调研报告：关于全面提升医疗服务水平存在问题及建议
新医改实施以来，随着国家基本药物制度等改革措施的推行和实施，我区医改取得了一定的成效，公立医疗机构公益性的运行新机制逐步形成，居民的医疗负担逐年下降。但同时，也暴露出一些深层次的矛盾，出现了一些令人担忧的状况，如基层卫生医疗机构普遍出现功能萎缩、服务能力下降、工作人员积极性不高等现象。通过调研，借鉴其他地区、医疗机构好的做法，研究完善公立医疗机构运行机制，激发公立医院内部活力，有效提升全区医疗服务能力。一、吴中区医疗卫生服务现状至2012年底，全区共有公立医疗机构17家，其中二级医院3家、乡镇卫生院6家、社区卫生服务中心8家（其中5家由乡镇卫生院转型为社区卫生服务中心）。额定床位1539张。卫生技术人员总数为2198人，含高级职称170人、中级职称770人、初级职称1258人，占比分别为7.7%、30.3%、57.2%。2012年，全区公立医疗卫生机构门急诊总数为406.4万人次，比上年增长11.9%。总出院病人4.7万人次，比上年增长11.9%。全区公立医疗卫生机构业务收入合计76623.92万元，比上年增长15.49%。其中医疗收入35291.47万元，药品收入37079.63万元，其他收入4252.82万元。分别比上年增长14.35%、11.20%和98.99%。二、目前存在的主要问题1．设备设施相对落后。按照一、二级医院医疗设备配置标准，我区所有公立医疗卫生机构基本配备齐全了所需设备，还拥有了CT、核磁共振仪等大型设备。但是，随着新一轮医院、卫生院提档升级步伐即将结束，与建设档次、就医环境相比，现有大部分设备档次偏低，且多为医学检查设备，只是为疾病诊断提供帮助，而支撑技术提高和学科发展的治疗设备，特别是一些专科治疗用精密、专业设备偏少，对学科发展带来了不利影响。此外，对照三级医院创建标准，吴中、木渎两院的设施设备配备层次和水平尚显不足。2．卫生人才仍显缺乏。由于卫生人才培养周期长、引进难度大等原因，辖区内优秀医学卫生人才还很缺乏，卫生技术人员的学历层次偏低、中高级专业职称人员偏少。另外，由于薪酬待遇、进编难落实以及个人发展意愿等因素，每年都有一部分卫技人员（以新进人员为主）主动辞职或要求调动，留不住人才已成为影响卫生人才队伍建设的重要问题。3．学科建设依然薄弱。近几年来，虽然进一步加快了重点专科、特色专科建设，也取得了一定成效，全区现有市级重点专科2个，区级重点专科14个、特色专科（专病）8个，但与周边市（区）相比，尚处于相对落后的位置。另外，前一段时期由于受床位数量少等客观因素限制，吴中、木渎等区级公立医院临床科室分科不细，现在二级专科才初步建立，重点专科、特色专科的发展受到了严重制约。4．医院收入来源减少。随着基本药物制度和公立医院药品集中招标采购并统一执行15%加成率后，医疗卫生机构的药品收入（利润）显著减少，吴中、木渎医院药品加成率分别从2008年的64.7%、66.1%下降至2012年的16.5%、12.4%，基层医疗卫生机构药品加成率2008年、2009年分别是111.2%、110.2%，目前全部实行零差率销售，医院收入急剧下降。虽然政府增加了财政补偿力度，但因各地补偿标准不一，医务人员收入水平未见明显提高，影响了积极性的调动。5．基层医疗机构业务受限。实施基本药物制度以后，基层医疗单位全部配备使用基本药物，只能使用基本药物目录中的药品，所能使用药品品种明显减少，原先可以开展的医疗项目、可以实施的手术，现在却不能开展，对基层医疗卫生机构医疗业务的发展产生了不利影响。三、意见和建议按照“目标明确、方法科学、考核有力”的思路，统筹推进我区区域医疗卫生体系发展，进一步明确区、镇（街道）两级医疗机构诊疗服务范围，推动建立合理有序的分级诊疗体系，引导全区公立医疗机构提升医疗服务能力。到2015年，区域内就诊率达到90%，基层医疗机构门急诊量占全区门急诊总量的比例稳定在80%以上，50%左右的住院服务由基层医疗机构提供。（一）主要任务1．完善区域卫生布局规划，合理定位医疗服务功能。引导区内各级各类公立医疗机构进一步明确发展战略，确定医院的功能定位和发展目标。根据吴中区区域条件，区级公立医院要重点着眼于现有的优势专业与学科、市级三级医院中基础与力量相对薄弱的专科和大部分一级医疗机构近期没有能力开展的医疗服务项目，拓展医疗服务功能，提升医疗服务能力。吴中人民医院要建设成为全区医疗中心，在迎接二级甲等医院复审同时积极准备创建三级医院。木渎人民医院在更改为苏州中西医结合医院基础上积极创建三级中西医结合医院，努力成为苏州市中西医结合医疗服务的领头羊和排头兵。甪直人民医院在通过二级医院评审的基础上，要全面提高医疗服务水平，服务于本镇和周边地区广大群众。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要成为本镇（街道）医疗中心，承担基本医疗服务工作。同时，有条件的单位可以开展专科医疗和特色服务。2．实施科教兴卫战略，加强学科和人才队伍建设。认真落实《吴中区卫生人才和重点学科建设工程实施方案（2013年～2015年）》。各医疗卫生机构要从确定目标任务、加强组织领导、落实经费保障、建立完善考核机制、强化人员聘后管理等方面着手，以等级医院创建和重点专科（专病）建设为平台，进一步加强卫生人才的引进和培养力度，努力构建素质较高、数量众多、结构合理的人才梯队。进一步加强基层医疗机构医务人员临床适宜技术、适用技能的培训，组织做好医务骨干到区级医疗机构“务实进修”工作，切实提高培训效果。力争到2015年底，全区形成一支高、中、初级专业技术岗位结构比例较为合理的卫生人才队伍，为我区医疗服务能力提升提供强有力的支撑。至2015年，全区公立医疗机构要有1～2个临床科室达到省级重点专科评估标准，市级重点专科达到3～5个，二级医院80%的一级临床科室建有区级重点专科，区级特色专科（专病）总数达到20个。积极鼓励有条件的基层医疗机构在达到基本标准的基础上，综合考虑现有的专科特色与医疗需求，强化与上级医疗机构多方位的紧密合作，进一步加强特色科室建设。3．加快基层业务建设，提升基层医疗服务能力。增加基层医疗机构服务内容，规范设置科室。乡镇卫生院与社区卫生服务中心应全面提供与其功能定位相适应的基本医疗卫生服务，切实承担起常见病、多发病的门急诊和住院服务，并进一步做好中医中药、康复医疗、老年护理等服务。根据各单位情况，鼓励开展诊断和治疗方案明确、不必须在上级医院住院治疗的重大疾病医疗服务。乡镇卫生院与社区卫生服务中心临床科室应设置急诊室、内科、外科、妇（产）科、儿科（可与内科合并设置）、眼科、耳鼻喉科、口腔科、康复科、全科、中医科（含针灸、推拿）、麻醉科等。在此基础上二级医院建设单位、中心卫生院和省级示范乡镇卫生院，应进一步拓展医疗业务范围，提高急危重症的诊断和初步抢救能力，优势专科要力争达到二级医院服务水平，有效分担区级医疗机构的就诊压力，并切实担负起对一般卫生院和社区卫生服务中心的技术指导和转诊职责。规范设置药房（含中药房）、手术室、检验科、影像科、理疗科、病理科、超声科、心电图室、治疗室、处置室、消毒供应室。积极推进乡镇卫生院产科力量的整合，向重点（中心）乡镇集中，满足农村群众享有安全便捷产科服务的需要。着力提升基层医疗机构手术能力。乡镇卫生院和由乡镇卫生院转型的社区卫生服务中心均应具备开展一、二级手术的条件和能力，暂不具备手术条件和能力的，应积极完善人员、设施、设备等条件。凡经吴中区卫生局批准并报苏州市级卫生局备案后可以开展二级手术。二级医院建设单位、中心卫生院和省级示范乡镇卫生院应具备开展部分三级手术的条件和能力，经市卫生局评估核准后，可通过对口支援、实施纵向合作等方式，在上级医疗机构指导下开展手术。4．推动区域医疗合作，落实卫生支基政策。区级医疗机构和有条件的基层医疗机构积极争取与省内外三级医院、大专院校、科研机构进行合作，引进一流的临床技术与科研项目，促进我区医疗技术水平和医学科研水平的快速提升。大力营造区级医疗机构的人才、技术、设备、管理等优质资源向乡镇卫生院流动的良好氛围。逐步形成基层首诊、分级医疗、上下联动的服务模式。本着“互惠双赢”的原则，认真落实双向转诊制度，畅通转诊绿色流程。强化对口支援，建立二级以上公立医院对基层医疗卫生机构的帮扶制度（专家坐诊、业务指导、人员培训等）。区级医疗机构选派一定比例的业务骨干到基层医疗机构挂职，基层医疗卫生机构业务骨干也可上挂区级医疗机构，积极探索区镇卫生人才一体化管理模式。严格落实卫生支基政策，强化对口帮扶的针对性和实效性。对注册在乡镇卫生院多点执业的医师，其实际服务时间可计算到卫生支基的年限。鼓励区级以上医院退休医生到基层医疗卫生机构执业。邻近乡镇、区域板块内医疗机构在业务建设上可以加强协作、错位发展、相互支持。在120急救站运行及其他相关领域的工作可以多家医疗机构共同参与，形成合力。积极推进区临床检验中心、影像中心等建设。5．加强医疗机构内部管理，优化医疗服务质量。一是强化质量管理。围绕“安全、质量、服务、管理、效率”的核心要求，引进先进管理理念，抓住内涵建设和持续改进两个关键点，应用以患者安全质量服务为核心的追踪方法，“过程”与“结果”并重，完善管理流程，落实患者安全目标，严格院感管理。加强医院基础质量管理与医疗关键环节的管理，引导医院进行科学化、系统化、精细化、专业化管理，使医院提升医疗质量的过程常态化，促进基层医疗机构不断提高医疗质量，持续提升服务能力与水平。二是优化服务流程。从细节入手,通过改善服务设施和环境，保证绿色通道的畅通，改进服务模式，规范窗口服务，推进预约诊疗、方便患者检查，改善门诊住院服务，落实为患者提供连贯的医疗服务，改善患者看病就医体验，提高患者满意度。三是加强医院信息化建设。通过信息化建设，既可以为临床工作提供便利，也可以利用信息技术手段规范医疗行为，提升医疗服务能力。二级医院要建立院内集成信息查询及跨平台跨操作系统的医疗信息查询系统。建成集成中央监护、PACS、LIS、临床诊疗、电子病历、临床路径、输液管理、网上挂号一卡通、绩效考核及围绕HIS系统衍生的各类协作应用系统。乡镇卫生院及社区卫生服务中心信息化要建设全流程的基层医院HIS系统、临床诊疗（门诊医生、住院医师工作站等）系统、结构化电子病历、PACS、LIS、电子健康档案、绩效考核等系统。二级医院建设单位、中心卫生院和省级示范乡镇卫生院在乡镇卫生院建设项目的基础上，可参照二级医院建设内容，进行功能扩展建设。（二）保障措施1．明确政府部门责任，强化政策引领作用。区卫生部门要积极与财政、人社等部门沟通，争取政策支持，充分发挥政策在提高全区医疗服务能力上的引领作用。财政部门要建立完善财政补偿机制，建立经常性收支差额补助机制，建立完善人员、医疗设备更新添置及其他必要经费补助机制。探索按服务数量或服务人口定额补偿的方式落实财政补助资金；社保部门要调整相应医保政策，合理拉开不同级别医疗机构医药费用报销比例，促进病员优先选择基层机构就医，为推进建立基层首诊、分级医疗、上下联动、双向转诊的诊疗模式创造条件；人事、编制部门要科学核定医疗卫生机构编制，完善人才引进机制，做好人事代理人员择优进编工作。2．强化目标责任，加强考核管理。各单位要围绕主要任务，结合各地实际制定中长期规划，尤其要认真制定2013年～2015年三年工作目标，并分解细化各年度目标任务。区卫生局与医疗机构负责人及领导班子签定目标责任书，强化目标责任，并做好目标任务实施完成情况的考核管理，考核结果与医疗机构领导报酬及任用挂钩。要把辖区人群就医流向、应承担的手术及相关诊疗项目、技术的种类和质量等纳入绩效考核内容，重点向服务质量数量、患者满意度、任务完成情况和农村居民健康状况等方面倾斜，引导基层医疗机构规范做好基本医疗服务工作。积极创新考核制度，考核结果要向社会公开，并与绩效工资总量、财政补助、医保支付等挂钩。3．完善绩效分配机制，增强医疗机构活力。区内各级各类公立医疗机构要进一步完善内部绩效管理方案，明确关键绩效指标及其权重，设定科室目标与员工目标，制定岗位说明书与绩效标准。要结合医务人员工作特点，适当提高奖励性绩效工资比例，收入分配要重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜。合理拉开收入差距，真正体现多劳多得、优绩优酬。方案的制定要充分发扬民主，通过职代会讨论确定。4．开展医院全成本核算，提高医院运行效益。为了保证高标准高质量地完成医疗工作，实现预定的经济效益，根据医院具体情况和发展目标，对医院经营成本进行预测、计划、分解、控制、核算、分析和考核，达到用最小的成本开支来获得最佳效益。医院在进行成本核算管理时必须注意充分体现以下几点：一是全过程性，要覆盖医疗工作的全过程，从物资材料计划、采购、储存、保管、使用的全部环节，从临床、医技、行政工勤等各个部门入手，重视节约费用、降低成本；二是全员性，要依靠全院每一位干部职工的关心、参与和管理，各司其职，各负其责，各自控制自己应控制的费用；三是技术经济性，要将经济寓于技术活动之中，重视技术经济效益分析，这样才能获得降低成本的最佳方法。5．加强医疗质量管理，防范和化解医疗风险。加强医政管理和督导，定期或不定期组织专家对基层单位开展督导和检查，充分发挥各专业质量控制小组的作用，对区域内医疗机构进行专业指导和专项检查，加快全区各医疗专业质量管理的规范化、标准化建设。对检查情况进行通报，对效率指标进行排名，引导各医疗机构不断提高医疗质量，为医疗能力的提升做好保障和提供动力。加强和完善医疗纠纷第三方调解机制，充实医患纠纷调解委员会力量，引导医患双方理性、合理解决医疗纠纷。积极争取公安部门支持，加强医院警务室建设，维护正常医疗秩序。
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