1_中风等1

对“上病下治”中“上”、“下”的理解不可拘泥于病变部位的上下，病居高位为上，直折其上逆之势亦为上；病居低位为下，通腑沉降亦为下。“上病下治”
总属中医“治病求本”之法，临床应以谨守病机为前提，辨证论治，整体调解。●星蒌承气汤总属于承气类方药，是中风病“上病下治”的代表方剂
，药效学研究和临床研究都证实其有较好的临床疗效，临床上可加减化裁使用。但要严格明确其应用指征，中病即止，不可尽剂，更不可长期服用，
必要时可参考现代理化检查等指标，防止矫枉过正。●以通里攻下，化痰通腑为代表的“上病下治”法治疗中风病有一定的普适性，它为临床提供了
一种执简驭繁的治疗方法，早期应用可以降低致残率和病死率。星蒌承气汤是中国工程院院士王永炎教授创制的治疗中风病的方剂。由全瓜蒌、胆南
星、生大黄、芒硝组成。功能化痰通腑，适用于中风病痰热腑实证，临床证实对于改善病人意识状态、缓解病情加重的趋势和减轻偏瘫的病损程度具
有显著效果。本文就星蒌承气汤的处方用药思路和对临床的启迪借鉴作用探讨如下。病生于下，伏其所主先其因中风病病位在脑髓血脉，涉及心、肝
、脾、肾等多个脏腑，临床虽有中脏腑、中经络之分，表现为突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木等诸多症状之异，但治疗
仍当遵《内经》“必伏其所主，而先其所因”之训，从下治之。此即《内经评文》：“前叙病源，是叙其所由生；下叙病机，是叙其所由成”之意。
中风病病因多端，总以因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒为诱因。《素问·通评虚实论》：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，肥贵
人则高梁之疾也。”此外，文中还有“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”之论。其所言之“仆击、偏枯、厥”以及“九窍不利”的窍闭神昏证，
部分相当于西医所谓之脑卒中，其临床表现也与中风病的临床表现高度一致。因此，“病在上，取之下”，上病下治，从恣食肥甘，偏嗜醇烟，脾胃
受损，调理脾胃入手进行治疗，有其理论依据，此即《素问·至真要大论》“必伏其所主，而先其所因”之意，体现了治病求本。病势向上，降其冲
逆求其属《素问·至真要大论》所言的“求其属”，是为了探求证候与治法的联系以剖析病机，辨别证候属性以确定治法。中风病是在气血内虚的基
础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食膏粱厚味及烟酒诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之病，求其病机所属
，为“气满发逆”无疑，急当折冲降逆。《素问·调经论》：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死”之“大厥”；《素问·生气通天论》：“
阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止”之“煎厥”，皆因于气血鸱张亢奋
，冲逆向上而不得沉降所致，其导致的“暴死”、“目盲不可以视，耳闭不可以听”等昏厥之症与中风病同。因此，上病下治，折其冲逆之势，“疏
其血气，令其调达，而致和平”乃针对病机之治。王冰注：“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达。”详之矣。本虚标实，釜
底抽薪治其急中风病乃本虚标实，以气血内虚为本，脏腑阴阳失调，气血逆乱为标，即《本草经疏·治法纲》“五虚为本，五邪为标”，其证候病机
为“徇蒙招尤，目冥耳聋，下实上虚”（《素问》）。更因其猝然发病，六腑不通，浊毒聚积，胃肠壅实，普遍存在腑气不通问题。为降低致死率，
减少致残率，依《素问·标本病传论》“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”之论，当“急则治标”，釜底抽薪，上病下治，通里攻下，通
其腑气，降气泻火，导热下行。如此则腑气得通，浊毒得泻，气血得以敷布，气血逆乱得以纠正，其燎原之势断绝，不能上冲犯脑扰神，血不外溢而
脑络通畅，痹阻解除，腑气通而神志清。年长求腑，因人制宜归其类中风病依据不同年龄人的气血状态、发病特点有所差异，治疗亦应因人制宜。以
故《素问·示从容论》倡言：“年长则求之于腑”。《类经》也有：“夫年长者每多口味，六腑所以受物，故当求之于腑以察其过”之论。中风病多
发于中老年患者，为“膏粱之疾”，“肠胃之所生”。《素问·通评虚实论》曰：“五脏不平，六腑闭塞之所生也”。中风病虽病在脑髓血脉，但病
变涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑，“五脏不平”，“六腑闭塞”是其病变特征之一。且脑为奇恒之腑，六腑以通为用，腑病以通为补，故“上病下
治”察其过，调理肠胃“求之于腑”，对中老年患者尤其适宜。此处之“求腑”可理解为调理肠胃传导运化，当是防治中风病的重要手段。星蒌承气
，承顺胃气通病络“急性中风后常有内生瘀毒、热毒、瘀热互结，毒邪损伤脑络，浸淫脑髓，这些毒性病理产物，继发成为重要的致病因素”（王永
炎《名老中医学术思想源流》）。“毒损脑络”理论的提出，是对中风病发病机制的深入认识，脏腑虚损为本，气血逆乱，痰、瘀、火毒蕴结，营卫
失和，化毒损络为核心病理机转。“毒邪是风火痰瘀由量变到质变的结果”。所以，浊毒损伤脑络，治疗重在“通”、“调”，通络解毒，辨证以施
治（王永炎《中风病防治要览》）。《灵枢·百病始生篇》“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”的论述和中风病的病理机制相同；《素问·调经论
》“病在脉，调之血；病在血，调之络”，以及“上实下虚，切而从之；索其结络脉，刺其出血，以见通之”，为中风病“以通为治”提供重要理论
依据。王永炎教授所创星蒌承气汤，依《内经》理论制方，由全瓜篓、胆南星、生大黄、芒硝组成，功能化痰通腑，适用于中风病痰热腑实证，对于
改善病人意识状态、缓解病情加重的趋势和减轻偏瘫的病损程度，具有显著效果。现代研究发现，化痰通腑能改善新陈代谢，稳定血压，排除毒素，
增加胃肠蠕动，调节植物神经功能紊乱，缓解机体应激状态，降低颅内压，缓解中风急性期脑水肿，改善脑循环等。临床上常因腑气得通而神志转清
，偏瘫症状相应得到好转。此法在中风急性期脑水肿中如能运用得当，往往成为病情转归的决定性因素（许顺权《浅谈中风急性期脑水肿的中医治疗
方法》）。泻下浊毒，截断扭转拔病根中风病发作如疾风之速，中人迅捷如矢石之猛，起病急，变化多，发展快，危害重，治疗必当兵贵神速，直捣
病巢，拔除病根，阻止恶化，争取治疗时间，与防治疫病同理。《温疫论》：“知邪之所在，早拔去病根为要。”《松峰说疫》：“真知其邪在某经
……单刀直入，批隙导窾。”，都强调治疗疫病要早期治疗，单刀直入，直捣病所。《说文解字》：“疫，民皆病也”。晋·吕忱《字林》：“疫，
病流行也”。中风病发在颅内（上），治在胃肠（下），也属早期治疗，拔除病根的截断扭转治法。截断，切断，打断，阻其燎原之势；扭转，纠正
或改变其发展方向，逆流挽舟，化险为夷。姜春华先生的“重用清热解毒，早用苦寒泄下，及时凉血破瘀”，对中风病治疗有借鉴意义。中风病气血
乖逆，升降失调，风火相煽，毒邪弥漫扰窍，毒邪上逆，毒损脑络，治疗当泻下通腑，驱逐毒邪，调畅气机，此为切中病机之举。临床研究发现，通
过泻腑热，降浊毒能够提高中风病的治疗效果，改善中风患者的意识障碍，防止病情加重和降低病损程度。其作用机制一是使腑气通畅，气血得以敷
布，以通痹达络，促进半身不遂等症的好转；二是可使阻于胃肠的痰热积滞得以清除，使邪有出路，浊邪不得上逆心神，阻断气血逆乱，以防内闭；
三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，发生抽搐、戴阳等变证。（王永炎《名老中医学术思想源流》）上病下治，通里攻下，泻下浊毒，截断扭
转，拔除病根确是中风病治疗的重要方法。善其应用，通泻之药亦无陨星蒌承气汤由全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组成，泻下作用猛烈。瓜蒌味甘
微苦，性寒。功能清热涤痰，宽胸散结，润燥滑肠，用于肺热咳嗽，痰浊黄稠，胸痹心痛，结胸痞满，乳痈，肺痈，肠痈肿痛，大便秘结。胆南星苦
微辛凉，功能清热化痰，熄风定惊。用于痰热咳嗽，咯痰黄稠，中风痰迷，癫狂惊痫。大黄苦寒，功能泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。用于大便燥
结，热结便秘、壮热苔黄以及火热亢盛、迫血上溢等症。芒硝咸苦寒，功能泻热通便，润燥软坚，清火消肿，用于实热便秘，大便燥结。诸药共用，
承顺失降胃气，以恢复其主降的功能；清化热痰浊毒，防止痰热化风，风痰上扰，窍闭神昏诸证。其泻下作用虽然猛烈，但由于方证相应，善其应用
，标本相得，邪气乃伏。从本质上来看，星蒌承气汤总属于承气类方药，因而临床应用有严格的应用指征和适应症、禁忌症。但对于中风病患者而言
，凡见痰热腑实之证，不问症状出现的早晚，也不论临床表现的轻重，急投之或可保无虞。还有大承气汤，此方治病绝对是枪响鸟落！关健在于辨准
证，把伤寒论中有关大承气汤的条文背的滚瓜烂熟，可是到临床上依然辨不准证，何故也？相似症太多呗，鉴別不开呀。这怎么办？学习，向伤寒论
之外扩展，查文献，找资料。梁玉瑜是用大承气汤古今第一高人！他呀，嫌大承气汤力度还不够，再加白虎汤！他怎么用的？看舌呗，我一听，太对
了。尽管与大承气汤证相似的病多，但是都不会见焦干而黄之舌象，“一望”而决疑也，胆从“技”中生。他人看你胆大，而自己是手拿把掐之事！
《今天学习阳郁证》——真热假寒郁是“不流通”之意，阳郁就是阳气不流通，聚积在人体某处。阳气为什么会不流通呢？邪气阻碍阳气流通，使
阳气聚积在人体某处。是什么邪气阻碍阳气流通？寒邪，热邪，湿邪，血瘀，痰浊，气滞等都可以阻碍阳气流通。当理解了阳郁之后，诊治真热假寒
易如翻掌，不再是疑难问题了。阳气有温暖作用，当热邪深入，阳气被热邪郁在里，无法到达四肢，当然四肢厥冷，四肢厥冷是假寒。阳气其性热，
阳气被热邪郁在里，当然胸腹灼热，里热是真热。如果热邪未与大便结实，用白虎汤清热邪，加葱白辛散阳郁，效果宏大！如果热邪与大便结实，用
大承气汤泻下，使热邪随大便出去，加葱白辛散阳郁，效果立杆见影。【病例】某女，36岁，患病半个月，形体寒冷，时时战栗，胸闷如塞，两胁
疼痛，乳房发胀，嗳气频频，叹息则舒，不思饮食，舌苔白，脉沉弦。【分析】虽然形体寒冷，时时战栗，舌苔白，但是无大便稀溏、小便清长、无
脉迟、舌淡白等阳虚定性症状，因此不是阳虚，而是阳郁。阳郁则阳气不能布达全身而出现形体寒冷。何因导致阳郁？咱们来分析一下，患者两胁疼
痛，这是肝的定位症状，可以确定病位在肝。乳房发胀，叹息则舒，这是气滞的定性症状，可以确定病性是气滞。病位与病性结合是肝郁气滞。由于
气行则阳气行，所以气滞则阳郁。先有气滞，后有阳郁。先病为本，后病为标。因此用四逆散治肝郁气滞之本，再加桂枝和薤白辛散之品，治阳郁之
标。注意！桂枝与薤白的用量宜小，不宜大。郁，本意是枝丛茂密，引申为聚集，聚集就是不流通嘛。如肖师说，当辨邪气的有形与无形，邪是与大
便结合抑或是与水邪、痰饮、淤血结合，又当辨邪气所结之位置，是结在胸胁抑或腹中、少腹，再辨邪气与有形的病理产物结合的程度，如热势重而
淤血初成，如热势缓但与淤血结合甚秘，后选用大承气、大柴胡、大陷胸云云，在处方时可有侧重，可见辨虚实、辨病位也是用药的指向性参考。四
时五脏辨证诊断乃是中医神奇诊断技术，知者甚少，拥有此诊断技术可以傲视群雄！先学习基础知识，只要记住一天当中的几个时间段就可以了，很
简单的哦。请看上面的图，讲解如下：一，【基础知识】1，在一年当中，春季与肝胆相通相应，那么在一天当中，早晨则为春，即上午3～7点（
寅～卯）与肝胆相通相应。记牢：在上午3点到上午7点期间，天地的气与肝胆相通相应。两个小时为一个时辰，寅时为胆，卯时为肝。2，在一年
当中，夏季与心小肠相通相应。那么在一天当中，中午则为夏，即上午9点～下午1点（巳～午）与心小肠相通相应。记牢：在上午9点到下午1点
期间，天地的气与心小肠相通相应。两个小时为一个时辰，巳时为心，午时为小肠。3，在一年当中，秋季与肺大肠相通相应。那么在一天当中，日
落则为秋，即下午3～7点（申～酉）与肺大肠相通相应。记牢：在下午3点到7点期间，天地的气与肺大肠相通相应。两小时为一个时辰，申时为
大肠，酉时为肺。4，在一年当中，秋季与肾膀胱相通相应。那么在一天当中，半夜则为冬，即下午9点～早上1点（亥～子）与肾膀胱相通相应。
记牢：在下午9点到上午1点期间，天地之气与肾膀胱相通相应。两个小时为一个时辰，亥时为肾，子时为膀胱。5，脾胃居于中央，不单独主一个
季节而是主每个四季之末各18天，即脾胃分別主3、6、9、12月中的18天。那么在一天当中，脾胃居中央，不单独主一时而是主每个四时之
末。即上午1～3点（丑）、上午7～9点（辰）、下午1～3点（未）、下午7～9点（戌）与脾胃相通相应。记牢：在上午1～3点、下午1～
3点期间，天地之气与脾气相通相应，即丑未脾必病；在上午7～9点、下午7～9点期间，天地之气与胃气相通相应，即辰戌病在胃。【注】每一
个季末是18天，四个季末一共是72天。而每一个季节是3个月，一共90天，每季90天减掉季末18天正好是72天。这样一共有五个72天
，五脏分别主之。二【日中为夏，病在心与小肠】1，何谓心与中午（夏季）相应？就是在中午（夏季）期间，天地之气怎么变化，心气也随之怎么
变化。假如天地之气变化了，而心气依然如故，这不叫心气与天地之气相应。由于心气随着中午（夏季）的天地之气变化，所以知道中午（夏季）的
天地之气有何变化了，也就知道中午（夏季）的心气有何变化。那么在中午（夏季）期间，天地之气有什么变化呢？一是阳气旺盛，二是变热，热的
特点伤阴液。2，每当到中午（夏季）期间，症状发生显著变化，病位在心与小肠。有两种情况，（1）症状加重：每当到中午（夏季）期间，症状
明显加重是心实热证、或心阴虚证、或心血虚证，这是因为心气与中午（夏季）的天地之气相应。在中午（夏季）期间，天地之气变热，那么心也随
之变热，本来心就有实热，又来增加心热，火上浇油，当然症状加重了；本来心就阴虚，又来增加心热消耗心阴，当然症状加重了；本来心就血虚，
又来增加心热消耗心血，当然症状加重了。（2）症状减轻：每当到中午（夏季）期间，症状明显减轻是心阳虚证，或心气虚证。这是因为心气与中
午（夏季）时的天地之气相应。在中午（夏季）期间天地的阳气旺盛，则心阳气也随之旺盛，减轻心阳虚，当然症状减轻；心阳气随之旺盛，减轻心
气虚，当然症状减轻。3，心在当旺的中午（夏季），并不是所有功能都增强，只是心主血脉功能増强，并且处于支配地位，发挥着对自身心系统以
及其他四脏的调控作用，而在其它季节处于从属地位，协助其他四脏调控机体。心在中午（夏季）藏神功能弱，人容易精神涣散，心神散乱。4，治
病举例：张某，男，36岁，数年来每至暑夏季节，均犯阵发性喘息。每天中午和半夜十二点发作一次，每次持续约两小时而喘止。刻诊：身体状况
尚好，舌红，苔黄。辨证诊断：先分表证与里证，《医碥》说：“外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而不齐”，病人无“寒热齐作而无间”症
状，说明不是表证而是里证。舌红苔黄，确定病性为热，那么热在何处呢？热在血分与气分的鉴别标志是舌质绛，舌质绛为热在血分，否则在气分。
病人舌质红确定病位在气分，何脏腑气分有热？由于病人每天到中午即喘，所以根据“中午为夏，病在心与小肠”，确定病位在心。病位与病性结合
是心火过盛。半夜子时，胆一阳生，胆与心别通，一阳冲向心，心火增加，发作喘息。辨证诊断为心火过盛，不能下交于肾，气逆而喘。治法泻心火
，交通心肾，用交泰丸。病人喘，只差中午那一点热，中午这点热加到心火上，即发作喘。此为量变到质变之理。而治疗呢，只需两味药，黄连与肉
桂。救治危急症，时间就是生命。在讲“时脏辨证法”的同时，穿插讲中医舌诊五大急腹症，准确性可与高科技仪器PK，诊断速度之快，西医无法
比，请跟上节奏，最好做到一遍成！三【日暮为秋，病在肺与大肠】1，何谓肺与日落（秋季）相应？就是在日落（秋季）期间，天地之气怎么变化
，肺气也随着怎么变化。假如天地之气变化了，而肺气依然如故，这不叫肺气与天地之气相应。由于肺气随着日落（秋季）的天地之气变化，所以知
道日落（秋季）的天地之气有何变化了，也就知道日落（秋季）的肺气有何变化。那么在日落（秋季）期间，天地之气有什么变化呢？一是肃降作用
增强，二是变燥，燥的特点伤阴液。2，每当到日落（秋季）时症状发生显著变化，病位在肺与大肠。有两种情况，（1）症状加重：每当到日落（
秋季）期间，症状明显加重是肺燥证，或肺热证，或肺阴虚证，这是因为肺气与日落（秋季）的天地之气相应。在日落（秋季）期间，天地之气燥，
则肺也随之燥，本来肺就燥，又来增加燥则肺燥加重，当然症状加重了；本来肺就有热，又来增加燥则肺热加重，当然症状加重；本来肺就阴虚，又
来增加燥伤阴液则肺阴虚加重，当然症状加重。（2）症状减轻：每当到日落（秋季）期间，症状明显减轻是肺气逆证，或是肺气虚证。这是因为肺
气与日落（秋季）的天地之气相应。在日落（秋季）期间天地之气肃降作用增强，则肺气的肃降作用也随之增强，减轻了肺气逆，当然症状减轻；肺
气肃降作用随之增强，加强了肺气虚的肃降之力，当然症状减轻。3，肺在当旺的日落（秋季），并不是所有功能都增强，只是肃降功能增强，并且
处于支配地位，发挥着对自身肺系统以及其他四脏重要调控作用，而在其他季节处于从属地位，协助其他四脏调控机体。肺在日落（秋季）宣发功能
弱，易口干鼻燥，呼吸不利。4，治病举例：刘某，男，60岁，最近两周每至下午4～5时头晕欲倒，不能站立，舌红苔薄黄，脉实有力，大便干
，数日一行。辨证诊断：先分表证与里证，《医碥》说：“外感则寒热齐作而无间，内伤则寒热间作而不齐”，患者无“寒热齐作而无间”症状，说
明不是表证而是里证。患者头晕欲倒，根据《内经》中“诸风掉眩，皆属于肝”，确定是肝生风证，肝风因何而起？舌红、苔薄黄与脉实有力主热盛
，说明是热极生风。热从何处而来？患者下午4～5点症状加重，根据“日落（下午3～7点）为秋，病在肺大肠”，患者有大肠症状大便干而无肺
的症状，确定病位在大肠，病性为热，病位与病性结合大肠实热证。肝生风与大肠实热有关系吗？肝与大肠别通，大肠是始发病位，肝是最终病位，
治法通大便泻火，用桅子，炒枳实，大黄。【嗜睡】有时失眠难治，嗜睡也是如此，只因掌握的中医知识有盲区，病在视野之外。嗜睡不分昼夜，四
时人皆困。在脏腑中唯土有此特点，《内经》说“土旺四季”，与脾胃有关，常见嗜睡有口苦症状似少阳病，然而的确不是少阳病。乃达原饮证。四
【朝则为春，病在肝与胆】1，何谓肝与早晨（春季）相应？就是在早晨（春季）期间，天地之气怎么变化，肝气也随着怎么变化。假如天地之气变
化了，而肝气依然如故，这不叫肝气与天地之气相应。由于肝气随着早晨（春季）的天地之气变化，所以知道早晨（春季）的天地之气有何变化了，
也就知道早晨（春季）的肝气有何变化。那么在早晨（春季）期间，天地之气有什么变化呢？阳气升发作用增强。2，每当到早晨（春季）时，症状
发生显著变化，病位在肝与胆。有两种情况，（1）症状加重：每当到早晨（春季）期间，症状明显加重是肝火上炎证，或是肝阴虚阳亢证，或热极
生风证，这是因为肝气与早晨（春季）的天地之气相应。在早晨（春季）期间，天地阳气升发，那么肝也随之阳气升，本来肝就有火，又来增加阳气
升，加重肝火上炎，当然症状加重了；早晨（春季）肝随之阳气升，本来肝就阴虚阳亢，又来增加阳气升，阴虚阳亢加重，当然症状加重；早晨肝随
之阳气升，本来肝就热极，又来增加阳气升，肝热加重，当然症状加重。（2）症状减轻：每当到早晨（春季）期间，症状明显减轻是肝气虚证，或
是肝阳虚证。这是因为肝气与早晨（春季）的天地之气相应。在早晨（春季）期间天地阳气升发，那么肝的阳气也随之升发，减轻了肝气虚，当然症
状减轻；早晨（春季）肝随之阳气升，减轻了肝阳虚，当然症状减轻。3，肝在当旺的早晨（春季），并不是所有功能都增强，只是疏泄功能增强，
并且处于支配地位，发挥着对自身肝系统以及其他四脏重要调控作用，而在其他季节处于从属地位，协助其他四脏调控机体。肝在早晨（春季）藏血
功能弱。4，治病举例，五更溏泻（鸡鸣泻），平时不腹泻，每天早晨腹泻，或者平时腹泻，早晨腹泻加重，都叫五更溏泻。腹泻定位在脾。拉水样
便，根据《内经》中“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，定性为虚寒（阳虚）。定位与定性结合是脾阳虚证。早晨腹泻加重，根据“早晨为春，病
位在肝与胆“，确定肝气盛证。将以上结论综合起来辨证诊断为肝乘脾虚证，假如丢了“早晨腹泻加重”症状，则辨证诊断为脾阳虚证，天地之差。
升法苓桂术甘汤脉是左手脉太过，降法枳术汤和泽泻汤脉是右手脉太过，典型的五苓散脉是右手的关部太过及左手的寸部太过@河南汝州市杨德胜1
3837590981?苓桂术甘汤治的是痰饮，故右手的脉关弦。五苓散是治肾气化不利，故左弦沉芳香化湿治疗的湿证和水饮证，都表现为左手
脉更有力，较之右四【朝则为春，病在肝与胆】1，何谓肝与早晨（春季）相应？就是在早晨（春季）期间，天地之气怎么变化，肝气也随着怎么变
化。假如天地之气变化了，而肝气依然如故，这不叫肝气与天地之气相应。由于肝气随着早晨（春季）的天地之气变化，所以知道早晨（春季）的天
地之气有何变化了，也就知道早晨（春季）的肝气有何变化。那么在早晨（春季）期间，天地之气有什么变化呢？阳气升发作用增强。2，每当到早
晨（春季）时，症状发生显著变化，病位在肝与胆。有两种情况，（1）症状加重：每当到早晨（春季）期间，症状明显加重是肝火上炎证，或是肝
阴虚阳亢证，或热极生风证，这是因为肝气与早晨（春季）的天地之气相应。在早晨（春季）期间，天地阳气升发，那么肝也随之阳气升，本来肝就
有火，又来增加阳气升，加重肝火上炎，当然症状加重了；早晨（春季）肝随之阳气升，本来肝就阴虚阳亢，又来增加阳气升，阴虚阳亢加重，当然
症状加重；早晨肝随之阳气升，本来肝就热极，又来增加阳气升，肝热加重，当然症状加重。（2）症状减轻：每当到早晨（春季）期间，症状明显
减轻是肝气虚证，或是肝阳虚证。这是因为肝气与早晨（春季）的天地之气相应。在早晨（春季）期间天地阳气升发，那么肝的阳气也随之升发，减
轻了肝气虚，当然症状减轻；早晨（春季）肝随之阳气升，减轻了肝阳虚，当然症状减轻。3，肝在当旺的早晨（春季），并不是所有功能都增强，
只是疏泄功能增强，并且处于支配地位，发挥着对自身肝系统以及其他四脏重要调控作用，而在其他季节处于从属地位，协助其他四脏调控机体。肝
在早晨（春季）藏血功能弱。4，治病举例，五更溏泻（鸡鸣泻），平时不腹泻，每天早晨腹泻，或者平时腹泻，早晨腹泻加重，都叫五更溏泻。腹
泻定位在脾。拉水样便，根据《内经》中“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，定性为虚寒（阳虚）。定位与定性结合是脾阳虚证。早晨腹泻加重，
根据“早晨为春，病位在肝与胆“，确定肝气盛证。将以上结论综合起来辨证诊断为肝乘脾虚证，假如丢了“早晨腹泻加重”症状，则辨证诊断为脾
阳虚证，天地之差。五，【夜半为冬，病在肾与膀胱】1，何谓肾与半夜（冬季）相应？就是在半夜（冬季）期间，天地之气怎么变化，肾气也随之
怎么变化。假如天地之气变化了，而肾气依然如故，这不叫肾气与天地之气相应。由于肾气随着半夜（冬季）的天地之气变化，所以知道半夜（冬季
）的天地之气有何变化了，也就知道半夜（冬季）的肾气有何变化。那么在半夜（冬季）期间，天地之气有什么变化呢？一是封藏作用增强，二是变
寒。2，每当到半夜（冬季）时症状发生显著变化，病位在肾与膀胱。有两种情况，（1）症状加重：每当到半夜（冬季）期间，症状明显加重是肾
阳虚证，或是肾气虚证。这是因为肾气与半夜（冬季）的天地之气相应。在半夜（冬季）期间，天地之气变寒，那么肾也随之变寒，本来肾就阳虚，
又来增加寒则肾阳虚加重，当然症状加重；本来肾就气虚，又来增加寒则肾气虚加重，当然症状加重。（2）症状减轻：每当到半夜（冬季）期间，
症状明显减轻是肾精亏证，或是肾阴虚证。这是因为肾气与半夜（冬季）的天地之气相应。在半夜（冬季）期间，天地之气封藏作用增强，那么肾藏
精作用也随之增强，减轻了肾精亏，当然症状减轻；肾藏精作用随之增强，减轻了肾阴亏，当然症状减轻。3，肾在当旺的半夜（冬季），并不是所
有功能都增强，只是藏精作用增强，并且处于支配地位，发挥着对自身肾系统以及其他四脏重要调控作用，而在其他季节处于从属地位，协助其他四
脏调控机体。肾在半夜（冬季）蒸腾气化水液功能弱，易患泌尿系统疾病。4，治病举例，王某，女，36岁，每至深夜零时左右发生心慌，心跳，
遂不能继续睡眠，轻时需坐起，重时需走动始能缓解，约一小时许逐渐平静，方可睡眠。辨证诊断：心慌、心跳，确定病位在心。每至深夜零时左右
犯病，根据“半夜（下午9点～上午1）为冬，病在肾与膀胱”，确定病位在肾。在半夜期间，天地之气变寒，那么肾也随之变寒，肾阳虚会加重。
病人零时左右犯病可视为症状加重，确定病性为阳虚。病位与病性结合是肾阳虚证。综合以上分析辨证诊断为肾阳虚生水饮，水饮上逆犯心而发心慌
，即水气凌心证，用茯苓杏仁甘草汤降逆化水饮，加补肾阳的肉桂，附子。《五脏苦欲补泻之原则》一，【理论内容】临床用药除了有“虚实补泻”
原则之外，还有“苦欲补泻”原则。“苦”就是厌恶的意思，“欲”就是喜欢的意思。五脏各有其性，每个五脏都有其所喜欢，也都有其所厌恶。本
脏所喜欢的，叫做欲。用药顺其性为其所喜欢就是补。本脏所厌恶的，叫做苦。用药逆其性为其所厌恶就是泻。正如《医宗必读》中所言“违其性则
苦，遂其性则欲。本脏所恶，即名为泻。本脏所喜，即名为补”。例如肝喜升散而恶抑郁。辛味药能散能行，顺肝之性为肝所欲（喜欢），即为补。
当肝郁时，升散功能不足，用辛味之桂枝升散，顺肝之性补肝升散之不足；酸味药性收敛，逆肝之性为肝所苦（厌恶），即为泻。当肝升散功能太过
时，用酸味之乌梅收敛，逆肝之性泻掉升散之多余。二，【理论出处】五脏苦欲补泻理论出自经典《黄帝内经·素问》，经过历代医家逐步完善，逐
渐成为临床用药的基本原则。三，【基础知识】知道了五脏苦欲补泻理论内容了，还要掌握每个五脏的苦欲和中药五味的作用，才能根据五脏苦欲补
泻原则用中药调节每个五脏的生理功能，下面学习每个五脏的苦欲和中药五味的作用。每个五脏的苦欲是：心欲软，苦缓；肝欲散，苦急；肺欲收，
苦气上逆；脾欲缓，苦湿；肾欲坚，苦燥。中药五味的作用是：咸味软，辛味散，酸味收，甘味缓，苦味坚。四，【理论用途】1，五脏苦欲补泻纠
正了医生和病人喜欢补厌恶泻之错误心理，即使是名贵中药人参，脏腑不需要，即其所苦，用了也是泻药，破坏脏腑生理功能。即使是毒剧药巴豆，
脏腑需要，即其所欲，用了也是补药，对脏腑生理功能有利。补与泻没有好坏之分，都有纠正五脏之偏的作用。2，对临床遣方用药有指导价值，同
一味中药，由于五脏各自苦欲不同，对五脏各自起不同作用。例如甘草味甘，甘味缓为脾所欲（喜欢），对脾有补的作用。而甘味缓为心所苦（厌恶
），对心起泻的作用。五，【记牢关健】明白了苦欲补泻原则之后，把最关健的五脏之苦欲和五味之作用背熟练，拟方开药则得心应手，效果显著。
只背一次记不住，多背几次自然记牢啦。（1）五脏之苦欲：心欲软，苦缓。肝欲散，苦急。肺欲收，苦气上逆。脾欲缓，苦湿。肾欲坚，苦燥。（
2）五味之作用：咸味软，辛味散，酸味收，甘味缓，苦味坚。每一天的四时，相当于每一年的四季。在每一天当中的四时，人体也进行生，长，化
，收，藏，与四季的生，长，化，收，藏是一样的！熟韵生长化收藏之道，可以借天地之力治病，即开两张方，一张方侧重升左，早上服。另一张方
侧重降右，晚上服。上午天地之气主升，我们合天地之气，升左。下午天地之气主降，我们合天地之气，降右。六，【脾寄旺于四季之末】1，何谓
脾旺于四时（四季）？有四层含义，一是脾胃不单独主一个四时（四季）而是主四时（四季），尤其是在每个四时（四季）之末作用表现明显。二是
脾胃功能在每个四时（四季）都强，并不是所有功能在每个四时（四季）都强。何种功能强取决于脾胃所在的四时（四季），随着四时（四季）变换
而不同。例如在中午（夏季），脾运化功能强而统血功能弱。在某个四时（四季）期间，脾胃应该强的功能没强，则是脾胃不旺于此个四时（四季）
，没有应时而变。三是脾胃之气随四时（四季）的天地之气变化而变化。天地之气的变化是春生，夏长，秋收，冬藏，那么脾胃是怎么随之变化的呢
？在早晨（春季）期间，脾升清功能增强以适应“春生”；在中午（夏季）期间，脾运化功能增强以适应“夏长”；在日落（秋季）期间，胃降气功
能开始增强以适应“秋收”；在半夜（冬季）期间，胃降气力度大以适应“冬藏”。四是脾胃居中于中央，在两个季节相交之际，脾胃协调四脏之间
顺利转换主导作用。2，每当到四时（四季）之末，症状发生显著变化，病在脾胃。有两种情况，（1）春秋之末病在胃：每当到早晨（春季）之末
，即上午7～9点（农历3月）期间，症状加重是胃热证，或土虚木贼证；每当到日落（秋季）之末，即下午7～9点（农历9月）期间，症状加重
是胃阴虚证。（2）夏冬之末病在脾：每当到中午（夏季）之末，即下午1～3点（农历6月）期间，症状加重是湿邪困脾证；每当到半夜（冬季）
之末，即上午1～3点（农历腊月）期间，症状加重是脾阳虚证，或脾气虚证。3，治病举例，柳某，女，左胸闷痛时作，串及肩背；胃脘不舒，嗳
气纳减；三年来脐腹疼痛，每天到半夜2～3点发作，大便正常，脉细，舌质略暗，苔薄白略腻。医院诊断为冠心病。辨证诊断：病人胸闷痛属于胸
胁疼痛范围，可确定为肝郁气滞，根据肝与心包是同名经，皆为厥阴经，连接于天池穴，可知肝郁气滞是冠心病的病因之一。病人冠心病，舌略暗，
苔略腻，定性为痰湿。病位与病位结合是肝郁气滞，气滞生痰；病人胃脘不舒，定位在胃。嗳气纳减，定性为胃气逆。定位与定性结合是胃气上逆证
，根据“胃与心包别通”，可知胃气上逆是冠心病的病因之一。根据“胃降则心肺随之亦降，心肺不郁”，可知肺气郁，又根据“病在肺，俞在肩背
”，可知肺是肩背痛的最终病位，胃是始发病位。综合分析，辨证诊断为气滞生痰，痰随胃逆。治法疏肝理气，降逆化痰。用金铃子散疏肝理气止痛
，用茯苓杏仁甘草汤加旋覆花降逆化痰。药后唯有脐腹疼依然2～3点发作，其余诸症皆除。根据“夏冬之末，病在脾”，确定脾气虚，用补中益气
丸。病愈。《复习·诊治温疫病的膜原证》一，【三焦的结构】1，膈以上为上焦，心肺居于内。膈以下，脐以上为中焦，脾胃居于内。脐以下为下
焦，肝肾居于内。心，肺，脾，胃，肝，肾都是独立的脏腑，当将心肺，脾胃，肝肾分别从其所居的上焦，中焦，下焦移走后，剩下的上焦，中焦，
下焦只是人体的胸腔，腹腔，盆腔。诸脏腑不能离开上焦，中焦，下焦而独立存在并且发挥作用，而上焦，中焦，下焦的功能也必须依赖于诸脏腑才
能得以完成其功能。上焦，中焦，下焦不完全等同于胸腔，腹腔，盆腔。2，《金匮要略》说“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。理者，是
皮肤，脏腑之纹理也”。从此条经文可知腠理是三焦的一部分，三焦在结构上由人体躯干各种空腔和皮肤、肌肉、脏腑组织间的各种间隙组成，这些
腔隙融合会通，形成一个体系，形态功能相对独立完整。所谓三焦无形，当是指无定形，无常态。三焦的腔隙系统贯穿周身上下，表里内外，五脏六
腑。二，【三焦的内涵】三焦位于人体的体腔内，纵贯体腔的上、中、下三部。三焦出入周身，内合脏腑，外通腠理，是一个遍布全身的组织，大到
人体的各种膜腔，小到人身的腠理，可以涵盖人体内存在的各种空隙，是具有输布元气，运行水液功能的结构。体内各种空隙，构成了通路系统，内
外相通，上下相贯，使得机体内气机畅达，津液流通，生命活动的气化运动得以在此完成，脏腑之间也以这些空隙为中介而密切相连，名家张景岳称
三焦“即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也”三，【三焦的功能】1，〔通行三气〕三气是指元气，营气，卫气。三气通过三焦起到推
动人体的生长，发育，温煦，滋养各个脏腑等组织器官的生理活动的作用。2，〔运行水液〕三焦是主管体内水液流通，输布和排泄的器官，也是水
液流通，输布和排泄的通道。3，〔沟通脏腑〕三焦沟通五脏六腑，三焦通则内外，左右，上下皆通也。四，【三焦的门户】1，膜原是三焦的门户
，何谓膜原？膜者，横膈之膜。原者，空隙之处。膜原是指横膈的空隙处。膜原外通腠理，内近肠胃，为三焦之门户，外邪每由膜原入内，内邪每由
膜原达外。若湿郁化痰，聚于膜原，则三焦之气必不通利，其症状见胸膈痞满，心烦懊恼，头眩口腻，咳痰不爽，苔白如积粉，扪之糙涩，弦而滑，
记牢这些症状就会诊断与治疗温疫病的膜原证，尤其是苔白如积粉是膜原证的特征性症状，苔白如积粉是什么样呢？请看上图，必须记牢！2，柴胡
达原饮是由明代医学家吴又可的达原饮变化而成，效果优于达原饮。柴胡达原饮药物组成：柴胡，黄芩，生枳壳，桔梗，川厚朴，草果，青皮，槟榔
，荷叶梗，炙甘草。其中柴胡功能专注于半表半里，而膜原位置正处于半表半里之处，故柴胡最能透膜原处之邪，加上黄芩清泄郁热，一透一清，共
为君药。枳壳降气，桔梗升散，共同开发上焦之气。厚朴辛，草果烈，燥湿化痰，共同宣畅中焦之气。青皮，槟榔辛散苦泄，行气消痰导滞，共同疏
利下焦之气。三组药共为臣佐。荷梗味苦而有清芬之气，清中有透，再加一味炙甘草。益气和中，两味药共为使药。全方十味药，透表清里，和解三
焦，使湿得化，郁热得去，积痰得去，膜原之邪得除。3，达原饮药物组成：槟榔，厚朴，草果，知母，芍药，黄芩，甘草。而柴胡达原饮加柴胡，
提高了将邪脱离膜原的功效，并且除了治中焦以化解三焦外（柴胡达原饮也用草果和厚朴），还宜发上焦（柴胡达原饮加用枳壳和桔梗），疏利下焦
（柴胡达原饮也用槟榔，又加青皮），通利三焦作用增强，所以柴胡达原饮的效果优于达原饮。诊治带脉病，首先确定病位在带脉，之后确定带脉的
病性，病位+病性=证。详述于下：一，判定病位在带脉根据以下两点：1，症状：《难经》说：“带之为病，腹满，腰痛溶溶如坐水中”，意思是
说带脉病的主要症状是腹部胀满，腰痛酸冷，如坐水中。2，舌象：请看上面的带脉舌照片，带脉舌的特征是舌上带脉区域的舌质略微凹陷，犹如一
条带子横穿过舌面。二，判定带脉的病性详细分述如下：1，寒湿阻带证：见患者除了有腰冷，小便清长等寒邪的定性症状之外，还有苔水滑，腹泻
等湿邪的定性症状，判定为寒湿阻带证，治法温阳利湿。患者以腰痛为主，用肾着汤加杜仲，附子治疗。2，湿热蕴带证：见患者除了有小便黄，苔
黄，脉数等热邪的定性症状之外，还有苔腻，口粘，脉滑等湿邪的定性症状，判定为湿热蕴带证，治法清热利湿。患者以腰痛为主，用桂枝芍药知母
汤治疗。3，带脉瘀滞证：见患者有腰痛，特点是刺痛，昼轻夜重。舌质有瘀点，舌下静脉怒张，脉沉涩等血瘀的定性症状，判定为带脉瘀滞证，治
法理气化瘀。患者以腰痛为主，用《血证论》中的甲己化土汤加当归，桃仁，姜黄治疗。4，带脉失约证：见患者有恶心，呕吐，嗳气，咳嗽，气喘
等气逆的定性症状，判定为带脉失约证，治法理气振带。患者以腰痛为主，用调肝散，去细辛加白芍治疗。5，带脉不固证：见患者有腰腹下坠，内
脏下垂，女子滑胎，男子滑精等气陷的定性症状，判定为带脉失约证，治法益气补血，用傅青主的两收汤治疗。6，火灼带脉证：见患者腰部灼痛如
折，带脉处皮肤潮红，女子经来腹痛，男子睾丸疼痛，心烦口干，大便干结，小便黄赤，舌红苔黄，判定为火灼带脉证，治法清热解毒。患者以腰腿
痛为主，用四妙散加减。总之，带脉病不外乎实证与虚证两端，实证则散邪安带，虚证则填补振带。在临床上，许多综合病症，若表现以带脉所过部
位的症状为主，当按带脉病论治，才契合治病求本之原则。附子理中汤、桔梗汤、肾气丸治疗一例扁桃体炎反复并发热医案。谢某某，男，33岁，
车间技术员。2020年11月6日初诊。反复咽痛、发热1年余。患者在1年前在稍有吃热的东西就会出现咽痛，发热，平时大便偏稀，要酸，怕
冷，口干不欲饮，无口苦，纳可，腹中冷，每次发作时在诊所、医院就诊就给予开阿莫西林、头孢类，也有输液，服过中药清热寒凉药中药如银花、
连翘、黄芩、胖大海、玄参等，不但不好，反而加重，非常痛苦，今来求治。刻诊：精神好，偏胖体型，咽痛，怕冷，腰酸乏力，口干不欲饮，腹中
冷，大便偏稀，无口苦，纳可，扁桃体呈萎缩样，表面覆有白色分泌物，舌淡红，舌体胖大，有齿痕，舌苔白，脉沉，尺脉弱。四诊合参：厥阴病，
中寒，相火不降。治宜：温中潜阳。方拟：理中汤、金贵肾气丸、桔梗汤加砂仁、肉桂、巴戟天。党参15克，干姜15克、炙甘草15克、白术2
0克，熟地黄20克，山茱萸20克，茯苓30克，丹皮15克，桂枝15克，熟附子15克，桔梗10克，巴戟天20克，砂仁6克（后下），肉
桂6克（后下）七剂，水煎服。思路：患者腹中冷，大便偏稀，口干不欲饮，无口苦，舌体胖大，有齿痕，舌苔白，脉沉。脾胃升降失常，中土不运
，中气虚，土气湿寒，故用理中汤补中燥湿温寒。患者土气湿寒，中气大虚。人身中气如轴，思维如轮，轴运轮行，轮运轴灵。用白术燥中土之湿，
干姜温中土之寒，党参、甘草不中气之虚。患者咽痛，口干，夜尿多，尺脉微弱。此为肾经水气不升，故用肾气丸，补气滋肝，除湿补火。此患者肾
中水气不升，肾水存于人体下部，肾中的津液来源于肺，也就是肺金的收敛，再降到肾水中封藏再封藏，再经过木气的升发，再浮出人体的上部，咽
喉。这个肾中的水津液消耗在肝木，水（肾）属于母，木（肝）属子。这个时候木气失跟，又疏泄不及，故夜尿多。方中用地黄润木气，调疏泄，而
保水气。山药补金气，助收敛，而生水气。山茱萸敛火，丹皮清热，泽泻除湿。用附子补水中之火，以培木气之根。用桂枝，达木气之郁。方中加了
龙骨牡蛎加强敛火，加肉桂、砂仁潜阳。方中加了桔梗汤是六经辨证的思路的，患者怕冷、脉沉属于少阴病，伤寒论第311条：少阴病，二三日，
咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗。故加上桔梗汤。2020年11月15日，二诊，咽痛明显改善，无发热，腰酸好转，怕冷，口干不欲饮，大
便偏稀，无口苦，纳可，扁桃体呈萎缩样，已无分泌物，舌淡红，舌体稍微胖大，有齿痕，舌苔白，脉沉，尺脉弱。继续以上方：党参15克，干姜
15克、炙甘草15克、白术20克，熟地黄20克，山茱萸20克，茯苓30克，丹皮15克，桂枝15克，熟附子15克，桔梗10克，龙骨3
0克，牡蛎30克，砂仁6克（后下），肉桂6克（后下）七剂，水煎服。2020年11月25日，三珍，咽痛明显改善，伴有眠差，无发热，
无腰酸，怕冷好转，无口干，大便仍偏稀，无口苦，纳可，扁桃体呈萎缩样，已无分泌物，舌淡红，舌体稍胖大，无齿痕，舌苔白，脉沉，尺脉稍弱
。扔按以上思路治疗。方拟：附子理中汤、桔梗、加龙骨、牡蛎、巴戟天。熟附子20克，党参15克，干姜15克，炙甘草15克，桔梗15克，
茯苓30克，茯神20克，龙骨30克，牡蛎30克，、巴戟天30克。七剂水煎服。患者吃完以上七剂药后，咽痛、发热不再发作，大便好转，腰
酸乏力好转。以上是用圆运动的理念，治疗的一例慢性扁桃体炎案。患者病程有一年多，经反复用抗生素、寒凉药物，此为损伤阳气的药，不但未见
好转，反而加重，今用圆运动理念辨证治疗等方案治疗咽痛至今未见发作。最后一次为什么加了巴戟天，因为木就是水和火接在一起向上，左升生木
，所以加了巴戟天补水中之阳，也就是水中之火。治疗一列消渴医案患者，男，38岁，无家族糖尿病史，自述：近期经常吃油炸蝉蛹，补肾药材酒
后，出现口干口苦，晨起比较明显，口渴，喝水大量的水不能解渴，出汗比较多，活动后更明显，食欲旺盛，大便粘腻，小便色黄，平时也缺乏锻炼
，微胖体型，空腹血糖16.7mm0l/L，西医嘱咐患者吃西医，而且终身服药，患者担心可怕长期吃药，后来要求中药调理来诊，舌淡红，舌
苔薄黄，脉沉弦。一诊，2019年5月10日就诊，处方：小柴胡汤加白虎人参汤。柴胡30克，黄芩15克，姜半夏10克，党参15克，生
姜15克，大枣15克，甘草10克，知母10克，生石膏50克，薏苡仁50克。七剂，水煎服。??当时考虑患者，因为食入大量高热
量高蛋白，以及补肾的热药（大多为当归，黄精，肉苁蓉，巴戟天，枸杞子，淫羊藿，黄芪等），致内热所生，大热大渴，喝水大量的水不能解渴，
出汗多，活动后更明显，食欲旺盛，大便粘腻，小便色黄，舌苔黄；此为阳明病证，口干口苦，晨起比较明显，脉沉弦，此为少阳病，综合症状辨
证为少阳阳明合病，给予小柴胡汤加白虎加人参汤，和解少阳，清阳明之热。二诊，2019年5月17日就诊，患者诉，口干口苦有所缓解，口渴
稍有缓解，但不明显，大便粘腻，小便量多，微黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉弦。空腹血糖15.6mmol/L。处方：小柴胡汤加白虎人参汤加葛
根黄芩黄连汤加天花粉。柴胡30克，黄芩15克，姜半夏10克，党参15克，生姜15克，大枣15克，甘草10克，知母10克，生石
膏50克，薏苡仁50克，葛根50克，黄连10克，天花粉20克。七剂，水煎服。一诊给予以上方后症状有所缓解，淡效果不明显，口干口
苦有所缓解，口渴稍有缓解，但不明显，大便粘腻，小便量多，微黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉涩。空腹血糖15.6mmol/L。患者大便粘腻，
口干口渴，考虑阳明湿热，故加葛根黄芩黄连汤清阳明湿热，患者口渴明显加天花粉解渴。三诊，2019年5月24日，大便粘腻，口苦，小便黄
等大减少，口干口渴效果不明显，脉沉弦，测空腹血糖8.7mmol/L。处方：小柴胡汤加白虎人参汤加葛根黄芩黄连汤加天花粉，麦冬；石膏
用至100克。七剂，水煎服。柴胡30克，黄芩15克，姜半夏10克，党参25克，生姜15克，大枣15克，甘草10克，知母10克
，生石膏100克，薏苡仁50克，葛根50克，黄连10克，天花粉20克，麦冬50克。七剂，水煎服。以上治疗患者是有效的，症状唯有
口干口渴未能缓解，说明是阳明经证的问题得不到解决，故今给予加大量清阳明热的石膏100克，党参加至25克益气生津，并加麦冬50克养阴
清热。四诊，2019年6月1日患者以上症状明显改善，没有口苦，口干口渴大减少，测空腹血糖5.6mmol/L。继续守上方七剂。水煎服
。柴胡30克，黄芩15克，姜半夏10克，党参25克，生姜15克，大枣15克，甘草10克，知母10克，生石膏100克，薏苡仁
50克，葛根50克，黄连10克，天花粉20克，麦冬50克。七剂，水煎服。综合分析患者为少阳阳明合病，一诊和二诊用小柴胡汤加白虎人
参汤，少阳病得到有效解决，但阳明经热仍得不到解决，故加大石膏用量，并把党参量加大党参（人参）有解渴作用。口渴明显改善。五诊，201
9年6月8日，患者以上症状大有缓解，偶有口干，没有口渴，正常饮水，大便有稀烂，舌淡红，苔薄白，脉沉涩。空腹血糖5.4mmol/L。
处方：柴胡桂枝干姜汤加麦冬。?柴胡24克，黄芩15克，桂枝10克，干姜10克，天花粉20克，生牡蛎30克，炙甘草10克，麦冬30克
。十剂水煎服。患者经以上四诊后血糖已降至正常，至今未见血糖升高，最后一诊患者口干，大便稀烂，脉沉涩；辨证为上热下寒之厥阴病，故给予
柴胡桂枝干姜汤综合调理。以上是我第一次治愈的糖尿病，患者临床症状也比较典型，因食入大量高热量高蛋白，又饮补肾的热药酒，致内热所生，
患者出现口渴，喝水大量的水不能解渴，出汗比较多，活动后更明显，食欲旺盛，大便粘腻，小便色黄，舌苔黄，为阳明经（白虎加人参汤），口
苦，咽干的少阳病，综合症状辨证为少阳阳明合病，给予小柴胡汤加白虎汤，和解少阳，清阳明之热，最后一诊患者口干，大便稀烂，脉沉；辨证为
上热下寒之厥阴病，故给予柴胡桂枝干姜汤综合调理。平时不定时测血糖，并嘱患者加强锻炼，控制饮食，定期测血糖，至今尚未见血糖高出正常值
。我:这两个医案都是治疗效果非常好，辨证思路清晰。他说:是的，特别是糖尿病的病例，让我感触比较深，学习经方让我明白其术，更明白背后
的道。我:继续努力下去，中医经方在基层有着简、效、廉，能够守护百姓的健康，做一代经方传人。张某，女，43岁。血压114/68心率9
8初诊：2020年4月3日主诉：小腹痛，子宫出血半月余检查：宫颈囊肿刻诊：最近一段时间头痛，既烦躁又失眠多梦，心情也不好，每天都怕
冷，不想吃饭，一吃饭就想吐，同时伴有口干口苦，大便干，小便黄。舌边红苔白腻脉弦细，双手尺脉沉迟无力。辨病：少阳阳明太阴合病处方：
小柴胡汤加减柴胡60g姜半夏20g党参20g黄芩20g炙甘草20g桂枝20g赤芍20g吴茱萸20g附片15g3剂水煎服
，生姜10片，大枣6枚（掰开），3斤水熬成1斤水，一日三次，饭前半小时温服。嘱患者不吃冷饮，猪肉等油腻食物。2020年4.6号二诊
过来告诉我中药喝到第二天出血已经止住，小腹有温热感，头痛减轻，大便一天一次。观其脉证，效不更方，又给患者开15剂（患者因要去外地工
作，特意让多抓几付），交代患者这次喝药饭后半小时服，因为大便已经正常。2020.4.22患者给我发微信说，药已经吃完，身体各方面都
已基本回复正常，子宫没在出血，月经正常来，睡眠，饮食也恢复正常，患者担心病情在发展，又让我给寄去半个月的中药，巩固治疗，我告诉患者
，喝完药去做检查，看囊肿是否消失。2020.9.29日昨天晚上患者给我发消息，吃完药后一直忙，今天才有时间做检查，检查显示囊肿已经
没有了，彻底治愈。处方思路：患者因有口干口苦故用小柴胡汤作为基础方，头痛伴有一吃饭就想吐，方中加了吴茱萸汤温中补虚，降逆止呕，患者
大便干，我考虑到久病必淤，把方子里的白芍换成赤芍，脉象细，尺脉弱，病入少阴，我又加15克制附片，固肾气，以防传入厥阴，病情加重。伤
寒论：269、伤寒六七日。无大热。其人躁烦者。此为阳去入阴故也。243、食谷欲呕。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。3
09、少阴病。吐利。手足逆冷。烦躁欲死者。吴茱萸汤主之。张某，女，58岁2020年9.17日初诊?血压：118/73心率：96主诉
：右胁下疼痛20余天刻诊：早上起来口干口苦，喉咙干，心烦，嘴里没有味道，有口臭，晚上睡觉疼痛难忍，精神不佳，二便正常，纳差，脉弦细
，舌红苔黄腻。辨病：少阳病处方：小柴胡汤加减柴胡40g?姜半夏15g生牡蛎20g炙甘草15g?党参15g生姜10片（切）
嘱患者用3斤水泡半小时，熬成1斤水，一天三次，饭后半小时喝，药渣留着晚上泡脚。服药期间不吃猪肉、绿豆、辛辣、生冷等刺油腻食物该患者
去医院检查显示：肺积水，肺结核，双侧肺炎。在某诊所输液7天，同时配有中成药，没有一点效果，反而加重，来我这里抱着试试的心态，喝中药
。我为她经过四诊合参，按脉用药，尤其经过详细的问诊得知：患者近日与家人争吵后疼痛明显，尤其疼痛部位摸上去有硬结，只恐怕是肺癌病变。
我安慰患者不要害怕，先给你开3天的中药回去熬，喝完再过来。2020年9.19日二诊就在刚刚患者兴高采烈的过来对我说，医生喝了你开的
中药大减轻，晚上睡觉也能侧身了，胁下不疼了，也没有硬结了，真是太神奇了，早知道就应该早点过来喝中药，也不至于受这么大的罪，喝了2付
药疼痛就减轻，还有一副药不小心被洒了...我给患者又号下脉，观其脉证与之前无变化，续方3付继续服用。以下是患者喝中药前后的变化处方
思路：黄帝内经《素问.刺禁论》说：肝生于左，肺藏于右。即肝气不能左升，肺气不能右降，壅滞于内，故而右胁痛，治则于疏肝理气，软坚散结
。这样肝升肺降，气血通畅，其病则愈合。伤寒论第37条、太阳病。十日以去。脉浮细而嗜卧者。外已解也。设胸满胁痛者。与小柴胡汤。脉但浮
者。与麻黄汤。伤寒论第263条：少阳之为病。口苦。咽干。目眩也。注：小柴胡汤原方加减中有一条：若胁下痞硬去大枣加牡蛎四两。故其开上
方，按医圣要求原方原量，效果极佳。三，【阳虚之火】1，〔基础知识〕阳虚之火是因阳虚而生成的火。病位在脾肾，以肾为主。治法温阳补肾，
引火归元。重证则回阳救逆，补中益气，补中益气正是所谓的“土厚火自敛”。诊断与治疗分述于下：（1）虚阳上越：患者既有腰痛，下肢冷，小
便清长，尺脉弱等肾阳虚症状，又有舌痛，牙痛，咽喉红肿等火的症状，可以诊断为虚阳上越。病机是什么？肾为水火之脏，肾火深藏于肾水之中，
这叫阳秘。肾火衰（即肾阳虚）则肾水寒，肾水寒逼肾中的虚阳上越，这叫水寒不藏龙。虚阳上越则危害上部各处，如果虚阳循少阴肾经上越则出现
咽喉痛。如果虚阳循阳明胃经上越则出现牙痛，口腔溃疡。如果虚阳循少阳胆经上越则出现耳鸣，头太阳穴处痛。治法温补肾阳，引火归元，用潜阳
丹加减治疗。（2）戴阳证：患者既有精神萎靡，腰膝酸软，四肢冷，脉微等肾阳虚的症状，又有面红如化妆等热的症状，可以诊断为戴阳证，即下
真寒上假热。病机是什么？凡是将物品加在头面上叫做戴。面红如化妆，犹如阳气戴在面部，所以叫戴阳。平时肾阳虚，肾又受寒邪，阴寒盛于下焦
，阳气被下焦阴寒阻止在上边，症见面红如化妆，时隐时现。治法回阳救逆，用白通汤加减治疗。（3）格阳证：患者既有精神萎靡，便溏，四肢冷
，渴喜热饮，脉微欲绝等脾肾阳虚的症状，又有身热，反不恶寒等发热的症状，可以诊断为格阳证，即内真寒外假热。病机是什么？格是阻止的意思
，格阳就是阳气被阻止在外面。素体脾肾阳虚，脾肾又受寒邪，阴寒盛于内，内之阴寒阻止阳气在外面，症见身热，反不恶寒。治法回阳救逆，补益
中气，用通脉四逆汤加减治疗。2，〔治病举例〕（1）潜阳丹：西砂仁（姜汁炒）30克，附子24克，龟板6克，甘草15克。（2）脑鸣病：
某女，39岁，近八个月来，每到下午感觉颜面热赤，晚上自觉脑中轰鸣，如潮水，每日如此，反复检查未见异常，西医诊断为植物神经功能紊乱，
治疗无效。刻诊：平素畏风，四末逆冷，尤惧空调，舌质淡，苔薄白，脉沉细。辨证分析：患者平素畏风，尤惧空调，四末逆冷，舌质淡，凭这些症
状可以确定病性为阳虚，假如确定肾阳虚，心里没底，如果再有证据佐证病位在肾，就准确了。恰恰有证据可以证明病位在肾，就是每天夜晚脑鸣发
作。夜为冬，冬与肾相应，病位在肾，所以肾阳虚无疑了。患者面部热赤主热，每天到下午即面部热赤，下午为秋，秋与肺相应，主肺燥，燥会助热
，使热加重，所以每天到下午面部热赤正对。综合上述分析，当是肾阳虚导致肾水寒，水寒不藏龙，虚阳上越而见脑鸣，面部热赤，辨证诊断为肾阳
虚，虚阳上越。治法温肾潜阳，导龙入海。用潜阳丹加减治疗，方中附子补肾阳，使肾水不寒，为龙回来潜藏于肾水中创造有力条件。砂仁与甘草补
脾，土厚火自敛。加生牡蛎与磁石收敛浮阳，加牛膝引热下行。生牡蛎，磁石，牛膝合力导龙入海。诊治其中所举病例，如果没掌握时脏辨证法，辨
为潜阳丹证，还真难下决心。显著症状是定时发作，也是所要治的病。以下摘自(《李可经验专辑》)。清热解毒要药金银花:李可称金银花为“疮
毒圣药”，善治一切大小痈。前肿毒恶疮，用量颇重。如治任某阑尾脓肿合并肠梗阳，破格重用金银花240g。蚤休:蚤休为清热解毒，息风定惊
要药，可治一切毒的毒虫咬伤、疗疮恶毒，解毒力最强，可清除人血之病毒而护心醒脑，又独有止疼功效。白蔹:为疔毒要药。地榆:地榆30g，
白蔹15g，清肠解毒敛疮。抗癌要药白花蛇舌草、蚤休:善解疔毒。山茨菇、黄药子、山豆根:抗癌要药。海蛤壳、海浮石:软坚散结要药。白花
蛇舌草、夏枯草:清热解毒，治癌要药，攻癌夺命汤即以白花蛇舌草、夏枯草各120g,煎汤代水煎药。肺痨要药猫爪草、百部:李可称“猫爪草
、百部为肺痨专药"，治疗肺结核多用。皮肤病要药牛蒡子、皂刺、黑芥穗:为皮肤病透邪要药，透发血中伏毒多用。乌蛇肉:味甘咸，入肺脾二经
，功能祛风、通络、止痉。治皮毛肌肉诸疾，主诸风顽癣、皮肤不仁、风瘙隐疹、疥癣麻风、白癜风、瘰疬恶疮、风湿顽痹、口眼歪斜、半身不遂，
实是一切皮肤顽症特效药。白鲜皮:白鲜皮苦咸寒，人肺与大肠、脾与胃四经，功能清湿热而疗死肌，为风热疮毒、皮肤痒疹特效药。服之可使溃烂
、坏死、角化之皮肤，迅速层层脱落而愈，脾胃虚寒者酌加反佐药，本品对湿热黄疸兼见全身瘙痒者，对症方加人30g，一剂即解。白鲜皮清化血
中湿热而止奇痒.....白鲜皮30g清热燥湿去死肌，如黄水疮顽症温某案，“积久顽疾，血分必有伏毒，基本方白鲜皮加至90g”。乌蛇肉
:李可誉为“一切皮肤顽症特效药”。“乌蛇肉一味，归纳各家本草学论述，味甘咸，人肺脾二经，功能祛风、通络、止痉。治皮毛肌肉诸疾，
主诸风顽癣、皮肤不仁、风瘙隐疹、疥癣麻风、白癜风、瘰疬恶疮、风湿顽痹、口眼歪斜、半身不遂，实是一切皮肤顽症特效药。又据现代药理研究
证实，含无机元素钙、铁、磷，多种维生素，蛋白质，营养丰富，美须发，驻容颜，延年益寿。诸药相合，可增强体质，旺盛血行，使病变局部气血
充盈，肌肤四末得养，则病愈。土茯苓:大剂量土茯苓对重症湿疹，确有覆杯而愈之效。通常用土茯苓120g,煎汤代水煎药。白蔹:白蔹12g
，治皮肤溃烂，敛湿收疮，益气化腐生肌加速创口愈合。止血要药三七:三七粉6g吞服，止血化瘀而不留瘀，最是血证妙药。姜炭、三仙炭:姜炭
、三仙炭治脾不统血，屡试屡验，为已故山西中医学校温碧泉老师心传。四炭为治脾不统血要药，平淡中寓神奇之效，百试不爽，颇堪倚重。韭菜汁
:鲜韭菜检汁服，通治一切急性出血症，止血而不留瘀，甚效。明目要药夜明砂、苍术:为雀目专药，眼病多用。沙苑子:为补虚退翳要药。夜明砂
:蝙蝠之干燥粪便，明目退翳是其专长。刺蒺藜:又名白蒺藜，善行善破，专人肺肝，宣肺之滞，疏肝之瘀，最善磨翳。骨碎补:苦温性润，补肝肾
而退鸠目，引浮火归原。对症要药以下摘自(《李可经验专辑》)。葛根:颈椎病专药，遵《伤寒》之理，葛根专理颈项，凡颈椎病必加葛根60g
以上，以利太阳经输。麝香:开窍启闭。“麋香为急救神识昏迷要药。其性辛温人心脾经，其味芳香浓烈，有辟秽化浊、开窍启闭之功。配清热解毒
方药，则善凉开宣窍，其作用较牛黄、至宝为优:配回阳破阴方药，则善温开宣窍，其作用较苏合丸为速。麝香:单味麝香0.15g,铜勺内微
炒，一次灌服，可治小儿高热抽搐不止:麝香0.3g配姜汁竹沥灌下，可治中风痰厥昏迷，失语，冠心病心绞痛发作。救治肝昏迷，属阴寒秒浊内
闭外脱者，即用本例方药;若湿热化毒，腑实内闭之急黄症，热深厥深者，以犀角地黄汤合大承气加菖蒲、郁金、麝香0.5g,4小时可醒。其
辛香走窜之力，又善开经络壅闭，具有解毒、活血、通经、消肿止痛作用。故又可用于痈疽肿毒及跌扑瘀痛等症，效难尽...因其辛香走窜之力极
强，故只可暂用，不可久服，中病即止，过则泄人元气。上海中医学院认为，日用量以不超过0.3g为宜，多则反有麻痹呼吸中枢之险。笔者经验
，一日极量1g分3次服，经用千人以上，未见不良反应。”麝香辟秽开窍，活血解毒，兼解呼吸衰竭之危。生水蛭:破瘀消瘤，为破瘀第一要药，
破瘀血不伤新血。可视瘤体之大小，病程之久暂，用3~6g。炮甲珠:穿透化瘀。穿透走窜之性无微不至，凡血瘀血凝皆能开，且有升高白血球
作用，寓补于攻，妙用无穷。白术:重用通便。前人经验，重用白术120g反有滋液润便之效，亦脾土散精之义。坎气:治肾虚喘咳。胎盘附着之
脐带，古名“坎气”，对肾虚喘咳有殊效。民间试用于晚期宫颈癌、各型白血病，疗效亦好。骨碎补:补肾生发，发为血之余，肾其华在发，加骨碎
补30g。大蓟:利尿止血。重用大蓟30g,贯彻始终，清热解毒，利尿止血，可有效保护肾脏。猪蹄:下乳。猪蹄下乳，历代医家皆赞其功。现
代实验研究亦证明其含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物及钙、磷、铁等元素。但由于其性凉，助湿生痰，有寒中滑肠之弊，并非人人可用。以余
临证体验，凡禀赋强、脾胃健，生活贫困、营养不良而致乳少，或有轻微的炎症而致乳腺不通者，用之确有奇效。若素体阳虚，脾胃虚弱者，服之反
见其害，不可不慎。黑木耳:治手足麻木多用，一般30g。象牙屑:善消骨刺。鸡内金:治胆石症胆绞痛，嘱每日服鸡内金粉21g,以金钱草6
0g煎汤分3次送服。毒峻药物以下摘自(《李可经验专辑》)。木鳖子:木鳖子，苦微寒，有毒，为消积块破肿毒要药。历代多作外用，内服仅见
于乳痛初起，嫩赤肿痛。老母之食道癌，3年服药千余剂，每剂用量30g,未见中毒。《纲目》载，苦，微甘，有小毒。《中药大辞典》载，功能
消肿散结，祛毒。治痈肿，疗疮，瘰病，痔疮，无名肿毒，癣.....余用此药治皮病继发感染，淋巴结肿大，煎剂极量30g(勿须捣碎),
一剂即消，中病则止。未见不良反应。治疗“肿物掀赤肿痛，加木鳖子45g”(李可演讲稿“学用经方两大关”)。另外，治皮肤病继发感染，淋
巴结肿大，多加木鳖子30g。木鳖子磨浓汁涂脱肛。古代验方，外治脱肛，立效。狼毒:“狼毒，《纲目》谓有大毒。主‘恶疮，鼠瘘，疽...
积年干癣，恶疾风疮''。近代临床实验证实，对颈淋巴结核，睾丸、骨、皮肤、肺等结核，有显效(狼毒枣)，对各种顽固、积久难愈之皮肤病，煎
剂加入3g，有奇效。古方末服方寸比’约1g,日3服则为3g，今人煎剂，又参合众多扶正解毒群药，绝无中毒之虞。马钱子:痹症关节变形者
加制马钱子粉，每次0.15g.渐加至0.6~0.8g，日服2次，连服10日间歌5日，用绿豆汤佐餐。治愈二三十年的耳鸣病例：由于患
者忙，未能连继服药，大体分三个阶段。第一阶段两耳鸣，听力下降。用百部清金汤，贯彻三本二统论，以清金为主，效果：两耳不同时鸣，变为两
耳交替明，听力好转。第二阶段，由于两耳交替鸣，视为往来寒热，用小柴胡汤原方，效果：两耳多数情况下不交替耳鸣，即使交替耳鸣，右耳鸣也
非常小。第三个阶段，结总前两阶段经验，整合有效之法于一方之中，滋脾阴益肾阴，解决燥。疏胆清热，升左降右。方药：熟地15，制半夏12
，柴胡15，黄芩9，党参18，白术9，川芎9，陈皮10，炙甘草6，玄参12，丹皮6，伏苓15，山药12。效果：两天中两耳未鸣，仅第
三天耳鸣一次。又三剂，始终未耳鸣。再三剂巩固而愈。平淡而神奇的三仁汤作者/刘安平三仁汤是我临床运用较多的方剂之一，在我们的家传中，
已有四代人常用之。该方出自清代吴鞠通《温病条辨》上焦篇之湿温、寒湿栏中，原方为：杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶
二钱、厚朴二钱、生薏苡仁六钱、半夏五钱、甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。其方主治的病名是湿温，主症为“头痛恶寒，身重疼痛，
舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已。”其告诫，或曰特别强调了两点：一是忌汗、下、润，汗之则神昏
耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泻；润之则病深不解。二是该方适应证广，可以普及运用，“长夏深秋冬日同法”。《方剂学》认为本方是治疗湿
热初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。若汗、下、润后，湿蒙清窍，湿邪内渍，湿气胶滞。吴鞠通认为“唯以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身
之气，气化则湿亦化也”。其实三仁汤不单开肺气，而是能很好地调达三焦气机，使邪气外出。而医家总结的“宣上、畅中、渗下”六字真言，颇似
和解少阳，祛除半表半里之邪的小柴胡汤证，与“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之理相同，三仁汤称得上温病学中的小柴胡汤
。为什么吴鞠通在三仁汤运用时忌润？因为湿温最易虚实混淆，被假象蒙蔽，临床上不单是润，涉及补方皆宜谨慎。三仁汤治疗外感病：20世纪7
0年代后期，我在山区卫生院工作，出诊一妇女，李姓，40余岁，看其面似60多岁老人，极显瘦弱，因其本有肺结核病史多年，故如此。此患者
于冬日生病，整天坐在火炉边，身体缩成一团，胸闷气短，浑身酸困，体温正常，不饥不渴，本院一医开了十全大补汤加减二剂，谁知服一剂后，更
不饮食，卧床不起，急召唤外地工作的子女回家，有办后事的打算。我当时开了两剂三仁汤，一天一剂，因时间关系中午才能服药，嘱其夜九点之前
必须一剂所煮三次药服完，另当患者面嘱咐家人，夜间需有专人伺候，凌晨（夜十二点左右）当有腹中响声（肠鸣音逐步加重，自觉饥饿欲食，但不
允许食多的食品，只准喝几口白米稀粥，一个小时喝几口，待到凌晨四五点时，若大饥难忍，准其吃点馒头或饼干，喝半碗稀粥，半饱即止，不可过
饱，然后自然入睡，不要打扰，第二天中午时可正常进食，当然起初还是吃易消化食物）。患者的表现果如其言，几天后生活如常人，患者家属及乡
邻皆赞其“神”。第二年端午节前后，患者又出现疲倦乏力，自汗出，畏风，全身关节酸痛，胸闷不饥，口干不欲饮等症状，刚好我不在院内，又恰
遇上次开“十全大补汤”那位医生，他这次果断开了两剂“三仁汤”，不料服药后患者自觉体力不支，又卧床不起。我回院后，开了三剂“补中益气
汤”，患者又恢复了常态。此病例使院内那位医生有点疑惑，同样病情，同一患者，他开“补方”，患者卧床不起，我开“三仁汤”，患者立愈，又
病时，他开“三仁汤”，患者又躺倒病情加重，而我又开“补方”，患者又如常人，这都是大家亲历的案例，何以药方择人起作用？有人“求”我把
“秘诀”讲出来。我说：处方由药房存档，随时可以查阅，不存在保守，如果有什么“秘方”，那就是要区别外感与内伤的辨证而已。患者第一次病
在冬日，有肺病史，素体阳虚，气血不足，形体羸瘦，又加上不能饮食，形寒畏冷，蜷缩一团，不用医家，谁看都知道“虚”。但她患的是“感冒”
，舌苔白滑，舌质浅红，脉濡细平静，大便不秘，小便自利而黄，早轻晚重有一定规律，因卫气虚（类似现代的白细胞功能减弱）而发烧表现不出来
，再投补剂，闭门留寇，故病日益重，但她并无危象，如虚汗淋漓，四肢逆冷，喘息少气，大便自利，脉虚数等，属于外感夹湿，用宣上、畅中、渗
下之三仁汤，起到立竿见影之效。至于深夜即欲饮食，是精神疗法，因患者怕自命不保，内心深处处于恐慌之中，故暗示其当夜即能饮食，以增强其
信心，试想，不用患者，即用一个正常人几天没吃什么食物，连喝几大碗药水，夜深人静时，腹中肠鸣音亢进，饥肠辘辘，饥饿感立出。次年夏，没
有感冒，只有虚，肺气本不足，火热刑金，故脉虚数，自汗，体倦乏力，不饥，舌红少苔，用了渗利之三仁汤，气更虚而卧床不起，用补中益气汤以
扶其正气，病体得安。总之，同一患者，一外感，一内伤，辨证不能相混。三仁汤对外感夹虚夹湿有特效。1957年，北京及周边地区爆发急性脑
膜脑炎，出现了前苏联援华者患病高烧不退的危象，惊动了双方国家最高领导人。老中医用中药白虎汤加减获得了奇效，经验推广，大振中医士气。
但第二年效果欠佳，中医们研究发现，第一年气候炎热，第二年多雨湿，于是改用三仁汤为主，又获佳效。我们家庭居住在山区县，并不甚了解上述
情况，消息迟塞，又未订报纸杂志，但我的大伯父熟读四大经典外，特别喜爱吴鞠通的《温病条辨》，甚至到了全书逐条背诵如流的程度。恰巧第一
年他让全家医者运用白虎汤加减（后文还要叙述）。第二年又主以三仁汤为主，其主病特征是：头痛，烦呕、胸闷，渴不甚饮，发烧持续不退，但身
热不扬，身困身痛身乏，身时出红色隐疹，小便黄，大便不甚秘，后或溏或兼黄薄腻，脉细濡或细数，当然，不必诸症悉具。大伯父在应用三仁汤时
，对于“湿温”主症掌握甚严，在区别一些不同情况时，又较加减灵活，如湿温夹热象显时，以三仁汤加生石膏、生甘草，石膏退热，甘草与滑石为
伍有“六一散”之意，或加飞朱砂（益元散）应对热惊象，或加青黛（碧玉散）以散隐疹。若夹湿重时则加入羌活、苍术，若发烧不退，形似疟状时
，则加入常山、草果仁、槟榔，都收到非常好的效果。我二伯父辨证也学于大伯父，他除了夏、秋湿温证外，对于冬、春的外感病，若单纯治疗效果
不显时，发现夹有湿温症状者，大多将《温病条辨》的银翘散与三仁汤合用，效果也普遍的好。以上是三仁汤对外感热病夹六淫之湿所致的病证，受
家教的影响，我在临床上也广泛地运用三仁汤，只要与湿温相关的皆可灵活运用，不拘泥于“湿温”一种。下面列举其拓展运用。三仁汤治外感案1
：气候之湿是湿，影响脾胃运化之人体小气候之湿也是湿。在夏季时常见一种外感夹湿的发热病证，高热不退，持续发烧，非常顽固，经用输液疗法
加退热药、抗病毒药、抗生素类药，甚至兑入激素类药。用药后全身汗出，发烧即退，但停药一小时后，又汗干，复又发烧，旋用药又重复如上，医
者、患者倍感头痛，多种病理检验又未发现其他情况。临床询问，多有在夏季时发病，病前有饮食不节，如暴饮冷饮，或进食西瓜类瓜果较多，或食
后冷浴，或多食后卧时贪凉等，颇符合《温病条辨》湿温病篇的论述：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热。内不
能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施。误认伤寒，必转坏证。徒清热而湿不退，徒祛湿则热逾炽。黄芩滑石汤主之。”曾治李姓小
孩，男，5岁，于暑热天先进食西瓜，后又连饮两瓶冷冻过的饮料，第二天发烧39℃不退，经急诊科输液治疗后热退，停药两小时后又重新发高烧
，多种检验未发现特殊问题，发烧拉锯式重复出现四天，家属要求中医会诊。患儿精神疲倦，舌红苔薄黄，身肤无异常疹疴，二便尚可，虽连续高烧
，但脉不浮数而濡缓，口不渴饮。投以三仁汤加黄芩、猪苓、茯苓皮、大腹皮两剂。本方即三仁汤与黄芩滑石汤合用，第一剂发烧即退，第二天第二
剂服完，患儿已恢复正常，患儿家属惊喜，西医疑惑，中医也能治“急症”？！案2：2012年春，严某，男，42岁，干部，在春节期间常食荤
菜，又因家中有暖气，常觉燥感，兼食有凉菜，水果类，复兼外感，竟致发烧不退。住进当地大医院，各种检查都做了，包括脏器病、血液病、结核
病、恶性疾病、细菌培养等，都未查出病因，发烧延至第18天，家属恐慌，请中医参与治疗。患者面色晦黄，全身困痛，但能忍受，舌质红苔薄黄
满布稍腻，脉细濡数，大便不畅，小便浅黄。每天下午3点左右开始发烧，体温在39℃上下，至第二天黎明前后胸汗出（4?5点）发热渐退，上
午稍好，下午又发烧依旧，纳呆，但能食，口不甚渴。此当属中医的湿温证，内热外感兼脾胃湿滞，湿邪缠绵，又天天输液治疗，复增内湿，导致欲
速不达，病退缓慢，过去西医有按“肠伤寒”考虑的，也有一定效果，但现在住院治疗，首先得全面查明病因，占用了一定时间，不能说不好，若配
合中医的“三因”等辨证，将更有利于患者，此又属题外话。处方以三仁汤加黄芩、猪苓、茯苓皮、腹毛、常山、草果仁等，三剂。一剂发热退，三
剂病全退了，后又复诊两次，皆以健脾、利湿、益气、养阴方治疗善后并告康复。案3：郭某，男，70岁，退休老干部，因“心脏病”常住院治疗
，后又患“结核性胸膜炎”，出现大量积液，穿刺抽液后，又重复出现，初期西医治疗，中医按“悬饮”用葶苈大枣汤、十枣汤之类治疗皆有一定疗
效。问题是患者年老体虚，“补”则胸闷、气短，“利”则心慌、心悸、纳差，体力不支。更棘手的是，患者弱不禁风，稍遇外感即发烧、咳嗽、胸
痛，心慌气短心悸，夜卧则胸如压一块大石板，呼吸窘迫，不能平卧入寐，积液又在胸内大量出现，如此延至半年以上，骨瘦如柴，转市中医院治疗
。患者面色?白，体温38℃左右，胸背痛，全身关节有闷痛感，夜有自汗，纳差，二便自利，气短、咳喘，体质极度虚弱，舌质淡，苔浅白滑（已
用西医抽液及对症治疗）。中医用三仁汤加黄芩、猪苓、葶苈子、王不留、广三七、四君子汤，服用周余效果很好，且较平时效果稳定，调理三周后
出院，嘱继续用三仁汤加四君子汤一个月，另配丸药一剂：金匮肾气丸、四君子汤（人参用生晒参）、广三七，服用半年量。后年余复查，心脏较好
，很少感冒（胸膜炎也未再犯），体重增加，生活正常。肺为水之上源，水湿为患，三仁汤皆在治疗之列，因其主要作用是宣上、畅中、渗下，作用
更为全面，所以效果更好。案4：又曾治疗一肺大泡患者，杨某，男，40岁，企业老总，有烟酒嗜好，重复外感低烧，咳嗽，气喘，胸痛，肺大泡
抽气后不久又发，外感很少间隔一月以上，身高1.7米，体重不足50公斤，但能正常工作，医院常客，症见体瘦，面色浅黄，舌质红苔浅白滑，
脉细数，予以三仁汤合并四君子汤加浙贝母、全虫、大枣，续服二十余剂，体重增加至55公斤，病未再复发。上两例患者，易外感患病是其主症，
一兼肺部水湿为患，一肺气虚兼脾胃湿邪，故同用三仁汤合四君子汤收功。杏林讲坛杏林讲坛，中医大讲坛。分享中医知识干货、传播中医知识、弘
扬中华传统智慧、免费领取中医电子书籍等。每周公开课等你学习。弘扬传统中医知识，交流中医文化~公众号三仁汤治痹症三仁汤既有宣上、畅中
、渗下之效，应即有全身的作用，只要有湿滞者，皆可对症治疗，筋骨关节也在范畴之内。对于单纯的风寒湿合而为痹，临床上用祛风、祛湿、驱寒
之方多有成效，但对于又有热，又有风寒湿错杂者常显得力不从心，借用《温病条辨》“暑湿痹者，加减木防己汤主之”的“寒气胜、疼痛较剧，本
方重用防己、桂枝，再加姜黄、海桐皮。”常在三仁汤的基础上，加汉防己、姜黄、海桐皮，收到了很多效果。如张某，男，40岁，1991年春
夏之交，先有外感症，后渐出现手、足关节肿痛，以足踝部为甚，住院西药多方治疗，病证不减，夜疼痛较重，未查出类风湿、结核、痛风、肾病等
阳性体征，仍按“风湿”观察治疗，患者觉午后体热，但体温不升，兼有全身困倦，体略胖，饮食一般，口干不甚渴，小便黄，大便不秘，舌质红苔
薄黄腻，予以三仁汤加汉防己、姜黄、海桐皮各20g，10余剂，病愈。又治疗痛风患者，“尿酸”增高痛，降低后仍痛不止者，常以三仁汤加汉
防己、姜黄、海桐皮，再加川木瓜30g，车前子30g（车前子为《中医杂志》单药经验方），湿重热重者又加生石膏30g，苍术30g，临床
上常收到理想效果。又治肩周炎，包括五十肩及颈椎病患者，常治不愈，针灸、推拿、理疗后仍疗效不显者，亦用三仁汤加汉防己、姜黄、海桐皮，
再加酸枣仁、玄胡、鸡血藤、夜交藤各30g（此为马有度先生二仁二藤汤），疗效显著，因此类病亦属血虚、气滞、兼有湿邪者。三仁汤治皮肤病
湿邪充滞皮肤而产生的疾病，亦可通过三仁汤通达三焦而透表，将邪驱除于卫外。面部疣状物增多，西医认为“病毒寄生”，中医以为其皮色不变，
粒状疹粒不退，多为湿邪滞留于皮肤，以三仁汤重用薏苡仁30?40g，再加广三七15?20g，服10剂以上就可以见到显效。男女生殖器见
疣状物者，如“尖锐湿疣”等，西医用消炎抗病毒药物效果不突出，甚至动用“化疗”。中医辨证认为湿邪毒气瘀滞所致，以三仁汤重用薏苡仁、广
三七外，再加上土茯苓、白花蛇舌草各30g，连续服用2周以上，可达到治疗效果。白?，皮肤出白色痱疹样颗粒，晶莹透亮，内含浆液，常伴有
外感发热等症状，现在的儿童多发的“手足口病”，也多属湿热病邪范畴，治疗类似，以三仁汤加板蓝根、连翘、二花、鱼腥草等治疗，效果较快。
其他：阳痿症，补肾壮阳为其常法，即使滋阴，仍少不了加入补益之品。但现代随着生活水平的不断提高，饮食中多食肥甘（即各种高档次食物，禽
类、鱼类、海鲜、野味山珍等），体重日增，或血压、血脂、血糖、脂肪肝相继出现，药物中不乏枸杞子、淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、鹿类品等，夜
生活增多，活动量减少，或用脑多，用体少，用车及住房，皆为冬暖夏凉，人工气候，浊气相伴，清气远离，皆可导致湿邪郁滞，身体日渐懈怠，动
辄气喘吁吁，房事则虚汗淋漓，力不从心，本来体内能量过剩，只是发挥不畅而已，反而责之肾虚，愈补愈虚。临床见之体盛，面色不华，?白（伴
血压血糖异常者常面红），舌质红苔黄白腻，口干苦，小便黄，体热，或内燥而外恶寒，易汗出。投以三仁汤宣上、畅中、渗下，三焦疏利，元气自
复，再加以节食、多动、休息充分，身体自可强壮。另外高血压、心脏病、脂肪肝、高血脂、肥胖症，病因相似者，皆可用三仁汤加减配合治疗，其
理皆一也。口疮：若是急发者，现代的“消炎”，中医的“清火败毒”，或民间“清热”验方皆可收效。但反复发作，缠绵不愈的慢性发作者，常使
人感到棘手。有常服消炎药、维生素B2、锌剂、多种维生素及微量元素者，或效或不效，好几天又发病者，中医有用大剂清热者，效果不显时，改
用扶正法，有用天王补心丹者，或知柏地黄丸、桂附地黄丸、玉女煎、大补阴丸等也是时效时不效，也使医患双方犯难。这里提供三仁汤参考应用，
以多增加一条治疗途径。因慢性口疮辨证，既非单一脏腑经络辨证，又非实非虚，六气当中最难速已的，唯湿为最，虽然舌为心苗，但毕竟脾主口，
脾主湿。临床上遇到寒热错杂，虚实难分时，多从湿邪考虑，找出三仁汤的主症，偏热者加玄参、丹皮、生地。湿热夹虚者加胡连、当归、甘草。偏
风热（过敏者）加薄荷、白鲜皮、蝉蜕。@钦州市中医医院脑病科林佳明?可以的，一般是每味药在十五到三十克之间，杏仁十到十二克这个范围
，入上焦的不用大量；白豆蔻十五克左右入中焦，薏仁三十克左右入下焦。其它的药十克左右就行，按脉象濡象明显的加大一点通草，其他的没有特
殊，就按原方所论即可个人经验如果下雨天用三仁汤一定要加苍术适量，三十克以内。曾治小外甥高烧不退（40摄氏度），用三仁汤一剂稍有效果
，时细雨绵绵，加苍术十五克，即脉静身凉金匮名医验案精选---薏苡附子散【方药】薏苡仁十五两(45克)大附子+枚(炮)(30克)【用
法】上二味，杵为散，服方寸匕，日三服(现代用法：作散剂，每服6克，日服三次。或作汤剂，水煎两次，温服。剂量按原方比例酌减)。【原文
】胸痹缓急者，薏苡附子散主之。(胸痹心痛短气病脉证治第九·七)【解说】本证为胸痹之急证，除应有喘息咳唾，胸背疼痛，或心痛彻背等症外
，再以药测证，尚应有舌淡苔白而滑，脉沉伏不起，或涩，或迟，或紧急。其胸痛可表现相当剧烈，并伴有筋脉拘挛证候。由于胸阳不振，寒湿乘之
之甚，故用炮附子以温里散寒，通阳止痛；苡仁以除湿宣痹，缓解拘挛。药少量大，效专力宏。因其疼痛急迫，故用散剂以求速效。尚炽昌医案：曹
某，男，50岁，工人。患肋间神经痛10余年，1975年1月4日晚，因连日劳累，觉胸部胀痛加重，至次晨痛无休止。此后，20余日来，胸
部持续胀痛不止。严重时，常令其了女坐压胸部，以致寝食俱废，形体衰疲。伴有呕恶感，口唾清涎，畏寒肢冷等证。经西医检查，超声波提示肝大
，x线为陈旧性胸膜炎，钡餐显示胃小弯有一龛影，其它无阳性发现。曾用西药解热镇痛剂、血管扩张剂、制酸、解痉、保肝、利胆及中药活血化瘀
祛痰法，均无效。疼痛严重时，用杜冷丁能控制三四小时。1975年1月28日初诊：形证如上，闻及胃部有振水音，脉细弦，舌淡苔白润多水。
属寒湿胸痹，宜温阳利湿。先予薏苡附子散：附子15克，苡仁30克。2剂。1月30日复诊：述服药当晚痛减，可安卧三四小时。两服后，胸痛
又减，饮食转佳。即于前方合理中及栝蒌半夏汤，3剂。2月2日三诊：疼痛大减，仅遗胸中隐隐不舒，体力有增，饮食渐趋正常。改拟附子理中合
小建中汤3剂，胸痛止。又续服10余剂，钡餐透视龛影消失，胸痛未再复发。(河南中医学院学报1978；(2>：39)按语：胸痛之甚，伴
寝食俱废，呕恶，口唾清涎，畏寒肢冷，一派阳虚寒湿内盛之候，故先以大剂量薏苡附子散温阳散寒止痛；待痛减病缓，再合理中及栝蒌半夏，以标
本兼顾，扶正祛邪并施；俟病几痊愈，以附子理中合小建中扶人身阳气而收功。其治可谓条理方明，进退有序，故获佳效。金匮名医验案精选---
厚朴七物汤【方药】厚朴半斤(24克)甘草三两(9克)大黄三两(9克)大枣十枚(3枚)枳实五枚(12克)桂枝二两(6克)生姜五两
(15克)【用法】上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤(现代用法：水煎两
次，温服)。【原文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·九)厚朴七物汤主治腹满兼表证
。因太阳表邪未解又兼见阳明腑实，故本方用厚朴三物汤(与小承气汤组成相同)以去里实，合桂枝去芍药汤以解表，因腹但满而不痛，故去芍药之
阴柔。本方重在祛实除满，不论有无表证，皆可应用。谭日强医案：潘某某，男，43岁。先因劳动汗出受凉，又以晚餐过饱伤食，致发热恶寒，头
疼身痛，脘闷恶心。单位卫生科给以藿香正气丸3包，不应，又给保和丸3包，亦无效；仍发热头痛，汗出恶风，腹满而痛，大便3日未解。舌苔黄
腻，脉浮而滑，此表邪未尽，里实已成，治以表里双解为法。用厚朴七物汤：厚朴10克，枳实6克，大黄10克，桂枝10克，甘草3克，生姜3
克，大枣3枚，白芍10克。嘱服2剂。得畅下后即止后服，糜粥自养，上证悉除。(《金匮要略浅述》1981：159)按语：劳汗当出，又过
饱伤食，故外见发热恶寒，汗出恶风；内见腹满而痛，大便不下。投厚朴七物汤以表里双解。谭老于方中加白芍，因腹满且痛之故。陈会心医案：关
某某，男，3个月。其父代诉：目前原因不明的阵发性哭闹，当时腹胀，可能有腹痛，3日不大便，吐奶不止，以后吐出黄色如大便样物，此间未曾
进食，症状日益加剧。曾经两个医院诊治，检查腹部可见肠影，腹壁紧张而拒按j经X线腹部透视，发现有液平面六七个，并充满气体，确诊为完全
性肠梗阻，经灌肠下胃管等对症治疗，不见好转，终于决定手术疗法。患者家属考虑到小儿只3个月，不同意手术，而来中医处诊治。1974年4
月5日来诊，患儿面色苍白，精神萎靡，时出冷汗，腹胀拒按，大便不通，脉微，舌苔灰白，系脾阳不运，积滞内停所致。治以行气泄满，温中散寒
，厚朴七物汤治之。厚朴10克，桂枝7.5克，甘草10克，枳实10克，川军2.5克，生姜5克。按上方服1次即效。服药后约1～2小时内
，排出脓块样大便，以后2小时内，共排出3次稀便，随着腹胀消失，腹痛减轻。经10余日，逐渐好转，与健康婴儿无异。(《老中医医案选编》
)按语：本案并无表邪之象，与条文所述不符，其运用之妙，在于剂量及药物的增换上。本案用大黄量极小，配合较大量的朴、桂、枳、姜，即为温
下之剂。去大枣者，以其呕吐不此呕家不喜甘之故也。王占玺医案：王某，女性，6岁。发烧，纳差一周。其母代诉，自1978年患急性肝炎，愈
后经常感冒发烧，每次发烧少至4～5天，多达两周以上，患儿平素爱哭偏食，情性急躁，近一周来，发烧纳差，食后即吐，体温39.5℃，大便
三日未排，小便黄赤，阵阵烦躁不安，但无咳嗽等症状，曾用中药清热解表药和注射青霉素无效。腹部触诊有胀气，拒按。舌苔白厚，脉象滑数。此
夹食上感，遂处以厚朴七物合保和丸加减。厚朴3克，生大黄2克，甘草6克，桂枝1克，枳壳3克，焦三仙各30克，茯苓9克，半夏1克，陈皮
6克，莱菔子5克，连翘9克，内金3克，藿香3克。服药1剂，当晚体温降至37.5℃，又进1剂，大便泄下如败卵，腹部柔软，胀气已消，呕
吐已止，体温36.5℃，诸症消失。(《张仲景药法研究》1984：596)按语：腹满发烧，夹食上感，用厚朴七物汤乃对证之方，以其纳差
，又合保和丸以开胃消食。戴丽三医案：侯某某，女，30岁。患者经漏二月余，曾经中西医治疗，而经漏如故，且脐腹绞痛难忍，用吗啡止痛，收
效不大，反而出现口干、舌燥、自汗、发热等症。症见脉弦细，舌苔白腻少津。结合上述诸症，显系血枯化燥，血室瘀热所致。势非攻下，莫可救治
。但患者体质虚损，用下恐再伤正气，经漏更甚，以致危殆。治法当分两步：先从健脾、养肝，恢复机体功能，待体质好转，方再议下，处方用逍遥
散加胡黄连。数剂后，果现脉数，舌转黄燥，发热，自汗，腹痛拒按，大便秘结，数日未解。此瘀热伤津，而肠燥之征象已备，体质已趋好转，清下
之条件已具，乃用仲景厚朴七物汤。川厚朴9克，枳实9克，大黄9克，桂枝9克，甘草9克，生姜3片，大枣3枚。嘱服1剂。次日来诊，大为好
转，自诉大便已通，下黑粪两次，每次半痰孟之多，且汗止舌润，脉静身凉。两月多来之经漏已随之而止。继以归芍六君子汤调理而愈。(云南中医
学院学报1980；(2>：36)按语：瘀热阻滞，血不循经，而致崩漏，见腹痛、发热等症，治当攻下瘀热，邪去则经畅。金匮名医验案精选-
--附子粳米汤【方药】附子一枚(炮)(9克)半夏半升(9克)甘草一两(3克)大枣十枚(3枚)粳米半升(15克)【用法】上五味，
以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤
主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十)【解说】附子粳米汤主治脾胃虚寒，水湿内停之肠鸣腹痛之证。脾胃阳气虚弱，不能运化水湿，改走肠中
，则见肠鸣；寒滞气机，则腹痛。《灵枢．五邪篇》说：“邪在脾胃……阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛”。若寒气上逆犯胃，则呕吐，《素
问·举痛论》所云“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”，即为此义。总为阳虚寒盛，饮阻气逆之证，故治用附子粳米汤以温阳散寒，降气化饮
。方中附子温阳散寒，半夏降逆化饮，甘草、大枣、粳米以补益脾胃。若寒甚者，加蜀椒、干姜效佳。赵守真医案：彭君德初夜半来谓：“家母晚餐
后腹内痛，呕吐不止。煎服姜艾汤，呕痛未少减，且加剧焉，请处方治。”吾思年老腹痛而呕，多属虚寒所致，处以砂半理中汤。黎明彭君仓卒入，
谓服药后腹痛呕吐如故，四肢且厥，势甚危迫，恳速往。同去其家，见伊母呻吟床第，辗转不宁，呕吐时作，痰涎遍地，唇白面惨，四肢微厥，神疲
懒言，舌质白胖，按脉沉而紧。伊谓：“腹中雷鸣剧痛，胸膈逆满，呕吐不止尿清长”。凭证而论，则为腹中寒气奔迫，上攻胸胁，胃中停水，逆而
作呕，阴盛阳衰之候。《金匮》叙列证治更切：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。尤在泾对此亦有精辟之论述：“下焦
浊阴之气，不特肆于阴部，而且逆于阳位，中虚而堤防撤矣。故以附子补阳驱阴，半夏降逆止呕，而尤赖粳米、甘、枣，培令土厚而使敛阴气也。”
其阐明病理，译释方药，更令人有明确之认识。彭母之病恰切附子粳米汤，可以无疑矣!但尚恐该汤力过薄弱，再加干姜，茯苓之温中利水以宏其用
。服两贴痛呕均减，再二贴痊愈。改给姜附六君子汤从事温补脾胃，调养十余日，即速复如初。(《治验回忆录》1962：64)吴远定医案：王
某某，女，45岁，1981年10月27日诊。两天前凌晨五时，突然脐腹鸣响疼痛，痛势剧烈，全身畏寒特甚，须紧束其裤带，加以重被，疼痛
畏寒稍减，持续一小时许，天明则疼痛畏寒全无，白天一如常人。病者初不介意，但于翌日凌晨一时疼痛又作，症状和疼痛时间同前，白天亦无不适
。诊其脉沉细无力，视舌质淡，苔薄白，饮食二便正常，据此脉证诊断为《金匮要略》之“寒疝”腹痛，证属肠胃虚寒，阳气式微，阴寒内盛。即书
以附子粳米汤全方加细辛。药用：制附片30克(先煎2小时)，法半夏15克，大枣20克，炙甘草10克，细辛5克，粳米50克。当天服药3
次，凌晨腹鸣疼痛，畏寒大减。次日仍进原方1剂，日3服，患者诸症全瘥，两年后随访未见复发。(四川中医1987；(10)：5)按语：本
案在辨证时着重抓住了脐腹雷鸣疼痛，痛时全身畏寒特甚，并且疼痛的时间在凌晨五时至六时，这说明本证阳虚寒盛的特点，与附子粳米汤证病机相
符，用之果效。王万方医案：张某某，26岁，工人。怀孕三月余患化脓性阑尾炎，经手术而痊愈，但伤势愈合后，出现呕恶不食，肠鸣腹痛，复经
西医补液消炎解痉镇痛之品，皆无济于事，后延余诊视。根据《金匮要略》“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”之记载，本
案与之极似，故立温中降逆为法。处方：附子12克，半夏9克，甘草6克，大枣12枚，粳米30克，水煎服。药投1剂呕吐乃止，肠鸣腹痛亦随
减十之八九，俟3剂而愈，终无任何影响胎儿发育成长者。(国医论坛1991；(1>：12)按语：此例虽非胎疾，但亦病孕期，药用附子无殆
，说明辨证施治有是症用是药的可贵性。临证治此中寒孕妇，除适投附子之外，还可加入姜、桂等辛热之品以宏其用。夏先福医案：张某，女，26
岁，1988年10月诊。5天前因横位难产入院，立即施剖腹产术。术后两天，忽然脐腹作响，绞痛，上腹部凸起一个包块，便秘不通，呕吐频繁
，X光透视诊断为术后高位肠梗阻，嘱其再次手术，病者不愿手术，故求中医治疗。刻诊：脉细无力，舌淡苔白，证属肠胃虚寒，阳气式微，阴寒内
结。处方：附片30g(先煎)，炙草10g，红参10g，半夏20g，粳米50g，大枣15g，大黄6g(后下酒炒)，日服5次。5小时后
，诸症顿减，后以附子理中丸巩固。夏先福医案：魏某，17岁，1990年8月诊。病者13岁时月经初潮，量多色淡，平素带下如水，腰膝酸楚
，溲频清彻，乏力，腰以下沉重，食少便溏，求医3年，而无一效。刻诊：脉细弱且濡，舌淡苔白，面色黧黑，少气懒言，证属脾肾阳虚，带脉虚损
。处方：附片30g(先煎)，半夏15g，党参15g，粳米15g，白术15g，茯苓15g，陈皮15g，大枣15g，鹿角霜20g，乌贼
骨20g，肉桂6g。服药5剂带止。后以肾气丸巩固，其后月经正常。(以上四案见河南中医1992；<3)：119)按语：脾者，土也，位
居中央，处四脏之中，为中州，乃运化之脏，生于荣卫，通行津液；盖脾为后天之本，肾为先天之本。若素体脾阳虚或失之调和，久损及肾，肾阳不
暖脾土之阳，则导致脾肾之阳两虚。凡罹脾肾虚寒，阳气式微，阴寒内结，皆取附子粳米汤以温肾阳，使脾阳健旺，则阴寒自散，以复其痊。以上数
例，病症虽异，但病机类同，故曰：“疾异者，疗其要一也”。案五虽为胎疾，附子仍用至30克，以其病机相符也，径用之，果取良效，《内经》
所谓“有故无殒，亦无殒”之意也。刘俊士医案：贾某，女，47岁，1986年10月21日初诊。主诉胃脘疼痛年余，喜热饮，喜按，夜间痛重
，有肠鸣，大便日一次。凡吃冰棍后即胃痛，纳呆，两脉细弦，舌淡苔薄白。证属腹中寒气，温中，附子粳米汤主之。制附片(先)12克，法半夏
9克，生姜5片，大枣5枚，粳米1小撮，甘草9克，3剂。1986年10月24日二诊，药后胃痛明显好转，脉舌同前，以前方6剂以善其后。
(《古妙方验案精选》1992：137～138)按语：病位虽不在腹，而病机确为阳虚寒盛，故附子粳米汤投之即效。张凤郊医案：洪某，男，
67岁，1959年3月27日就诊。据述习惯性便秘已十余载，每日非服润肠药和攻下之品不可，平时小便难以控制，畏寒，四肢欠温，舌淡胖，
脉沉细。命火虚衰，脾失健运，腑行不畅。治以益火暖土，温阳运脾。处方：制附片(先)9克，半夏9克，炙甘草3克，大枣10枚，粳米30克
，炮姜3克，肉苁蓉9克，炒路党参9克，半硫丸12克，3剂。服上药后当夜自觉腹痛，有临厕之感，翌日曾大便少许成条，腹部颇感舒畅，此后
续服此方10余剂，大便逐步畅行。(中医杂志1981；<6>：15)按语：便秘责之于燥热者众。然本案便秘伴见畏寒、四肢欠温、小便自利
、舌淡胖、脉沉细，则为阴寒痼结之冷积，用附子粳米汤温阳除冷，则肠道温通，便秘自除。金匮名医验案精选---大建中汤【方药】蜀椒二合(
炒去汗)(9克)干姜四两(12克)人参二两(6克)【用法】上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；
如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之(现代用法：水煎去滓，加入饴糖30克，溶化，分两次温服)。【原文】心胸中大寒痛，呕
不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十四)【解说】大建中汤主治脾胃
虚寒之胸腹满痛之证。本证由脾阳衰微，中焦寒盛，寒气攻冲胸腹所致。临床以从腹部到心胸剧烈疼痛，手不可近，或见腹中隆起，状如有头足之块
状物，呕吐不食，甚则手足逆冷，脉象沉伏为特征。其治当把握三个方面：温中阳、驱寒邪、止疼痛。大建中汤用蜀椒、干姜温中散寒止痛，用人参
、饴糖温补脾胃之阳。合用则大建中气，令中阳得运，阴寒自散。本方对因疝瘕或蛔虫而引起的寒性腹痛，或大便不通属于寒结者，都有一定疗效。
老中医医案：聂女寄娇，14岁。体质娇嫩，最喜杂食。初患腹痛，其父以为蛔虫，自购宝塔糖两粒，服后，病情恶化，遂抬来就诊。证见腹中绞痛
，时轻时重，痛剧时腹内肠鸣，时见突起如头足攻动，剧烈呕吐，时吐蛔虫，大便不通，屎气全无，腹部膨满，不耐触按，外无表证，内无热象，脉
搏沉细而迟，舌苔淡白，中有花点，口唇淡白，面色淡黄，饮啖俱废，病势甚急，经西医诊断为蛔虫阻塞，嘱转县医院手术治疗，因经济无力，不肯
转院，乃请中医治疗。余思此证属蛔虫阻塞本有可能，原因服宝塔糖剂量不足，反致蛔虫骚扰，互相纽结于肠道，故大便屎气完全不通，然必中气虚
寒，升降无力，致寒气乘隙攻冲，故致肠鸣如有头足而发绞痛。《内经》云：“阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”法当温中散寒，大建中气
，俾中阳一旺，寒气自消，则升降旋转之机俱振，病自除矣。以大建中汤去饴糖加伏龙肝投之。炒川椒6克，干姜4.5克，党参15克，伏龙肝3
0克，煎服。服药后4小时许，肠鸣切痛又剧，旋即泻下蛔虫百数十条，腹痛顿减。翌日复诊，腹满痛呕吐肠鸣等症，全部消失，改以六君子汤调理
而愈。(《湖北中医医案选集》第一辑)按语：(原按)本方川椒散寒，干姜温中，人参大补中气，伏龙肝和胃降逆。且川椒一味，又具安蛔之功，
使蛔虫安伏不动，随中气旋转而下，故用于此等虚寒而兼蛔虫病例，最为适宜。其不用饴糖者，殆以蛔虫得甘而动，免致窜扰内脏而难出欤?张德宏
医案：高某某，男，52岁，1972年4月3日就诊。胃病日久，形体消瘦，面色苍白，形寒肢冷，时时作痛，痛处喜按，得食痛减，喜热畏冷，
饮食不振，恶心呕吐，口不干，舌淡胖嫩，边有齿印，舌苔薄白微腻，脉沉细。经X光钡餐检查：十二指肠球部见有不规，则切迹，局部压痛，诊断
为十二指肠球部溃疡。治拟温中祛寒，健脾益气，大建中汤治之：党参30克，白术15克，干姜10克，川椒3克，白芍10克、炙甘草8克。服
药7帖，患者疼痛显著减轻，饮食增加，舌苔已化，舌质较前红润；原方加饴糖，续服30余帖，临床症状消失。三个月后钡餐复透：十二指肠球部
切迹消失，无压痛。随访三年未再复发。(江苏中医杂志1983；<5>：37)按语：据现代药理分析，甘草、饴糖中含麦芽糖、少量蛋白质、
甜素等，功能补虚建中缓急止痛，具有抗酸解痉作用，合白芍，可使十二指肠平滑肌松弛，干姜、川椒辛热，能促进消化液的分泌，增加健胃作用，
从而达到溃疡愈合的目的。张德宏医案：丁某某，女，36岁，1974年3月3日就诊。形体消瘦，四肢不温，腹部疼痛，食后脐下饱胀，入冬尤
甚，时欲泛吐清水，大便时溏，病已五载。经胃透，胃小弯在髂嵴联线下5公分。舌苔薄白，质胖嫩，脉细弱，诊断为胃下垂。治宜补中益气，以李
东恒补中益气原方治之，服药20余帖，疼痛仍未缓解，食后饱胀如故，后改用大建中汤加味。处方：川椒5克，干姜10克，山芋肉5克，附片3
克，饴糖30克(冲服)，小红参9克(煎汤代茶)。服药二个月，疼痛消失，饮食增加，食后不再饱胀。经钡餐复查，胃位置中等，患者体重增加
八市斤。(江苏中医杂志1983；(5>：38)按语：本病例初用补中益气，升举中阳，其效不佳，而改用温建中阳获显效，关键在于气虚与
阳虚的辨证。一般认为气虚可导致中气下陷，内脏下垂，其次阳虚导致脏腑机能活动的衰退，同样可出现内脏下垂。其次，气虚的临床症状可单独出
现，而阳虚者必兼有气虚诸证。善治气虚者可先温其阳，阳旺气自生。故用温中祛寒法而奏效。张德宏医案：王某某，男，29岁，1975年9月
7日就诊。右侧阴囊肿大已二月，来院就诊时，睾丸肿大如鸡蛋，坠胀难忍，行走困难。患者自诉阴茎经常寒冷，且有早泄，小便频数，时有遗溺，
经做透照试验，见有红色透光现象。舌淡苔白，脉细。诊断为睾丸鞘膜积水，拟予行鞘膜外翻手术，患者有思想顾虑而改用中药治疗：西潞参30克
，川椒8克，干姜10克，吴萸5克，小茴香5克，荔子核10克，橘核10克，车前子6克(包)。服药14帖，阴囊水肿逐渐吸收缩小；服药3
0余帖，积液消失而愈。(江苏中医杂志1983；(5>：38)按语：本病所出现的症状与祖国医学中的“水疝”相吻合。张景岳认为：“疝气
之病，有寒证，亦有热证，然必因先受寒湿，或犯生冷，致邪聚阴分，此其肇端之始，则未有不因寒湿而致者”。故本案用大建中汤加味，温经散寒
，行气利湿而获效。张德宏医案：徐某某，男，46岁，1974年12月6日就诊。寒疝有年，面色无华，就诊时左侧阴囊肿大，患者自诉，常昼
出夜缩，遇劳累入冬尤甚，饮食较前减少，舌苔薄白，脉沉紧而细，诊断为腹股沟斜疝。患者因惧手术，要求中药治疗。寒邪入于厥少两阴，肿块出
没无常，属“孤疝”之证，治予温经散寒，以大建中汤加味：小红参20克(另煎代茶)，川椒5克，干姜10克，小茴香5克，乌药5克，橘核1
0克，黄芪15克，饴糖适量冲服。服30余帖后，“疝”不再下垂。后以上方制为丸剂，续服半年，未再复发。(江苏中医杂志1983；<5
>：37～38)按语：本案辨证眼目是阴囊肿大，昼出夜缩，入冬尤甚，乃阳虚寒盛之候，故以大建中汤加味取效。刘俊士医案：傅某，女，42
岁，1986年1月27日来诊。主诉：自觉少腹有气闷上冲二、三年，而且腹部常有一肿块，时消时现。平时怕冷，呃逆，上腹胀满，排气少，舌
淡蓝，脉滑缓。证属中焦虚寒，寒邪上冲，故出现“头足、鬼头”，温中散寒，益气降逆，大建中汤加味。党参30克，川椒12克，干姜9克，赤
石脂30克，木香9克，槟榔9克，姜半夏9克，陈皮9克，3剂。1986年2月4日二诊：气上冲，呃逆均见减，排气较多，腹胀亦减，加仙茅
、仙灵脾各9克，6剂。1986年2月20日三诊：诸证已愈，上原方6剂以巩固疗效。(《古妙方验案精选》)1992：135)按语：(原
按)本例中医诊治前曾进行过B超检查，腹部未见异常，且腹部肿块时稳时现，亦说明非肿块，可能是肠管阵发性收缩所致，此病西医认为非器质性
病变，而病人颇痛苦，服大建中汤确有良效。张德宏医案：刘某某，男，53岁，1973年2月12日就诊。腹满疼痛，绕脐攻窜，肠中鸣响，四
肢不温，大便时溏，时有里急后重，挟有粘液白冻，经大便镜检白血球(+++)，病已三载，苔白微腻、质淡，脉沉细。某某医院疑为慢性非特异
性溃疡性结肠炎。曾用磺胺类、激素治疗未见效。辨证为脾阳式微，健运失司，水湿停滞，治宜温中健脾，佐以导滞利湿，大建中汤加减：党参20
克，干姜5克，川椒5克，炒白术10克，芍药10克，槟榔10克，14b5克。服药15帖，疼痛消失，大便正常。后嘱患者服香砂六君子丸
调理，未再复发。(江苏中医杂志1983；<5>：37)按语：本病病程较长，中医称之为“休息痢”，病延日久，必伤阳气。某医院曾疑直
肠肿瘤，做乙状镜检查，未见异常，后用中药获效。从现代药理分析，川椒、白芍、槟榔、川朴均对痢疾杆菌、大肠杆菌有抑制杀灭作用；党参、白
术、茯苓健脾利湿；干姜、川椒温中祛寒，扶正与祛邪并施而获效。【补述】附子粳米汤与大建中汤证同属脾胃虚寒，但前者偏于水湿内停，故重用
半夏以化水湿，后者偏于寒甚，故重用干姜以温中散寒。由此可以理解，两者虽同有腹痛，但前者主证在于腹中雷鸣；后者则攻冲之势较甚。同时，
大建中汤用人参、饴糖，可知其虚的程度，又较附子粳米汤证为重。从药物性能来看，治虚寒性腹痛，附子不如干姜；虚寒性呕吐，半夏不如蜀椒；
温养脾胃，甘草、粳米、大枣不如人参、饴糖。(摘自《金匮要略讲义》1985：110)按语：本病例初用补中益气，升举中阳，其效不佳，而
改用温建中阳获显效，关键在于气虚与阳虚的辨证。一般认为气虚可导致中气下陷，内脏下垂，其次阳虚导致脏腑机能活动的衰退，同样可出现内脏
下垂。其次，气虚的临床症状可单独出现，而阳虚者必兼有气虚诸证。善治气虚者可先温其阳，阳旺气自生。故用温中祛寒法而奏效。张德宏医案：
王某某，男，29岁，1975年9月7日就诊。右侧阴囊肿大已二月，来院就诊时，睾丸肿大如鸡蛋，坠胀难忍，行走困难。患者自诉阴茎经常寒
冷，且有早泄，小便频数，时有遗溺，经做透照试验，见有红色透光现象。舌淡苔白，脉细。诊断为睾丸鞘膜积水，拟予行鞘膜外翻手术，患者有思
想顾虑而改用中药治疗：西潞参30克，川椒8克，干姜10克，吴萸5克，小茴香5克，荔子核10克，橘核10克，车前子6克(包)。服药1
4帖，阴囊水肿逐渐吸收缩小；服药30余帖，积液消失而愈。(江苏中医杂志1983；(5>：38)按语：本病所出现的症状与祖国医学中的
“水疝”相吻合。张景岳认为：“疝气之病，有寒证，亦有热证，然必因先受寒湿，或犯生冷，致邪聚阴分，此其肇端之始，则未有不因寒湿而致者
”。故本案用大建中汤加味，温经散寒，行气利湿而获效。张德宏医案：徐某某，男，46岁，1974年12月6日就诊。寒疝有年，面色无华，
就诊时左侧阴囊肿大，患者自诉，常昼出夜缩，遇劳累入冬尤甚，饮食较前减少，舌苔薄白，脉沉紧而细，诊断为腹股沟斜疝。患者因惧手术，要求
中药治疗。寒邪入于厥少两阴，肿块出没无常，属“孤疝”之证，治予温经散寒，以大建中汤加味：小红参20克(另煎代茶)，川椒5克，干姜1
0克，小茴香5克，乌药5克，橘核10克，黄芪15克，饴糖适量冲服。服30余帖后，“疝”不再下垂。后以上方制为丸剂，续服半年，未再复
发。(江苏中医杂志1983；<5>：37～38)按语：本案辨证眼目是阴囊肿大，昼出夜缩，入冬尤甚，乃阳虚寒盛之候，故以大建中汤加
味取效。刘俊士医案：傅某，女，42岁，1986年1月27日来诊。主诉：自觉少腹有气闷上冲二、三年，而且腹部常有一肿块，时消时现。平
时怕冷，呃逆，上腹胀满，排气少，舌淡蓝，脉滑缓。证属中焦虚寒，寒邪上冲，故出现“头足、鬼头”，温中散寒，益气降逆，大建中汤加味。党
参30克，川椒12克，干姜9克，赤石脂30克，木香9克，槟榔9克，姜半夏9克，陈皮9克，3剂。1986年2月4日二诊：气上冲，呃逆
均见减，排气较多，腹胀亦减，加仙茅、仙灵脾各9克，6剂。1986年2月20日三诊：诸证已愈，上原方6剂以巩固疗效。(《古妙方验案精
选》)1992：135)按语：(原按)本例中医诊治前曾进行过B超检查，腹部未见异常，且腹部肿块时稳时现，亦说明非肿块，可能是肠管阵
发性收缩所致，此病西医认为非器质性病变，而病人颇痛苦，服大建中汤确有良效。张德宏医案：刘某某，男，53岁，1973年2月12日就诊
。腹满疼痛，绕脐攻窜，肠中鸣响，四肢不温，大便时溏，时有里急后重，挟有粘液白冻，经大便镜检白血球(+++)，病已三载，苔白微腻、质
淡，脉沉细。某某医院疑为慢性非特异性溃疡性结肠炎。曾用磺胺类、激素治疗未见效。辨证为脾阳式微，健运失司，水湿停滞，治宜温中健脾，佐
以导滞利湿，大建中汤加减：党参20克，干姜5克，川椒5克，炒白术10克，芍药10克，槟榔10克，14b5克。服药15帖，疼痛消失
，大便正常。后嘱患者服香砂六君子丸调理，未再复发。(江苏中医杂志1983；<5>：37)按语：本病病程较长，中医称之为“休息痢”
，病延日久，必伤阳气。某医院曾疑直肠肿瘤，做乙状镜检查，未见异常，后用中药获效。从现代药理分析，川椒、白芍、槟榔、川朴均对痢疾杆菌
、大肠杆菌有抑制杀灭作用；党参、白术、茯苓健脾利湿；干姜、川椒温中祛寒，扶正与祛邪并施而获效。【补述】附子粳米汤与大建中汤证同属脾
胃虚寒，但前者偏于水湿内停，故重用半夏以化水湿，后者偏于寒甚，故重用干姜以温中散寒。由此可以理解，两者虽同有腹痛，但前者主证在于腹
中雷鸣；后者则攻冲之势较甚。同时，大建中汤用人参、饴糖，可知其虚的程度，又较附子粳米汤证为重。从药物性能来看，治虚寒性腹痛，附子不
如干姜；虚寒性呕吐，半夏不如蜀椒；温养脾胃，甘草、粳米、大枣不如人参、饴糖。(摘自《金匮要略讲义》1985：110)金匮名医验案精
选---大黄附子汤【方药】大黄三两(9克)附子三枚(炮)(15克)细辛二两(6克)【用法】上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；
若强人煮取二升半，分瘟三服。服后如人行四、五里，进一服(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温
药下之，宜大黄附子汤。(腹满寒疝宿食病脉证治第十·十五)本证为寒实内结之证，临床以胁腹疼痛、大便不通、脉象紧弦为主要表现，尚伴有畏
寒肢冷，舌苔白滑或白厚腻等症。治疗本证，非温不能散其寒，非下不能去其结。大黄附子汤用附子、细辛以温经散寒，用大黄通下里实。方中附子
用量宜大于大黄，否则，阴寒凝滞不解，徒下无功。临床上，凡属寒实内结之候，皆可应用本方。赵守真医案：钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆已
服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，
谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日1次，少而不畅，小便如常。吾曰：“君病属阴寒积
聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。依吾法两剂可愈。”彼曰：“吾固知先生善治异
疾，倘得愈，感且不忘。”即书予大黄附子汤：大黄19克，乌附9克，细辛4.5克。并曰：“此为《金匮》成方，屡用有效，不可为外言所惑也
。”后半年相晤，据云：“果两剂而瘥”。(《治验回忆录》1962：50)按语：腹痛每因饮食寒冷诱发，又见脉弦紧，舌苔白润，经久不愈，
服温药稍缓，此阴寒凝结成实也，故但服理中四逆辈，虽已其寒而不能去其实，隔鞋搔痒终不愈也。当以温中兼通，下其内结，方能奏效，用大黄附
子汤正为对证之方，“果两剂而瘥”孙自文医案：李某，男，68岁。3年来因阑尾炎术后肠粘连致肠梗阻，曾反复手术3次。近半月腹胀疼痛拒按
，大便不下，反复灌肠无效，病人拒绝再次手术，改服中药治疗。诊见表情抑郁，腹胀如鼓，肠型可见，十余日大便未解，四肢欠温，舌质暗淡，苔
白厚，脉弦而沉。腹部X光透视诊为粘连性肠梗阻。中医辩证属阳虚脏寒，腑气不通。治宜温阳散寒通腑。方用大黄附子汤：大黄20g(后下)，
附片10g(久煎)，细辛6g，水煎日服1剂。药后2小时矢气频作，腹胀好转。2剂后，便下数枚燥屎，腹胀疼痛若失，梗阻解除。(国医论坛
1992；(2)：14)按语：患者年老体虚，加之多次手术，中阳之气竭乏，寒邪壅结在里，气机升降失常，故见腹胀疼痛便闭诸症。大黄通腑
泻实，附子、细辛温阳散寒，诸药合用，切中病机，故使顽疾得除。赵明锐医案：王某某，男，12岁。患儿开始患腹胀，起初是午后胀，以后即整
日胀。约1个多月以后，伴阵发性的右胁下疼。该父是医师，曾给予对证治疗，证状毫无改善。后腹胀胁痛继续增重，患儿体质也日渐衰弱。以后经
历了省、市的各大医院及中医研究所等8个医院的治疗，诊断意见不能统一，有的医院考虑为肝炎，或肝脓疡，或肝癌，有的医院考虑为胆囊结石或
腹膜炎等，经服药打针治疗2个月，俱不见效。患儿就诊时已是发病以后将近3个多月。腹胀经市中医研究所服中药治疗已好转(药物不详)，惟右
胁痛增剧，部位在乳根下距腹中线5分，平均每数10分钟即发作1次，日夜数十次发作，剧痛难忍，满床打滚，汗出淋漓，面色口唇觥白，二三分
钟以后即自行缓解，每于发作以后精神更加疲惫不堪。脉浮数无力，舌淡，苔薄。胃纳尚可，二便正常。投以大黄附子汤2剂。附子6克，细辛3克
，大黄10克。服药以后其病若失，观察数月概未发作，共花费2角4分钱。(《经方发挥》1982年版)按语：本案抓住右胁痛(“胁下偏痛”
)这一主证，又见患儿口唇白，精神疲惫，舌淡苔薄，脉浮数无力，一派阳虚寒盛之候，虽二便正常，亦不影响使用大黄附子汤，竟2剂而愈。可见
使用经方重在抓住病机，而非一脉一证之得失。同时，证明本方为治疗寒实内结胁下偏痛之良方，且价格低廉，值得继承、光大。刘天鉴医案：尹某
，女性，32岁。患胃脘痛反复发作已3年多，每因劳累、受凉或饮食不节而发。在县人民医院多次拍片检查为：胆囊炎、胆石症。患者不同意手术
，经中西药治疗，时缓时剧。1965年3月间，其痛大发作，上中脘部疼痛，牵引胸背，持续钝痛，阵发性加剧，呕吐食物残渣及涎沫，呕吐后，
其痛不减，抬来我处诊治。患者锁眉焦急，面带暗晦，时时哀号，声音壮厉，舌苔薄白，质淡红而润。按其腹部上中脘痛甚，上脘偏右按之痛更剧，
小溲清长，大便灰白色而不畅，诊其脉弦紧，此系寒气滞结，阴邪凝聚为患。法以辛热散其寒积，以温通逐其阴凝。拟用：熟附，细辛，大黄，川椒
，制川乌。服3剂。服后疼痛顿除，呕吐平复。越日复诊：其脉紧象未除，继服原方2剂，以清除寒凝之陈积，半载后，病不复发。(《湖南省老中
医医案选·第一辑》1980年)按语：胃脘痛，尤以上脘偏右按之更甚，大便不畅，其脉弦紧，符合大黄附子汤证．。以其中寒而呕，故加川椒、
川乌以温中散寒止呕。孙自文医案：管某，女，14岁。发作性上腹部钻顶样疼痛3年，加重4天。B超示：胆总管扩张。考虑为蛔虫致胆总管梗阻
，经解痉、抗菌、抗寄生虫及利胆等西药治疗，未见好转。病人现仍上腹部阵发性剧烈绞痛，同时伴有包块隆起，四肢清冷，寒战，目睛黄染，呕吐
清水，大便数日未下，舌质暗、苔白厚，脉弦。诊为蛔厥。用大黄附子汤加味：大黄20g(后入)，附片9g(久煎)，细辛6g，白芍24g，
甘草6g，水煎日服1剂。1剂后疼痛减轻，手足温和。2剂后，便下蛔虫数条，诸症好转，思食安卧。续调理周余，黄疸消退，病获痊愈。(国医
论坛1992；<2)：14)按语：此案为蛔厥。方中大黄苦寒，能通能降，使虫体安静，且能促进胆汁分泌，使胆道收缩，有利于虫体排出；附
子、细辛大辛大热，温阳散寒安蛔，麻醉虫体；白芍、甘草缓急止痛。药证合拍，故能获效。李发枝医案：杨某某，男30岁，1986年5月20
日初诊。患左侧腰痛遇寒加重年余，一月前经按摩腰痛稍减。近半月来左侧腰部仍痛，伴见左小腹及左股内侧拘急疼痛，遇寒则痛甚，且站立时排尿
不出，必取蹲位始可小便，无尿频、尿急及尿痛，小便色微黄，大便稍硬，日一次，饮食正常；脉沉弦，舌质淡暗，苔白厚。七天前曾在某医院化验
尿常规(一)，拍肾及膀胱X平片无异常发现。证属寒邪客于足少阴、厥阴二经，以致经脉不畅，膀胱开阖失度，治当温经散寒，兼以行瘀。处方：
制附子30克，细辛10克，大黄10克，2剂，每日1剂，水煎(文火久煎)服。1986年5月23日复诊：服上方后，大便溏泻日2—3次，
昨夜12时许，突感左侧阴囊阵缩疼痛，持续约半小时后，于阴囊疼痛处汗出如洗，继而腰、少腹、股内侧疼痛顿减，小便时站立亦能排出。继服上
方2剂。药后诸症悉除，随访至今未再复发。(河南中医1987；(6>：20)按语：本案辨证眼目为腰腹痛遇寒加重，大便硬，舌淡暗，苔白
厚，脉沉弦，寒实内结之象，径用大黄附子汤泻下大便而愈。金匮名医验案精选---大乌头煎【方药】乌头大者五枚(熬，去皮，不口父咀)(6
克)【用法】上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服(现代用
法：加白蜜60克，水煎两次，温服)。【原文】腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发
则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十．十七)【原文】腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则
不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。(腹满寒疝宿食病脉证治第十．十七)本方主
治寒疝之腹痛。历代论疝，名目繁多，多指睾丸疼痛或小腹痛牵引睾丸作痛。而本条所谓之寒疝，乃以腹痛为主证，正如尤在泾《金匮翼》所说：“
疝者，痛也，不特睾丸肿痛为疝，即腹中攻击作痛，控引上下者，亦得名疝。”若疝病遇寒即发，即为寒疝。由于阴寒内盛，搏结不散，阳气不行，
故见绕脐疼痛，手足厥冷，冷汗自出，其脉沉紧，用大乌头煎以破积散寒止痛。乌头其性大辛大热，临床常用本品拔除沉寒痼冷，对腹痛肢冷、脉来
沉紧的寒疝最为适宜。但因有毒，故在方中加入白蜜以制其毒性，同时又可延长其药效。从仲景方后所云可以看出，乌头药性的峻烈力猛，用时应严
格掌握用量，慎防中毒。吉益东洞医案：京师，界街之商人井筒屋播磨家之仆，年70余，自壮年患疝瘕，十日、五日必一发。壬午秋大发，腰脚挛
急，阴卵偏大，而欲入腹，绞痛不可忍，众医皆以为必死。先生诊之，作大乌头煎(每剂重24克)，使饮之。斯须，瞑眩气绝，又顷之，心腹鸣动
，吐水数升即复原，且后不再发。(《皇汉医学》1956：664)按语：本案出现了药后瞑眩现象，说明“药不瞑眩，厥疾不瘳”之现，确有见
底。魏龙骧医案：1973年6月间，有干部沈某，年50余岁，有多年宿恙，为阵发性腹痛，因旧病复发，自外地来京住我院。1959年曾在我
院做阑尾炎手术，术后并无异常。此次诊为“胃肠神经官能症”。自述每发皆与寒冷疲劳有关。其证，腹痛频作，痛无定位，惟多在脐周围一带，喜
温可按，痛甚以至汗大出。查舌质淡，苔薄腻而滑，脉沉弦。诊系寒气内结，阳气不运。寒则凝泣，热则流通。寒者热之，是为正治。曾投理中汤，
药力尚轻，若不胜病。非大乌头煎不可，故先小其量以消息之。乌头用4.5克，以药房蜜煎不便，盖蜜者缓其毒也，权以黑豆、甘草以代之。2剂
后，腹痛未作，汗亦未出，知药证相符，乌头加至9克。4剂后复诊，腹痛已止，只腹部微有不适而已。第见腻苔已化，舌转嫩红，弦脉缓和，知沉
寒痼冷得乌头大热之品，焕然冰释矣。病者月余痊愈出院。(新医药学杂志1978；(12>：16)按语：绕脐腹痛，痛甚汗出，脉象沉弦，大
乌头煎证俱备，故投之立效。所憾药房蜜煎不便，权以黑豆、甘草代之，否则，取效更捷矣。金匮名医验案精选---甘草干姜茯苓白术汤【方药】
甘草白术各二两(各6克)干姜茯苓各四两(各12克)【用法】上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温(现代用法：水煎两次，温
服)。【原文】肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣裹冷湿，久久得之
，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。(五脏风寒积聚病脉证并治第十一·十六)本方主治肾着之证。肾着，由寒湿痹着于腰部所致，
因腰为肾之外府而得名。本病证多起于身劳汗出之后，感受寒湿之邪，以腰以下冷痛、沉重为发病特点。虽“形如水状”，但并非水气内停之病，故
口不渴，小便自利，饮食如故。其治疗，亦不必温肾，但去其在经。之寒湿即可。甘姜苓术汤用干姜、甘草温中散寒，以茯苓、白术健脾除湿，正与
本证合拍。本方又名肾着汤，临床广泛用于呕吐、泄泻、子肿、遗尿、妇女腰冷带下、寒痹、痿证等病的治疗，疗效颇佳。杨志一医案：刘某某，男
，29岁，干部。1958年患输尿管结石施．行手术后，患部(右小腹)经常胀闷不舒，腰际亦作牵引酸痛，腰以下冷而沉重，大便秘结，小便频
而混黄，口不渴，食欲睡眠均差，舌白腻而粗，脉沉细而涩。小便检查：蛋白(+++)，红细胞(+++)，上皮细胞(+)。一再住院治疗，并
陆续使用抗生素治疗，无效。1960年12月14日会诊，据上述脉证，认为湿伤腰肾，病名“肾着”，拟甘姜苓术汤。炙甘草6克，炮姜6克，
云苓9克，白术9克，当归9克，杜仲9克，每日1剂。连服24剂，腰腹舒适，已无酸胀之感，下肢转觉温和而轻快，大便恢复正常，沉涩之脉见
起，精神、饮食、睡眠均大有进步，小便检查已无异常发现。(江西医药杂志1962；(7)：22)按语：本案表现符合肾着病特征，故经用甘
姜苓术汤治疗。以其脉来沉细而涩，故加杜仲、当归以补肾活血。侯在士医案：1974年5月17日诊治杨某，男，52岁，觉腰下寒凉，腰以上
无病，饮食正常，小便清白，全身倦怠无力，阴茎向内回缩1／3以上，已经四、五个月不能参加劳动，病人甚感苦恼。曾在各医院治疗，均未见效
，求我医治。脉象沉弱无力。据脉证此病属少阴，下焦受寒。治用回阳祛寒法。处方：甘草20克，干姜15克，茯苓20克，苍术20克，薏米2
0克，附子15克，细辛15克，水煎服，使出微汗。5月25日复诊说：两剂药服后，病已去大半，请再拟方。我遂按原方将附子、细辛各增至2
0克。又投与两剂，服后病即痊愈。(辽宁中医杂志1980；(5)：35)按语：(原按)病已四、五个月，下焦陈寒不除，非重用附子、细辛
不可。“细辛不过钱”的说法是没有根据的。主要是看病证的需要与否，且甘草能“解百药毒”、“调和诸药”，方中有甘草20克，它可以起到减
轻细辛、附子等药的毒性。侯在士医案：1974年7月22日，汤某，男，46岁，患风湿性关节炎一年有余，病势逐渐加重，行走困难，膝关节
活动有响声，疼痛难忍，曾多方治疗未效，求治于我。脉象沉紧有力，尺部见弱。治以祛风除湿散寒。处方：甘草20克，干姜15克，茯苓20克
，苍术20克，桂枝15克，威灵仙20克，附子10克，细辛10克，水煎服，使出微汗。连服4剂而愈。(辽宁中医杂志1980；(5>：3
5)按语：肾着汤主治寒湿痹阻之证，对寒性痹证亦应有效。肖铖医案：赖某，男，27岁，农民，1984年4月11日初诊。患者于今晨醒后突
感双下肢无力，不能站立与步履，即由家人背来就诊。诊见双下肢欠温，不能随意运动。自感腰部重着，并有胸脘痞闷，纳呆，大便素溏。舌质淡边
有齿痕，苔白腻，脉沉迟。辨证为脾阳虚衰，复感寒湿之痿症。治拟温中散寒，健脾利湿。投肾着汤加味：甘草9克，干姜12克，茯苓12克，白
术12克，桂枝6克，巴戟天10克。服2剂后下肢即能站立，守方继服4剂，诸症悉瘥。随访三年余未发。(江西中医药1990；(1>：6)
按语：痿证的发生，外因多责肺热伤津、湿热浸淫，内因多责脾胃虚寒、气血虚弱、肝肾亏虚等。然外感寒湿而致痿者临床并不鲜见。秦景明的《病
因脉治》指明：“风湿痿软之因，或居处卑湿，或冒风雨，留着经络，则纵缓不收，痿软之症作矣。”确是独具慧眼。从上述两案来看，非独风湿，
且多挟寒邪致痿。盖因寒性收引凝滞，湿性重浊粘滞，气血不利，经脉弛缓，故骤发为痿。其发病多与居处潮湿和骤淋风雨有关。其表现多以下肢痿
软欠温而兼腰、肢重着为主症。有关其治疗，《张氏医通》论治痿厥中指出：“一属脾湿伤肾。”主用肾着汤加萆解，此系寒湿治法。本案即用肾着
汤治疗，酌加祛湿、温经、通络之品，以治寒湿痿，收效颇捷。王维澎医案：李某，男，45岁。初诊日期：1982年4月2日。有气管炎史十余
年。近十日复作，咳嗽、痰稀白量多，咳则汗出，胸闷，不能平卧，食少、便溏。舌淡苔白腻，脉沉弦。证属：肺有寒饮，脾虚生痰上渍于肺，其标
在肺，其本在脾，土不生金也。治以健脾温肺，降气化痰。拟甘姜苓术汤加味：炙甘草9克，干姜12克，白术15克，茯苓15克，葶苈子12克
，苏梗9克，杏仁6克。3剂。药后咳嗽大减，饮食增加，可平卧。继用上方5剂，获愈。’(湖北中医杂志1985；(5)：38)按语：脾为
生痰之源，肺为贮痰之器。咳嗽为肺脏之本病，肺病日久则损及脾气，即所谓“子盗母气”。故补土生金是其治也。方中干姜温肺化饮，温健脾阳。
苓、术健脾利湿；炙甘草益气和中。加葶苈子“疏肺下气、消痰”，入杏仁降气，平肺气之逆以行痰。增苏梗行气宽中，以助肺之宣降、脾之健运．
王维澎医案：李某，男，45岁。初诊日期：1982年4月2日。有气管炎史十余年。近十日复作，咳嗽、痰稀白量多，咳则汗出，胸闷，不能平
卧，食少、便溏。舌淡苔白腻，脉沉弦。证属：肺有寒饮，脾虚生痰上渍于肺，其标在肺，其本在脾，土不生金也。治以健脾温肺，降气化痰。拟甘
姜苓术汤加味：炙甘草9克，干姜12克，白术15克，茯苓15克，葶苈子12克，苏梗9克，杏仁6克。3剂。药后咳嗽大减，饮食增加，可平
卧。继用上方5剂，获愈。’(湖北中医杂志1985；(5)：38)按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。咳嗽为肺脏之本病，肺病日久则损及
脾气，即所谓“子盗母气”。故补土生金是其治也。方中干姜温肺化饮，温健脾阳。苓、术健脾利湿；炙甘草益气和中。加葶苈子“疏肺下气、消痰
”，入杏仁降气，平肺气之逆以行痰。增苏梗行气宽中，以助肺之宣降、脾之健运．一，【浮脉】浮脉是什么样子的呢？请看上面的浮脉模式图，脉
居于浮位，浮取时有力，中取时力减，沉取时力弱。这叫举之有余，按之不足。浮脉是位置脉，只看脉所在的位置，只要脉在浮的位置，无论脉有力
还是无力，也无论脉是数还是迟，都是浮脉。二，【浮脉类】1，在脉浮的基础上，脉象又多个“两边实而中间空”特征则为芤脉。也就是说，脉浮
大并且按之两边实而中间空的脉是芤脉。脉中间空是与脉两边实比较而言的，脉两边实才显示出脉中间空；2，在脉浮的基础上，脉象又多个“细而
无力”特征则为濡脉。也就是说，脉浮并且细而无力，重按就没有脉搏跳动了的脉是濡脉；3，在脉浮的基础上，脉象又多个“节律散似扬花”特征
则为散脉。也就是说，脉浮并且节律不整齐，至数也不匀，散乱如同漫天扬花，重按就没有脉搏跳动了的脉是散脉；4，在脉浮的基础上，脉象又多
个“如洪涛拍岸，来盛去衰”特征则为洪脉。也就是说，脉浮并且脉形很大，脉搏升起与降落如同洪涛来拍岸边一样来盛去衰的脉是洪脉；5，在脉
浮的基础上，脉象又多个“势弱形大，按之无力”特征则为虚脉。也就是说，脉浮并且势弱形大，按之浮、中、沉皆无力，脉边缘不清楚，显得脉大
如谷空；6，在浮脉的基础上，脉象又多个“按之脉壁如同鼓皮”特征则为革脉。也就是说，脉浮并且中间空，按之感觉血管壁如同鼓皮的脉是革脉
。因此，脉不浮则不可能是芤脉、散脉、濡脉、洪脉、虚脉、革脉，不用考虑是否是这些脉了。假如诊脉时见脉浮，诊脉没完事，要继续审察指下脉
象，如果脉两边实而中间空是芤脉；如果脉细而无力是濡脉；如果脉的节律散似扬花是散脉；如果脉来如洪涛拍岸，来盛去衰是洪脉；如果脉势弱形
大，按之无力是虚脉；如果按之脉壁如同鼓皮是革脉。诊脉最难的事就是识别准病人的脉象是什么脉，至于掌握脉象主病比较容易，当确定准是什么
脉之后，按照《濒湖脉学》中的“主病诗”来办，主病随即而定。识别脉象的诀窍是以浮、沉、迟、数四个脉为纲，将28个脉分为四类，形成识别
脉的体系，熟记于胸，之后再去识别病人的脉象是什么脉则由难变易了，可以执简驭繁。请看下文：一，【沉脉】沉脉是什么样子的呢？请看上面沉
脉模式图，沉脉的特征是脉居于沉位，浮取没有脉搏跳动，中取脉搏跳动不明显，沉取脉搏跳动才明显，这叫“举之不足，按之有余”。即“轻取不
应，重按始得”。沉脉是位置脉，只看脉所在的位置，只要脉在沉的位置，无论脉是粗还是细，也无论脉是快还是慢，都是沉脉。二，【沉脉类】1
，在脉沉的基础上，脉象又多个“推筋着骨寻”特征则为伏脉。也就是说，伏脉比沉脉还深，需要把筋推到一边去，并按到骨头上，才能见到明显脉
搏跳动；2，在脉沉的基础上，脉象又多个“实大牢固”特征则为牢脉。也就是说，脉象沉并且实大弦长的脉是牢脉；3，在脉沉的基础上，脉象又
多个“细软如绵”特征则为弱脉。也就是说，脉象沉并且细而无力，软弱如绵的脉是弱脉。因此，脉不沉则不可能是伏脉、牢脉、弱脉，不用考虑是
否是这些脉了。假如诊脉时见脉沉，诊脉没完事，要继续审察指下的脉象。如果需要推筋着骨寻是伏脉。如果脉实大牢固是牢脉。如果脉细软如绵是
弱脉。一，【迟脉】迟脉是什么样子的呢？请看上面的迟脉模式图，人一呼一吸叫做一息，在一息时间内脉搏跳动三次就是迟脉，也就是中医里说的
“一息三至是迟脉”。迟脉的脉搏每分钟跳50～60次。迟脉是次数脉，只看脉搏跳动的次数，只要在一息之内脉搏跳动三次，无论脉是浮还是沉
，也无论脉是粗还是细，都是迟脉。二，【迟脉类】1，在脉迟的基础上，脉象又多个“稍微快点”特征则为缓脉。也就是说，缓脉比正常脉慢，又
比迟脉快。2，在脉迟缓的基础上，脉象又多个“脉搏歇止无定数”特征则为结脉。也就是说，脉迟缓并且脉搏跳动有歇止，比如一会跳五次歇止一
次，一会又跳八次歇止一次，歇止无定数的脉是结脉；3，在脉迟缓的基础上，脉象又多个“脉搏歇止有定数”特征则为代脉。也就是说，脉迟缓并
且脉搏跳动有歇止，比如总是跳五次歇止一次，或者总是跳七次歇止一次，歇止有定数的脉是代脉；4，在脉象似迟脉的基础上，脉象又多个“脉搏
形态参差不齐”特征则为涩脉。也就是说，脉似迟脉并且脉搏形态参差不齐，但是脉搏频率恒定不变，一息四至的脉是涩脉。注意，涩脉是血流速度
慢，而不是脉搏频率慢。临床见涩脉迟，是涩脉与迟脉两脉相兼，涩脉本身不具有“迟”的因素。涩脉血流速度缓慢，所以说涩脉似迟脉，也就是说
有迟意。因此，脉不迟缓则不可能是结脉、代脉、涩脉，不用考虑是否是这些脉了。假如诊脉时见脉迟缓，诊脉没完事，要继续审察指下的脉象，如
果脉搏歇止无定数是结脉；如果脉博歇止有定数是代脉；如果脉搏形态参差不齐是涩脉。一，【数脉】数脉是什么样子的呢？请看上面数脉模式图，
人一呼一吸叫做一息，在一息时间内脉搏跳动六次就是数脉。也就是中医里说的“一息六至是数脉”。数脉的脉搏每分钟跳90～130次。数脉是
次数脉，只看脉搏跳动的次数，只要在一息之内脉搏跳动六次，无论脉是浮还是沉，也无论脉是粗还是细，都是数脉。二，【数脉类】1，在脉数的
基础上，脉象又多个“脉搏跳动有歇止”特征则为促脉。也就是说，脉象数并且脉搏跳动有歇止的脉是促脉；2，在脉数的基础上，脉象又多个“仅
一部脉数并且如豆状有力”特征则为动脉。也就是说，脉象数并且如豆状而有力，只见于关部，或只见于寸部，或只见于尺部的脉是动脉，动脉最常
见于关部；3，在脉数的基础上，脉象又多个“跳动加快”特征则为疾脉。也就是说，疾脉比数脉还快；4，在脉象数的基础上，脉象又多个“脉道
绷紧”特征则为紧脉。也就是说，脉数并且脉道绷拉得很紧的脉是紧脉；5，在脉似数脉的基础上，脉象又多个“血流滑利如珠”特征则为滑脉。也
就是说，滑脉似数脉并且血流滑利如珠。注意，滑脉是血流速度快，而不是脉搏频率快。临床见滑脉数，是滑脉与数脉两脉相兼，滑脉本身不具有“
数”的因素。滑脉血流速度快，所以说滑脉似数脉。也就是说，滑脉有数意。因此，脉不数则不可能是疾脉、促脉、动脉、紧脉、滑脉，不用考虑是
否是这些脉了。假如诊脉时见脉数，诊脉没完事，要继续审察指下脉象，如果脉搏跳动有间歇是促脉；如果只见一部脉数并且如豆状有力是动脉。如
果脉博跳动比数脉快是疾脉；如果脉的血流滑利如珠是滑脉；如果脉道绷拉得很紧是紧脉。【特殊类】1，实脉：“浮沉皆得大而长，应指无虚幅幅
强”是实脉，按之浮、中，沉皆有力；2，长脉：正常脉的寸关尺三部总长度为一寸九分，关前长度是九分，关后长度是一寸。总长度超过一寸九分
的脉是长脉。长脉也可以是寸、关、尺三部中的某一部脉长度超过本部正常长度；3，短脉：正常脉的寸关尺三部脉总长度是一寸九分，关前长度是
九分，关后长度是一寸。总长度短于一寸九分的脉是短脉。短脉也可以是寸、关、尺三部中某一部脉长度短于本部正常长度；4，弦脉：弦脉似一根
弓弦，指下感觉端直劲急，直起直落，总是撞击手指一个位置，固定不移；5，微脉：脉居于中位，极细而软，软到若有若无的程度，脉体模糊难辨
。微脉主阳弱欲绝。6，细脉：脉居于中略偏向沉位，软而极细，细到如丝如线的程度，脉体清晰可辨。细脉主阴虚至极。【注意】《濒湖脉学》中
的濡脉篇说：“微则浮微如欲绝，细来沉细近于微”，此言给人以微脉“浮”和细脉“沉”的印象，现代中医学家均不认可。以上是中医诊脉的基本
功夫，必须会！之后就是掌握诊脉特技，比如诊脉判断血压的高低，判断气的升降等等……例如：诊左寸脉大，并且有力，主高压偏高，并且咳嗽，
胃口不好，时有呃逆。病人一听，当场就跪了，以为遇见神医了，一言未发，你什么都知道，你赶他走都赶走的，120％信任你！如果对诊脉的判
断心里没底，再看舌佐证，胆位厚钝，证明诊脉判断无凝，开方枪响鸟落！用什么方？二陈汤呗，随病机加减。是谁我忘了，我对他说：我送你左升
与右降两把锋利剑，开启名医之旅。左升用柴芍六君子汤，右降用柴芩温胆汤。我刚讲完没到一周，他就用来治糖尿病了，没细问辨证过程，不知他
怎么辨的证，反正是两方合用，效果非常好，他与患者都开心！糖尿病，认为是气阴两虚，这没错。但是仅是病因的一面。认为肝胃有热，这也对，
依然还是病因的之一。认为脾阴虚，这还对，但是呢，是“失之东隔，收之桑榆”。认为升降无序，更对，依然只看见一点。众瞎子摸完象，咱们则
知全象了，将各瞎子之见，整合于一方之中。还治了一个糖尿病，不但把血糖降下来了，而且血糖弄低了，降过头了。党参15白术15茯苓15甘
草5陈皮10半夏10柴胡10白芍10黄芩10枳壳10竹茹10干姜5《中医外科三大派之干货》中医治外科病最著名的三大派是心得派（高秉
钧），全生派（王维德），正宗派（陈实功），每个门派都是用各自代表著作来命名的。咱们首先掌握各派学术思想以及辨证套路，如此则到临床上
治外科病思路清晰，见外科病知道如何辨证，用什么方剂，胸有成竹。外科三大派学术思想以及辨证套路分述于下：一，心得派。清代名医高秉钧在
《疡科心得集》中提出外科“三部辨证方法”，三部辨证方法：在上部头颈疮疡之证，多为风湿风热，这是因为风性上行之故也；在中部胸胁疮疡之
证，多为气郁火郁，这是因为郁发于中焦肝之故也；在下部腿脚疮疡之证，多为湿火湿热，这是因为水性下趋之故也。现在已经知道中医外科病辨证
方法了，那么上部、中部、下部的疮疡分别用什么方剂治疗呢？头颈疮疡常用辛凉疏散之剂，用牛蒡解肌汤。胸胁疮疡常用行气散火解郁之剂，用疏
肝导滞汤。腿脚疮疡常用化湿清热之剂，用萆薢渗湿汤。二，全生派。清代著名中医外科学家王维德在《外科证治全生集》中提出外科“阴阳辨证方
法”，阴阳辨证方法就是对于痈疽不论在身体何部位，只根据痈疽颜色分阴阳。红肿者叫痈，痈发病于六腑，色红属阳，是实证；白陷者叫疽，疽发
病于五脏，色白属阴，是虚证。这就是“阳痈实，阴疽虚”之说的由来。痈的病机是气血壅盛，火毒郁滞，发为红痈，为阳属实；疽的病机是阳虚血
衰，寒邪凝滞，发为白疽，为阴属虚。痈与疽分别用什么方剂治呢？治痈用醒消丸，治疽用阳和汤。三，正宗派。明代著名中医外科学家陈实功在《
外科正宗》中列出外科“阴阳辨证方法”。阴阳辨证方法就是对于痈疽疮疡不论在身体何部位，只根据痈疽疮疡外观特征分为阴阳两大类。如何分阴
阳呢？请看下文：（1）发病急缓：发病急，进展快属阳。发病缓，进展慢属阴。（2）病期长短：病期短属阳。病期长属阴。（3）病位深浅：发
于皮肉，浅者属阳。发于筋骨，深者属阴。（4）疮疡形态：疮疡肿势高突，根盘紧聚，界限清楚属阳。疮疡形状平塌，根盘散漫，界限不清楚属阴
。（5）肿块硬度：肿块软硬适度者属阳。肿块硬如石或软如棉者属阴。（6）皮肤色泽：皮肤色红光亮属阳。皮肤色紫暗或皮肤色正常属阴。（7
）疼痛程度：疼痛剧烈而拒按者属阳。不痛或痛轻，隐痛，酸痛者属阴。（8）全身症状：初起有形寒发热，口渴，大便秘结，小便黄属阳。初起无
明显症状，酿脓期有潮热，盗汗属阴（9）阴证与阳证可以互相转化，在转化过程中表现为半阴半阳证，此时要全面横量，分清谁轻谁重，谁主谁次
，谁多谁少，才能正确辨明是阴证还是阳证，作出正确诊断。总之，“疮肿而肉不肿者属阳证，肉肿而疮不肿者属阴证”。陈实功根据痈疽疮疡整个
发展过程中正与邪对比，制定了消、托、补三大治法及使用原则。（1）消法：消法是疡肿初起，毒气已聚，尚未形成脓，为邪气盛正气实，用消散
的药，如神授卫生汤。（2）托法：托法是疮疡脓已经形成而不溃破外出，为邪气实正气虚，用益气血的药，扶助正气，托毒外出，以免毒邪内陷，
分为补托和透托二法，如透脓散。注意，一定要脏腑和平，表里透彻，方可运用此法。（3）补法：补法是疮疡脓溃破外出后，疮口不愈合，为邪气
去正气虚，用补养的药。分为补气血，健脾胃，益肝肾三法，如十全大补汤。《诊治心肾不交证套路》心肾不交的病因比较多，是一个大家簇。只要
掌握了心肾相交体系，自己脑中就装有心肾不交的病机“地图”，诊治心肾不交的病因快速准确。一，【基础知识】“知常达变”，意思是说只有知
道正常情况是什么样之后，才能知道什么样情况属于病变。不知道正常情况是什么样，当然不知道现在情况是否属于病变。心与肾相交是正常生理状
态，何谓心肾相交呢？肾水（肾阴）上升入心，使心火不过分热。肾中的肾阳是肾水（肾阴）上升的动力；心火（心阳）下降入肾，使肾水不过分寒
。心中的心阴是心火（心阳）下降的动力。这种心火（心阳）下降入肾，肾水（肾阴）上升入心的状态叫做心肾相交，也叫水火既济。心肾不交的病
因分述于下：1，〔心与肾异常〕由心肾相交可知，当心阴、心阳、肾阴、肾阳四者中任何一个发生病变时都会产生心肾不交证。当肾阳虚时，则肾
水（肾阴）无上升入心之动力而患心肾不交证，用交泰丸治疗。当肾水（肾阴）亏时，则无肾水（肾阴）可以上升入心而患心肾不交证，用黄连阿胶
汤治疗。当心火（心阳）衰时，则无心火（心阳）可以下降入肾而患心肾不交证，用桂枝甘草汤治疗。当心阴虚时，则心火（心阳）无下降入肾之动
力而患心肾不证，用天王补心丹治疗。上述均为心或肾异常导致的心肾不交证。2，〔脾与胃异常〕脾胃是心肾相交的中心枢纽。脾升助肾水（肾阴
）上升入心，胃降助心火（心阳）下降入肾。当脾不升或胃不降时，则脾胃升降枢机不利，导致心肾不交。用二陈汤恢复脾升与胃降功能，并使脾胃
升降枢机流利。二陈汤中的伏苓升脾，半夏降胃。橘红行气，使升降气机流畅，甘草补气增加升降的动力。此为脾或胃异常导致的心肾不交证。3，
〔肝与肺异常〕肝肺是心肾相交的左右两翼。肝气从左侧升，辅助肾水（肾阴）上升入心。肺气从右侧降，辅助心火（心阳）下降入肾。当肝不升或
肺不降时，导致心肾不交。用桂枝汤恢复肝升与肺降的功能。桂枝汤中的桂枝升肝，白芍降肺。生姜降胃，大枣健脾。甘草补气增加脾胃之力。此为
肝或肺异常导致的心肾不交证。4，〔高度概括〕高度概括心肾相交体系：心肾为南北两极，肝肺为左右两翼，脾胃为中心枢纽。二，【治病举例】
某女，头晕，心悸，彻夜不眠5年，西医诊断为神经衰弱，治疗无效。刻诊：面红，心悸，心烦，失眠，多梦，健忘，腰酸，足喜暖，不思饮食，食
则脘腹胀，身体乏力，稍动即感觉疲劳，大便头干后软，小便时清时黄，舌尖红，舌苔白，脉沉细数，〔辨证分析〕心烦，心悸，失眠，多梦，健忘
是心的定位症状，可以确定病位在心。面红，舌尖红是火的定性症状，可以确定病性为火。病位与病性结合是心火旺；腰酸是肾的定位症状，可以确
定病位在肾。足喜暖是阳虚的定性症状，可以确定病性为阳虚。病位与病性结合是肾阳虚。现在我们分析清楚了，上面心火旺，下面肾阳虚（肾虚寒
），即上热下寒之交泰丸证，但是只用交泰丸治疗不行，因为还有不思饮食，食则脘腹胀，大便头干后软，这毫无疑问是中焦脾胃升降之枢机不利。
现在我们来分析脾胃存在什么问题导致升降枢机不利？不思饮食，食则脘腹胀是脾的定位症状，可以确定病位在脾。身体乏力，稍动即感觉疲劳是气
虚的定性症状，可以确定病性为气虚，病位与病性结合是脾气虚，脾气虚则脾气不升。用二陈汤恢复脾胃升降之枢机通畅，彻底解决心肾不交问题，
由于二陈汤中的伏苓健脾气的力度不够，加太子参，白术，山药，扁豆增强健脾气的力度，使脾恢复升的功能。因此治疗方药是：黄连，肉桂（此为
交泰丸），制半夏，陈皮，伏苓，甘草（此为二陈汤），太子参，白术，山药，扁豆。注意！当两个方剂合用时，如果两个方剂中都有某个药时，只
写一个，用量稍微大点就可以了。《复习·问汗辨证诊断之法》【一】什么叫汗？体内阳气蒸发津液经过汗孔到达体表的液体物质，叫做汗。也就是
《内经》所说的“阳加于阴，谓之汗”。“阳”是指阳气，也就是内热。“加于”是蒸发的意思。“阴”是指津液。【二】出汗机制。1，汗是由津
液转化而成的一种物质，因此体内津液充足是出汗机制之一。2，阳气是蒸发津液变成汗的热源，因此体内阳气盛是出汗机制之一。3，汗能不能排
出去取决于汗孔开合，因此汗孔开是出汗机制之一。【三】生理性出汗与病理性出汗。在天气炎热、剧烈活动、衣被过厚、吃辛辣食物等情况下出汗
，都是正常出汗现象，是生理性出汗，不属于有病。而应该出汗的时候不出汗，不应该出汗的时候偏偏出汗，这就是有病了。诊断病理性出汗要运用
诊断“揆度奇恒”原理，也就是与正常人作比较，判断是否是病理性出汗。比如在20℃左右，谁都不出汗，某人却总出汗，这就是病理性出汗。【
四】问汗之科学程序。首先必须辨是表证还是里证？之后再问汗诊断病因。《十问歌》说：“一问寒热，二问汗”，第一个问“寒热”之目的，就是
首先要辨别是表证还是里证，如何辨别呢？病人感觉发热，同时又恶寒，为外感表证，即是《医碥》所说的“外感则寒热齐作而无间”。病人一会感
觉发热，过一会又恶寒，为内伤里证。即是《医碥》所说的“内伤则寒热间作而不齐”。1，在诊断确定是表证情况下：（1）无汗是风寒表证，为
什么呢？寒主收引使汗孔关闭而无汗。（2）有汗是风热表证。为什么呢？热迫津液外泄而出汗。2，在诊断确定是里证情况下：（1）无汗有两种
情况，一种是津液亏，津液亏则化生汗液无源而不出汗。另一种是阳气虚，阳气虚则蒸发津液变成汗无力而不出汗。（2）有汗也有两种情况，一种
是里热盛，为什么呢？因为里热蒸发津液外出而出汗，即是“阳加于阴，谓之汗”。另一种是卫气虚，为什么呢？因为卫气虚了，卫气控制汗孔关闭
的能力减弱而出汗。《博士级水平诊治气分证》只要症见舌质红，舌苔黄而干或者舌苔厚白而干，脉数有力，发热而不恶寒，口渴，小便色黄，就可
以诊断为气分证。至于伴随出现的咳嗽，头痛等症状，对辨是否是气分证没大用，不需要记牢的。凡是热邪不在卫分，也不在营分，还不在血分，均
属于气分证。根据热邪所在的部位不同，以及热势程度不同，气分证有以下几种证型：1，【桅子豉汤证】在是气分证的前提下，又症见心烦懊憹不
得眠，此属热邪初入气分，热邪在胸膈，用桅子豉汤治疗。（1）无汗热不退，加防风，荆芥。（2）有汗热不退，加金银花，连翘。（3）挟暑，
加扁豆，竹叶。（4）兼湿，加白蒄仁，六一散。（5）口渴饮水多，加黄芩，天花粉。2，【里热炽盛证】在是气分证的前提下，又症见壮热不退
，大汗出，脉洪大而数，热邪在肠胃，热邪未与大便互结形成大肠腑实证，用白虎汤治疗。（1）若脉洪大而无力，说明还有气虚，属于气阴不足，
用白虎加人参汤。（2）若身重，苔腻，说明又有湿，用白虎汤加苍术。3，【热结阳明证】在是气分证的前提下，又症见热邪与大便互结，大便不
通，形成大肠腑实证，治法分为苦寒攻下，滋阴攻下，补气养阴攻下。（1）腑实热盛证：肠道燥结程度重，症见腹胀满硬痛，大便燥结不通，治法
苦寒攻下，用三一承气汤。（2）肺热腑实证：肠道燥结与肺咳喘并重，症见大便闭结不通，又咳嗽，痰涎壅盛难咯出，治法清肺定喘，泻热通便，
用宣白承气汤。（3）腑实肠燥证：阴伤程度重，症见舌苔干燥少津，由于阴虚生燥，所以见舌苔干燥少津则知阴虚，治法滋阴攻下，用增液承气汤
。（4）邪实正虚证：温病后期，津气俱耗而不足，症见中焦硬满而痛，说明邪实，脉虚无力，说明正虚。治法补气养阴攻下，用新加黄龙汤。4，
【湿郁肌表证】在是气分证的前提下，又症见白?为湿郁肌表，白?俗称汗疹。疹形较小，内有液体，晶莹饱满，颗颗均匀，皮薄而亮。常见于湿温
病的气分阶段。白?的出现大部分在身热有汗的情况下，未透之前可有胸闷，烦躁之感，既透之后身热递减，诸症渐平，表示正气充沛，津液未伤，
湿热外达的一种良好趋象。如果白?色白而干，身热未退，或反见神昏，说明气阴两虚，热毒内闭，病情严重，治宜清热化湿，可用三仁汤原方去厚
朴，半夏，加伏苓，连翘。中医的辨证逻辑思维非常严密，逐渐缩小“证”范围，最后确定终极之证。气分证，这是一个“证”，但是此证的范围广
，再利用病位缩小“气分证”的范围，例如胸膈。之后再利用病性，缩小“胸膈气分证”的范围，例如有湿，确定胸膈气分证夹湿，用桅子豉汤加蒄
仁，六一散，络极之证被确定，诊治完毕也！《中药学》心得笔记【补虚药总论】原创?天津猫猫?javascript:void(0);墨铭
棋妙?6天前收录于话题#中药学35个内容应朋友的要求，决定把我学习中医药大学教材《中药学》的笔记整理出来。这套笔记是以临床实用性为
目的的，并不是以考试为目的的，所以不适合考生作为复习资料来用。对证型和药物的解读都属于我个人心得，是大体上的认识。至于细节方面，请
大家参考相关的工具书。中药的学习不是靠死记硬背，而在理解和运用。就像背单词一样，用得多了自然就会了。?“补虚药”在《中药学》里算是
最重要的一章，所以我仍然先作总论，再分类论药。?“虚证”是现代最常见的证型，不虚之人万无一二。有句话叫“邪之所凑，正气必虚。”人之
所以会患病，根本原因就是身体出现了虚证。?有人可能不同意这个观点，甚至举例说：“麻黄汤证就不虚。”这个不虚是相对而言，真正的不虚是
风寒过后仍不发病，那才是卫气不虚的表现。既便有这样的人，也只能说他卫气不虚，不代表他五脏六腑、经络百骸都不虚。?与我有同样“歪理邪
说”的是明朝的薛立斋，著《内科摘要》一书，完全以虚证立论。?想明白虚证就要先知道人体都是由什么组成的。从宏观上讲，人体是由骨骼、肌
肉、脂肪、血液、皮肤、毛发、五脏六腑等着这些器官组成的。这些都是看得见、摸得着的东西，西医也认可这些东西。在中医理论中，这些看得见
、摸得着的有形之物都属于“阴”。?注意我的措辞！有人讲“阴是什么”这个论述是错误的，应该讲“什么属于阴”。阴阳不是物质，它们是分类
法、是属性。?人体中凡是有形的物质都属于阴，除了上述那些以外，还有眼泪、唾液、尿液、精液、汗液、组织器官和血液里的水分也都属于阴。
有形的病理产物也属于阴，比如痰、瘀、肌瘤、痈疮。?凡是有形的东西，中医能治，西医也能治，有时候西医治的比中医还要好。但是中医里有两
个西医没有的概念，也就是无形的东西——气和经络。所以，西医治不了气病和经络病。?咱们重点说说“气”。气是属于阳的，气是非常具有中华
民族特色的概念，是中医学的灵魂，是外国人极难理解的，是崇拜外国文化的人极难理解的。?气涉及的内容很多，单就“气在形先”这一个词就能
写一篇数千字的文章，作为《补虚药总论》咱们只讲讲与“虚证”有关的内容。?首先，血很好理解对吧？就是人体的血液。血液流遍全身，各个组
织器官、五脏六腑、四肢百骸、毛发牙齿无一处没有血。气就是血液流过这些地方时所发挥出来的功能。?血液流过了肾脏，肾在血液的濡养下发挥
了一系列功能，这些功能就叫肾气；肝在血液的濡养下发挥了一系列功能，这些功能就叫肝气；大肠在血液的濡养下发挥了一系列功能，这些功能就
叫大肠气（虽然没有这个名字，但本质上就是这样）。?因为正气不足而导致的这些“功能”失常的病，就叫“气虚病”。?“正气”不是气的一种
，它是指所有对人体有益的物质。正气的本质就是气和血，但是在中医理论中把正气具体分成了四类：气、血、阴、阳。?这种分类法并不太好，听
起来好像阴和阳也是物质一样。可是自古医家们就习惯如此，甚难更改，咱们只能从俗而论。?因为气虚产生的病叫气虚病，造成气虚病的证型就叫
“气虚证”。因为血虚产生的病叫血虚病，造成血虚病的证型就叫“血虚证”。?血承载着气，气引导着血。这就叫“气为血之帅，血为气之母。”
所以，血虚者气必虚，气虚者血未必虚。对于气虚证，要用补气的药。对于血虚证，要用补血的药。这两个挺简单的，难懂的是阴和阳。?阴阳的关
系很像是煮饭时的水与火。要想把饭煮好，水和火要保持一定的比例。水少了，饭容易煮焦，这个叫阴虚。火少了，饭煮不熟，这个叫阳虚。?下面
这个图也可以说明阴阳的关系。阳虚的人要用补阳药，阴虚的人要用补阴药，也叫滋阴药。?气血阴阳都有虚证，且以虚证为表现形式最常见，具体
的鉴别诊断方法我将在各论里介绍。?以上所述的虚证是指全身性虚证，具体到五脏六腑还有不同的局部性虚证。另外，气血阴阳并不是只有虚证表
现，还有很多其它证型表现，比如：气陷证、气滞证、血瘀证、血热证、阴盛证、阳亢证、亡阴证、亡阳证……这部分内容就太多太复杂了，感兴趣
的朋友可以参考《中医诊断学》脏腑辨证部分。天津猫猫https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI3NTI
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心得笔记【补血药】原创?天津猫猫?javascript:void(0);墨铭棋妙?昨天收录于话题#中药学35个内容应朋友的要求，决
定把我学习中医药大学教材《中药学》的笔记整理出来。这套笔记是以临床实用性为目的的，并不是以考试为目的的，所以不适合考生作为复习资料
来用。对证型和药物的解读都属于我个人心得，是大体上的认识。至于细节方面，请大家参考相关的工具书。中药的学习不是靠死记硬背，而在理解
和运用。就像背单词一样，用得多了自然就会了。?今天整理的是“补虚药”中的“补血药”。?补血药很好理解，就是治血虚证的药。中医的“血
虚”与西医的“贫血”两者有关系，但不完全等同。血虚证的临床表现为：面白无华或萎黄，唇色淡，头目眩，心悸，失眠，手足发麻，皮肤干涩、
甲错，女子月经量少、衍期、甚则经闭。舌质淡，脉沉细无力等症。?血虚证主要表现为“心血虚证”和“肝血虚证”，但治疗时却需要心、肝、肾
、脾四脏同调。还要注意一个问题：“无形之气可以速补，有形之血不可速生。”所以，补血时一般要配伍补气药。?心主血，主脉，补血最怕壅滞
，所以补血时要活血。“活血”这个词非常形象，血不能是死血。肝藏血，性喜疏泄，补血时要行气，同样是防止壅滞。血属阴，阴生于肾，所以补
肾阴可以间接补血。肾阴亦主骨髓，现代医学认为血是由骨髓所生，等于认同了中医的观点。脾生血，调脾可以加速化生血液的速度。所以补血药大
多归心、肝、肾、脾四经。?今天咱们来介绍以下几味药：川芎、当归、熟地黄、白芍、阿胶、何首乌、龙眼肉、楮实子?川芎：兼有行气活血的作
用，治头痛效果好。当归：最好用的补血药，兼有活血、通便的作用。白芍：性微寒，补肝血效果好，有收敛和利大小便的作用。熟地：补肝肾阴效
果好。阿胶：补血兼止血、润肠。何首乌：补肝血效果好，兼有润肠通便的作用，生用有毒。龙眼肉：兼有安神作用。楮实子：性寒，兼有治水肿的
作用。?川芎这味药现在人认为它属于活血药，很少提它的补血作用。但古人认为它的主要功效是补血，其次是行气活血（可参考《本草备要》）。
咱们本着既不迷信古人也不抨击古人的态度，认为川芎有补血、活血、行气三大功效，且排名不分先后。?《周易·乾卦》中有一句：“元亨利贞”
，讲的是乾卦的四德。元：初始，于时为春，于人为仁。此为木德。一切的开始，都要以仁为本。?亨：通达，于时为夏，于人为礼。此为火德。事
业茂盛时期，要以礼为本。?利：和谐，于时为秋，于人为义。此为金德。获利要以和谐为前提，各取所需，互不妨害。双赢才有利，和谐才有利。
?贞：固本，于时为冬，于人为智。此为水德。固本的意思是“充实根本”，树木最关键的部位是根、是本。《周易》对“贞”是很看重的，认为有
智慧的人才能无灾无祸。?中医里有一首方剂也具备乾卦四德。?川芎，有升发之功，其象为春，具元之木德。当归，有宣彰之功，其象为夏，具亨
之火德。白芍，有敛降之功，其象为秋，具利之金德。熟地，有闭藏之功，其象为冬，具贞之水德。?四物汤是也。天津猫猫https://mp
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