风湿病入门海南省人民医院风湿免疫科杨舟2007年1988年1985年1982年亚洲太平洋区抗风湿联盟(APLAR)会员国第一次全国风湿病学
专科学术会议中华医学会风湿病学会成立（南宁）海南省成立风湿病学学会风湿性疾病的历史概念风湿性疾病（rheumaticd
iseases）泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韧带和软骨等）及其他相关组织和器官的慢性疾病。---《内
科学》第9版概念累及骨、肌肉、关节的一类疾病关节面—骨面、软骨关节囊—滑膜、韧带、肌腱、筋膜关节腔—关节液概念
弥漫性结缔组织病结缔组织广泛分布，包括真皮层、血管、淋巴管、血液、腺体、骨骼、肌肉等，遍及全身。皮肤腺体血液肌肉血管风湿性疾病的范
畴和分类分类疾病Ⅰ弥漫性风湿病SLE,RA,PSS,SSc,PM,DM,系统性血管炎,等Ⅱ脊柱关节炎AS,PSA
，反应性关节炎等Ⅲ退行性变OAⅣ遗传、代谢和内分泌相关的风湿病马凡氏综合征、先天或获得性免疫缺陷病、痛风、假性痛风、肢端肥大症、甲
减、甲旁亢相关关节病Ⅴ感染相关风湿病反应性关节炎、风湿热等Ⅵ肿瘤相关风湿病滑膜肉瘤、滑膜瘤（原发性）、MM、转移瘤（继发性）Ⅶ神经
血管疾病雷诺病、红斑肢痛症、交感神经营养不良Ⅷ骨及软骨性疾病骨质疏松、骨软化、致密性骨炎、缺血性骨坏死Ⅸ非关节性风湿病滑囊炎、筋膜
炎、附着点炎、肌腱炎、纤维织炎Ⅹ其它有关节表现的疾病复发性风湿病、绒毛结节性滑膜炎骨科皮肤科耳鼻喉科眼科妇产科血液科口腔科风湿科神
经内科呼吸内科泌尿内科消化内科循环内科如强直性脊柱炎大多HLA-B27阳性。RA与HLA-DR4、SLE与HLA-DR2、DR3有
关。与遗传的关联常有自身抗体，可有免疫球蛋白升高，ESR加快，病变中有纤维样坏死、血管炎免疫复合物沉淀。自身免疫反应共同的特点
病程大多呈慢性、迁延反复。错综复杂：不规则发热、关节痛、侵犯多系统、多器官，常有重叠症状。临床表现治疗临床特点风湿性疾病，尤
其是弥漫性结缔组织病的常有共同的特点：激素、免疫抑制剂治疗有效功能障碍Disability痛苦Discomfort5D死亡
Death经济损失Dollarlost药物中毒Drugtoxicity危害诊疗现状患者多误诊误治多专科医生少发展快病因
与发病机制免疫相关性疾病遗传因素免疫紊乱环境因素风湿病病因与发病机制免疫相关疾病类风湿性关节炎（RA）强直性脊柱炎（A
S）系统性红斑狼疮（SLE）干燥综合征（pSS）系统性硬化（SSc）多肌炎、皮肌炎（PM，DM）细胞免疫靶组织体液免疫风湿病
的病理特点病名靶器官病变主要特征炎症性非炎症性骨关节炎关节软骨变性类风湿关节炎滑膜炎骨质破坏强直性脊柱炎附着点炎痛风关节腔炎症系统
性红斑狼疮小血管炎干燥综合征唾液腺炎、泪腺炎系统性硬化症间质性肺炎皮下纤维组织增生、微血管病多发性肌炎/皮肌炎肌炎、间质性肺炎肌萎
缩抗磷脂综合征血栓、栓塞血管炎不同大小的动、静脉炎提示风湿病的表现发热关节痛肾炎体重下降关节炎癫痫乏力口干认知改变头痛眼干神经病变
脱发眼炎流产皮疹粘膜溃疡血栓光敏浆膜炎Hb下降肌痛心脏炎WBC下降结节肠炎PLT下降雷诺现象尿道炎自身抗体（+）常见症状的鉴别--
疼痛炎性疼痛---静息时加重机械性损伤疼痛---与特殊动作相关小关节疼痛---类风湿关节炎夜间发作第一跖趾关节的剧烈疼痛---痛风
全身性疼痛---风湿性多肌痛，纤维肌痛综合征等。常见关节炎的特点关节RAASOA痛风SLE周围关节病起病缓缓缓急骤不定首发PIP、
MCP、腕膝、髋、踝膝、腰DIP大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性持续后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织为主
软组织为主骨性肥大红、肿、热少数畸形常见、明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反
复发作单关节炎脊柱炎\骶髂关节炎罕见必有功能受限腰椎增生唇样变无无全面病史采集+正确的体格检查=正确诊断的基础有些疾病临床体征突出
，有特征性对诊断具有重要意义常见弥漫性结缔组织病的特异临床表现病名特异性表现SLE颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多
浆膜炎pSS口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管酸中毒，高球蛋白血症DM上眼睑红肿，Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力SSc
雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性GPA鞍鼻，肺部迁移浸润影或空洞TA无脉，颈部、腹部血管杂音BD口腔溃疡，外阴溃疡
，针刺反应SLE:系统性红斑狼疮pSS:干燥综合症DM:皮肌炎SSc：系统性硬化症GPA：韦格纳氏肉芽肿TA：大动脉炎DB：白
塞病/贝赫切特病临床表现症状体征--RA掌指关节半脱位（尺侧偏斜，最常见）爪形手－－指间关节屈曲畸形天鹅颈样畸形（常见）晚期严重的
关节畸形临床表现症状体征--AS临床表现症状体征--SLE坏死雷诺现象蝶形红斑临床表现症状体征--pSS猖獗齿眼干间质性肺病临床表
现症状体征--Gout痛风性关节炎痛风石实验室和其他辅助检查一般检查自身抗体病理影像学检查血常规尿常规ESR、CRP免疫球蛋白补体
抗核抗体谱抗磷脂抗体类风湿因子ANCA皮肤肌肉肾脏结节......X线MRICT超声抗核抗体（ANA）类风湿因子（RF）RF阳性
可见于RA，SLE，SS，以及其他一些非风湿性疾病。在RA中，高滴度的RF往往伴有更严重的活动性关节病变，皮下结节，更多的关节外表
现。增高可见于系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、类风湿关节炎、硬皮病等。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)抗磷脂抗体目前临床应用的
包括：抗心脂抗体、狼疮抗凝物、假阳性梅毒反应等。与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。C－ANCA(胞浆型)
：与Wegener肉芽肿，Churg-Strauss综合征有关。P-ANCA(核周型)：与结节性多动脉炎，新月形肾炎，RA,SL
E等有关。实验室检查--自身抗体有助于CTD的诊断和鉴别诊断抗SSA/SSB抗Sm 抗Scl-70抗CCP类风湿关节炎系统性红
斑狼疮（SLE）系统性硬化症干燥综合征实验室检查--自身抗体病理肾活检系统性红斑狼疮肌活检
肌炎唇腺活检干燥综合征关节滑膜活检各种关节炎皮肤活检MRI可进一步
提高阳性率IBP病史2年X线可疑骶髂关节炎活动性骶髂关节炎DetecttheEarlyDamageOstergaard20
03,MRIdetectserosion2yearsbeforex-ray双源CT在痛风诊断中的应用 高频超声诊断痛
风双边征暴雪样线状沉积痛风石风湿性疾病诊断关键完整的病史系统的体格检查必要的实验室检查关键的鉴别诊断风湿病治疗药物的百年进展风湿病
靶向治疗风湿病的免疫治疗风湿病症状治疗常用药物药物包含品种非甾体抗炎药传统NSAIDs倾向性COX2抑制剂选择性COX2抑制剂糖皮
质激素（激素）改善病情抗风湿药传统DMRADs柳氮磺吡啶、羟氯喹甲氨喋呤、环磷酰胺、来氟米特生物DMRADs抗TNF、IL-
6、抗CD20、CTL-4、IL-1、BAF、IL-17、IL-23小分物DMRADsJAK植物药雷公藤、白芍总苷、青藤碱抗痛风
、血尿酸药秋水仙碱非布司他、别嘌醇、苯溴马隆抗骨关节炎药双醋瑞因、氨基葡萄糖西乐葆、依托考昔萘丁美酮、美洛昔康尼美舒利、依托度酸双
氯芬酸、消炎痛、萘普生、布洛芬选择性COX2抑制剂倾向性COX2抑制剂传统的NSAIDs治疗--NSAIDs因此临床治
疗主张不同作用机理的药物联合应用以起到协同起效的作用。NSAIDs治疗风险抑制正常部位的COX-1出现胃粘膜及肾脏等损伤抑制炎症
损伤部位COX-2出现心血管风险两种或以上NSAIDs同时服用：疗效不叠加，而不良反应增多。治疗--糖皮质激素强的松、
甲基强的松等主要影响糖和蛋白代谢。具有较强的抗炎作用和弱的免疫抑制作用，此类药物是强力的抗炎、抗过敏药物，但不能根治疾病。误区滥
用不用1激素的副作用水、盐、糖、蛋白质及脂肪、矿物质代谢紊乱，易引起高血压、糖尿病等疾病减弱机体抵抗力,易感染阻碍组
织修复，延缓组织愈合不能阻止关节破坏，不能改善病变的发展因此一旦病情稳定，应逐步减量直至停用2糖皮质激素用法用量小量<
15mg/日强的松维持治疗中量30mg/日强的松症状较轻大量>4
0mg/日强的松疾病活动期冲击量1000mg/日甲基强的松龙病情危重用法晨一次服；隔日给
；每周3-5日间歇给；必要时每日分次给注意事项：正确使用可发挥疗效，滥用带来危害3糖皮质激素使用原则强调小剂量应用，尽
早减量不应单用激素而不用DMARDs建议在应用激素时加用钙及维生素D激素可否作为起始治疗意见并不统一严格掌握适应症，防
止滥用4糖皮质激素的禁忌症严重精神病活动性溃疡和新近的胃肠手术糖尿病重症高血压耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘皮质醇增多症骨
质疏松治疗--DMARDs改变病情药物(Diseasemodifyinganti-RheumaticDrug,DM
ARD)慢作用抗风湿药(slowactinganti-rheumaticdrug,SAARD)免疫抑制剂通过抑制免疫反
应过程中的不同环节发挥其抗风湿作用共同特点是起效慢，但停药后作用的消失亦慢。尽早使用，以防关节破坏此类药物毒性较大，长期服用要注
意对血象、肝、肾、性腺细胞的不良反应，应用时要密切监测。本类药物虽能缓解病情，控制风湿病进展，但并不能治愈它们；如虽可缓解，但仍有
很强的复发性，也不能完全阻止的关节软骨和骨的破坏。临床应用特点1DMARDs药物临床应用特点2传统DMARDs药物起效时间（月
）常用剂量（mg）给药途径甲氨蝶呤1-27.5-15每周口服肌肉注射静脉滴注来氟米特1-310-20每日1次口服柳氮磺吡啶1
-21000每日2-3次口服氯喹2－4250每日1次口服羟氯喹2－4200每日1－2次口服环磷酰胺1800-1000/月
静滴/口服吗替麦考酚11000每日2次口服他克莫司0.51每日2次口服艾拉莫德25每日2次口服治疗--生物制剂制剂
靶分子/细胞EtanerceptTNFaInfliximabTNFaAdalimumabTNFa雅美罗IL-6受体美罗华CD20M
RI证实ENT对骶髂关节改善的个案ETN+MTX，3年后RA骨侵蚀得到修复←L.SILVAet.al.Rheumatolog
y2008;1of2治疗前益赛普治疗2周益赛普治疗4月益赛普治疗4月治疗--植物药名称用法用量毒性反应雷公藤雷公藤
多甙30-60mg/d，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少男性不育和女性闭经。青藤碱青藤碱20mg，每日3次
，饭前口服，每次1－4片。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。白芍总苷常用剂量为600mg，每日2-3
次。毒副作用小，其不良反应有大便次数增多，轻度腹痛，纳差等。治疗--免疫治疗免疫净化（免疫吸附、血浆置换）免疫重建：造血干
细胞移植间充质干细胞1滑膜切除术可以缓解病情，但当滑膜再次增生时病情又趋复发，所以必须同时结合药物治疗。2关节置换术适用于晚期
有畸形并失去功能的关节，保证患者的生活质量。3矫形术适用于晚期关节畸形治疗--外科手术前提早期诊断规范化治疗绝大多数风湿病
患者可完全缓解。治疗21世纪风湿专业迎来的诊疗手段及治疗方法的大革命诊断及治疗方法改变MRI在风湿领域的应用高频超声在
肌肉骨骼的应用小分子DMARDs药物生物制剂（肿瘤坏死阻滞剂，CD20阻滞剂，IL-6受体阻滞剂，JAK阻滞剂等）SLE诊
断标准---1997年ACR1.颊部红斑，固定红斑，扁平或突起，在两颧突出部位2.盘状红斑，片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑与
毛囊栓，陈旧病变可发生萎缩性疤痕3.光过敏，对日光有反应，引起皮疹4.口腔溃疡，无痛性5.关节炎，非侵蚀性关节炎，累及两个或更多的
外周关节，有压痛、肿胀或积液6.浆膜炎、胸膜炎或心包炎7.肾脏病变，尿蛋白>0.5g/24h或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗
粒或混合管型）8.神经病变，癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病，溶血性贫血，或白细胞减少，或血小板减少10.
免疫学异常，抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的
梅毒血清试验假阳性三者之一）11.抗核抗体，在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常以上11项中先后或同
时至少4项阳性者可以诊断（敏感性95%，特异性85%）权重积分>=10分的患者可分类诊断为SLE对于每条标准，均需排除感染、恶性肿
瘤、药物等原因既往符合某条标准可以计分标准不必同时发生至少符合一条临床标准在每个方面，只有最高权重标准的得分计入总分AS修订的纽约
标准(1984年)①下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;②腰椎在前后和侧屈方向活动受限③胸廓扩展范围小于同
年龄和性别的正常值;④双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条可确诊为AS
。ASAS诊断中轴SpA的新标准腰背痛3个月以上,起病年龄<45岁影像学骶髂关节炎证据+≥1条SpA特征或HLA-B27
+≥2条其他SpA特征炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSA
IDs反应好SpA家族史HLA-B27+CRP水平增高MR示活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或
符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎敏感性=82.9%，特异性=84.4%，研究病例数=649影像学(骶髂关节炎)本
身的敏感性=66.2%，特异性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783RA的ARA198
7年分类标准晨僵>1h/日≥6W三个以上关节肿≥6W腕、掌指及近端关节肿≥6W对称性关节肿
≥6W（近端指间关节或掌指关节关节区受累可以不完全对称）皮下结节X线改变RF阳性（>1/32）符合４项即可诊断，敏感性9
1%-94%，特异性89%受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10至少一
个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳
性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周0?6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1AC
R/EULAR2009年RA诊断标准6分或以上肯定RA诊断小结风湿病学是临床实践和检查（化验和影像学）相结合学科实验室检查的抗体多
变性许多抗体对应的疾病呈多样性风湿免疫专业是个换发青春的学科，还有许多未知需要我们去努力。谢谢聆听！腺体—主要是上皮组织；肌肉—主
要是肌组织体液免疫是B淋巴细胞介导，能产生抗体，细胞免疫是T淋巴细胞介导，无抗体的产生。凡是血管炎都有雷诺现象痛风发作性的关节红肿
热痛，疼痛剧烈单关节发病，反复发作可有多关节同时受累发病初期往往自限性大部分病人血尿酸升高，血尿酸正常不能排除诊断Connecti
vetissuediseaseCTDNsaid不能长期用，一般2周，dmrad药1-3个月起效，中间就用“桥药”，激素3-
5天起效，雷公藤5-7天起效，生物制剂又快有慢，快的1天，慢的2周，激素不良反应大，3月内用好，三种药一起上，先扯nsaid，再扯
激素，或者桥药?抗风湿药，如果痛的不那么急可不用nsaid、戴芬、奇诺力LEF、CsA、米诺环素、他克莫司（FK506）和雷帕霉素
为2002年美国风湿病学会（ACR）新的RA指南增加的5种新的治疗药物解说词记得2006年益赛普刚刚在国内上市，在各种会上当介绍
到TEMPO逆转骨侵蚀的实验结果时，临床专家都很惊异，无法想象骨修复的发生。2008年Rheumatology上发表了一组用依那西
普治疗3年后病人关节得到修复的X片，是一个典型病例。病人65女性，诊断RA是1985年。04年开始使用ETN+MTX，可以看到原先
已经发生严重骨侵蚀的关节，在治疗后得到明显的修复。从这个病例我们可以窥视ETN+MTX逆转骨侵蚀病程的强大作用。备注：Thepa
tientwasa65-yr-oldwomanwhohadbeendiagnosedwithapositiv
eRFRAin1985.Sincethen,shehadreceivedmultipleDMARDs(au
rothiomalate,chloroquine,MTX,SSZ,HCQ,LEFandinfliximab)wit
houtachievingasatisfactoryclinicalresponse.Radiographstake
nduringthoseyearsrevealeddiseaseprogression,asillustrated
bytheserialimagesofherleftfirstMCPjoint(Fig.1).In20
04,etanerceptpluslow-doseweeklyMTXwasinitiated,obtaining
anexcellentclinicalresponse,withthe28-jointdiseaseactivityscorepersistentlyunder3.2.Radiographstakenafter2and3yrswithetanerceptplusMTXshowedrepairoftheerosionslowtiter,definedasmorethantheupperlimitofnormalbutnothigherthanthreetimestheupperlimitofnormalhightiter,definedasmorethanthreetimestheupperlimitofnormal滑膜炎:由风湿病学专家体检或影像学证实的≥1个关节受累(不包括远端指间关节、第一跖趾关节、第一腕掌关节(CMC),但包括拇指掌指关节)关节受累指评估时发现的关节肿胀和压痛不包括DIP、1stCMC和1stMTP小关节:MCP、PIP,第2-5MTP,拇掌关节和腕关节中-大关节:指肩、肘、髖、膝、踝关节 |
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