茎汤加鱼胆草、桔梗、全瓜萎、丹皮、柴胡、黄芩、甘草为基本方，随症加减治疗半月余，诸症悉退。X线复查，右上肺空洞消失，仅局部有少许片状阴影。病家谓病后体虚，尚有头昏神疲、纳谷不香、间有轻咳，诊其脉象虚软略数。病家欲服补药，我也以为大功告成，遂予党参、黄茂、白术、淮山、当归、北沙参、杏仁、贝母、茯苓、甘草、嘱服五剂。不期一周后病复如前。X线检查右上肺又出现空洞和液平面。再用苇茎汤加味方，并配以西药治愈。



【体会】本例经辨证投方，临床症状虽基本消除，但其病新瘴，余邪未清，X线所见片状阴影即炎症未彻、余邪未净之征。骤用补剂，“死灰复燃”,此诚为好补者之戒。







治疫斑，误用辛温表散



【医案98】费公，近七旬，癸丑四月病疫，已八日矣。诊其脉细数无至，观其形色.面如蒙垢，头汗如蒸，昏愦如痴，澹语无伦，身不大热，四肢振摇且冷，斑疹隐于皮肉，紫而且赤，幸不紧束。此疫毒内伏，证亦危矣。如斑不透，毒无所泄，终成闷证。检视前方，不外荆防升葛，不知毒火壅遏之证不清，内热不降，斑终不出，徒肆发表，愈增其势，燔灼火焰，斑愈遏矣。予用大剂石膏八两，犀角六钱，黄连五钱，加大青叶三钱，升麻五分.使毒火下降，须斑外透，此内化外解，浊降清升之法。次日周身斑现，紫赤如锦，若明若昧，身亦大热，手足遂温，间有逆气上冲，仍照本方加生地一两，紫草三钱，调服四磨饮。其侄惧逆气上，予日：无防，服此即止。进门时又贴有堂号，因问曰，又延医乎？其侄曰：相好请来，但诊其脉，不服药耳。予曰：予治此证矣。然见者必以为怪，叱其非曰：一身斑疹，如何能透？急宜提表，似或可救。



即用荆防升葛，更以黄连，连服二煎，及至半夜，呃逆连声，四肢逆冷，足凉过膝，举家惊惶，追悔无及，守城而进，叩门求见。问其所以，曰变矣。问服何方？曰他方。予曰：既服他方，仍请他治之。其侄见予不往，权将四磨饮原方连灌二服，呃逆顿止，手足遂温，转恳予素契者登门拜恳，予怜其以官为家，又系异乡人，乃按本方大剂调治，二十一日痊愈，计用石膏五斤四两，犀角五两二钱，黄连四两八钱，此癸丑四月间事也。（《疫疹一得-昏愦呃逆治验》）



【辨析】此案失误有二，一为错将疫证为伤寒，二为治疫误表散。病为温疫，是感受疫疔之毒所致，与伤寒为外感风寒截然不同。伤寒初起多邪客于表，故太阳伤寒多无汗而复发热恶寒，至表邪传里化热，热熏阳明，则但热不寒而周身汗出；疫毒之邪，初起即充斥表里三焦，无三阳之界限可分，故初起即见壮热而头汗独盛。疫毒在里，不以清热解毒杀其炎炎之势，反以辛温发散，致使邪热疫毒更加猖獗，而成“热深则厥亦深”之势，故见四肢振摇且冷等症。虽欲表散，但寒热大错，助邪毒增其热势，燔灼火焰，而斑疹愈遏。后医接诊此病，不接受前用辛温表散的教训，更以麻黄，倍其温散之力，欲透其斑疹，实为误用表散，使病再次转危，“呃逆连声，四肢逆冷，足凉过膝"，因此“举家惊惶"o



《冯氏锦囊》云：“斑疹不可发表〃，余师愚对此论给予高度的评价，并从大量误用发表的病例中，得出“疹之因表而死者，比比然也，其有表而不死者，乃麻疹风疹之类”。此因疫毒发斑.邪不在表，自当禁用发散。若误用表散，辛凉解表，不及其里，如隔靴搔痒，延误病机3辛温解表，邪不得解，反助其热，如火得风，其焰愈炽。若病属风温挟毒之麻疹，感受风毒之风疹，二者均系邪在肺卫肌表，自当以表散为宜。由此可见，能否表散,临证关键是辨其病变部位。邪在肺卫肌表，方可表散，疫毒在里，治宜清热解毒，凉血化斑，切不可误用表散。



【体会】余师愚云：“热疫不是伤寒，伤寒不发斑疹。伤寒为寒邪客于肌表，病初绝无发斑之理，即使寒邪化热传里，亦多见阳明气分热盛，与疫毒充斥于表里、三焦、气血，最易发斑，有着根本的区别，临证切切不可误诊疫热为伤寒。



余师愚创立清瘟败毒饮，用犀角凉血止血，黄连泻火解毒，并重用石膏，为疫病治疗开拓了一新的境地。王孟英誉之为"独识淫热之疫，别开生面，洵补昔贤之未逮，堪为仲景之功臣〃石膏性寒，大清胃热，味淡而薄，能表肌热，体沉而降，能泄实热，为治热毒在里之良药。近世有石膏不必重用的说法，理由是石膏的主要成分硫酸钙在水中溶解度很低。其实此说不能成立。单味药在水中溶解为物理现象，复方诸药在煎煮过程中发生化学变化。而况“石膏与一些含有机酸、糅质、维生素、生物碱盐类的中药同煎，可使溶解度增加”。另据现代药理实验研究认为“石膏中主成分硫酸钙没有退热作用，其具体退热作用的物质可能是所含的微量物质，这符合中医用石膏清热宜量大的原则”。此案中余氏用石膏250克为一剂量，总计用石膏2625克，充分体现了余师愚善用石膏的用药特点。







脉结代，炙甘草汤不效



【医案94】于xx,男，青年，病发心律失常，心动停，脉结代，动则短气不足以息。住院数月之久，守服实甘草汤一类方剂无效。经详细诊察，发现其食后腹胀，大便稀清，食则饱，旋即饿的证候特点，遂断为脾失健运、心脉失养，改用健脾和胃、益气升阳之法，以香砂六君子汤化栽出入与服，连服十数剂，其脉调匀，心动悸消失。（《医话医论荟要》）



【辨析】炙甘草汤的主治证候是“脉结代，心动悸”但心动悸，脉结代的成因不一,非本方所能统治。本证腹胀、便溏、心动悸、脉结代，其虚在脾。脾为后天之本，气血生化之源，脾失健运，一则不能养心，二则易生痰湿，而炙甘草汤功善益气滋阴复脉，用于心之气血虚少所致脉结代、心动悸者效佳，对于脾虚有湿者则不宜，故住院守方服之数月而无效。







治湿热忽视中焦脾胃



【医案95】黄xX,女，18岁。于七天前恶寒、发热、呕吐、伴右上腹疼痛，三天后恶寒消失.仅发热、汗出、疲乏、肮腹胀闷不舒、纳差、口干苦、眼巩膜黄染、大便结、小便黄赤、舌质红、苔白微黄、脉弦略数。服龙胆泻肝汤，未效，遂拟黄苓滑石汤加川朴、茵陈，服三剂，即热退身爽，黄疽渐退，纳食进步，后再予此方加减调理而愈。



【辨析】此案病属湿热，且有口苦，小便黄赤等与肝胆湿热相似的症状，因此，若不能深入辨析，极易误认为是龙胆泻肝汤证。龙胆泻肝汤善泻肝胆经湿热，主治肝胆之火上逆的头痛、口苦、目赤肿痛、耳肿耳聋和肝经湿热下注所致的淋浊、阴肿、阴痒等症。但此案湿热相兼，病变重在脾胃.见有疲乏、纳差、呕吐、脘腹胀闷不舒等脾胃气滞之证，符合“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”的论断。善治湿温的医家都有“气滞湿亦滞，气行湿亦化”的经验，故改用善清中下焦湿热的黄芩滑石汤，加以厚朴行气畅中，茵陈利湿退黄，收到满意的疗效。







治面瘫不顾虚实标本



【医案98】许xx,男，24岁，1965年10月26日初诊。主证，口眼向左喝斜一周。头痛头晕年余，上周一突然出现口眼向左喝斜，赴神经科诊为“面瘫七经针灸治疗一周，无明显好转。来我院内科门诊后，应用白僵蚕3克，白附子3克，全蝎3克，共研细末，一次热陈酒调服。服二剂后，症状仍无明显改善，仍见头晕、头痛、头胀，口眼喝斜，右颊麻木,脉弦细，舌苔薄质嫩而红，治以养血祛风，方用知柏四物汤合牵正散加龟板。四剂后病情明显好转，口眼唱斜已恢复正常，面颊麻木消失，但尚有头晕失眠，前方加珍珠母3克、枣仁12克，四剂而安。（《临证偶拾》）



【辨析】此案患者，头痛头晕年余，肝肾之阴已虚，龙雷之火将腾——本虚之极：突然面瘫，乃肝阳化风或与外风相互为病，为标实之象。其治理应滋阴潜阳固本为急务，祛风牵正治标次之。但前用之方舍本逐末，用牵正散化痰祛风牵正，欲速而不达。此虚实标本不明，动手便错.后用四物汤养血柔肝，知、柏清滋泻火，龟板滋阴潜阳，水涵而龙雷火潜，阴复而内外风熄，复加牵正治标以速疗效，上病下取，甚为合拍。



【体会】急则治标，缓则治本，标本俱急者，标本兼顾。牵正散乃治疗口眼喝斜之专方，用之得宜，取效极速。但本方祛风化痰.偏于治实，于虚证实难为力.且药性辛燥，为阴血亏虚者所不宜。因之，临床常配入复方使用，若纯属风邪挟痰为病，自可单刀直入，无须加减之劳矣.





湿温误补，患者卧床呻吟



【医案】李xx,男，60岁.木工。时值夏秋之交.疾起绵绵不愈三个月有余，已求数医诊治，疗效不显8虑其年老病久，多方无效，投以人参、黄芪、附子、熟地一类补气壮阳之品，病反加重。证见面色晦暗，闷而寡言，卧床呻吟，自诉全身重着难转，胸闷腹胀，五谷不香，渴而不欲饮水，大便秘结，小便似桐油样，舌苔黄腻，脉象滑数。此乃湿温之症，非补所宜，立清热化浊利湿之法，以开泄气机：藿香10克佩兰W克茵陈12克白蔻仁3克滑石12克木通10克黄芩10克连翘10克石菖蒲3克薄荷3克



进药二剂，自觉诸症减轻，知药已对证，又进三剂.诸症大减.大便通，小便转清。复诊，仍饮食不多.胁肋胀痛.此因患者久病不愈，思虑重重，肝气郁而不舒，伤及脾胃.拟柴芍六君子汤调理而愈。



【体会】湿温证病程缠绵日久，若湿与热的见症又不典型，最易误认为是虚证。此案患者年迈花甲也是致误的一个因素。案中对进补剂之前的证候记载不祥，但用补气壮阳之剂，说明有貌似气虚的湿证表现，无阳虚见症也可肯定其热证表现不突出。可是，一经误用补气壮阳之剂.留寇助邪.其湿与热的症候即明显地显露出来。因此，临床中遇此类疑似难辨之证，更应详查细诊，全面了解病史病情，认清病机本质，切勿误将湿证当虚证。







痞块误下，病家准备后事



【医案98】亲家，工部王汉梁，郁怒成痞，形坚而痛甚，攻下太多，遂泄泻不止，一日夜计一百余次，一月之间，饥体骨立，神气昏乱，舌不能言，已治终事，待毙而已。余诊之曰：在诊虽无活理，在脉犹有生机，以真脏脉不见也。举家喜曰，“诸医皆曰必死，何法之治而可再起耶？”余曰：“大虚之证，法当大温大补。一面用枯矶、龙骨、粟壳、樗根之类以固其肠；—面用人参二两、熟附五钱以救其气力.三日之间，泻遂减半，舌转能言。更以补中益气加生附子、干姜，并五帖为一剂，一日饮尽。如是者一百日，精旺食进，泻减十九。然每日夜犹下四五行，两足痿废，用仙茅、巴戟、丁、附等为丸，参附汤并进。计一百四十日，而步履如常，痞泻悉愈。向使委信不专，有一人参以他说，有片说畏多参附，安得有再生日哉？详书之，以为信医不专者之药石。（《医宗必读-卷七，李中梓医案》）



【辨析】怒伤肝，肝病郁，郁怒成痞，其症结在于肝气可知，其治当以“木郁达之"为大法。新病在气，治宜疏肝理气；久病则气滞血瘀，治当行气化瘀。今病郁怒成痞，不用达法而行下夺，是谓诛伐无过。一日夜下百余次，经月不止，脾胃气阴虚乏，渐至神昏足痿，肾中元阳大亏。此之误也，乃审证不于求因，但见痞块形坚而痛甚，而不知郁怒可以成痞。下痞块祛痛心切，然欲速而不达，反成坏证。



痞块证名首见于《丹溪心法》，同《诸病源候论》中记载的癖块、《圣惠方》记载的技癖等均属于积聚证的范畴，是指腹内结块，或胀或痛的一类病证。积为有形，固定不移，痛有定处；聚则无定形，聚散无常，痛无定处。二者虽有区别，但从病因讲，均可因肝病郁怒而成。下法在临床应用范围广、见效速，古代医家对此论述甚多，近代又有不少发展，但对于积聚痞块之证，非食滞痰阻者，不可妄用，用则害而无益。邵氏《明医指掌参补》云：“痞块多在皮里膜外，并不系肠胃间，而医者往往以峻剂下之，安能使此块入肠胃，从大便而出哉。吾见病未必去，而元气已耗，经年累月，遂至不治者多矣。刀可见此类教训并非罕见，后果亦非轻浅，医者不可不知?



【体会】李中梓氏挽治此误下危重病证，先涩其肠，以堵元阳下夺之路，此乃急则治标之法。再以大剂参附补气固脱以途治其本，待元气稍固，复用补中益气以救治误下之逆。百日之后其所以精旺食进，而仍泄泻日行四五次，两足痿废，知其病已不在脾而在肾，故以仙茅、巴戟、丁、附制丸，大补命门之火而获痊愈。此补肾而不用金匮肾气丸者，乃病机重在命门火衰，所用之方与肾气丸之平补阴阳精气有别。李氏救危论缓急，治虚分脾肾，补肾精选药，乃挽治此危重病证之要，







治咳喘误用苏子降气



【医案99】顾xx,女，54岁，邮电局职工家属.患水肿9下肢尤甚，按之陷而不起，双脚冰冷，小便不利，气喘痰鸣，面色灰暗，舌苔黑润，脉象沉细。用苏子降气汤.痰喘加重，几频于危。此肾虚水泛，气不摄纳所致，用金匮肾气丸加黑锡丹，气喘渐平，后用原方去黑锡丹多剂，水肿亦消。



【辨析】苏子降气汤降气平喘、温化痰湿，治肺有痰壅、肾不纳气的上盛下虚咳喘证，但温肾纳气仅肉桂一味辅药，其治以上盛为主，对于肺肾两虚的咳喘则不宜使用。黑锡丹温肾纳气，治上盛下虚之咳喘以下虚为主。一上一下，一虚一实，两方有根本的区别。本例患者下肢肿甚，小便不利，双脚冰冷，面色灰暗，舌苔黑润，脉沉细，病属肾阳虚衰，不能主水。患者气喘的实质仍是肾阳虚水泛，水气上凌心肺所致，只有温肾行水，才能气纳喘平，此病用苏子降气汤，不仅无益于其肾水上泛，而且延误病情，伤正耗气，故服后痰喘加重，几频于危，由此可见，处方用药不审清病机，见喘即以降气平喘，则往往导致误治。







湿热证徒用麻杏石甘



【医案】林XX,男，60岁，七天前恶寒、发热，咳嗽，经治未愈。现仍发热，微有汗，咳嗽，有少许痰，肺部听诊有干性罗音，投麻杏石甘汤加味，热仍不退，纳差，七天未大便，小便黄，舌质红，苔微黄腻，脉弦数。证属湿热郁阻气分不解，腑实已成，遂拟甘露消毒丹加减。处方：茵陈15克滑石18克木通6克藿香6克黄芩9克瓜篓仁15克川贝6克连翅9克大黄9克（后下）投二剂，便通，热渐退。



【辨析】麻杏石甘汤主治外感风邪，邪热闭肺，或风邪入里化热，热壅于肺的咳喘证。本证虽有咳嗽等肺经症候.但患者纳差，汗出而热不退，小便黄，舌苔黄腻，均为湿热郁阻气分之证。湿热秽浊阻于胃肠，气机不畅，故大便郁结不通。麻杏石甘汤宣肺清上焦之热，对于中下焦湿热则无能，用之非但不效，反而延误病情，形成腑实之证。“肺与大肠相表里”,腑气不通，肺气亦难降，故在甘露消毒丹化浊利湿、清热解毒剂中，加入大黄、瓜萎仁以“釜底抽薪气清湿热有利于腑气通，通腑气有助于湿热祛，二者相得益彰，故药二剂，即便通热退。







误实为虚，拘于产后惟补



【医案101】曾治一患者.高XX,女，38岁，产后月余来诊，症见心下痞硬，心中烦热，食不下，头晕乏力，自述常散步方愉快，脉沉滑，舌暗，苔黄腻而垢.患者产后12天即病，服滋补药十数剂不愈，后到处投医，又服芳香化湿药数剂，仍不愈，症反重。此由于产后脾肾兼虚，又过食肥甘.脾失健运，湿浊积滞成病。因未能及时化解9郁久化热为火，遂致湿气闭阻、气机不畅，故食不下，心烦闷热。清阳不升，浊阴不降，邪火伤气，故觉头晕、乏力、脉沉滑、苔黄腻而垢，均属本虚标实之证，处方，大黄、黄连、黄芩、栀子、胆草、莲子芯、石斛、薏仁、孩儿参、竹叶各适量，仅服两剂，心中烦热，心中痞满顿减，食量亦增加，头晕乏力得除。



【辨析】患者产后过食肥甘，脾湿内生，治应化湿消导。但医者拘泥于产后多虚，治惟大补之说，服滋补药十数剂，致使湿非但不祛，反而积滞，且郁久化热。更医虽知前医误补，此属湿邪为患，但既没有辨清湿邪所在部位，又不识其已郁久化热。芳香化湿药可化上焦湿邪，对湿在中下焦之证则难能为力，更不能清其湿中之热，故服之病乃不愈。后改用泄热利湿之剂，药中病机，仅服二剂，诸症得除。









寒湿虚痹，错投桂枝白虎



【医案102】曹xx,男，27岁，门诊号39465,1957年12月17日初诊。踝关节红肿热痛三月，伴低热，行动不便，继则游走于肩、肘关节，并出现红斑及风湿小节。血沉63mm/小时，来我院门诊后，先应用桂枝白虎汤，后改用苍术白虎汤，关节疼痛仍剧，脉微数，苔薄白，后以祛风湿、补气血、益肝肾、止痹痛为法，用《妇人大全良方》之三痹汤加减治疗，至次年1月6日，诸恙消失，关节疼痛，偶或有之。血沉39mm/小时，以后再以上方加减，调理到2月22日,血沉9mm/小时，症状已全部消失。（《临证偶拾》）



【辨析】风寒湿痹，蠲痹之属，风湿热痹，桂枝白虎，谓其常法。此案患者，据其临床表现，似属风湿热痹，但详察病机，颇有出入。低热乃阴血亏虚之象，为此病之本，严用和所谓"皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。踝关节疼痛，继则肩、肘关节亦疼，说明风湿尚盛；出现红斑及风湿结节，为气血壅滞，渐成瘀结。治疔当以调补气血、肝肾为本，祛除风湿为标，固本驱邪并重，方为合拍。桂枝白虎汤药专力宏，为治风湿热痹之祖方。白虎清阳明之热盛，疗风湿化热之极，其临床表现为局部红肿灼热，得冷则舒，痛不可触.此外尚可见其发热、汗出、口渴、烦闷、舌苔黄、脉滑数等全身症状。此患者苔薄白、脉微数，阴虚低热，用之不合，且易致风寒湿邪冰伏J桂枝辛温，亦为阴虚者不宜。后改用苍术祛风除湿，似乎对症，但此案风湿极盛，且有白虎之主方，苍术杯水车薪，又无入血补虚之品，故不能胜任此病变复杂之证。



【体会】临床征象，应详加辨析其细微差异。此案患者虽有发热，但低热与大热不仅说明病情轻重有异，而且可以判断病证性质完全不同。关节疼痛而游走，说明风寒湿邪侵袭以风邪为甚。由于医者忽视这些细微差异，竟把一例本虚（阴血亏虚）标实的风寒湿痹判为热痹。此等教训，应于记取。三痹汤益肝肾、补气血、祛风湿、止痹痛。用于肝肾气血不足之风寒湿痹。此案用之获效，说明病之虚实，应以证为据，不可因其为“青年男子”,病程亦不算很久，即错断为实。临证不可拘于只有“老年病虚〃之说，失于辨证，则不惟不效，反误病机。







太阳病误下致喘



【医案103】患者为寇执，日夕置于舟握板下，不胜险伏,后数日得脱，因饱食，解衣以自快，次日遂作伤寒，自汗而膈不利。医者以因饱食伤，而下之。一医以解衣中邪，而汗。杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。予诊之曰，太阳病，下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏子汤，此仲景法也。一投而喘定，再投而谶谶汗出，至晚，身凉而脉已和矣。（许叔微《伤寒九十论》）



【辨析】释放后解衣以自快，感受风邪.次日得伤寒，自汗，证属太阳表虚，桂枝汤为其正治之方。但医以其因饥而饱食为据，误为伤食而用下法。







春温误汗致热甚



【医案104】王xx,男，25岁，于1924年2月患温病，已四日。医以九味羌活汤加葛根、柴胡、紫苏等与服之，服后汗出未解，发热更甚。延余诊视，病者壮热，恶寒而烦，渴喜冷饮，头痛，但头汗出，面赤而垢，鼻干而喘，唇赤口燥，苔黄而无津，小便短赤，大便三日不解。此系阳明经热之证，以人参白虎汤加寸冬治之。连服二盏，竟仰卧而寐，数刻则全身大汗淋漓，热势渐退。次日复诊.烦渴已止，脉静身凉，继以生脉散加生地、杭芍，―剂霍然。（《吴佩衡医案》）



【辨析】九味羌活汤药备六经，治通四时，为四时感冒之常用方剂，但临证应以恶寒发热、肢体酸痛、口苦微渴为辨证要点。若就其病因而言之，属外感风寒湿邪者宜，对于感受温热病邪之春温雅证则用之不宜。叶天士曰，“夫风温春温忌汗，初病投剂，宜用辛凉。”吴鞠通亦曰，“温病最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温又不可用，妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗也”o九味羌活汤虽有清热之地黄、黄苓，但毕竟以辛温香燥之品为主，功善发汗散寒，易于伤阴。本案春温，病在卫分，治用辛温解表，乃周因寒温之误辨也。误用辛温伤阴助邪，汗虽出而热更甚，温热之邪速传气分。幸得人参白虎辛凉重剂力挽沉舸，故虽大便三日未解、小便短赤、唇赤口燥，苔黄无津，阳明经热甚，即将转变为阳明腑实之证得以速解。



【体会】温病伤寒，虽同属外感，但感邪性质、发病机理、治疗方法，截然不同，临证确应详辨。温病误作伤寒论治，辛温助热，发汗劫液，必致危机J伤寒误作温病治疔，辛凉伤阳，表寒之邪深入，阳气复伤.变证百出。外感初起多有恶寒发热疑似之证，必须严格区分。只有根据感邪性质之寒温，按六经或卫气营血辨证规律施治，方不致误。









泄泻不止，忽视经血不调



I【医案105】1978年4月，余治王姓妇女，42岁，患腹泻三年，时作时愈。西医诊断为“过敏性结肠炎”,用多种西药治之不应，中药则以温肾补脾着手，亦苦无疗效。其时腹泻一日2--3次，便后有粘液，少腹隐痛，面色青黄，脉虚弦，舌苔薄白，断其为肝木克土。予痛泻要方加潞党参、乌梅、木瓜、燧牡砺、木香等，先后进20余剂，有小效，但乃时作时止，不能根治。于是详审病情，上下求索，得知其经前一周腹泻更甚，一日4--6次，经来少腹冷痛，经行夹有血块，经行后腹疼减轻，日1--2次，偶亦有大便成形者。察其舌质暗红，有瘀斑，诊其脉弦而有涩意。因思一派瘀阻胞宫之象，何不用活血化瘀药以图之？考王清任有膈下逐瘀汤，此方可治《泻肚日久，百方不效者”。爰用其例，予王氏原方（炒五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡、甘草、香附、红花、枳壳）。连进五剂，经行腹中冷痛已罢，腹泻亦止，三载宿疾，竟告痊愈。



【辨析】此案之初诊，误于见泻治泻，未审清病机，所以温肾补脾治之，“苦无疗效"。后断为肝木克土，予痛泻要方加味，进20余剂，“不能根治”o古人云，"妇人尤宜问经期”。询及经水，则瘀阻胞宫之象即明，此为瘀血型经行泄泻。经水不调而致它病者，当以调经为先，经调则病可愈，故药仅五剂，《经行腹中冷痛已罢，腹泻亦止”0

关于经行泄泻，《女科经纶》引汪石山云，"有妇人经行，必先泻二、三日，然后经下，诊其脉，皆濡弱，此脾虚也。脾统血属湿，经水将动，脾血先以流注血海，然后下流为经，脾血既亏，则虚而不能运行其湿”。汪氏此论是指脾虚而言，此案则属瘀血为病，故健脾、平肝、温肾皆不效。由此可见，临证用药应因人因证而异，绝不可拘泥于套法套方。





不审病机，对症下药无效



【医案106】治一人，年逾六十，形色紫，平素过劳好饮，病膈，食至膈不下，则化为痰涎吐出，食肉过宿吐出，尚不化也。初卧则气壅不安，稍久则定。医用五膈宽中散，丁沉透膈汤，或用四物加寒凉之剂，或用二陈加耗散之剂，罔效。汪诊之，脉皆浮洪弦虚，曰：此大虚症也。……宜以人参三钱、白术、归身、麦冬各一钱，白芍八分，黄连三分，干姜四分，黄芩五分，陈皮七分，香附六分，煎服五帖，脉敛而膈颇宽，饮食亦进矣。（《汪石山医案》）



【辨析】患者年逾六十，气血已衰，平素过劳好酒。酒性酪烈.耗血耗气，过劳则气血更伤，食入不下而吐，脉浮洪弦虚，此为噎膈大虚，非吉兆也。病属中宫虚寒，格热吐逆，类似《伤寒论》所言寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄苓黄连人参汤主之“。医者不识此证，见形色紫脉浮洪，以为血瘀有热，误用四物加寒凉之剂，伤中焦阳气。中焦虚寒，不能运化津液而反为痰涎吐出，用五膈宽中散、T沉透膈汤、二陈汤均为香燥耗散之剂，则更耗其气而伤其胃。见痰治痰，不仅痰不化，反致病益甚。治病必求于本，不审病机，见吐者即丁沉降逆止呕，自然罔效。汪石山氏用干姜黄苓黄连人参汤加味，人参补中，干姜暖胃，少佐黄芩、黄连，苦降其阴寒格热之势，冲破阴格而吐自止，救其杂药乱投之误，药中病机，故服五帖而脉敛膈宽食亦进。







瘀血发斑，徒用补脾祛风



【医案107】李xX,女，16岁，中学生，79年5月1日就诊。西医诊断为“过敏性紫癜”收入住院，经20余日治疗后症情基本控制。因其常发扁桃体炎，为了消除致敏之原，于5月25日作了扁桃体摘除术。但术后第二天开始发斑，一周后出院，即转中医诊治。



6月2日初诊，四肢发斑色暗红，大如硬币，小如黄豆.摸之不碍手。上次月经提前五日，经净后即发斑。四肢微痒，头昏心烦，纳可寐不深，脉浮涩舌微红，苔薄微黄而失润。辨为心脾气血亏耗，脾失统血，治以补心益脾，归脾汤加减：黄芪15克白术10克茯神10克麦冬10克丹参10克生地12克当归10克枣仁10克白芍10克甘草6克玄参10克二剂。



6月6日复诊：发斑仍然继续，先由四肢远端开始.三日即轮遍全四肢，前批没后皮肤呈黑褐色，旋即又起。考虑"过敏”与风邪有关，改用祛风活血之方：

生地15克 白芍10克川芎6克当归10克白鲜皮15克地肤子10克蝉蜕10克姜蚕10克丹皮6克防风10克二剂。



6月10日三诊，发斑仍未控制。舌红苔黄厚略干，口苦而干不欲饮，乏力萎靡，面色微红，食纳稍减，大便干燥，三日一行，小便黄赤短涩。据其月经先期而至，而此次又过期十余日不行，结合脉涩，口苦苔黄干而不欲饮，斑色暗红，辨为血热妄行、瘀血阻滞。方用桃仁承气汤加减：桃仁10克大黄9克芒硝9克（冲服）生地15克丹皮10克柴胡9克赤芍10克白茅根15克



服药二小时即感腹痛，迅即解大便色黑，一日三次。家长甚为惊骇，恐生它变，要求更方。细思此证，下黑色便乃瘀血下行之佳状，当继服此药。

6月12日四诊：服完上方一剂后腹痛即止，昨日开始便深黄色软便，一日一次，小便色清，食欲转佳，舌苔变薄，未再发斑，仍宗前法。

处方生地15克大黄6克桂枝9克茜草10克柴胡9克服一剂后，月经来潮，然小腹疼痛犹如刀刺，经行黑色带块，翌日色转正常，腹痛止.三日经净，诸证始平.嘱服补心丹半月。随访二年未复发。



【辨析】本案初诊时只注意到患者心脾气血亏耗、阴虚阳旺的一面，忽略了心主血，血热妄行，月经先期，经后瘀血停滞而出现发斑的主要病机。二诊却被“过敏性紫瘢”西医诊断所迷惑，从风邪论治。两次就诊，立法选方都没有涉及病本，隔靴搔痒，不效乃其必然。三诊重新分析了整个病情，注意到了其病发于经停之后，本月月经推迟十多天不行（过去是月经提前），以及脉涩舌苔黄干等症，认清了瘀血阻滞之本，故用活血祛瘀、清热养阴法治，立见功效。







虚寒腹痛，误用木香顺气



【医案108】李xX,女，56岁，1955年12月11日初诊，腹痛三日，几无宁时，得矢气稍安，胃呆少纳，不呕吐，大便如常，日一行，舌正红，苔薄白，脉缓。当时从得矢气则痛减及女子多郁着眼，认为气滞于里，“不通则痛”。根据“结者散之"的经旨，采用理气降气法，以冀"通则不痛”。方取木香顺气散去厚朴、苍术，加沉香、香橡皮。嘱服二剂。



13日复诊$前投疏理气机之剂，不特气道不通之势反增而腹痛不已，又见胀满起伏，且大便亦成清泄之状，日二、三行，神情倍加疲惫。审得此次腹痛虽仅三数日，惟痛起两载前，由冷食而起，而（音ndi）夏不而冬，稍一触寒，其痛必作，其势悠悠然不甚，惟几无休止之时。口中和，不欲饮，亦不思食，但得热或热食则痛减，虚寒之象也。4虚则补之",“寒者温之”，经有明训，当遵之。仿黄芪建中汤意立方，药用，炙绵芪12克煨白芍12克桂枝6克炙甘草3克淡吴萸3克公丁香3克白蔻仁3克（后下）焦白术9克生姜3片红枣5枚二剂。三诊时痛定胀消，便浦亦止，且思纳食。前方加淮药12克，续服二剂而症状消失。



【辨析】本案初诊之误，在于问诊粗略，未询及病程及发病季节。至于起病之诱因，悠悠然作痛等病情均茫然无知，仅凭因夹有气滞而转矢气则痛减此一症，即得出气痛的诊断。木香顺气散为气结实证所宜.体弱虚证所忌，此因行气药辛燥，易于耗气伤阴。虽云“妇人多郁”,并有“中年治肝”之说?但此患者年齿早逾“七七”，已入老年之列，且无气郁病史，气痛之论难以成立。二诊时，因误治伤脾而泄泻，且腹胀起伏，此与《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治》所云’“腹满时减，复如故，此为寒，当予温药”无二致。大腹属脾，久病多虚，虚则求助于食而痛减，得热稍安，此虚寒腹痛，故用温补中州之黄茂建中汤加减而病愈.









余邪未净，补之复燃



【医案109】韩xx,男.37岁,1975年6月23日初诊。患者于端午节前患呕吐、泄泻后即头晕、头重如裹，心中难过，精神萎靡，懒言少动，纳呆，便德，午后身热，舌苔黄腻。从湿温治，用藿香正气散加减，一度获效。6月30日受气复发，且见上腹饱闷.改用逍遥散加渗利湿热药，服三剂未见改善。改服合霉素、胃舒平、酵母片等，也未见效。7月17日再服中药，仍从湿温论治，以藿朴夏苓汤加减，7月28日仅觉头晕，神疲，纳差，舌净脉缓，给予五味异功散加大枣调补。三剂后，头晕更甚，头重如箍，且又发热，纳呆.腹胀。乃“炉烟虽息，灰中有火”，参术补气，反促其余邪复燃之故，再行清化湿热，予甘露消毒丹，三剂热退，六剂痊愈。



【辨析】本案诊断湿温无误，先后用蕾香正气散、蠢朴夏苓汤治疗也是对证之药。所以病至7月28日黄腻苔退净.大部分症状消失，“仅觉头晕、神疲、纳差力o此属湿温之恢复阶段，余邪蒙绕.气机不畅，胃气未舒所致。此时本应宣气醒胃，清涤余邪，方如《温热经伟》薛氏五叶芦根汤加减，以五叶轻宣气机，芳香醒胃，佐以芦根、冬瓜仁之类清利湿热余邪。但医者却以一般内伤杂病的善后补法治湿温，给予五味异功散加大枣调补，致使余邪复燃.湿热又起。正如薛生白所云："此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用极轻清之品以宣上焦阳气，若投味重之剂，是与病情不相涉矣”。







口疮四十年，久病非虚



【医案110】骆XX,男，47岁，1975年1月9日初诊。口舌蚀烂，反复发作，进食吞咽均感疼痛，夜寐疼痛尤甚。此病自幼即起，通迤至今四十余年，未能根除。某院诊为，“顽固性口腔炎”。察看唇腮赤色而微肿，牙龈、两颊及舌面等处域红，满布针头大小黄白色溃烂点。溃烂点不流脓，不出血，口臭亦不明显Q诊其脉细数，舌质红。按脉、舌及症状，均属阴虚火炎之象，治当上病取下，以肾脉出咽喉，肾水不足，虚火上越而口舌生疮，经久不愈。投六味丸，壮水之主以制阳光，外吹锡类散。



处方：大熟地15克淮山药15克山茱萸10克丹皮10克泽泻2克茯苓10克



二诊：投药四付，不但无效，反而酸胀，疼痛加剧，脉舌同前。阴虚火旺，证、脉、舌均相符，为何不效?细察其病源，病起自4-5岁。谅小儿口疮，常由麻疹伴发，称为口疳，系肺胃湿热熏蒸所致。郁热蕴于肺，内积于胃，上攻口舌。历年来，未能清彻，时时反复，热久伤阴。目下见症.满口蚀烂而疼痛甚剧，热毒内蕴肺胃之征象。当先祛邪治标，兼顾其阴。取甘露饮以清胃利湿，润肺清热，外用口腔散：



处方：枇杷叶10克鲜生地12克大熟地10克大麦冬10克淡黄苓10克金石斛12克绵茵陈16克苦参片20克粉甘草3克天门冬10克

再诊''上方共用十二剂，口腔疼痛大减.能食干饭.细小蚀烂点已消失，较大的蚀烂点已变小，牙龈部溃点未愈。上方共服二十余付，疼痛消失，进食正常，唯牙酿根部尚残留少数点状溃烂，夜寐不安，舌质红，脉细而沉。病邪已去大半，余邪尚未清彻。今拟心脾两治（处方略）。调养心脾之剂连服二十付，病痊愈，停药至今三年，未见复发。（《言庚孚医疗经验集》）



【辨析】脾开窍于口，心开窍于舌，上龈属足阳明胃经，下属手阳明大肠经，冲、任脉交会于口。因此口腔溃烂一症，病情复杂，不可偏执一端。本案患口疮已四十余年，似属久病及肾，肾阴不足，虚火上浮所致。但久病未必皆虚，新病未必属实。虚证者，溃烂处红肿热痛不显3实证者，红肿热痛明显。本案唇腮色赤而肿，牙龈、两颊、舌面等处缺红，满口溃烂，疼痛甚剧，是实热为主的征象。故投六味地黄汤滋肾阴，非但不效，反致疼痛加剧；按口疳从肺胃湿热熏蒸治，瘙痛大减。善后以养阴血、潜虚火、清心宁神之剂调理而痊愈。









淋证阳虚误为阴虚



【医案111】何XX,男，50岁，尿频，尿急，反复发作已3年，小便培养发现白色葡蜀球菌及副大防杆菌.经某医院诊断为慢性肾盂肾炎。初诊时，尿频尿急，夜尿多发作又已月余，伴头昏无力，神疲乏力气短，昼夜汗出，口渴喜热饮，食少纳差，腰膝酸软，大便秘结。面色嫩红，面及下肢轻度浮肿，舌质胖嫩，舌苔淡黄有津，脉象沉细。尿常规8脓球（+）,红细胞3-5,t型0—1,蛋白（+）。在指导老师辅导下，辨证为脾肾阳虚，采用温补脾肾法施治，方拟右归丸合菟丝子丸去滋养肾阴之品，投以附桂、骨纸、菟丝、扁豆、薏仁、茯苓、杜仲、续断。服药三剂，尿频尿急基本消失，汗出顿减，食欲显著增加，浮肿消失，体力增强。继诊时，前方稍作加减，继服四剂，前证又减，尿常规基本正常，疗效显著。



为了总结经验，我们查阅前段病史，多用补养肾阴或清利逗热之法，方用六味地黄丸、八正散、导赤散之类。其中一方仿附桂八味丸，均告无效。归纳前段失效的主要原因有二，一在误阳虚为阴虚，一在误本虚为标实。患者头晕目眩，而红，口渴，夜汗出，腰膝酸软，尿频尿急，大便秘结，舌苔淡黄，确与肾阴亏损，阴虚火旺相似。但全面分析，阳虚亦可出现上述标象。因面红不赤而嫩红，可为虚阳浮越；阳虚则卫阳已弱，肤表疏松，气不摄阴，阴液自泄故夜汗出。大便秘结为阳气虚弱，肠道阴寒内凝，阳气不运，津液不行之故；舌质胖嫩，舌苔淡黄有津而不燥，知非实热，亦非阴亏。且脉沉细，口渴喜热饮，具有典型的虚寒体征。其本质为虚寒，投以八正散、导赤散，误本虚为标实，治无效果，更易理解。尿频、尿急亦有虚实之分，膀胱湿热之尿频、尿急，常兼排尿烧灼作痛，且具舌质红、苔黄腻等湿热实象，而本例虚象明显，尿频、尿急不兼排尿灼痛，当为脾肾阳虚，阳不化津，清气下陷所致。临床不辨虚实，缺乏全面分析，造成误治。







气虚溺血误用寒凉



【医案112】1979年8月.曾治陆姓患者，男性.65岁，溺血经常举发，溲时不痛，多次检查，诊断不明，每次发作，医者辄投以凉血止血之品，有时亦能暂止，但不能根治，如此缠绵年余，转请余诊。其时面色萎黄，倦怠无力，除溺血外，午后低热，体温38左右，口渴思饮，脉洪大，舌质嫩红，苔薄白。小便化验报告，红细胞（十?I）,白细胞偶见。初以为出血已久，肝肾阴伤，投以清滋肝肾之剂，药物如生地、白芍、阿胶、龟板、女贞子、墨旱莲、玄参、小蓟、牡蛎、血余炭等，进20余剂，病无进退。乃追根潮源，细加辨析，视其面色萎黄，倦怠少神，脉虽洪大，重按无力，均属气虚之征。至于口渴，舌质嫩红，乃气不化津，津不上承之故，与阴伤津少不可同日而语。低热见于午后，阴虚为多，但气虚亦可发生。此患者年逾花甲，素体中虚，复进寒凉之品过多，以致中气愈陷，气不摄血，故溺血不止。改投补中益气汤加味。药用：



炙黄芪15克党参12克白术10克当归10克炙升麻6克柴胡6克炒陈皮3克甘草6克茯苓12克仙鹤草15克红枣5枚

五剂溺血即止，低热亦退，精神转振，嘱服补中益气丸巩固疗效。



【辨析】此案之误，在于见血投凉，初诊时接受前医凉血止血的教训，在辨证上虽分清虚火实火，但仍不识其气虚之因，故服清滋肝肾之剂20余剂，病无进退。中气不足，血失固摄，自然渗溢外出。溺血因于气虚者，亦并非罕见，明代薛立斋曾治一妇人尿血，久进寒凉止血药，三年未愈，薛氏认为“此前药复伤脾胃，元气下陷而不能摄血也”，用补气摄血法而愈。薛氏所治与此案甚似，医者不可见血证均用寒凉，若遇气虚者，则用之必误。







阴虚发热，误用苦寒之剂



【医案】阁老李序庵，有门生馈坎离丸，喜而服之。余曰s："前丸乃黄柏知母，恐非所宜者。《内经》有云：''壮火食气，少火生气''。今公之肝肾二脉，数而无力，宜滋其化源，不宜泻火伤气也。”不信。服将两月，脾气渐弱，发热愈甚，小便涩滞，两拗肿痛。公以为疮毒。余曰：“此肝肾二经亏损，虚火所致耳，当滋补为善。”遂朝用补中益气汤，夕用六味地黄丸，诸症悉愈。余见脾胃素虚.肝肾阴虚而发热者.悉服十味固本丸。与黄柏、知母之类，反泄真阳，令人无子，可不慎哉！（《明医杂著注?医论》按语）



【辨析】患者发热，肝肾二脉数而无力.此肝肾阴虚有火，即龙雷之火不潜者是也。龙雷之火为阴火.非苦寒之品所能折，黄柏、知母之类，药不对证，更不可连续服用两月之久。苦寒之品损脾胃之气，伤肝肾之阴，致脾气渐弱，发热愈甚，小便涩滞。补中益气汤升清阳，消阴翳.则阴火自除，六味地黄丸养肝肾.益阴精，则龙雷之火不再升腾.故服之诸症悉愈，此即"先其所主，伏其所因”之旨。







治痿不效，上下升降颠倒



【医案114】兵尊高悬圃，患两足酸软，神气不安，向服安神壮骨之药，不效。改服滋肾合二妙，加牛膝、薏仁之属，又不效，纯用血药，脾胃不实。李诊之，脉皆冲和，按之亦不甚虚，惟脾部重取之，则涩而无力。此土虚下陷，不能制水，则湿气坠于下焦，故膝胫为患耳。进补中益气，倍升柴，数日即愈。夫脾虚下陷一证，若用牛膝下行之剂，则陷而病愈甚矣。（《宋元明清名医类案》）



【辨析】痿软之证，有因肺受热灼，津液耗伤，筋脉失于漏润而成者3有因湿热侵淫筋脉，气血失运，筋脉弛纵不收而成者,有因中气下陷，脾胃虚弱，筋脉失养而成者J亦有因肝肾亏虚，精血不足，筋脉失其濡润所致者。此案患者两足酸软，神气不足，脾胃不实，右关脾部脉重取涩而无力.中气不足，脾虚下陷可知。其证既非湿热浸淫，也非肝肾亏虚，故用壮骨、滋肾及二妙散清热利湿等剂不效。牛膝苦酸平，长于活血通经，祛瘀止痛，是妇科、伤科各种瘀血凝滞证常用之品。牛膝还具有补肝肾、强筋骨、利关节作用，长于治肝肾不足所引起的下半身腰膝关节疼痛，屈伸不利等证，对于肝肾亏虚型痿证亦可选用，如虎潜丸治痿即用牛膝配虎骨以壮筋骨。但牛膝性善下行，降上逆之火，如治吐通及阴虚火旺的牙龈肿痛，口舌生疮等上部的火热证的玉女煎中用牛膝，治肝阳上亢高血压中风的镇肝熄风汤中用牛膝。对于中气不足，气阳下陷之证，则只宜升举清阳，不宜用下行之品以降之，清阳得升，阳明健运，则痿证自愈，此"治痿独取阳明”之意也。







感冒高烧，风寒误为风热



【医案115】曾治一患者，男，德州市xxx单位职工，1980年1月9日深夜就诊。患者自述八日前即感冒，自觉发冷重，发热轻，体温39,头痛身重.鼻塞流清涕，咽喉不痛，二便正常。经输液及其他西药治疗无效，后请中医诊治，给银花、连翘、大青叶、芦根、薄荷等辛凉解表中药。服药后周身发冷.脘腹痞闷.恶心呕吐，呈急性病容.并在床上辗转不安，呻吟不止，呕吐频作，时而吐出白色粘液，舌苔薄白，脉沉缓。此属药不对证，原属风寒表证而服用辛凉清热之剂，寒凉药致表寒凝结，闭门留寇。今见恶寒重.说明风寒之邪尚在表；心烦不安，脘腹痞闷，呕吐频作，表示部分表邪已入里，成为心下痞之证。故宗《伤寒论》因误治而致心下痞所用甘草泻心汤之意，予辛温解表，降逆和中之剂。



紫苏叶12克陈皮10克清半夏10克干姜10克黄苓10克炙甘草10克竹茹10克大枣5枚服三剂而病愈。



【辨析】感冒有风寒、风热之分.医者皆知。此案病初，风寒感冒症状明显典型，医者却误用辛凉，似为医术低劣所致，其实也不完全如此。此医具有一定的西医常识，本病经西药抗菌治疗七、八日不效，即认为是病毒引起的感冒。加之患者体温很高，因此用银花、连翘、大青叶等以抗病毒退高烧。此为脱离中医传统理论，变通失度，欲治反误.辛凉解表剂具有抗病毒作用，但不是唯有辛凉解表中药可以抗病毒。据中药药理研究证实，麻黄、藁本、白芷、桂枝、柴胡等也具有抗病毒作用。辛温表剂，只要辨证准确，风寒表实证，往往是一汗而解，其退高烧作用也不容置疑。



【体会】感冒一病，极为平常多见，也有辨误误治之时。辨病之寒热，应全面分析，不能单以体温高低来确定。体温高不一定是热证，本例患者体温高而病属寒证3临床常见的肝火眩晕、心火狂躁、胃火牙痛等均为热证而体温则不高。







泄泻日久，温补收涩无效



【医案116】郭xX,女，35岁，某医院职工。1973年5月上旬由门诊医生转介来诊。自述泄泻一年，体重由130市斤减至80市斤。病自1972年夏季始，因出差外地，饮食不惯，水土不服而患泄泻，回京后仍不能愈。自觉腹胀不舒，作泻之前必腹中绞痛。当时检查腹部无明显压痛，大便镜检无异常发现。服中药参苓白术散、四神丸、真人养脏汤，病势不减，迁延至今。近日自觉倦怠乏力，腹中漉漉鸣响，每于天明泄泻必作，泻前腹中绞痛。夜寐梦多，时有心烦急躁，小澳短赤，阵阵汗出，多在颈以上。纳谷尚可，尤嗜凉食。诊其左脉弦滑，按之数而有力，右脉濡滑，按之亦数。舌质红，苔白腻而干，根部尤厚。



综观脉证，恼缘暑湿蕴热，损及防胃功能，发为泄泻。久则土壅木郁，多服温补，又助肝热，热灼阴分，木火更旺，故久泻不愈。法当疏调肝脾，泄其有余，调其不足，油滑粘肽之物皆忌.处方：黄苓9克马尾连9克葛根9克白术6克白芍15克陈皮6克防风9克灶心土30克木瓜9克



服上方六剂，晨起泄泻已止，腹中绞痛亦轻，唯腹中仍偶作漉漉鸣响，脉象尚见弦细而滑。仍当疏调肝脾，宗前方去白术、木瓜、灶心土，加枳壳、木香，又服十剂。药后大便已如常人，仅偶作微痛，腹中微响，仍拟疏调气机，分利湿热，少佐和阴，以善其后。服三剂，诸症消失而愈。



【辨析】本案泄泻经年不愈，医者思路落入“久泻伤正、久泻脾虚〃的窠臼。孰知病虽久而非虚，患者泻前腹中绞痛，腹中漉漉鸣响，溲短赤，嗜凉食，脉无虚象.舌红苔腻。病属湿热内蕴，土壅木郁之证，而连投参苓白术、真人养脏汤补涩之剂，留湿邪而助木郁，泄泻经年不愈即势在必然。



患者每于天明泄泻必作，因此误诊为肾虚火衰，服四神丸温阳固摄。肾虚者多并见脉沉细无力，四肢不温，面色恍白，口淡无味，腰背酸痛等兼证,而此案无虚寒之象，且黎明作泻其势迫急，泻前腹中绞痛，泻后则舒.非命门火衰之证，乃木郁克土，肝热下迫所致。黎明乃少阳主令之时.少阳疏土太过，故腹中绞痛.泻势迫急。再参合脉弦数有力，舌红口干，心烦多梦诸症.则其病在肝而不在肾无疑。对于黎明作泻也应辨其证，不可一概以肾虚火衰而论，王清任创立活血化瘀法治五更泻，即早已突破了温肾法的框框。

此案误治之后，门诊医生转介赵绍琴老师诊治。赵老以葛根苓连汤合痛泻要方.清湿热，泻肝木，调脾土，用药重在祛邪，邪去正自安，故云''“泄泻日久，未必均用补法”。







治眩晕，误用苦寒升散



【医案117】患者xxx,眩晕，病起于五志过极，住某医院服中药治疗，已服用黄连、槐角各半斤有余，血压虽降，然眩晕不减，不饥不食，倦怠嗜卧，夜淮入寝，心烦多梦，舌红苔白腻。余拟疏肝解郁法，用柴胡疏肝散意出入与服，不料服药一剂，彻底不寝，鸡鸣汗出，心中烦冤不可名状，几欲狂奔打人，血压升高。因其舌苔白腻;，泛酸欲呕，遂于温胆汤中加乌贼骨、砂仁、蔻仁、生麦芽再服。一剂巳，则夜能熟睡六小时，三剂尽，则血压如常，诸证若失矣。（《医话医论荟要》）



【辨析】眩晕一证，或病于肝，或病于痰，或责之于虚，即所谓“诸风掉眩，皆属于肝〃，“无痰不作眩，无虚不作眩〃也。患者病起于五志过极，本宜从肝论治。初诊忽视中医“辨证施治”、“审证求因”的基本原则，单以黄连、槐角可扩张末稍血管降血压的近代药理实验而久久服用。因而血压虽降，眩晕不减，且诸证纷起，此一误也。过用苦寒凝滞，败伤胃气，胃气伤则湿痰生，五志过极则肝胆热郁，湿浊之痰与热交结不化，故见眩晕，不饥不食，倦怠嗜卧，舌苔白腻等证。复诊时虽注意到病起于五志过极之先因.但却忽视了误用苦寒之后果，用柴胡疏肝散意出入与服，痰湿浊邪借柴胡升散之力上冲，因而仅服药一剂即彻夜不寝，心中烦冤，几欲狂奔打人，血压亦升高，此再误也。后用温胆汤化痰湿以降浊，和胃气以升清，非用猛攻而邪可退，不取峻补而气可复，药证合拍，效如椁鼓。









降血压，错投平肝潜阳



【医案118】曾治一男性高血压患者，52岁，血压160/100mmHg,眩晕头痛，腰膝酸软，耳鸣烦热，舌质红苔薄少，脉弦细而稍数，一派阴虚阳亢之象。服杞菊地黄汤合镇肝熄风汤合方化裁二十余剂而效。三月之后，旧病复发，原方继服而不效，血压150/llOmmHg,病家降压心切，医者欲取速效，于原方中加入石决明、珍珠母、钩藤、天麻以平肝潜阳，连服十二剂，血压未降，眩晕等证更著，耳鸣目花，饮食减少，精神倦怠，面色白，四肢逆冷，脉沉细，舌质红苔薄少。误用潜阳见证已明，触犯“虚虚”之忌，急以改弦更方，用当归四逆散加味方.意在温经通阳.治其手足逆冷。方用、：当归15克桂枝10克白芍10克细辛3克木通6克牛膝15克黄芪30克杜仲20克淫羊蕾12克炙甘草6克大枣3枚上方连服九剂，复诊时眩晕见轻，手足转温，血压亦降至140/90mmHg,继以原方调治，并久服杞菊地黄丸善其后，经半年多观察.血压波动一直在正常范围。



【辨析】高血压病之病机总为人体阴阳失调，尤其是肝肾阴阳失调，阴虚阳亢，形成下虚上实之证，因此滋阴潜阳之法在高血压病治疗中应用最广。但在临床应用滋阴潜阳法时.须细查详审阴虚与阳亢的孰多孰少，左右权衡滋阴与潜阳之彼此多寡，方不致误。本案高血压患者，病初一派阴虚阳亢之象，故服滋阴潜阳之方而效。二次复发用原方却不效，此时，应认真分析不效的原因，求其本而治之，可是医者却错误地认为潜阳药可迅速地降血压，方中再加入四味平肝潜阳药，使患者不仅血压不降，反而阳气被伤，出现“精神倦怠，四肢逆冷,面色白，脉沉细”等证。后用当归四逆汤治之，温经散寒.养血通脉，使阳气得行而阴血得充，手足转温而血压正常。





吐血误治



【医案119】蒋x，男.36岁，1954年5月19日初诊。素体健壮。月前冒风，肺从内应，咳嗽时作，幸寝食如常。日前与亲戚反目，尔后胸肮胁肋痞满且痛，心下温暖似热汤存贮，暮夜难以入寐，噫暧泛哕，烦躁易怒。今晨嘈杂倍增，不旋踵而吐血盈碗，色鲜.夹有紫瘀食物，血后稍觉宽畅。乃午前嘈杂又起，此再次失血之先兆，尤虑血涌而致厥脱之变.姑从木火刑金，火灼络伤而血从外溢论治。方宗黛蛤散合犀角地黄汤加黑山栀、桑叶、桑皮、菊花、白芨、白茅根等，嘱服一剂。



20日复诊：药后吐血未作，惟胸脱胁肋痞满益甚，仍痛，频欲呼气为快，自述有窒息气绝之势。至此已知拷成误治。诊舌边红、苔白、脉弦滑。改用理气降逆，平肝化瘀法。方宗《伤寒论》旋复代赭汤合《千金翼方》生地大黄方增损。药用：旋复花s克（布包）降香屑3克代赭石15克（打碎先煎）潞党参9克 黄郁金9克生地黄9克粉丹皮9克花蕊石9克广桔络0.9克锦纹大黄6克一剂。另金桔饼1枚.随意嚼服。



21日三诊：今晨大便一行，色紫黑，刻下胸腕胁肋之痛已止，痞满亦消十之七八,嘈杂未作，气息平和，惟咳嗽尚在。前方去赭石、党参、生地、大黄、加紫苑茸、百部、桔梗各9克，白前6克，继续服药四剂而咳嗽亦定。



【辨析】蒋案误治有二:其一为病在肝胃而治之肝肺。患者气郁不疏，肝病无凝，吐血前虽有咳嗽，但寝食如常，余无不适，此乃冒风后未加治疗所致，并非肝火灼肺而成。出血之前，兼见逆气上冲，噫暧泛啰，吐出食物，嘈杂频现，脘痞且痛，血后稍觉宽畅，均说明病属肝气（火）犯胃而非肝火灼肺，此病位之误辨。其二，病虽肝气（火）犯胃，清肺之品无效，清肝凉血之剂似无大错，但所吐之血，不乏紫瘀，一派清凉，进一步促使“血得寒则疑”，瘀血内阻，气机闭塞，故药后痞满益甚，有窒息气绝之势。此误在见血止血，不知袪瘀。复诊时已知铸成误治，“六府以通为用”,病变在胃，其治改塞为通才是。于是遵循《先醒斋广笔记》治血之旨，“宜行血不宜止血〃，宜降气不宜降火力,用旋复代赭汤合生地大黄方加减，使血随气循经络下行而奏效。现代药理研究认为大黄有良好的止血作用，对消化道出血效果最佳。从传统理论讲，大黄祛瘀通下。离经之血已成瘀积，必须以外出为顺，瘀积从肠道排出，邪去则正安，故药仅一剂而疗效显著.“今晨大便一行，色紫黑，刻下胸胱胁肋之痛已止，痞满亦消十之七八，嘈杂未作，气息平和”即为最好的说明。





伤寒误下



【医案120】治李某。曾二次患喉痰，一次患溏泄，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次，头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰挟血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒场，皆不惬意，复拟干姜黄连黄苓人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，宿于李家，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣。此麻黄升麻汤证也。……后果服之而愈。（《伤寒名案选新注-陈逊斋医案》）



【辨析】患者素有喉痰，清泄宿疾，是脾虚湿重，下寒上热体质。新患太阳伤寒，误用下法，服泻盐三次，表邪不得外解而内陷，触动喉痰旧疾，故见喉间白腐，脓血交并,脾虚之体，三服泻药，大下而水泻不止；水走大肠，故小便不利，上焦热甚，故口渴,表邪未解.故寒热无汗头痛，骨节痛等表征仍在。大下之后，气阴两伤，表邪不解，阳郁于内.气血奔集于里，故六脉沉弱，两足少阴脉似有似无。此为典型的伤寒误下，致使邪传厥阴，上热下竭，阴阳错杂，表里同病之复杂危重证候。可见，伤寒非阳明腑实之证，不得滥用下法。“伤寒下不厌迟”的告诫，临证万万不可轻视。



《伤寒论》曰：“伤寒六七日，大下后，寸疏沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之”。此方用桂枝汤加麻黄解表邪，用石膏、知母、黄苓以清上焦郁热而生津液，用茯苓、白术、干姜化水利小便而止泻，用当归行血通脉，升麻解咽喉之毒，玉竹、天冬以养阴生津.清利脓痰。病证复杂，药味亦多，药证相合，故服之而愈。







误下伤阳气，补阳助邪热



【医案121】刘xx,男.38岁，紫阳县双河镇木工。1976年6月4日初诊。患者自述胸闷腹胀满，口苦烦热，呕恶不舒，下利热臭，自汗怕风，两足冰冷半月余。半月前，一天中午进荤饮酒，饭后烦热，下河洗澡，夜间发热恶寒，胸闷腕腹胀满，口苦恶心。一医诊为“食积胃热"，予泻下药两剂。药后腹泻黄色稀水，胸脱闷胀腹满反增，但发热，不恶寒，心烦欲呕。医云积热下之未尽，热结旁流.复予泻下药两剂，药后胸闷肮腹胀满更甚，呕恶不舒，身烦热，自汗怕冷，两足发冷如冰，欲置火炉上烘烤。易一医言其阳虚，给服理中汤，药后怕风足冷稍减.但烦热胸闷增甚，下利热臭。



诊视之，患者精神稍差，颜面潮红，半卧床上，棉被复盖下半身.唇干舌红，苔黄薄腻.口气热臭j扪其上身皮肤烘热，汗出潮湿，腕腹稍膨胀，叩之鼓音，按无硬块.腹壁烘热烙手.肝脾未扪及，两膝下至足冰凉如握铁石。听其心肺无异常，肠鸣音减弱J脉沉细。此乃热痞兼阳虚证，治宜寒热并用，清热泄痞，扶阳固表。方用附子泻心汤加味：



附子10克大黄9克黄连8克黄苓6克桔皮6克茯苓切克—剂

附子先煎半小时.继入桔皮、茯苓,再煎半小时取汁，三黄用麻沸汤渍须臾去滓，与前药汁兑匀，分三次温服。10次日复视之.诸症去之大半，患者甚喜，令原方再取两剂,服法同前。药尽.病即痊愈。



【辨析】患者素嗜酒浆肥甘.湿热内蒸，复感外邪，表未解而误下之，致使表邪内陷化热，湿热壅聚胃腺，气机痞塞不畅，胃气上逆而致呕恶，胸闷脏满；热邪上蒸而烦热口渴.此时，本应轻清气分热邪以泄痞满，却复予泻下药两剂.误下伤阳。下焦虚寒，卫外不固则自汗怕风，两足冰冷,湿热之邪壅聚胃胶不去，故痞满更甚，烦热呕恶不止。此乃热宿兼阳虚之证，但医者仅知其阳虚，不识其热痞.用理中汤温阳助热邪，故药后足冷虽减而烦热痞满更甚，下利热臭，湿热之邪有增无减。此医者之误，一而再三。



【体会】附子泻心汤主治热痞兼阳虚证，其表现不仅有心下痞满，按之自潘的热痞证，同时并见恶寒肢厥.自汗出的阳虚证，正如《伤寒论》第160条曰，“心下痞,而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。方中三黄用麻沸汤渍，附子另煎汁.合和与服。渍三黄以轻清气分之热而除痞满。煎附子以气味俱厚，直入下焦，温补心肾之阳。补泄共施，寒热并用，补阳而不助热邪，祛邪而不伤阳气，药病相合，故三剂药尽，病即痊愈。







大实有羸状，误补徒安神



【医案122】某壮年男子，体素健.患热病十数日不愈，病情日渐加重，终致神志昏督不清，口不能言，身不能动，目不欲睁，四肢厥冷，头身澈然汗出，时发惊悸，周围稍有响动，则惊悸难以自持。病家室外有人巡视，以禁止喧哗;病室紧闭门窗，以保持安静；室中地上遍铺苫褥之类，以防行走有声。查阅前医处方，皆从虚治，养心阴，益心阳，安神定志诸法，用之殆遍。我诊之，患者神识不清，问之不答。然六脉皆沉伏有神，趺阳脉大而有力，撬口观舌，质红少津，根有黄褐厚苔。按诊腹部，发现脐下有盘大一块，硬而灼手，用力切按，患者以手护之，皱眉作禁。询问二便，家人云8小使短赤，大便下利黑水纯清，臭秽之气甚重。病由胃家燥热结实，内热蒸迫，上扰神明，伤及心阳所致。忆仲景附子泻心汤之组方法度，颇资借鉴，故拟用调胃承气汤少佐附子与之。药后泻下燥屎数枚，惊悸止，神气清，调理旬日而安。



【辨析】本案因热病不愈，邪传阳明之腑,无形之热邪附于有形之燥屎，形成热结旁流之证。阳明腑实，当见潮热谵语，狂躁不安。然因邪热内闭升降出入之机，阳盛于内，格阴于外，故出现惊悸、神昏、身不能动、目不欲睁、四肢厥冷、六脉沉伏等阳极似阴证、大实有羸状的临床证候。前医不能深究病机，去伪存真，为外在“羸状”之假象所感，单见其尤为突出的惊悸症状，即从虚治，误用补法，徒服安神定志之剂，既助其实邪，又延误病机。



此病后经赵金铎老中医挽治。赵老审病史，参前治，详四诊，切脉不忘趺阳，撬口观舌，按诊腹部，细询二便，故能由表及里，见微知著，于纷纭复杂，真假凝似之中，寻端逐未，解惑求真。患者惊悸症突出，此与《素问-阳明脉解篇》：足阳明之脉病，恶人与火，闻木音则惕然惊"的论述相合，赵老深通医理，在抓住阳明腑实主病机的同时，不忽略因邪热熏灼，壮火食气而致心阳受累，实中有虚的一面，故治参仲景附子泻心汤之组方法度，用调胃承气汤佐附子取得效速。







阴虚误为阳虚是因恶寒



【医案123】丘某，男,六十岁。患头晕、咳嗽、痰粘不易咳出，气逆不顺，恶寒神倦。前医多以化痰降气温补之剂，未见功效。病延一月，症候愈趋恶化，呃逆频作，饮食不进，精神疲倦，昏沉欲寐，势濒危殆。诊其脉沉而数，察其舌苔微黄，呃逆连声。细阅前方，类皆沉附六君汤、人参真武汤、或附子理中汤加沉香等。此症脉沉细乃属阴亏，数为有热，燥痰凝于上，郁热留于下。精神倦怠，与阳虚气不振者，不可同日而语。……补阳镇逆，适足增剧，非其治也.乃拟橘皮竹茹汤去姜、枣，加贝母投之。服后舌苔退净，出现老绛之色，精神略见清爽。连进三剂，症减大半，遂以七味都气汤合生脉散并用，服后不久，呃逆平息，调养月余，健康如常。（《福建中医医案医话选编》第一辑）



【辨析】本案患者年事已高，症见“头晕、咳嗽、痰粘不易咳出"，“脉沉细而数”，病本阴虚。医者不能全面分析，单见”恶寒神倦”一症，遂断为脾肾阳虚，迭进温补辛热之剂。补阳药治阴虚之证，实属南辕北辙。阴虚燥痰凝于上，郁热留于下，阳气郁而不伸，故恶寒神倦。且此恶寒并非病之主症，阴复痰化则阳气亦伸，其症自除。久服温补辛热之剂，阴更虚，虚热熏肺，肺更失其清肃下降之令，咳家不止而上逆愈甚，故"呃逆频作，势濒危殆”。此老病危而不死，幸得橘皮竹茹汤加贝母润化燥痰，兼清虚热，使肺道清肃而标急解，复用七味都气汤合生脉散补肺肾之阴，兼敛冲气，使阴平阳密而本虚固。此标本见次第，上下有法程，使危殆之疾，得以挽治。



【体会】临证治疗，当首辨阴阳寒热。阴虚证除有虚热症外，还可出现恶寒之候，在虚热甚时则尤其如此，可形成类似寒热往来之症候。《类证活人书》曰，“往来寒热者.阴阳相胜也。阳不足则先寒后热，阴不足则先热后寒”。《简明中医辞典》解释寒热往来一条时曰：“亦有阴虚阳胜，或阴阳俱虚，而见寒热往来者，一般表现为时寒时热，或昼发而夜静，或昼静而夜作，多见于虚损一类疾病”。本案既有阴虚，又有燥痰郁遏，阳气不伸而恶寒，此“怪病多痰”也。寒热阴阳疑似之间，辨证极易差错.医者宜详查询，四诊合参，抓住主症，方不致误。







风温误用辛温也因恶寒



【医案124】武昌葛氏，患风温，系外感触动伏邪，发高热，烦躁，自汗出，反恶寒，某医师视为寻常时感.寒热夹杂，用十味香蒲饮、九味羌活汤等，羁延日久，其热愈炽，午后则剧，时或谵语，改请某医诊治。曰，此本温病，误治伤液，日久邪已内陷，邪实正虚，用加减黄龙汤润下并行，不应；加重下药，因之腹满痛，便血，微喘宜视，遂请予往会诊。脉细弦近数，神识半昏，舌上津少.底绛，苔黄而灰，干涸生裂，一团邪火。……拟犀角地黄汤加减，方用，鲜生地30克犀角3克磨汁鳖甲15克升麻3克青蒿穗3克白茅根12克三七末2.1克甘草3克服二剂血净，腹痛止，身热退，前方去青蒿、犀角、三七.加沙参、丹皮、地骨皮各三钱。二剂后，以竹叶石膏汤、归地养荣汤加减缓调收功。（《冉雪峰医案》）



【辨析】患者高热、烦躁、自汗出。病属风温，但因见恶塞一症,医者即作寻常感冒论治，投十味香蒲饮、九味羌活汤助热祛液.致使气分之热不得清解而直陷营分。恶寒一症在温病初起卫分证是常见症状，风温则尤其如此。《温病学》四版教材风温篇曰：“发病初起有发热、恶风寒、咳嗽、口渴脉浮等肺卫见证，为诊断本病的主要根据”。古人云：“有一分恶寒，就有一分表证。”但表证又有表寒、表热、表虚、表实之分，温病卫分证也属表证，医者不可错误地认为只要有恶寒表证.即可排除温病的可能。



本案误用辛温，致使邪陷营分.此时治疗本应大剂清营开窍.以冀转营透气.改请某医.虽已认识前医之误，但又误为"邪实正虚,治以滋补竣泻并行，用加减黄龙汤妄伐下焦无辜之地.促使邪热下趋，又生便血一证。前者误汗，后者误下，皆促其毙。幸得冉老大剂犀角地黄汤清营凉血.使已陷营血之危局得以扭转。后用竹叶石膏汤，病由营转气.由深返浅，终以归地养荣汤养阴调理而痊愈。







肾虚膨胀，徒治肝脾无效



【医案125】近治严姓患者，男，62岁，患肝硬化二载余，腹水形成亦已三月之久，叠经中西药物图治.未能遏制病情发展。诊时腹腿如鼓，精神疲惫，面色晦滞，形瘦骨立，脘腹痞胀，二便艰涩,脉沉弦而数，舌光无苔，证属”“膨胀”重候。分析病机，乃缘湿热久羁，肝脾络痹，气阴伤残，癖散为腿，给予补益气阴，化瘀利水之剂。药用生黄芪、天麦冬、楮实子、泽兰、益母草、泽泻、白术、石见穿、糯稻根、郁李仁等，连进六剂，诸恙依然。窃思药之不效，乃辨证之未准，断不能以痼疾难疗自解。乃细加推敲，忽有所悟，此肾虚臌胀之候也。病系由肝而及脾，又由脾而及肾，肾司二便，今二便艰涩如此，尤为明征。再观其形神憔悴，舌光无苔，乃病久及肾，真阴耗竭之象。然而欲填真阴，又恐滞膈碍脾，踌踣再三，乃师景岳法，用大量熟地，伍入温润益气、滋阴利水方中，补下以启中。



药用：熟地12克肉苁蓉12克生黄芪30克珠儿参12克北沙参15克楮实子30克猪苓12克白茅根60克阿胶10克（烽冲）生鸡内金10克

连进六剂，果然二便通利，腹水竟消十之六七，而且舌润津回，纳谷转增，续予原法加减调理。其预后虽难预料，但腹水消失，诸症改善，尚能差强人意。



【辨析】此案初诊之时，囿于肝硬化腹水的一般病理，见肝治肝，见胀治脾，忽视患者二便艰涩，舌光无苔，肾之阴耗竭的病机本质。初诊治疗，虽然亦考虑到其病本虚，药用生黄芪补气，天麦冬补阴，但总以化瘀利水消胀为主，未能击中病机，胀不减而诸恙依然。朦胀病涉肝、牌、肾三脏，治当通盘考虑，突出重点。滕胀治肾，在《内经》中即有"肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”的论述。其开关之法，不出温阳化气和育阴化气二则。肾气运行，则蓄积之水液可望排除，胀势自可缓减，此即补其下而启其中也。臌胀用峻补，乃塞因塞用之法。张景岳谓，“塞因塞用者，下焦气乏，中焦气壅，欲散满则更虚其下，欲补下则满甚于中，治不知本而攻其满，药入或减，药过依然，气必更虚，病必更甚，乃不知少服则资壅，多服则宣通，峻补其下以疏启其中，则下虚自实，中满自除”。张氏之言，寓意精深，联系此案初诊之误，则更发人深思。“少服则资壅，多服则宣通"，尤为张氏善用熟地，阅历有得之言。







病愈出院，误用原方善后



【医案126】陈xx,男，36岁。1969年12月就诊。患者头昏，两眼视物模糊.眼珠胀痛，烦躁，口干口苦半年。经当地中西医治疗，效果不显而转某院中医眼科就诊。入院诊断为青盲（西医诊断为视神经萎缩，球后视神经炎经住院治疗三个月，症状消失，视力逐渐恢复。出院后患者自按原方继服半月，（原方：青箱子15克元参30克生地30克麦冬12克生牡蛎30克知母10克黄柏10克菊花15克天冬15克木贼12克女贞15克石决明10克）即发头痛如裹，每日清晨如期不爽，中午气温高时稍轻，并见微恶寒，纳少，精神不振，便溏等症。血压80/60毫米汞柱。患者身材魁伟稍胖，面色晦暗如尘土，神疲，脉潘缓，舌胖嫩，苔白厚腻。根据症状和脉舌分析，病属脾失健运，寒湿内盛，湿阻清阳之证。劝其停服上方，改用补中益气汤加味，六剂而愈.



【辨析】患者所服处方，乃滋补肝肾之阴、清热明目之剂。据此推断，其眼疾青盲属肝肾阴虚所致。经过长时间的治疗，症状消失，视力恢复，其肝肾阴虚已复，眼疾基本向愈，本应停服上方。但患者自作主张，连服此方半月，以致寒凉滋腻之品，伤害脾胃阳气。阳气伤则寒湿内生，湿气阻碍清阳上升之路，故清晨头痛，中午得热则稍缓解。脾失健运，故纳少、便清。苔白厚腻，舌胖嫩均为湿的表现，即叶天土所云“湿盛则阳微”。病由肝肾转到中焦脾胃，故效于补中益气汤加味。







至虚有盛候，前误后事师



【医案127】一九五一年春，余尚在故里县城行医，本县木材场经理李某，患“脑后发“数月不愈。颈后溃烂如碗口大小，脓水淋漓，疮面紫晦不鲜，僵卧床上，呻吟不已，痛苦万状。某日，日映时分，卒发神志昏昧，扬手掷足，躁扰不宁，面赤如妆，汗出如油，急急延余救治。吾观病情危笃，于匆忙之中但凭脉象躁疾，舌黑如墨，遂臆断为"疮毒攻心，"热陷营血’,率书犀角地黄汤合护心散与之.诊毕返寓二时许，病家遣人告之，言药后病情更现危重，神昏躁扰，大汗淋潢，四肢厥逆，牙关紧闭……o余闻之愕然，窃思辨未忒，何以致此？速往观之，病果如述。详诊其脉，虽躁疾而无根，撬口扪舌.不禁悚然，舌虽黑如墨，然滑如鱼体。至此方恍然大悟，愧当初之草草，疚辨治之有误。证非疮毒攻心，热陷营血，乃病延时日，真阴耗竭，屡用寒凉，虚阳上厥之危候。再按诊太溪，其脉不绝，知生机之犹存。遂改用参附汤合生脉散加童便，拟成一方投之：



炮附子12克红参9克五味子9克麦冬9克童便一盅（兑服）药成，撬开牙关，徐徐灌之，从暮至夜令三剂尽。子夜阳回之际，始见患者汗止，静卧，四肢渐温，其脉续出，安然如睡。嗣后调理月余而起，《医话医论荟要-赵金铎医话医论》



I【体会】本案因疮疡经久不愈，脓水淋滴，阴血枯涸，更因久服寒凉，阳气式微.无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。真阴竭于内，虚阳厥于外，升降出入之机几废，致成阴竭阳厥，至虚有盛候的复杂危重证候。故病虽属至虚，而在外却出现烦躁面赤，昏乱闷绝，扬手掷足等"邪实”之假象。



赵金铎老中医，将前车之鉴，引为后事之师?实事求是地总结误治的教训。在误治之后，据其舌黑而扪之滑如鱼体，脉虽疾促而乏神无根，识契病机真要.抓住至虚的本质.翻然更张，本于阴阳互根的基本原理，取生脉散、参附汤两方合而用之。以参附汤救垂绝之阳，以生脉散敛将尽之阴，选加有情之童便，从阳达阴，以防格拒。更用连煎频服，勿问其数，以阳回阴敛为度的服药方法，终使真阴渐复而守于内，真阳续回而安其宅。回阳不遗敛阴，敛阴不碍回阳，故得挽救垂危于顷刻。这正如张景岳所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。善补阴者，必从阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭〃。







同为八珍汤，彼效此误在剂量



【医案128】陈xx,男，14岁，学生。1978年9月27日上午于上学途中被汽车撞倒，枕后部着地，神志不清约一小时，呕吐一次为早餐食物，某医院以"脑震荡“收入院观察治疗。醒后但述头晕头痛，经对症处理五天病不减。初诊：两脉细弱，舌淡苔少，后头部无瘀可征，症见头晕并轻微头痛，神惫厌动，对语懒言声低，不欲饮食，二便尚可，一派虚候显然。遂与大剂八珍汤三帖，旨望速战夺功。



二诊：初投药毕，诸证非但未除，反添腹胀新症。乃思患者年少，伤致气血两虚，益气补血虽与病机相吻，然其不欲饮食，说明脾胃功能受累，峻补腻中俾其病情又添，此举必小制八珍并参入行气消胀之属：党参10克炒白术6克茯苓6克当归6克杭芍6克川萼6克陈皮6克木香6克白芷6克炒莱服子6克三帖。



三诊：头痛腹胀症除，胃纳始开，唯头晕尚留，仍不欲起床活动。效不更方，原方去白芷再三帖。

四诊：饮食倍增，已能起床活动，精神日益好转，乃守方裁去行气之品进六帖以资巩固。



【体会】凡外伤致病多有气滞血瘀之病理表现.受伤早期则尤为如此。但亦有自始至终不见瘀证而呈虚证者。本例患者初诊既现一派虚象，其因或为患者素质偏虚，加之年少，伤后生长之机顿挫，阴阳失于平衡，气血无以布施之故本案初诊虽没有拘泥于外伤多瘀之常，认清病之本虚，但忽略脾胃功能，予大剂八珍汤峻补腻中，致使诸症非但不减，反添腹胀。峻补欲取速效，结果适得其反，可谓欲速而不达。如此教训，容当汲取。







风温误补致死



【医案129】里人范某，患风温时病，药石杂投，久延未愈。请丰诊视，视其形容憔悴，舌苔尖白根黄，脉来左弱右强，发热缠空不已，咳嗽勤甚，痰中偶有鲜血，此乃赋禀素亏，风温时气未罄，久化为火，刑金劫络，理当先治其标，缓治其本,遂以银翘散，去荆芥、桔、豉,加川贝、兜、蝉，此虽治标，实不碍本，倘见血治血，难免不入虚途。病者信补不服，复请原医，仍用滋阴凉血补肺之方，另服人参、燕窝。不知温邪得补，益不能解，日累日深，竟成不起。呜呼！医不明标本缓急，误人性命，固所不免矣。（《时病论》）



【辨析】本案属风温时病，治应以卫气营血的不同证候，按照叶天士所言“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血”,为其治疗大法。患者发热、咳嗽、舌苔尖白根黄，风温时邪在肺卫未解，且有部分入里化热，刑金劫络入气。虽体质较差，但此时邪气仍盛，治应以法邪为主。病家喜好滋补，医者不明标本缓急，投其所好，波用补品，致使温邪得补，留而不祛，日久终成不治之证。人参大补元气.在温病中主要用于亡阳厥逆和正气暴脱的危急证候，即回阳救逆、益气固脱之法。此也仅仅作为温病治疗中的一种应急措施，必须适可而止。一旦阳回脱止，即应根据病情证候重新辨证施治，也不可滥用人参，更不用说病邪尚盛，正气未脱之时。



古今滥用人参等补品者为数不少，致死病例亦屡见不鲜。因此，王好古有论肺热忌人参之专篇,徐大椿在《医学源流论》上卷中指出：“孰知人参一用，凡病之有邪者，死者即死，其不死者，亦终身不得愈乎"。







疟母攻破命丧



【医案130】歙北一医，在吾衢名冠一时，时有里人范某，久患疟母，寝食若旧，动作如常，闻此医欲归梓里，恐郡内诸医，不能杜其病根，即商其治。所用硝、黄、枳、朴、巴豆、蓬、棱，一派攻伐之剂.未数日腹如复釜，神气顿疲，饮食减少，病势日加一日，至于危急.始来商治于丰。诊其脉沉小而涩，此因攻破太猛，正气受伤之候，证弗易治，嘱商名手。其兄再四哀求，不得已，勉以香砂六君损益,服之未效，复请固辞，再商他医，终不能起。（《时病论》）



【辨析】疟母是指疟疾日久不愈，血瘀痰凝，结于胁下，形成胁下痞块的病证。此证相当于久疟形成的脾脏肿大。治疟母，初病宜活血通络，行气化痰以消坚3病久体虚则应攻补兼施，后期正气不支，治以健脾扶正.理气化瘀为大法.正如《医宗必读-积聚》篇所言："初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气浸凌，正气消残，则任受补。



本案患者虽寝食若旧，动作如常，但久患疟母，治疗应以扶正为主，兼以消坚。医者不辨病之新久，以大承气汤加巴豆、莪术、三棱、猛攻峻破，致使正气大伤，神气顿疲，腹胀如鼓，病情恶化。此时再用补药扶正已无济于事，终成不治之证。《金匮玉函要略辑义-五脏风寒积聚病》引邵氏《明医指掌参补》云：“痞块多在皮里膜外，并不系肠胃间.而医者往往以峻剂下之，安能使此块入肠胃，从大便而出哉。吾见病未必去，而元气已耗，经年累月，遂至不治者多矣"。此说确有道理，值得医者记取。







发热误辨致吐泻



【医案131】余曾诊一七十六岁高龄老人代某，职业为医生。此老素有饮浓茶之癖，每日喝水近两暖瓶之多。春节前适逢老伴病故之忧，心情抑郁，后又外受风寒而突发高烧，T39.5C,用药数日不退，而住于某医院。初用各种抗菌素体温不减，后经点滴红霉素体温逐渐降至正常，月余而出院。出院后，体温又骤然上升，每日上午体温38C右右，午后增高，常达39C,体倦神疲，发烧难忍。乃自以银翘散加黄苓、板兰根、桑叶等苦寒清热之品，仅服初煎，即上吐下泻，萎顿不支，而不敢再服。余细问病情，知外感已延两月有余，虽有发烧，而仍有恶寒喜暖，中脘痞满，纳少便尚肢体酸楚疼痛，热不为汗衰，咳有白痰，而质清稀，下肢微肿，小便短少，脉来浮弦而紧，舌体胖，质淡，苔白滑。四诊合参，揆度病机，病程虽久，当仍以芳香宣化之法，外解风寒，内化湿浊。投以藿香正气散去大腹皮、炒白术，加桂枝、杏仁。药仅三剂，体温即降至正常。复以原方去桔梗，加桂枝、川朴，继服四剂而告愈。（《医话医论荟要》）



【辨析】此案失误原因有二，一则忽视病者素体内因.二则误辨感邪之寒热。患者素有饮浓茶之癖.加之老伴病故，心情抑郁，肝木乘脾，脾失健运，湿浊内生，外受风寒而病。此内外合邪，治应外解风寒，内化湿浊。但医者见高热不退，即以苦寒清热。湿为阴邪，治宜芳香温化，误用寒凉，气机升降失常.投药仅一剂，上吐下泻，萎顿不支。后用藿香正气散加桂枝、杏仁，解表化湿，恰中病机，故药仅三剂，体温降至正常。



【体会】中药治病，必从中医理论进行辨证，病之寒热必从脉证测知，不可单以体温高低判定。高烧者按中医辨证，不一定全是热证，外感风寒湿邪也可发为高热。“甘温除大热”，说明内伤发热有些亦可致高热。因此，临证治热必辨其热之成因，审因论治，不可一见高热即药用辛凉或清热解毒。一般而言，初病邪在表，久则入里，但也有例外。本案外感已延两月有余，仍有发热、恶寒，脉浮弦而紧等表证，用化湿解表法而速效，足见“有是证，用是药”乃治疗之一大原则。







劳倦误治伤大气



【医案132】冷某，女，55岁，家庭妇女，1977年7月就诊。询其病史，患者早年失侣，孀居二十余年，家境清贫，操劳过度，素体虚弱。并有钩虫病贫血、慢性肾盂肾炎、胃溃疡、老慢支、肺气肿等病，常带病操持家务。近因小完婚，劳碌奔波，感冒风寒，咳嗽痰喘加剧，医以小青龙汤三剂治之，痰喘稍减，汗出颇多。家属以效不更方，催促患者又连服四剂，竟至漏汗不止.形寒肢冷。医即输液20Q0毫升，漏汗稍减，但胸闷作痛，喘促痰鸣加剧，又以胸痛大便七日未行（并无便意）而投小陷胸汤加元明粉、巍白、苏子治之.服后患者复被蹈卧，精神疲惫，面青肢冷，时虽三伏，却闭户塞牖，汗出淋漓，胸闷作痛，怵惕不安，短气喘促，咳嗽痰鸣.尿清便澹，脉沉细而迟（心率每分钟40次左右）.舌淡紫暗，苔薄润。西医诊断为肺心病并心衰。



细辨其证.素因劳倦过度，元气先衰，小恙过汗.又损心阳，骤然大量输液■何异水泼残炉，岂不压抑大气，故症见胸闷作痛，咳喘痰鸣加剧。再投小陷胸汤加元明粉等，从内夺之，是虚益虚矣。揣度治法，唯有壮元阳、培中阳、振奋卫阳三箭齐发才能救大气衰惫之危，故选用参附、术附、茂附三方合并，配合桂枝甘草汤温通胸阳，使大气迅速恢复其斡施周转充周磅礴之常。处方8红参20克白术3。克黄茂30克附子40克桂枝1硬炙甘草8克



嘱一日二剂分四次服。连服二天，其病竟霍然而愈.尚存咳嗽气喘等老慢支肺气肿之症，继服苓甘五味姜辛汤加减化裁。调治半月，渐渐好转，生活可以自理，并能从事一些轻微家务劳动。



【辨析】此案之误.病例中已分析得比较清楚。感冒小恙过汗是其一，过量输液是其二，虚痛误下是其三。小陷胸汤清热化痰，开胸散结.主治邪热内陷、痰热互结于心下之小结胸证。患者在输液2000毫升后胸闷作痛，是心阳衰弱的表现，本应温通心阳，化气行水，排泄输入的过量液体。大便七日未行，但无便意，无腹痛，并非腑实。在患者既贫血，又患有多种慢性消耗性疾病，虚衰见证明显的情况下，实不可用小陷胸汤加元明粉、苏子泻之。方中黄连苦寒.泻火清心，更不可用。加以疑白，虽可通阳散结，但亦有下气导滞之性。喻昌曰，“凡治病伤其胸中正气，至令痞塞痹痛者，此为医咎”o本案之医咎，较喻氏所言，实有过而无不及。就西医而言，在有发生心衰可能或出现心衰指征时，就应减少或停止输液，以减轻心脏的前负荷。医案中以《水泼残炉”、"压抑大气”比喻之，是喻昌《大气论》的应用和发挥。喻氏曰，“胸中为生命第一关力,强调大气在人体生命活动中的重要性。''大气一衰则出入废.升降息，神机化灭，气立孤危”O因此，临床用药应时时顾及大气之盛衰，衰者则应急以救之，方可取得“大气一转，其气乃散”之效?





乳捞误用乳痈方



【医案133】患者冯xx,女性，34岁，已婚，农民。1964年9月10日入院。住院号：3042。主诉，腹泻70余日，左乳下肿块溃破1月余。现病史，患者产后20日即发生腹泻，日10余次，为溏状便，每在夜间和鸡鸣入厕，腹中冷感，夜睡虽厚被仍不觉暖，不热，气短，口中无味，饮食纳少。2月前左乳下长一肿块，形如李大，推之能移，按之不痛，一月前肿块突然增大，微痛，数日后溃破，流稀薄脓液，色淡黄，疮口凹陷，肉芽不鲜，带紫红色。曾在当地用中西药治疗无效，今日门诊以“腹泻待查”收入住院。即往体形消瘦，皮肤干燥无华，爪甲脆薄上翻，枯无润泽。月经经常延后而量极少。



查体，精神困乏，语音低微，须搀扶方能履步，双目凹陷，眼晌发黑。肝在右肋下3厘米，质软，按之微痛，舌质淡，无苔，舌面如镜，中有裂纹，脉沉细。血沉：90mm/小时。胸透：右肺有结核钙化灶。消化道顿餐透视，盲肠、升结肠结肠袋边缘不整齐，充盈较小，盲肠有刺激性保护反应。辨证诊断，脾肾阳虚泄泻.肝血不足、肝血瘀滞乳痔治疗经过：入院后即用附片30克（先煎30分钟）,党参、山药各15克，肉桂、干姜、白术、陈皮各9克，麦芽18克，六曲12克，炙甘草6克。服五剂后，畏寒腹冷减，苔已萌出少许。连服上方10剂，乳痨之脓液由稀变稠，大便减至日4次。之后，改用消疔丹外敷乳将，内服五味消毒饮加味三剂，不仅乳房脓液变薄，而且大便增至日6次。义改用首诊方加吴萸9克后，连服7剂而大便成条，乳房亦收口而愈。



【辨析】患者每于夜间及鸡鸣登厕，便滴，日10余次，腹冷，畏寒，纳少无味，脉沉，属脾肾阳虚泄泻。虽然兼有月经推迟量极少，爪甲脆薄上翻，皮肤干燥无华等肝血不足乳痹证，但以脾肾阳虚为主。辨证准确，故服附子理中汤加味方10剂，很为见效。遗憾的是，当腹泄好转后，医者企图集中药力治乳痨，却失于辨证，用治乳痈方治乳痨。乳痨多属虚证，五味消毒饮则属清热解毒之剂，用治疔肿毒疮，红肿热痛之实热证，故药后腹泄次数增多，乳雳脓液由稠变稀。如此教训，说明忽视整体观念、辨证施治，单从抗菌消炎观点选定方药的方法是不可取的。







酒家误服桂枝汤



【医案134】李xx,男，素有饮酒嗜好，甚至顿饭必酒，一日得外感之病，头痛汗出恶风，身疼，头昏，延医治疗，病属太阳中风，应用桂枝汤治，服药后汗出口渴，欲饮冷水，心烦呕吐。更医见是外感证，误用九味羌活汤治疗，病人服药一小时左右，吐渴呕啰，汗出如珠，病情恶化，一次吐血半碗。拖延半月.外感仍未解。诊其脉浮缓无力.汗出恶风，头疼，头昏，仍有太阳中风证。用大黄黄连泻心汤加生地、蒲黄、白芍.一剂服后血止。但恐多服伤胃气，改用竹叶石膏汤加生地、白芍、白茅根.服四剂后汗止■口不再渴。但病有时还头痛，汗出，诊其脉仍浮缓，遂用桂枝汤加生地、白茅根，四剂病痊愈。



【辨析】患者头痛恶风，汗出，脉缓，病属太阳中风，桂枝汤本是对症之方，但因未详询病人既往史.不了解病人嗜好饮酒。嗜酒之人，常多湿热内蕴。桂枝汤为辛甘温之剂，辛温助热，甘能助湿，服之则湿热壅遏.胃气不降，而发生呕吐。因此《伤寒论》将嗜酒者列为桂枝汤禁例，第18条曰：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也"。此时，患者虽有外感，但汗出口渴，欲饮冷水，心烦呕吐.里热已甚，但更医仍治外感，误用九味羌活汤，此一误再误，造成吐血之变.终经详审病证，用大黄黄连泻心汤釜底抽薪.泻其内热，病情方得以缓解。



【体会】患者经大黄黄连泻心汤和竹叶石膏汤加味治疗，内蕴湿热得除，仍有头痛、汗出，脉浮缓等桂枝汤证，此时用桂枝汤则不仅无呕吐等反应，而且病得痊愈。可见，酒家不可于桂枝汤也得灵活对待，若虽属酒家，但无湿热者，桂枝汤可照常服用。若平素湿热内盛之人，纵使不是酒客，桂枝汤仍属禁忌。







风温咳嗽，误作阴虚腻补增剧



【医案135】云岫孙某，平素清瘪，吸烟弱质，患咳嗽、热渴，计半月矣。前医皆以为阴虚肺损，所服之药，非地、味、阿胶，即沙参、款、麦，愈治愈剧，始来求治于丰。按其脉.搏大有力，重取滑数，舌绛苔黄，热渴咳嗽，此明是风温之邪，盘踞肺胃。前方尽是滋腻，益使气机闭塞，致邪不能达解，当惕其肺，清其胃。用辛凉解表法，加芦根、花粉治之。服两剂，胸次略宽，咳亦畅快，气分似获稍开，复诊其脉稍缓，但沉分依然，舌苔化燥而灰，身热如火，口渴不寐.此温邪之势未衰.津液被其所劫也。姑守旧法减去薄荷，加入石膏、知母。服至第三剂，则肌肤微微汗润，体热退清，舌上津回，脉转缓怠，继以调补，日渐而安.（《时病论》）



【辨析】《景岳全书-咳嗽篇》曰，咳嗽之要.止惟二证，何为二证？一曰外感.一曰内伤。”因此，对于咳嗽首先应分辨是外感还是内伤。外感咳嗽起病多较急，病程较短.初期常伴有寒热.以表证、实证居多。内伤咳嗽起病较慢，往往有较长的咳嗽病史和其他脏腑失调的证候，虚证居多。本案患者咳嗽，伴发热口渴，病程短，实属外感风热咳嗽，治宜疏风清热，宣肺止咳，方如桑菊饮或银翘散加减。但前医不辨脉证，单以平素清瘦，吸烟体弱为依据，误认为阴虚肺损咳嗽，滋补肺阴。用补法治外感，“关门留寇力,故愈治愈剧。咳嗽初起，治应化因势利导〃,冀其达到肺气宣通.咳嗽自止，切不可早用滋补收涩之品.使咳嗽缠绵难愈痰粘难出或表邪化热入里而病情由轻转重。《医门法律?咳嗽续论》曰,“凡邪盛咳频，断不可用收涩药。咳久邪衰.其势不脱，可涩之?”即是此意。







泄泻脉证不符，湿热误为虚寒



【医案136】王XX,男，45岁.发病五天，由家人拾来就诊。诉久患腹泻，五天前起右下腹痛，饮食少进，经服中药病反增剧。观其处方，皆参、术、姜等，胃关煎、理中汤之属Q遂查病者：面苍无华，右下腹有压痛及轻度反跳痛，诊脉六部沉而迟。因思此症，久病泻而虚寒之质，脉沉迟乃里虚寒证，用温补应十分中的，今何不效？乃查其舌，见舌根微黄腻苔，询其每泻则肛门灼热，知为下焦湿热使然，误用温补则如火添薪，乃舍脉从症，以大剂红藤汤加黄连、苞仁、玄参，清热利湿解毒，添党参一味稍顾正气，一剂诸症见善，三剂其苦若失，后以益气血温阳之品调补既往之虚。



【辨析】此案所以误治，其原因有二。一则医者对脉证不符的复杂病情认不清疾病本质，不能去伪存真，舍脉从证或舍证从脉；二则医者对旧病与新病未加区分，混为一病。患者虽有久泄病史，但此次发病时间清楚，是属新病，且伴有腹疼，舌苔黄腻，肛门灼热等下焦湿热之证。此属慢性泄泻的急性发作，患者面苍无华，脉沉而迟反映了既往.虚寒体质，脉象对下焦湿热的新病还未能反映出来。但是，详询得肛门灼热，细望其舌苔黄腻，即可认识本病的实质，作出舍脉从证的决策。由此可见，在一些特殊病情下，完全可能出现脉证不符的现象，周学海的"脉证断无相反"、“脉病断无不应”之说亦有一定的片面性。片面地强调脉诊，忽视问诊的做法实不可取。《医宗必读》曰：脉迟为寒，常用干姜、附子温之矣。若阳明脉迟,不恶寒，身体澈澈汗出，则用大承气，此又非迟为阴寒之脉矣。……世有切脉而不问证，其失可胜言哉〃。



脉证不符的原因可是多方面的，旧病、素体与新病错杂，可能表现为脉证不符，亦有先天性的异常脉象和舌苔。笔者乡友同事黄某，腰疼、怕冷、白带多、夜尿渭长量多，下肢不温，但舌红少苔，满布裂纹，脉沉细，深知其舌脉从小即如此，此服温肾补阳之剂效，而舌脉如前。此类病例在临床中被误治者并不少见，文献资料中亦有报道，下面另举一例。







【医案137】龚xX,男，40岁，教师。诉患头昏短气，失眠多梦，手足心热等症已三年，四处求诊，多予滋阴之品，病不见好转，近来反觉腹胀纳差，更觉疲乏。诊其脉六部细而数，舌红苔少，中有裂纹。思此尽属伤阴之证，何以滋阴罔效？细问患者乃知其并无口渴，饮则喜温，并述其舌脉“生来如斯”,以往并无不适，三年前因任栗较多，工作繁重而渐至发病。因悟其病实非阴虚可知，其手足心热乃阳气不伸也。所见诸证，属思虑过度，心脾两损。以归脾汤化裁，服三十余剂，病渐康复。







厥阴头痛误为太阳治



【医案138】刘某，一日至寓求诊，云患呕吐清汁，兼以头痛不能举，医者率以风寒发表药，服之益剧，已逾月矣。舌苔白而湿滑，口中和，脉沉，与吴茱萸汤，一剂知，二剂疾如失。吴茱萸6克、生姜15克、人参9克、大枣6克。《伤寒名案选新注-肖琢如医案》



【辨析】患者头痛不能举，呕吐清汁涎沫，脉沉，舌苔白而湿滑，病属肝胃虚寒，厥阴之气上逆所致。厥阴受寒.肝木横逆，侮及胃土，胃失和降，故呕吐涎沫。阴寒之气随经上逆，故见头痛不能举。医者未能详加辨证，率以风寒发表药治之，不仅延误病机，且致病痛增剧，月余不愈。其诊治失误有二，一为误将里虚为表实，此为表里虚实之误,二为误辨病处，此为脏腑经络之误。病本厥阴受寒，误为太阳受寒，妄用发散风寒之剂。太阳头痛与厥阴头痛同在巅顶，但太阳头痛“自脑后上至巅顶，其痛连项”,并伴有恶风畏寒，遇风尤剧，常喜裹头，口不渴，苔薄白，脉浮等症。厥阴受寒，则巅顶头痛，干呕吐涎沫，甚则四肢厥冷，苔白脉沉。治病必求其本，本者病机也。临床不辨病机，一见头痛，即川尊藁本，发表止痛，此为头痛医头，脚痛医脚。瞎医盲治，则幸中者少，失误者多矣。







下焦蓄水误用寒凉



【医案139】何xx,男,54岁，农民，春季复修江堤，气候甚暖，上午劳动口渴，肆饮凉水，下午天气骤变，又冒风雨，旋即发热汗出，口微渴，肢软神疲。延医诊治，与银翘散加减，表热稍减，渴反转增，口不离杯，犹难解渴。医又与白虎汤加生津等药，非惟口渴不减，且见饮水即吐，胸闷气喘。遂更他医，与行气宽胸，清热止吐之剂，仍无寸效。如斯六七日，乃邀余治。脉微浮有力，舌苔微黄而润，身热不扬，面荣暗淡，气促胸闷，随饮随吐，询其二便，小便短赤，大便如常，询其饮食，稍进干食，尚不作呕。细推此证，虽似实热，实为蓄水，否则干食何由能纳？此际化气行水，乃为正法，然身热不扬，犹有表湿，拟五苓散改白术为苍术，表里兼顾，一服即痍。桂枝二钱，炒苍术三钱.猪苓二钱，泽泻三钱，云苓三钱.（《湖北中医医案选集》第一辑）



I【辨析】春季病发热汗出，口微渴，最易诊为感冒，以银翘散加减为治。《内经》云，“劳则气耗，热则气散”，病始于气候甚暖，劳动口渴.肆饮凉水.体气耗散，继而又感受湿邪。湿为阴邪，伤阳阻气，致使三焦气化功能障碍，元真之气不能化水成津故口渴。银翘辛凉散热，有三焦、膀胱气化受阻，水停下焦，津不上承，故渴口不离杯，犹难解渴。此时下焦蓄水之证已明。无大热大汗脉洪之证候，唯口渴一症即用白虎汤加生津药则为大错。甘寒腻滞之品抑遏胸阳，中停水，旧水不行，新水难入，而干食能纳。更医于行气宽胸，行气，呕吐者止呕，远离病机，乃辨证有误，病在下而治其上，病于水而治其热，真可谓，一指障目则四方易位，一尘眯目则天地变色。



【体会】《金匮要略》云：脉浮，小便不利，微热消、渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”。"渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”熟读经文.深思其理，临证见口渴者应细询小便之有无异常，饮水即吐者应祥审胃逆之病因病机，方不致见渴只知其热，见吐治用止吐，延误病机或酿成变证。







崩漏止血，愈止愈漏



【医案140】尹x,女性，31岁，干部。身体素质略差，月经素来正常。第二胎足月顺产后六个月月经未来，无何不适。日后月经突然来潮，腹不疼，腰微酸软，食欲及精神无明显不适，自己也不曾在意。迁延半月，头晕乏力，方才就医。给予治月经过多的常用方“胶艾四物汤”。服后月经不减，量反增多，头晕乏力加重。诊其脉一息四至，浮而无力，右寸犹然，神气略不足，面色欠华，月经量多色淡，无块，腹不疼，舌质、舌苔、语音、大小便、食欲等无明显变化。脉症相符，遂处方：”圣愈汤”去川芎，方中当归土炒。一服而安，二剂痊愈。



【辨析】胶艾四物汤虽为月经过多而设，然而并非统治各种月经淋漓之证。本案患者月经量多色淡，面色欠华，头晕乏力，脉虚无力，乃气不摄血之证。故虽用止血之方，只及血而不固气，自然不能奏效。同时，应用胶艾四物汤时，又未作适当化裁，仅知胶艾为止血之品，而不知方中川苓辛温，活血行气J当归虽甘温补血，但走而不守。气虚不能摄血而复用行气活血之品，犯“气虚者不可复行气”之戒，不效乃事之必然。停服前方，改用圣愈汤，去行气活血之川芎，改当归为土炒，专其补血之功。更有参、芷固气，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固也”，气固则血固，无妄行之虑。方中不用止血药而血自止，即"见血休治血,必先固其气”也。







用药夹杂，效方不效



闵某某，男，43岁，工人，住院号23500o病员于1981年7月6日自高处坠下，跌伤腰部而致腰痛，某医院外科诊为肾挫伤，腹后壁出血，用手术治疗，从腹腔吸出血液1000多毫升，术中发现结节性肝硬化，脾脏肿大。术后腹部逐渐膨隆，满腹疼痛拒按，腹水征明显，疑为肝硬化腹水，或腹后壁出血未止，遂抽取腹水检查，发现为血性腹水，故又作第二次手术.抽出血性腹水3000毫升，术后补充人体蛋白，服利尿剂及保肝药物治疗月余，疼痛缓解，腹水消失出院。但未隔数日腹水又起，遂于8月14日来我院，诊为肝硬化腹水而收入中医内科治疗。



入院时证候，腹部膨隆，胀满疼痛拒按.食纳极差，面色晦暗，形瘦，目光无神，小便量少,色黄，大便稀漕，全身微汗，四肢欠温，腹围75.5Cm,舌尖微红，苔薄微黄，少津液，脉细涩，心肺未见异征,血色素10.5克,红细胞334万个/mm白总分正常范围.转氮酶220单位,A/G=2.5：3.0。



辨证治疗经过：一诊病以外伤出血为起因，复经二次手术创伤失血，气血双亏为病之本。但目前以腹满疼痛、拒按，面色晦暗为主症，当属标实，为瘀血内停之征。标本之间相比较以标实为急，故治当先去其实.拟活血化瘀为法。选血府逐瘀汤加味：



当归12克川芎6克赤芍16克 生地6克甘草3克红花6克枳壳6克

桔梗6克柴胡6克牛膝15克 大黄6克 鳖虫12克穿山甲12克乳没各2克三七6克



上方连服六剂，未见病减，腹胀痛如前，腹围增至80Cm,并见腰胀痛，小便量极少，下肢肿至膝上，阴囊肿胀，精神更差，饮食不思，舌脉如前。

二议：化貌攻实，其病不减，腰胀痛，小便不利，大便溏薄，当属脾肾阳虚，水饮停聚而肿胀，故拟温肾健脾为法，选方实脾饮加味：



黑附片24克茯苓18克 白术18克干姜6克甘草3克 草果仁S克

厚朴12克木香10克木瓜10克腹毛12克枳壳12克黄连10克



服药六剂，病稳如盘石，诸证如前样。遂改真武汤加砂仁、半夏，并加用双氢克尿塞50mg,氨苯喋?50nig,每日三次，服后尿量增加，五天后腹围减至72Cm,胀满疼痛减轻，遂停用西药，继续使用真武汤加砂仁、半夏治之，停药后小便即减，腹水复急剧增加，五天之内腹围又增至80Cmo



三议：强制利水虽可减其水势，但人体气化功能未能恢复，故停药后水势急起。查患者腹满胀痛而胀过于痛，无暧气，矢气之象，腹胀虽大，但叩之鼓音范围较广，此非尽属水积，当有气结相因。况时值炎暑而病者手足欠温，虽服用姜附等辛热之品而苔不增黄燥反变白苔，显系阳虚阴寒深伏，凝滞固结之故。拟温里阳、开肺郁、破阴寒、散结气、助气化之通达，方用桂枝去芍药加麻辛附子汤合枳术丸：桂枝10克甘草3克大枣6克生姜6克枳实W克白术15克麻黄6克细辛4克黑附片30克



服药之后小便立见增多，继进，小便量大增，并有微汗出，精神食欲亦日渐增加。服药10剂腹水消失，遂以上方去麻黄加郁金10克，桃仁12克，红花10克连续服用，直至病情稳定后出院。



【辨析】本案治疗过程中走了不少弯路。初议为瘀血内停，貌似有理，其实大谬不然。患者于四十天前有外伤出血史，仅能作为辨证参考，除此之外，毫无瘀血阻滞体征。肝脾血瘀型膨胀可见脉络怒胀，面色黯黑，头项胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，大便色黑，舌质紫红或有紫斑，脉涩等血脉瘀阻症。《中医学基础》在望色一节中讲到，“青色主寒、主痛、主瘀、主惊风"。黑色主寒、主痛、主水、主肾虚"“黑而暗淡，为阳衰阴盛”。此患者面色晦暗，为肾阳虚内寒，水湿不化，影响气血流畅所致，并非瘀血怵征。腹部疼痛拒按，其疼痛性质似乎属实，但在腹部膨隆，胀满严重的情况下其痛不论是实是虚，均因胀满而拒按。此时患者本虚标实，其标在水而不在瘀。标症虽急，但本虚明显，理应标本同治。先去其标实的法则亦属错误，而况其标在水在瘀已谬，故服活血化瘀方后腹水增，下肢阴囊肿胀，病情加重。二议时接受前面的失误教训，以温肾健脾之实脾饮治疗，较为对证。但遗憾的是化裁不得法，忽略了阳气通达方可使湿得以气化布散，尤其是加入苦寒之黄连10克，使温肾壮阳之黑附片不能显效。三议时，重视了阳气通达乃水湿得以气化布散的根本前提，拟温里达表，破阴散结法治之，药中病机，立见其效。



【体会】辨证求准，用药求精。治寒以热，治热以寒.非寒热错杂之证，不得寒热杂投。陆定圃《冷庐医话》曾曰："用药最忌夹杂，一方中有一、二味即难见功力。陈氏并举一例以说明之，陈姓病温，壮热无汗，七日不食，口渴胸闷、咳嗽、头痛、脉数右甚于左，杭医定方用连翘、瓜萎皮、牛芽子、冬桑叶、苦杏仁、黑山栀、象贝、竹叶、芦根，药皆中病，惜多羚羊角、枳壳二味，服一剂，病不减，胸口闷，热转甚。余为去羚羊角、枳壳，加淡豆豉，薄荷、服一剂，汗出遍体，即身凉能食。此病例和闵案二议时用黄连的失误均可说明，陈氏用药最忌夹杂力之言是很有道理的，值得引起医者处方用药时深思谨记。







平咳喘表里虚实错辨



【医案142】治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，投以风药，面目尽肿，喘逆愈甚。曰，风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸恙悉平。

熟附片9克白术12克白芍9克茯苓12克生姜9克（《英孚先医案〉）



【辨析】患者咳嗽而喘，病为水气，治宜化气行水，但医者不识水气，见咳喘即作伤风外感治。此病因、表里、虚实皆误。水气咳喘为水停于肺，肺失肃降所致；伤风咳喘则为风邪闭肺，肺气失宣而成，为二者病因病机不同。从病变部位表里讲，水气咳喘病在肺肾而属里，为内伤咳喘，伤风咳喘病在肺卫属表，为外感咳喘j就虚实而言，伤风者属表实，水气者则为本虚标实。就证候看，伤风咳喘起病多急，病程较短，常伴有寒热、头痛、鼻塞、骨节酸痛、舌苔薄、脉浮等表实证；水气咳喘则病程较长，咳痰稀白呈泡沫状，甚则气喘不得平卧，口和不渴，常伴有心下悸.头晕面浮.舌质淡苔白滑，脉沉等证。病之表里虚实、病因病机皆误.故服药后，"面目尽肿.喘逆愈甚刀.误服风药而肾水上泛，真武汤温阳化气行水，壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，水清则肿消而咳喘止.诸恙悉平.此治病求、本之一法也。







治消渴清热养阴皆误



【医案148】张xx,女，18岁，素性多思善怒，恣意肥甘，酿为消渴，善饥多尿。初经西医治疗无效，后乃就治于某中医。投白虎汤十余剂，不仅渴饮不止.尿反增多。又更某中医治疗，服二冬、沙参、玉竹、生地等数十剂，效亦不增。遂于一九五九年夏，来吾寓求治。自诉，经水正常，惟口渴多尿，消谷善饥，日夜饮水百盏，犹不解渴，饮水多则尿亦多，尿呈白色，状若膏脂.大便正常.精神困顿，四肢倦怠无力,肌肉逐渐消瘦，并呈上述前医诸方一迭。诊得脉沉数无力.舌质淡红偏薄，面色薰黑，表情淡漠。细析此证，拟肾气丸料煎服，服五剂，渴尿大减，服至十剂，病即痊愈。（《湖北中医医案选集》）



【辨析】病因多思善怒，恣食肥甘，五志化火燔灼于内.脾胃之热蕴结于中，致热盛阴虚，发为消渴。白虎汤大寒.清胃中实热.为阴虚者不宜。故服白虎汤十余剂，渴饮不止，尿反增多.此虚实之误也，正如《景岳全书-三消干渴》篇曰，"使治消证而不辨虚实，则未有不误者也”。更医接受前医之教训.从阴虚论治，用二冬、沙参、玉竹、生地滋阴生津，服药数十剂而效不著者，乃阴虚日久不能化阳，加之过服寒凉，肾阳受损，阳衰不能蒸腾津液以上润.气虚不能化气以摄水。饮一波一，尿若膏脂，面色篥黑即为佐证。此阴阳寒热之误也。张景岳在《质疑录》中列“论三消有寒不专主火”专篇，直言“消有阴阳，不得尽称为火”《医宗金鉴》则更明确地指出：“上、中二消属热，惟下消寒热兼之，以肾为水火之脏也，可见，论治消渴，阴阳寒热必须明辨，方不致误。



【体会】《金匮要略》曰，“男子消渴，小便反增多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之万。此下消病，女子亦有，不可拘泥于“男子”二字。此病肾阳虚衰，但其本为阴虚及阳，肾之阴阳两虚，肾气丸补阳求之于阴，阴阳并补，甚为合拍，若用纯阳之品则伤其阴而阳亦难复，欲速而反误。









忽视痰饮宿根，治肺捞不效



【医案】1977年3月，曾治徐姓妇女，年45岁，体素丰盛。自患肺结核三载后，形瘦骨立。叠经中西药治而乏效。后入某医院检查，诊为右上空洞型肺结核.住院四个月，曾用各种抗痹药物，未能控制病情发展。后转诊于余，证见形体消瘦，面色暗黑，咳嗽痰多，甚则呕吐涎沫，胸闷短气，身倦乏力，肮痞作胀，有时鸣响，纳呆不饥，头昏目眩，舌苔白润，脉沉弦。初诊为脾虚失运、土不生金，治以补土生金法，用六君子汤加川贝母、百部、甜杏仁。进服五剂不应。再加黄芪、谷芽、冬虫夏草，又进十剂，诸恙依然。细思不效之因，必是辨证不准，治法不当之故。经细加推敲，忽有所悟。该患者咳嗽痰涎甚多，用过抗痔药物而无效，因饮停于胃，故脘胀不饥，水饮走动，则腹中鸣响；痰饮上逆，故呕吐涎沫；饮邪迫肺，致胸闷短气，咳嗽痰涎，浊阴上逆，则头目眩晕；脉沉属里，弦为饮邪。如上分析，证属痰饮无疑。却又虑肺捞乃正气不足，捞菌蚀肺之虚证，用之不当，祸不旋踵。踌躇再三，乃师仲景用温化治痰饮咳嗽法，以桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤为主，加党参、百部以补虚及杀虫。



处方:茯苓15克党参15克甘草12克法半夏12克干姜12克细辛9克五味子9克百部30克

三剂后，诸症略有改善，食纳稍进，已获寸功。继进十剂，诸恙渐平，食纳复苏，精神略振。既见效应.当守原意，再进十剂。诸症悉除，形神渐复。痰饮已去，改用六君子汤加五味子、百部、调理三月余，形丰神振，前后判若两人。嘱注意调养，常服六君子丸，以资巩固。



【辨析】肺结核，一般以阴虚者为多，病涉肺脏，后期亦可累及脾肾，其治以养阴清肺、补土生金、益肾补肺为常法。此案初诊之时，因受西医肺结核病名影响，失于中医辨证，忽视痰饮困脾的病机本质，拘泥于补土生金之常法治疗，故连服15剂而未见寸功。《金匮要略》曰，“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮〃。此患者《体素丰盛”，患病三载，“形瘦骨立”，腹中鸣响，呕吐涎沫，与《金匮要略》的描述极其相似。痰饮证总属阳微阴盛，本虚标实之候，且饮为阴邪，遇寒则疑，得温则行，故其治疗应以〃病痰饮者，当以温药和之”为大法。比较前后所用方药，二者均以党参、茯苓、甘草、半夏以补气健脾化痰，用百部杀灭捞虫所不同之处，前方以川贝母、陈皮治痰，其性偏凉。后者则重:用干姜、细辛治痰饮，意在温化,前方以甜杏仁苦泄降气止咳，后者用五味子酸温敛肺止咳。药仅三味不同，其效殊异.对医者临证用药启发良多。







春温误散伤阴，致发脱甲落



【医案145】李懿娟，女，年甫十二岁，夏历正月初间，得春温症，先是进服表散温燥等方，大热、大渴、大汗。延诊时.见其热甚异常.脉浮大而充，身无汗，舌无苔.鲜红多芒刺，心烦不寐，米饮不入，症殊险恶。此症因误表而大热大渴大汗，即书白虎汤去粳米加西洋参、玉竹、沙参、花粉、生地、麦冬六剂。一日夜尽三剂.又守原方服二日，各症始愈七八，嗣后减轻分量，再进甘寒养阴药饵，不犯一亳温燥，计三十余剂，恙始悉捐。如云之鬓发，手一抹而盈握，浅者亦纷纷堕。皮肤飞削如蛇蜕然，驯至手足爪甲，亦次第脱尽，久而复生，可见温病误表.真是杀人不用刀也。（《莆琢如医案》）



【辨析】伤寒与温病.同属外感.狭义伤寒为感受寒邪所引起，温病则为感受温热病毒而发生，二者病因截然不同.见症亦寒热迥异。伤寒病初.证见发热、恶寒、无汗、头痛.治宜辛温发散3温病初起则见发热而渴.微恶风或不恶寒，反恶热.切忌辛温发汗。本例患者初病春温，医者不识此为温病，误认为外感寒邪，投以表散温燥之剂.误汗伤津，致使“症殊险恶”o温病为阳邪温毒所致，最易伤阴，故温病治疗,以保阴顾津为一大原则。本案误汗伤阴。病由大汗变为无汗，并见脉克心烦，米饮不入，舌无苔而鲜红多芒刺，是阳明津液被灼竭之险恶见证。患者鬓发纷纷脱落，皮肤飞削如蛇蜕然，手足爪甲亦次第脱尽，进一步证实误用温燥伤阴之害。



患者经萧琢如氏挽治，用白虎汤，加西洋参之甘凉，以养胃生津；玉竹之甘平，以滋阴润肺J花粉生津润燥.生地滋阴清热，麦冬生津润肺，全方甘寒清热，养阴生津.丝毫不犯温燥，药证相投，数日病退.但伤阴之全身见症的恢复，历时?月有余，由此可见，扶阳容易养阴难.确为临证阅历之言，并非臆说.温病误汗伤阴，危害之严重.挽治之不易.在此亦得到了进一步证实。







气虚发展为阳虚，补气摄血帆不止



【医案146】曾治李姓妇女，52岁，因肌肤发斑、齿衄、鼻衄辗转各大医院，均诊为血小板减少性紫瘢.屡用激素等西药，未见效果，迄已年余。1976年12月求余往诊，其时全身皮肤现淡红色斑，渐变黯紫，四肢内侧尤密，并见齿鼻衄，月经色淡，量多如注，面色无华，唇淡甲白，肉脱形羸，精神憔悴，心悸不宁.身疲乏力,气息低微，汗出短气，纳呆便溏.舌淡胖嫩，脉弱无力。血常规血小板5万/立方毫米，红细胞250万/立方毫米.白细胞7,000/立方毫米。初诊为脾气亏虚，不能摄血，投健脾益气摄血之剂.归脾肠加阿胶。连服十五剂，似有小效，血象依然?再审其证，除上症外，尚有形寒怕冷，手足不温等，细加辨析，乃脾肾阳衰，肺气虚弱，气阳俱虚，血失其主而妄行外溢。思《局方》有十四味建中汤，治阴斑劳损之证，遂改用十全大补汤加减。处方：



党参12克当归12克补骨脂12克炒白术12克炙甘草5克熟地20克

黄芪24克肉桂6克熟附子6克炮姜9克五味子9克炒白芍9克十剂。



药后症状和血象均见改善.虽非大效，亦奏肤功，乃守原意，继进二十剂，紫瘢完全消失，诸症大有改善。复查血常规：血小板15万/立方毫米，红细胞280万/立方毫米，白细胞6.500/立方毫米。继宗前法出入，调理三月，血证未发，形丰，神振，颜润.其病愈矣。



【辨析】血小板减少性紫瘢出血乃中医之肌衄，属血证范畴。其发病之因，张景岳谓“惟火惟气耳。”属火热迫血妄行则或为实火或为虚火，属气不摄血而外溢者则多为脾虚不能统血。此例初诊为脾气亏虚，气不摄血，本无大错，患者确有一系列脾气亏虚的证候。但连服归脾汤十五剂，血象依然，效果不显，是因辨证乃不够深入准确。患者病程长久，其病由气虚发展到阳虚，由脾脏深入到肾脏，此即”久病及肾”。脾为气之源，肾为气之根，肾阳衰微，气之根不足，釜底无火，脾阳不运，化源亦自然失充，形成根源俱虚，气失其主，血失气摄而外溢出血之证。此之失误是辨证粗浅，未能深入所致。全国中医院校统编教材《内科学-原发性血小板减少性紫瘢》篇中讲到：“肾阳亏虚者，则命门火衰，火不归元，致阴寒凝集于下，无根之火浮炎于上，阴阳不相为守,其血错行脉外，也可引起出血。力并讲到，“如病程长久，紫斑色淡，面色恍白，四肢冷，腰酸便溏，舌质淡胖，脉象沉细无力者，为脾肾虚寒”。此言即与本案甚相类似。本案后经深入辨证分析，治以十全大补汤温补阳气，滋养阴血，其肉桂即有引火归源之意。因嫌茯苓之淡渗，川芎之辛走故去之不用，加炮姜、熟附子、补骨脂以增强温壮脾肾阳气之功，更以五味酸敛收涩。阳壮气旺，乃能固摄，出血自止。







用寒凉，导致湿温病危



【医案147】曹秋霞，其母年逾六旬，发热不休，面红目赤，进以苓桅等，热仍不解，再以生地、石斛、大剂寒凉，其热更甚，彻夜不寐，汗出气喘，症已危险，邀吾师诊之。吾师曰，“治病宜察气候土宜，此处四面临江，低洼之乡，掘地不及三尺，即有水出，阴雨日久，江雾上腾.症由受湿化热，湿热证也。……热而不烦.渴而不饮，舌苔白腻而润，脉来模糊湿滞不利，皆湿热明证也。若再服寒凉，必致发黄，或呕吐，或下利，则不可救药矣”o进以茅术二钱，干姜一钱，赤苓一两，茵仁一两，黄柏一钱五分，猪苓三钱，桂枝?钱.车前二钱，滑石五钱。日晡时饮尽一大碗，至天明，热退身安，即能安卧。（《余听鸿医案?湿温》）



【辨析】人与自然界息息相关，治病宜察气候土宜。王叔和在《伤寒例》中云：“土地温凉，高下不同，物性刚柔，餐居亦异，是黄帝具四方之问，岐伯举四治之能.以训后贤，开其未悟者，临床之工，宜须两审也”?此案由高年移居低洼之乡，加之阴雨日久，受湿化热演为湿温。湿温证有湿重于热，热重于湿之分。此案发热不休，热而不烦，渴而不饮.舌苔白腻而润，脉来模糊不利.湿重于热明也。治宜化湿清热，方如三仁汤加减。但医者辨证不察天时弛理，首以苓楣苦寒直折其热，热仍不解，继以生地、石斛大剂甘寒滋润，其热更甚。湿为阴邪，易阻遏阳气，甘寒与苦寒之剂非但不能祛湿邪，而且伤阳滞湿，使"热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，病情危重。幸得余氏全面审定，细察气候土宜，以大剂茵仁、猪苓、滑石、车前利湿，少佐桂枝、干姜温通寒凉误伤之阳气，湿祛热退，化险为夷。



【体会】祛湿宜芳化、淡渗，一般言燥烈之品勿投，阴柔之品禁施，正如叶天士曰，甘酸腻浊，在所不用”徐灵胎亦说，“治湿不用燥烈之品，皆以芳香淡渗之药.疏肺气而和膀胱，此为良法”。气候地理环境，不仅能在辨证迷离之际，为医者提供依据，而且指导着临证用药的轻重缓急，如孙思逾在《千金要方》中云：凡用药皆随土地所宜，江南岭表，其地暑湿，其人肌肤薄脆，媵理开疏，用药轻省J关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，媵理闭塞，用药重复”。张锡纯亦说。大江川南之人.其地气温暧，人之生于其地者，其肌肤薄，麻黄至一钱可出汗，故南方出医书有麻黄不过~钱之语。至黄河南北，用麻黄药可三钱。至东北三省人，因生于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能发汗，此因地也”。







误攻下，忘却湿温三禁



【医案148】李xX,男，58岁，1977年1月13日初诊.恶寒发热十天，腹痛，腹胀，大便不解，胸闷不饥，微有咳嗽，疲倦，口不渴，经当地卫生院用输液、抗炎、解痉等治疗，未见明显好转。昨天曾服中药，处方不详，据家属说有化服之芒硝及后下之大黄，服头煎后，即肠鸣腹痛，泻水样便六、七次，热不撤.精神更疲困，眼窝明显下陷，四肢牵引拘急。现体温38.213,舌苔黄垢腻而黑，脉濡软。分析患者系湿温病，曾用硝黄攻下，下前舌苔不详，但下后苔黄垢腻微黑，说明热中挟湿，而非阳明实热之证。下后病邪不去，正气受耗。此时，既不可再下以虚其虚，又断不宜截其出路，仍着眼于清化湿热。芦根五钱，薏仁、茯苓各四钱，白蔻仁一钱五分，栀子、丹皮、赤芍、丝瓜络、海风藤各三钱。前七味清热化湿，后两味因其四肢牵引拘急，恐湿热侵入经络脉隧中而用。二剂后泻止，黑苔退3五剂后热清，仅腹胀.纳呆.咳嗽，舌苔薄黄。前方去丝瓜络、海风藤，加杏仁、贝母各三钱，蕾香二钱，服五剂病愈。



【体会】此案属典型的湿温误下病例。”温病下不厌早”,柳宝诒亦说，“温病早投攻下，不为大害力,但是对温病中的湿温证则有禁下之忌。湿温胸闷腹胀■大便不行.是因湿热郁阻，气不畅，碑阳困顿，推动无力所致.湿热除，脾运复，则大便自畅。早用泻下，损伤脾阳，虚其中气.可成洞泄。因此，吴鞠通指出湿温初起治疗的三大禁忌中即有禁下，其云，“汗之则神昏耳聋.甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解"0发汗、攻下、滋阴，此湿温初起三禁，医者不得遗忘。







胃下垂，杂投补中益气



【医案149】张某，女，50岁。初诊，1957年4月23日。胃院胀满，饥而不能进食一月余，每天吃一两亦感困难，夜寐不安，易怒，苔薄质淡，脉细。服大黄苏打片后，腹泻，体重下降，顿餐检查发现胃下垂6厘米，胃张力较低。证属中气不足，气滞不畅。治当补中益气，理气畅中。



党参9克黄芪9克当归9克 白芍9克升麻9克香附9克郁金9克 八月扎9克

厚朴花2.4克 砂仁3克（后下） 沉香1.2克清炙草9克 钩藤9克磁石30克宁志丹9克（包）



二诊：5月8日。服药十余剂，效果不显，胃腕胀满，进食困难依然，苔薄质淡，脉细。体弱气滞湿用，姑拟芳香化湿，理气畅中，以观静动。



藿梗9克佩兰9克厚朴2.4克 苍术4.5克八月扎9克 白豆蔻3克徐长卿9克

半夏4.5克白芍9克 生姜9克曲9克 清炙草4.5克苏梗9克



三诊：5月16日。饥仍不能进食，食则胀满益甚，情绪急躁易怒，苔薄脉细。日久气滞，郁而伤阴,应予养胃阴，清胃热之剂：



生地9克麦冬9克升麻9克当归9克竹叶9克连翘9克黄连2克丹皮9次炙甘草9克麻仁丸4.5克（吞）连服二十二帖，症状逐渐改善，进食三两，腕已不胀。

《上海老中医经验选编》



【辨析】胃下垂以中气下陷者多见，常以益气升陷为法，惯用补中益气汤统治，忌用沉降镇坠之品。本案初诊虽也套用补中益气、升举之法，但用药却以益气、升举、降气、镇肝、宁志等杂投。磁石、沉香、钩藤、厚朴等沉降之品均非所宜，主药黄芪用量仅9克，即或证属中气虚陷，用此方也必然少效。



本案患者以胃肮胀满、饥不能食为主症。曾服大黄苏打片，腹泻，体重下降，脉细，阴液大伤。病属脾气虚、胃阴不足，气阴两亏之证。一诊药误投，服十余剂不效，二诊又拟芳香化浊法继进，耗气伤阴，病情非但不减，反而胀满益甚，急躁易怒。此时方悟杂投温燥之误，遂改弦更法，投以清养胃阴兼清胃热之剂，病情逐渐好转。







辨证不辨病，丧失手术治疗机会



【医案150】宁某，女，20岁，农民。因阵发性腹痛就诊两次不效而于1972年6月28日第三次来诊。前两诊均按虫症腹痛给予乌梅汤加减治疗，病情不见好转。第三次诊时，发现患者已到衰竭程度，面色灰暗，痛苦貌，舌质红苔灰黄而燥，两脉细数而弱，腹部稍膨隆.全腹有压痛，肠鸣听不清。随即请外科会诊，外科同意即刻住院行剖腹探查。术中发现I先天性肠旋转不良、肠扭转、肠坏死两处，正常昉管只有一米左右。虽经积极抢救，终因全身衰竭于术后2小时死亡.



【体会】辨证和辨病相结合，是目前临床上处理病证的重要方式。此例教训在于只辨证不辨其病，以至使患者失去手术治疗的机会而死亡。在中医临床中，借助于一些现代医学检查手段，如X光透视、化验等.确定西医的诊断，进行辨证和辨病相结合很有必要，对于急腹症则尤其重要°这样，中西医在诊断和治疗上可以相互取长补短，既有利于病人，又有利于中医学术的发展和交流。辨病不辨证，误用活血化瘀中药。







【医案151】李某.女，62岁，农民。经门诊检查确诊为急性下壁心肌梗塞，于1977年6月8日入院。当时正盛行活血化瘀治疗冠心病，遂开丹参饮合失笑散加味治疗。次日查房，病情毫无缓解趋势，上腹部闷痛，不饮食，呕恶.舌质暗淡，苔薄白，两脉沉缓而弱。其家属介绍，在家曾服中药一剂，服后较舒适，持续一天未痛。遂索取处方观之，乃一温中法寒之剂。当即改换处方.将所取处方稍有加减，进三剂后病人自觉症状全部消失。后改为益气活血兼顾脾胃之剂而善其后。



【体会】此例教训在于只见病，不辨证，盲目采用当时盛行的活血化瘀治法。患者虽是已经西医明确诊断的心肌梗塞，但从中医理论认识，急性心肌梗塞有属心血瘀阻者，有属心脾阳虚者，也有属阳虚气脱者等不同类型，临证必须按中医理论进行辨证施治。用活血化法应有瘀血体征，掌握“有是证则用是药”的原则，切忌用西医的病去套用中医的某一治疗法则。







神经衰弱，愈补愈弱



【医案152】王X,58岁o1970年9月14日初诊。失眠,头晕，记忆力明显减退半年余，省某医院诊为“神经衰勇”,“脑动脉硬化力?医予归脾汤加减，初服似有效.继而无效，反复更方，但不离人参、黄芪,连进百余剂，愈来愈重.后竟不能起床.坐立则两目昏花.头痛眩晕，头身转动则自觉颅内动荡.二便亦需人搀扶?稍有响声则心惊肉跳，腹满不能食，舌红苔黄厚，脉弦数有力.血压150/90毫米汞柱。此外乃妄用参芷误补所致.〃气有余便是火”,治宜通泻。方用小承气汤合温胆汤加味：



大黄10克枳实10克云苓15克厚朴10克半夏10克陈皮10克竹茹10克远志10克甘草3克药后排稀便日2——3次，共服药10余剂.诸证若失，后以香砂六君子丸调理脾胃善其后。



【体会】对于西医诊断病名，中医辨证仅可作为参考，不可拘泥于“神经衰弱力病名，概以虚证论治。就临床所见，神经衰弱症，中医辨证有属气血虚弱者，有痰火内扰者.有阴虚火旺者，有阳衰饮盛者，有胆虚痰扰者，有胃气不和者，有血府相血者等等，若概用参茂补之，则谁免引出愈补愈重的结果?







口舌生疮，泻火反剧



【医案153】郭某，男，52岁。1981年12月4日初诊。口舌生疮，时轻时重，反复发作六年余。西医诊为慢性口腔炎，曾用维生素C、B,、Be”中药上清丸、知柏地黄丸等，终不见效。初诊，我以心火论治，给导赤散10余剂无效,继以脾胃伏火论治给泻黄散8剂，口疮增多.食欲反减。细诊之，口腔粘膜及舌侧面有10余处溃疡，小者如粟，大者如豆，色淡不红，舌苔白腻。问之，口疮疼痛不剧烈.口淡乏味.经常便溏，全身乏力，喜食热饭，恶进冷食，切其脉沉细无力。此非火证，乃中焦虚寒。遂改用温中法，理中汤加味：党参15克焦术12克干姜10炮附子6克云苓15克炒扁豆30克炒慧仁15克炙甘草6克药后舒适，饮食有味，大便成形，继服3剂。食欲增加，大便正常，口疮消去大半。连服10余剂，口疮消失。后以附子理中丸、香砂六君子丸巩固疗效。



【体会】本例患者口舌生疮六年之久，疮色淡而不红，痛亦不甚，伴有便潢，喜热食，口淡无味，脉沉细无力。病属中焦虚寒，医者误以火证论治，故愈泻火而愈剧。口舌生疮，多为内脏之火上炎所致，此为常；亦有中焦虚寒、命门火衰者，此为变。医者临证，往往重其常而忽其变。因此，医者只有知常达变，方可减少失误，在治疗上少走弯路。





误治致吐血



【医案154】李xx,男，61岁，夏津县社员。1980年4月2日就诊。患者五年前曾患脑血管意外而左侧上下肢摊痪。现仍言语不利，口流白色痰涎，左侧上下肢瘫而不用，并有麻木.凉感，不欲饮食，经常失眠，腰痛，大便干。闻及喉中痰鸣.时咳嗽。望其面色苍黄，形体消瘦，舌红苔腻微黄。脉弦，血压165/95mmHg。处方，白附子6克桂枝10克地龙10克红花10克丹参15克清半夏10克陈皮10克香附12克故纸10克菟丝子10克



4月3日二诊：服上药约半小时后烦躁不安，胸中如焚，随之大口吐血两次，面红口干，眩晕心悸，脉弦数，舌红苔腻微黄，血压180/100mmHgo经救治血止脉静，随以清化热痰之瓜萎、胆南星、天竹黄，肓阴潜阳之山药、龙骨、牡蛎，佐赤芍、丹皮以凉血。治疗月余诸症基本消除，唯患肢瘫痪如故。



【辨析】本案系中风后遗证，因口流白色痰涎.左上下肢有凉感，腰痛，误认为是风痰郁闭经络，肾阳虚弱所致，故投辛温之白附子、桂枝，温肾之故纸、菟丝子，活血之红花、丹参，以致药后出现吐血变证，危及生命。究其所因，一是患者本系肝胆火盛之体，初诊时即有舌红苔腻;微黄、便干、血压偏高、脉弦等火热症候：二是其时正处春阳生发之季.肝胆阳气升发之时.相火亢盛之体，伴随春阳升发之气，又得辛温活血之剂，阳得火助势必迫血妄行而致吐血.后以清化痰火、盲阴潜阳之剂而证减.进一步说明此病确属痰火壅滞、闭阻脉络、阴虚阳亢之证。







误治致水肿



【医案155】王xx,女，56岁，德州市市民，1982年10月15日就诊。患者咳嗽无痰，喘息反复发作两年，加重半月，伴食欲不振，恶心欲呕，胃中不适有空感，周身乏力，气短，时头痛，痛时恶心加剧，口淡无味，午后潮热，周身汗出，心悸，大便二至三日一次。两年前曾患肺结核，经治疗而愈。舌正苔白稍厚.脉缓.处方：



太子参10克白术10克茯苓12克 山药12克百合12克寸冬12克 生地10克

杭芍12克当归12克枣仁12克桔梗12克龙骨20克牡蛎20克



服上方两剂后出现面部及下肢浮肿，又连服两剂，浮肿更甚，面肿如斗.目肿如铃，下肢按之凹陷并有麻木感，咳嗽更甚，但仍无痰，舌苔白稍厚滑润，脉缓。后服香砂六君子汤加味八剂，诸症消失。



【辨析】此患者有肺结核病史，咳嗽无痰，午后潮热，投百合固金汤加减滋补肺阴，表面上似乎合乎医理.但药后不但诸症未减，反而周身浮肿，咳嗽更剧，说明辨证用药有误，细析其证，患者不仅有肺的病症，食欲不振、恶心欲呕、周身乏力、口淡无味、胃中不适有空感，是脾胃气虚之症,就肺病而言，气短、汗出、苔白厚脉缓，说明是肺气虚，并非肺阴亏虚。肺阴亏虚者苔必不厚脉亦不缓，舌红少苔脉细数者方为阴虚者常见舌脉。患者潮热乃肺卫气虚、浮阳外越之象，周身汗出即为佐证；干咳无痰乃痰湿聚闭中焦，气虚无力排吐所致。前治用滋补肺阴之剂，既助其脾湿，又因寒凉而伐其肺气。脾肺气虚,水湿失于宣通、运化，溢于肌肤.故周身浮肿.改用香砂六君子汤健脾化湿，补肺益气，诸症渐消，进一步证实了肺阴亏虚的辨证是错误的，脾肺气虚的辨证才是正确的。肺结核患者肺阴亏虚多见，但并非全属肺阴亏虚，临床仍应四诊合参，详细辨析，方不致误。







血崩止涩不效



【医案156】1965年曾治一例，王xX,39岁。月经素不调，闭经四月后因劳累而见红，血涩且暗，少腹寒痛旦胀。自饮酒以通经，翌日血涌成崩，顺腿至足，棉裤濡湿，蹲下则血注盈碗，瘀块甚多。血浦一阵则腹痛缓，数小时后复痛，舌质稍暗，两脉皆弦。西医诊为子宫功能性出血。曾用止血剂及刮宫术而未止，转诊于中医。因其脉弦，腹胀痛，诊为肝郁不舒、冲任不固。予丹植逍遥散加藕节炭、生地炭等，二剂血不止，复加阿胶亦罔效。思其腹痛甚，血色暗且有块，当为瘀血阻滞经脉，血不循经而致崩.姑予少腹逐瘀汤一剂，血竟止。



【体套】血崩一证，医者习用固涩止血之品为治，虽知有逐瘀止崩一法，但恐出血反剧，故多畏而不用。固涩止崩之剂对于一般崩漏有止血治标之效，若遇瘀血阻滞经脉，血不循经而致崩者，则徒使瘀血加重，血宠不能止。实践证明，因瘀血致崩者，逐痣不仅无促进出血之弊，反能迅速达到止痛止血目的。盖瘀血一去，血自归经，不止血而血自止。临床最重要的是要辨证准确，若辨证不准，菲瘀血致崩而用逐瘀法治，必然会使出血增多，病情加剧。临床辨证应以少腹疼痛、血暗有块、舌暗见瘀斑、脉弦或涩四项指征为主。四项之中，尤以少腹疼痛为首要，疼痛愈重则瘀血诊断愈明。其痛可呈胀痛、寒痛、挛痛、绞痛等。“通则不痛，不通则痛”,故疼痛为必有之症。若少腹不疼，或仅有隐隐作痛者，虽血暗有块，亦不可贸然投以活血化瘀之品。









火郁误作阳虚



【医案】1963年曾治一武姓产妇，产后恚怒致头痛心悸，肢冷畏寒，厚被热炕犹觉周身冰冷。面色青白，舌质略红，脉沉弦兼有躁象。余以为产后阳虚，迭进四逆、参附之剂，附子渐增至48克之多，经旬畏寒不解，反增神识昏昧。百思不解，束手无策，转院治疗四月方愈。嗣后数年，见《医家心法-诊法》曰：“怫郁之脉，大抵多弦涩迟滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象”o又《四言举安》曰：“火郁多沉〃,沉而见躁，正是火郁之脉。此时方悟武某当是火郁之证，本当疏解郁结，宣畅气机。误为阳虚，滥用附于回阳，助其郁火，转致昏昧，皆因不明火郁之理。



【体会】此为典型的误诊治案，其失误原因有二。一为不知恚怒气滞，阳郁于内，不能外达可致肢冷畏寒；二为对四诊所得体征未能综合分析。舌质略红，脉沉弦而躁本可排除阳虚的诊断，但医者仅以肢冷畏寒这一假象确定自己的辨证，就难免误诊误治。由此可见，临床舌诊与脉诊不可忽视。此案阳郁不达四末，故脉沉肢冷，郁火冲激于内而脉弦兼有躁象，郁火上冲而头痛，扰于神明则心悸。初诊若用“火郁汤”加味疏解郁结、宣畅气机，则决不会因郁火得大剂量附子等助阳药而病情加重，神识昏昧。医者不明火郁之理，对此"百思不解，束手无策"，转院治疗四月方愈”,给患者增加的痛苦和负担是可想而知的。如此教训，值得记取。







高血压病，镇潜无效



【医案158】牛xx,女，63岁虎982年7月19日初诊。患者素有眩晕十余年，近十余天加重，自觉如坐舟车，阵发性加剧，卧则稍减，血压持续在200--180/150--130毫米汞柱。医者处以镇肝熄风汤，连服10余剂无效，又改用半夏白术天麻汤8剂仍未见效。刻诊：患者形体肥胖，而色恍白，眼脸及下肢浮肿，舌淡苔白腻，心悸而惊，身易畏寒，欲得衣被，小便清长，大便溏泻，腰膝酸痛，四肢欠温，六脉沉细而弦。血压190/140毫米汞柱。此乃脾肾阳衰，水饮上犯之证。治宜温阳化饮，方用真武汤加味：



茯苓30克白术15克白芍15克熟附子成肉桂6克 炙甘草5克生姜5片

服药三剂，眩晕心悸减轻，渐觉脑清神爽。继服三剂，食欲增加，四肢转温，浮肿消失，血压145/100毫米汞柱.变用桂附八味丸加减，调治月余，诸证消失。追访一年.血压一直在正常范围。



【体会】中医治疗高血压病，遵循整体观念，进行辨证论治。本例患者，血压高且伴有眩晕、心悸、浮肿、畏寒肢冷、浚清便清、舌淡脉细等脾肾阳虚、水饮上犯之症，平肝重镇潜阳之法，不仅无效，反伤脾肾之阳气，故服药18剂之多，血压仍不能降。后以真武汤、八味丸化生肾气.温阳利水.使阳气复，水饮去，阴阳得以平衡协调.全身症状改善，血压亦自然降为正常。







痢疾便血，寒凉欲脱



医案159】刘xX,男，79岁。1980年10月3日诊。痢疾便血两月余.初用庆大霉素、痢特灵、黄连素等治疗半月不愈，改求中医诊治.医曰，《痢无补法，通因通用.数日可愈”,遂处以白头翁汤加川军15克，银花30克.连服10余剂，病情加重。此时患者卧床不起，精神萎靡，不思饮食.大便血水而不能自禁，面色晦滞，形体消瘦，整日欲寐无所苦.语声低微.四肢欠温，腹软稍胀而无压痛.下肢浮肿，舌淡苔白，六脉沉微。此乃寒凉太过.真阳大衰，虚寒欲脱之证。若再予清下，必有亡阴亡阳之虞。急当温补固涩，用茯苓四逆汤合桃花汤加味：



茯苓30克 附子15克炮姜10克阿胶10克（烽化）焦术15克赤石脂25克 诃子10克木香3克炙甘草6克粳米25克

服药2剂自痢稍止，精神好转，欲进饮食。又服2剂.未再下痢，浮肿消去大半。上方去诃子加党参25克.继服3剂，化验大便常规正常，食养善后。



【体会】患者年近八旬，痢疾便血已半月之久，药用苦寒通下，必损中阳，故酿成阳衰欲脱之危证。如此失误，在于固执“痢无补法”之说。病无补法是指埔疾初期.在表之邪未去，在里湿热并重，此时不可滥用收敛补塞之剂。若病程已久，体质虚衰，辨证属虚者.自当用补法为治，绝不可再用苦寒通下之品。







噎膈三治三误



【医案160】康xx,65岁。素好静僻，善虑，苦梗噎数年，多方求医不效，躯体渐衰，愈加疑惑，乃求某医。医者见梗噎难下，甚则呃逆而吐出宿食，胱腹瘩满，且参胃粘膜脱垂并不完全幽门梗阻之X线刨餐报告，疑胃肠壅塞、中焦气滞之实证。拟开关利膈丸，以丸改汤，处以木香、槟榔、枳实、大黄、厚朴、党参、甘草。药进三剂，梗噎愈甚，膈塞不下，饮汤水亦梗噎难咽，腺痞加剧，大便溏泄.药不对证，另求他医。医者见前方不应，重审病情。见其少气乏力，洒淅畏风，面白少华.泛吐清涎，六脉细弱，虑病数年，乃疑胸中久寒，寒食并结，脾气不运，呕逆碍食.以致中寒气弱。处以干姜、蜀椒、吴萸、桂心、细辛.党参、白术、陈皮、氏冬附片，以图温中散寒.消结理牌。药后腹满稍减，泻泄得止.惟噎膈仍为殊苦之疾。其人惧于呕逆，拒进他食仅食稀粥少量，遂致脱肤大削，形羸神倦，乃转入我院。



人院后，掂其大肉消削，形体赢瘦，倦怠懒言，吞咽梗阻，疑有恶变之可能，急做有关化验均无异常“众议复作彻餐摄片，又恐噎膈呕逆颌剂难下，且病者极度衰弱，难于接受而未施行，姑且中药治之。诊见食则膈，饮则噎，甚则反胃呕逆，呕出清涎，目巢内陷，语言低怯，四末欠温，溲清便清，舌淡苔薄白而润，六脉俱细弱无力。参西医癌变之可疑，拟启膈散加味（郁金、沙参、丹参、柿蒂、贝母、杵头糠，砂仁壳、茯苓、菖浦、赭石、红花、赤芍）以观动静。药进三剂，症未见缓，思其久病疾痼，非一剂之功，乃原方续进两剂，其疾依然。



细审其因，此乃情志不遂，肝郁不舒，脾气不运.敷布无能，生化乏源，精血枯涸于下，气机失节于上，是故肌肤大削，溺清便澹，舌淡苔白，脉细无力。治当健脾理气以资生化之源，疏肝解郁以使气机顺畅，温运脾阳以使脾精四布。乃改拟异功散加柴胡、生姜、附子。药进三剂，呕吐未作，梗噎有诚,自觉精神好转。药已对症，守方连服半月，食纳递增，大便成形，每日一次，四肢转温，梗噎亦减。病人因工作关系要求出院，遂以汤改丸，嘱其连服二月，以善其后，冀资巩固。尔后其人梗噎基本消失，食纳如常，体重增加。



【辨析】本例噎膈三治三误。首诊虚实不分，处以枳实、厚朴、大黄、槟榔等，犯虚虚之戒。次诊虽识虚寒，然而用药过于香燥，不知辛香行气之品耗散真气。患者年迈体弱，元气亏虚，不耐辛香耗散之剂，故药后腹泄得止而噎膈不减。三诊虽已虑其忧愁思虑、积劳积郁之成因，但拘泥于西医疑恶变之理，用行气活血之品，以伐其胃，使胃气更衰，后用异功散健运脾胃.补而不滞，温而不燥，行而不过。生姜温胃散寒，和中降逆。附子温运脾阳，温中散寒。更有柴胡之苦凉，一则制附子之温热，二则疏肝调气，升阳解郁，以使阳气敷布，共奏健脾理气，温中散寒，疏肝解郁，和中降逆之效。









“真心痛”误为胃腙痛



【医案161】李某，女，45岁，职工。因上腹疼一天于1977年7月2日下午初诊。当肘了解到既往有“胃痛"病史，但通过问诊和切诊，便按胃肮痛处理，遂开中药处方，并嘱最好先做胃肠机餐诱视。由于患者与放射科某人相识，次日空腹即行锐透，报告上消化道未见器质性病变。此时见患者而色不荣，神疲懒言，自述于笥天下午出现上腹部闷痛,其痛难忍，伴有汗出.与既往犯病不同C昨日下午又发作一次，随即来诊治。目前仍上腹部不适，其苦难言。舌质暗淡，苔被钡剂白染，两脉细弱而数，上腹部平软，无压痛，无包块，由此考虑其痛非胃脘痛。抿其疼痛剧烈伴有汗出，且触按胃脘部无异常体征，首当考虑"真心痛”。令即刻进行心电图检查，报告为急性前壁心肌梗塞，立即住院治疗。住院后病情急别变化.又出现真心痛的典型症状，经中西医结合抢救治疗半月方转危为安。



【体会】此例误诊的主要原因是由于诊查不细，掌握可靠性临床资料不充分。前诊只凭切脉和问诊，据其“胃痛〃病史，误诊为胃脘痛。既忽视望诊，问诊与切诊又不周祥，对疼痛的剧烈程度、性质及其伴有汗出等症均了解不够.切诊亦仅限于切脉，对痛处未加触按。由此可见，辨证的成败与四诊所得资料是否全面有直接关系，临床决不可因为工作忙碌，四诊仓卒简陋，这样最易造成误诊.







胆心综合症，活血利胆无功



【医案162】刘xx,男，49岁。1977年9月13日。患“慢性胆囊炎”五年余，右胁部经常胀痛，口苦,尿黄.厌油，每于情绪不佳，饱餐或饮酒后加重。今年1月开会期间，突然胸中绞痛.大汗淋漓，面色焦黄，急入某医院。心电图提示下壁心肌梗塞。经吸氧、抗凝、扩冠、止痛等综合治疗而脱险。出院后胸胁常感闷痛，每因情绪波动或进多脂食后痛加剧。痛时测心电图示心肌缺血加重。同年5月去省立某院，经多方检查，诊断为“胆心综合症”。继用冠心平、潘生丁等西药治疗，同时请中医会诊，给活血利胆苦寒通下之剂。处方：瓜萎60克薤白15克丹参30克檀香15克川芎15克 赤芍20克龙胆草30克

大黄15克郁金15克 栀子12克木香15克元胡12大甘草6克



初服仅腹泻，10余剂后体力渐差。患者自守方未变，服药60余剂，胸痛如故，食欲大减，腹胀，腹泻日4--5次.时而心慌，竟卧床不起。于9月13日就诊：面色晦滞少华，精神疲倦，舌暗苔白，脉沉弱稍弦，时有结代。此乃活血利胆苦寒攻下太过，中州被伐，运化无权，升降失司，胸中大气不足，无以贯心脉，行呼吸之证。脾胃为后天之本，健脾补中为当务之急。以参苓白术散加味：



党参25克黄芪30克焦术15克炒扁豆30克炒惹仁30克 砂仁6克

陈皮10克 莲肉15克桔梗10克葛根16克干姜10克炙甘草6京



药进5剂腹泄止，欲进饮食，连服10剂，食欲大开，心电图明显好转，精神转佳。上方去千姜加郁金、石菖蒲各10克，继服20剂诸证消失，心电图大致正常。以中药参苓白术丸、复方丹参片、消炎利胆片继续巩固，随访一年，一直坚持工作。



【体会】本例教训在于脱离中医辨证论治，专以西医诊断为依据，固守活血利胆苦寒攻下一法，加之苦寒药用量过大，致使病未效而脾胃伤，脾胃伤则病亦加。中药治疗疾病，应根据服药后的病情变化反应，随时调整治疗法则，更换方药，医者应向病人交待清楚，绝不可自作主张.固守一法一方，连续服用六、七十剂，以免造成严重后果。