手术方法外痔剥离、内痔结扎术（外剥内扎术）痔上黏膜环切术（PPH）其它疗法冷冻疗法
激光疗法痔疮治疗仪针灸与磁疗外痔剥离、内痔结扎术（外剥内扎术）操作方法：取截石位，局
部消毒，局部浸润麻醉或腰俞穴麻醉，将混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛，至齿线稍上。
然后用弯形血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿作“8”字形结扎，剪去“V”字形内的皮肤及静脉丛，
使在肛门部呈—放射状伤口。同法处理其他痔核，创面外用桃花散，虹油膏纱布敷盖。术后当天限制大便，以后每次便后用1：5000高锰酸钾溶
液或温水坐浴，常规换药。外痔剥离、内痔结扎术（外剥内扎术）若混合痔的外痔静脉丛不很明显，可在外痔中间作一放射状切口，然后用止血
钳剥离静脉丛，剪修两侧皮瓣，成一小“V”字形切口。外痔剥离时要选好切口，照顾外痔部分的整体关系，手术中注意保留适当的粘膜和皮肤，以
防术后肛门直肠狭窄。术后处理参见内痔贯穿结扎法。复习思考题1.简述内痔的分期及临床表现。2.简述外痔的分类及临床表现。3
.简述内痔的辨证论治。消痔灵注射法具体操作：局部麻醉消毒后，在肛门镜下或将痔核暴露于肛外，检查内痔的部位、数目，并作直肠指检，
确定母痔区有无动脉搏动。黏膜消毒后用不同浓度的消痔灵液分4步注射：第一步为痔核上方的痔上动脉区注射，用1：1浓度(即消痔灵
液用1％普鲁卡因稀释1倍)注射1—2ml。第二步为痔黏膜下层注射，用1：1浓度在痔核中部进针，刺人黏膜下层后行扇形注射，使
药液尽量充满黏膜下层血管丛中。注入药量多少的标志以痔核弥漫肿胀为度，一般为3—5ml。第三步为痔核黏膜固有层注射，当第二
步注射完毕后，缓慢退针，多数病例有落空感，可作为针尖退到黏膜肌板上的标志，注药后黏膜呈水泡状，一般注射1—2ml。第四步为
洞状静脉区注射，用1：1浓度在齿线上0．1cm处进针，刺人痔体的斜上方0．5—1cm呈扇形注射，一般注药1—3ml，1次注射总量1
5—30ml。注射完毕，肛内放人凡士林纱条，外盖纱布，胶布固定。本疗法是目前治疗内痔的较好的注射方法。注射法注意事项注射时
必须注意严格消毒，每次注射都须消毒。必须用5号针头进行注射，否则针孔过大，进针处容易出血。进针后应先作回血试验，注射药液宜缓慢
进行。进针的针头勿向各方乱刺，以免过多地损伤痔内血管，引起出血，致使痔核肿大，增加局部的液体渗出，延长痔核的枯脱时间。勿将药液
注入外痔区，或注射位置过低使药液向肛管扩散，造成肛门周围水肿和疼痛。操作时应先注射小的痔核，再注射大的痔核，以免小痔核被大痔核挤
压、遮盖，从而遗漏或增加操作困难。便时内痔脱出后及时托回以免嵌顿肿痛。结扎疗法贯穿结扎法胶圈套扎法贯穿结扎法适应证
：Ⅱ、Ⅲ期内痔，对纤维型内痔更为适宜。禁忌证：肛门周围有急性脓肿或湿疮者；内痔伴有痢疾或腹泻患者，因腹腔肿瘤引起的内痔；内痔伴有
严重肺结核、高血压、肝脏、肾脏疾患或血液病患者；临产期孕妇。贯穿结扎法操作要点:局麻或腰俞麻醉，以0.1%新洁尔灭酊常规消
毒肛管及直肠下段，再用双手食指进行扩肛，使痔核暴露。用弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外同—方向牵引，右手用持针钳夹住已穿有丝线
的缝针，将双线从痔核基底部中央稍偏上穿过。将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表裂缝，再分端进行“8”字形结扎或作“回
”字形结扎。结扎完毕后，用弯血管钳挤压被结扎的痔核，也可在被结扎痔核内注射6%明矾溶液，加速痔核的坏死。最后将存留在肛外的线端剪去
，再将痔核送回肛内，并用红油膏、八二丹少许涂入肛内，用纱布、橡皮膏固定。贯穿结扎法注意事项环形内痔可采取分段结扎。先将环
形内痔划分为几个痔块，在所划分的痔与痔的分界处，用两把止血钳夹起黏膜，于中间剪开，同法处理其他几个痔核的分界处。然后用止血钳将痔块
基底夹住，于齿线附近剪开一小口，用圆针丝线贯穿“8”字结扎。同法处理其他痔块。贯穿结扎法注意事项结扎内痔时，宜先结扎小的
痔核，后结扎大的痔核。缝针穿过痔核基底部时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌肉层坏死或并发肛门周围脓肿。结扎术后当天不宜解大便。
若便后痔核脱出，应立即将痔核送回肛内，以免发生水肿，加剧疼痛反应。结扎术后的7～9日，为痔核脱落阶段，患者应减少行动，大便时不宜
用力努挣，以避免术后的大出血。胶圈套扎法是通过套扎器或双钳将小乳胶圈套扎在痔核基底部，利用胶圈较强的弹力阻止血循环，致使痔核
缺血、坏死、脱落，从而治愈内痔。适应证：Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔的内痔部分。禁忌证：同贯穿结扎法。操作方法：常用的有套扎器套扎和
双钳套扎法。手术后的常见反应及处理方法疼痛手术后用1％盐酸普鲁卡因10毫升在中髎或下髎穴封闭(每侧5毫升)，或口服去痛片，
必要时肌注苯巴比妥钠0．1克或盐酸哌替啶50—100毫克。小便困难应消除患者精神紧张；用车前子水煎代茶；下腹部热敷或针刺三阴
交、关元、中极等穴，留针15-30分钟；或用1％盐酸普鲁卡因10毫升长强穴封闭；因肛门敷料过多或压迫过紧引起者，可适当放松敷料；必
要时采用导尿术。手术后的常见反应及处理方法出血内痔结扎不牢而脱落，或内痔枯萎脱落时可出现创面出血，甚至小动脉出血。对于创
面渗血，可用凡士林纱条填塞压迫，或用桃花散外敷；至于小动脉出血，必须显露出血点，进行缝合包扎，彻底止血；如出血过多，面色苍白，血压
下降者，给快速补液、输血、抗休克。发热一般因组织坏死、吸收而引起的发热不超过38℃，除加强观察外，无需特殊处理。局部感染引起
的可应用清热解毒药或抗生素等。水肿以朴硝30g煎水熏洗，每日1-2次，或用1：5000高锰酸钾溶液作热水坐浴后，外敷
消痔膏，也可用热水袋外敷。外痔定义外痔发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成
的疾病。其表面被皮肤覆盖，不易出血。特点是自觉①肛门坠胀②疼痛③有异物感。分类由于临床症状和病理特点及其过程的不同
，可分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔和炎性外痔等。外痔结缔组织外痔静脉曲张性外痔血栓性外痔结缔组织外痔
结缔组织外痔是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。包括哨兵痔、赘皮外痔。肛门
异物感为其主要症状。【病因病机】肛门裂伤、内痔反复脱垂或产育努责，导致邪毒外侵，湿热下注，使局部气血运行不畅，筋脉
阻滞，瘀结不散，日久结为皮赘。【诊断】肛门边缘处赘生皮肤，逐渐增大，质地柔软，一般无疼痛，不出血，仅觉肛门有异物感，常因染
毒而肿胀，自觉疼痛，肿胀消失后，赘皮依然存在。若发生于截石位6、12点处的外痔，常由肛裂引起，又称哨兵痔或裂痔；若发于3、7、11
点处的外痔，多伴有内痔；赘皮呈环形或形如花冠状的，多见于经产妇。【治疗】一般不需治疗，当外痔染毒，肿胀发亮，坠胀疼痛者，可
用熏洗法，方用苦参汤加减，或外敷消痔膏、黄连膏等。对反复发炎或赘皮较大、影响清洁卫生者，可考虑在无炎症的情况下手术切除。
静脉曲张性外痔定义静脉曲张性外痔是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。发生在肛管或肛缘皮下，局
部有椭圆形或长形肿物，触之柔软。便时或下蹲等致腹压增加时，肿物增大，并呈暗紫色，按之较硬，便后或按摩后肿物缩小变软。一般不疼痛，
仅觉肛门部坠胀不适。病因病机多因Ⅱ、Ⅲ期内痔反复脱出，或经产、负重努力，腹压增加致筋脉横解，瘀结不散而成。静脉曲张性外
痔诊断发生在肛管或肛缘皮下，局部有椭圆形或长形肿物，触之柔软。便时或下蹲等致腹压增加时，肿物增大，并呈暗紫色，按之较硬，便后
或按摩后肿物缩小变软。一般不疼痛，仅觉肛门部坠胀不适。若便后肿物不缩小，可致周围组织水肿而引起疼痛。有静脉曲张外痔的患者，多伴有内
痔。治疗一般不需治疗。若染毒者，可按下述证型治疗。湿热下注证证候：便后肛缘肿物隆起不缩小，坠胀明显，甚则灼热疼痛；便
秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，活血散瘀。方药：萆薢化毒汤合活血散瘀汤加减。血栓性外痔血栓性外痔是指痔外静
脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。病因病机由
于排便努挣或用力负重致肛缘痔外静脉破裂，离经之血瘀积皮下而成。诊断肛门部突然剧烈疼痛，肛缘皮下有一触痛性肿物，排便、坐
下、行走甚至咳嗽等动作均可使疼痛加剧。检查时在肛缘皮肤表面有一暗紫色圆形硬结节，界限清楚，触按痛剧。有时经3—5天血块白行吸收，疼
痛缓解而自愈。鉴别诊断1．内痔嵌顿齿线上内痔脱出、嵌顿，疼痛时间较长，皮办水肿，消退缓慢，痔核表面糜烂伴有感染时有分
泌物和臭味。2．肛裂肛门疼痛呈周期性，便鲜血，局部检查可见6或12点处有纵形裂口。辨证论治(1)内治
血热瘀结证证候：肛缘肿物突起，其色暗紫，疼痛剧烈难忍，肛门坠胀；伴口渴便秘；舌紫，苔薄黄，脉弦涩。治法：清热凉血
，散瘀消肿。方药：凉血地黄汤合活血散瘀汤加减。(2)外治用苦参汤熏洗，外敷消痔膏。●其他疗法
必要时行血栓外痔剥离术。适应证：血栓外痔较大，血块不易吸收，炎症水肿局限者。炎性外痔也称外痔水肿，即
肛门皮肤皱褶发炎肿胀，局部灼热疼痛或胀痛。检查时可见肿物红、光亮，触痛，不硬。排大便时疼痛、肿胀可加重。发炎肿胀的痔核症状缓解后
，可形成结缔组织性外痔。混合痔混合痔是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发于截石
位3、7、11点处，以11点处最为多见。兼有内痔、外痔的双重症状。1.便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀、异物感或疼痛。2.可伴有
局部分泌物或瘙痒。3.肛管内齿线上下同一方位出现肿物（齿线下亦可为赘皮）。第一节痔Hemorrhoid
痔的定义痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软的静脉团。据国内有关文献报道
，痔疮患者约占受检人群的46.3%。发生痔疮的确切病因目前认识尚不一致，但主要与解剖学因素、饮食因素、遗传因素、妊娠与分娩、职业
及年龄等密切相关。痔是临床常见病、多发病，故民间有“十人九痔”之说。本病好发于20岁以上的成年人，儿童很少发病，根据发
病部位的不同，分为内痔、外痔、混合痔。有“痔”不在年高内痔根据病程的长短分为三
期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期嵌顿外痔结缔组织外痔静脉曲张性外痔血栓性外痔混合痔痔内痔
外痔混合痔Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期嵌顿结缔组织外痔静脉曲张性外痔血栓性外痔炎性外痔
内痔发生于肛管齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团块，称为内痔。又称“里痔”。是肛门直肠疾病中最
常见的疾病，好发于截石位的3、7、11点处，即好发于左中、右后、右前位置。其临床特点是便血，痔核脱出，肛门不适感。【定义】经
典定义：痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软的静脉团。现代定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周
皮下血管丛血流瘀滞形成的团块。【病因病机】脏腑本虚(先天性静脉壁薄弱)兼因饮食不节、过食辛辣醇酒厚味，燥热内生，下迫大肠久
坐久蹲、负重远行、长期便秘(临厕久蹲或努责)或泻痢日久、妇女生育过多、腹腔症瘕，以上致血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，气血
纵横，筋脉交错，结滞不散而成。日久气虚，下陷不能摄纳则痔核脱出。【诊断】临床表现便血脱出肛周分泌物：潮湿瘙痒
疼痛便秘实验室和其他辅助检查指诊肛门镜临床表现便血是痔的早期症状，二、三期痔也可有便血。初发常以
无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混合，血色鲜红，多在排便时出现手纸带血、滴血或射血。出血呈间歇性，饮酒、过劳、便秘、腹泻等诱因
常使症状加重，出血严重者可出现继发性贫血。临床表现脱出是痔的主要体征。由于痔核的长期存在及体积渐大，大便时受粪便挤压，逐渐
与肌层分离，以至脱出肛外。最初在排便时脱出，便后能自复（二期）。如继续发展下去，则脱出后必须用手托回或长时间卧床休息方能缩回（三期
），更严重者，除排便外，即使在咳嗽、打喷嚏或下蹲时亦可脱出。脱出的痔核易受感染。常因炎症水肿，而发生嵌顿，以至坏死。临床表现肛
周潮湿、瘙痒痔核反复脱出，肛门括约肌松弛，常有分泌物溢于肛门外，故感肛门潮湿；分泌物长期刺激肛周皮肤，易发湿疹，瘙痒不适。
疼痛单纯内痔无疼痛，如内痔增大、脱垂，则脱出还纳后仅有一过性下坠感觉。下坠情况多为内痔增大刺激齿线区感觉神经引起。脱出的内痔
发生嵌顿，引起水肿、血栓形成，糜烂坏死，可有剧烈疼痛。临床表现便秘患者常因出血而人为地控制排便，造成习惯性便秘，干
燥粪便又极易擦伤痔核表面黏膜而出血，形成恶性循环。内痔分期一期（Ⅰ期）：痔核较小，不脱出，以便血为主。二期（Ⅱ期）：痔核较
大，大便时可脱出肛外，便后自行回纳，便血或多或少。三期（Ⅲ期）：痔核更大，大便时痔核脱出肛外，甚至行走、咳嗽、喷嚏、站立时也会脱
出，不能自行回纳，须用手推回纳，或平卧、热敷后才能回纳；便血不多或不出血。痔核脱出未能及时回纳，可因充血、水肿和血栓形成而发生
嵌顿。实验室和其他辅助检查指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛的黏膜结节。肛门镜可见齿线上黏膜有结节突起，呈暗
紫色或深红色。【鉴别诊断】直肠息肉肛乳头肥大脱肛（直肠脱垂）直肠癌下消化道出血肛裂【鉴别诊断】直肠息
肉多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、滴血现象。肛乳头肥大
呈锥形或鼓锤状，灰白色，表面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。【鉴别诊断】脱肛（直肠脱垂
）直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不出血，脱出后有粘液分泌。直肠癌多见于中老年人，粪便中
混有脓血、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花状肿物或凸凹不平的溃疡，质地坚硬，不能推动，触之易
出血。【鉴别诊断】下消化道出血溃疡性结肠炎、克隆氏病、直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等常有不同程度的便血，需作乙状结肠
镜、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影才能鉴别。肛裂便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或1
2点处肛管有梭形裂口。【治疗】内治多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔，或内痔嵌顿有继发感染，或年老体弱，或内痔兼有其他严重慢
性疾病，不宜手术治疗者。1.风热肠燥证证候：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒；舌质红，苔薄黄，脉数。
治法：清热凉血祛风。方药：凉血地黄汤加减。大便秘结者，加润肠汤。2.湿热下注证证候：便血色鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可
白行回纳肛门灼热，重坠不适；苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿止血。方药：脏连丸加减。出血多者加地榆炭、仙鹤草。3.气滞血瘀证
证候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显；舌质红，苔白，脉弦细涩。治法：清热利湿
，行气活血。方药：止痛如神汤加减。4.脾虚气陷证证候：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手还纳。便血色鲜或淡；伴头晕、气
短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等；舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：补中益气，升阳举陷。方药：补中益气汤加减。血虚者合四物汤。
外治适用于各期内痔及内痔嵌顿肿痛等熏洗法以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药液作湿热敷具有活血止痛、收敛消肿等
作用，常用五倍子汤、苦参汤等。外敷法将药物敷于患处，具有消肿止痛、收敛止血、祛腐生肌等作用。应根据不同症状选用油膏、散剂，如
消痔膏、五倍子散等。塞药法将药物制成栓剂，塞入肛内，具有消肿、止痛、止血等作用，如痔疮栓。枯痔法即以药物如枯痔散、灰
皂散敷于Ⅱ、Ⅲ期能脱出肛外的内痔痔核的表面，具有强腐蚀作用，能使痔核干枯坏死，达到痔核脱落痊愈的目的。此法目前已少采用。其他疗
法插药疗法(枯痔钉疗法)注射法结扎疗法插药疗法(枯痔钉疗法)该疗法是中医学治疗内痔的一种有效方法。它是将药末与糯米粉混合后加水制成两头尖、形如钉子的药条，插入痔核内，使痔核产生无菌性炎症反应，纤维组织增生或干枯坏死，从而使痔核萎缩或脱落，达到治疗目的。本方法具有操作简单、痛苦少等优点，但对痔核表面呈灰白色(纤维化)、质较硬的Ⅲ期内痔疗效较差。适应证：各期内痔及混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病，严重的慢性疾病，肛门直肠急性炎症，腹泻，恶性肿瘤，有出血倾向者。操作方法略注射法根据其药理作用的不同，分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前临床上普遍采用内痔硬化剂注射疗法。由于不断地改进了注射法和注射剂，因此扩大了注射疗法的适应范围。适应证：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分。禁忌证：外痔、内痔伴肛门周围急，慢性炎症或腹泻；内痔伴有严重肺结核或高血压、肝、肾疾病或血液病患者；因腹腔肿瘤引起的内痔和临产期孕妇：常用药物：5％—10％石炭酸甘油、5％鱼肝油酸钠、4％—6％明矾液、消痔灵(硬化萎缩剂)、枯痔液、新六号枯痔注射液(坏死枯脱剂)等。 |
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