经桡动脉入路全脑血管造影术文立利2017-05-24桡动脉入路TRA1989年加拿大医生Campeau首先应用TRA进行冠状动脉造影，
目前在心血管介入诊疗中为首选入路。优点：动脉表浅，止血容易，并发症少；无需长时间卧床，缩短留院时间，节省费用；患者易接
受；2000年，Matsumoto首次报道应用TRA进行脑血管造影。桡动脉穿刺置管技术桡动脉入路全脑血管造影导管成袢技术桡动脉
解剖定位桡动脉穿刺置管技术穿刺前进行桡动脉评价Allen试验了解其走向、血管弹性、搏动情况术区体位摆放及消毒穿刺技巧－“Thef
irstisthebest”穿刺点的选择：桡动脉搏动最强点左手三指法指示桡动脉走形，作为进针方向局麻：两步法尽量一针见血，
避免血管痉挛桡动脉穿刺和置入动脉鞘操作难点较细小，易痉挛，不易穿刺成功；周围支撑组织少，有高血压和动脉样硬化时易滑动；有分支和走
向解剖变异。穿刺前仔细扪诊桡动脉了解其走向、血管弹性、搏动情况Allen试验或桡动脉血氧监测开始注射麻药不宜过多，0.3-0.
5ml皮下浸润；专用的桡动脉穿刺针：Cordis公司的空心钢针和Terumo公司的套管钢针21-G穿刺成功后退针应缓慢；导丝和
动脉鞘管进入时应无阻力，若稍有阻力，则应在透视下操作切忌粗暴推送。穿刺点选择桡动脉——过于靠近远端，误入分支血管；——过
于靠近近心端，增加穿刺的难度——穿刺失败，向近心端移重新选择穿刺点。穿刺点一般在桡骨茎突近端1cm处：走行较直、相对表浅，穿刺
容易成功，分支相对较少，穿刺误入分支血管的几率较小。但在少数桡动脉迂曲、变异，穿刺点的选择应因人而异。理想的穿刺点应选择在桡动脉走
行较直且搏动明显的部位。局麻建议应用“两步法”给予局麻药物，即穿刺前皮下少量注射麻药，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻醉药
物。但在注射麻醉药物时进针不宜过深，以免误伤桡动脉。穿刺技巧腕部垫高，腕关节处于过伸状态穿刺者左手指轻放于患者桡动脉搏动最强处，
指示患者桡动脉的走行方向。避免按压过度，会造成桡动脉远端的血流受阻，人为增加了穿刺的难度。进针角度一般30～45°，但对于血管较粗
或较硬者，进针角度应稍大；而对于血管较细者进针角度应略小；针尾部见回血，再前送穿刺针少许后，套管针穿刺者，应先退出针芯后再回撤套管
，注意退出针芯时确保固定套管位置，至针尾部喷血后再送入导丝，不能有阻力。如进针后未见针尾部回血，可用左手食指判断此时穿刺针与桡动脉
的位置关系，再回撤穿刺针至皮下，调整针尖方向后再次进针。送入导丝穿刺针尾端喷血良好，固定针柄以确保穿刺针位置不动，同时右手送入导丝
，动作应轻柔遇到阻力应停止前送导丝，可部分回撤导丝后，改变穿刺针的角度或旋转穿刺针调整导丝的前进方向后再次试送导丝，切忌强行推送导
丝，误伤小分支导致前臂血肿的发生。通常情况下要求前送导丝至少应达到尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管。置入鞘管置入鞘管前，需在穿刺部位补充麻
醉药。动脉鞘管表面附有亲水涂层材料，降低鞘管送入时的摩擦力，防止桡动脉痉挛发生。置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝。如能经侧管顺利回
血，可判定鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功。注意动脉鞘连接生理盐水过多的冲洗，会导致动脉痉挛，应避免。肝素2000－3000IU。
若出现痉挛，可注入硝酸甘油（150－250ug）或维拉帕米（150－250ug）。桡动脉穿刺过程中常见的问题及处理同一部位反复
穿刺不成功穿刺针刺入桡动脉，但穿刺针尾部血流不畅穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大置入鞘管时阻力较大穿刺不成功未能刺中桡动脉：针
对不同情况改变穿刺手法后进针。例如：较硬易于滚动的桡动脉，搏动很强，但难以刺中——选择裸针穿刺更具优势，加大进针角度和速度；
桡动脉较细、搏动较弱——选择套管针穿刺进入真腔的成功率高，小角度穿刺，缓慢进针。桡动脉走行迂曲：更换穿刺点至走行较直部位后再
行穿刺；桡动脉发生痉挛：桡动脉的搏动减弱甚至消失。盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛，等桡动脉搏动恢复后再行穿刺；（应用解痉药）
穿刺局部形成血肿：应避开血肿部位后重新选择穿刺点。穿刺针尾血流不畅或送入导丝阻力较大针尖斜面未完全进入血管腔：针尖的位置可能位于
前壁或后壁——调整穿刺针的深度和进针角度使针尖完全进入血管腔。桡动脉痉挛——不喷血，但导丝常可顺利前送，不会对桡动脉入路的建立带来
太大的障碍。进入分支：调整穿刺针位置后仍无法顺利前送导丝常提示此种可能，穿刺点过于靠近腕部时多见，常需要向近心端前移穿刺部位后再次
进针。桡动脉迂曲：透视下调整导丝的前进方向后再试行通过弯曲段血管，必要时可能需要更换穿刺部位。共有并发症穿刺部位出血、血肿及假性动
脉瘤动静脉瘘动脉夹层、动脉血栓、闭塞和穿刺动脉远端栓塞桡动脉途径相关独有并发症桡动脉特点：超声测定直径:平均2.60±0.
41mm,82%病人适合5F鞘管。注意：老龄、高血压患者桡动脉迂曲，无名动脉与主动脉弓成锐角；0.4%~2%右锁骨下动脉起源
升主动脉远端或水平型主动脉弓后方。约7%~9%病人不适宜桡动脉操作，强行操作会增加桡动脉特有并发症的发生。独有并发症桡动脉痉挛：平
滑肌受α肾上腺受体控制，易痉挛。与紧张、反复穿刺、麻醉不充分、粗暴送入钢丝和导管有关——术前充分镇静、提高穿刺成功率、使用硝酸甘油
或维拉帕米有效。严重痉挛导致鞘管或导管无法拔出——避免强行，应该在病人充分放松后延迟拔。?血肿：桡动脉破裂血肿导致前臂挤压综合征，
发生率低，但未及时减压处理，可终身致残。前臂筋膜综合征在肢体骨和筋膜形成的间隔区内，各种原因造成组织压上升，致血管受压，血液循环
障碍，肌肉、神经组织严重供血不足，发生缺血坏死，最终导致http://www.39kf.com/些组织功能损害，由此而产生的一系
列症候群，统称为筋膜间隔区综合征。通常缺血30分钟，即发生神经功能异常；完全缺血12～24小时后，则发生肢体永久功能障碍，出现肌肉
挛缩、感觉异常、运动丧失等表现。典型者五“P”症：①由疼痛转为无痛（Painless）;②苍白（Pallor）或紫绀，大理石花纹等
;③感觉异常（Paresthesia）；④肌肉瘫痪（Paralysis），⑤无脉（Pulselessness）。预防方法：避免反复
多次透壁穿刺，尽量小鞘管，导引钢丝永远至于导管的前方，轻柔操作。前臂水肿长时间过度压迫导致静脉回流不畅，尤其在合并前臂血肿时更易出
现。一般2小时应该明显松解压迫，避免大面积的压迫桡动脉周围。拔鞘拔鞘后局部压一小沙布球，弹力绷带包扎：松紧适度，手腕制动6小时。
观察末梢血供情况（颜色、温度）及患者感受，可每2小时松解一次。送入导丝及置入鞘管经鞘注入硝酸甘油及维拉帕米缓解血管痉挛??全脑
血管造影用导管--Simmons导管经桡动脉入路DSA主动脉弓分型主动脉弓成袢方法降主动脉成袢：最常用，较安全升主动脉成袢：用于
迂曲、扩张的主动脉弓，导丝不能到达降主动脉的III型弓降主动脉成袢升主动脉成袢以上方法均困难导管到达降主动脉困难——应用猪尾导
管＋长交换导丝至降主动脉，再将Simmons导管交换到位，可用降主动脉方法成袢。优点无需长时间卧床制动并发症少：穿刺部位血肿、瘀斑
、动静脉瘘、假性动脉瘤等明显降低，无腹膜后血肿风险术后恢复快、不暴露患者隐私等优点，易被患者接受缺点桡动脉穿刺技术要求高于股动脉脑动脉解剖较冠脉解剖复杂，因此经桡动脉造影的导管操作技术要求较高，需要一个学习周期目前没有专门设计用于经桡动脉脑血管造影的导管适应症(a)患者随访，尤其适用于日间病房患者(b)较差的股动脉入路(c)应用抗血小板或抗凝治疗患者,避免股动脉穿刺后的血肿发生(d)不能耐受长时间卧床的患者 |
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