“以终为始”—从糖尿病血糖管理纵观基础胰岛素如何改善临床惰性

“以终为始”—从糖尿病血糖管理纵观基础胰岛素如何改善临床惰性IDEG0150仅供医疗卫生专业人士参考内容010203从指南推荐看胰岛素治疗
如何改善临床惰性综合评估胰岛素治疗中临床惰性相关因素临床惰性阻碍真实临床实践中糖尿病血糖管理糖尿病血糖管理的目标：血糖达标并且预防
及延缓糖尿病并发症的发生发展中国2型糖尿病防治指南（2020年版）1“血糖的控制在糖尿病代谢管理中具有重要的意义；早期严格控制血糖
可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生风险“糖尿病并发症高血糖随着T2DM病程进展新诊断、年轻、无合并症预防并发症的发生严格控制血
糖达标病程较长、年龄较大、存在高危因素延缓并发症的进展继续控制血糖达标，采取降压、调脂、抗血小板等综合治疗CVD，心血管疾病中华
医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2021;13(4):315-409.T2DM血糖管理随病程进展，需要不断加强治疗强度，然
而临床惰性广泛存在中国2型糖尿病防治指南（2020年版）1“T2DM是一种进展性疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高
血糖的治疗强度也应随之加强“国家英国以色列美国美国人数2501770579,8057,109强化治疗2OAD_INSMET—OAD
或注射制剂1OAD-OAD或者注射制剂MET—OAD或注射制剂使用OAD治疗的T2DM患者中，>50%存在临床惰性3临床惰
性(Therapeuticinertia，ClinicalInertia)为未能根据基于循证医学证据的临床指南推荐及时起始或强
化治疗，是导致T2DM患者血糖控制不佳的关键原因2,3。未起始强化治疗的患者百分比在MEDLINE和Embase中对2004年1月
1日至2016年8月1日发表的文章进行系统搜索，共纳入53篇研究，目的是确定临床惰性的测量方法并评估过去10年内临床惰性程度。使用
1种OAD开始强化治疗的中位时间为0.3-2.7年，使用≥1种OAD开始强化治疗的时间1.3-4.9年1.中华医学会糖尿病学分会.
中华糖尿病杂志.2021;13(4):315-409.;2.BruntonS,etal.ClinDiabete
s.2019Apr;37(2):105-106.;3..KhuntiK,etal.DiabetesObesMet
ab.2018;20:427–437.血糖管理的临床惰性影响T2DM患者的血糖达标不同基线HbA1c的T2DM患者，二甲双胍治
疗失效后，延迟强化治疗均显著增加HbA1c未达标风险早期强化治疗（二甲双胍失效后6个月内）延迟强化治疗（二甲双胍失效后6个月后或未
强化）基线HbA1c＞7%基线HbA1c＞7.5%基线HbA1c＞8.5%HR0.57,95%CI0.22-0.91,P
=0.001HR0.25,95%CI0.05-0.44,P=0.01HR0.25,95%CI0.00-0.49,
P=0.04HbA1c未达标风险0.00.20.4
0.60.81.00.0
0.20.40.60.8
1.00.00.20.4
0.60.81.001
23450
123450
1234
5时间（年）时间（年）时间（年）从T2DM确诊后6个月算起；校正年龄、种族、性别、非降糖药物使用、吸烟状况和过去3年基
线HbA1C检查次数等因素入组1168例二甲双胍单药治疗3个月血糖不达标的新诊2型糖尿病患者，分为早期强化治疗（二甲双胍失效后6个
月内）和延迟强化治疗（二甲双胍失效后6个月后或未调整）方案，分析(KaplanMeier曲线)早期强化与延迟强化治疗对血糖达标
的影响。Pantalone,KM,etal.DiabetesCare.2016Sep;39(9):1527-34.血
糖管理的临床惰性增加T2DM患者并发症的风险在诊断后1年内未强化治疗，且HbA1c持续≥7.0%诊断后1年内开始强化治疗，且Hb
A1c持续<7.0%T2DM患者诊断1年内未强化治疗且HbA1c持续≥7.0%显著增加心血管事件风险随访5.3年，风险显著增
加HR95%CIMI:1.8[1.45;2.22]95%CI，P＜0.01卒中:1.5[1.22;1.84]9
5%CI，P＜0.01HF:1.63[1.36;1.96]95%CI，P＜0.018.58.0HbA1c(%)7.57.0
6.5并发症风险124854606月随访时间一项回顾性研究，选取英国的临床实践数据库105,477例，诊断为T2DM的六个月内至少
使用2种降糖药物的T2DM患者，最长随访时间23年，评估延迟强化治疗对于T2DM心血管风险的影响。PaulSKetal.C
ardiovascDiabetol.2015;14:100临床惰性的时间越长，糖尿病并发症的发生风险越高临床惰性1年至7年，糖
尿病并发症风险增加临床惰性1年临床惰性3年临床惰性7年并发症风险增加(%)MI卒中肾病死亡一项基于药物的糖尿病及其并发症模型研究，
该模型由健康调查、队列研究和试验数据进行参数化和验证。旨在研究临床惰性对糖尿病相关并发症和死亡的影响CorreaMF,eta
l.JGenInternMed.2019Mar;34(3):372-378.中国城市三甲医院T2DM调查研究显示，5
2%的糖尿病患者存在临床惰性高龄、血糖控制差、有低血糖风险、使用多种OAD的患者尤其显著T2DM患者不同临床特征的临床惰性发生率
(%)项目临床惰性P值有无HbA1c<0.017.0%~7.4%24.076.07.5%~8.9%57.142.9≥9.0%70.
729.3低血糖0.022有77.822.2无49.450.6OAD≥2种<0.01是62.137.9否33.966.1年龄>60
岁0.034是62.038.0否45.854.252%的糖尿病患者存在临床惰性患者基线特征年龄（岁）58性别（男/女）57/43%
病程（年）7HbA1C8.6%2015年3至5月对“中国城市三级甲等医院T2DM费用调查研究”中基线糖化血红蛋白（HbA1c）≥7
.0%的178例T2DM患者进行随访，如6个月后治疗方案未做升级，即未增加≥1种的口服降糖药物、未起始胰岛素或未起始GLP-1R
A即被视为临床惰性许樟荣等.中华糖尿病杂志.2020,12(2):81-85既往多项临床研究亦显示，临床实践中，胰岛素治疗的起
始存在显著的临床惰性>9%>5年中国T2DM患者起始胰岛素治疗时，平均HbA1c1-5中国T2DM患者起始胰岛素治疗时平均病程1-
5>5年>1/3中国T2DM患者起始胰岛素治疗时，超1/3已存在并发症4,6英国使用≥2种OAD治疗HbA1c≥8%的T2DM患者
，起始胰岛素治疗的平均时间71.INTENSEstudy:纪立农,等,中国糖尿病杂志.2011;19(10):746-75
1.2.PRESENTstudy:YGao,etal.DiabetesObesMetab.2009Jan;
11(1):33-40.3.A1chievestudy:杨文英,等L.中华糖尿病.2012,10:607-617.
4.IMPROVEstudy:WYYang,etal.CurrMedResOpin.2010Jan;26(
1):101-7.5.ORBITstudy：JiL,etal.DiabetesObesMetab.2017J
un;19(6):822-830.6.LJi,etal.DiabetesTechnolTher.2015Oc
t;17(10):735-44.7.RubinoA,etal.DiabetMed.2007;24:1412–1418
.T2DM患者起始胰岛素治疗后，剂量调整尚不够充分基础胰岛素治疗6个月时胰岛素的日剂量（U/kg/d）基础胰岛素治疗6个月内未调整
剂量的患者比例（%）仅增加0.03U/kg/d一项多中心、观察性、为期6个月的中国前瞻性研究，总计纳入18995例口服降糖药控制
不佳的T2DM患者(HbA1c≥7.0%)，其中11417例患者持续接受基础胰岛素治疗，于治疗3个月和6个月随访。JiL,et
al.DiabetesObesMetab.2017Jun;19(6):822-830.胰岛素治疗方案的转化和强化治疗
中也存在临床惰性在胰岛素治疗不达标的患者，仅有4.7%的患者强化治疗HbA1c≥7.5%的胰岛素治疗的患者中，约31%患者强化治疗
4.7%强化治疗30.9%强化治疗95.3%未强化治疗69.1%未强化治疗一项回顾性队列研究，纳入英国健康网络数据库的4045例首
次起始胰岛素治疗的患者，随访≥6月，旨在评估在起始胰岛素治疗的患者中，强化治疗的患者比例1一项回归性队列研究，纳入英国临床实践研究
数据库的11696例接受基础胰岛素起始治疗的T2DM患者，最长随访10年，旨在评估临床惰性是否会影响基础胰岛素治疗患者的强化治疗2
1.BlakBT,etal.DiabetMed.2012Aug;29(8):e191-8.2.KhuntiK,
etal.DiabetesObesMetab.2016Apr;18(4):401-9.内容010203从指南推荐看
胰岛素治疗如何改善临床惰性综合评估胰岛素治疗中临床惰性相关因素临床惰性阻碍真实临床实践中糖尿病血糖管理胰岛素治疗临床惰性的相关因素
:低血糖、治疗策略、心理性胰岛素抵抗、依从性依从性1,2,4低血糖1治疗策略2×心理性胰岛素抵抗3SMTWTFSXXXXXX1.
PeyrotMetal.DiabetMed.2012;29(5):682–689;2.KhuntiK,et
alDiabetesCare2013;36:3411–3417;3.KamleshK,etal.Diabetes
ObesMetab.2020;22722–733.;4.OkemahJetal.AdvTher.2018;35
(11):1735–1745.一方面，真实临床实践中医患对低血糖关注度有待加强“平时就诊时医生不询问关于低血糖事件”“我很少/从不
告诉医生低血糖事件”16%26%T1DMT2DM来自3827条糖尿病患者回复的在线问卷结果。结果基于1631T1DM和21
96T2DM患者回复的问卷结果，2925例患者曾经历非严重低血糖事件。Adaptedfrom?stensonetal.
DiabetMed2014;31:92–101另一方面，医患由于对低血糖的恐惧，影响糖尿病管理的积极治疗发生低血糖事件后降低胰
岛素剂量的患者百分比1若无需担心低血糖，我将更积极治疗患者#21型糖尿病2型糖尿病调整胰岛素剂量的患者比例初级护理医生糖尿病专家
总患者样本,n=335(1型糖尿病,n=202;2型糖尿病,n=133);#GAPP?(一项关于病人和医生对胰岛素
治疗看法的全球互联网调查):总患者样本,n=1250医生.1.LeiterLAetal.CanJDiabete
s.2005;29(3):186–192.;2.PeyrotMetal.DiabetMed.2012;29(5)
:682–689.指南中胰岛素作为二联治疗药物，但临床实践中胰岛素起始治疗“过于保守”如血糖控制不达标（HbA1c≥7%）则进入
下一步治疗生活方式干预和二甲双胍一线治疗中国2型糖尿病防治指南（2020年版）1临床实践中，使用1种OAD治疗HbA1c≥7%患
者二联/三联治疗主要仍为OAD2合并ASCVD或有高危因素a、心衰、CKD无HbA1c不达标ASCVD或有高危因素心衰CKD促泌剂
、α糖苷酶抑制剂、DPP-4i、TZD、SGLT2i注射类GLP-1RA、胰岛素bGLP-1RA或SGLT2icSGLT
2i或GLP-1RAcSGLT2ic二联治疗生活方式干预HbA1c不达标三联治疗在上述治疗的基础上加用一种其他类别的药物dHbA1
c不达标胰岛素多次注射基础胰岛素+餐时胰岛素预混胰岛素(1OAD，HbA1c≥7%)(2OADs
，HbA1c≥7%)一项回顾性队列研究，对81573名英国2型糖尿病患者数据进行分析，评估1、2或3种OADs强化治疗的时间和血糖
控制情况，最长随访7.3年。HbA1c为糖化血红蛋白；ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD为慢性肾脏病；DPP?4i为二肽
基肽酶Ⅳ抑制剂；TZD为噻唑烷二酮；SGLT2i为钠?葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP?1RA为胰高糖素样肽?1受体激动剂。a高危
因素指年龄≥55岁伴以下至少1项：冠状动脉或颈动脉或下肢动脉狭窄≥50%，左心室肥厚；b通常选用基础胰岛素；c加用具有ASCV
D、心力衰竭或CKD获益证据的GLP?1RA或SGLT2i；d有心力衰竭者不用TZD1.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志
.2021;13(4):315-409.;2.KhuntiK,etal.DiabetesCare.2013Nov
;36(11):3411-7.传统的阶梯式降糖治疗的策略，可能会导致血糖管理调整周期的延迟OAD单药2种OADs联用3种OA
Ds联用胰岛素方案调整时的平均HbA1c水平：8.4%8.8%9.0%9.7%9.1%8.7%8.5%HbA1c(%)OADs联用
OADs剂量调整起始胰岛素治疗胰岛素多次注射2.9年7.2年6.7年方案调整的中位时间：一篇文献综述，检索并汇总了PubMed、S
copus及GoogleScholar数据库中在英国开展的、关于糖尿病治疗方案调整时机与血糖控制关系的共8篇研究，其中对于传统阶
梯式方案及早期严格治疗方案下的平均HbA1c进行了综述。提示早期严格治疗能够长期且平稳地控制患者HbA1c水平达标。11.Khun
tiK,etal.PrimCareDiabetes.2017Feb;11(1):3-12.;2.BruntonS
,etal.ClinDiabetes.2019Apr;37(2):105-106.患者存在心理性胰岛素抵抗，也会延缓胰
岛素的起始治疗一项对于234例T2DM患者，进行胰岛素治疗障碍的咨询数据的二次分析。对于其中56%目前未使用胰岛素治疗的患者。28
.4%的患者存在重度的心理性胰岛素抵抗，61.2%的患者存在中度心理性胰岛素抵抗。重度心理性胰岛素抵抗：不会使用胰岛素，中度胰岛素
心理性抵抗：会起始胰岛素但心理不安。AllenNAetal.JClinTranslEndocrinol.2016,
30;7:1-6~1/3糖尿病患者对于胰岛素治疗的依从性差胰岛素依从性差的糖尿病患者比例(多国研究)依从性佳依从性差患者在前
一个月内≥1天胰岛素遗漏/不依从.对1250名治疗糖尿病患者的医生（600名专家，650名初级保健医生）进行互联网调查，并对中国
、法国、日本、德国、西班牙、土耳其、英国或美国的1530名胰岛素治疗患者（180名1型糖尿病患者，1350名2型糖尿病患者）的电话
调查PeyrotMetal.DiabetMed.2012;29(5):682–689;依从性差导致并发症风险、医疗资
源占用和医疗费用支出的增加依从性好或差的患者医疗资源利用及并发症情况依从性好或差的患者糖尿病相关医疗支出总成本：用药天数比例
＜20%vs60~80%，#p＜0.05；用药天数比例60~80%vs≥80%，##P=0.1734vs用药天数比例
＜80%，p＜0.001###患者比例（%）费用（美元）总成本急症护理门诊药物（用药天数比例）（用药天数比例
）依从性好依从性好依从性差依从性差对123,235例65岁或以上、至少接受两种降糖药物治疗的T2DM患者医疗数据进行分析，患者治
疗依从性与预后（包括医疗费用、医疗资源利用和并发症）之间的关系。BoyeKSetal.PatientPreferAdh
erence.2016;10:1573–1581.临床惰性需多方协作共同干预，关注不同维度，并选择个体化的降糖方案时间限制缺乏护
理人员的支持对治疗/试验等费用的担忧被动而不是主动式关照低估患者的需求在指导和治疗程序上遇到困难缺乏新的治疗方案的信息和潜在获益的
了解缺乏关于副作用的信息/担心危害（如低血糖）缺乏关于个体化治疗的明确指导对患者处理更复杂治疗方案的能力的担忧对患者依从性的担忧否
认患病缺乏对疾病进展性的认识导致“失败”的感觉对血糖不良的影响缺乏认识担心副作用（低血糖，体重增加）担心无法应对更复杂的治疗方案药
物太多担心治疗费用与医生的沟通存在障碍缺乏支持对医生的信任不足30%50%医生相关患者相关临床惰性1,220%医疗保健系统相关无临
床指南无疾病登记无出诊计划无患者主动服务无决策支持无团队护理方法医师与医护人员沟通不良1.OkemahJ,etal.Ady
Ther(2018)35:1735-1745.;2.SachinKhuntietal.TherAdvEndocr
inolMetab.2019,10:1–11内容010203从指南推荐看胰岛素治疗如何改善临床惰性综合评估胰岛素治疗
中临床惰性相关因素临床惰性阻碍真实临床实践中糖尿病血糖管理首先，在选择治疗方案时，兼顾血糖控制与低血糖发生风险——“平稳控糖”兼顾
血糖控制与低血糖风险管理推荐使用不增加低血糖风险的降糖药物增加低血糖风险严格的血糖控制降低增加并发症、死亡风险中华医学会糖尿病学分
会.中华糖尿病杂志.2021;13(4):315-409.起始胰岛素治疗时，应选择血药浓度较平稳的基础胰岛素非胰岛素治疗血糖
不达标（≥3个月）基础胰岛素餐时胰岛素预混胰岛素根据情况选择适宜的胰岛素起始方案老年2型糖尿病患者胰岛素治疗路径图联合餐时胰岛素(
1~3次/d)或换用双胰岛素(1~2次/d)换用基础联合餐时胰岛素(餐时1~3次/d)或换用双胰岛素(1~2次/d)若上述胰
岛素治疗不达标，换用方案换用预混胰岛素（2~3次/d）换用预混胰岛素（2~3次/d）一级推荐二级推荐换用持续皮下胰岛素换用持续皮下
胰岛素三级推荐注：上述胰岛素包括胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物。选用预混胰岛素注射3次/d时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双
胰岛素不能3次/d注射。此路径图适用于健康状态良好（Group1）和中等（Group2）的老年患者中华医学会老年医学分会.中
华糖尿病杂志.2021;13(1):14-46.同时，对于基础胰岛素的血糖控制目标需要个体化，综合考虑年龄、病程、治疗方案等因素制
定大多数非妊娠成年T2DM患者合理目标血糖控制目标根据个体化原则HbA1c<7%、FPG4.4~6.1mmol/L较为严
格病程较短、预期寿命较长、无严重并发症或低血糖风险低的患者HbA1c<6.5%、FPG4.4~5.6mmol/L较为宽松有严
重低血糖史、预期寿命较短、合并严重疾病患者HbA1c<8.0%、FPG≤7.0mmol/L或更高母义明等.《中国糖尿病杂志》2
020年28卷10期721-728页基于患者的特征，可以更高剂量起始基础胰岛素，同样安全且更早达到FPG目标1012846624
53BMI≥25kg/m2的T2DM患者，以0.3U/kg/d剂量起始基础胰岛素与0.2U/kg/d相比同样安全，并且更早达到FP
G目标12100起始基础胰岛素0.3U/kg/d组患者达到FPG目标的时间更短两组患者发生低血糖的比例相似2020版指南2起始基础
胰岛素的使用方法基础胰岛素0.3U/kg/d基础胰岛素0.2U/kg/d基础胰岛素0.3U/kg/d基础胰岛素0.2U/kg/dP
=0.1285.51P值均<0.015.219.84.533.953.647达到FPG监测目标的时间(周)2.74患者比例(%)
P=0.1022.71.2FPG<5.6mmol/LFPG<7.0mmol/L症状性低血糖FPG<6.1mmol/L夜
间低血糖一项为期16周多中心、随机、开放性研究，在我国51家中心纳入BMI25-40kg/m2、使用2-3种OAD控制不佳（Hb
A1c7.5-11.0%）的892例患者，分别起始基础胰岛素0.2U/kg/d及较高剂量0.3U/kg/d1.jiL,et
al.DiabetesObesMetab,2020,22(5):838-846.;2.中华医学会糖尿病学分会.中华
糖尿病杂志.2021,13(4):315-409.临床实践中，基础胰岛素积极进行剂量调整，直至达到0.5~0.6U·kg-1·
d-1起始基础胰岛素的剂量调整方法治疗方案1德谷胰岛素，甘精胰岛素U300，甘精胰岛素U100，地特胰岛素2020版指南2起始基础
胰岛素的使用方法空腹血糖水平调整依据1-3间隔时间2调整剂量1-33~5天基础胰岛素方案德谷胰岛素，甘精胰岛素U300甘精胰岛素U
100，地特胰岛素调整依据FPG调整间隔时间（天）3~7每次调整剂量（U）2-0-2原则FPG＜4.4:-2U4.4≤FPG≤
6.1:不调整FPG>6.1:+2U建议FPG达标值（mmol/L）注意最大调整至剂量为0.5~0.6U·kg-1·d-1空
腹血糖（mmol/L）<4.44.4~6.16.2~7.87.9~9.9≥10剂量调整（U）基础胰岛素最大调整至剂量为0.5~0
.6U·kg-1·d-1-2不调整+2+4+61.《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》.编写专家组.中华全科医师杂志.2
021;20(7):726-736.；2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2021,13(4):315-409
.;3.母义明等.《中国糖尿病杂志》2020年28卷10期721-728页.基于指南推荐与临床实践经验：改善胰岛素临床惰性
的有效措施与治疗策略兼顾血糖控制与低血糖发生风险方案简便，依从性高考虑患者病情和意愿，制定个体化的控糖目标与降糖治疗方案合理选择治
疗药物改善胰岛素临床惰性有效措施改善胰岛素临床惰性治疗策略选择血药浓度较平稳的基础胰岛素，以减少低血糖起始治疗平稳控糖充分调整剂量
，改善HbA1C、FPG，不增加低血糖风险方案调整优化控糖血糖监测结果提示有低血糖或血糖波动大，及时调整1.中华医学会糖尿病学分
会.中华糖尿病杂志.2021,13(4):315-409.;2.中华医学会老年医学分会.中华糖尿病杂志.2021;13(1)
:14-46.3.母义明等.《中国糖尿病杂志》2020年28卷10期721-728页.合理选择治疗药物德谷胰岛素模拟生理基
础胰岛素分泌模式，变异性低，帮助克服临床惰性，实现平稳控糖甘精胰岛素U300NPH德谷胰岛素甘精胰岛素U100地特胰岛素基础胰岛素
的药效学作用1德谷胰岛素的半衰期更长，变异性更低德谷胰岛素半衰期是甘精胰岛素U-100的2倍，是甘精胰岛素U300的1.34倍2,
3葡萄糖输注速率（mg/kg/min）时间（小时）半衰期（h）德谷胰岛素降糖疗效的日内变异性比甘精胰岛素U100和U300分别降低
40%、37%4德谷胰岛素vs甘精胰岛素U300德谷胰岛素vs甘精胰岛素U100新型基础胰岛素类似物：模拟生理基础胰岛素
分泌模式，作用时间更长变异性-37%-40%1.MathieuC,etal.NatRevEndocrinol.2017J
ul;13(7)385-399.；2.HeiseT,etal.ExpertOpinDrugMetabToxico
l2015;11:1193–201.;3.ClementsJN,etal.ClinPharmacokinet.20
17May;56(5):449-458.;4.HeiseT,etal.JDiabetesSciTechnol
.2018;12(2):356-363.起始治疗平稳控糖真实世界研究：CONFIRM研究起始胰岛素治疗的T2DM患者比较德
谷胰岛素与甘精胰岛素U300有效性和安全性回顾性数据分析未使用胰岛素的T2DM(至少12个月)德谷胰岛素T2DMn=4,056
未使用胰岛素的T2DM(至少12个月)甘精胰岛素U300+3个月+6个月-6个月起始德谷胰岛素-3个月CONFIRMClin
icalOutcomeassessmeNtoftheeFfectivenessofInsulindegludec
inReal-lifeMedicalpractice主要终点：起始基础胰岛素治疗基线至治疗6个月后，HbA1c的平均变化次要
终点：总体低血糖事件发作率；发生≥1次低血糖事件的患者比例等入组标准：OAD±GLP-1RA血糖控制不佳，起始胰岛素治疗的成人T2
DM患者研究目的：在常规临床实践中比较起始胰岛素治疗的成人T2DM患者，德谷胰岛素相较甘精胰岛素U300的疗效和安全性Tibald
iJ,etal.DiabetesObesMetab.2019;21:1001-1009.起始治疗平稳控糖T2DM患者
起始德谷胰岛素治疗，显著改善血糖，低血糖风险更少德谷胰岛素HbA1c改善更优德谷胰岛素低血糖风险更低德谷胰岛素/甘精胰岛素U3
00HbA1c变化值(%)-1.2#百分比（%）#-1.5##%#ETD:–0.27p=0.03%RR:0.70[0.50;0
.99]95%CI#OR:0.64[0.47;0.88]95%CI#较基线显著降低,p<0.01;低血糖发生率;发生低
血糖患者比例;CONFIRM研究：一项回顾性、非干预研究，选取美国电子健康记录中，4056例起始德谷胰岛素或甘精胰岛素U300的成
人T2DM患者，评估起始基础胰岛素治疗6个月后，真实医疗实践中的有效性和安全性。RR,率比;OR,比值比;CI,95%置信
区间TibaldiJetal.DiabetesObesMetab.2019Apr;21(4):1001–100
9方案调整优化控糖真实世界研究：CAN-TREAT研究由其他基础胰岛素转为德谷胰岛素治疗的有效性和安全性回顾性数据提取基础胰岛素
(±OADs±餐时胰岛素)(≥6个月)德谷胰岛素(±OADs±餐时胰岛素)(≥6个月)糖尿病患者n=626转换前3-9个月基
线转换前≤3个月转换后3-9个月转换德谷胰岛素转换前6个月转换后6个月CAN-TREAT:CanadaTREsibaAud
iT主要终点：转换为德谷胰岛素治疗6个月后，HbA1c自基线的变化次要终点：转换为德谷胰岛素治疗6个月后，FPG自基线的变化、低血
糖发生率的变化入组标准：既往使用基础胰岛素(±餐时胰岛素)转为德谷胰岛素(±餐时胰岛素)治疗≥6个月的T1DM和T2DM患者研究
目的：评估由其他基础胰岛素转为德谷胰岛素治疗6个月后的有效性和安全性HarrisSB,etal.DiabetesTher
.2021;12(6):1689-1702.方案调整优化控糖T2DM患者由其他基础胰岛素转换为德谷胰岛素治疗显著改善HbA1C
、FPG，且不增加低血糖发生风险德谷胰岛素不增加或减少低血糖风险发生风险德谷胰岛素改善HbA1c、FPG更优HbA1cFPG低血糖
发生情况FPG自基线变化(mmol/L)HbA1c自基线变化(%)风险比[95%CI]总体低血糖事件非严重低血糖事件非严重夜
间低血糖事件严重低血糖事件严重夜间低血糖事件0.87[0.59;1.29]0.89[0.61;1.30]0.22[0.12;
0.43]0.43[0.11;1.63]0.43[0.14;1.31]%[-0.55;-0.3]95%CImmol/Lp<0
.001[-1.78;-0.75]95%CIp<0.001基线HbA1c、FPG：8.3%、9.1mmol/L00.20.4
0.60.811.21.41.61.8CAN-TREAT研究：一项加拿大多中心、非干预性、回顾性真实世界研究，共纳入626名糖尿病
患者；其中，69%的T2DM患者既往使用甘精胰岛素U100/300。评估由其他基础胰岛素转为德谷胰岛素治疗6个月后的有效性和安全性
。德谷胰岛素更优既往治疗方案更优HarrisSB,etal.DiabetesTher.2021;12(6):1689
-1702.T2DM患者无论基线基础胰岛素类型，转为德谷胰岛素，均呈现一致的更优血糖控制德谷胰岛素vs.既往使用的基础胰岛素n
HbA1c(%)变化[95%CI]甘精胰岛素U100259?0.54?[?0.69;?0.40]162?0.46?[?
0.67;?0.26]地特胰岛素415?0.55?[?0.65;?0.45]313?0.58?[?0.71;?0.45]
NPH95?0.25?[?0.44;?0.06]80?0.30?[?0.52;?0.08]总体833?0.51?[?0.
58;?0.43]603?0.52?[?0.61;?0.42]转为德谷胰岛素治疗6个月转为德谷胰岛素治疗12个月??P<0.
05EU-TREAT研究：一项欧洲多中心、回顾性真实世界研究，共纳入2,550名糖尿病患者；评估在临床实践中，患者由其他基础胰岛素
转为德谷胰岛素治疗6~12个月的有效性和安全性Knudsenetal.DiabetMed.?2019Jul;36(7)
:868–877.T2DM患者不同病程、HbA1c、及转换原因，转为德谷胰岛素呈现一致性减少低血糖患者特点RR[95%CI]P
值?糖尿病病程（年）≤10.9（n=136）0.45[0.31;0.66]0.904＞10.9-16.8（n=127）0.46
[0.33;0.66]＞16.8-22.8（n=126）0.45[0.27;0.74]＞22.8（n=127）0.51[0.
36;0.71]基线HbA1c（%）＜7.5（n=158）0.43[0.32;0.56]0.579≥7.5-＜8.5（n=
182）0.43[0.29;0.62]≥8.5-＜9.5（n=101）0.73[0.47;1.14]≥9.5（n=75）0.4
6[0.2;0.79]转换原因低血糖（n=178）0.40[0.31;0.51]0.064非低血糖（n=338）0.60[0
.46;0.80]10.2520.5德谷胰岛素更优既往使用基础胰岛素ReFLeCT研究：一项欧洲多中心、前瞻性真实世界研究，共
纳入1,267名糖尿病患者；其中，有59.1%的T2DM患者既往使用甘精胰岛素U100/U300。评估在临床实践中，患者由其他基础
胰岛素转为德谷胰岛素治疗12个月的有效性和安全性。RR,率比;CI,置信区间;p?;?p值为整体低血糖在治疗周期与患者特征之间的关系deValkHW,etal.DiabetesTher.2020.
Sep;11(9):2159-2167T2DM患者不同年龄段、病程、肾功能，及有心血管病史，德谷胰岛素治疗的低血糖风险更低高龄患
者中，德谷胰岛素低血糖风险小的优势依然存在长病程患者中，德谷胰岛素低血糖风险小的优势依然存在不同肾功能、有心血管病史患者中，德谷胰
岛素低血糖风险小的优势依然存在DEVOTE研究：一项国际多中心、随机、双盲、阳性药物对照、事件驱动的心血管结局研究，共纳入7637
名心血管疾病高风险的2型糖尿病患者，随机接受德谷胰岛素或甘精胰岛素U100治疗，旨在验证与甘精胰岛素U100相比，德谷胰岛素的心血
管安全性。根据CKD-EPI;BMI,体重指数;CKD-EPI,慢性肾脏病流行合作方程;RR,率比;CI,置信区
间;E,事件数量;R,事件/100患者年MarsoSP,etal.NEnglJMed.2017Aug2
4;377(8):723-732.T2DM患者，起始或转为德谷胰岛素治疗，均呈现了一致性的更优的FPG改善德谷胰岛素vs甘精
胰岛素U100&U300#[–1.09;–0.60]P＜0.001[-2.00;-0.93]P=0.001FPG较基线的
改变（mmol/L）-0.4mmol/L[-0.60;-0.20]P＜0.001-0.19mmol/L[-0.59;0.21]从
其他基础胰岛素转为德谷胰岛素-0.42mmol/L[-0.82;-0.02]p=0.04-0.43mmol/L[0.15;-0.7
]P＜0.001-0.38mmol/L[-0.67;-0.05]p=0.021BRIGHT:德谷胰岛素vs甘精胰岛素U
300;#ReFLeCT:从其他基础胰岛素(包括甘精胰岛素U100&甘精胰岛素U300)转为德谷胰岛素,EU-TR
EAT:从其他基础胰岛素(包括甘精胰岛素U100)转为德谷胰岛素;以上其他研究为德谷胰岛素vs甘精胰岛素U1001.
Rodbardetal.DiabetMed2013;30:1298–304;2.Meneghinietal.D
iabetesCare2013;36:858–64;3Hollanderetal.DiabetesObesMet
ab2014;17:202–6;4.Marsoetal.NEnglJMed2017;377:723–32.5
.Rosenstocketal.DiabetesCare2018;41:2147–54;6.SiegmundT,et
al.DiabetesObesMetab.2018Mar;20(3)689-697.7.FadiniGP,etal
.JClinEndocrinolMetab.2019Dec1;104(12):5977-5990.T2DM患者，起
始或转为德谷胰岛素治疗，均一致性显示低血糖风险更低总体低血糖?夜间非严重低血糖严重低血糖EU-TREAT4总体确证的低血糖?夜间确
证的低血糖?严重低血糖BEGIN1总体症状性低血糖?夜间症状性低血糖?严重低血糖SWITCH2夜间严重低血糖严重低血糖DEVOTE
3总体低血糖?夜间低血糖?严重低血糖ReFLeCT6总体低血糖CONFIRM5NA#NA#德谷胰岛素较对照药低血糖发生率(降
低%)有统计学差异，#由于严重低血糖数量太少，无法进行统计学比较;?严重或血糖确证的低血糖(<3.1m
mol/L);夜间低血糖发生在00:01~05:59;N/A,无数据;1.Ratner,etal.Diabetes
ObesMetab.2013;15:175–84.2.Wysham,etal.JAMA.2017;318(1):
45-56.3.Marso,etal.NEnglJMed.2017;377:723-732.4.Siegmu
ndT,etal.DiabetesObesMetab.2018;20(3):689-97;6.5.Tibaldi,
etal.DiabetesObesMetab.2019;21(4):1001-1009.6.FadiniGP,
etal.JClinEndocrinolMetab.2019.doi:10.1210/jc.2019-01021.
总结临床实践中，胰岛素治疗的起始、剂量调整以及转化和强化存在显著的临床惰性胰岛素治疗临床惰性的原因涉及诸多方面，尤其需要关注低血
糖、治疗策略和治疗依从性，需多方协作共同干预，关注不同维度，并选择个体化的降糖方案基于指南推荐与临床实践经验，选择平稳控糖的治疗方
案，起始血药浓度平稳的基础胰岛素，制定个体化的血糖目标和起始剂量，积极调整剂量和方案优化，帮助克服临床惰性起始或转为德谷胰岛素治
疗，可显著改善血糖控制，同时低血糖风险更低THANKS!“以终为始”—从糖尿病血糖管理纵观基础胰岛素如何改善临床惰性使用一种OAD
开始强化治疗的中位时间为0.3-2.7年，使用1中以上OAD开始强化治疗的时间1.3-4.9年TherapeuticInerti
aIsaProblemforAllofUs：Despitetheavailabilityofnewtec
hnologiesandtherapies,abouthalfofallpatientswithdiabete
sintheUnitedStatescontinuetohaveinadequateglycemiccontr
ol(1).Why?Thereasonsaremultifactorial;however,therapeuti
cinertiaisamajoroneTheterm“therapeuticinertia”thefailu
retoadvancetherapyortode-intensifytherapywhenappropriate
Thereasonsfortheselonglagtimesareinnumerableandinclud
eprovider,patient,andhealthcaresystemissues.研究入组1168例2005
年至2013年二甲双胍单药治疗3个月血糖不达标的新诊2型糖尿病患者，根据受试者基线A1C分为三组，分别为＞7%、＞7.5%、＞8%
，对三组受试者随后的A1C评估随访时间分别为5个月、4.9个月和5个月，分析(KaplanMeier曲线)早期与晚期调整治疗方案
对血糖达标率的影响，对受试者二甲双胍治疗3个月后不同基线A1C（＞7%、＞7.5%、＞8%）的血糖达标时间分为两个亚组[早期调整治
疗方案（≤6个月）和延迟调整治疗方案（＞6个月）]进行时间依存Cox回归分析。Themedian(IQR)timetof
ollow-upA1CassessmentinthosepatientswithabaselineA1C.7%
,.7.5%and.8%was5.0(3.2,8.6),4.9(3.1,9.0),and5.0month
s(3.1,9.3),respectively.Time-dependentCoxregressionanalyse
swereconstructedfortimeuntilA1Cgoalattainment.Analysisof
TimeUntilA1CWasUnderControl：ThetimeuntilA1Cwasunderco
ntrolwasevaluatedbasedontheinitial/baselineA1Ccategoryaf
teratleast3monthsofmetforminmonotherapy(.7%,.7.5%,.8%)a
ndthenstratifiedintotwosubsetsofpatients:thosewhowereo
bservedtoundergoanearlyintervention(#6monthsoftheinitia
l/baselineA1C)orlateintervention(.6monthsornever).Inthe
adjustedtimedependentmodel,patientswhounderwentanearlyi
nterventionhadalowerprobabilityofnothavingtheirA1Cunder
controlversusthosewhounderwentalateornointervention(in
itial/baselineA1C.7%:hazardratio[HR]0.57,95%CI0.22–0.91,
P=0.001;initial/baselineA1C.7.5%:HR0.25,95%CI0.05–0.44
,P=0.01;initial/baselineA1C.8%:HR0.25,95%CI0.00–0.49,
P=0.04).Thetwo-samplettestsshowedthattherewasastatisti
callysignificantdifferencebetweenthecontrolandallclinical
inertiagroups,inwhichtheclinicalinertiascenarioshadahi
ghercumulativeincidenceforallcomplications.Forexample,1-y
earclinicalinertiaincreasedthe25-yearcumulativeincidenceb
y8%(95%CI4%,13%),and3-yearand7-yearclinicalinertiaincr
easedtheincidenceratesby35%(95%CI30%,39%)and80%(95%C
I76%,84%),respectively.AssessingtheEffectofClinicalInerti
aonDiabetesOutcomes:aModelingApproachBACKGROUND:Thereare
anincreasingnumberofnewerandbettertherapeuticoptionsint
hemanagementofdiabetes.However,alargeproportionofdiabete
spatientsstillexperiencedelaysinintensificationoftreatment
toachieveappropriatebloodglucosetargets—aphenomenoncalled
clinicalinertia.Despitethehighprevalenceofclinicalinertia
,previousresearchhasnotexamineditslong-termeffectsondia
betes-relatedhealthoutcomesandmortality.OBJECTIVE:Wesought
toexaminetheimpactofclinicalinertiaontheincidenceofdia
betes-relatedcomplicationsanddeath.Wealsoexaminedhowthei
mpactofclinicalinertiawouldvarybythelengthoftreatmentde
layandpopulationcharacteristics.DESIGN:Wedevelopedanagent-b
asedmodelofdiabetesanditscomplications.Themodelwasparam
eterizedandvalidatedbydatafromhealthsurveys,cohortstudie
s,andtrials.SUBJECTS:Westudiedasimulatedcohortofpatients
withdiabetesinSanAntonio,TX.MAINMEASURES:Weexamined25-ye
arincidencesofdiabetes-relatedcomplications,includingretino
pathy,neuropathy,nephropathy,andcardiovasculardisease.KEYRE
SULTS:One-yearclinicalinertiacouldincreasethecumulativein
cidencesofretinopathy,neuropathy,andnephropathyby7%,8%,a
nd18%,respectively.Theeffectsofclinicalinertiacouldbewor
seforpopulationswhohavealongertreatmentdelay,areaged65
yearsorolder,orarenon-Hispanicwhites.CONCLUSION:Clinical
inertiacouldresultinasubstantialincreaseintheincidenceo
fdiabetes-relatedcomplicationsandmortality.Avalidatedagent
-basedmodelcanbeusedtostudythelong-termeffectofclinical
inertiaand,thus,informcliniciansandpolicymakerstodesign
effectiveinterventions.2型糖尿病患者治疗过程中的临床惰性及其影响因素：一项多中心观察性研究结果李翔1许
樟荣1朱大龙2刘静3徐玉善4贾伟平5纪立农6陈莉明7冉兴无8单忠燕9郭立新10翁建平11曾龙驿11冯琨12
周智广13施秉银14赵湜15朱筠16陆祖谦了解通过生活方式干预和口服药物治疗的2型糖尿病（T2DM）患者治疗过程中的临床
惰性并分析其影响因素。方法2015年3至5月对“中国城市三级甲等医院T2DM费用调查研究”中基线糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.0
%的患者进行随访，6个月后了解患者药物治疗情况，如6个月后治疗方案未做升级，即未增加≥1种的口服降糖药物、未起始胰岛素或未起始胰
高糖素样肽?1（GLP?1）受体激动剂即被视为临床惰性。采用logistic回归模型进行多变量分析以识别临床惰性的独立预测因素。结
果共纳入T2DM患者178例，其中男101例（56.7%），女77例（43.3%），年龄（58±11）岁，糖尿病病程（7±7）年，
HbA1（c8.6±1.6）%。T2DM患者总体临床惰性发生率为52.2%（93/178），增加口服降糖药物种类、起始胰岛素或者
起始GLP?1受体激动剂的比例分别为30.9%（55/178）、16.3%（29/178）和0.6%（1/178）。临床惰性的影响
因素包括HbA1c7.5%~8.9%（OR=3.437，95%CI：1.421~8.309）和HbA1c≥9.0%（OR=9.73
8，95%CI：3.634~26.901）、糖尿病视网膜病变（OR=2.732，95%CI：1.004~7.431）、使用两种以上
口服药物（OR=2.651，95%CI：1.248~5.635）以及糖尿病病程（OR=1.064，95%CI：1.005~1.12
6）。结论超过半数血糖控制不达标的T2DM患者治疗过程中存在临床惰性。病程长、血糖控制差、使用两种以上口服药物以及合并糖尿病视网膜
病变的患者更容易出现临床惰性。INTENSE中国，起始胰岛素治疗时，病程7.9年，糖化9.6%并发症未列明A1chieve中
国亚组使用OAD治疗，起始胰岛素时，病程6.8年，糖化9.3%未列明PRESNET中国亚组OAD组，起始胰岛素治疗时病程5.5
年，糖化9.1%并发症未列明IMPROVE中国亚组OAD组起始胰岛素治疗时，病程6.5年，糖化9.2,并发症，大血管30%
，微血管49%ORBIT研究:起始胰岛素治疗时，病程5.7年，糖化9.6%并发症35.5%Aretrospectivedat
abasestudyofinsulininitiationinpatientswithType2diabete
sinUKprimarycareIntotal,4045eligibleadults[2269male,17
76female;meanage62.613.3years;meanbaselineHbA1c(9.6%]
initiatedinsulin.Approximatelyhalf(52.4%)initiatedinsulina
sbasalinsulinonly,41.6%aspremixedonly,4.0%asbasal-bolus
and2.1%asprandialinsulinonly.Amongpatientswith?180days
follow-up(n=3815),theinitialinsulinregimenwasnotchanged
duringfollow-upin75.1%ofpatients,while13.7%discontinued,
7.0%switchedand4.7%intensifiedinsulintherapyClinicalinerti
awithregardtointensifyingtherapyinpeoplewithtype2diabe
testreatedwithbasalinsulinTheproportionofpatientswithHbA
1c≥7.5%(58mmol/mol)inthemaincohortwas51.9%(n=6072).Tota
lyearsofexposurewere9229years.AmongpatientswithHbA1c≥7
.5%(58mmol/mol),30.9%ofpatientshadtheirtreatmentintensifi
ed.69.1%ofpatients(n=4193)werecensoredbecause:(i)HbA1cd
roppedbelow7.5%(58mmol/mol)(30.2%)andremainedthereafterth
e6-monthtitrationphase;(ii)patientsendedtreatmentwithbas
alinsulin(46.5%);or(iii)endoffollow-upwasreached(23.3）I
Aim:Toinvestigatewhetherclinicalinertia,thefailuretointe
nsifytreatmentregimenswhenrequired,existsinpeoplewithtyp
e2diabetestreatedwithbasalinsulin.Methods:Thiswasaretros
pectivecohortstudyinvolvingpatientswithtype2diabetesint
heUKClinicalPracticeResearchDatalinkdatabasebetweenJanuary
2004andDecember2011,withfollow-upuntilDecember2013.Resul
ts:Atotalof11696patientswereincludedintheanalysis.Amo
ngallpatients,36.5%hadtheirtreatmentintensifiedduringthe
studyperiod;ofthese,thetreatmentof50.0,42.5and7.4%was
intensifiedwithbolusorpremixinsulinorglucagon-likepeptide
-1receptoragonists,respectively.Themediantimefrominitiatio
nofbasalinsulintotreatmentintensificationwas4.3years[95
%confidenceinterval(CI)4.1,4.6].Amongpatientsclinicallyel
igiblefortreatmentintensification[glycatedhaemoglobin(HbA1c
)≥7.5%(58mmol/mol)],30.9%hadtheirtreatmentregimenintensi
fied.Themediantimetointensificationinthisgroupwas3.7yea
rs(95%CI3.4,4.0).Increasingage,durationofdiabetes,oral
antihyperglycaemicagentusageandCharlsoncomorbidityindexscor
ewereassociatedwithasignificantdelayinthetimetointensi
fication(p<0.05).AmongpatientswithHbA1c≥7.5%(58mmol/mol),
32.1%stoppedbasalinsulintherapy.Conclusions:Strategiesshoul
dbedevelopedtoincreasethenumberofpatientsundergoingther
apyintensificationandtoreducethedelayinintensifyingtherap
yforsuitablepatientsonbasalinsulin.Initiativestosupport
patientscontinuingoninsulinarealsorequired?setnsonetal.
DiabetMed2014;31:92–101Trialdesign:Peopleaged>15yearswith
type1diabetesorinsulin–treatedtype2diabeteswererecruited
viaconsumerpanels,nurses,telephonerecruitmentandfamilyre
ferrals3827respondentscompletedfouronlinequestionnaires.The
firstquestionnairecollectedbackgroundinformationondemograp
hicsandhypoglycaemia-relatedbehaviour,whilstallfourquestio
nnairescollecteddataonnon-severehypoglycaemiceventsinthe
preceding7daysAnon-severehypoglycaemiceventwasdefinedass
ymptomsofhypoglycaemia(e.g.sweating,shaking,headache)with
orwithoutabloodglucosemeasurement,oralowbloodglucoseme
asurement(≤3.1mmol/L[56mg/dL])withoutsymptoms,thattheind
ividualmanagedwithoutassistancefromanotherpersonAseverehy
poglycaemiceventwasdefinedasaneventoflowbloodglucosele
velneedinghelpfromathirdpartytomanageEndpoints:Toinvest
igatetheratesofself-reportednon-severehypoglycaemicevents,
hypoglycaemiaawarenessandphysiciandiscussionofeventsinpe
oplewithtype1diabetesorinsulin-treatedtype2diabetesResul
ts:AllrespondentswhohaveeverexperiencedaNSHE(n=2925).A
totalof63%ofrespondentswithtype1diabetesand49–64%ofr
espondentswithtype2diabetes,treatedwithdifferentinsulinr
egimens,whoexperiencedhypoglycaemicevents,reportedimpaired
hypoglycaemiaawarenessorunawarenessAhighproportionofrespon
dentsrarelyorneverinformedtheirgeneralpractitioner/special
istabouthypoglycaemia:65%(type1diabetes)and50–59%(type2
diabetes)Overall,16%ofrespondentswithtype1diabetesand26
%ofrespondentswithtype2diabetesreportednotbeingaskedab
outhypoglycaemiaduringroutineappointmentsManypatientswhoex
periencehypoglycaemiaaltertheirbehaviourtoavoidfurtherepi
sQDes.Compensatingbehaviour,suchasreducingtheirinsulindos
eormissingdosestoavoidhypoglycaemia,arelikelytoworseng
lycaemiccontrol.AbstractsLeiteretal.CanJDiabetes2005;29:18
6–92Objective:Toassesstheimpactofmild,mQDerateandsevere
hypoglycaemiaandfearoffuturehypoglycaemicepisQDesonpatien
tswithtype1orinsulin-treatedtype2diabetes.MethQDs:Aself
-administeredquestionnairewasusedtocollectretrospectivedat
aonfrequencyofhypoglycaemiaanditsimpactonglycaemicmanag
ement,treatmentofhypoglycaemiaandpost-hypoglycaemialifestyl
einfringements.Results:Two-hundred-twotype1and133insulin-t
reatedtype2diabetespatientsenrolled.FollQWingamildormQD
eratehypoglycaemicepisQDe,moretype1diabetespatientsreport
edincreasedfearoffuturehypoglycaemia(37.8%)thaninsulin-tr
eatedtype2diabetespatients(29.9%).HQWever,subsequenttoa
severehypoglycaemicepisQDe,84.2%oftype2vs.63.6%oftype1
diabetespatientsreportedgreaterfearoffuturehypoglycaemia.
Themostcommonmanagementstrategyforhypoglycaemiaofanysev
eritywasself-treatment.Conclusion:Fearofhypoglycaemiainflue
ncespatienthealthoutcomessuchasbloQDglucosemanagementawa
renessandcontrol,self-treatmentmQDificationsandpost-episQDe
lifestylechanges.Peyrotetal.DiabetMed2012;29:682–9Aims:?To
examinepatientandphysicianbeliefsregardinginsulintherapy
andthedegreetowhichpatientsadheretotheirinsulinregimens
.MethQDs:?Internetsurveyof1250physicians(600specialists,6
50primarycarephysicians)whotreatpatientswithdiabetesand
telephonesurveyof1530insulin-treatedpatients(180withType
1diabetes,1350withType2diabetes)inChina,France,Japan,G
ermany,Spain,Turkey,theUKortheUSA.Results:?Onethird(33.
2%)ofpatientsreportedinsulinomission/non-adherenceatleast
1dayinthelastmonth,withanaverageof3.3days.Threequart
ers(72.5%)ofphysiciansreportthattheirtypicalpatientdoes
nottaketheirinsulinasprescribed,withameanof4.3daysper
monthofbasalinsulinomission/non-adherenceand5.7daysperm
onthofprandialinsulinomission/non-adherence.Patientsandpro
vidersindicatedthesamefivemostcommonreasonsforinsulinom
ission/non-adherence:toobusy;travelling;skippedmeals;stress
/emotionalproblems;publicembarrassment.PhysiciansreportedlQ
Wpatientsuccessatinitiatinginsulininatimelyfashionanda
djustinginsulindoses.Mostphysiciansreportthatmanyinsulin-
treatedpatientsdonothaveadequateglucosecontrol(87.6%)and
thattheywouldtreatmoreaggressivelyifnotforconcernabout
hypoglycaemia(75.5%).Althoughamajorityofpatients(andphys
icians)regardinsulintreatmentasrestrictive,morepatientsse
einsulintreatmentashavingpositivethannegativeimpactsont
heirlives.Conclusions:?Glucosecontrolisinadequateamonginsu
lin-treatedpatients,inpartattributabletoinsulinomission/no
n-adherenceandlackofdoseadjustment.Thereisaneedforinsu
linregimensthatarelessrestrictiveandburdensomewithlQWer
riskofhypoglycaemia.ClinicalInertiainPeopleWithType2Dia
betesAretrospectivecohortstudyofmorethan80,000peopleOBJE
CTIVEdTodeterminetimetotreatmentintensificationinpeoplewi
thtype2diabetestreatedwithone,two,orthreeoralantidiabe
tesdrugs(OADs)andassociatedlevelsofglycemiccontrol.RESEAR
CHDESIGNANDMETHODSdThiswasaretrospectivecohortstudybased
on81,573peoplewithtype2diabetesintheU.K.ClinicalPracti
ceResearchDatalinkbetweenJanuary2004andDecember2006,with
follow-upuntilApril2011.RESULTSdInpeoplewithHbA1c$7.0,$7
.5,or$8.0%),mediantimefromaboveHbA1ccutofftointensificat
ionwithanadditionalOADwas2.9,1.9,or1.6years,respective
ly,forthosetakingoneOADand.7.2,.7.2,and.6.9yearsfort
hosetakingtwoOADs.Mediantimetointensificationwithinsulin
was.7.1,.6.1,or6.0yearsforthosetakingone,two,orthreeOAD
s.MeanHbA1catintensificationwithanOADorinsulinforpeopleta
kingone,two,orthreeOADswas8.7,9.1,and9.7%.Inpatientst
akingone,two,orthreeOADs,mediantimefromtreatmentinitiation
tointensificationwithanOADorinsulinexceededthemaximumfollow
-uptimeof7.2years.Theprobabilityofpatientswithpoorglyc
emiccontroltakingone,two,orthreeOADs,intensifyingatend
offollow-upwithanOAD,was21.1–43.6%andwithinsulin5.1–12.
0%.CONCLUSIONSdTherearedelaysintreatmentintensificationinp
eoplewithtype2diabetesdespitesuboptimalglycemiccontrol.A
substantialproportionofpeopleremaininpoorglycemiccontrol
forseveralyearsbeforeintensificationwithOADsandinsulin一篇文
献综述，检索并汇总了PubMed、Scopus及GoogleScholar数据库中在英国开展的、关于糖尿病治疗方案调整时机与血糖
控制关系的共8篇研究，其中对于传统阶梯式方案及早期严格治疗方案下的平均HbA1c进行了综述。如图所示，蓝色曲线代表口服药序贯治疗的
血糖水平变化，我们可以看到，在每种治疗方案的初期血糖水平出现短期下降，而后又明显上升且高于上一方案起始初期的血糖值，即基础血糖水平
越来越高，随着序贯治疗的延长，血糖水平一降一升波动明显。而从下方红色曲线看，早期联合/增加口服药剂量，并在口服药控制不佳时及早起始
胰岛素治疗，能够长期且平稳地控制患者HbA1c水平实现达标。因此，对于口服降糖药物控制效果不佳的，应尽早开始启用胰岛素或胰岛素联合
不同机制的口服降糖药治疗，有助于缓解高糖毒性，减轻胰岛素抵抗，恢复β细胞功能Treatingpsychologicalinsu
linresistanceintype2diabetesstudyreportingstrongPIRin28
.4%ofpatientsandmoderatePIRin61.2%.一项二级数据分析研究，对于234例T2DM患者
，进行胰岛素治疗障碍的咨询数据分析。对于其中59%目前未使用胰岛素治疗的患者。28.4%的患者存在重度的心理性胰岛素抵抗，61.4
%的患者存在中度心理性胰岛素抵抗。重度心理性胰岛素抵抗：不会开始胰岛素治疗中度：会开始胰岛素治疗，但是会非常不安开始胰岛素治疗的主
要障碍前三位：我想先使用其他的治疗方案（89.6%）。使用胰岛素代表病情加重（83.6%）不愿意在公众场合注射胰岛素（43.4%）
Aims:Thephenomenonofpsychologicalinsulinresistance(PIR)ha
sbeenwelldocumentedfortwodecades,butinterventionstotrea
tPIRhavenotbeenwelldescribed.Theaimofthisstudywasto
describeinterventionsusedtotreatpsychologicalinsulinresist
ancebycertifieddiabeteseducators(CDE’s).Methods:Asecondary
dataanalysisstudyusingempiricaldatafromatrial(N=234)
thatincludedfourCDEsprovidingcounselingforpsychologicalin
sulinresistance.Participantsnotcurrentlyusinginsulincomple
tedthe10-itemBarrierstoInsulinTherapymeasure.ThefourCDE
interventionistsdocumentedtheirapproachtoaddressingpartici
pants’barrierstotakinginsulinusingastandardform.Recommen
dationswerecollatedandsummarized.Results:StrongPIRwasshow
nby28.4%ofparticipantsreportingthatthey‘‘wouldnotstart
insulin”andamoderatedegreeofPIRwasshownby61.2%whosaid
they‘‘wouldbeupset,butwouldstartinsulin.”TheCDE’streat
edPIRwithfourprimaryinterventions:1)teachingandproviding
explanations,2)demonstrationsandsharingexamplesofsuccessu
singinsulintherapy,3)returndemonstrations,and4)addressing
feelingsandpositivelymanagingexpectations.Conclusion:Thisi
sthefirststudytodescribeinsomedetailpotentiallyeffectiv
epatientmanagementstrategiesforPIR.Arandomizedcontrolled
trialtestingtheefficacyofPIRinterventionsisneeded.对1250名治
疗糖尿病患者的医生（600名专家，650名初级保健医生）进行互联网调查，并对中国、法国、日本、德国、西班牙、土耳其、英国或美国的1
530名胰岛素治疗患者（180名1型糖尿病患者，1350名2型糖尿病患者）的电话调查。患者和医护人员都表示，不使用胰岛素的五个最常
见的原因是：太忙；旅行；不吃饭；压力和情绪问题；公众尴尬。Aims:?Toexaminepatientandphysici
anbeliefsregardinginsulintherapyandthedegreetowhichpati
entsadheretotheirinsulinregimens.Methods:?Internetsurveyof
1250physicians(600specialists,650primarycarephysicians)w
hotreatpatientswithdiabetesandtelephonesurveyof1530insu
lin-treatedpatients(180withType1diabetes,1350withType2
diabetes)inChina,France,Japan,Germany,Spain,Turkey,theUK
ortheUSA.Results:?Onethird(33.2%)ofpatientsreportedinsul
inomission/non-adherenceatleast1dayinthelastmonth,with
anaverageof3.3days.Threequarters(72.5%)ofphysiciansrepo
rtthattheirtypicalpatientdoesnottaketheirinsulinaspres
cribed,withameanof4.3dayspermonthofbasalinsulinomissi
on/non-adherenceand5.7dayspermonthofprandialinsulinomiss
ion/non-adherence.Patientsandprovidersindicatedthesamefive
mostcommonreasonsforinsulinomission/non-adherence:toobusy
;travelling;skippedmeals;stress/emotionalproblems;publicem
barrassment.PhysiciansreportedlQWpatientsuccessatinitiatin
ginsulininatimelyfashionandadjustinginsulindoses.Mostp
hysiciansreportthatmanyinsulin-treatedpatientsdonothavea
dequateglucosecontrol(87.6%)andthattheywouldtreatmoreag
gressivelyifnotforconcernabouthypoglycaemia(75.5%).Althou
ghamajorityofpatients(andphysicians)regardinsulintreatme
ntasrestrictive,morepatientsseeinsulintreatmentashaving
positivethannegativeimpactsontheirlives.Conclusions:?Glucos
econtrolisinadequateamonginsulin-treatedpatients,inparta
ttributabletoinsulinomission/non-adherenceandlackofdosead
justment.Thereisaneedforinsulinregimensthatarelessrest
rictiveandburdensomewithlowerriskofhypoglycaemia.PeyrotM
etal.DiabetMed.2012;29(5):682‐689Associationsbetweenadheren
ceandoutcomesamongolder,type2diabetespatients:evidencef
romaMedicareSupplementaldatabaseObjective:Toexaminetheass
ociationbetweenadherencetoglucose-loweringagentsandpatient
outcomes,includingcosts,acute-careresourceutilization,and
complications,inanolder,type2diabeticpopulation.Dataandm
ethods:ThestudyusedTruven’sMedicareSupplementaldatabasefr
omJuly1,2009toJune30,2014.Patientsaged65yearsorolder
wereincludediftheyhadatleasttwotype2diabetesdiagnoses
andreceivedaglucose-loweringagentfromJuly1,2010through
June30,2011.Multivariableanalysesexaminedtherelationships
among3-yearpatientoutcomesandlevelsofadherence,proxiedby
theproportionofdayscovered.Outcomesincludedall-causemedi
calcosts,diabetes-relatedmedicalcosts,acute-careresourceut
ilization,andacutecomplications.Results:Inthisstudy(N=123,
235),higheradherencewaslinkedtoreducedcostsandimprovedh
ealthoutcomes.Forexample,comparinganindividualwithadheren
ceofproportionofdayscovered,20%toonewithproportionofd
ayscovered$80%illustratesanaveragesavingof$28,824intota
l3-yearcosts.Furthermore,a1%increaseinadherenceamong1,0
00patientswasassociatedwithall-causesavingsof$65,464over
3years.Theprobabilityofahospitalization,anemergencyroom
(ER)visit,oranacutecomplicationdecreasedmonotonicallyas
adherencelevelsgothigher,asdidthenumberofhospitalization
s,ERvisits,anddayshospitalized(P,0.005).Conclusion:Higher
adherencewasassociatedwithsubstantiallylessneedforacutec
are,asindicatedbyaloweredprobabilityofhospitalizationor
ERuse,areducedriskofanacutecomplication,andadecreased
numberofhospitalizations,ERvisits,anddayshospitalized.Hig
heradherencewasalsogenerallyassociatedwithlowerall-cause
anddiabetes-relatedtotalcosts,despitehigherdrugcosts.Thes
elowertotalcostsweredrivenbythediminishedacutecareand
outpatientcosts.Resultssuggestthathigherglucose-loweringag
entadherenceisassociatedwithsignificantbenefitsforpayers
andolderpatientswithtype2diabetes.临床惰性的难点共有三个部分：首先与患者相关的方面有
：否认患病、对血糖不良的影响缺乏认识、担心副作用、担心治疗费用导致沟通障碍、对医生不够信任等。其次与医生相关的方面有：低估患者的需
求、在指导和治疗程序上遇到困难、缺乏新的治疗方案的信息和潜在获益的了解、缺乏关于个体化治疗的明确指导等。最后是与医疗保障系统相关的
方面：无临床指南，无出诊计划，无团队护理方法，医师与医护人员沟通不良等。这一系列的因素导致临床惰性严重影响治疗效果。面对临床惰性这
一挑战，需多方协作共同干预，治疗主体医生需严格遵循糖尿病指南推荐，对疾病进行规范管理。中国老年糖尿病患者诊疗指南推荐起始胰岛素治疗
时，首选基础胰岛素。选择基础胰岛素时，应选择血药浓度较平稳的剂型(如德谷胰岛素)应用基础胰岛素时的血糖控制目标应根据个体化原则，综
合考虑患者年龄、病程、预期寿命、伴发疾病、降糖治疗方案及患者意愿等情况后制定。对于大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的血糖控制目
标为HbA1c<7%、FPG4.4~6.1mmol/L；对于病程较短、预期寿命较长、无严重并发症或低血糖风险低的患者可设定
较为严格的血糖控制目标，HbA1c＜6.5%、FPG4.4~5.6mmol/L。近期国内研究显示，对于应用≥1种口服降
糖药血糖仍控制不佳的成年T2DM患者，加用长效胰岛素类似物时，将FPG目标设定为≤6.1mmol，能进一步提高HbA1c
达标率且不增加低血糖风险。对于有严重低血糖史、预期寿命较短、合并严重疾病患者，血糖控制目标可较为宽松，HbA1c<8.0%，FP
G≤7.0mmol/L或更高BEYONDVII,超重肥胖的T2DM基础胰岛素高剂量起始的疗效和安全性中国51家中心，89
2例BMI(25-40),使用2-3种OAD,血糖控制不佳（糖化7.5-11%.FPG>9.0%)的T2DM,分别以0.
2和0.3起始甘精胰岛素U100,FPG目标4.4-5.6.主要终点：发生确证低血糖（≤3.9mmol/Lorsevere
).的患者比例结果：确证低血糖（11%vs8.6%，2.1%,95%confidenceinterval?1.68,
5.89)），症状性低血糖和夜间低血糖相似，HbA1c<7.0%(37.1%vs37.1%)orFPG<5.6mm
ol/L(15.9%vs16.3%),<6.1mmol/L(27.6%vs26.1%),or<7.0mmol
/L(48.8%vs48.3%)withouthypoglycaemia相似。FPG目标越低，达标时间更短，剂量调整次
数更少，结论：超重/肥胖的T2DM,起始剂量更高，和标准剂量同样安全，更早达标Higherversusstandardsta
rtingdoseofinsulinglargine100U/mLinoverweightorobeseCh
inesepatientswithtype2diabetes:Resultsofamulticentre,op
en-label,randomizedcontrolledtrial(BEYONDVII)Aim:Todetermin
ethesafetyofahigherstartingdoseofbasalinsulininoverwe
ight/obesepatientswithtype2diabetes(T2D).Materialsandmeth
ods:This16-week,randomized,multicentre,open-labeltrialenrol
ledadultswithT2D(bodymassindex25–40kg/m2)andsuboptimal
glycaemiccontrol(glycatedhaemoglobin[HbA1c]7.5–11.0%[58–97m
mol/mol]andfastingplasmaglucose[FPG]>9.0mmol/L)withtwoto
threeoralanti-hyperglycaemicdrugsat51centresinChina.Pati
entswererandomized(1:1)toahigher(0.3U/kg)orstandard(0.2
U/kg)startingdoseofinsulinglargine100U/mL,whichwasthen
titratedtoachieveaself-monitoredfastingbloodglucose(FBG)
of4.4to5.6mmol/L.Theprimaryendpointwasthepercentageofp
atientswith≥1episodeofoverallconfirmedhypoglycaemia(≤3.9m
mol/Lorsevere).Results:Attheendofstudy(n=866),11.0%pa
tientstreatedwiththe0.3U/kgstartinginsulindoseexperienced
overallconfirmedhypoglycaemiaversus8.6%ofpatientstreatedw
ith0.2U/kg(estimateddifference2.1%,95%confidenceinterval?
1.68,5.89).Theproportionsofpatientswithsymptomatic(9.8%
vs7.0%;P=0.128)andnocturnalhypoglycaemia(2.7%vs1.2%;P=
0.102)weresimilarinthetwogroups.Therewerenoeventsofse
verehypoglycaemiaorFBG<3.0mmol/Lduringthe16-weektreatment
,andachievementofHbA1c<7.0%(53mmol/mol)(37.1%vs37.1%)or
FPG<5.6mmol/L(15.9%vs16.3%),<6.1mmol/L(27.6%vs26.1%),o
r<7.0mmol/L(48.8%vs48.3%)withouthypoglycaemiawerecompar
ableinthetwogroups.Moreover,themeantimewasshorter(4.53,
3.95and2.74weeksvs5.51,5.21and3.64weeks)andnumberoft
itrationswaslower(3.5,3.0and2.0vs4.3,4.0and2.8)toachi
eveself-monitoredFBGtargetsof<5.6,<6.1and<7.0mmol/Linth
ehigherversusthestandardinsulindosegroup(allP<0.01).Co
nclusions:Amongoverweight/obesepatientswithT2D,ahigherins
ulinstartingdosewasassafeasthestandardstartingdose,and
self-monitoredFBGtargetswereachievedearlierwiththehigherv
ersusthestandarddose.CONFIRM研究是一项涉及4000余例２型糖尿病患者的真实世界研究，在新起始德谷胰岛素和甘精胰岛素U300的成人T2DM患者中比较德谷胰岛素和甘精胰岛素U３００的安全性和有效性。主要终点为HbA1c自基线至6个月随访时的变化值。次要终点为总体低血糖事件发作率等。A1C基线：德谷9.6%，甘精U300:9.5%Dataconcerning4056patientswereanalysed.Aftermatching,baselinecharacteristicswerecomparable(n=2028ineachgroup).After180daysoffollow-up,degludecwasassociatedwithalargerreductioninHbA1c(estimatedtreatmentdifference,?0.27%;P=0.03),greaterreductionsinchangeinrate(rateratio,0.70;P<0.05)andgreaterreductionsinchangeinthelikelihoodofhypoglycaemia(oddsratio,0.64;P<0.01])comparedwithglargineU300.胰岛素剂量比较：doseswere9%lowerfordegludeccomparedwiththoseforglargineU300(degludec,40.8U/day;glargineU300,42.3U/day;RR,0.91;P=0.04EvaluatingtheEffectivenessofSwitchingtoInsulinDegludecfromOtherBasalInsulinsinaReal-WorldCanadianPopulationwithType1orType2Diabetes:TheCAN-TREATStudyIntroduction:Theaimofthestudywastoexamineglycaemiccontrolandsafetyofinsulindegludec(degludec)inpatientswitheithertype1diabetes(T1D)ortype2diabetes(T2D)underroutinecaresettingsinCanada.Methods:DatawereextractedfrommedicalrecordsofadultswithT1DorT2Dwhoswitchedtodegludec(±prandialinsulin)fromanotherbasalinsulin(±prandialinsulin)C6monthspriortodatacollection.Theprimaryendpointwaschangeinglycatedhaemoglobin(HbA1c)at6±3monthsafterdegludecinitiation.Secondaryendpointsincludedchangeinhypoglycaemiarateinthe6monthsbeforeversusthe6monthsafterswitching,andchangeinmeantotaldailyinsulindose.Results:Of667patientsassessedforeligibility,626wereincluded.After6±3months,HbA1cdecreasedfrombaselineinpatientswithT1D(-0.3%[-0.42,-0.14]95%CI;p\0.001)andinpatientswithT2D(-0.4%[-0.55,-0.30]95%CI;p\0.001).InpatientswithT1D,thereweresignificantreductionsintheratesofoverall(rateratio[RR]0.70),non-severe(RR0.69),non-severenocturnal(RR0.36),andseverenocturnalhypoglycaemia(RR0.12;allpB0.004).InpatientswithT2Dtherewasasignificantreductioninnon-severenocturnalhypoglycaemia(RR0.22;p\0.001).MeandailybasalinsulindosedecreasedinpatientswithT1D(-1.6units[-2.8,-0.4]95%CI;p=0.008);therewasnosignificantchangeinpatientswithT2D(-0.6units[-2.7,1.4]95%CI;p=0.543).Conclusion:Inroutineclinicalpractice,improvedglycaemiccontrolwasobservedinpatientswithT1DorT2Dswitchingtoinsulindegludecfromotherbasalinsulins,witheitherimprovementornochangeinhypoglycaemiarates.Comparisonsininvestigatedoutcomes6and12monthspost-switchversuspre-switchGlycaemiccontrolIntheType2diabetesgroup,therewasasignificantreductioninHbA1catboth6and12months,irrespectiveofpreviousbasalinsulins(Fig.1b).DEVOTE研究：一项国际多中心、随机、双盲、阳性药物对照、事件驱动的心血管结局研究，BRIGHT研究中甘精胰岛素组的剂量是U300;#ReFLeCT研究中，从甘精胰岛素（U100/U300）治疗转换为德谷胰岛素除BRIGHT和ReFLeCT研究外，以上其他研究中甘精胰岛素剂量均为U100仅供内部使用