急性下壁心肌梗死溶栓病例1例吴桥县人民医院心内科郜灿2022-01-22患者中年男性，43，既往体检，否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史
20余年，每日20支余，仍未戒烟，有饮酒史。患者于入院前1小时余，突发心前区疼痛，较剧烈，伴大汗，有濒死感，入急诊后行心电图如下图
，考虑窦性心律完全性右束支传导阻滞II、III、AVF导联及V3R-V5R、V1-V2导联ST段抬高，考虑：急性下壁联合右室心
肌梗死，当地给予“拜阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀20mg”口服，因客观原因不能及时行急诊冠脉造影，故给予溶栓
治疗，溶栓前给予依诺肝素0.3ml静注，溶栓后半小时给予依诺肝素0.4ml皮下注射。给予普佑克溶栓（am08:50）盐水10m
l+普佑克20mg3分钟静注盐水90ml+普佑克30mg30分钟静点完溶栓后胸痛症状明显好转，复查心电图患者溶栓后胸痛消失，且
复查心电图（am09:30）提示抬高的ST段明显回落，考虑溶栓再通。嘱患者严格卧床，吸氧，心电监测，抗凝等处理，密切观察病情。
急查床旁心脏彩超化验检查：同型半胱氨酸69umol，余化验均大致正常。患者于10:08病情发生变化，再次出现胸痛，性质较前有所不
同，急查心电图复查心电图提示窦性心律下壁导联ST段正常，V2-V5导联ST段明显抬高，考虑再次出现急性前壁心肌梗死，当时考虑冠状
动脉痉挛？给予消心痛10mg舌下含服，暂观察病情变化，胸痛有缓解，但仍持续疼痛。10:26仍有胸痛，略减轻，复查心电图因患者持续胸
痛，导管室清台，给予紧急行冠脉造影，结果如下造影提示LAD近端狭窄99%，局部可见血栓,timiI级RCA近中段弥漫狭窄，最重
狭窄95%。考虑首次为RCA闭塞，经普佑克溶栓后血栓再通，但残余狭窄仍较重，LAD亦有次全闭塞。治疗策略，同期对LAD及RCA行P
CI术。术后症状明显缓解，胸痛消失，复查心电图患者以急性下壁心梗入院，行静脉溶栓治疗，效果好，抬高的ST段完全回落，胸痛消失，考虑
RCA溶栓成功，同时冠脉造影亦可确认。但溶栓后再次出现胸痛，前臂导联ST段抬高明显，考虑LAD再次出现闭塞，行冠脉造影检查亦提示L
AD次全闭塞，请问LAD的闭塞考虑与什么因素有关，单纯的同时闭塞？好像讲不过去。肝素用量不足引起的高凝状态？还是RCA闭塞时出现大
量炎性因子，造成LAD近端的不稳定斑块亦出现破裂？？ |
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