浅谈对痔的陋见李佳楠中日友好医院肛肠科一部摘要什么是痔？痔的相关理论及对痔的一些理解痔的分类痔的常见治疗方法由齿状线想到的一
什么是痔？痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血液瘀滞形成的团块。——我国2000年制定的《痔诊治暂行标准》痔的患病率
——诊断标准不同，结果差异很大。十人九痔中国1975-1977年流行病学调查：肛门直肠疾病的发病率为59.1%，痔占其中的87.
25%。中国2015年流行病学调查：现阶段肛肠病发病率约为50%，痔占其中的90%以上。国外：4.4%——Kaidar-Pe
rsonO,PersonB,WexnerS(2007)。86%——HaasPA,HaasGP,Schmal
tzS,FoxTAJr(1982)。二痔的相关理论近代现代医学的14个学说勃起组织学说窦状静脉学说直肠肛管下降学说
直肠肛管力失衡学说变态反应学说括约肌功能障碍学说痔静脉泵功能下降学说静脉曲张学说血管增生学说感染学说压力梯度改变学说痔疝形成学说直
肠下动脉分支学说肛管狭窄学说痔的主要理论静脉丛的异常扩张动静脉吻合的异常膨胀肛垫及周围结缔组织的脱垂内括约肌张力增高（纤维组织增多
）正常静脉内痔外痔·痔的静脉曲张学说痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下曲张静脉丛淤血、扩张和屈曲而成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞
或团块突出。认为是血管本身的病变。·痔的肛垫下移学说(Thomson1975)当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂时，遂并发静
脉丛瘀血、曲张，并逐渐形成痔。痔静脉丛明显扩张Treitz’s肌断裂#·痔的肛垫下移学说认为：痔是肛垫的移位；肛垫是正常结构
，有丰富的动脉血供，直接进入扩张的静脉间隙；肛垫有助于肛管的密封和肛门自制；便秘和努挣破坏肛垫支持结构，造成肛垫充血和移位；内括约
肌紧张引起的排便时肛内压升高可加剧肛垫的充血和移位。Gabriel法Dodd法Smith法三痔的分类方法国外Salv
ati法Miles法Goligher四期宇井丰五度分类1975年衡水会议3度分类法2000年内痔分为4度《痔诊断暂行
标准》国内2002年“痔诊治标准”修订2006年《痔临床诊治指南(草案)》www.themegallery.com·目前
国内常用痔的分类：静脉曲张性结缔组织性外痔血栓性炎性痔混合痔I期Ⅱ期内痔Ⅲ期Ⅳ期·外痔·内痔的四度分类：四痔的治疗
中国指南中华中医药学会中医肛肠科常见病诊疗指南中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组指南治疗策略指导思想：患者利益至上不用药
→药物→非手术治疗→简单手术→复杂手术治疗原则无症状的痔无需治疗。（妊娠酌情考虑）痔的治疗目的重在消除、减轻其症状。解除痔的症状较
改变痔体的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。医生应根据患者情况、本人经验和医疗条件采用合理的非手术或手术治疗。治疗方法栓剂纳肛
内治法中医药治疗外敷法熏洗法外治法针灸治疗枯痔疗法西医保守治疗口服疗法注射疗法套扎疗法物理疗法手术治疗传统疗法多普
勒引导下痔动脉结扎术微创疗法痔上粘膜环切术（PPH）1.中医药治疗栓剂纳肛内治法中医药治疗外敷法熏洗法外治法针灸治疗枯
痔疗法中医内治法辨证施治：内服中药汤剂、成药、单验方。六种证型：——《中华人民共和国中医药行业标准》：风伤肠络、湿热下注、气滞血
瘀、脾虚气陷、阴虚肠燥、大肠实热。常用中成药：地榆槐角丸、六味消痔丸、痔炎消片、致康胶囊、裸花紫珠分散片、化痔丸、痔血胶囊、消
肿痔疮片、痔宁片、痔炎消冲剂等。中医外治法栓剂纳肛法（内痔）外敷法：（炎性外痔、血栓外痔或各种痔术后）生肌红玉膏、马应龙麝香痔
疮膏、肛泰软膏等熏洗法：复方大黄汤、痔炎宁熏洗剂、祛毒汤针灸治疗枯痔疗法：将具有腐蚀、收敛作用的中草药制成散剂直接涂抹于痔核表面，
使其逐渐坏死、干枯、脱落。1958年——无砒枯痔钉2.西医保守治疗口服疗法西医保守治疗套扎疗法注射疗法物理疗法（1）口服
西药随着肛垫下移学说理论的发展，一些针对痔的血管生理变化的药物在缓解或消除痔的症状方面取得进展。微循环调节剂：草木犀流浸液片、羟基
芦丁、复方芦丁等非特异药物：止痛剂、大便软化剂、止血药和消炎药。痔手术后使用，能促进静脉和淋巴回流，消除自由基，减轻血管壁的通透性
及水肿，促进纤维细胞生成和创面愈合。（2）注射疗法起源：1869年，注射疗法始于西方国家，1879年经Andrem改造使用至今。理
论基础：将硬化药液注入痔核中，产生无菌性化学炎变，使肛垫与其上的直肠壁肌层粘连固定，加强了肛垫组织的支持作用。同时，药物的作用使部
分窦状静脉损伤，形成血管内血栓继而使痔核萎缩脱落。注射疗法引入我国后，通过中西医结合注射方法，使得其疗效更显著。史兆岐发明消痔灵注
射液。此外还有南京的603注射液，安阿玥教授的芍倍注射液。注射疗法主要针对内痔，少数用于外痔。消痔灵四步注射法1:直肠上动脉区2
:母痔黏膜下层3:黏膜固有层4:窦状静脉下极（3）套扎法胶圈套扎法：将特制的胶圈套入内痔的根部，阻断痔的血运，使痔块缺血、坏死、
脱落进而愈合。具有局限性，仅适于I、II、III度内痔，并且不能从根本上消除痔的发生根源。自动痔套扎术(RPH)：科学技术的发展使
得RPH应运而生，具有痔上粘膜套扎法和联合套扎法。由于套扎的部位为痔上粘膜，因而肛垫在一定程度上上升并得到固定。（4）物理疗法红外
线凝固疗法：I、II度内痔，使痔块发生纤维增生、硬化萎缩。方法简单，治疗时间短，无需住院，但复发率较高。铜离子电化学疗法：将铜针置
入痔核，接通电流，利用理化作用使其局部组织硬化、坏死，可在静脉丛周围形成纤维组织，包绕并保护肛垫。此法安全有效，适合在门诊开展。痔
疮治疗仪：电解、电凝、电灼，使痔核最终萎缩。铜离子电化学治疗3.痔的手术治疗（1）传统手术方式痔环切术痔电切术Fergu
son闭合式痔切除术传统手术方式外剥内扎术Parks半闭式手术Milligan-morgan手术外剥内扎术（开放式）（Milli
gan-Morgan术）A:钳夹并向外牵拉外痔部分；B:钳夹并向外牵拉外痔部分,充分暴露痔核；C:于外痔两侧皮肤做”V”形切口；
D:沿肛门外括约肌皮下部及内括约肌向上剥离痔核,于痔核根部结扎；E:扎紧痔核根部；F:剪除痔核,可见术后”三叶草”形创面外观
。具体病例嵌顿痔术前嵌顿痔术后闭合式痔切除术（Ferguson术）A:充分暴露痔组织并切开皮肤黏膜；B:沿肛门外括约
肌皮下部及肛门内括约肌剥离痔核；C:缝扎痔核根部；D:缝合手术创面。环状痔切除术（Whitehead术）A:缝扎痔上动脉区,后
于齿线上方环形切开黏膜,并逐步分离直肠下端黏膜使成一黏膜袖；B:于缝扎部位上方剪除痔核；C:剥离黏膜下层静脉丛；D:将黏膜袖均匀
拉下,使黏膜袖下缘与齿状线处切口上缘对合整齐后缝合；E:手术完成黏膜下痔切除术（Parks术）a:局麻后沿图中虚线标记作”Y
”形切口；b:沿内括约肌表面剥离含痔核的黏膜下组织并贯穿缝扎痔核根部；c:切除痔核；d:部分缝合肛管黏膜,皮肤切口开放引流。（2
）其它手术疗法痔外科手术的改良----微创手术出血少痛苦小手术时间短期待微创的优点术后并发症少手术恢复快常见微创手术PPH（吻合
器痔上粘膜环切术）TST(选择性吻合器痔上粘膜环切术）12STARRDST34RPH(自动痔疮套扎术)HCPT（高频电容场治疗技术
）56DG-HAL（超声引导下痔动脉结扎术）铜离子电化学疗法78临床应用要严格掌握适应症。PPH适应症：环形脱出的痔、内痔≥3个
。传说中PPH的优势：不影响肛门功能；疼痛轻微；疗程短。然而……PPH术后肛门功能问题：排不出和憋不住。213嵌顿痔并痔核内大量血
栓形成者首选是Milligan-Morgan手术。Milligan-Morgan手术仍然是治疗痔疮金标准手术，具有不可替代的地位。
对微创的理解。微创手术不是万能的思考——由齿状线想到的齿线上、下结构的区别齿状线以上齿状线以下上皮复层立方上皮（粘膜，属
内胚层）复层扁平上皮（皮肤，属外胚层）a直肠上、下a肛门av肠系膜下v（属门v系）阴部内v（属下腔v系）L髂内LN、肠系膜下LN腹
股沟浅LNN内脏N（痛觉不敏锐）躯体N（痛觉敏锐）思考——由齿状线想到的1.扎到哪？2.怎么扎?3.保留皮桥4.肛门的口径结语再次分享：选择痔疮治疗方式的原则：患者利益至上！北京西城区广外医院李佳楠感谢您的聆听！现代医学对痔的分类相对简单明了，即内痔4期、外痔4型分类法，并将混合痔的分类涵盖其中，不单独分开。这种分类方法虽然简便、明确、易于掌握，但是在临床治疗中，特别是对于手术方式的选择尚缺乏指导意义 |
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