《儿童支气管哮喘诊断和防治指南2016版》及儿童哮喘门诊标准化建设和信息化管理鲍一笑全国儿童哮喘协作组2016年9月目录2016版指南更新亮点01儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期和分级03儿童哮喘的治疗04儿童哮喘的管理和研究方向05指南2016年版修订的背景我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势，但总体控制水平尚不理想。2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》充分体现了循证医学原则，对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。自2008年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展。近年来国外发表的哮喘防治指南以及国内的哮喘诊治共识新的循证医学证据国内防治儿童哮喘的重要临床经验新版指南更新亮点对特殊检查手段在诊断中的价值进行了简要阐述61对哮喘定义的表述进行了适当修订更新了变应原特异性免疫治疗（AIT）相关内容27重点对儿童哮喘的临床表现特进行了描述明确了儿童哮喘的年龄划分（≥6岁和＜6岁）：依据我国儿科学定义的儿童年龄分期，与GINA等保持一致强调了儿童哮喘个体化治疗的重要性38重视<6岁儿童哮喘高危患者的早期识别和干预增加了参考文献（60篇，其中5年之内39篇）49新增了难治性哮喘的章节5目录2016版指南更新亮点01儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期和分级03儿童哮喘的治疗04儿童哮喘的管理和研究方向05定义以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。临床特点喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有的特征诱因多样性反复发作性时间节律性季节性可逆性湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。最常见异常体征为呼气相哮鸣音。儿童喘息的表型喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。按症状分1.发作性喘息2.多诱因性喘息学龄前儿童喘息表型分类1.早期一过性喘息2.早期起病的持续性喘息（3岁前起病）3.迟发性喘息/哮喘按病程分此表型分类有一定局限性，临床指导意义有待进一步探讨。哮喘的诊断标准哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病临床表现不典型者临床表现典型者除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷应至少具备以下1项：证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂后15minFEV1增加≥12%；②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予ICS和（或）抗白三烯药物治疗4-8周，FEV1增加≥12%支气管激发试验阳性PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷FEV1=第一秒用力呼气量；PEF=最大呼气峰流量1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2016,54(3):167-181.<6岁儿童哮喘的诊断线索目前尚无特异性的检测方法和指标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断的确诊依据。对于临床表现不典型者，主要依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。可通过哮喘预测指数和哮喘预测工具等对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度做出评估。1多于每月1次的频繁发作性喘息2活动诱发的咳嗽或喘息3非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽4喘息症状持续至3岁以后5抗哮喘治疗有效，但停药后又复发疑是哮喘<6岁儿童疑似哮喘者可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗抗哮喘治疗4-8周，评估治疗反应是否有明显疗效？否是建议停药作进一步诊断评估定期（3-6个月）重新评估判断是否需要继续抗哮喘治疗咳嗽变异性哮喘的诊断CVA是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。第1-4项为诊断基本条件。1咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和/或凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息。2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。3抗哮喘药物诊断性治疗有效。4排除其他原因引起的慢性咳嗽。5支气管激发试验阳性和/或PEF日间变异率（连续监测2周）≥13%。6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。难治性哮喘难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效β2受体激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少3～6个月仍不能达到良好控制的哮喘。难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应。相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。诊断和病情监测评估相关检查检查临床意义肺通气功能阻塞性通气功能障碍：FEV1和FEV1/FVC等降低支气管舒张试验：评估气流受限可逆性支气管激发试验：评估其气道反应性峰流速变化：每日2次测定，连续监测2周过敏状态变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以协助哮喘诊断和制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。气道炎症指标诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。FENO检测：与过敏状态相关，是非特异性哮喘诊断指标。胸部影像学不予常规检查；适用于反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病。支气管镜适用于：反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病。哮喘临床评估工具ACT，CACT，ACQ，TRACK主要基于临床症状进行哮喘控制症状的评估。目录2016版指南更新亮点01儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期和分级03儿童哮喘的治疗04儿童哮喘的管理和研究方向05分期慢性持续期/临床缓解期正常支气管急性发作期病程急性发作期慢性持续期临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上分级：病情严重程度应依据达到哮喘控制所需治疗级别进行回顾性评估分级通常在控制药物规范治疗数月后进行评估重度持续哮喘需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。中度持续哮喘第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。轻度持续哮喘第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。分级：哮喘急性发作严重度≥?6岁儿童：只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说话时休息时呼吸不整体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEF占正常预计值或本人最佳值的百分数（%）SABA治疗后：>80SABA治疗前：>50-80SABA治疗后：>60-80SABA治疗前：≤50SABA治疗后：≤60无法完成检查血氧饱和度(吸空气)0.90-0.940.90-0.940.90<0.90分级：哮喘急性发作严重度200（0-3岁）>180（4-5岁）紫绀无可能存在哮鸣音存在减弱，甚至消失血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；需要考虑儿童的正常语言发育过程。分级：哮喘控制水平对目前哮喘症状控制水平的评估年龄评估项目（近4周）良好控制部分控制未控制≥6岁日间症状>2次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用>2次/周因哮喘而出现活动受限<6岁持续至少数分钟的日间症状>1次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用>1次/周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/玩耍时容易疲劳）对未来危险因素评估：肺通气功能监测目录2016版指南更新亮点01儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期和分级03儿童哮喘的治疗04儿童哮喘的管理和研究方向05治疗目标1达到并维持症状的控制2维持正常活动水平，包括运动能力3维持肺功能水平尽量接近正常4预防哮喘急性发作5避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6预防哮喘导致的死亡缓解期控制治疗的原则哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和过度。注重药物治疗和非药物治疗相结合。急性发作期防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理治疗原则快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期≥6岁儿童的控制治疗方案<6岁儿童的控制治疗方案儿童哮喘ICS日常剂量≥6岁儿童常用ICS每日剂量（μg）<6岁儿童ICS每日低剂量（μg）缓解期控制治疗：药物的选择对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。缓解期的控制治疗：疗程的管理单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%-50%。对于<6岁哮喘患儿，每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗，经过3-6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理和随访。如使用二级治疗（低剂量ICS）方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月-1年内无症状反复，可考虑停药。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。按计划停药后再发的处理如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘息症状，对症治疗症状后可以继续停药观察；非频发的一般性喘息发作，恢复至停药前的治疗方案；当出现严重和(或)频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。儿童哮喘的控制治疗模式：“评估-调整治疗-监测”疾病评估预干预或间歇使用抗炎药物适级（强化）选用长期控制药（ICS，LTRA，联合治疗）1-3个月评估控制情况降级治疗直至最低维持剂量>3个月良好控制部分控制未控制未控制强化升级治疗控制改善升级治疗停药观察定期随访控制改善急性发作期的缓解治疗需在第一时间内予以及时恰当的治疗，以迅速缓解气道阻塞症状。氧疗：维持血氧饱和度>0.94吸入速效β2受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物。抗胆碱能药物：儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分。硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。茶碱：如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用。辅助机械通气治疗：经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予。哮喘急性发作的医院治疗流程图变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。AIT适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿。疗程3-5年，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。前提方法目标确定致敏变应原改善哮喘症状，减少缓解药物应用需求，降低ICS的每日需用剂量，减少急性哮喘发作舌下含服或皮下注射中药治疗现代大量实验研究已证明，某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用，临床实践中也已积累了应用中草药治疗儿童哮喘的丰富经验。目前仍缺乏各种中药制剂治疗儿童哮喘的多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照的临床研究。祖国医学强调辨证施治，临床实际应用时必须根据患儿具体情况选择合适的中药治疗。目录2016版指南更新亮点01儿童哮喘的定义和诊断02儿童哮喘的分期和分级03儿童哮喘的治疗04儿童哮喘的管理和研究方向05管理和教育做好哮喘管理是达到哮喘良好控制最基本的环节。科普教育2医患伙伴关系避免危险因素31哮喘管理64规范诊断治疗数据收集和研究5病情自我监测和处理病情的自我监和处理鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。中国儿童哮喘患病率不断增高↑50%累计患病率(%)现患率(%)3.022.321.971.541.091.01中华儿科杂志，2013;51:729-735.中华儿科杂志,2003；123-127.中华结核和呼吸杂志,1993,(增刊):64-68.2000年2010年1990年亚太儿童哮喘控制情况一项为期3个月针对988名哮喘患儿的调查显示：WongGW,KwonN,HongJG,etal.PediatricasthmacontrolinAsia:phase2oftheAsthmaInsightsandRealityinAsia-Pacific(AIRIAP2)survey.Allergy.2013;68(4):524-530.中国门诊哮喘患者的控制情况2-16岁患儿中未控制的总体比例为：25.6%(1079/4223)12-16岁501例(ACT)4-11岁2943例(c-ACT)2-3岁779例(GINA)申昆玲等，门诊哮喘患者的哮喘控制和治疗现况的多中心观察性研究—哮喘控制情况2012中国哮喘儿童用药依从性较低11.3%(475例)患儿未使用哮喘控制剂原因：31.7%根据医嘱停药；67.9%为自行停药行信知总分13710平均分6.74.86.6百分制526866中国哮喘儿童家长知信行水平较低中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中国大陆29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素.中华儿科杂志。2013；51（2）：90-95时间：2009年5月1日~10月31日对象：全国29市（除新疆、西藏外的各省会城市、直辖市）2960名诊断哮喘至少3个月的0~14岁哮喘儿童家长方法：横断面研究。参照AsthmaInsightsandReality(ARI)、AsthmaControlTest(ACT)等测试问卷，经哮喘专家的讨论，设计形成问卷。赵京等，2010中国儿童哮喘专科医生可及性低以上海为例：儿童哮喘患病率为7.57%，哮喘儿童有50万。以每年4次随访计算，共200万人次。儿童哮喘专科医生每年能够接诊的哮喘患儿为5000人次，需要400名儿童哮喘医生才能够满足上海儿童哮喘就诊的需要。中国儿童哮喘缺少自己的研究数据洪建国等，2008中国国际陈育智等，2003华云汉等，1987怎么办？？？行信知总分13710平均分6.74.86.6百分制526866儿童哮喘管理模式规范诊疗控制环境科研及时诊断非药物治疗药物治疗RCT现实世界研究过敏原回避空气、二手烟↑提高哮喘控制水平↓降低哮喘患病率建立医患伙伴关系教育监测病情家长和患儿医生症状特殊检查建设中国儿童哮喘管理新协作网2000家协作单位，200家示范中心，线上线下联动儿童哮喘标准化门诊和规范化管理2016年3月在浙江余姚，由全国哮喘协作组发起的儿童哮喘标准化门诊建设和规范化管理儿童哮喘标准化门诊布局候诊区兼哮喘学校雾化室诊室肺功能室脱敏治疗室宣教室抢救室肺功能检测室肺功能室应至少配备大型肺功能检测仪，呼出气一氧化氮检测仪（FENO），可携带式血氧饱和度监测仪1个，有条件的医院可配备潮气肺功能检测仪。肺功能室应可行常规肺功能检测：肺通气功能、肺容量、FEV1、FVC、残气、气道阻力、支气管舒张及激发试验、FENO等检查项目有条件的医院也可进行IOS,运动激发等检查，以帮助医生更清楚地了解疾病情况。过敏原皮试和免疫治疗室脱敏治疗室应设置治疗区、观察区以及急救区脱敏治疗室应配备低温冰箱，在开展脱敏治疗中，需要注意药物在冰箱保存以免药物失效。接受脱敏治疗的患儿应建立档案便于长期的随访和跟进雾化吸入治疗室雾化中心面积不小于20平米，药物配置区域和患儿雾化吸入区域相对独立雾化中心可采用压缩式雾化器或墙壁氧气作为给药装置雾化中心应配备专职护士进行配药和雾化操作雾化中心应满足至少10人同时接受雾化治疗儿童哮喘科普海报编号主题使用地点1.1什么是哮喘？哮喘的危害(含流调数据和哮喘疾病知识)候诊区/哮喘学校1.2哮喘儿童要远离诱发哮喘的因素1.3如何区别儿童是感冒还是哮喘，哮喘的症状1.4治疗哮喘的药物有哪些1.5哮喘发作该怎么办1.6儿童哮喘急性期，维持期治疗的剂量和疗程是怎样的1.7哮喘儿童长期控制药物需要坚持使用吗1.8儿童哮喘在各季节的护理要点2.1儿童支气管哮喘诊室2.2儿童哮喘需要长期用药吗2.3医生与家长建立伙伴式的医患关系，共同助力儿童哮喘长期管理3.1儿童哮喘急性期治疗的剂量和疗程雾化室3.2儿童哮喘要选择吸入糖皮质激素治疗的原因3.3什么是雾化治疗3.4雾化吸入治疗的注意事项3.5雾化吸入糖皮质激素治疗对儿童的生长发育没有影响4.1雾化器的操作方法宣教室4.2都保的使用方法4.3PEF的自我检测方法4.4雾化器应该怎样清洁、消毒及保管5.1肺功能检查小常识肺功能室6脱敏治疗脱敏治疗室儿童哮喘门诊的信息化管理----儿童哮喘管理平台儿童哮喘的预约和咨询病情的自我监测和管理科普教育和诱发因素预警儿童哮喘大数据收集和研究建立以医生为中心和区域为中心的管理结构互联网可以大大提升儿童哮喘管理水平规范诊疗控制环境科研及时诊断非药物治疗药物治疗RCT现实世界研究过敏原回避空气、二手烟↑提高哮喘控制水平↓降低哮喘患病率建立医患伙伴关系教育监测病情家长和患儿医生症状特殊检查今天控制未控制控制未控制明天更美好！↑提高中国儿童哮喘控制水平↓降低中国儿童哮喘患病率未控制完全控制明天模板来自于http://docer.wps.cn模板来自于http://docer.wps.cn模板来自于http://docer.wps.cn模板来自于http://docer.wps.cn哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病（鉴别诊断）。对于临床表现典型的患儿，只要符合以下4项内容，可诊断哮喘：反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷对于临床表现不典型的患儿，即无明显喘息或哮鸣音的患儿，除了需要鉴别诊断排除其他疾病的可能外，还需要证实存在可逆性气流受限、或支气管激发试验结果呈阳性，或连续监测两周的PEF并证实PEF日间变异率≥13%。指南在此主要更新了两点内容，一是明确了诊断性治疗的可行性，若抗炎治疗（给予ICS和/或抗白三烯药物治疗4-8周）后，观察到肺通气功能改善也可证实存在可逆性气流受限，二是PEF日间变异率从之前的≥20%调整为≥13%。模板来自于http://docer.wps.cn模板来自于http://docer.wps.cn需要提升规范化和标准化Sheet1
Chart1
销售额
第四季度
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哮喘控制
哮喘部分控制
哮喘未控制
2.50
44.00
53.40
1.20
销售额
哮喘控制
3%(25/988)
哮喘部分控制
44%(435/988)
哮喘未控制
53%(528/988)
哮喘控制
哮喘部分控制
哮喘未控制
2.50
44.00
53.40
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