留守儿童调查问卷(请选取同样年龄段,留守非留守样本)
一、幼儿基本情况调查(年龄按组别分成3_4,4_5,5_6)
幼儿姓名：幼儿年龄是否留守儿童幼儿性别
开始留守年龄：0—1岁1—1.5岁1.5—2岁2—2.5岁2.5—3岁3—3.5岁3.5—4岁
4—4.5岁4.5—5岁5—5.5岁5.5—6
累计留守时间：0—3个月3—6个月6—12个月12—18个月18—24个月24个月以上
与父母见面频率：每周1次每月1次每3个月1次每6个月1次每12个月一次一年以上
二、幼儿照顾者调查
主要照顾者：父母父母一方祖父母叔伯或婶姨其他
年龄：20岁以下20—30岁30—40岁40—50岁50—60岁60岁以上
文化：小学初中高中大学
经济收入：年收入1000以下年收入1000—3000年收入3000——5000年收入5000—10000
年收入10000——20000年收入20000以上
三、幼儿健康状况调查
幼儿身体状况
身高：体重：头围：胸围：牙齿情况：龋齿：牙齿数量：
患病情况：每周1次每月2次每月1次每半年2次每半年1次极少
四、幼儿饮食习惯调查
1孩子有吃零食的习惯吗？每天每周3—5次每周1—3次每月10次以内每月5次以内偶尔
2孩子是否挑食？是否
3孩子是否喜欢吃咸的？是否
4孩子是否喜欢吃油炸食品？是否
5孩子是否喜欢吃甜食？是否
6孩子食用食品频率
米食6-7次/周4-5次/周2-3次/周1次/周或更少从来不吃
面食6-7次/周4-5次/周2-3次/周1次/周或更少从来不吃
蔬菜6-7次/周4-5次/周2-3次/周1次/周或更少从来不吃
水果6-7次/周4-5次/周2-3次/周1次/周或更少从来不吃
肉类6-7次/周4-5次/周2-3次/周1次/周或更少从来不吃
奶制品（不含乳酸菌饮料）6-7次/周4-5次/周2-3次/周1次/周或更少从来不吃
蛋类6-7次/周4-5次/周2-3次/周1次/周或更少从来不吃
豆类或豆制品6-7次/周4-5次/周2-3次/周1次/周或更少从来不吃
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