湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表
姓名 性别 相片 医保卡号 年龄 身份证号 联系电话 人员类别 职工医保□城乡居民医保□ 参保属地 工作单位 就诊医疗机构 协议药店 申请人签字（患者本人）： 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 申请时间
（由责任医师确定） 年月日 申请使用
药品名称 医疗机构
申报信息 申请依据：
特药用法及疗程：
责任医师签章：
医保科盖章：年月日 审核意见 审核意见：
审核专家签字：
医保部门盖章：年月日 注：1.本表一式二份，医保部门、参保患者各持一份；
需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书；
申报人或委托人将本表及申报材料提交参保地医保部门。
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