三级安全管理 特种设备定期检验申请表(用年检报告替代)

特种设备定期检验申请表



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根据《特种设备安全监察条例》等有关法规、规章和技术规范要求，我单位下列特种设备即将到达定期检验期限，特申请进行定期检验，请书面告知检验前的准备工作及应达到的要求，并确定定期检验时间。



申请单位：（章）

年月日





分管科室：联系人：联系电话：

设备

名称 设备

型号 使用证号

及设备代码 设备具体

地点(位置) 上次

检验日期 约定

检验日期 备注：本表一式三份，经检验单位签收后，使用单位、检验单位各存一份，然后由使用单位报当地安全监察机构备案一份。

使用单位报检人（签字）：检验单位接收人（签字）：



报检日期：年月日签收日期：年月日