附件4连云港市中小学校（幼儿园）师生员工健康信息申报卡基本信息：姓名：性别：年龄
：学校：部门／班级：家庭住址：联系电话：健康状况：序号指标具体情况（是或否）1申报人仍在疫情封控区、管控区或中高风险地区（
含境内外）。2申报人近28天内有境外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。3申报人近14天内从中高风险地区返连。4申报人近
14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员。5申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。6申报人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退
、腹泻等症状，未排除新冠肺炎。7申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。8申报人共同生活的居住人近14天内到
过疫情封控区、管控区或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。9申报人共同生活的居住人有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、
腹泻等症状，且未排除新冠肺炎。10.14天内体温是否正常：()日期体温申报说明1.以上健康情况中，1-9项为“否”，1
0项为“是”，即符合返校条件。2.不符合返校要求的，由学校及时反馈给教职员工及学生家长，并做好登记、上报和追踪。申报承诺以上信息均
如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！申报人：申报人监护人：日期： |
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