CHARGED监管考核与评价导读本文节选自《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》正文监管考核的目的与意义在
实施DRG付费的过程中，为了保障DRG付费能够可持续的运行，避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊
断和服务不足等现象，保证参保居民受益水平，医保经办机构应该建立相应的DRG付费监管考核制度。DRG监管考核是对DRG试点
医疗机构的行为，以及DRG实施的过程和结果进行的监督和管理，是确保医疗机构产生期望的医疗行为改变、保证医疗服务质量和合理支付的
重要手段。DRG监管考核不仅仅侧重结果，更重视过程，包括实时监管和事后监管。在DRG付费改革实施初期，由于经办机构能力不足，信
息化水平不高，大多采取事后监管的方式，即对门诊或出院病人的诊疗过程和结算信息进行审核、稽查，发现不合理行为或不合理费用，对不合理行
为或费用不予付费。随着经办机构能力的提升和信息化手段的不断完善，实时监管、智能监管成为必要和趋势。考核主体和对象考核主体：医保局和
医保经办机构为考核主体，负责本地区DRG付费方式改革的运行监督，同时负责对各试点医疗卫生机构的住院病案进行阶段性审核，并根据考核办
法对定点医疗机构进行阶段考核评估工作，依据考核结果拨付定点医疗机构住院补偿费用。考核对象：各地区开展医保住院按DRG付费试点的
定点医疗机构均作为考核对象。DRG监管考核指标体系DRG考核监管指标主要内容包括组织管理和制度建设、病案质量、医疗服务能力、医
疗行为、医疗质量、资源效率、费用控制和患者满意度等。组织管理和制度建设：通过组织管理和制度建设考核以反映医疗机构是否积极参与到D
RG付费中，并制定相应的措施以保障DRG付费的顺利开展和有效运行。管理制度建设包括：病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩
效考核制度建设等配套措施的建立情况的考核。病案质量：由于病案的质量直接影响DRG分组和付费标准测算的准确性，也能反映实施D
RG付费的医疗机构诊疗规范情况，因此，需从病案首页完整性、主要诊断选择准确率等方面对病案首页质量进行评价。医疗服务能力：通过对收
治病例覆盖的DRG组数、病例组合指数值（CMI值）、住院服务量、转县外住院病人比例等的考核，可反映医疗机构的服务能力，也
可作为实施DRG付费的不同医疗机构间进行比较的重要指标。医疗行为：从分解住院率、按照医疗原则收治病人、因病施治、规范住院收费
行为等方面考核可能出现的选择轻病人、推诿重病人和让患者在住院前或者住院期间到门诊交费的现象。医疗质量：从入出院诊断符合率、30天
内返住率、院内感染发生率和平均住院日等方面考核可能出现的升级诊断、服务不足和效率不高等现象。资源使用效率：从不同医疗机构间DRG
的时间消耗指数、资源消耗指数比较来反映各医疗机构资源消耗的差异。费用控制：从药占比、次均住院费用、实际补偿比和自费项目费用比例
等方面考核实施DRG付费后，医疗机构是否主动控制成本，减少不合理的用药和检查，医药费用不合理上涨是否得到遏制，参保居民受益水平
是否得到提高。患者满意度：从患者对医疗行为和医疗质量的满意度方面的调查，考核DRG实施后，医疗机构是否存在医疗行为改变、医疗服
务质量下降等情况直接导致的参保居民满意度下降。各地具体指标体系可根据当地实际情况对上述指标进行丰富和组合，以达到考核和激励的作用
。指标体系具体内容还应实时针对实施过程中反映出的具体问题来调整，以保证支付方式改革正常推进。考核办法和考核周期考核办法：考核以客观
资料查阅、复核、随访为主，把日常考核与定期考核有机结合。日常考核以医保经办机构平时工作中收集的违规记录为主；定期考核由医保经办机构
组织人员全面实施考核。考核周期：DRG付费运行之初，应每月抽取定点医疗机构的不少于10%的病历进行考核，待运行稳定后，可根据情
况实行季度考核或年度考核。考核兑现与激励对试点的DRG付费考核坚持“考核与付费”相结合的办法。考核满分为100分，考核满分或合
格则拨付全部质量保证金，如考核不合格，根据一定比例扣除应拨付的质量保证金。如每扣除1分，扣除相应比例（如1%左右）的应拨付资金。
在定点医疗机构内部可根据DRG付费结果制定相应的绩效分配办法，根据科室及个人的考核结果，进行绩效分配，从而建立有效的激励机制，确
保DRG付费改革的正常运行。综合监测与评价常规监测?启动DRG付费后，医保经办机构和定点医疗机构应对DRG付费的实施方案的
运行效果进行日常监测，主要包括几个方面的监测：一是对病案首页质量和诊疗行为的监测，包括病案首页填写完整性、主要诊断选择正确性和诊疗
行为规范性等；二是对付费标准合理性的监测，包括付费标准与实际住院费用的符合程度，不同诊治难易程度病组结余情况等；三是医保住院的常规
运行指标的监测，如医疗机构平均住院天数、次均费用、药品费用、收支情况等信息。以月为单位对DRG付费进展情况进行常规监测。周期性评
价?在常规监测的基础上，可每半年或一年对DRG付费改革的实施效果进行周期性评价，从医保住院医药费用的整体情况、医疗行为的改变、医疗质量的保证和参保患者的受益程度和满意度等不同维度进行评价，综合、全面和真实地反映支付方式改革的整体效果。 |
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