第三步：治疗（WHY？&HOW？）HOW--治疗方案？1.需要激素吗？剂量多大？疗程？2.需要免疫抑制剂吗？如何选择？剂量多大？
疗程？3.有无器官功能损害？怎么治？临床病例--思路干燥综合征林书典海南省人民医院风湿免疫科Copy
ofSj?gren''sdoctoralthesis,dedicatedmanyyearslatertohisa
ssistantandcollegeagueK.G.Aborgin1965,withthesignatureof
Sj?gren.HenrikSj?gren.1951(1899-1986)慢性自身免疫性疾病主要累及外分泌腺（
腺体上皮细胞炎）的系统性疾病淋巴细胞浸润外分泌腺及器官，导致外分泌腺及器官功能低下自身抗体：抗Ro/SSA、抗La/SSB
干燥综合征--Sj?gren''sSyndromeDinescuSC,etal.RomJMprphoEmbryol.
2017;58:409-417.SS分类：是否合并弥漫性结缔组织病继发性SS：与某种明确的弥漫性结缔组织病并存，如R
A（20-30%）、SLE。原发性SS：无明确病因。SS：患病率0.29-0.77%，女性多见（男/女：1:9-20）好发于
40-50岁。干燥综合征--Sj?gren''sSyndrome口干症：最常见。频繁饮水，进食需水送助吞咽，猖獗齿；舌面光
滑、干裂、舌体萎缩。干眼症：眼泪少、异物感、畏光；泪腺肿大。干燥综合征--Sj?gren''sSyndrome外分泌腺
受累：皮干；鼻干和鼻粘膜充血；外阴干燥、瘙痒、溃疡。呼吸系统：刺激性干咳、ILP、严重者活动后气促、活动耐量下降。干燥综合征
--临床表现消化系统：萎缩性胃炎；肝脏受累（20%），肝大、肝酶/胆酶增高，病理PBS和慢活肝表现；极少出现慢性胰腺炎。血
液系统：RBC↓（正细胞、色素性贫血）、WBC↓、Plt↓（可顽固、难治）。关节肌肉：肌痛、肌无力（酶学不高）；关节痛（非关节炎
、非侵袭性）。合并淋巴瘤的SS，其发生率增高。干燥综合征--临床表现干燥综合征--临床表现肾脏受累：30-50%，肾小管
病变多见：肾小管酸中毒、低钙血症、夜间多尿、严重者肾钙化及结石。血管炎：高球血症性紫癜样皮疹、坏死性血管炎。Ⅰ.口
腔症状：3项中有1项或1项以上1.每日感口干持续3个月以上；2.成年后腮腺反复或持续肿大；3.吞咽干性食物时需用水帮助。Ⅱ
.眼部症状：3项中有1项或1项以上1.每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2.有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3.每日需用人工
泪液3次或3次以上。Ⅲ.眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性1.SchirmerI试验(+)；2.角膜染色(+)。Ⅳ
.组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶Ⅴ.唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性1.唾液流率(+)；2.腮腺造影(+)；3
.唾液腺同位素检查(+)。Ⅵ.自身抗体：抗SSA或抗SSB(+)(双扩散法)2002年修订的干燥综合征国际分类（诊断）标准
（RevisedInternationalClassificationCriteriaforSjogren''sSynd
rome,2002）上述项目的具体分类1.原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：a.符合表1
中4条或4条以上，但必须含有条目Ⅳ(组织学检查)和(或)条目Ⅵ(自身抗体);b.条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ4条中任3条阳性。2.继
发性干燥综合征：患者有潜在的疾病(如任一结缔组织病)，而符合表中的Ⅰ和Ⅱ中任1条，同时符合条目Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中任2条。3.必须除外
：颈、头面部放疗史、丙肝病毒感染、AIDS、淋巴瘤、结节病、GVH病，抗乙酰胆碱药的应用(如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)。
2002年修订的干燥综合征国际分类（诊断）标准（RevisedInternationalClassificationCr
iteriaforSjogren''sSyndrome,2002）2012年修订的美国风湿学会分类（诊断）标准（AC
RClassificationCriteriaforSjogren''sSyndrome，2012)1.血清抗SSA和/
或抗SSB抗体（+），或者类风湿因子RF阳性同时伴ANA≥1：320；2.SICCA眼球表面染色积分（丽丝胺绿染色法，OSS法）
3≥分；3.唇腺病理活检示淋巴细胞灶≥1个/4mm2(4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集)。以上三项满足2项或2项以上
，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病，即可诊断为为干
燥综合征（不分原发和继发）。以上3项中2项或以上符合，则可诊断。2012年新的分类标准更加简化，摒去主观症状，以客观标准
化为主（口腔和眼部检查、自身抗体为主），去除主观因素和药物的影响，提高特异性。诊断SS2002年分类标准必须除外头颈部
放疗史、丙肝病毒感染、AIDS、淋巴瘤、GVHD、抗乙酰胆碱药物使用。2012年分类标准删除药物影响、淋巴瘤；增加IgG4R
D、淀粉样病变。系统性红斑狼疮（SystemicLupusErythematosus）：常继发SS或以SS诊断，育龄女性
发病，但口眼干燥症状不突出，特征性抗体（dsDNA、抗Smith）阳性，低补体血症等。类风湿关节炎（RheumatoidArt
hritis）：对称性多小关节肿痛、侵袭破坏性关节炎，RF、CCP等阳性，但一般无SSA/SSB阳性。IgG4相关性疾病：发病年
龄在45岁以上，男性多见，受累器官与SS相似，包括自身免疫性胰腺炎、原发性硬化性胆管炎、慢性硬化性涎腺炎、腹膜后纤维化、间质性肾炎
等。诊断IgG4＞1400mg/L，病理见淋巴细胞和LgG4+浆细胞浸润。口眼干症：年龄增长，腺体萎缩；糖尿病等；自身抗体阴性，
唇腺病理无灶性淋巴细胞浸润。干燥综合征--鉴别诊断SS治疗两个层次对症治疗：唾液和泪液的替代治疗及增强SS外分泌腺残余
功能已改善症状；系统治疗：改变SS免疫病理过程，保护患者外分泌腺体和脏器功能。干燥综合征--治疗口眼干：无系统受累、
血清IgG无/轻度增高人工泪液和唾液；毒蕈碱受体激动剂（匹罗卡品、西维美林）注意口眼卫生、保持环境湿润。干燥综合征--治
疗：对症治疗出现腺体外受累，激素、免疫抑制/调节剂和生物制剂治疗。糖皮质激素：神经系统损害、肾小球肾炎、间质性肺炎、肝脏
损害、血细胞减少、IgG明显增高、肌炎等有应用指征。泼尼松10-60mg/Qd，甚至冲击治疗。羟氯喹（HCQ）：0.2-0
.4/d免疫抑制剂：MTX7.5-15mg/Qw；CTX50-150mg/d；LEF10-20mg/d；AZA50-10
0mg/d；CosA2.5-5mg/kg.d；MMF0.75-2g/d。生物制剂：严重系统损害（血管炎、冷球蛋白血症、神经系
统损害、血小板减少、活动性间质性肺病、肾脏病变等）传统治疗无效，可尝试使用。CD20单抗（利妥昔）。其他治疗：NSAIDs、IV
IG等。干燥综合征--治疗：系统治疗干燥综合征--诊疗流程约5%SS可发展为非霍奇金淋巴瘤（NHL），SS相关NH
L多起源于涎腺B细胞，也可出现胃肠道粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤。淋巴组织增生征兆：腮腺持续肿大变硬、淋巴结肿大、脾大、肺
部浸润、IgG持续增高、单克隆Ig、新出现白细胞降低、贫血等。干燥综合征--淋巴瘤中年女性，口眼干燥症；自身抗体筛查：A
NA、抗SSA/Ro、抗SSB/La；唇腺活检（确诊依据之一）多器官、系统受累；是否并存其他结缔组织病；鉴别其他引起口眼干
燥症的疾病；根据受累的器官及严重程度决定治疗方案；定期随访：治疗疗效、药物不良反应；转化（淋巴瘤）。干燥综合征--临床关
键点临床病例--病史43岁女性，主因“口眼干、反复腮腺肿大5年，皮疹、干咳2年”就诊。患者5年前出现眼干、眼部有异物感，口干
，进干食需水送服，症状逐渐加重，并间断发作左侧腮腺肿大3次，2周左右能自行好转，间断有乏力。2年前开始反复出现双下肢胫前针尖到绿豆
大小红色皮疹，压之不褪色，无瘙痒，并出现干咳，上两层楼即可出现气短，并有牙齿脱落。既往史、个人是无特殊。家族史：其妹患有SLE。
体查：口腔唾液池不明显，猖獗龋齿，可将多枚义齿，双侧腮腺无肿大，全身浅表淋巴结未触及，双肺可闻及Velcro音，心脏、腹部查
体无阳性表现，双下肢可见多发新旧不等0.2-0.5cm左右红色斑丘疹，疹间皮肤正常，部分融合成片。关节活动度正常，肌肉无压痛，肌力
正常，病理征（-）。临床病例--体征中年女性--好发年龄病史较长、缓慢进展、多器官系统受累口眼干、眼异物感、牙齿脱落（
猖獗齿）、腮腺肿大--唾液腺、泪腺、腮腺受累（外分泌腺）干咳、活动后气促、Velcro音
--肺受累、心功能下降（间质性肺病？肺动脉高压？）紫癜性皮疹--高球蛋白血症？血管炎？阳性家族史（其妹患SLE）--遗
传高危性？临床病例--思路结缔组织病：干燥综合征可能性大免疫学检查（特异性？）：ANA/dsDNA、ENA多肽、ANCA
、ACL/anti-β2GP1、补体、CCP、RF-Ig等。受累器官功能检查：HRCT、肺功能、心脏彩超（肺动脉压测量）、ECG
等。排除可能合并的疾病：肿瘤标志物、病毒性肝炎、淋巴结彩超、自免肝炎抗体、肾小管功能、Ig等。常规检查：血尿粪常规、血生化、腹
部脏器彩超等。临床病例--思路血尿常规：WBC3.2G/L，UpH8.0。余（-）。血生化：K3.1mmol/L，
余（-）。血气分析：pH7.32，PO288mmHg，PCO245mmHg，SBE-5.6mmol/L。免疫指标：I
gG25.6g/L，IgM/A、C3/4（-）。ANA斑点型1:1280，dsDNA（-）SSA（60/50KD）和SSB（
48kD）阳性。肺HRCT：双肺间质性病变，可见多发肺大泡，双下肺明显。临床病例--检查结果“确诊”检查口腔：唾液流率
（0.01ml/min）眼部：泪腺分泌（SchirmerTest：2mm/5min）、泪膜破裂时间（3s）、角膜染色（≥4va
nBijsterveld计分法）临床病例--检查结果第一步：诊断？中年女性--好发年龄外分泌腺受累--特异性靶器
官损害脏器受累（肺、肾、皮肤、血液）--多系统损害特异性抗体--SSA/SSB（+）、ANA（+）特异性检查--唾液流率、S
chirmerT、角膜染色（+）干燥综合征？临床病例--思路2012年ACR分类（诊断）标准：以上三项满足2项或2
项以上，即可诊断为为干燥综合征（不分原发和继发）。临床病例--思路但是……，你除外以下疾病了吗？？？颈、头面部放疗史丙型肝炎病毒感染获得性免疫缺陷病结节病淀粉样变性移植物抗宿主病IgG4相关疾病临床病例--思路第二步：原发？继发？SLE？RA？SSc？PBS？HCV？淋巴瘤？原发干燥综合征临床病例--思路细胞因子炎性介质靶器官损害（外分泌腺、肺、肾、血液、骨骼肌肉、血管等）遗传、感染、性激素T辅助细胞B淋巴细胞功能异常多克隆免疫球蛋白自身抗体免疫复合物第三步：治疗（WHY？&HOW？）WHY--机制？临床病例--思路 |
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