2021版中国系统性轻链型淀粉样变性诊疗指南重点解读陈丕平（2021.10.宁波市医学会肾脏病学分会学术年会）一、概述系统性轻链(AL)型淀
粉样变性是系统性淀粉样变性最常见的类型。肾脏及心脏是最常见的受累器官，大部分临床表现无特异性，但舌体肥大和眶周紫癜是AL型淀粉样变
性的特异性表现。预后差异较大，严重心脏受累的患者中位生存期不足1年。二、诊断分类根据病理，可将AL型淀粉样变性分为λ和κ轻链型。
临床上以λ轻链型为主，约占85%。少数为重轻链(AHL)型淀粉样变性。根据是否合并血液肿瘤，可将AL型淀粉样变性分为原发性和继发
性。继发性AL型淀粉样变性是继发于其他浆细胞/B细胞疾病如多发性骨髓瘤等。三、鉴别诊断一类是其他类型的淀粉样变性。1.血清淀粉样A
蛋白(AA)型淀粉样变性。2.遗传性淀粉样变性，需要基因确诊。轻链恒定区基因突变导致常染色体显性遗传的AL型淀粉样变性，患者并无浆
细胞病也无需化疗。3.刚果红染色阳性并不等于淀粉样变性，纤维样肾小球肾炎刚果红染色也可以阳性。4.AL型淀粉样变性中约有5%的患者
表现为局限性淀粉样变性，这些患者不需要系统性治疗。另一类是M蛋白相关的其他疾病。四、确诊淀粉样变性的检查组织活检：包括肾脏、皮下脂
肪、骨髓、舌、胃肠道、心脏等。有症状的器官或组织活检阳性率＞95%，皮下脂肪为75%～80%，骨髓活检为50%～65%。M蛋白检测
及肿瘤筛查：推荐所有患者行血清/尿蛋白电泳和免疫固定电泳、血清游离轻链等检查来获取间接证据。建议有条件的患者完善以下检查：全身骨骼
低剂量CT检查、全身PET-CT、全身PET-MRI、内分泌功能(性腺、甲状腺、肾上腺)、血管内皮生长因子(VEGF)等检查。骨髓
荧光原位杂交(FISH)检测：这有助于判断预后和选择治疗方案。五、疗效评估标准推荐(细则略)推荐使用血液学缓解进展标准和器官缓解进
展标准对AL型淀粉样变性的疗效进行评估，所有接受抗浆细胞治疗的患者应定期进行血液学和器官疗效评估。本疗效评估标准综合了美国国家综合
癌症网络(NCCN)2021版系统性轻链型淀粉样变性指南和2020年第17届国际淀粉样变性研讨会对器官反应标准的更新内容。六、治疗
原则(1)符合自体造血干细胞移植条件的患者应首选移植，特别是浆细胞＞10%的患者应积极移植治疗；(2)拒绝移植的患者也可选择糖皮质
激素、烷化剂、免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂以及抗CD38单抗等药物的联合方案治疗。(3)不符合移植条件的患者，推荐含硼替佐米的联合治
疗方案，每2个疗程后再次评估是否符合移植条件；(4)三药联合方案疗效优于两药，但要考虑耐受性和不良反应；(5)血液学不能达到“非常
好的部分缓解”(VGPR)及以上疗效的患者应考虑进行巩固治疗；达到VGPR及以上疗效的患者，可考虑停药观察。七、治疗方案(一)自体
外周血干细胞移植(ASCT)1.移植适应证：(1)年龄＜70岁；(2)ECOG评分0-2分；(3)NYHA分级Ⅰ-Ⅱ级；(4)心脏
超声射血分数＞45%，NT-proBNP＜5000ng/L，TnT＜0.06μg/L；(5)不吸氧血氧饱和度＞95%；(6)总胆
红素＜34μmol/L(2mg/dl)；(7)基线收缩压＞90mmHg；(8)eGFR＞30ml/min；(9)无大量浆膜腔
积液；(10)无活动性感染。2.移植前诱导治疗：浆细胞比例＞10%的患者诱导治疗方案建议使用含硼替佐米的方案。浆细胞比例＜10%的
患者是否进行诱导治疗仍有争议，有研究表明可提高移植疗效。3.移植后巩固治疗：移植后3个月血液学反应未达到VGPR及以上疗效的患者建
议进行巩固治疗。巩固治疗方案首选含硼替佐米的联合方案。4.移植后维持治疗：存在高危遗传学异常的患者，建议使用硼替佐米维持治疗2年，
硼替佐米不耐受者可使用来那度胺维持。其他患者在达到VGPR及以上疗效后不需维持治疗。(二)抗浆细胞治疗1.含蛋白酶体抑制剂方案：包
括硼替佐米、伊沙佐米。(1)推荐皮下注射硼替佐米以减轻毒性，但为保证充分吸收，对严重的水钠潴留患者可给予静脉滴注；(2)推荐硼替佐
米及地塞米松每周使用1次，以减少药物不良反应，但对于耐受良好的患者可使用每周两次的方案；(3)硼替佐米治疗期间建议常规使用抗病毒药
物预防带状疱疹病毒感染。特殊病例的治疗建议：(1)心脏严重受累的患者(梅奥分期Ⅲ期)使用硼替佐米应从小剂量开始，若能耐受则逐渐加量
；(2)对于Ⅲ～Ⅳ级神经病变的患者，应避免使用硼替佐米。2.达雷妥尤单抗(DARA)：DARA是针对浆细胞表面CD38抗原的单抗。
Ⅲ期临床研究显示在CyBorD基础上联合DARA皮下注射可使总有效率、器官缓解率以及主要器官无进展生存时间(PFS)改善，且DAR
A起效迅速，血液学起效中位时间1周。FDA已批准DARA联合CyBorD方案治疗初治的AL型淀粉样变性。小样本的研究显示，DARA
单药或联合地塞米松的方案在复发难治性AL型淀粉样变性中也取得了较好的疗效，在无法耐受DARA联合CyBorD方案的患者中，也可使用
DARA单药或联合地塞米松的方案。3.免疫调节剂：包括沙利度胺、来那度胺及泊马度胺，多数都与地塞米松联合治疗沙利度胺可导致眩晕、心
动过缓、便秘以及周围神经病，在合并心脏淀粉样变性患者需警惕。来那度胺可导致血细胞减少、疲劳、抽搐和皮疹，多数患者发生3级或以上的不
良反应，因此推荐的起始剂量是15mg/d，且需要根据eGFR调整剂量。对于有神经系统受累的AL型淀粉样变性患者，可选择含来那度胺
的方案作为一线方案。泊马度胺可用于难治复发的AL型淀粉样变性患者。免疫调节剂使用全程中，均需监测血钾及出凝血时间，防止高血钾，并建
议加用抗血小板制剂。4.烷化剂：常用烷化剂包括美法仑、环磷酰胺和苯达莫司汀，后两者对B细胞及浆细胞来源的AL型淀粉样变性均有效，适
用于有严重神经病变的AL型淀粉样变性患者。常用方案为美法仑+地塞米松(MD)的方案，适用于不适合移植的老年患者。5.其他：部分AL
型淀粉样变性继发于多发性骨髓瘤或淋巴瘤等。此类患者的治疗方案以引起AL型淀粉样变性的血液肿瘤的治疗方案为主。对于由于非霍奇金淋巴瘤
引起的AL型淀粉样变性，应使用包含利妥昔单抗在内的针对B细胞的治疗。(三)复发难治患者的治疗1.推荐符合临床试验条件的患者，参加临
床试验；2.既往治疗有效且缓解持续时间＞12个月，可以采用既往治疗方案再治疗；3.治疗无效或缓解持续时间＜12个月的患者，建议换用
新的方案：未使用蛋白酶体抑制剂，可以使用硼替佐米或伊沙佐米；对蛋白酶体抑制剂耐药，改用免疫调节剂来那度胺、泊马度胺或达雷妥尤单抗(
DARA)；未使用过烷化剂的患者，可使用美法仑+地塞米松或苯达莫司汀+地塞米松；适合移植的患者，推荐行自体干细胞移植治疗。(四)抗
淀粉样纤维丝治疗多西环素具有抗淀粉样纤维丝活性。联合使用多西环素和CyBorD方案持续1年，能将60%的患者转化为自体外周血干细胞
移植(ASCT)候选者。建议在诊断的第1年内联合多西环素治疗。复发难治性AL型淀粉样变性也可使用多西环素治疗。(五)支持治疗(节选
)1.有腹腔积液的患者可选择托伐普坦；2.建议白蛋白＜20g/L且无出血倾向的患者常规抗凝治疗；3.在合并心脏、自主神经系统受累
和低血压的情况下，应避免使用ACEI和ARB；4.终末期肾衰的患者应适时开始透析治疗；5.受累游离轻链＞500mg/L同时合并急
性肾损伤的患者，可予联合高截留量透析治疗，有高黏滞血症症状的患者建议行血浆置换治疗；6.符合肾移植标准的患者可接受肾移植治疗，患者
肾移植前应获得血液学完全缓解；7.心功能不全患者以控制容量为主，避免使用洋地黄类药物或β受体阻滞剂；胺碘酮是控制心室率的首选药物，
β受体阻滞剂仅限于其他治疗方案无效的房颤合并快速心室率患者；8.非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(如维拉帕米和地尔硫卓)可与淀粉样蛋白
原纤维紧密结合，有加重心衰、严重低血压和晕厥的风险，在心脏淀粉样变性患者中禁用；9.AL型淀粉样变性导致的心力衰竭患者，因心血管疾
病不能耐受原发病的治疗，可以在经验丰富的中心进行心脏移植治疗；10.体位性低血压症状严重者可使用米多君治疗，主要不良反应有仰卧位高
血压和尿潴留。小结符合自体造血干细胞移植(ASCT)条件的患者应首选移植不符合移植条件的患者，推荐含硼替佐米的联合治疗方案(心脏或神经系统严重受累者应小剂量使用或避免使用)FDA已批准达雷妥尤单抗(DARA)联合CyBorD方案治疗初治的AL型淀粉样变性美法仑+地塞米松(MD)的方案，适用于不适合移植的老年患者联合使用多西环素和CyBorD方案有可能将患者转化为ASCT候选者。游离轻链＞500mg/L合并急性肾损伤的患者，可联合高截留量透析治疗需要者可进行肾移植和心脏移植ThankYou |
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