中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：
一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？(如胀、痛、晕等？
颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？)答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？(如鼻塞、黄鼻涕或痰、清鼻涕或痰、清浊相间鼻涕
或痰、咽干、口苦、口咸、口甜、口唇干燥、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、耳鸣、耳聋、流脓等等
)答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否
有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便
后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷
水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？流口水？答
：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？(如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？)答：十一：四肢是否异常？(如
：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。)
答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？
月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生
育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包
括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：十七：发舌苔照片，舌头自然伸出，不能用力，不要
刚吃过能染色的东西，最好在自然光线下。十八：发舌下静脉图片，用一个手机手电筒打光再照。十九：若有面部手脚皮肤异常，发一张照片。 |
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