安徽省省直异地就医备案表姓名性别险种1.职工医保2.城乡居民医保3.城镇居民医保4.新农合人员类别1.异地安置退休人员2.异地长期居住人
员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员5.其他符合参保地规定人员登记类别1.新增2.变更社会保障码社会保障卡卡号参保地家庭住址
异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区（市、州）县（区）参保地经办机构名称参保地经办机构电话温
馨提示1.省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。2.跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线
及支付比例。因各地的目录差异，直接结算和回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。3.在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结
算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。4.未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现
有规定办理。5.异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。注：各市和异地就医定点医疗机构应将本表嵌入本地业务系统
，待参保人完成备案后，直接为参保人打印，不得要求参保人再填写。 |
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