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《医疗知情同意书汇编(最新)》
2022-04-12 | 阅:  转:  |  分享 
  






北京大学人民医院

医疗知情同意书汇编



主编:王杉黎晓新







二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会

主编:王杉黎晓新

编委:(以章节先后为序)

何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明

刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光

张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣

姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰

张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业

叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志

冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华



责任编辑:张海澄

法律顾问:崔振德



编务:赵红梅邓芒孙薇付瑶



目录

第一篇公共告知部分 1

1、入院须知 1

2、入院宣教 3

3、授权委托书 5

4、病危病重通知书 6

5、输血/血液制品治疗知情同意书 8

6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 10

7、拒绝或放弃医学治疗告知书 11

8、自动出院或转院告知书 13

9、劝阻住院患者外出告知书 15

10、尸体解剖告知书 16



第二篇临床分科部分 17

第一章呼吸系统 17

第一节呼吸系统通用知情同意书 17

1、肺癌化疗知情同意书 17

第二节呼吸科 19

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 19

2、抗结核治疗知情同意书 21

3、内科胸腔镜手术知情同意书 23

第三节胸外科 25

1、胸腺切除手术知情同意书 25

2、纵隔镜手术知情同意书 27

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 29

4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 31

5、食管切除手术知情同意书 34

6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 37

7、硬质气管镜手术知情同意书 40

8、胸腔闭式引流术知情同意书 43

第二章循环系统 45

第一节心内科 45

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 45

2、心导管诊疗知情同意书 48

3、心包穿刺检查治疗知情同意书 50

第二节心外科 52

1、瓣膜心脏病手术知情同意书 52

2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 55

3、先天性心脏病手术知情同意书 58

4、心包疾患手术知情同意书 61

5、心脏异物探查知情同意书 63

6、心脏肿瘤手术知情同意书 65

第三节血管外科 67

1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 67

2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 69

3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 71

4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 73

5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 75

6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 77

7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 79

8、下肢截肢术知情同意书 81

9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 83

10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 85

11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书 87

12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 89

13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书 91

14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书 93

15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 96

16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书 98

17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 100

18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书 102

19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书 104

20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 106

第三章消化系统 108

第一节消化内科 108

1、胃镜检查知情同意书 108

2、肠镜检查知情同意书 110

3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书 112

4、内镜下扩张知情同意书 114

5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 116

6、三腔二囊管置入术知情同意书 118

7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 120

8、诊疗ERCP知情同意书 122

9、内镜下支架置入知情同意书 125

第二节肝病科 127

1、腹水回输知情同意书 127

2、人工肝血浆置换术知情同意书 129

3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 131

第四章血液系统 133

1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 133

2、供者骨髓采集术知情同意书 135

3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 137

4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 139

5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 141

6、自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书 143

7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植(AST)患者知情同意书 145

第五章内分泌系统 147

1、糖尿病诊疗知情同意书 147

第六章风湿免疫系统 150

1、关节腔穿刺术知情同意书 150

2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 152

3、免疫净化治疗知情同意书 154

4、免疫抑制剂治疗知情同意书 156

5、生物制剂治疗知情同意书 158

6、组织活检术知情同意书 160

第七章神经系统 162

第一节神经内科 162

1、周围神经活检知情同意书 162

2、骨骼肌活检知情同意书 164

3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 166

4、脑血管造影(DSA)知情同意书 168

5、锥颅血肿清除术知情同意书 170

第二节神经外科 172

1、动脉瘤夹闭术知情同意书 172

2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 174

第八章泌尿与男性生殖系统 176

第一节肾内科 176

1、腹膜透析知情同意书 176

2、腹透透析置管术知情同意书 178

3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 180

4、肾穿刺活检术知情同意书 182

5、免疫抑制剂治疗知情同意书 184

6、血浆置换知情同意书 186

7、血液透析知情同意书 188

第二节泌尿外科 190

1、膀胱部分切除术知情同意书 190

2、膀胱镜检术知情同意书 192

3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 194

4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 196

5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 198

6、膀胱造瘘术知情同意书 200

7、包皮环切术知情同意书 202

8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 204

9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 206

10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 208

11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 210

12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 212

13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 214

14、睾丸根治性切除术知情同意书 216

15、睾丸扭转探查手术知情同意书 218

16、活体取肾术知情同意书 220

17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 222

18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 224

19、经尿道前列腺电切术知情同意书 226

20、经尿道液电碎石术知情同意书 228

21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 230

22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书 232

23、精索静脉高位结扎术知情同意书 234

24、静脉肾盂造影检查知情同意书 236

25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 238

26、肾癌根治术知情同意书 240

27、肾穿刺造瘘术知情同意书 242

28、肾囊肿开窗术知情同意书 244

29、肾盂逆行造影检查知情同意书 246

30、双侧睾丸切除术知情同意书 248

31、同种异体肾移植术知情同意书 250

32、阴茎癌根治术知情同意书 252

33、阴茎部分切除术知情同意书 254

第九章女性生殖系统 256

第一节妇科 256

1、妇科检查/治疗知情同意书 256

2、妇科手术知情同意书 258

3、异位妊娠诊疗知情同意书 260

4、宫颈活组织检查术知情同意书 263

5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 265

6、妇科肿瘤化疗知情同意书 267

第二节产科 271

1、剖宫产知情同意书 271

2、脐静脉穿刺术知情同意书 273

3、绒毛取材术知情同意书 275

4、产前血生化筛查知情同意书 277

5、新生儿听力筛查知情同意书 278

6、羊膜腔穿刺术知情同意书 279

7、阴道分娩知情同意书 281

第三节计划生育科 284

1、放置宫内节育器手术知情同意书 284

2、宫腔镜手术知情同意书 286

3、取出宫内节育器手术知情同意书 288

4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 290

5、药物流产知情同意书 292

6、中期妊娠引产手术知情同意书 294

第十章骨骼系统 296

第一节创伤骨科 296

1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书 296

2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 298

3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书 300

4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 302

5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 304

6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 306

7、股骨干骨折手术知情同意书 308

8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 311

9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 314

10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 317

11、内固定取出术知情同意书 319

第二节骨关节科 321

1、骨科有创检查和治疗知情同意书 321

2、关节镜手术知情同意书 323

3、人工髋关节置换术知情同意书 325

4、人工髋关节翻修术知情同意书 327

5、人工全膝关节置换术知情同意书 329

6、人工全膝关节翻修术知情同意书 331

第三节骨肿瘤科 333

1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 333

2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 335

3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 337

4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 339

5、中心静脉置管及化疗知情同意书 341

第四节脊柱外科 343

1、脊髓造影知情同意书 343

2、脊柱矫形手术知情同意书 345

3、颈椎前路手术知情同意书 348

4、颈椎后路手术知情同意书 351

5、胸椎后路手术知情同意书 354

6、腰椎后路手术知情同意书 356

7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 359

第十一章儿科 361

1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 361

2、早产儿病情与治疗知情同意书 363

第十二章中医科 365

1、针刀闭合性手术知情同意书 365

第十三章皮科 367

1、皮肤斑贴试验知情同意书 367

2、二氧化碳激光治疗知情同意书 369

3、紫外线治疗知情同意书 371

4、冷冻/微波治疗知情同意书 373

5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 375

6、激光脱毛知情同意书 377

7、激光美容治疗知情同意书 379

第十四章麻醉科 381

1、麻醉知情同意书 381

2、麻醉/辅助镇静知情同意书 384

第十五章重症医学科(ICU) 386

1、入住重症监护病房(ICU)知情同意书 386

2、血液净化知情同意书 388

3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 391

4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 393

第十六章普通外科 395

1、腹腔镜手术知情同意书 395

2、LC知情同意书 397

3、胆管探查手术知情同意书 399

4、胆管系统手术知情同意书 402

5、腹膜后肿物手术知情同意书 405

6、部分肝脏切除手术知情同意书 407

7、肝脏手术知情同意书 411

8、肝脏移植手术知情同意书 415

9、门静脉高压症手术知情同意书 418

10、疝手术知情同意书 420

11、胃十二指肠手术知情同意书 422

12、肠道手术知情同意书 425

13、结直肠手术知情同意书 427

14、阑尾手术知情同意书 429

15、胰腺癌手术知情同意书 431

16、脾手术知情同意书 434

17、甲状腺手术知情同意书 436

18、乳腺手术知情同意书 439

第十七章眼科 441

1、(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书 441

2、白内障人工晶体手术知情同意书 443

3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 445

4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 447

5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 449

6、黄斑裂孔修复术知情同意书 451

7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 453

8、角膜手术知情同意书 455

9、结膜手术知情同意书 457

10、泪道手术知情同意书 459

11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 461

12、青光眼手术知情同意书 463

13、视网膜脱离复位术知情同意书 465

14、眼外伤缝合术知情同意书 467

15、斜视矫正术知情同意书 469

16、上睑下垂矫正手术知情同意书 471

17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 473

18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 475

19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 477

20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 479

21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 481

22、玻璃体腔注药术(Avastin)手术知情同意书 484

23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 486

24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 488

25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 490

26、眼光动力治疗(PDT)患者知情同意书 492

27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 494

28、玻璃体腔注射药物(曲安奈德)手术知情同意书 496

第十八章耳鼻喉科 498

1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 498

2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 500

3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 502

4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 504

5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 506

6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 508

7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 510

8、扁桃体切除术知情同意书 512

9、电子耳蜗植入术知情同意书 514

10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 516

11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 518

12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 520

13、颈部肿物切除术知情同意书 522

14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 524

15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 526

16、声带息肉或病变切除术知情同意书 528

17、外鼻肿物切除术知情同意书 530

18、腺样体切除术知情同意书 532

19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 534

第十九章口腔科 536

1、拔牙手术知情同意书 536

2、牙周手术知情同意书 538

3、口腔正畸知情同意书 540

4、口腔科治疗知情同意书 542

5、口腔种植修复治疗知情同意书 544

第二十章医疗美容科 546

1、医疗美容科手术知情同意书 546

2、睑袋切除手术知情同意书 548

3、隆鼻手术知情同意书 550

4、隆颏手术知情同意书 552

5、内眦开大手术知情同意书 554

6、微创腋臭切除术知情同意书 556

7、脂肪抽吸手术知情同意书 558

8、肿物切除手术知情同意书 560

9、重睑手术知情同意书 562

第二十一章放射科 564

1、CT增强检查知情同意书 564

2、MRI增强检查知情同意书 566

3、放射科介入诊疗知情同意书 568

4、肾盂造影检查知情同意书 571

第二十二章放疗科 573

1、放射治疗知情同意书 573

第二十三章核医学科 575

1、131碘核素治疗知情同意书 575

2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 577

第二十四章各科通用知情同意书 579

1、胸腔穿刺术知情同意书 579

2、腹腔穿刺术知情同意书 581

3、腰椎穿刺术知情同意书 583

4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 585

5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 587

6、肝脏穿刺术知情同意书 589

7、()手术知情同意书 591

8、手术中冰冻切片检查知情同意书 593

9、经外周置入的中心静脉导管(PICC)术知情同意书 594

10、深静脉置管术知情同意书 596

11、气管插管和机械通气知情同意书 598

12、气管切开术知情同意书 600



第一篇公共告知部分

1、入院须知

北京大学人民医院

入院须知 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:

您好!首先欢迎您入住我院,感谢您对我院的信任和支持。

我院始建于1918年,是中国人自己集资兴建的国内第一所综合医院,具有多年优良传统,“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。现将住院患者须知通知您,希望得到您的理解和配合,让我们共同创造一个温馨的环境,使您早日康复。 您享有的权利和义务:

一、在我院就诊中您享有的权利:

1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。

2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利,医护人员会将有关情况向您说明,如您有不明之处,请及时提出请医护人员解答。您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

3、您身体出现不适或需要帮助时,请使用床头呼叫器呼叫医护人员,或者通过其他方式通知护士站,我们将及时为您提供医疗、护理服务。

4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人,代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。

5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。

6、我院尊重您的隐私权,您可以要求医生对您的病情进行保密。

7、我院规定,工作人员不得收受“红包”,请您监督,有违反者,请举报至监察办公室,电话88325528。

8、我院在每个病房都设立了意见箱,欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见,以及时改进我们的工作和服务。

9、如果发生医疗纠纷,您可向医院接待投诉部门反应并协商解决,或申请卫生行政部门调解处理,或向人民法院提起诉讼。

10、我院文明服务缺陷管理电话88325999,欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。

二、在我院就诊中您应履行的义务:

1、您必须提供真实的个人信息,包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。凡冒用他人姓名就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。

2、您必须向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况,包括本次患病的基本情况、既往病史、诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。

3、请您和家属遵守医院的规定和制度,听从医护人员的指导和安排,不要擅自翻阅病历和其他医疗记录,如欲了解病情可向主管医师垂询。

4入院后请您遵守医院规定,住院期间身着病号服,不要穿病号服外出。住院期间请勿擅自离开病区、医院及外宿,以免发生意外。由于您擅自离开病区、医院或者外宿而引起的任何意外情况后果自负,我院不承担任何责任。

5、医护人员查房、治疗时间请您不要离开病房。不要在病室内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗秩序的事情。

6、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时,在医生充分告知的前提下,您应签署知情同意书。文书一经自愿签署,即具有相应法律效力,对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。

7、为配合治疗,住院期间医生会根据您的病情为您合理定制饮食,您应进食医院营养食堂的配餐。

8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院,出院后,您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。

9、您应及时足额缴纳医药费用,如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果,我院不承担责任。

10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。

11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段,否则由此发生的不良后果自负。

12、为确保安全,严禁在病区、病室内吸烟、饮酒,严禁使用电炉、酒精炉、煤油炉、电饭煲、电暖气及其他家用电器,违者将按医院有关规定处理,由此发生的不良后果自负。

13、为了保障患者生命安全,保证医护人员执行医疗行为,病室不得反锁、拴死。

14、病房为公共场所,患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房,如若带入请自行妥善保管,防止丢失。患者违反规定造成财产损失的,我院不承担赔偿责任。

15、普通病人不得陪住,医生根据患者病情开具陪住医嘱,根据医嘱由护士发放陪住证。陪住家属应严格遵守医院的相关制度和规定。相关问题请咨询主管医护人员。患者及亲属请遵守探视制度,未经主管医师同意不得自行留宿、陪床。

16、请您爱护公共财物,自觉维护医院公共场所卫生、清洁,维护病房安全、安静,请您不要干扰其他患者诊疗。

17、如果您在本院被确诊为法定传染病,医院将依法律规定对您采取相应的诊疗措施,或限制您的某些人身自由,您应该积极配合。

18、请您尊重医护人员的人格权、人身权。

19、请您不要泄露其他患者的病情和隐私。

20、我院为北京大学附属医院,承担北京大学临床各专业教学任务,请您积极配合临床教学工作。临床教学活动涉及到门诊和住院的相关医疗过程中,我们在临床教学活动中将充分保护您的隐私。感谢您对我院临床教学工作的理解以及对医学人才培养的大力支持。 2、入院宣教

北京大学人民医院

入院宣教 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:

您好!首先欢迎您入住我院,感谢您对我院的信任和支持。

为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗,使您尽快康复,特此为您介绍病房的一些规章制度,请您给予配合。 一、作息制度:

1、病房早晨6点开灯,12点午休,晚上9点熄灯;探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。

2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作,如果您想在早7点之前吃东西,请您询问一下护士是否有需要空腹的检查,以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目,医护人员会提前通知您。

二、订餐制度:

1、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费,将收据交给配餐员。

2、医生和营养师会根据您的病情为您制定合理的饮食单,请您根据饮食单在医院订餐,请您准备好餐具,配餐员会根据饮食单及您的订餐,将餐车推到病房楼道您发饭。

3、普食时间:早7点早饭,11点午饭,晚5点晚饭。流食时间:早7点,上午10点,下午1点,下午4点,晚7点。

三、陪住制度:

1、病房医生根据患者病情开陪住医嘱,根据医嘱由护士发陪住证,陪住人员凭陪住证进出病房。每位患者只能有一名陪住人员(护工属于陪住人员)。

2、陪住人员应听从医护人员管理,不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。

3、保持病房内清洁、整齐、安静;不得吸烟、饮酒、高声谈笑、坐卧病床;不得在病房浴室洗澡、洗衣服;不得自带床铺被褥等。

4、陪住人员在医师查房、患者治疗时,应主动离开房间。如欲了解治疗情况,须待以上工作结束后,再向医护人员询问。

5、陪住人员必须爱护公物,节约水电。

四、探视制度:

1、探视时间:周一至周五:下午3:00~6:00,周六、周日及节假日:上午9:30~11:30,下午3:00~6:00,其他时间请不要安排探视。

2、探视人员请先到病房楼询问处领取探视证。每位患者限2人同时探视,离开病房时请将探视证交还询问处。

3、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。

五、病房管理制度:

1、如果您想要洗澡,请先询问您的主管医师根据您目前的病情,是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡,请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡,尤其是老年人和体弱者。为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。

2、您的床头桌最多放三样物品,物品请摆放整齐,用品用完后请随时放回原处,床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。

3、为了防止您滑倒,请您不要在地面湿滑时到处走动。同时请保持病室内、水池旁、厕所、洗漱间、楼道地面干燥,有水渍时请与工作人员联系及时清洁,防止滑倒、摔伤。

4、为了预防坠床摔伤,病床的一侧安放了床栏杆,特殊情况时两侧安放(如:婴幼儿,尤其会翻身的婴儿;神志不清、躁动者等),以保护患者的安全。老年病人及儿童患者和睡觉动作多的患者请将床挡抬起。家长应教育患儿不要在床上蹦跳,不得随意摘掉床栏杆。因家长原因造成的意外责任自负。

5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。

8、住院期间您需要帮助时,可以按呼叫器与护士联系。

9、如果您是准备手术的患者,请您遵照医护人员的要求,戒烟并且练习深呼吸,以增加肺活量、改善通气,避免术后痰多、排痰困难,减少肺炎等术后并发症。同时,练习卧位翻身、床上大小便,避免术后长时间卧床导致压疮形成;适应卧床排尿,以尽早拔尿管,预防泌尿系感染。

10、为了您联系方便,病房外设有插卡电话,病区内电话为内线办公用,是治疗、手术、急救联系的专用路线,请勿使用。

11、入院时请您带齐生活用品,住院期间不得离开医院。

12、我院为无烟医院,为了您的健康请您不要在病房吸烟。

13、由于儿童用药的特殊性,患儿所用药物经常不足一支,但需要领取、支付整支的费用,剩余药物作为医疗垃圾由医院统一回收处理。如果家长不同意这种用药方式,请在入院时与主管医生及时讲明,以免出院时发生纠纷。

六、出院结账:

1、如果您是北京本地基本医疗保险人员,请在您出院一周后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账;如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员,在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后,请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。

2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼,定期到医院门诊复诊。

良好的就医环境需要您的理解和支持,再次感谢您及您的家属的合作,祝您早日康复! 我已知晓上述入院宣教的全部内容。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 3、授权委托书

北京大学人民医院

授权委托书 患者姓名 性别 年龄 病历号

委托人(患者本人):性别年龄

有效证件号码:住址:



受托人:性别年龄联系电话:

有效证件号码:住址:

与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他





本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。







委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。







患者签名:(手印)年月日



受托人签名:(手印)年月日









4、病危病重通知书

北京大学人民医院

病危病重通知书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:

您好!您的家人现在我院科住院治疗。

目前诊断为。

虽经医护人员积极救治,但目前患者病情危重,并且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症:

肺性脑病,严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;

上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;

感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;

弥漫性血管内凝血(DIC);

多器官功能衰竭;

糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷;

其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救,其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。

根据我国法律规定,为抢救患者,医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施,并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段,然后履行告知义务,请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求,请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式,以便医护人员随时与您沟通。

此外,限于目前医学科学技术条件,尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重,并(“同意”)医护人员进行(同意划√,可多选):

□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤

□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。



患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日



关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施,医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重,我(“不同意”)医护人员进行上述有创救治措施,我(“同意”或“不同意”)使用药物进行救治,对所发生的一切后果我们自行承担责任。



患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月

医护人员陈述:



我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。



医护人员签名签名日期年月日

5、输血/血液制品治疗知情同意书

北京大学人民医院

输血/血液制品治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,根据病情,需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一,亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈患者基本情况:

诊断:___________________________________________________________________

血型:___________________________________________________________________

输血史:________________________妊娠史:

输血前检查:

□ALT____U/L□抗-HCV□HIV

□HBsAg□HBsAb□HBeAg

□HBeAb□HBcAb□梅毒

⒉拟实施的输血方案:

□输异体血□输自体血

□输异体+自体血□其他: 治疗潜在风险和对策:

在患者接受输血/血液制品治疗前,医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测,但受到当前科技水平的限制,现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。(窗口期是指病毒感染后潜伏期是指病原体侵入体到最初出现症状和体征的这段时期。

发热反应;

感染肝炎(乙肝、丙肝等);

感染艾滋病、梅毒;

感染疟疾;

巨细胞病毒或EB病毒感染;

其他输血不良反应及潜在血源感染;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如

_________________________________________________________________________

3.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应,医护人员已经向我们详细告知,我们理解,受医学科学技术条件局限,在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

□我(“同意”或“不同意”)实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况,

(“同意”或“不同意”)接受贵院的必要处置。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医护人员陈述:



我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应,并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。



医生签名签名日期年月日

6、使用自费药品和医用耗材告知同意书

北京大学人民医院

使用自费药品和医用耗材告知同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:

根据有关规定,下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。





序号



自费药品/医用耗材

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。(患者或其授权的亲属在此签名)





医生

签字





签名

日期







我同意使用,并同意个人承担此种药品/材料的费用。

我不同意使用,对所发生的一切后果我自行承担责任。







1













2













3













4













5













6













7













8













9













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11













12













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16













17













注:关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。 7、拒绝或放弃医学治疗告知书

北京大学人民医院

拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:

根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受治疗,并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施:





特此告知可能出现的后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;

2、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;

3、拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;

4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;

5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医护人员陈述:



我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日

8、自动出院或转院告知书

北京大学人民医院

自动出院或转院告知书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:

根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当继续留住我院接受治疗,但是患者现要求自动出院或转院,特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果:

1、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;

2、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;

3、自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行,有可能导致诊治费用增加;

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝医院的医疗诊治服务,并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性,并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医护人员陈述:



我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。



医护人员签名签名日期年月日

9、劝阻住院患者外出告知书

北京大学人民医院

劝阻住院患者外出告知书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人:

您好!医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出,可能会出现以下风险,对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响,现特告知如下:

1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果;

2、由于患者在患病期间外出,患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失;

3、患者在住院期间外出,患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治;

4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机;

5、患者在住院期间外出,可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。

鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间安心治病,不要外出,请患者自觉遵守医院的规定。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背,我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果,但患者仍然坚持外出,并且自愿承担一切风险和不良后果。

外出事由:;

外出时间:年月日时分;

外出去向:,联系电话:;

预计回院时间:年月日时分。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属(或法定监护人)在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述:



我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了相关的问题。



医护人员签名签名日期年月日 10、尸体解剖告知书

北京大学人民医院

尸体解剖告知书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:

您的家人在我院科住院治疗,因疾病于年月日时分去世,敬请节哀并特此告知如下事项:

1、如死者生前未对尸体作出明确处理意见,死者的家属具有对尸体及器官捐献的处置权。

2、如家属对死者的死因有异议,应在48小时内提出尸检申请。我院具有尸体冷冻条件,尸检时间可以延长至7日(尸体冷冻费用需另行交纳)。

3、如因拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,从而对死因判定的产生了影响,自行承担责任。

4、尸体解剖的过程需要损坏死者的体貌,取出必要的组织、内脏器官进行检验,所以在尸体解剖时尸体的体貌会有所损坏,同时死者的部分组织、内脏器官会缺失。并且,即使进行了全面、系统的尸体解剖和病理检验,仍有可能查不出真正的死因。

5、尸检需要在以下具备资格的机构进行:

(1)卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校,或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

医护人员已经将尸检的相关情况向我做了详细的说明,并且及时解答了相关问题。经慎重考虑,我们对尸检处理的决定是:(“同意尸检”或“不同意尸检”)。



死者授权亲属签名:与死者关系签名日期年月日

医护人员陈述:



我已经将尸检的相关情况向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人做了详细的告知,并且解答了相关问题。



医护人员签名:签名日期年月日

第二篇临床分科部分

第一章呼吸系统

第一节呼吸系统通用知情同意书

1、肺癌化疗知情同意书

北京大学人民医院

肺癌化疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

□全身化疗□胸腔内化疗□其它



化疗是治疗肺癌的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞,引起局部或全身的毒副作用,甚至导致严重并发症 治疗潜在风险和对策

医生告知我化疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:

全身反应如头晕、疲乏;

消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等;

骨髓抑制引起的血细胞减少,可能导致感染、出血、贫血等;

肝、肾损害;

心脏损伤;

神经毒性;

不孕不育;

毛发脱落;

药物对血管和组织刺激;

10)药物渗漏引起的局部组织的坏死;

11)药物过敏反应;

12)治疗无效。

13)除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项,如__________________________________________________



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。

我理解我的诊治需要多位医生共同进行。

我并未得到诊治百分之百成功的许诺。

我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第二节呼吸科

1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书

北京大学人民医院

CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我,需要在麻醉下进行

术。此操作的目的在于取肺组织送病理,协助确定诊断。



CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要,与开胸肺活、胸腔镜相比较有损伤小,气胸出血发生率低,费用低等优势。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下CT/B超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

胸膜反应;

血胸;

气胸、压缩性肺不张;

麻醉药物过敏;

局部出血、渗水;

伤口感染;

穿刺不成功;

损伤局部神经。

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项,如__________________________________________________



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 2、抗结核治疗知情同意书

北京大学人民医院

抗结核治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要进行治疗。



结核病在我国是常见病、多发病,表现多种多样,错综复杂,一旦临床有结核感染的证据,或临床高度怀疑结核时,应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗,否则会贻误病情,失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽,表现极不典型,有无其他疾病证据,结核并不能除外时,可采取试验性抗痨治疗。 治疗潜在风险和对策

医生告知我化疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:

胃肠道刺激;

肝、肾功能损害;

血细胞减少;

精神兴奋;

步态不稳;

麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛;

视神经炎、视力模糊、视力减退;

过敏反应;

头痛;

发热;

呼吸困难;

肌肉疼痛;

皮疹;

周围神经炎

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项,如



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 3、内科胸腔镜手术知情同意书

北京大学人民医院

内科胸腔镜手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的肺患有,需要在全身麻醉下进行

手术。



内科胸腔镜是在局部麻醉或局麻/强化麻醉或静脉麻醉下,将可弯曲胸腔镜经肋间插入胸膜腔,对胸腔内病变在直视下进行活组织检查或治疗,并能通过清晰的电视屏幕动态观察肺、膈肌和胸膜结构的微小变化,是一种相对安全、创伤小的检查方法。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下内科胸腔镜手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

术中心脑血管意外,可致死亡;

术中大出血、中转开胸、休克、植物人,甚至死亡;

术中因解剖位置异常或不定因素造成胸腔镜不能进入

术中发现胸腔内恶性病变,术后可能出现胸腔积液或气胸复发者,术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉,滑石粉可能造成胸痛、发热等,甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能;

镜下病变无法定位,中转开胸;

手术中可能使用自费药品、物品、耗材;

术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器;

据手术中和手术后的实际情况,向患者家属提出患者术后需要转入住重症监护病房治疗;

术后心脑血管意外,可致死亡;

术后胸腔和/或肺感染,愈合时间过长或不愈合,需行外科手术;

术后伤口出血、胸腔出血,需行外科手术探查止血;

术后复发、转移;

术后伤口感染,伤口愈合不良;

术后多器官功能衰竭(包括急性肾功能衰竭及DIC等);

术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖;

术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死;

术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;

复张性肺水肿;

肺炎、肺不张,急性呼吸窘迫综合征;

术后皮下气肿、血肿;

术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失;

急性肺栓塞;

下肢静脉血栓;

脑卒中;

术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸,需长期带管或再次手术解决;

仍不能明确病理诊断,需再次手术;

术后症状不缓解(胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解);

术后气胸复发;

术后结核播散;

其它难以预料的意外(如褥疮、泌尿系感染等);

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:_________________________________________________________________________________________________________________

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第三节胸外科

1、胸腺切除手术知情同意书

北京大学人民医院

胸腺切除手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在全身麻醉下进行胸腺切除手术。

胸腺位于胸骨后面,紧靠心脏,由淋巴组织构成能产生淋巴细胞,对机体的细胞免疫具有重要作用。初生时,人胸腺约重10~15克,随年龄增长继续发育,青春期前发充良好,青春期后逐渐退化,为脂肪组织所代替。小的胸腺多无,也不易被发现。肿瘤生长到一定体积时,常有胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸腺一经诊断即应外科手术切除理由是肿瘤继续生长增大,压迫邻近组织器官产生明显临床症状;单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性;而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺都应尽早切除。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸腺切除手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉意外;

术中心脑血管意外,可致死亡;

术中大出血、休克、植物人,甚至死亡;

术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器;

术中根据具体病情改变手术方式;

肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除,开关胸或姑息切除;

术后心脑血管意外,可致死亡;

术后出血,二次手术止血,可致死亡;

术后复发、转移;

术后伤口感染,伤口愈合不良;

术后多器官功能衰竭;

术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖;

术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死;

术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;

复张性肺水肿;

肺炎、肺不张,急性呼吸窘迫综合征;

心疝;

术后皮下气肿、血肿;

术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失;

单侧喉返神经损伤,术后声音嘶哑,术后呛咳;

双侧喉返神经损伤,术后呼吸困难、窒息;

术后一侧肢体无汗,一侧头面部无汗,霍纳氏征;

术后胸骨感染或不愈合,再次手术;

急性肺栓塞;

下肢静脉血栓;

脑卒中;

胸腔镜操作困难,中转开胸;

肥胖患者手术操作可能困难,需双侧进行手术;

肌无力危象;重者需要呼吸机支持或者气管切开;

胆碱性危象;重者需要呼吸机支持或者气管切开;

反拗危象;重者需要呼吸机支持或者气管切开;

术后肌无力症状不缓解或缓解不满意,甚至可能加重;

膈神经损伤;膈肌抬高,呼吸困难;

其它难以预料的意外(如褥疮、泌尿系感染等);

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 2、纵隔镜手术知情同意书

北京大学人民医院

纵隔镜手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我因患有,需要在全身麻醉下进行纵隔镜手术。



由于纵隔肿瘤及纵隔淋巴结肿大,可引起胸痛、胸闷、气短、头面部肿胀,或声音嘶哑等症状,纵隔镜是纵隔淋巴结肿大、纵隔肿瘤等疾病诊断和治疗的重要手段,也是肺癌术前病理分期的最重要检查方法之一。目前纵隔镜手术最常应用于纵隔占位的诊断方面,尤其是纵隔内肿大淋巴结的病理活检。纵隔镜术属于微创手术,需要在全身麻醉下进行,患者取仰卧位,根据病变不同部位选用颈部或胸骨旁纵隔镜检查,切口长3-4cm。术后一般6小时即可下地活动。 手术潜在风险和对策

医生告知我纵隔镜手术可能发生如下的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉意外;

术中心脑血管意外,可致死亡;

术中大出血、中转开胸止血,甚至体外循环辅助,休克、植物人,甚至死亡;

中转开胸;

术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器;

术中根据具体病情改变手术方式;

肿瘤或病变侵犯重要脏器无法活检;

术后心脑血管意外,可致死亡;

术后出血,可致死亡;

术后切口种植转移;

术后伤口感染,伤口愈合不良;

术后多器官功能衰竭(包括急性肾功能衰竭及DIC等);

术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖;

术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死;

术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需胸腔穿刺或置管引流;

肺炎、肺不张,急性呼吸窘迫综合征;

术后皮下气肿、血肿;

术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失;

单侧喉返神经损伤,术后声音嘶哑,术后呛咳;

双侧喉返神经损伤,术后呼吸困难、窒息;

急性肺栓塞;

下肢静脉血栓;

脑卒中;

纵隔感染,急、慢性纵隔炎,纵隔脓肿形成;

甲状腺或甲状旁腺损伤,术后甲状腺或甲状旁腺功能异常;

纵隔气肿;

仍不能明确病理诊断,需再次手术;

其它难以预料的意外(如褥疮、泌尿系感染等,原有颈椎病术后加重);

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书

北京大学人民医院

胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的肺患有,需要在全身麻醉下进行

手术。



将适当大小的病灶连同周围少量肺组织直接从肺实质中切除下来的手术方法,称为肺楔形切除。该手术方式多用于处理以下情况:肺功能及全身情况不理想的原发性早期肺癌;直径较小,位置靠近肺表面的肺良性肿瘤;肺转移性肿瘤;性质不明的肺周围结节;弥漫性肺病变等。尤其对于其他方法不能取得病理诊断,临床不能完全排除恶性肿瘤的患者,多先行楔形切除,根据冰冻病理决定进一步治疗。与传统开胸手术相比,胸腔镜肺楔形切除术手术创伤小、痛苦轻、恢复快,手术效果同开胸手术。

肺大疱切除术最常用于原发性气胸的治疗。胸腔镜肺大疱切除加胸膜固定术是目前治疗自发性气胸和肺大疱的首选手术方法。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

术中心脑血管意外,可致死亡;

术中大出血、中转开胸、休克、植物人,甚至死亡;

术中发现胸腔内恶性病变或弥漫分布肺小泡,术后可能出现胸腔积液或气胸复发者,术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉,滑石粉可能造成胸痛、发热等,甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能;

镜下病变无法定位,中转开胸;

术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器;

术中根据具体病情改变手术方式;

肿瘤或病变侵犯重要脏器无法镜下切除,中转开胸;

术后心脑血管意外,可致死亡;

术后出血,需二次手术;

术后复发、转移;

术后伤口感染,伤口愈合不良;

术后多器官功能衰竭(包括急性肾功能衰竭及DIC等);

术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖;

术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死;

术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;

复张性肺水肿;

肺炎、肺不张,急性呼吸窘迫综合征;

术后皮下气肿、血肿;

术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失;

单侧喉返神经损伤,术后声音嘶哑,术后呛咳;

双侧喉返神经损伤,术后呼吸困难、窒息;

术后一侧肢体无汗,一侧头面部无汗,霍纳氏征;

急性肺栓塞;

下肢静脉血栓;

脑卒中;

肺部长期漏气,需长期带管或再次手术解决;

仍不能明确病理诊断,需再次手术;

术后症状不缓解(胸腔积液仍然存在或胸闷、疼痛症状不能缓解);

术后气胸复发;

术后结核播散;

其它难以预料的意外(如褥疮、泌尿系感染等);

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:_______________________________________



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书

北京大学人民医院

胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的肺患有,需要在全麻醉下进行

手术。



肺切除是治疗肺部疾病最常用的手术方法之一。对于一些肺良性疾病,如肺良性肿瘤,支气管扩张症,肺动、静脉瘘,肺隔离症等,需行手术治疗,根据病变情况决定行肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除术或全肺切除术。

对于肺恶性肿瘤,肺叶切除加肺门和纵隔的淋巴结清扫是治疗早、中期肺癌的主要方法。对周围型肺癌,一般行解剖型肺叶切除术;对中心型肺癌,一般行肺叶或一侧全肺切除术。如肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管,可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管,再吻合支气管上下缘。

胸腔镜肺叶切除术的早期和晚期并发症基本同开胸肺叶切除术。胸腔镜手术创伤小、痛苦轻、术后恢复较快,术后胸部并发症的发生率通常相对较低,但对手术技术要求较高。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉意外;

术中心脑血管意外,可致死亡;

术中大出血、中转开胸甚至体外循环止血,休克、植物人,甚至死亡;

术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器;

术中根据具体病情改变手术方式;

胸腔镜手术困难,中转开胸手术;

肿瘤无法切除,开关胸;

肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除;

肿瘤切除不净,姑息性切除,缓解症状;

术后心脑血管意外,可致死亡;

术后出血,可致死亡;

术后复发、转移;

术后伤口感染,伤口愈合不良;

术后多器官功能衰竭(包括急性肾功能衰竭及DIC等);

术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖;

术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死;

术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;

复张性肺水肿;

肺炎、肺不张,急性呼吸窘迫综合征;

心疝,膈疝;

术后皮下气肿、血肿;

术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失;

单侧喉返神经损伤,术后声音嘶哑,术后呛咳;

双侧喉返神经损伤,术后呼吸困难、窒息;

术后一侧肢体无汗,一侧头面部无汗,霍纳氏征;

急性肺栓塞;

下肢静脉血栓;

脑卒中;

肋骨骨折或肋骨部分切除;

术中发现胸腔内恶性病变,术后可能出现胸腔积液,术中根据病情胸腔内喷洒滑石粉,滑石粉可能造成胸痛、发热等,甚至有导致以后胸膜恶性肿瘤的可能;

肺部长期漏气,需长期带管或再次手术解决;

术后出血、血胸、胸腔积液或脓胸,需长期带管或再次手术解决;

肿瘤侵犯范围超过预计范围,需行姑息性切除、联合肺叶切除、全肺切除,支气管袖式切除、隆突成型等方式;

术中或术后病理提示残端阳性,但无法进一步切除,术后密切观察或加行放疗;

术后乳糜胸,需再次手术结扎胸导管;

支气管胸膜瘘、气管食管瘘等;

支气管吻合口瘘、狭窄、破裂、咯血;

术后呼吸功能衰竭;

肺扭转;

余肺坏死,支气管残端炎;

结核播散;

其它难以预料的意外(如褥疮、泌尿系感染等);

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:

__________________________________________________________



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 5、食管切除手术知情同意书

北京大学人民医院

食管切除手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的食管患有,需要在全麻下进行

手术。



食管疾病包括食管的先天性畸形、运动功能障碍、炎症和肿瘤。有些无症状或症状轻微,对健康影响不大。有些则影响进食,甚至威胁生命。诊断需根据X射线钡剂造影、食管压力测定或内镜检查。对影响进食或威胁生命者多需手术治疗。根据疾病具体情况决定具体手术方式,如食管平滑肌瘤可行肿瘤剜除术,贲门失弛缓可行食管肌层切开术等。

食管癌的手术方法及切除范围,根据病变部位及病人的具体情况决定。早期食管癌常常呈现范围广泛的多点病变,原则上争取切除食管大部分。中晚期食管癌常常有较广泛的黏膜下癌细胞浸润,切除范围应包括食管大部分或食管全长作胸内弓上吻合或在颈部吻合。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下食管切除手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉意外;

术中心脑血管意外,可致死亡;

术中大出血、甚至需体外循环止血,休克、植物人,甚至死亡;

术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器;

术中根据具体病情改变手术方式;

肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除;放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难;

术后心脑血管意外,可致死亡;

术后出血,可致死亡;

术后复发、转移;

术后伤口感染,伤口愈合不良;

术后多器官功能衰竭(包括急性肾功能衰竭及DIC等);

术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖;

术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死;

术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;

复张性肺水肿;

肺炎、肺不张,急性呼吸窘迫综合征;

心疝,膈疝;

术后皮下气肿、血肿;

术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失;

单侧喉返神经损伤,术后声音嘶哑,术后呛咳;

双侧喉返神经损伤,术后呼吸困难、窒息;长期气管切开;

术后一侧肢体无汗,一侧头面部无汗,霍纳氏征;

肿瘤无法切除,开关胸;

肿瘤切除不净,姑息性切除,缓解症状;

急性肺栓塞;

下肢静脉血栓;

脑卒中;

吻合口出血,需再次手术;

吻合口瘘、破裂,需长期禁食或再次手术,或支架置入;

吻合口狭窄,需行扩张治疗或再次手术;

吻合口主动脉瘘、吻合口气管支气管瘘,死亡;

病变位置较高,需增加切口行颈部吻合或开腹行其他器官代食管术;

肿瘤侵犯范围广,需行联合器官切除,如部分肝切除,脾切除,胰体尾切除、结肠部分切除等;

术后代食管器官血液循环差,需再次手术处理;

术后乳糜胸,需再次手术结扎胸导管;

开腹后肠粘连,肠梗阻,肠麻痹;

术后胃潴留;

术后胃肠功能紊乱;

反流性食管炎;

胰瘘;

术后腹泻;

其它难以预料的意外(如褥疮、泌尿系感染等);

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书

北京大学人民医院

手汗症、头汗症、长QT综合征手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在全麻下进行

手术。

□多汗症是由于交感神经过度兴奋引起汗腺过多分泌的一种疾病。交感神经支配全身的出汗,正常情况下交感神经通过控制出汗散热来调节人体的体温,但是病人的出汗和面部潮红完全失去了正常的控制全身性及限局性多汗两种。全身性多汗者皮肤表面常是湿润的,而且有阵发性的出汗。局部多汗常见于手掌、足跖、腋下等,多在青少年时发病,患者常伴有末梢血液循环功能障碍,如手足皮肤湿冷、青紫或苍白、易生冻疮等。手掌出汗太多,双手太湿而不敢和别人握手,甚至写字时也会因手上的汗水过多而弄污纸张。胸交感神经链切断(除)是目前治疗多汗状态唯一疗效确切且持久的方法。Q-T间期为心室除极及复极的总时间,Q-T随心率而变动。正常人Q-T时间最高值为0.44秒,超过0.45秒者被定为Q-T间期延长。长Q-T综合征按病因分为先天性和获得性两类,按尖端扭转型心动过速发作时的特征分为长间歇依赖性和肾上腺素依赖性两型。多数获得性长Q-T综合征为长间歇依赖性,而多数先天性长Q-T综合征为肾上腺素依赖性。长Q-T综合征发作的诱因有运动、劳累、排便、精神紧张、恐惧、兴奋、焦虑、恶梦等。发作时可有视力模糊、眩晕、出汗、呻吟、喊叫、意识丧失、抽搐、尿失禁、类似癫痫。对长Q-T延长患者,一经确诊,必须给予药物治疗,以免发生昏厥,甚至死亡。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下手汗症、头汗症、长QT综合征手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉意外;

术中心脑血管意外,可致死亡;

术中大出血、休克;

术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器;

术中根据具体病情改变手术方式;

如胸膜粘连无法腔镜下操作,中转开胸或终止手术;

术后心脑血管意外,可致死亡;

术后出血,二次手术;

术后伤口感染,伤口愈合不良;

术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖;

术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死;

术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;

肺炎、肺不张,急性呼吸窘迫综合征;

术后皮下气肿、血肿;

术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失;

单侧喉返神经损伤,术后声音嘶哑,术后呛咳;

双侧喉返神经损伤,术后呼吸困难、窒息;

术后一侧肢体无汗,一侧头面部无汗,霍纳氏征;

急性肺栓塞;

下肢静脉血栓;

术后症状缓解不满意;

代偿性多汗,目前暂无法处理;

脚汗、腋汗不缓解;

术后心律失常、心跳骤停,心源性猝死;

霍纳氏征;

术后气胸、血胸,需观察、胸腔穿刺或放置胸腔闭式引流;

其它难以预料的意外(如褥疮、泌尿系感染等);

除上述情况外,该患者行硬质气管镜手术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 7、硬质气管镜手术知情同意书

北京大学人民医院

硬质气管镜手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的气管患有,需要在全麻下进行

手术。

硬质气管镜是诊治气道内疾病最有效的技术之一。近年来,随着电视硬质气管镜的兴起,其图像更加清晰,也便于保存。现代硬质镜除能保持气道通畅外,在操作端还有侧孔与呼吸机相连,并有许多介入通道,便于软性支气管镜及其他器械进入气道内,大大拓宽了其应用范围,可在直视下进行热消融、冷冻、放置内支架和取异物等操作是现代介入肺病学的主要工具硬质气管镜操作应当在全身麻醉下进行,使通气频率的喷射通气可以很好的进行内镜操作大气道气道内异物是硬质气管镜的最佳适应症;窄蒂的良性肿瘤内镜下切除复发对于大气道内的宽蒂的良性肿瘤、低度恶性肿瘤或可切除的恶性肿瘤,清除腔内肿瘤后再进行气管插管,气道环形切除端端吻合、隆突成形或各种支气管袖式切除,可有效的保证手术安全,降低麻醉风险;不能切除的恶性肿瘤、恶性肿瘤复发或外压性病变,治疗原则就是恢复气道的通畅,改善患者的症状 手术潜在风险和对策

医生告知我如下硬质气管镜手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能出现的风险和医生的对策:

麻醉意外;

术中心脑血管意外,可致死亡;

术中大出血、休克、植物人,甚至死亡;

术中损伤周围组织,重要神经、血管、脏器;

术中根据具体病情改变手术方式;

肿瘤或病变难以切除放弃手术或中转开胸;

术后心脑血管意外,可致死亡;

术后出血,可致死亡;

术后复发、转移;

术后伤口感染,伤口愈合不良;

术后多器官功能衰竭(包括急性肾功能衰竭及DIC等);

术后呼吸功能衰竭,需气管插管或气管切开,长期机械通气,呼吸机依赖;

术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死;

术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸,需长期带管或再次手术;

肺炎、肺不张,急性呼吸窘迫综合征;

术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失;

单侧喉返神经损伤,术后声音嘶哑,术后呛咳;

双侧喉返神经损伤,术后呼吸困难、窒息;

急性肺栓塞;

下肢静脉血栓;

脑卒中;

牙齿脱落、出血;

置镜困难,终止手术;

声带损伤,环杓关节脱位、下颌脱位;

术前病理为良性,但术中或术后病理提示为恶性,需中转开胸手术切除或二次手术或术后辅助放疗;

术中严重缺氧、窒息;

术中术后心律失常;

术后复发,需反复治疗;

支架损坏、移位,需再次手术取出或调整;

术后支架刺激性咳嗽,需手术取出;

术后肉芽组织生长或瘢痕狭窄,需再次手术处理;

术后仍存在严重的呼吸困难;

其它难以预料的意外(如褥疮、泌尿系感染等);

除上述情况外,该患者行硬质气管镜手术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 8、胸腔闭式引流术知情同意书

北京大学人民医院

胸腔闭式引流术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的侧胸腔患有,需要在麻醉下进行

手术。

胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复,其末端连接水封瓶,主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后如系急性脓胸,术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。定期胸部X线摄片,了解和胸膜腔积液情况保持引流管通畅,不使受压、扭转,逐日记录引流量及其性质和变化患者起坐及变换体位,使引流充分通畅 手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉药物过敏,药物毒性反应或其他麻醉意外;

心血管并发症,如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等;

胸膜反应:如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等;

胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成;

术中损伤肺脏,导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿,或已存在的上述病情加重,危机生命;必要时行手术(胸腔镜或开胸手术)探查止血;

置管过程中损伤其他组织、器官;

置管失败,或置管位置不佳,引流不畅,必要时二次置管;

留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等;

置管后复张性肺水肿,严重时危及生命;

术中损伤或置管刺激肋间神经,导致术后疼痛、麻木等;

胸腔引流液持续增多,或肺持续漏气而不能撤管;

置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连,撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合,影响美观;

除上述情况外,该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第二章循环系统

第一节心内科

1、心脏电生理介入诊疗知情同意书

北京大学人民医院

心脏电生理介入诊疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

□电生理检查术□射频消融术

□临时起搏器置入术□永久性心脏起搏器置入术□植入型心脏转复除颤器置入术

□先心病介入性治疗(房缺室缺动脉导管未闭肺动脉瓣狭窄其他)

□冠状动脉造影□左心室造影(左室、左房)

□瓣膜成形术□右心造影(右房、右室)□右心导管检查

□周围血管造影(升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉)

□血管内超声□主动脉球囊反搏

□其他(含直流电复律、除颤)

(1)心导管检查是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的导管,经周围血管送到心脏和血管的指定部位,根据心导管的走行路线,测定心血管各部分的压力及血氧含量,计算心排血量、分流量及血流阻力,分析压力曲线的波形和数值,了解解剖结构变化,以帮助诊断和鉴别诊断,为治疗提供依据,并判断治疗效果的技术。包括左、右心导管检查术和选择性心血管造影。其检查内容有血流动力学、压力测定、选择性血管造影(心房、心室、肺动脉等)、血氧含量、分流量以及心排血量的测定等。

(2)心脏电生理检查和射频消融治疗是根据病人的实际情况将特制的、有一定韧度且不透X线的电生理导管,经周围血管送到心脏和血管的指定部位,通过电生理检查仪器描记心腔内电图等相关信息,根据检查结果帮助诊断和鉴别诊断,为进一步射频消融治疗提供依据等。

(3)永久性心脏起搏器和植入型心脏转复除颤器是根据病人的实际情况将具有特制的起搏(和/或除颤)电极导线在X线指导下经周围血管送到心脏和血管的指定部位,通过测试确定起搏和感知或除颤功能良好后,与起搏器或植入型心脏转复除颤器与置入的电极导线相连,埋藏于胸前皮下或胸大肌下进行起搏(和/或)除颤治疗等。

(4)临时心脏起搏植入术是根据病人的实际情况将具有特制的临时起搏电极导线在X线或床旁非X线指导下经周围血管送到心脏的指定部位,通过测试确定起搏和感知功能良好后,与体外临时起搏器相连,进行临时性心脏起搏治疗心动过缓或终止心动过速等。

(5)先天性心脏病介入治疗是根据病人的实际情况在经左、右心导管检查的基础上,将特制的、有一定韧度且不透X线的导管、封堵装置或扩张球囊,经周围血管送到心脏和血管的指定部位进行封堵或球囊成型,评价治疗效果等。



手术目的:

通过心内电生理检查对心律失常进行诊断和危险分层;

通过消融手术根治或部分缓解快速性心律失常;

通过心脏起搏缓解缓慢性心律失常的症状或降低猝死的发生,部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分或完全缓解心衰症状,降低死亡率;

通过心脏转复除颤器终止快速性心律失常或及时除颤降低猝死的发生率;

通过对先心病异常通道的封堵或狭窄瓣膜扩张成形,达到改善血流动力学或根治目的;

其他。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下诊疗操作可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

麻醉并发症,严重者可致过敏性休克,危及生命;

感染(包括局部及全身);

急性心肌缺血或心肌梗死;

术中、术后可能出血及血肿形成,主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿,大出血需输血治疗,必要时外科手术等;

急性心衰、休克;

急性、亚急性、晚期支架内血栓;

心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞;

冠状动脉痉挛,严重者可致急性缺血或急性心肌梗死;

严重心律失常(有室速、室颤、心室停博、三度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等);

导管断裂、打结;介入器械的断裂需外科取出;

术中损伤神经、血管及邻近器官;

下肢静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞;

桡动脉介入操作并发症:桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸、脑栓塞等;

手术不成功或手术未达到预期效果;

紧急外科手术,必要时急诊外科手术治疗;

有些患者,术中及术后发生全身及心脑血管意外,可能危及生命,甚至导致死亡;

造影剂所致肾病、肾功能衰竭;

介入治疗术后再狭窄;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 2、心导管诊疗知情同意书

北京大学人民医院

心导管诊疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

□冠状动脉造影□左心造影(左室、左房)□血管内超声

□冠状动脉介入性治疗(PCI)

冠状动脉造影是将特制的、有一定韧度且不透X线的导管,经周围动脉送至冠状动脉开口,推注造影剂,使心脏血管显影。介入治疗是在冠状动脉造影基础上,对需要干预的血管进行球囊扩张、支架置入,以缓解严重狭窄或完全闭塞病变,改善心绞痛症状或预后。

其他心导管检查,包括左、右心导管检查术,可以通过导管到达指定部位,测定心血管各部分的压力及血氧含量,计算心排血量、分流量及血流阻力,分析压力曲线的波形和数值,了解解剖结构变化,以帮助诊断和鉴别诊断,为治疗提供依据,并判断治疗效果。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下心导管手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

1)麻醉及造影剂并发症:造影剂过敏者轻度皮疹、恶心,严重者可致过敏性休克,危及生命;造影剂引起肾损害(造影剂肾病甚至肾功能衰竭需要长期血透治疗);

2)感染(包括局部及全身);

3)冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死;

4)术中、术后可能出血及血肿形成,主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿,大出血需输血治疗,必要时需外科手术等;

5)急性心衰、休克;

6)急性、亚急性、晚期支架内血栓;血栓支架晚期贴壁不良,支架断裂,靶血管再狭窄等;

7)心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞;

8)严重心律失常(有室速、室颤、心室停博、III度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等);

9)导管断裂、打结;介入器械的断裂需外科取出;

10)导管推送过程中可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症(经肱动脉、桡动脉通路);导管推送过程中动脉粥样硬化斑块引起全身动脉栓塞(包括脑栓塞、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等);

11)术中损伤神经、邻近器官及相应的血管;

12)下肢静脉血栓、肺栓塞;

13)桡动脉径路介入操作并发症:桡动脉闭塞、周围神经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸、脑栓塞等;

14)手术后封堵器伤口渗血、血肿、封堵部位残余瘘、假性动脉瘤或动静脉瘘;

15)因病情需要行主动脉球囊反搏治疗;

16)手术失败,效果不好;

17)因病情需要紧急外科手术,或急诊外科搭桥治疗;

18)有些患者,术中及术后发生全身及心脑血管意外,可能危及生命,甚至导致死亡;

20)抗栓药物引起严重的内脏出血,包括脑出血,消化道出血等;

21)其他(如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症);

22)除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

北京大学人民医院

心包穿刺检查治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术(检查)。



心包积液是一种较常见的临床表现尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后,心包积液在病人中的检出率明显上升,可高达8.4%大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种,大多与可累及心包的疾病有关。心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。同时,心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。(一)感染性(二)全身性疾病(三)肿瘤(四)药物诱发(五)外伤(六)病因不明(七)自家免疫性心包炎 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下心包穿刺检查治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

围手术期各种感染;X线相关损害。

穿刺相关并发症:穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂,心包填塞,假性动脉瘤,动静脉瘘等,严重者可有出血性休克,生命危险;甚至需手术治疗。

造影剂所致过敏反应及毒性反应:术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等;重者可能有生命危险。

导丝、导管打结、折断不能取出或器械原因造成的意外情况,可能手术治疗。

由于导管刺激可能产生严重心律失常,室速、室颤,危及生命,需要电除颤等抢救措施。

解剖结构异常及其他原因造成的手术不成功,可能需中转手术或再次手术治疗。

其他意外情况。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第二节心外科

1、瓣膜心脏病手术知情同意书

北京大学人民医院

瓣膜性心脏病手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有(瓣膜)心脏病,需要在麻醉下进行

手术。



本次手术拟进行的瓣膜手术是(疾病简介)



二尖瓣置换术





主动脉瓣置换术





二尖瓣成形术





主动脉瓣成形术





三尖瓣成形术





肺动脉瓣成形术





三尖瓣置换术





肺动脉瓣置换术





心脏瓣膜是心脏中的重要结构。在每一次心跳过程中,他们都会开、闭一次。当瓣膜开启时,血液可以从其一侧的心腔流到另一侧的心腔或大动脉;而当其关闭时,这些血液将无法返流回去。因此,这些瓣膜相当于引导血液有序流动的单向阀门。如果它们发生了病变,比如瓣口难以开放(狭窄),或者关闭不全,必将引起血流不畅,或者反向流动,而使心脏的负担严重增加,最终发展为心功能衰竭以及一系列临床症状。瓣膜手术就旨在修复或更换这些存在病变的瓣膜。

手术治疗的目的是通过瓣膜置换(或成形),解除因瓣膜结构上的异常(狭窄或关闭不全)造成的血流梗阻或返流,减轻心脏负担、改善心脏功能、提高生活质量、延长患者生命。

目前,心脏瓣膜手术是心血管外科的基本手术,其技术成熟、疗效肯定,总体手术成功率在95%左右。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下瓣膜性心脏病手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

由于心脏是人的生命器官,任何心脏手术都存在一定的风险或危险,就目前的医学发展与科技水平而言,尚不能达到100%安全,也不能于术前做出精确预测。

心脏手术是开胸手术,由于手术的操作时间长,创面较大,术中、术后可能出现大量失血,术中术后需要输血治疗,甚至二次开胸止血。

视病人的具体情况,本手术可能需要使用体外循环。作为一种机械性的循环驱动装置,体外循环可能对人体产生额外的不良影响。

心脏手术中及术后可能发生各种心律失常,医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗,极少数的心律失常会危及生命,甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施,也可能不会达到预期结果,从而会影响治疗效果及能否康复。

心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。

手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害,心功能不全(心力衰竭),需要药物或机械辅助装置(主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等),这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害

脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等

肾脏损害,少尿或无尿,需要血液透析治疗或腹膜透析治疗

肝功能损害,术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。

术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。

术后伤口愈合不良,胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨。

极少数病人由于存在特殊类型的病变,或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病,而中止手术。

有些病例可能需要多次治疗。

瓣膜置换术的患者可能发生瓣周瘘,而需要再次手术。

术后人工瓣部位可能发生感染性心内膜炎。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.如果我是接受机械瓣置换术的患者,我理解:

机械瓣可能发生故障,导致急性心力衰竭或猝死。

可能需要终身服用抗凝药物,并可能发生抗凝相关之并发症。

6.如果我是接受生物瓣置换术的患者,我理解:生物瓣可能衰坏、破损,而需要再次行瓣膜置换术治疗。我们无法预期生物瓣衰坏的具体时间,只有通过定时复查或出现新的临床症状时才能发现。

7.如果我是接受瓣膜成形术的患者,我理解:瓣膜成形术的效果可能达不到预期效果,或随着时间推移而疗效减退,必要时可能需要再次(甚至多次)手术治疗。

8.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书

北京大学人民医院

冠状动脉旁路移植术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有冠状动脉粥样硬化性心脏病,需要在麻醉下进行

手术。

冠状动脉是是心脏的供血血管,在各种因素作用下,冠状动脉可以发生动脉内膜损害,斑块形成,造成管腔狭窄或闭塞,产生一系列症状(心绞痛、心肌梗死、二尖瓣返流、心功能不全、心律失常、室壁瘤形成、室间隔穿孔等等),称为冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病。

冠状动脉旁路移植术是通过外科的方法,利用人体自身的血管材料,建立血流旁路,恢复或改善缺血区域的血供。将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来,让血液饶过狭窄的部分,到达缺血的部位,改善心肌血液供应,进而达到缓解心绞痛症状,改善心脏功能,提高患者生活质量及延长寿命 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下心脏异物(感染、外伤)可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

由于心脏是人的生命器官,任何心脏手术都存在一定的风险或危险,就目前的医学发展与科技水平而言,尚不能达到100%安全,也不能于术前做出精确预测。

心脏手术是开胸手术,由于手术的操作时间长,创面较大,术中、术后可能出现大量失血,术中术后需要输血治疗,甚至二次开胸止血。

本手术视病人的具体情况可能选择体外循环下手术,亦可能选择非体外循环下手术,体外循环下手术可能会增加由体外循环所带来的副损伤。

心脏手术后可能发生各种心律失常,医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗,极少数的心律失常会危及生命,甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施,也可能不会达到预期结果,从而会影响治疗效果及能否康复。

心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。

手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害,心功能不全(心力衰竭),需要药物或机械辅助装置(主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等),这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

有些病人由于自身原因,围术期可能出现主动脉夹层,致使术中改变术式,增加手术危险。

由于粥样斑块的脱落,可以造成围术期心梗,严重影响到患者治疗效果及预后。

手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害:

脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等

肾脏损害,少尿或无尿,需要血液透析治疗或腹膜透析治疗

肝功能损害,术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。

术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。

术后伤口愈合不良,胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨。

极少数病人由于血管病变过于弥漫,以至不能完成,中止手术。

有些病例可能需要多次治疗。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 3、先天性心脏病手术知情同意书

北京大学人民医院

先天性心脏病手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有先天性心脏病,需要在麻醉下进行

手术。



先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状,查体时发现,重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等,年长儿可有生长发育迟缓。症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。根据血液动力学结合病理生理变化,可发为三类:一、无分流类。二、左至右分流类。三、右至左分流类。在人胚胎发育时期(怀孕初期2-3个月内),由于心脏及大血管的形成障碍而引起的局部解剖结构异常,或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的心脏,称为先天性心脏病。除个别小在5岁前有自愈的机会,绝大多数需手术治疗。临床上以、紫绀以及发育不良等为主要表现。

先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常所致的心血管畸形,是小儿最常见的心脏病。其发病率约占出生婴儿的0.8%,其中60%于<1岁死亡。发病可能与遗传尤其是染色体易位与畸变、宫内感染、大剂量放射性接触和药物等因素有关。随着心血管医学的快速发展,许多常见的先天性心脏病得到准确的诊断和合理的治疗,病死率已显著下降。手术最佳最佳治疗时间取决于多种因素,其中包括的复杂程度、患儿的年龄及体重、全身发育及营养状态等。一般简单先天性心脏,建议1--5岁,因为年龄过小,体重偏低,全身发育及营养状态较差,会增加手术风险;年龄过大,心脏会代偿性增大,有的甚至会出现肺动脉压力增高,同样会增加手术难度,术后恢复时间也较长。对于合并肺动脉高压、先天畸形严重且影响生长发育、畸形威胁患儿生命、复杂畸形需分期手术者手术越早越好,不受年龄限制。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下先天性心脏手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

由于心脏是人的生命器官,任何心脏手术都存在一定的风险或危险,就目前的医学发展与科技水平而言,尚不能达到100%安全,也不能于术前做出精确预测。

心脏手术是开胸手术,由于手术的操作时间长,创面较大,术中、术后可能出现大量失血,术中术后需要输血治疗,甚至二次开胸止血。

本手术视病人的具体情况可能选择体外循环下手术,亦可能选择非体外循环下手术,体外循环下手术可能会增加由体外循环所带来的副损伤。

心脏手术后可能发生各种心律失常,医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗,极少数的心律失常会危及生命,甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施,也可能不会达到预期结果,从而会影响治疗效果及能否康复。

心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。

手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害,心功能不全(心力衰竭),需要药物或机械辅助装置(主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等),这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

有些病人由于自身原因,围术期可能出现主动脉夹层,致使术中改变术式,增加手术危险。

手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害

脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等。

肾脏损害,少尿或无尿,需要血液透析治疗或腹膜透析治疗。

肝功能损害,术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。

术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。

术后伤口愈合不良,胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨。

极少数病人由于心内畸形复杂,以至不能完全矫治,甚至可能中止手术。

有些病例可能需要分次手术治疗。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 4、心包疾患手术知情同意书

北京大学人民医院

心包疾患手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有(心包)病,需要在麻醉下进行手术。

心包是覆盖在心脏表面的,柔韧而有伸展性的双层囊性包膜。正常情况下,这两层包膜之间存在适量的润滑液体使得包膜间容易滑动。心包使心脏保持在一相对固定的位置,同时防止心脏过度充盈,并保护心脏免受胸部感染的侵袭。不过,心包本身对生命来说并非必需,除去心包后心脏的功能并无太大影响。

少见的情况下,出生时就无心包或心包上存在薄弱或缺损区域。这些缺损可能是致命的;这是因为心脏或大血管可能通过这个缺口膨出(形成疝)出现嵌顿,后者可在数分钟之内导致病人死亡。因此,对这些缺损应行手术修补,如不能进行修补,应将心包完全切除。除了出生缺陷外,感染、外伤和肿瘤也可能是心包疾病的原因。

心包疾患手术的目的是通过外科手术的方式,对致命性的心包缺损进行修补;对感染、外伤和肿瘤等心包疾患进行相应处理(清除、修补或切除),以避免心脏嵌顿或心脏活动受限。一般来说,除心包恶性肿瘤外(与肿瘤的生物学特性有关),心包疾患外科手术的预后良好。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下心包疾患手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

由于心脏是人的生命器官,任何心脏手术都存在一定的风险或危险,就目前的医学发展与科技水平而言,尚不能达到100%安全,也不能于术前做出精确预测;

心脏手术是开胸手术,由于手术的操作时间长,创面较大,术中、术后可能出现大量失血,术中术后需要输血治疗,甚至二次开胸止血;

视病人的具体情况,本手术可能需要使用体外循环。作为一种机械性的循环驱动装置,体外循环可能对人体产生额外的不良影响;

心脏手术中及术后可能发生各种心律失常,医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗,极少数的心律失常会危及生命,甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施,也可能不会达到预期结果,从而会影响治疗效果及能否康复;

心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害;

手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害,心功能不全(心力衰竭),需要药物或机械辅助装置(主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等),这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害;

脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等;

肾脏损害,少尿或无尿,需要血液透析治疗或腹膜透析治疗;

肝功能损害,术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害;

术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况;

术后伤口愈合不良,胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨;

极少数病人由于存在特殊类型的病变,或合并其他可能影响手术进行或结果的疾病,而中止手术;

即使接受了手术治疗,有些病例仍可能复发,而需要多次手术治疗。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 5、心脏异物探查知情同意书

北京大学人民医院

心脏异物探查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的患有心脏异物(感染、外伤),需要在麻醉下进行

手术。



心脏异物可位于心包膜腔、心肌或心腔内。绝大多数异物是由心脏穿入性创伤所造成,但身体其它部位创伤,异物进入较大的周围静脉内或肝脏,亦可或早或晚随血流游走进入心腔。异物亦可穿破食管或气管、支气管壁经纵隔讲入心脏。异物周围可形成纤维组织,包绕固定异物于心包腔、心肌或心腔内,这样可以终身不产生症状。心腔内游离的异物则很容易随血流逸出,引致栓塞。右侧心腔异物常引致下叶肺动脉栓塞;左侧心腔异物则可引致脑、肠系膜或周围动脉栓塞。卵圆孔未闭的病例则右侧心腔异物亦可经房间隔通道进入左侧心腔,引致体循环动脉栓塞。心腔异物发感染则可引致细菌性心内膜炎。心包膜腔异物可诱发创伤后心包炎。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下心脏异物(感染、外伤)可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

由于心脏是人的生命器官,任何心脏手术都存在一定的风险或危险,就目前的医学发展与科技水平而言,尚不能达到100%安全,也不能于术前做出精确预测。

本手术操作可能需要体外循环,可能会产生体外循环相关的并发症及增加手术创伤。

心脏手术是开胸手术,由于手术的操作时间长,创面较大,术中、术后可能出现大量失血,术中术后需要输血治疗,甚至二次开胸止血。

心脏手术后可能发生各种心律失常,医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗,极少数的心律失常会危及生命,甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施,也可能不会达到预期结果,从而会影响治疗效果及能否康复。

心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。

手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害,心功能不全(心力衰竭),需要药物或机械辅助装置(主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等),这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

有些病人由于自身原因,围术期可能出现主动脉夹层,致使术中改变术式,增加手术危险。

由于粥样斑块的脱落,可以造成围术期心梗,严重影响到患者治疗效果及预后。

手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害:

脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等

肾脏损害,少尿或无尿,需要血液透析治疗或腹膜透析治疗

肝功能损害,术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。

术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。

术后伤口愈合不良,胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨。

极少数病人由于解剖条件特殊,以至不能完成,需中途中止手术。

有些病例可能需要多次治疗。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 6、心脏肿瘤手术知情同意书

北京大学人民医院

心脏肿瘤手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的患有心脏肿瘤,需要在麻醉下进行

手术。



心脏肿瘤颇为少见,其中原发性肿瘤更为罕见,转移性肿瘤约为原发性的20~40倍。原发性心脏肿瘤大多为良性,其中又以心房粘液瘤居多数。原发性心脏肿瘤中约有70%为良性肿瘤,且大多数病例可手术治愈。良性心脏肿瘤中,近一半以上为心腔粘液瘤,其他良性心脏肿瘤尚有脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤、错构瘤和畸胎瘤等。粘液瘤最常见于左心房腔,约占心脏粘液瘤总数的75%左右,其次为右心房粘液瘤,占20%左右,心室粘液瘤和多发性心腔粘液瘤则甚为少见。可手术治愈 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下心脏肿瘤手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

由于心脏是人的生命器官,任何心脏手术都存在一定的风险或危险,就目前的医学发展与科技水平而言,尚不能达到100%安全,也不能于术前做出精确预测。

本手术操作可能需要体外循环,可能会产生体外循环相关的并发症及增加手术创伤。

心脏手术是开胸手术,由于手术的操作时间长,创面较大,术中、术后可能出现大量失血,术中术后需要输血治疗,甚至二次开胸止血。

心脏手术后可能发生各种心律失常,医生可能需要通过药物或除颤的方法进行治疗,极少数的心律失常会危及生命,甚至需要安装永久起搏装置或开胸心内复苏。我理解在某些情况下即使医生积极采取了全部救治措施,也可能不会达到预期结果,从而会影响治疗效果及能否康复。

心脏手术的创伤可能对心脏或全身各个器官造成不可逆性损害。

手术创伤可能会造成围术期心脏功能损害,心功能不全(心力衰竭),需要药物或机械辅助装置(主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合、心脏辅助装置等),这些辅助装置在辅助心脏的同时亦会产生一定毒副作用。

有些病人由于自身原因,围术期可能出现主动脉夹层,致使术中改变术式,增加手术危险。

手术的创伤可以造成心脏以外各器官的损害。

脑血管意外、脑血栓或脑出血、昏迷、偏瘫、失语、神志错乱、癫痫等

肾脏损害,少尿或无尿,需要血液透析治疗或腹膜透析治疗

肝功能损害,术后出现黄疸、转胺酶增高甚至暴发性肝损害。

术后呼吸功能受损,不能脱离呼吸机,甚至需要气管切开。呼吸机支持期间可能出现气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等情况。

术后伤口愈合不良,胸骨不愈合,纵隔感染,需要长期换药,甚至二次手术固定胸骨。

部分病人由于肿瘤广泛侵犯,以至不能彻底切除,甚至无法切除。

部分病人由于肿瘤广泛侵犯,瓣膜受累,在切除肿瘤后可能需要行瓣膜置换手术。

有些病例可能会肿瘤复发,需要多次治疗。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第三节血管外科

1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书

北京大学人民医院

肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

肠系膜上动脉硬化闭塞症是肠系膜上动脉的慢性闭塞,导致肠道慢性缺血。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况可能改变术式,可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥术,病变广泛或陈旧血栓可能无法疏通血管,无法重建血运;

术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;

术中损伤周围脏器,如肝胆系统损伤、胃肠道损伤、脾及肾损伤等;损伤周围神经,导致暂时或永久相应功能障碍;

术中探查发现肠管坏死,需行肠切除吻合术,必要时临时造瘘术,遗留胃肠道功能障碍,或因肠管切除后导致短肠综合征,严重者胃肠外营养长期支持等;

术中、术后酸性代谢产物回入循环,导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并发症,严重者透析治疗,起搏器植入,生命危险;

术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染,腹腔感染等,严重者败血症,生命危险;如人工血管感染需手术取出;

术后切口脂肪液化、感染,皮缘坏死,切口愈合不良,切口裂开,长期换药或清创等治疗;

术后吻合口出血,伤口出血,腹腔或腹膜后出血,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;吻合口漏,假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

术后自身动脉病变继续发展,血栓残留,吻合口内膜增生,血栓形成等;如自体大隐静脉或人工血管搭桥术,术后近远期血栓形成、内膜增生等,导致肠系膜上动脉复发动脉狭窄或闭塞,肠道缺血症状复发,严重者进一步场坏死、肠漏;

术后缺血再灌注损伤,肠管坏死,需再次手术;

术后缺血症状改善不明显,或出现缺血后遗症,如肠管坏死、肠道功能障碍,可能需再次手术治疗取栓,或行肠切除术;

术后肠粘连,肠梗阻,人工血管搭桥后人工血管肠瘘,必要时需手术治疗;

术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、DIC,可能导致死亡;

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

北京大学人民医院

大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的下肢患有大隐静脉曲张,需要在麻醉下进行

手术。

下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张,大多发生在大隐静脉,少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下大隐静脉高位结扎剥脱术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况可能改变手术方式;

术中血管损伤周围神经,导致术后暂时或永久性神经功能障碍,即感觉运动障碍,如隐神经损伤出现内踝感觉障碍;

术后感染,包括伤口感染、肺部感染、泌尿系感染等;

术后出血,保守压迫治疗,严重者需手术止血;

术后伤口积液,脂肪液化,淋巴漏,导致伤口不愈合;

术后下肢不适症状不缓解,皮下淤血红肿,硬结或条索;局部溃疡长期不愈合,色素沉着不改变;

术后局部曲张静脉复发、残留;

术后下肢深静脉血栓形成,并发肺栓塞,严重者生命危险;

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书

北京大学人民医院

大隐静脉激光治疗术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的下肢患有大隐静脉曲张,需要在麻醉下进行

手术。

下肢浅静脉曲张系指下肢浅静脉系统迂曲、伸长和扩张,大多发生在大隐静脉,少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下大隐静脉激光治疗术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉意外,围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况可能改变手术方式,可能辅助局部剥脱术或改行高位结扎剥脱术;

术中血管损伤,术后伤口出血,失血性休克,生命危险;

术中损伤周围神经,导致术后暂时或永久性神经功能障碍,即感觉运动障碍,如隐神经损伤出现内踝感觉障碍;

术中光纤穿破血管,损伤周围组织;

术中局部皮肤烧灼伤,术后遗留瘢痕;

术后感染,包括伤口感染,肺部感染,泌尿系感染等;

术后出血,保守压迫治疗,严重者需手术止血;

术后伤口积液,脂肪液化,淋巴漏,导致伤口不愈合;

术后出现下肢肿胀或不缓解,甚至加重,可弹力袜或药物治疗;

术后静脉曲张不适症状不缓解,皮下淤血红肿,硬结或条索;

术后下肢深静脉血栓形成,并发肺栓塞,严重者生命危险;

术后局部曲张静脉复发、残留;

术后局部溃疡长期不愈合,色素沉着不改善;

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书

北京大学人民医院

腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术

知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

腹主动脉瘤指腹主动脉局限性永久性扩张大于正常直径的1.5倍。一般表现为腹部搏动性包块,腹痛,栓塞症状等,也可无自觉症状。病变发展,腹主动脉瘤增大,可能出现动脉瘤破裂,生命危险。

手术用人工血管置换病变主动脉,去除动脉瘤病灶,防止破裂,降低大出血、休克、死亡的风险。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况可能改变术式,如双侧髂动脉或股动脉搭桥,可能导致双侧髂内动脉闭塞等,如选择解剖外途径搭桥;

围术期动脉瘤破裂,术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;术中损伤神经,导致暂时或永久相应功能障碍;

术中损伤周围脏器(如肾脏、输尿管、膀胱、生殖系统、胃肠道、胰腺、肝胆系统、淋巴管等),导致相应功能障碍或尿漏、胃肠道漏、胆胰漏、淋巴漏等;

术中术后重要分支动脉缺血,如肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干动脉、腰动脉、髂内动脉等,导致相应脏器缺血坏死或功能障碍(肾衰、肠坏死、截瘫等);病变累及双侧髂内动脉,需结扎血管,术后导致臀肌坏死或跛行;

术中术后动脉瘤内斑块或附壁血栓脱落导致远侧相关动脉栓塞,导致相应缺血症状,必要时考虑再次手术取栓治疗;

术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染、腹腔或腹膜后积液、感染等,严重者败血症,如人工血管感染需手术取出,存在生命危险;

术后吻合口出血,伤口出血,腹腔或腹膜后出血,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;吻合口漏,假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

术后粘连性肠梗阻,人工血管肠瘘,可能手术治疗;

术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染,皮缘坏死,切口愈合延迟,切口裂开,切口疝;

术后近远期自身动脉病变继续发展,吻合口内膜增生,血栓形成,导致动脉或人工血管狭窄或闭塞,产生相应缺血症状,必要时考虑二次手术治疗;

术后动脉瘤复发或破裂,存在生命危险;

术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC



一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书

北京大学人民医院

肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

动脉硬化或动脉栓塞,可能导致慢性或及性动脉闭塞,出现肢体缺血症状如跛行、疼痛、发凉、麻木等,严重的导致肢体坏疽、功能障碍。



手术可能重建肢体血运,改善症状,防止发展。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下动脉切开探查、取栓术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险。

根据术中情况决定术式,可能行人工血管或自体大隐静脉搭桥手术。

如血管条件差,陈旧血栓广泛无法去除,血运无法重建,缺血不缓解甚至加重,或者存在再狭窄或闭塞,复发缺血,需要搭桥手术,最终可能坏疽及截肢。

术中血管损伤等导致大出血,失血性休克,生命危险。

术中损伤周围神经、肌肉、血管等,引起相应症状,如暂时或永久感觉、运动障碍等。

术中血栓、斑块脱落、内膜撕裂、夹层形成等导致远侧动脉闭塞,导致缺血症状可能加重。

术中、术后缺血后酸性代谢产物回入循环,严重可致心律失常、心跳骤停,肾功能衰竭并发症,生命危险。

术后感染,包括切口、呼吸系统、泌尿系感染,严重者出现败血症,生命危险。

术后切口内出血,吻合口出血,血肿形成或假性动脉瘤,必要时需手术治疗。

术后切口淋巴漏,积液,脂肪液化,并发感染,切口愈合延迟或愈合不良。

术后近远期自身动脉病变发展,吻合口内膜增生或血栓形成,复发动脉栓塞,导致管腔闭塞或狭窄,出现相应缺血症状,必要时考虑再次手术治疗。

术后下肢缺血再灌注损伤,肢体肿胀,严重者骨筋膜室综合征需切开减压治疗,可能导致神经、肌肉、皮肤缺血坏死,遗留相应功能障碍。

术后下肢缺血症状不缓解或加重,或出现神经、肌肉缺血后遗症,如神经功能永久或暂时性功能障碍,肢体运动感觉障碍等。

术后下肢深静脉血栓形成,并发肺栓塞风险,生命危险。

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书

北京大学人民医院

股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

髂动脉闭塞或重度狭窄,导致同侧下肢缺血,引起下肢跛行,疼痛,麻木等症状,严重者出现肢体坏疽。

手术改善血运,缓解缺血症状,挽救患肢,具体疗效因个体而异;存在搭桥血管再狭窄或闭塞,缺血症状复发的可能,甚至最终导致截肢。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况可能改变术式,可能局部股动脉内膜剥脱术、成形术等;

术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;术中损伤周围神经,导致暂时或永久相应功能障碍;

术中损伤周围脏器组织,如男性精索损伤,导致相应功能障碍;

术中术后动脉斑块或血栓脱落导致远侧动脉栓塞,导致相应缺血症状,必要时再次手术取栓;

术中术后酸性代谢产物回入循环,导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并发症,生命危险;

术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染等,严重者败血症,如人工血管感染需手术取出,存在生命危险;

术后吻合口出血,伤口出血,阴囊血肿等,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;吻合口漏,假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染,血肿,皮缘坏死,切口愈合延迟;

术后近远期自身动脉病变继续发展,吻合口内膜增生,人工血管或搭桥用大隐静脉血栓形成,导致管腔狭窄或闭塞,产生相应缺血症状,必要时考虑再次手术,严重者需截肢;

术后肢体缺血再灌注损伤,肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征,重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死,需切开减张治疗;

术后肢体缺血症状不改善,或出现缺血后遗症,如组织坏疽缺损、神经功能障碍等,重者需截肢;

术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;

术中联合介入治疗者,可能出现相关并发症,如血管穿通破裂,内膜夹层形成,术中术后急性血栓形成等,如遇上述情况术中术后采取相应措施积极抢救;

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书

北京大学人民医院

股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我侧下肢患有,需要在麻醉下进行

手术。

下肢动脉急性或慢性闭塞,导致下肢缺血,引起下肢跛行,疼痛,麻木等症状,严重者出现肢体坏疽。

手术改善血运,缓解缺血症状,挽救患肢,具体疗效因个体而异;存在搭桥血管再狭窄或闭塞,缺血症状复发的可能,甚至最终导致截肢。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况可能改变术式,可能局部股、腘动脉及分支动脉内膜剥脱术、成形术等,膝上或膝下腘动脉或分支搭桥,术中探查远侧流出道血管条件差导致血运无法重建,需保守治疗甚至同期或二期截肢;

术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;术中损伤周围神经,导致暂时或永久相应功能障碍;

术中损伤侧枝循环血管,导致术后缺血症状加重,甚至肢体坏疽;

术中术后动脉斑块或血栓脱落导致远侧动脉栓塞,导致相应缺血症状,必要时二次手术取栓;

术中术后酸性代谢产物回入循环,导致心律失常、心跳骤停、肾功能衰竭等并发症,生命危险;

术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染等,严重者败血症,如人工血管感染需手术取出,存在生命危险;

术后吻合口出血,伤口出血,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;吻合口漏,假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染,血肿,皮缘坏死,切口愈合延迟;

术后近远期自身动脉病变继续发展,吻合口内膜增生,人工血管或搭桥用大隐静脉血栓形成,导致管腔狭窄或闭塞,相应缺血症状复发或加重,严重者需截肢;

术后肢体缺血再灌注损伤,肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征,重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死,需切开减张治疗;

术后肢体缺血症状不改善,或出现缺血后遗症,如组织坏疽缺损、神经功能障碍等,重者需截肢;

术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;

术中联合应用介入治疗者,可能出现相关并发症,如血管穿通、破裂;内膜夹层形成,急性血栓形成等,如遇上述情况,术中术后采取相应措施积极处理;

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 8、下肢截肢术知情同意书

北京大学人民医院

下肢截肢术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我下肢患有,需要在麻醉下进行

手术。

下肢坏疽(血管外科指)是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死,活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染,败血症,毒素吸收导致肾衰等并发症,严重者导致生命危险。

手术去除坏疽或不可挽回的肢体,防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属,截肢将导致不同程度残疾,离体肢体作为医疗垃圾统一处理。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和对策:

围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况可能改变术式,决定截肢平面;

术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;

术中损伤周围神经,导致暂时或永久相应功能障碍,截肢后神经断端可能形成神经瘤,导致顽固疼痛;截肢后幻肢痛,长期镇痛对症治疗;

术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染等,严重者败血症,存在生命危险;

术后伤口出血,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;

术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染,血肿,皮缘坏死,切口愈合延迟;截肢残端血运不佳伤口不愈合,或动脉病变发展缺血复发加重,可能需再次截肢;

术后肢体缺血再灌注损伤,肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征,重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死,需切开减张治疗;

术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书

北京大学人民医院

颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

颈动脉(颅外段)硬化性狭窄或闭塞,导致脑梗塞,脑缺血,引起相应症状。



颈动脉内膜剥脱术对于预防颅外段动脉闭塞性疾病所致脑卒中和死亡具有重要作用。手术改善颈动脉血流及大脑血供,降低脑梗塞风险,具体疗效因个体而异。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况决定具体术式,可能无法疏通血管,或者行颈动脉补片成形术、人工血管(或自体大隐静脉)搭桥术;

术中大出血,失血性休克,生命危险;

术中损伤周围血管导致大出血;损伤周围喉返神经、喉上神经、迷走神经、舌下神经等组织,导致相应功能障碍,如肌力减退,声音嘶哑、呛咳、吞咽困难,甚至窒息等暂时或永久后遗症;

术中、术后脑出血、脑梗死,并发脑水肿、脑疝,严重者可导致偏瘫、昏迷或植物状态,甚至死亡;

术中、术后动脉硬化斑块脱落、夹层形成、撕裂内膜片、血栓形成等导致脑梗塞并发症;

术后出血、局部血肿压迫气管导致窒息,需开放切口,甚至二次手术;

术后颈部软组织肿胀,压迫气管,导致气管插管时间长,甚至需要气管切开;

术后感染,包括切口、肺部、泌尿系等;切口感染可导致人工血管或补片感染,严重者需取出,存在缺血梗死或生命危险;

术后切口血肿、脂肪液化、伤口内积液、淋巴漏、感染,伤口愈合延迟;

术后近远期吻合口狭窄、移植血管内血栓形成或动脉硬化发展导致动脉严重狭窄、闭塞,导致脑缺血或梗死等症状复发,继续治疗;

术后深静脉血栓形成,并发肺栓塞生命危险可能,继续相应治疗,包括抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等;

术后症状不缓解,或硬化狭窄病变新发或加重,必要时考虑再次手术治疗或介入治疗;

其他意外,如术后心、肺、肾功能衰竭等,多器官功能衰竭;

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书

北京大学人民医院

门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在气管插管全身麻醉下进行

手术。

肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变,或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变,导致门静脉系统回流阻力增高,门静脉血流淤滞,压力增高。病变发展导致脾大、脾亢,腹水,食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等,严重者肝功能衰竭,生命危险。



手术减低门静脉系统压力,改善门脉高压症状,具体疗效因个体而异,需后续治疗及随访观察。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉意外,围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况可能改变术式。因肠系膜或后腹膜严重水肿,无法找到目标血管则不能实行转流手术。分流血管间距大则需间置人工血管或自体大隐静脉;

术中血管损伤等导致大出血,严重者休克、死亡;

术中损伤肝脏、胆囊胆道系统、胰腺、脾、肾脏、输尿管、胃肠道、淋巴管等,导致胆漏、胰漏、肠漏、淋巴漏等相应并发症,腹水长期不消退,严重者生命危险;

术后肝性脑病、意识障碍等,对症治疗;

术后近、远期转流血管(人工血管或自体静脉)、门静脉或肠系膜静脉、脾静脉、下腔静脉血栓形成,存在致命性肺栓塞危险,门脉高压症状复发或加重,必要时考虑再次手术;

术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、DIC,可能导致死亡;

术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染,腹腔感染等,严重者败血症,生命危险;

术后原发疾病发展,导致肝功能衰竭等症状,生命危险;术后脾功能亢进、门脉高压等继续发展导致相应症状加重;

术后吻合口出血,伤口出血,腹腔或腹膜后出血,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;

术后切口脂肪液化、感染,皮缘坏死,切口愈合不良,切口裂开,切口疝等;

术后肠粘连,肠梗阻,人工血管肠瘘,必要时需手术治疗;

术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞,导致生命危险;

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书

北京大学人民医院

脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变,或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变,导致门静脉系统回流阻力增高,门静脉血流淤滞,压力增高。病变发展导致脾大、脾亢,腹水,食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等,严重者肝功能衰竭,生命危险。



手术可能降低门静脉系统压力,改善相关症状,减少门脉高压的并发症。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

心脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况决定具体术式,脾静脉较短可能无法行脾肾分流术;

术中血管出血,严重者导致休克,生命危险;

术中损伤肝脏,胰腺,肾脏,输尿管等周围脏器,产生胆汁瘘、胰瘘、肾积水等相应并发症,重者生命危险;脾切除术后一过性血小板升高,血栓风险,以及脾热,免疫功能紊乱等风险。

无法行脾-肾分流术,可能行贲门周围血管离断术,术后可出现食管、贲门部位缺血溃疡坏死,腹膜炎等,迷走神经损伤等,导致相应功能障碍;

术中损伤周围大血管导致大出血,术中淋巴管损伤导致淋巴瘘,术中损伤周围神经导致相应暂时或永久功能障碍;

术后肝性脑病,意识障碍等,对症治疗;分流血管如脾静脉、左肾静脉或下腔静脉血栓形成,肾淤血功能障碍,门脉高压症状复发,吻合口内膜增生、再狭窄或闭塞;

术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍,播散性血管内凝血DIC等



一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书

北京大学人民医院

人工血管切开探查、取栓术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

人工血管搭桥术后出现吻合口内膜增生、血栓形成、或自身动脉硬化发展等,可能导致人工血管闭塞,肢体缺血症状复发,严重的导致肢体坏疽、功能障碍。



手术可能恢复人工血管通畅,重建肢体血运,改善症状,防止发展。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下人工血管切开探查、取栓术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

根据术中情况决定术式,如人工血管取栓不能取通,再次人工血管或自体大隐静脉搭桥手术;

如血管条件差,血运无法重建,存在再狭窄或闭塞,复发缺血,缺血不缓解甚至加重,最终可能坏疽及截肢;

术中出血,失血性休克,生命危险;

术中侧支循环破坏,下肢缺血加重,可能坏疽及截肢;

术中血栓、斑块脱落、内膜撕裂、夹层形成等导致远侧动脉闭塞,导致缺血症状可能加重;

术中、术后下肢缺血后酸性代谢产物回入循环,严重可致心律失常、心跳骤停,肾功能衰竭并发症,生命危险;

术中损伤周围神经、肌肉、血管等,引起相应症状,如暂时或永久感觉、运动障碍等;

术后感染,包括切口、呼吸系统、泌尿系感染,继续治疗;人工血管感染重者需取出,导致缺血加重,截肢可能;

术后切口内出血,吻合口出血,血肿形成或假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

术后下肢深静脉血栓形成,并发肺栓塞风险,生命危险;

术后淋巴漏,术后切口渗出、积液,愈合延迟和愈合不良,必要时清创、换药治疗;

术后自身动脉病变发展,吻合口内膜增生或血栓形成,导致术后近、远期自体或人工血管再次闭塞或狭窄;

术后下肢缺血再灌注损伤,肢体肿胀,严重者骨筋膜室综合征需切开减压治疗,可能导致神经、肌肉、皮肤缺血坏死,遗留相应功能障碍;

术后下肢缺血症状不缓解或加重,可能肢体坏疽及截肢;

其他意外,如心、肺、肾功能衰竭等,多器官功能衰竭,生命危险。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书

北京大学人民医院

上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

肾衰患者如果依赖长期透析,需要建立透析通路,以上肢动静脉内瘘多见。



手术建立透析通路,使用寿命引人而异,内瘘可能近远期闭塞。 患者对手术风险的理解:

医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

(如无合适自体静脉,改用人工血管肱动、静脉瘘,具体术式据术中情况决定)

麻醉意外,心脑血管意外,生命危险。

术中出血,失血性休克,生命危险。

术中损伤周围血管、神经,导致神经损伤功能障碍,上肢感觉、运动异常。

术后感染,切口愈合延迟,如人工血管感染,则可能需取出。

术后出血,必要时需手术止血。

术后吻合口狭窄或闭塞,人工血管血栓等,桡动脉狭窄、闭塞,近远期瘘闭塞或狭窄,必要时需再次手术。

术后上肢浅静脉扩张、迂曲,皮温升高等症状。

术后上肢前臂或手部缺血症状,重者组织坏疽,需手术重建,重者截肢。

术后动静脉瘘流量小,或无法建立动静脉瘘,无法透析使用;术后因动静脉瘘导致心衰等并发症,必要手术修整或结扎。

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书

北京大学人民医院

升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

主动脉瘤指主动脉局限性永久性扩张大于正常直径的1.5倍。主动脉夹层累及部分或全部主动脉,撕裂主动脉壁,导致主动脉扩张。病变发展,可能出现动脉破裂,生命危险。

手术用人工血管置换病变主动脉,去除动脉瘤病灶,防止破裂,降低大出血、休克、死亡的风险。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况可能改变术式,升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉(颈动脉、锁骨下动脉、无名动脉)重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换;

围手术期夹层动脉瘤破裂,术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;

术中损伤膈神经、喉返神经、迷走神经等,导致暂时或永久相应功能障碍;

术中损伤周围脏器(如肺、心脏、肾脏、输尿管、胃肠道、胰腺、肝胆系统、淋巴管等),导致相应症状或功能障碍,如肺水肿、胃肠道漏、胆胰漏、淋巴漏等;

术中术后心功能衰竭,心脏复跳不佳,体外循环依赖,低心排综合征,生命危险;

术中术后体外循环并发症,多发脏器动脉栓塞或出血,凝血功能障碍,播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;

术中术后重要分支动脉缺血,如颈动脉、无名动脉、肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干动脉、肋间动脉、冠状动脉、下肢动脉等,导致相应脏器缺血坏死或功能障碍,如脑梗塞、脑出血、脑水肿、截瘫、肾衰、肠坏死、心肌梗死、心功能衰竭、下肢缺血坏疽等,生命危险;严重脑缺血缺氧可导致术后昏迷甚至植物人状态,生命危险;

术中、术后动脉瘤内斑块或附壁血栓脱落导致远侧相关动脉栓塞,导致相应缺血症状,必要时需手术取栓;

术后感染,包括切口感染,胸腔、肺部感染,泌尿系感染、腹腔或腹膜后积液感染、感染性心内膜炎等,严重者败血症,如人工血管或人工瓣膜感染,需手术取出,存在生命危险;

术后吻合口出血,伤口出血,血胸或气胸,腹腔或腹膜后出血,心包填塞,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;吻合口漏,假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染,皮缘坏死,切口愈合延迟,切口裂开;

术后近远期自身动脉病变继续发展,人工血管吻合口内膜增生,血栓形成,导致动脉或人工血管狭窄或闭塞,产生相应缺血症状,必要时需二次手术;

远侧多发内膜破口无法全部切除置换,导致残余夹层或动脉瘤破裂,存在生命危险;

如需主动脉瓣置换,术后瓣膜继发感染性心内膜炎、血栓及栓塞等并发症,需终身抗凝治疗;

术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书

北京大学人民医院

体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有布加综合征,需要在麻醉下进行

手术。

布加综合征是由肝静脉和/或其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的一种肝后性门脉高压症,表现为肝硬化,腹水,脾大脾亢,低蛋白血症等。病变发展严重可能导致上消化道出血,肝功能衰竭,肝昏迷等。

手术可以改善肝静脉流出道,缓解肝淤血导致的相关症状,但具体疗效因个体而异,需后续治疗及随访观察。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下体外循环辅助下布加综合征根治术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉意外,围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况可能改变手术方式,如隔膜切除术、取栓术、肝静脉成形术、人工血管或心包补片成形术、人工血管转流术等;

术中、术后因抗凝、体外循环、大血管损伤、插管导致右心房破裂等引起大出血,严重者休克、死亡;

术中、术后心律失常,心脏停搏,心功能衰竭等,术后回心血量增加引起右心衰竭,导致患者死亡;

术中损伤肝脏、肺,肾脏等周围脏器产生相应并发症,如血、气胸,围术期肝肾功能障碍等,严重者导致生命危险;

术中损伤膈神经、迷走神经、喉返神经等,导致相应暂时或永久功能障碍;术中损伤淋巴管导致淋巴漏,乳糜胸,顽固胸水等;

术中术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能等),凝血功能障碍、DIC,可能导致死亡;

术中下腔静脉、肝静脉不能开通或狭窄未能解除,血液回流不畅,肝硬化或门脉高压症状不缓解或加重;

下腔静脉长段血栓无法全部清除,术中、术后残余血栓脱落导致肺栓塞,严重者可导致死亡;

术后症状不改善,肝脏病变继续发展或无法逆转,原发病变发展出现肝性脑病、肝功能衰竭、上消化道出血等,严重者生命危险;

术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染,胸腔感染等,导致败血症,严重者导致感染休克、死亡;

术后吻合口出血,胸腔内出血,严重者二次手术止血,严重者休克、死亡;

术后切口脂肪液化、感染,皮缘坏死,切口愈合不良,切口裂开,长期换药或清创等治疗;术后胸腔积液,气胸,长期带管引流,继发脓胸感染危险;

术后近远期下腔静脉和/或肝静脉血栓形成,再狭窄或闭塞,导致相关症状复发或加重,血栓脱落导致肺栓塞,严重者生命危险;

术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书

北京大学人民医院

下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

下腔静脉内肿物,为下腔静脉原发静脉肿物或外源性侵入生长的肿瘤,根据术后病理确定其组织来源及良恶性。病变发展可能导致回流障碍,表现为下肢水肿,浅静脉代偿扩张等,如为恶性病变可能血行播散及远处转移,严重者危及生命。



手术可能去除病灶,明确诊断,改善血流,缓解症状,防止发展。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下下腔静脉肿物切除术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况决定具体术式,径腹或胸腹联合切口,人工血管补片或需建立体外循环搭桥可能;

术中大出血,凝血功能紊乱,严重者导致休克死亡;

术中静脉腔内血栓形成、肿物脱落,导致肺栓塞,生命危险;

术中、术后心律失常,心脏停搏等,术中、术后心功能衰竭,导致生命危险;

术中损伤肝脏,肺,肾,胃肠道,输尿管等周围脏器产生相应并发症,如气胸、肠瘘、肾积水、尿漏等;

术中损伤周围大血管导致大出血,术中淋巴管系统损伤导致淋巴瘘,术中损伤膈神经、喉返神经、迷走神经等,导致相应功能障碍;

术中、术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能、神经系统等),生命危险;

术后感染,包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染,胸、腹腔感染等,严重者可导致败血症,休克,生命危险;

术后伤口出血,吻合口出血,凝血功能紊乱,播散性血管内凝血(DIC),生命危险,必要时行二次手术;

术后伤口愈合不良、积液、感染、脂肪液化、皮缘坏死、伤口裂开,切口疝等;

术后近、远期下腔静脉血栓形成,再狭窄或闭塞,并发肺栓塞,生命危险;

下腔静脉内占位病变残余或复发,术后症状不缓解或复发;

术后病理如为恶性肿瘤,专科继续治疗

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书

北京大学人民医院

胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

胸腹主动脉瘤是指胸主动脉和腹主动脉扩张,直径超过正常1.5倍。病变范围较广,累及内脏动脉开口。病变发展可能导致动脉瘤破裂,出血休克和生命危险。



手术用人工血管置换病变主动脉,去除动脉瘤病灶,防止破裂,降低大出血、休克、死亡的风险。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换术、内脏动脉重建术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险。

术中根据情况改变术式。

术中瘤体破裂、血管损伤或凝血障碍引起大出血,严重者致失血性休克甚至死亡。

术中损伤周围脏器(输尿管、肾、胰腺、肺、肠管等)导致肾积水、肠瘘、胰瘘等相应症状,周围神经损伤导致暂时或永久功能障碍。

术中、术后重要分支动脉缺血,如肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干、腰动脉、肋间动脉等引起相应症状如截瘫、肾衰、肠系膜上动脉缺血、内脏器官缺血等,一旦出现,患者预后极差、甚至死亡。

术中术后体外循环并发症,多发脏器栓塞或出血(肺出血等),凝血功能障碍,播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡。

术后感染,包括切口、呼吸系统、泌尿系、胸腹腔、腹膜后感染等,严重致败血症、二重感染甚至死亡;人工血管感染,可能需清创手术取出,生命危险。

术后出血,严重者失血性休克,生命危险;吻合口出血,吻合口漏或假性动脉瘤。

术后粘连性肠梗阻、人工血管肠瘘等需手术甚至危及生命。

术后下肢深静脉血栓形成,可能并发致命性肺栓塞可能,对症抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等。

术后呼吸功能衰竭,长期气管插管,呼吸机依赖,生命危险。

术后人工血管吻合口内膜增生、血栓形成等导致管腔狭窄或闭塞,供血脏器或肢体相应缺血及功能障碍,如必要可考虑再次手术治疗。

术后切口积液、淋巴漏、脂肪液化,感染,皮缘坏死,切口愈合延迟,切口裂开。

术后多器官功能衰竭(呼吸功能、肾功能、胃肠道功能、心功能等)、凝血功能障碍(DIC),



一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书

北京大学人民医院

血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

血管瘤(静脉畸形),先天发育异常所致,血管组织(多为静脉系统)延伸、扩张、迂曲,间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔形成局部包块。多随生长发育而增大。



手术控制病灶,延缓发展,但不能根治,可能残留或近远期复发 手术潜在风险和对策

医生告知我如下血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

围手术期心、脑血管意外,生命危险;

术中出血,失血性休克,生命危险;

术中损伤周围血管、神经组织等,导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状,如局部感觉麻木无力等;

术后出血,必要时再次手术止血;

术后下肢深静脉血栓形成,静脉炎,并发肺动脉栓塞,生命危险;

术后血管瘤部分残留;

手术为非根治性,术后血管瘤局部复发或残留,新发血管瘤;

术后局部皮肤色素沉着,皮肤坏死,重者可能需植皮;

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书

北京大学人民医院

血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

血管瘤(静脉畸形),先天发育异常所致,血管组织(多为静脉系统)延伸、扩张、迂曲,间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔形成局部包块。多随生长发育而增大。



手术控制病灶,延缓发展,但不能根治,可能残留或近远期复发。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下血管瘤(静脉畸形)切除术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

围手术期心、脑血管意外,生命危险;

术中出血,失血性休克,生命危险;术中可能联合注射硬化治疗;

术中损伤周围血管、神经组织等,导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状,如局部感觉麻木无力等;

术后切口感染,脂肪液化、皮缘坏死,切口愈合延迟;

术后出血,必要时再次手术止血;

术后下肢深静脉血栓形成,静脉炎,并发肺动脉栓塞,生命危险;

术后部分血管瘤残留;

手术为非根治性,术后血管瘤局部复发或残留,新发血管瘤;

术后局部皮肤色素沉着,皮肤坏死,重者可能需植皮;

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书

北京大学人民医院

腋-腋动脉搭桥术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

锁骨下动脉闭塞或重度狭窄,导致上肢缺血症状,如上肢发凉、乏力、麻木等,也可能出现椎动脉窃血综合征,表现为头晕等。

手术改善血运,可能缓解上肢缺血或椎动脉窃血症状,具体疗效因个体而异;存在搭桥血管再狭窄或闭塞,缺血或窃血症状复发的可能,存在截肢风险。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下腋-腋动脉搭桥术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;

术中根据具体情况改变术式,人工血管或自体大隐静脉搭桥;

术中出血,失血性休克,生命危险;

术中损伤周围血管、神经组织等,导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状;

术中、术后缺血后酸性代谢产物回入循环,严重可致心律失常、心跳骤停,肾功能衰竭并发症,重者透析治疗或生命危险;

术后感染,包括切口、呼吸系统、泌尿系、人工血管感染等,严重者败血症;人工血管感染可能需手术取出;

术后伤口出血,血肿形成,必要时二次手术治疗;术后近、远期吻合口漏,血肿形成或假性动脉瘤,必要时需手术治疗;

术后切口淋巴漏,积液,脂肪液化,并发感染,切口愈合延迟或愈合不良,人工血管外露,并发感染,切口长期不愈合;

术后自身动脉病变发展,近、远期搭桥血管血栓形成或内膜增生,管腔狭窄或闭塞,吻合口狭窄等,导致相应缺血症状,必要时考虑再次手术治疗;

术后肢体出现缺血再灌注损伤,甚至骨筋膜室综合征,肢体肿胀,重者神经、肌肉组织坏死,肾功能衰竭等,需切开减张治疗,可能遗留功能障碍;

术后肢体缺血改善不明显,或出现缺血后遗症,如组织坏死、神经功能障碍等,重者可能需截肢。

术后患侧肢体脉搏、血压及椎动脉窃血症状等改善不明显,继续治疗;

术后下肢深静脉血栓形成,可能并发肺动脉栓塞,生命危险;

其他意外。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第三章消化系统

第一节消化内科

1、胃镜检查知情同意书

北京大学人民医院

胃镜检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议:

医生告知我目前诊断考虑为,根据你病情诊治的需要,你有必要进行胃镜检查,建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

胃镜检查的适应证:

1、凡有上消化道症状,疑及食管、胃及十二指肠病变,临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等,需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史,需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现,需要胃镜检查进行辅助诊断者。

胃镜检查的禁忌证:

(一)相对禁忌证:1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向,血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形,巨大食管或十二指肠憩室。

(二)绝对禁忌证:1、严重心肺疾患,如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。 胃镜检查潜在风险和对策:

医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:

(1)过敏反应、过敏性休克(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎

(3)食道贲门撕裂(4)食管胃肠穿孔

(5)出血(6)原有食道胃静脉曲张,诱发大出血

(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死

(9)脑血管病(10)下颌关节脱臼

(11)除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项,如:



2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。

我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。

我理解我的检查需要多位医生共同进行。

我并未得到检查百分之百成功的许诺。

我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 2、肠镜检查知情同意书

北京大学人民医院

肠镜检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生告知我可能患有,根据你病情诊治的需要,你有必要进行肠镜检查,建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

肠镜检查的适应证:

1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征原因不明者钡灌肠不能病变

肠镜检查的禁忌证:

(一)相对禁忌证:1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向,血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。

(二)绝对禁忌证:1、严重心肺疾患,如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。 肠镜检查潜在风险和对策:

医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:

(1)出血(2)穿孔

(3)各种严重心律失常(4)急性心肌梗死

(5)脑血管病(6)虚脱、低血糖

(7)在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱(8)原有肠梗阻加重

(9)除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项,如:



2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。

我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。

我理解我的检查需要多位医生共同进行。

我并未得到检查百分之百成功的许诺。

我授权医师对切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书

北京大学人民医院

彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

□医生已告知我患有,因病情需要,需要对我进行彩超引导下肝脏穿刺活检术。

□医生已告知我患有,因病情需要,需要对我进行彩超引导下肝脏囊肿穿刺抽液酒精硬化治疗。

局部麻醉下肝组织穿刺活检病理检查是诊断原因不明肝病的重要手段,对指导治疗及判定预后均有重要意义。肝囊肿超声引导下抽液酒精硬化治疗是治疗肝囊肿的重要手段。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的诊治方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策:

肝脏穿刺活检:

出血、局部血肿

穿刺伤口感染

损伤邻近器官、气胸

麻醉意外、麻醉药品过敏

血管损伤

腹腔感染

胆瘘形成

穿刺失败

肝内动静脉漏

心脑血管意外

反应性低血压

肝囊肿酒精硬化治疗

以上肝穿刺活检所具有的风险均有可能发生

酒精中毒

囊肿穿刺后近期又复增大

注射酒精时腹痛

酒精过敏反应

囊肿囊内出血

囊肿感染

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解如果不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 4、内镜下扩张知情同意书

北京大学人民医院

内镜下扩张知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在内镜下进行扩张治疗。



我因吞咽困难就诊医生经过综合我的病史,体格检查及辅助检查,认为我患有,需要进行扩张治疗,如果不进行治疗,我的症状会加重,生活质量进一步下降,严重者可能危及到我的生命。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下内镜下扩张治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策:

咽喉部损伤;

感染、吸入性肺炎;

穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸,心包积液等;

治疗疗中/后消化道大出血;

各种严重性或致命性心律失常、急性心肌梗死,如果我患有心脏疾病,这种风险将加大;

迷走神经兴奋综合征;

急性脑血管意外;

猝死;

食管粘膜内血肿;

食管炎、溃疡形成、狭窄加重;

胸痛、发热、异物感;

治疗效果不满意,可能需要重复扩张治疗。治疗的效果取决于您的机体的反应。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解如果不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书

北京大学人民医院

内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病诊断和治疗建议

医生已告知我:□患有食管和/或胃静脉曲张;□上消化道出血的原因可能来自食管和/或胃静脉曲张破裂

需要进行:

□常规胃镜检查;□内镜下食管静脉曲张硬化术;□食管静脉曲张套扎术;□胃静脉曲张组织胶栓塞术。

食管胃静脉曲张通常是由肝硬化或门脉高压症引起,严重时可发生食管胃静脉曲张破裂岀血,是肝硬化或门脉高压症的严重并发症之一。

如果不治疗,将 手术潜在风险和对策

医生告知我如下内镜下食管胃静脉曲张介入治疗术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策:

过敏反应(造影剂、硬化剂、及麻醉剂等),过敏性休克;

咽喉部损伤,感染,吸入性肺炎;

食道贲门撕裂;

检查及治疗中/后消化道大出血;

食管穿孔、脓胸;

严重心律失常,心肌梗死;

脑血管病;

猝死;

发热;

胸痛;

吞咽困难;

菌血症;

食管粘膜内血肿;

胸腔积液及其它肺部并发症(肺浸润、肺不张、ARDS等);

纵隔炎、心包积液;

异位栓塞(肺、脑、心脏等);

食管狭窄;

其它少见并发症如:一过性血红蛋白尿,镜下血尿等;

治疗效果不满意;

上述并发症严重时,可能延长住院时间,需要重症监护或施以外科手术,并因此增加医疗费用。在极少数情况下,还可能导致永久残疾,甚至死亡;

除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项,如:。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 6、三腔二囊管置入术知情同意书

北京大学人民医院

三腔二囊管置入术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我目前患有消化道出血,药物治疗效果不满意,需要行三腔二囊管置入术。





入二囊管三腔二囊管置入及充气压迫止血是一种针对胃、食管静脉曲张出血较为有效的急诊处理措施。常用于药物止血失败者。采用三腔二囊管填塞食管下段及胃底部粘膜下静脉,使血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。为急诊治疗赢得时间,也为进一步内镜治疗创造条件。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:

高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外

脑血管意外

鼻腔、口腔、会厌部损伤

食管、胃粘膜坏死

食管溃疡、穿孔、破裂

出血、感染、休克

窒息,误吸,吸入性肺炎

压迫不成功,继续出血

除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:



2.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病,甚至死亡。

3.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书

北京大学人民医院消化内科

内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的□食管□胃□结肠□直肠患有病变,需要在内镜下进行□高频电凝切除,□粘膜切除,□粘膜下层膜剥离术治疗。



消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病变呈腺瘤性改变或非典型增生等是常见的癌前病变,如不治疗,会逐渐生长,并可能发生癌变、溃疡、出血等并发症。为了防治上述病变的进一步发展,可通过内镜下消化道息肉切除或内镜下粘膜切除术(EMR)) 手术潜在风险和对策

医生告知我如下内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:

内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD是内镜介入治疗中比较复杂的技术,有一定的创伤性和危险性,也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:

局部损伤:胃镜检查时咽部损伤,肠镜局部粘膜损伤,或因呕吐出现食管粘膜撕裂。

胃镜麻醉药物过敏、误吸等。

心脑血管意外发生,极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外,危及生命,当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作,并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。

出血:切除病变后少数患者可导致出血,可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的,不排除极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段。

穿孔:极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔,并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症,甚至危及生命,并可能需要手术治疗。

因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗,可根据病人情况决定下一步治疗。

术后组织病理为癌,并有浸润性,需要外科手术治疗。

部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。

少数患者由于前次检查活检等原因,病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。

部分病例病变切除后由于之前病理诊断明确无须再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。

胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症,可根据具体情况给予相应处理。

如有心脏起搏器患者需要在治疗前调整起搏模式,避免通电时对起搏器功能的影响。

上述并发症严重时,可能延长住院时间,需要重症监护或施以外科手术,并因此增加医疗费用。在极少数情况下,还可能导致永久残疾,甚至死亡。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

8、诊疗ERCP知情同意书

北京大学人民医院

诊疗ERCP知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我:患有

□胆总管结石;□化脓性胆管炎;□胆管癌;□梗阻性黄疸;

□胆总管扩张;□胆总管狭窄;□医源性或外伤性胆漏;□胰管结石;

□慢性胰腺炎;□胰腺癌;□胰管扩张;□SOD;

需要进行

□十二指肠镜检查;□ERCP;□EST胆道取石术;□ERBD

□ENBD;□ERPD;□内镜下胆胰管气囊扩张术;□其他。

治疗预期:

(1)十二指肠镜检查及ERCP预期将有助于对上述疾病的进一步诊断

(2)EST将预期达到解除胆管或胰管梗阻及进一步取出肝外胆管或胰管结石的目的

(3)ERBD、ENBD或ERPD预期将达到解除胆管或胰管梗阻和胆胰管引流的目的



如果不,将 手术潜在风险和对策

医生告知我如下诊疗ERCP术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此检查或治疗可能发生的风险和医生的对策:

该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术,有一定的创伤性和危险性,也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:

过敏反应、过敏性休克(造影剂或麻醉药等)

咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎

食管贲门撕裂

消化道穿孔

上消化道出血(特别是合并食管胃静脉曲张、凝血功能异常的情况下)

各种严重心律失常、急性心肌梗死

迷走神经兴奋综合征

急性脑血管病

猝死

胆系感染(总的发生率为0.1%-2%)

ERCP术后胰腺炎(总的发生率为3%-20%)

十二指肠及胆胰管损伤

偶有胆胰管支架及鼻胆胰管移位、脱落之可能

乳头括约肌切口即时或迟发性出血(总的发生率为0.2%-3.5%,尤其是服用阿司匹林、NSAIDs及其它抗凝药物,存在凝血功能异常、肾功能不全或少数血管变异的情况下更易发生),大出血时需要输血、放射介入栓塞止血,甚至需要中转开腹手术止血

十二指肠穿孔(总的发生率为0.1%-1.5%),特别是伴发腹膜炎时需要中转开腹手术

结石难以取出或取石网篮及结石嵌顿需要放射介入治疗或中转开腹手术

胆胰管取石不能一次完成,需要二次或多次取石或中转开腹手术

由于十二指肠、胆胰管、乳头及其他邻近器官的解剖变异或疾病程度本身而导致操作不成功

上述并发症严重时,可能延长住院时间,需要重症监护或施以外科手术,并因此增加医疗费用。在极少数情况下,还可能导致永久残疾,甚至死亡

除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项,如:



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病,甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 9、内镜下支架置入知情同意书

北京大学人民医院

内镜下支架置入知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我有,需要在内镜下进行支架置入治疗。



我因吞咽困难就诊医生经过综合我的病史,体格检查及辅助检查,认为我患有,需要进行支架置入治疗,如果不进行治疗,我的症状会加重,生活质量进一步下降,严重者可能危及到我的生命。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下内镜下支架置入治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策:

咽喉部损伤;

感染、吸入性肺炎;

穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸,心包积液;

治疗中/后消化道大出血;

各种严重性或致命性心律失常、急性心肌梗死;

迷走神经兴奋综合征;

急性脑血管意外;

猝死;

食管粘膜内血肿;

食管炎、溃疡形成,可能出现反酸、烧心等不适;

吞咽困难、胸痛、发热、异物感;

置入不成功含支架移位、脱落,需要重复置入或选择其他方式;

支架回收失败(仅对需要回收的可回收支架);

治疗效果不满意,需要观察、重复治疗或请选择其他方式;

其他无法预料的罕见并发症(根据情况按照医学常规相应处理);

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解如果不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第二节肝病科

1、腹水回输知情同意书

北京大学人民医院

腹水回输知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行



腹水是肝硬化常见的症状之一由于大量腹水的压迫,患者可出现呼吸、循环、消化系统的功能障碍,导致肝肾综合征、腹腔感染等并发症的发生。部分患者经限水、限钠、利尿等治疗效果欠佳。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下腹水回输可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

穿刺部位局部感染、腹水感染或败血症;

麻醉意外、麻醉药过敏;

穿刺部位局部血肿;

心血管系统症状:穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等;

穿刺及留置管失败;

术中、术后出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉、致出血、血肿形成;

留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等,可能导致治疗终止;

穿刺损伤肠管,穿透肠管致感染性腹膜炎;

穿刺损伤腹腔其它脏器,如膀胱、肝脏等;

腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连;

治疗过程中血压下降或休克;

治疗结束后腹水复发或者腹水感染;

其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 2、人工肝血浆置换术知情同意书

北京大学人民医院

人工肝血浆置换术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

术。

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在肝衰竭患者,由于肝脏功能衰竭,解毒功能下降,导致血液中含有多种循环免疫复合物、炎性因子、内毒素、胆红素以及中低分子毒性代谢产物,这些物质影响了疾病的恢复,并促进疾病的进展。

血浆置换是人工肝治疗的一种方法,它首先将患者的血液分离成血浆和细胞成分,然后弃掉患者含有多种有毒物质的血浆,把细胞成分、连同新补充的正常人新鲜血浆、白蛋白及平衡液等回输到体内,达到清除致病介质,清除黄疸、补充人体需要的重要物质的目的。

血浆置换的作用机制一方面是及时、快速地清除致病介质;另一方面是补充病人缺乏的重要物质。血浆置换本身不是一种病因治疗,只是一种支持、对症疗法。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下人工肝血浆置换术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉意外,麻醉药过敏;

为建立临时性血管通路,需进行血管插管。因患者可能存在解剖异常等,导致插管失败或血管损伤而出现大出血、血肿、瘘管、血气胸、血栓形成、感染等并发症;

过敏反应:包括对抗凝剂或置换血浆所用的替代液(如白蛋白、新鲜冰冻血浆等)的过敏反应及休克;

治疗过程中血浆分离器堵塞、破膜导致治疗停止;

患者凝血机制差,治疗过程中维持体外循环需用抗凝剂,可能引起大出血;

治疗过程中使用体外循环,可能导致低血压、心力衰竭、急性肺水肿、呼吸衰竭、心律失常、心跳呼吸骤停等;

感染:包括细菌或病毒感染,如需用新鲜冰冻血浆作为替代液,还可能感染输血传播性疾病(包括乙、丙、丁型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病、布鲁杆菌病、弓形虫病等);

其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书

北京大学人民医院

经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤,有良性及恶性之分。恶性的肝脏肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。临床上多表现为:右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦,到中、晚期,可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等,严重者可出现上消化道出血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。



经皮肝脏肿瘤射频消融治疗是近年来临床应用较多的一种治疗肝脏肿瘤的方法。该方法的优点是操作简单,手术时间短,对肝脏的损伤小,对肝功能和其它脏器的功能影响很小。对肿瘤的治疗效果较好,对于直径不太大的肿瘤经过数次治疗可获得长期缓解。据文献报道,射频消融治疗小肝癌的远期效果已经与外科手术的效果相当,而对肝脏的损伤却很小。因此比较适合肝硬化合并肿瘤病人或肝功能较差病人合并肿瘤的治疗。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉意外;

穿刺部位出血或血肿形成,腹/胸腔内大出血,腹/胸膜炎;

术中出现心脑血管意外,如出现迷走神经反射,导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等;

术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛,可能发生皮肤烧伤,严重者可能需要植皮;

穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移,针道种植转移,病灶出血导致肿瘤广泛播散等;

病灶毗邻脏器的灼伤,甚至穿孔,如:穿破胸膜,发生血气胸,胸腔感染,咯血窒息,严重可导致呼吸衰竭;胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎;胆管损伤导致梗阻性黄疸;胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎;误穿大血管导致大出血休克等等,出现以上情况可能需要手术治疗,甚至有生命危险;

术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应;

术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚或脓毒败血症发生;

术后出现肝肾功能衰竭,黄疸、腹水,低蛋白血症,血红蛋白尿,无尿等;

其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第四章血液系统

1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书

北京大学人民医院

AST患者 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需要进行术。

术前讨论参加人员:黄晓军、刘开彦教授,病房全体主治医师及研究生、住院医师。全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离,其单采技术已经广泛用于临床,是比较先进、安全的。但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件,在单采过程中,可能发生 操作潜在风险和对策

医生告知我进行血细胞分离机单采可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何操作都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策:

过敏反应抗凝剂反应麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等热反应暂时性低血压与被采集者原有疾病相关的意外穿刺局部血肿、疼痛机器故障会损失200毫升血液目前尚未发生过其它 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。



医生签名签名日期年月日 2、供者骨髓采集术知情同意书

北京大学人民医院

供者骨髓采集术 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需要在麻醉下进行术。



术前讨论参加人员:黄晓军、刘开彦教授,病房全体主治医师及研究生、住院医师。1.手术适应症:<1>.患者有接受造血干细胞的适应症和意愿;<2>.供者与患者配型显示可以作为供者;<3>.供者自愿为患者提供造血干细胞;<4>.经查体无采集造血干细胞的禁忌症。

2.手术前准备:<1>.再次确认无提供骨髓及外周血造血干细胞的禁忌症;<2>.根据需要,使用细胞因子;<3>.已循环采集自体血600ml,准备术中回输;<4>.术前禁食、禁水12小时,留置导尿管。

3.麻醉方式:常规硬膜外麻醉。

麻醉意外:积极抢救;出血:已循环采血600ml,术中回输;出血性休克:积极输血、补液等治疗;感染:术中无菌措施;伤口疼痛;其他并发症。 供者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



供者签名签名日期年月日

如果供者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

供者授权亲属签名与供者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 3、供者血细胞分离机单采术知情同意书

北京大学人民医院

供者术 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需要进行术。

术前讨论参加人员:黄晓军、刘开彦教授,病房全体主治医师及研究生、住院医师。全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离,其单采技术已经广泛用于临床,是比较先进、安全的。但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件,在单采过程中,可能发生 操作潜在风险和对策

医生告知我供者过敏反应抗凝剂反应麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等发热反应暂时性低血压与被采集者原有疾病相关的意外穿刺局部血肿、疼痛机器故障会损失200毫升血液目前尚未发生过其它 供者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



供者签名签名日期年月日

如果供者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

供者授权亲属签名与供者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注供者冻存干细胞/淋巴细胞输注 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需要进行术。



供者外周干细胞(或淋巴细胞)输注适应症:

1.... 治疗潜在风险和对策

医生告知我供者外周干细胞(或淋巴细胞)输注可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:

输注无效;

输注后出现严重GVHD或GVHD加重:需使用免疫抑制剂防治;

输注后出现造血功能严重受抑制;

CMV或其他输血相关传播的病原活动性感染;

其他:包括DLI后出现GVHD,导致感染并发症。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 供者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



供者签名签名日期年月日

如果供者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

供者授权亲属签名与供者关系签名日期年月日 医生陈述

我的医生已经告知我将要进行的操作、此次操作及之后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。



医生签名签名日期年月日 5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植患者骨髓及/或外周血造血干细胞移植患者 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需要进行治疗。

治疗的适应症及术前准备一般流程:

1.HSCT术前讨论参加人员:黄晓军教授、刘开彦教授主治医师及移植病房全体主治医师、住院医师及研究生。

2.目前治疗患者本病的方法:化疗、HSCT。

3.骨髓及/或外周血造血干细胞移植(以下简称HSCT)的适应症:

<1>.患者疾病诊断明确;

<2>.结合患者的具体情况,目前HSCT为治愈疾病的较合适选择;

<3>.患者查体无HSCT的禁忌症,符合HSCT要求;

<4>.有可以采用的造血干细胞来源及必要的经济支持。

4.HSCT前的准备:

<1>.已对患者病情进行评估,已完成供患者查体,并再次确认HSCT的适应症及移植时机;

<2>.根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导;

<3>.患者与供者关系:,HLA相合情况:相合。

<4>.预处理方案为,移植。

5.HSCT的一般流程:

<1>.患者药浴,进洁净室,行中心静脉插管。

<2>.进行移植前预处理(方案如上所述)。

<3>.按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。

<4>.防治脏器损害、感染及移植物抗宿主病(GVHD)。

<5>.残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。

HSCT后的效果:预计非复发死亡率约20%左右,复发率约10%。 治疗潜在风险和对策

医生告知我造血干细胞移植可能动发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:

主要脏器损害:原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命,轻度脏器损害可恢复。相应防治措施会尽可能减少上述因素的损害程度,但不能完全杜绝上述损害的发生。

骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭;预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度;

感染:接受移植患者属免疫功能低下人群,易患各种病原导致的感染,内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型,不同于免疫功能正常病人,病情变化快,抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效,但重度感染仍可危及生命。

移植物抗宿主病(GVHD):异基因移植急性GVHD发生率50%~70%,重度GVHD死亡率较高。慢性GVHD对生活质量有一定影响,少数严重者可危及生命。抗GVHD措施包括各种免疫抑制剂、相关感染防治措施和支持治疗。

未植入:现行移植方案下异体造血干细胞不植入率约为1%~4%。

复发:HSCT后血液病仍存在复发风险。相应措施包括:定期随访;调整免疫抑制剂;供者淋巴细胞输注(DLI);化疗;二次移植等。

其他合并症:出血;贫血;不育;继发肿瘤等。应对措施包括血象监测,输血,酌情提前保存生殖细胞,相应化疗等。

患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。

我理解我的诊治需要多位医生共同进行。

我并未得到诊治百分之百成功的许诺。

我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。



医生签名签名日期年月日 6、自体外周干细胞动员,采集及冻存冻存 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需要进行。



1.比较目前治疗本病的各种方法,结合本患者的具体情况,考虑HSCT(AST)作为治本病的。



4.自体外周干细胞冻存

在北京市脐带血造血干细胞库完成,干细胞在-196℃液氮保存,以备AST时应用。

治疗潜在风险和对策

医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策:

1)动员方案的危险和副反应:

大剂量化疗导致的黏膜炎,脏器损害(心脏,肝脏,肾脏等)。

血象降低,感染,出血等合并症。

G-CSF应用所后的不良反应,发热,头痛及周身不适感,血栓形成等。

其他:

2)自体外周干细胞采集:

采集相关并发症(见PBSCT采集同意书)。

一次采集不够,需要再次动员采集。

动员后出现严重并发症而无法进行采集。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。

我理解我的诊治需要多位医生共同进行。

我并未得到诊治百分之百成功的许诺。

我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。



医生签名签名日期年月日 7、自体骨髓外周血造血干细胞移植患者骨髓外周血造血干细胞移植患者 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需要进行治疗。

1.T术前讨论参加人员:黄晓军教授、刘开彦教授,主治医师及移植病房全体主治医师、住院医师及研究生。

2.目前治疗患者本病的方法:化疗、HSCT。

3.骨髓及/或外周血造血干细胞移植(以下简称T)的适应症:

<1>.患者疾病诊断明确;

<2>.结合患者的具体情况,目前T为治疾病的较合适选择;

<3>.患者查体无T的禁忌症,符合T的要求;

<4>.有可以的造血干细胞及必要的经济支持。

4.T前的准备:

<1>.已对患者病情进行评估,并再次确认的适应症及移植时机;

<2>.根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导;

<3>.预处理方案为:,移植为:。

5.T的一般流程:

<1>.患者药浴,进洁净室,行中心静脉插管。

<2>.进行移植前预处理(方案如上所述)。

<3>.按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。

<4>.防治脏器损害、感染。

<5>.残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。

.T后的效果:预计非复发死亡率约左右复发率约。 治疗潜在风险和对策

医生告知我自体造血干细胞移植可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:

主要脏器损害:原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命,轻度脏器损害可恢复。相应防治措施会尽可能减少上述因素的损害程度,但不能完全杜绝上述损害的发生骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭;预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度;感染:接受移植患者属免疫功能低下人群,易患各种病原导致的感染,内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型,不同于免疫功能正常病人,病情变化快,抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效,但重度感染仍可危及生命未植入复发:HSCT后血液病仍存在复发风险。相应措施包括:定期随访;;二次移植等其他合并症:出血;贫血;不育;继发肿瘤等。应对措施包括血象监测,输血,酌情提前保存生殖细胞,相应化疗等。

.其它特殊交代:





特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。

我理解我的诊治需要多位医生共同进行。

我并未得到诊治百分之百成功的许诺。

我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第五章内分泌系统

1、糖尿病诊疗知情同意书

北京大学人民医院

糖尿病诊疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有糖尿病及(并发症),(伴发病),需要在内分泌病房进行化验检查及治疗。



拟实施的医疗方案名称:

(1)拟实施的检查方案:

1)一般常规化验检查:

血常规;尿常规;便常规+潜血;生化7;电解质;血沉;凝血分析;胸片;心电图;腹部B超;乙肝2;抗-HCV;抗-HIV。

2)糖尿病相关检查:

空腹胰岛素;餐后2小时胰岛素;空腹C肽;餐后2小时C肽;ICA;GAD抗体;糖化血红蛋白;糖化血清白蛋白,尿白蛋白/肌酐;眼底照像;诱发电位;膀胱B超;心电和心率变异监测;颈动脉和下肢动脉彩超;踝肱比;指端毛细血管血糖监测;骨密度和骨代谢指标测定;甲状腺功能和相关抗体检测。



(2)拟实施的糖尿病治疗措施:

以中国糖尿病防治指南为依据,遵循个体化原则

1)饮食控制:入院后医生和营养师会根据患者的身高、体重和活动量制定适合每个患者的治疗方案(包括总热量,糖、蛋白和脂肪的比例等),饮食控制是糖尿病控制最基本的治疗手段。

2)运动:住院期间根据病情进行适当的运动,有助于控制血糖。

3)降糖药物的应用:医生会按照目前国内的糖尿病治疗指南,根据每个患者的具体情况(住院后的检查结果),选择降糖药物(包括胰岛素治疗)。

4)糖尿病教育:住院期间医生、护士和营养师会为患者进行糖尿病相关知识的讲解,有助于患者配合医务人员获得糖尿病的满意控制。

5)血糖监测:住院期间进行餐前,餐后2小时,睡前血糖检测,有时需要检测夜间血糖,为调整降糖药物的种类和剂量,提供直接依据。

6)对伴发病如高血压、血脂紊乱等的治疗将依据国内相关疾病的防治指南制定医疗方案。

7)并发症的治疗:主要目的是延缓并发症的进展,减少糖尿病致残和致死的危险。因糖尿病并发症涉及到其它的器官和组织,有时需要其他专科的配合和支持。



拟实施医疗方案的目的及预期效果:

糖尿病是一种慢性的需要长期治疗和监控的代谢性疾病,长期高血糖能引起大小血管和神经病变,导致心脏、血管、肾脏、眼等器官的功能障碍。根据病因不同,糖尿病可以分为多个类型,不同病因类型、同一类型的不同发展阶段和伴随疾病的不同使每个病人的病情存在差异;不同降糖药物具有不同的作用机理,具有不同的适应症和禁忌证,只有对这些因素进行综合评估才能制定适合每个具体患者的最佳的治疗方案,在必要的时候需要对某些检查进行复查以利于诊疗方案的调整。

(1)一般常规化验检查:主要目的是了解患者的一般健康状况,发现与糖尿病病因分型和降糖药物选择密切相关的潜在的伴随疾病。

(2)糖尿病相关检查:测定空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素、空腹C肽、餐后2小时C肽评估胰岛B细胞功能;测定胰岛细胞抗体(ICA)和谷氨酸脱羧酶抗体(GAD抗体)为1型糖尿病诊断提供依据;测定糖化血红蛋白和糖化血清白蛋白了解患者近2-3月或2-3周血糖控制情况;测定尿白蛋白/肌酐(3次)了解肾脏受损情况;眼底照像了解有无视网膜病变;诱发电位了解是否存在糖尿病周围神经病变;膀胱B超了解是否存在糖尿病神经病变导致的膀胱功能失调;心电和心率变异监测了解是否存在严重的心律失常;颈动脉和下肢动脉彩超、踝肱比了解是否存在外周大血管病变;指端毛细血管血糖监测,了解血糖的变化。骨密度测定为骨质疏松的诊断提供依据,骨代谢指标的测定有助于指导抗骨质疏松药物的选择;甲状腺功能监测有助于发现同时存在的甲状腺疾病。

(3)糖尿病患者数据库和生物样本库的建立及其意义:糖尿病的病因和发病机理至今没有彻底弄清,现有的治疗措施还不能根治糖尿病或阻止糖尿病的进展。我们还需要对糖尿病和其并发症的病因和发生规律进行更深入的研究并在此基础上找到更好的治疗糖尿病和其并发症的方法。糖尿病患者住院期间进行的检查(包括病史,体检,化验和器械检查)会产生大量医学数据;患者住院期间的生物样本(包括血液和尿液)进行医疗相关的检测后会剩余部分样本(通常作为医疗垃圾被销毁),将这些剩余样本进行收集储存,供今后研究分析所用是一种经济有效的途径。综合分析研究这些医学资源对于研究糖尿病的病因(包括遗传和环境因素)、发病机理、疾病的发展规律、各项治疗措施的评价有非常重要的意义。患者的生物样本将以数码标记,以血清和DNA(一种从血液中提取的遗传物质,将被用于今后的糖尿病遗传学研究)形式长期存放在北京大学人民医院内分泌实验室,直到用完为至。所有用于识别患者身份的信息将被严格保密。患者提供生物样本是自愿的,完全是为糖尿病科学研究提供支持,拒绝提供生物样本的患者所得到的医疗服务质量不会受到任何影响

诊疗潜在风险和对策

医生告知我针对糖尿病及其并发症可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的诊疗方案根据不同病人的情况可能有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策:

我理解全面的化验检查,有利于综合评估我的病情,有利于制定更恰当的治疗方案,及早发现糖尿病并发症和潜在的其它疾病,但检查项目的增多会导致医疗支出的增加。我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定的影响。

我理解进行血样检测,需要静脉穿刺取样,针刺处会感到疼痛、有时会出现青紫。

我理解糖尿病患者,尤其老年、病程长伴有心脑血管等其它疾病者,不管在住院前还是住院后,都存在发生瘁死及其它危害患者生命健康的意外事件发生(包括感染、急性心脑血管事件,外伤,药物不良反应等)的风险,尽管住院期间会得到更及时的救助,但有时是无法预测的,一旦发生,将得到全力抢救。

我理解内分泌病房主要解决我内分泌代谢病专业领域的医疗问题,非本专业的疾病需要其它专业科室进行诊治,本病房将给予应有的协助。

我理解由于现有的医疗水平条件的限制,糖尿病本身及其影响因素的复杂性,以及治疗措施疗效出现的延后性,住院期间不可能完全达到治疗目标,且糖尿病及其并发症是不可根治的,需要我积极配合,门诊长期坚持治疗,才能延缓疾病的进展。

我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案,减少药物治疗不良反应的发生,但不可能完全避免,且不可预测,需要在我的配合下,根据临床情况不断调整治疗方案。一旦发生严重不良反应,将得到全力抢救。

我理解虽然对我的信息采取了保密措施,但泄密的可能性依然不能完全消除。

我理解我提供的生物样本和糖尿病相关的医疗数据被用于科学研究,我并不能从中直接受益。

我理解住院期间能从糖尿病医生,护士和营养师获得糖尿病控制的相关信息和知识,对长期糖尿病控制非常有益。

我理解对于住院期间新发现的医疗健康问题,需要进行上述检查以外的其它化验检查时,医务人员将及时与我沟通,以取得我的配合。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第六章风湿免疫系统

1、关节腔穿刺术知情同意书

北京大学人民医院

关节腔穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有疾病,需要在局部麻醉下进行关节腔穿刺术。



关节腔穿刺时患者仰卧位或坐位,医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。根据疾病的需要,抽取关节

腔积液,协助诊断、缓解症状或通过关节腔内注射药物达到治疗目的。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下关节腔穿刺术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

局部出血、血肿。

伤口感染。

穿刺不成功。

损伤局部神经。

关节腔内出血及感染。

4.我理解医护人员将密切观察我的病情变化,尽量避免和减少上述情况,一旦发生上述不良反应,医护人员将会积极采取对应措施,需要我及家属的协助配合。我理解穿刺结束后,穿刺局部采用纱布覆盖,穿刺局部3天内尽量不接触水。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书

北京大学人民医院

甲基强的松龙冲击治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要进行甲基强的松龙冲击治疗。



甲基强地松龙冲击是目前治疗重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一,是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情,选择性给与甲基强的松龙200mg,500mg或1000mg,一般静脉给药3天。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查,以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下甲基强地松龙冲击治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策:

我理解我出现感染的机率和风险可能增加,如:结核、病毒、细菌、霉菌感染。

我理解我可能出现血糖、血脂异常,如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

我理解我可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。

我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

我理解我可能出现反酸、烧心,严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

我理解我可能出现继发性精神改变(兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等)。

我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

我理解如果我年龄较大,患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病,以上这些风险可能会加大,或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 3、免疫净化治疗知情同意书

北京大学人民医院

免疫净化治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要进行免疫净化治疗。



自身免疫病患者的血清中含有多种自身抗体、循环免疫复合物、可溶性免疫和致炎因子以及致病性淋巴细胞,这些免疫及炎性介质和细胞在自身免疫性疾病的发生和演化过程中发挥了关键的作用。因此清除这些物质可以阻止或缓解自身免疫性疾病的损伤,缓解病情并为药物治疗创造有利条件。

免疫净化治疗包括单纯血浆置换、双重过滤和免疫吸附三种方式。根据患者不同的情况,医生会采取不同的治疗方法。所采用的仪器是日本PlasaueIq免疫吸附仪和CS3000血细胞分离机。

患者进入免疫净化室后,进行双侧的肘静脉穿刺,穿刺成功后进行正式的免疫净化过程。对于动静脉条件不佳或是在免疫净化治疗过程中出现血流速度慢、压力过高者需要另行股静脉置管术(股静脉穿刺针费用另付约800元)。单纯血浆置换的时间是在2-3小时,双重过滤的时间在2.5-3小时,血浆吸附的时间在3-4小时。治疗结束以后,加压包扎穿刺点,回病房休息,同时进行24小时心电监护。 治疗潜在风险和对策

医生告知我如下免疫净化治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗过程可能发生的风险:

我理解我可能出现穿刺部位出血、血肿;软组织肿胀、感染;

血浆置换会分离出一部分的血液成份,我理解我可能发生电解质紊乱、低蛋白血症、血细胞减少等不良反应;

我理解免疫净化过程中有一定量的(约200ml)血液处于体外循环的状态,因此,我可能有较小的机率发生低血压,严重者可能出现低血容量休克,以及由此引发的心律失常、心功能衰竭等较重的不良反应。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 4、免疫抑制剂治疗知情同意书

北京大学人民医院

免疫抑制剂治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有疾病,需要使用免疫抑制剂治疗。



免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应,减轻组织损伤,控制病情发展,是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物,可用于多种自身免疫疾病的治疗。 治疗潜在风险和对策

医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此治疗过程可能发生的风险:

我理解我可能出现骨髓抑制:白细胞减少、血小板减少或贫血。

我理解我可能出现胃肠道刺激症状:恶心、呕吐、厌食等以及肝功能异常等。

我理解我可能出现机体免疫功能抑制,增加感染的机会。

我理解我可能有较小的机率出现皮疹等过敏反应。

我理解我可能有较小的机率出现出血性膀胱炎、性腺抑制和周围神经炎等。

我理解长期大量使用可能增加恶性肿瘤的风险。

我理解部分患者治疗效果不佳。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 5、生物制剂治疗知情同意书

北京大学人民医院

生物制剂治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有疾病,需要使用生物制剂治疗。



生物制剂通过抑制炎症因子,阻断机体免疫反应,达到减轻组织损伤,控制病情发展的作用,是目前被证明为对病情严重或病程长的难治性自身免疫病有较好治疗效果的药物。 治疗潜在风险和对策

医生告知我如下生物制剂治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此治疗过程可能发生的风险:

我理解我可能出现注射部位局部反应,包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等。

我理解我可能出现全身性过敏反应:包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽,有较小的机率出现血压下降、呼吸困难等。

我理解此治疗可能导致机体免疫功能抑制,部分患者感染的发生率增加。

我理解此治疗可能导致充血性心衰加重。

我理解此治疗可能导致恶心、呕吐、厌食等胃肠道刺激症状、肝功能异常等。

我理解我可能有较小的机率出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状。

我理解此治疗是否增加恶性肿瘤的风险目前尚不明确。

我理解此治疗对部分患者效果不佳。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日 6、组织活检术知情同意书

北京大学人民医院

组织活检术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有疾病,需要在麻醉下进行组织活检术。



组织活检术主要目的是明确病理类型,以确定临床诊断,指导治疗方案。根据病情需要可能需要进行唇腺、淋巴结、皮肤或神经肌肉及其它组织等活检。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下组织活检术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

我理解我可能出现局部出血。

我理解我可能出现局部感染。

我理解我可能出现局部创口愈合不良。

我理解我可能出现局部神经损伤。

我理解我可能出现活检不成功。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第七章神经系统

第一节神经内科

1、周围神经活检知情同意书

北京大学人民医院

周围神经活检知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有周围神经性疾病,需要在麻醉下进行

手术。

对周围神经疾病若需要有关疾病的性质和严重程度等信息时适用神经活检。

对多发性单神经炎或可触及肥大神经病人的诊断行神经活检可能最有帮助。

对儿童,三种疾病的神经病理特征具有诊断意义(异染性白质营养不良、肾上腺白质营养不良和Krabbe病)。几种中枢神经系统疾病对神经也有病理改变:神经元蜡样脂——脂褐素增多症、Lafora病、婴儿神经轴索营养不良和溶酶体贮积病。

腓肠神经是研究最为广泛的神经,最常推荐用于活检。

如果多发性神经炎未累及腓肠神经,可选择其他皮下神经(如:腓浅神经在腓骨头处的分支,桡侧感觉神经在腕部的分支)。对支配非主要作用肌肉的神经可检查运动神经纤维(如大腿内侧的股薄肌)。

血管炎、淀粉样变性、类肉瘤、淋巴瘤及其他全身性疾病伴随的神经病可累及腓肠神经和肌肉,神经科医生通常同时进行腓肠神经和腓肠肌的活检。

以下几种情况石蜡包埋组织进行显微镜检查通常可以确诊:血管炎、淀粉样变性、麻风、感觉性神经束膜炎、胆固醇栓子、白血病或淋巴瘤细胞浸润神经、恶性血管内皮增生(血管内淋巴瘤)、巨大轴索神经病或成人多葡萄聚糖体病。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下周围神经活检术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

局部麻醉,麻醉药物过敏;

术中出血较多;甚至出血不止;

术后伤口感染,伤口长期不愈;

取材不当,没有取到神经,仅取到脂肪或皮下组织;可能需要再次取活检;

病理检查结果为非特异性,没有诊断意义,可能需要再次取活检。

病人出现讨厌的灼痛。很多人在术后几天向前弯腰时因牵拉神经而出现剧痛。

因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤;

术后可能引起神经残端瘤或局部皮肤感觉缺失。

如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、骨骼肌活检知情同意书

北京大学人民医院

骨骼肌活检知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的肌肉可能患有疾病,需要在麻醉下进行

手术。



对于肢体无力、不能耐受运动、肌球蛋白尿或者痛性痉挛的病人可行肌肉活检,协助诊断。

对于疑诊肌营养不良、多发性肌炎、包涵体肌炎、先天性肌病或脊肌萎缩症、糖酵解或氧化酶缺陷或与酒精、电解质紊乱、药物毒性、肿瘤、内分泌亢进或低下,长期使用激素相关的肌病的病人,最后确诊也需要活检。

对风湿性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活检;为了显示与周围神经病相关的失神经支配程度,可以联合进行腓肠神经活检和肌肉活检。



具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下骨骼肌活检手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

局部麻醉,麻醉药物过敏;

术中出血较多;甚至出血不止;

术后伤口感染,伤口长期不愈;

取材不当,没有取到肌肉,仅取到脂肪或皮下组织;可能需要再次取活检;

病理检查结果为非特异性,没有诊断意义,可能需要再次取活检;

因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤。

4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能

会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5..我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书

北京大学人民医院

急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有急性脑梗塞,需要在麻醉下进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。



随着我国社会人口老龄化的加剧,脑血管病的病人越来越多,全国大约有550万例,其中有四分之三是缺血性脑血管病,即脑梗塞等。静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗,有望使阻塞血管再通,进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。

国内的资料认为,颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3~6小时,椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12~24小时,如果病人表现为进展型脑梗塞,则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓,DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓,所需药物剂量小,出血副作用少,疗效更显著。

美国一些大型的医疗中心,组建院前和院内卒中快速抢救系统,溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是:2003年之前全国至少有20%急性脑梗塞患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家"九五"攻关项目:急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。发病6小时内静脉溶栓有效,用药剂量一般为100~150万IU尿激酶,r-tPA按0.6mg/Kg剂量给药,出血等副作用较多。动脉溶栓用药剂量一般75万IU尿激酶,血管再通率高,出血副作用少。只要病例选择合适,溶栓及时(在时间窗内),溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。 治疗潜在风险和对策

医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:

急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的,也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶r-tPA静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变,造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:

全身出血不止(包括消化道出血、全身皮下出血);

药物过敏;

转成脑出血;

脑水肿加重,脑疝;

溶栓后病情加重死亡;

溶栓后再次发生脑梗塞;

溶栓无效,病情继续进展;

增加医疗费用,尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。

4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

4、脑血管造影(DSA)知情同意书

北京大学人民医院

脑血管造影(DSA)知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的血管可能患有动脉硬化,狭窄,闭塞或动脉瘤,需要在麻醉下进行

手术。

脑血管病患者中一部分存在血管畸形、动脉瘤或者其他的血管异常;针对血管狭窄、闭塞、血管再通、溃疡形成以及颅内和颅外大、小动脉夹层的诊断以及血管狭窄示侧枝循环的分析,血管造影仍是不可取代的;对于可能需要介入治疗的患者血管造影可以评价其血管病变程度知道下一步治疗。

因为导管血管造影费用高,需要专门的导管技术,而且具有0.5%~3%的栓塞性卒中的危险,所以一般对出血或梗死病人的病因评价只做一次。对于栓塞的诊断,血管造影在发作后几小时内就应该进行,因为血栓颗粒可能破碎,从而改变受累血管的影像,从原来的闭塞变成狭窄或正常的空腔,这些改变当然取决于拖延的时间。当怀疑大动脉粥样硬化性狭窄时,在血管造影之前进行中央视网膜动脉压检测或者多普勒超声检查,有助于灵活选用血管造影的检测部位,并且能够使血管造影集中在认为是主要的受累区域。导管血管造影是颅内动脉瘤和动静脉畸形术前评价的主要方法,尤其是需要考虑导管介入治疗时。

动脉狭窄可以利用血管成形术来进行治疗。这种方法是通过导管把一个血管内球囊放在狭窄的位置,然后使气囊膨胀从而扩充血管,血管成形术最多是用于颅外血管的动脉粥样硬化性疾病。有时还要再放入金属丝网模支架使管腔开放。血管成形术也可用于扩张由于蛛网膜下腔出血引起痉挛的血管。也可以应用血管内技术来完成异常血管和动脉瘤造成的血管闭塞。动静脉畸形和瘘管都可以通过导入线圈(柔软的金属螺线可导致局部的栓塞)使供血血管闭合,而动静脉畸形的病灶可以用一种快速安放的聚合胶来进行闭合。对于动脉瘤如果由于解剖或位置或病人身体状况等原因无法进行手术的话,也可以通过导管将线圈(有时候是气囊)放入动脉瘤来进行治疗。对于无法控制的鼻出血和术后的颈部、副鼻窦和颅底区出血也可以进行紧急的动脉闭合术。 治疗潜在风险和对策

医生告知我如下脑血管造影(DSA)可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:

过敏反应(包括造影剂和麻醉剂)。

严重心律失常,甚至危及生命(如:室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等)。

感染(包括局部和全身)。

急性心肌梗死。

急性心衰、休克。

颅内出血(包括动脉或静脉大出血)及穿刺局部血肿。

血栓栓塞(由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞)。

导管断裂、打结。

血管造影未发现病变,可能需要择期再次检查。

手术引起腹膜后血肿,可能危及生命。

穿刺不成功。

手术中血管痉挛。

手术引起动脉夹层或血管破裂。

放射线可能造成损伤。

手术过程中形成假动脉瘤。

部分材料是自费的。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要的高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

5、锥颅血肿清除术知情同意书

北京大学人民医院

锥颅血肿清除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有脑出血,需要在麻醉下进行

手术。

颅内血肿特别是高血压脑出血是中老年的常见病病情危急病死率高。目前国内对本病的治疗方法除内科保守治疗外外科手术方法有去骨瓣开颅血肿清除术、小骨瓣开颅钻孔引流、锥颅碎吸、阿基米德螺旋引流法、立体定向穿刺等。但是传统的开颅法需全身麻醉创伤较大危险大术后并发症多适应证局限。微创颅内血肿清除术方法简便定位准确局部麻醉不开颅手术时间短对患者创伤极轻。特别是不需要复杂设备和环境易于开展费用降低病程缩短患者康复快生存质量明显提高。是治疗颅内血肿一新的途径和方法。手术适应证微创清除颅内血肿损伤轻微采用局部麻醉高血压脑出血幕上出血量超过40ml以上小脑出血10ml以上的深、浅部血肿者除非患者处于濒死状态或者有重要器官功能极度衰竭无治疗意义 手术潜在风险和对策

医生告知我如下锥颅血肿清除术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

脑出血本身病情很重,锥颅过程中患者呼吸心跳停止。

血肿难以吸出,术后病情无改善。

穿刺过程本身就是一种损伤,造成脑组织出血,脑水肿加重。

血肿部位再次脑出血。

颅内感染。

伤口不愈,形成脑脊液漏。

长期昏迷,植物状态。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要的高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

第二节神经外科

1、动脉瘤夹闭术知情同意书

北京大学人民医院

动脉瘤夹闭术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的动脉患有动脉瘤,需要在麻醉下进行

手术。



动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。动脉壁的中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷等先天因素、动脉硬化、感染或外伤,加上血流的冲击是动脉瘤形成的原因。其主要症状多由出血引起,部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。

如果不治疗,。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下动脉瘤夹闭手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

术中动脉瘤破裂,引起大出血,休克、凝血机制障碍,DIC,导致生命危险。

术中急性脑膨出,或脑肿胀不缓解有去骨瓣减压的可能。

术中颅神经损伤或滋养动脉痉挛,出现嗅觉减退或丧失、视力下降或失明、视野损害,眼睑下垂,斜视,复视,声音嘶哑,饮水呛咳,耸肩、吞咽困难。

术中发现动脉瘤无法夹闭,该行包裹术或其他手术方式。

术中邻近重要血管损伤或痉挛,术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、失语、癫痫发作、精神智力障碍等。

动脉瘤夹闭不完全,残留、复发、再出血;动脉瘤夹脱夹,需再次手术夹闭动脉瘤。

术后颅内血肿,恶性脑水肿,必要时再次开颅手术或去骨瓣减压,遗留局部颅骨缺损,影响外观。

术后现有神经功能障碍不缓解甚至加重,如脑血管痉挛加重形成脑梗塞,昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍,下丘脑、垂体、脑干及颅神经功能损害、精神智力障碍、痴呆,癫痫。

丘脑下部损伤,长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱,严重时可有生命危险。

术后如继发脑积水,需要行分流手术。

术后感染、伤口不愈合、皮下积液、脑脊液漏等,必要时需二次手术修补

其他系统并发症,高血压危象、肝功能衰竭、呼吸道感染、梗阻、消化道出血、长期昏迷卧床并发症、营养不良等,严重者可死亡、泌尿系感染、下肢静脉栓塞

术后必要时气管切开、鼻饲、呼吸机辅助呼吸、ICU监护等,费用较高。

因病灶或患者健康的原因,终止手术。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书

北京大学人民医院

开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的患有肿瘤,需要在麻醉下进行

手术。



颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病之一,分为原发和继发两大类。原发性颅内肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管及胚胎残留组织等。继发性肿瘤指身体其他部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成的转移瘤。肿瘤病因尚不明确,目前认为,诱发肿瘤发生的因素有:遗传因素、物理因素、化学因素和致瘤病毒。颅内肿瘤常引起颅内压增高及对周围脑组织造成压迫或破坏而出现神经系统定位症状。

如果不治疗,。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下开颅颅内肿瘤切除术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生:

术中大出血、弥漫性血管内凝血,手术无法进行,休克甚至死亡。

因病灶或患者健康的原因,终止手术。

术中急性脑膨出,严重时可导致死亡。

术中根据具体情况决定是否行去骨瓣减压。

术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、偏身感觉障碍、失语、癫痫发作、精神智力障碍等。

丘脑下部损伤,长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱,严重时可有生命危险。

肿瘤不能完全切除或不能切除,术后残留、复发,需进一步放疗等治疗或再次手术治疗。

原有症状、体征不改善,甚至反而加重,诱发原有疾病恶化。



术后病理结果回报恶性,需放化疗且远期预后差。

术后脑脊液漏,必要时二次手术修补。

术后颅内血肿,恶性脑水肿,必要时再次开颅手术或去骨瓣减压,遗留局部颅骨缺损,影响外观。

颅内感染,严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流,增加住院时间及费用。

术后现有基础病突然加重,或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。

术后病理结果与术中快速病理结果不符,可能需二次手术。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日



第八章泌尿与男性生殖系统

第一节肾内科

1、腹膜透析知情同意书

北京大学人民医院

腹膜透析知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要进行腹腔透析治疗。



腹膜透析是利用腹膜为半透膜,将腹透液灌入腹腔,保存一定时间再放出,以此清除溶质和水。

□对于慢性肾衰竭患者,腹膜透析可以部分替代肾脏功能,延长生命;

□拟行肾移植患者,腹膜透析可为其创造条件;

□对于急性肾衰竭患者,腹膜透析可以为其治疗创造条件,为肾功能恢复或部分恢复创造时机。 治疗潜在风险和对策

医生告知我如下腹膜透析治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

2.我理解此治疗手段可能发生的风险:

继发感染,包括腹透管出口、隧道及腹膜炎;

电解质紊乱、血糖变化;

腰背疼痛、腹胀;

血压波动、心律失常;

透析液渗漏,胸腔积液,腹壁疝;

透析管移位,透析液引流障碍,需矫正导管位置或重新手术置管;

超滤衰竭,必要时可能需改行血液透析;

患者存在____________________疾病,是腹膜透析的相对禁忌症,使透析风险增加。

3.我理解住院接受腹腔置管后,我本人和/或家属有责任服从医护人员的培训安排,之后则出院改为家庭自我透析,如我不适合自我透析,则我的家属有责任负责我的透析治疗。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全等疾病及腹部手术史时,以上这些风险可能会加大,或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解治疗中如果我的配合不当或不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式及治疗过程中可能发生的并发症和风险、可能存在的其它处理方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。

我理解我的该项治疗有时需要家属帮助下进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、腹透透析置管术知情同意书

北京大学人民医院

腹膜透析置管术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行腹膜透析置管术。



慢性肾衰竭是指是慢性肾脏疾病的严重阶段,为各种原因引起的肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾脏基本生理功能进行性减退或丧失,导致体内代谢废物潴留,水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下腹膜透析置管术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同病人的情况可能有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生:

术后手术部位出血,包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等;

继发手术伤口或腹腔感染;

腹腔脏器损伤(如肠穿孔、膀胱破裂等);

术中血压波动,出现心律失常,心脏缺血等;

由于特殊解剖结构异常,插管不成功;

发生透析管移位,透析液引流障碍,需矫正导管位置或重新手术置管;

术中或术后手术部位疼痛;

患者有___________________,是腹膜透析的相对禁忌症,手术风险增加。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、感染性疾病或存在腹部手术史时,以上这些风险可能会加大,或者在治疗过程中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

3、连续性肾脏替代治疗知情同意书

北京大学人民医院

连续性肾脏替代治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要进行连续性肾脏替代治疗。

连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是通过连续、缓慢清除水分和溶质以替代受损肾脏功能的一种血液净化疗法。目前该治疗手段已在急慢性肾衰竭的重症患者和各种临床上常见危重病例的救治过程中广泛应用。应用连续性肾脏替代治疗的目的在于:

清除毒素,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;

为进一步的治疗创造条件。



与普通血液净化疗法相比,连续性肾脏替代治疗的突出优点体现如下:

稳定性好:对全身血流动力学影响小,可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化;

连续性:一日24小时中能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡,模拟生理肾的滤过,为临床进行高能营养治疗提供可能性;

弥散和对流可同时进行,尿毒症的中、小分子量毒素同时得到清除,而血渗透压变化小;

方便:可在危重患者床边进行。

目前在连续性肾脏替代治疗过程中,我们多采用CVVH(连续性静脉-静脉血液滤过)或CVVHDF(连续性静脉-静脉血液透析滤过)的方式,即采用中心静脉留置双腔导管作为血管通路进行治疗,其优点在于对血流动力学影响更小,而且方便操作。 治疗潜在风险和对策

医生告知我如下连续性肾脏替代治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

2.我理解此治疗手段可能出现的风险和医生:

治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向,发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等;

该项治疗可能影响心血管系统稳定性,导致血压下降,心律失常,加重原有心脏病;

可能会并发感染或原有感染播散;

我可能会出现对透析器的过敏反应;

个别患者会出现肌肉痉挛,头痛,严重者癫痫发作;

治疗过程中可能出现管路及滤器凝血,造成失血;

可能导致肿瘤播散;

治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗;

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时,以上这些风险可能会加大,或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

4.我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

4、肾穿刺活检术知情同意书

北京大学人民医院

肾穿刺活检术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行肾穿活检术。

经皮肾穿刺活检术是在超声引导下或定位后以穿刺针经皮取得活体肾脏组织的一种检查方法,通过肾活检术获取的肾组织将进行光镜、电镜及免疫病理检查,为明确临床工作中肾脏疾病的诊断提供病理依据并可进一步指导治疗。因此肾活检术对肾脏病的临床工作具有不可替代的重要作用。其意义在于以下几个方面:

明确肾脏疾病的病理变化和病理类型,并结合临床作出疾病的最终诊断。

根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗方案;

根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后;

在某些情况下需要进行重复肾活检,可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、判断治疗方案的效果,为治疗计划的继续实施或修正提供依据。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下肾穿刺活检术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查,尽管穿刺技术不断改进,安全性越来越高,但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术可能发生的风险:

镜下血尿或肉眼血尿;

肾周血肿;

肾动静脉瘘形成,可能会出现肾脏严重出血、顽固性高血压及肾功能衰竭;

损伤周围脏器、血管;

继发感染;

疼痛、呕吐;

穿刺失败;

术后需要卧床24小时或更长时间,在个别高危患者中可能会并发深静脉血栓形成。

4.我理解当发生穿刺后出血等并发症时,需延长卧床时间,必要时还需要输血、甚至需要动脉栓塞止血或手术治疗。

5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、出凝血功能障碍、血液系统疾病、肿瘤性疾病及感染等疾病时,以上这些风险可能会加大,或者在治疗术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

6.我理解手术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

5、免疫抑制剂治疗知情同意书

北京大学人民医院

免疫抑制剂治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要接受如下免疫抑制剂药物治疗:

□糖皮质激素(口服、甲基强的松龙冲击)□细胞毒药物(环磷酰胺)

□霉酚酸酯(骁悉)□环孢素A

□他克莫司(FK506)□其它药物:

在肾小球疾病的发病机制中,尽管尚有一些非免疫因素的参与,但是大多数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病,免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制,在此基础上加上炎症介质的参与,最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。

合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病,可相当程度地改善肾病患者的预后。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗中的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

2.我理解该治疗可能发生的风险:

糖皮质激素的副作用:类皮质激素亢进综合症,出现满月脸、多毛等,药物性高血糖、高血压,骨质疏松、股骨头无菌性坏死,诱发消化性溃疡或溃疡复发,免疫力降低、继发或加重感染,水钠潴留,精神神经症状等;

环磷酰胺的副作用:骨髓抑制,诱发感染,肝功能损害,性腺抑制,出血性膀胱炎,恶心、呕吐等消化道症状,脱发等,有增加膀胱肿瘤的危险;

霉酚酸酯(骁悉)的副作用:主要有各类感染(包括重症卡氏肺囊虫肺部感染等)、败血症;骨髓抑制如白细胞减少、贫血;恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状;诱发肿瘤,偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等;

环孢素A的副作用:主要有肾毒性,包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰竭;血压增高;齿龈增生;神经毒性;多毛;肝功能损害;消化道症状;血脂异常;致癌性等;

他克莫司(FK506)的副作用:包括肾毒性、高血压、神经毒性(包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等)、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血脂异常等;

其它药物副反应:

部分患者治疗效果不佳。

3.我理解如果我患有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、感染性疾病、血液系统疾病、免疫功能受损、肿瘤性疾病等情况时,以上这些风险可能会加大,甚至会危及生命,必要时可能不得不中断治疗。

4.我理解实施治疗过程中如果我不遵医嘱,可能影响药物效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

6、血浆置换知情同意书

北京大学人民医院

血浆置换知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在进行血浆置换治疗。

血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分,然后遗弃患者血浆,用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其目的在于从中清除某些疾病的相关致病因子,从而达到治疗目的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体(IgM、IgG等)、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋白,有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外,血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质,并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。

目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中,均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 治疗潜在风险和对策

医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

2.我理解该治疗可能发生的风险:

因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。

治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向,出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。

该项治疗可能影响心血管系统稳定性,导致血压下降,心律失常,加重原有心脏病。

可能会并发感染或原有感染播散。

出现对透析器的过敏反应。

电解质紊乱。

治疗过程中可能出现管路及滤器凝血,造成失血。

肿瘤扩散。

治疗过程中因患者无法耐受而必须中断治疗。

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时,以上这些风险可能会加大,或者在治疗过程中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

4.我理解治疗中如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

7、血液透析知情同意书

北京大学人民医院

血液透析知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要进行血液透析治疗。

血液透析是通过血液透析器,使患者血液和透析液发生溶质和水的转运,从而实现清除体内毒素和多余水分的目的。血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。其临床意义在于:

□对于慢性肾衰竭患者,血液透析可以部分替代肾脏功能,调节水电解质及酸碱平衡,改善生活质量,延长生命;

□对于拟行肾移植患者,可为其手术进一步创造条件;

□对于急性肾衰竭患者,血液透析可以为治疗创造条件,为肾功能恢复或部分恢复创造时机。 治疗潜在风险和对策

医生告知我如下血液透析治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

2.我理解此治疗手段可能发生的风险:

治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向,发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血及心包填塞等;

血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性,导致血压下降,血压升高,心肌缺血,心律失常,心力衰竭甚至心跳骤停;

可能会并发感染或原有感染播散;

各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能;

可能会出现对透析器的过敏反应;

透析中或透析后可能会出现失衡综合征;

个别患者会出现肌肉痉挛,头痛,严重者癫痫发作;

治疗过程中可能出现管路及滤器凝血,造成失血;

可能导致肿瘤播散;

发生血源传播性疾病(例如乙肝、丙肝等)的机会明显高于普通人群。

治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时,以上这些风险可能会加大,或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

4.我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

第二节泌尿外科

1、膀胱部分切除术知情同意书

北京大学人民医院

膀胱部分切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有膀胱肿瘤,需要在麻醉下进行

手术。

膀胱癌是如果不治疗,将 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下膀胱部分切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中出血,如出血量较大时可引起低血容量性休克,甚至生命危险,需输血抢救生命,并可能导致输血并发症;

术中可能会损伤周围毗邻脏器,如尿道,膀胱,输尿管,肠管,血管,神经等;

手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式,包括:扩大手术切除范围;无法完整切除,行姑息手术;减瘤术;开关腹术等;如肿瘤靠近输尿管口,则行输尿管再植术等;

术后出血,需进一步处理;如为活动性出血,可能再次手术止血;

重要器官储备功能下降,术后可能会发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命;

术后可能会出现感染,包括:泌尿系、呼吸系统、伤口局部等;

手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合;

术后病理明确最终诊断,并可能与术前诊断不符,进一步治疗计划将根据最终病理结果确定;

术后患者可能会出现排尿困难;膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗;术后出现尿频等下尿路刺激症状;如输尿管管口狭窄可致肾积水,肾功能不全等;

如膀胱肿瘤为恶性,术后可能出现复发、转移、进展等情况,仍需进一步治疗;

根据患者情况术后可能转入监护病房;

术中可能会使用一次性器械或贵重药物;

如遇其他不可预知意外,我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、膀胱镜检术知情同意书

北京大学人民医院

膀胱镜检术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有膀胱占位,需要在麻醉下进行

术。

膀胱癌是如果不治疗,将 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下膀胱镜检术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中可能出血;

术中可能会损伤周围毗邻脏器,如尿道,膀胱,输尿管口,血管,神经,甚至肠管等;

手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式,包括行组织活检等;

因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入;

术后出血,需进一步处理;如为活动性出血,可能再次手术止血;

重要器官储备功能下降,术后可能会发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命;

术后可能会出现感染,包括:泌尿系、呼吸系统、伤口局部等;

术后病理明确最终诊断,并可能与术前诊断不符,进一步治疗计划将根据最终病理结果确定;

术后患者可能会出现尿道狭窄导致排尿困难;膀胱损伤从而导致漏尿、尿外渗;术后出现尿频等下尿路刺激症状等;

活检标本组织过小,不能确定诊断,需再次活检或进一步检查;

因肿瘤位置特殊或其他原因,如前列腺体积增大等,导致膀胱镜观察有盲区,造成漏诊;

如遇其他不可预知意外,我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书

北京大学人民医院

膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在全身麻醉下进行膀胱全切输尿管皮肤造口术。膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为尿路上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多,其次为三角区和顶部,其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明确,可能原因有:长期接触芳香族类物质的工种、吸烟、体内色氨酸代谢的异常、膀胱粘膜局部长期遭受刺激、药物、寄生虫病等。

外科手术治疗为治疗膀胱癌的主要方法。具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析确定。对于浸润性尿路上皮癌,应行根治性膀胱全切,尿路改道术,而输尿管皮肤造口术适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受其他手术者。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下膀胱全切输尿管皮肤造口术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

心脑血管意外、猝死;

术中大出血、失血性休克,可致死亡;需输血挽救生命,致输血并发症;

肿瘤侵犯周围脏器,联合脏器切除;

术中周围脏器损伤(肠道);

术中情况改变术式(膀胱切除困难,造口不成功,改行肾穿刺造瘘术等);

术后腹腔内出血,消化道出血或吻合口出血,需二次手术;

老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命,术后胸腔积液、肺不张、膈下积液,继发脓肿;

术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部);

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞;

输尿管-皮肤造口瘢痕收缩致造口狭窄、尿瘘,肾盂输尿管扩张积水,肾功能不全;

术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄,坏死等;

切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;

术后切口疝,造口周围疝;

术后造口并发症:造瘘口狭窄,梗阻,脱垂;

刺激性皮炎、瘘管形成;

术后病理与术前诊断不符;

恶性肿瘤预后差,复发或转移;

一次性手术器械、自费药品的使用,一次性集尿器费用高;

术后病情需要回监护病房,费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书

北京大学人民医院

膀胱全切原位膀胱术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,在全身麻醉下进行膀胱全切原位膀胱术。膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为尿路上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多,其次为三角区和顶部,其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明确,可能原因有:长期接触芳香族类物质的工种、吸烟、体内色氨酸代谢的异常、膀胱粘膜局部长期遭受刺激、药物、寄生虫病等。

外科手术治疗为治疗膀胱癌的主要方法。具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析确定。对于浸润性尿路上皮癌,应行根治性膀胱全切。原位新膀胱术由于患者术后生活质量高,目前是尿流改道的首选术式。此术式主要优点是不需要腹壁造口,患者可以通过腹压或间歇清洁导尿排空尿液。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下膀胱全切原位膀胱术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;

术中大出血、失血性休克,可致死亡;需输血挽救生命,致输血并发症;

肿瘤侵犯周围脏器,联合脏器切除,术中腔静脉损伤,需行相应处理(血管修补、人工血管搭桥);

术中周围脏器损伤(直肠损伤需行乙状结肠造瘘);

术中阴茎血管损伤、出血;

术中情况改变术式(不能切除,或扩大切除范围等),改行开放原位膀胱术,或回肠代膀胱术,输尿管皮肤造口术;

气腹相关并发症,心肺功能不全,气血栓等;

术后腹腔内出血,消化道出血或吻合口出血,需二次手术;

老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命,术后胸腔积液、肺不张、膈下积液,继发脓肿;

术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),术后电解质紊乱;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞;

新膀胱尿道吻合口瘘,狭窄;输尿管-回肠吻合口瘘、吻合口瘢痕收缩致吻合口狭窄、梗阻;回肠-回肠吻合口瘘、狭窄;

术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄,坏死等;

切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;

术后切口疝,造口周围疝,术后尿漏,肠瘘,尿外渗,肾功能不全;

术后排尿困难,尿频,尿失禁。术后造口并发症:造瘘口狭窄,梗阻,脱垂,刺激性皮炎、瘘管形成等,术后性功能丧失;

术后病理与术前诊断不同;

恶性肿瘤预后差,术后复发、转移;

一次性手术器械、自费药品的使用,一次性集尿器费用高;

术后病情需要回监护病房,费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

5、膀胱阴道瘘手术知情同意书

北京大学人民医院

膀胱阴道瘘手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有膀胱阴道瘘,需要在麻醉下进行膀胱阴道瘘修补术。

膀胱阴道瘘是最常见的后天获得性的尿瘘,世界不同地方膀胱阴道瘘形成的病因不同。常见的原因是妇产科、泌尿科或其他盆腔手术以及梗阻性分娩造成。膀胱阴道瘘患者有相应的手术创伤病史,表现为持续的阴道漏尿,阴部潮湿、异味、阴道和膀胱感染等不适。通过直肠阴道指诊,阴道拭子试验,膀胱造影,阴道镜和膀胱镜检可发现膀胱阴道间瘘口。手术修补是主要的方法。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下膀胱阴道瘘手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉意外;

心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;

术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命,致输血并发症;

术中周围脏器损伤(膀胱,肠管,神经,尿道,输尿管,附件等);

根据术中情况改变术式,修补不成功等;

术中腔静脉损伤,需行相应处理(血管修补、人工血管搭桥);

术后出血,腹膜后血肿,腹腔出血需二次手术;

术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;

术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺梗塞、脑梗塞、心肌梗死等);

术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄,坏死等;

术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合,切口疝;

术后再次发生膀胱阴道瘘,肛瘘(伤口),痔瘘口扩大,症状较前加重,继发出现尿道瘘、阴道瘘、尿道阴道瘘,排尿困难,尿失禁、尿频、尿急等;

一次性手术器械、自费药品的使用;

术后可能需要回监护病房,费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

6、膀胱造瘘术知情同意书

北京大学人民医院

膀胱造瘘术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行膀胱造瘘术。

膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。用以暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响,或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应证包括:梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留,如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等,且导尿管不能插入者;阴茎和尿道损伤;泌尿道手术后确保尿路的愈合,如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后;化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性膀胱造瘘术的适应证包括:神经原性膀胱功能障碍,不能长期留置导尿管,或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留,因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);

出血;

损伤周围脏器(大血管、前列腺、肠管等);

膀胱穿刺造瘘不成功,需进一步处理,切开造瘘可能;

造瘘管脱出;

造瘘后出血;

术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);

感染;

造瘘管堵塞,脱出。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

7、包皮环切术知情同意书

北京大学人民医院

包皮环切术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在局部麻醉下进行包皮环切术。

包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激,可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿,导致包皮龟头坏死等严重后果,包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎,可导致尿路梗阻、继发尿路感染,甚至影响肾脏功能。

包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

心脑血管意外,危及生命;

出血;

损伤周围脏器(阴茎,神经等);

术中情况改变术式,包皮系带成形术,包皮龟头松解;

术后出血,再次手术止血可能;

心脑血管意外,危及生命;

感染,伤口愈合不良;

术后根据愈合情况,瘢痕形成情况,需再次成形手术可能;

尿道外口狭窄可能。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书

北京大学人民医院

耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有膀胱结石,需要在麻醉下进行

术。

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多,包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状,常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。

如果不治疗, 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下耻骨上膀胱切开取石术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中出血,如出血量较大时可引起低血容量性休克,甚至生命危险,需输血抢救生命,并可能导致输血并发症;

术中可能会损伤周围毗邻脏器,如尿道,膀胱,输尿管,肠管,血管,神经等;

手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式;

术后出血,需进一步处理;如为活动性出血,可能再次手术止血;

重要器官储备功能下降,术后可能会发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命;

术后可能会出现感染,包括:泌尿系、呼吸系统、伤口局部等;

手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合;

手术后结石残留或复发,需进一步治疗;

术后患者可能会出现排尿困难;膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗;术后出现尿频等下尿路刺激症状;如输尿管管口狭窄可致肾积水,肾功能不全等;

根据患者情况术后可能转入监护病房;

术中可能会使用一次性器械或贵重药物;

如遇其他不可预知意外,我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

9、耻骨上前列腺切除术知情同意书

北京大学人民医院

耻骨上前列腺切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有良性前列腺增生,需要在麻醉下进行

术。

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生,解剖学上的前列腺增大,下尿路症状为主的临床表现以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。

如果不治疗, 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下耻骨上前列腺切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中出血,如出血量较大时可引起低血容量性休克,甚至生命危险,需输血抢救生命,并可能导致输血并发症;

术中可能会损伤周围毗邻脏器,如尿道,膀胱,输尿管,输尿管口,肠管,血管,神经等;

手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式;

术后出血,需进一步处理;如为活动性出血,可能再次手术止血;

重要器官储备功能下降,术后可能会发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症,心脑血管意外并危及生命;

术后可能会出现感染,包括:泌尿系、呼吸系统、伤口局部等;

手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合;

术后病理恶性可能,肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗

逆行射精,性功能受影响;术后尿道狭窄;尿失禁;如输尿管管口狭窄可致肾积水,肾功能不全等;尿外渗;复发;

排尿困难缓解不明显(如逼尿肌无力等),需长期留置尿管或膀胱造瘘管等;

术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状(膀胱过度活动症);

根据患者情况术后可能转入监护病房;

术中可能会使用一次性器械或贵重药物;

如遇其他不可预知意外,我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书

北京大学人民医院

腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有肾盂输尿管癌,需要在麻醉下进行腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术。

肾盂输尿管癌属于上尿路尿路上皮肿瘤,发病率正在逐渐增加。肾盂输尿管癌的整体的5年疾病特异性生存率是75%。此肿瘤对放疗化疗均不敏感,因此手术治疗为主要的治疗方法。腹腔镜根治性肾输尿管切除术是主要的治疗方法。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉意外;

心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;

术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命,致输血并发症;

肿瘤侵犯周围脏器,联合脏器切除(胰腺,肝脏,血管,肠管等);

术中周围脏器损伤(胰腺、十二指肠损伤致胰瘘、肠瘘、腹膜炎,肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等);

术中改变术式(行开放肾盂癌根治术,或切除肾脏及大部输尿管,不做膀胱袖状切除);

术中腔静脉损伤,需行相应处理(血管修补、人工血管搭桥);

气腹相关并发症,心肺功能不全,气血栓等;

术后出血,腹膜后血肿,腹腔出血,需二次手术;

术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;

器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症,危及生命,术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞),危及生命;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等);

术后胸腔积液、肺不张、膈下积液,继发脓肿;

术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄,坏死等;

术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;切口疝,腹外形变化;

肾功能不全,血液透析治疗;

术后病理与术前不同,良性肿瘤或炎性病变可能,恶性肿瘤预后差,术后复发、转移

使用一次性手术器械、自费药品,术后可能需要回监护病房,费用高;

19)术后肿瘤膀胱复发。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书

北京大学人民医院

腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有前列腺癌,需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性癌死亡的主要原因之发病率增长 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉意外;

心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;

术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命,致输血并发症;

肿瘤侵犯周围脏器,联合脏器切除(膀胱,肠道等);

术中周围脏器损伤(膀胱、肠管、尿道等),需相应处理,直肠损伤、结肠造口;

根据术中情况改变术式(肿瘤与周围粘连严重、转移,不能切除前列腺等);

术中髂血管损伤,需行相应处理(血管修补);

术后继发出血,需二次手术;

术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;

老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命,术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)危及生命;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等),危及生命;

术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄、坏死等;

术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;切口疝,伤口瘢痕形成,感觉异常,腹股沟疝;

术后排尿障碍:膀胱尿道吻合口狭窄,尿道狭窄,尿失禁,尿瘘,勃起功能障碍;

术后病理与术前诊断不同。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书

北京大学人民医院

腹腔镜肾部分切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

肾癌又称肾细胞癌,起源于肾小管上皮细胞,可发生于肾实质的任何部位,但以上、下为多见,少数侵及全肾%~3%,在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下腹腔镜肾部分切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉意外;

心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;

术中大出血、失血性休克,可致死亡;如需输血挽救生命,致输血并发症;

肿瘤侵犯周围脏器,需联合脏器切除(胰腺,肝脏,血管等);

术中周围脏器损伤(损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎,损伤肝脾需行脾切除或肝修补术等);

术中改变术式(中转开放切除,不能切除肿瘤,改行肾根治性切除);

术中腔静脉损伤,需行相应处理(血管修补、人工血管搭桥);

术后出血,腹膜后血肿,腹腔出血,需二次手术;

术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;

器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命,术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞),危及生命;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等);

术后胸腔积液、肺不张、膈下积液,继发脓肿;

术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄、坏死等,尿漏等;

术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;切口疝,腹外形变化;

肾功能不全,血液透析治疗;

术后病理与术前诊断不同,其它肾恶性肿瘤可能,术后需进一步治疗,或良性肿瘤可能;

术后切缘阳性需二次手术行肾切除,恶性肿瘤预后差,术后复发、转移;

使用一次性手术器械、自费药品;术后可能需要回监护病房,费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书

北京大学人民医院

腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有肾上腺肿瘤,需要在麻醉下进行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。

肾上腺是成对的腹膜后器官,位于肾脏的前上方和内侧面。在健康非应激状态的成人,该腺体每个重约5g。肾上腺分为皮质和髓质,可产生具有不同功能的激素。因此,肾上腺肿瘤形成可能导致人体内激素产生异常。腹腔镜切除肾上腺肿瘤是主要的治疗方法。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下腹腔镜肾上腺肿瘤切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命,致输血并发症;

肿物侵犯周围脏器,联合脏器切除(肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、血管等);

术中周围脏器损伤(脾脏、胰腺、肾脏、胰腺、十二指肠损伤致胰瘘、肠瘘、腹膜炎、肝脏、膈肌损伤,气胸、纵隔气肿等);

根据术中情况改变术式(如不能切除肿物,仅行活检术或行开放肾上腺肿物切除术等);

除肾上腺肿物后低血压休克,危及生命,术中出现肾上腺危象,危及生命;

气腹相关并发症,心肺功能不全,气血栓等;

术后出血,腹膜后血肿,腹腔出血,需二次手术;

术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;

器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命,术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等);

术后肾上腺危象,危及生命;

术后胸腔积液、肺不张、膈下积液,继发脓肿;

术后继发出血,需二次手术;

术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;

老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命,术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)危及生命;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等),危及生命;

术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄、坏死等;

术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;切口疝,伤口瘢痕形成,感觉异常,腹股沟疝;

肾上腺功能不全,对侧肾上腺功能代偿不全,需长期补充激素,临床症状及内分泌系统紊乱表现不缓解;

术后病理难以确诊,恶性肿瘤可能,恶性肿瘤复发、转移;

肿物术后复发,转移;

原发性醛固酮增高症、低钾、高血压不缓解;

Cushing:术后长期补充激素、激素相关并发症、糖尿病、骨质疏松、无菌性骨坏死、继发感染等,嗜铬细胞瘤、高血压不缓解;

使用一次性手术器械、自费药品,术后可能需要回监护病房,费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

14、睾丸根治性切除术知情同意书

北京大学人民医院

睾丸根治性切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行睾丸根治性切除术。

睾丸肿瘤并不常见,仅占全身恶性肿瘤的1%。根据世界各地的统计资料,睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异,欧美发病率较高,中国较低,隐睾被认为发生睾丸肿瘤的危险因素,另外睾丸肿瘤与遗传、多乳症、以及外伤睾丸萎缩、激素等亦有一定关系。

睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期,治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下睾丸根治性切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);

出血;

损伤周围脏器;

术中情况改变术式,术中探查或病理提示炎性病变或良性肿瘤,保留睾丸;

术后出血,阴囊内血肿形成,二次手术止血可能;

术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);

感染;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等);

术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合,伤口瘢痕形成;

术后病理,恶性可能,需进一步治疗;

术后睾丸功能不全;

术后腹股沟疝可能。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

15、睾丸扭转探查手术知情同意书

北京大学人民医院

睾丸扭转探查手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行睾丸探查术。

睾丸通过被称为睾丸系膜的组织与阴囊相连,由睾丸系膜将睾丸固定于阴囊。有的胎儿在发育时就会产生一侧或两侧睾丸系膜过长,出生后,睾丸与精索的活动度就很大,万一遇上突然用力或猛烈震荡等情况,睾丸与精索就会发生360度以上的扭转,也叫精索扭转。睾丸扭转从新生儿到老年人均可发生,但以儿童和20~25岁的人发病率高。睾丸扭转时间越长,睾丸丧失功能的可能性就越大,到时即使睾丸不被切除,也常因缺血过久导致睾丸产生的精子功能受到破坏而出现睾丸萎缩。

手术则是可靠有效的治疗方法,不仅可以治疗发生扭转的睾丸,还可以预防健康一侧睾丸发病。睾丸探查中可能行睾丸扭转复位术或扭转睾丸切除术及对侧睾丸固定术。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下睾丸扭转探查手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);

出血;

损伤周围脏器;

术中情况改变术式,睾丸扭转复位术,术中发现睾丸坏死行睾丸切除术,术中探查发现其它疾病,相应处理(如肿瘤,腹股沟疝,附睾炎等);

术后出血,阴囊内血肿形成,二次手术止血可能;

术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);

感染;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等);

术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合,伤口瘢痕形成;

术后病理,恶性可能,需进一步治疗;

术后睾丸功能不全,包括对侧睾丸功能受影响;

术后对侧或同侧睾丸再次发生扭转。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

16、活体取肾术知情同意书

北京大学人民医院

活体取肾术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我作为肾移植供肾者,需要在麻醉下进行活体取肾术。

肾脏有以下功能:(1)分泌尿液,排出代谢废物、毒物和药物(2)调节体内水和渗透压(3)调节电解质浓度肾小球滤液中含有多种电解质,当进入肾小管后,钠、钾、钙、镁、碳酸氢、氯及磷酸离子等大部分被回吸收,按人体的需要,由神经内分泌及体液因素调节其吸收量。(4)调节酸碱平衡肾对酸碱平衡的调节包括:排泄H+,重新合成HCO3-,主要在远端肾单位完成;排出酸性阴离子,如SO42-、PO43-等;重吸收滤过的HCO3-。(5)内分泌功能可分泌不少激素并销毁许多多肽类激素。肾脏分泌的内分泌激素主要有血管活性激素和肾素、前列腺素、激肽类物质,参加肾内外血管舒缩的调节;又能生成1,25-二羟维生素D3及红细胞生成素。单肾患者如果肾功能正常的话,寿命应该和正常人一样,不会有什么太大的,因为本身就有很多人天生就是单肾。

术中大出血、失血性休克,可致死亡;需输血挽救生命,致输血并发症;

心脑血管意外、猝死;

术中周围脏器损伤(脾脏、神经、肠管、胰腺、膀胱等);

术后腹腔内出血,消化道出血,需二次手术;

重要器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命;

术后感染(伤口、泌尿系、肺部);

术后电解质紊乱;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞;

术后肠功能恢复缓慢粘连性肠梗阻;

切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;

术后心脑血管意外,入ICU可能,术后肾不能不全,需要长期透析;

一次性手术器械、自费药品的使用;

其它。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书

北京大学人民医院

经尿道膀胱颈切开术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

术。

如果不治疗, 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下经尿道膀胱颈切开术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中出血,如出血量较大时可引起低血容量性休克,甚至生命危险,需输血抢救生命,并可能导致输血并发症;

术中可能会损伤周围毗邻脏器,如尿道,尿道括约肌,膀胱,输尿管口,肠管,血管,神经等;

手术医师可能会在术中根据情况改变手术方式(单纯膀胱镜检、经尿道膀胱颈切开术、经尿道膀胱肿瘤电切术、尿道狭窄冷刀切开术等);

手术失败(尿道狭窄、电切镜无法置入)

TUR综合征(电解质紊乱,心肺等多器官功能障碍);

术后出血,需进一步处理;如为活动性出血,可能再次手术止血;

重要器官储备功能下降,术后可能会发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症,心脑血管意外并危及生命;

术后可能会出现感染,包括:泌尿系、呼吸系统、伤口局部等;

术后病理恶性可能,肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗;

术后尿道狭窄;尿失禁;如输尿管管口狭窄可致肾积水,肾功能不全等;尿外渗;复发;

排尿困难缓解不明显(如逼尿肌无力等),需长期留置尿管或膀胱造瘘管等;

术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状(膀胱过度活动症);

根据患者情况术后可能转入监护病房;

术中可能会使用一次性器械或贵重药物;

如遇其他不可预知意外,我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书

北京大学人民医院

经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有膀胱肿瘤,需要在麻醉下进行

术。

膀胱癌是如果不治疗,将 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下经尿道膀胱肿瘤电切术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中出血,如出血量较大时可引起低血容量性休克,甚至生命危险,需输血抢救生命,并可能导致输血并发症;

术中可能会损伤周围毗邻脏器,如尿道,膀胱,输尿管口,肠管,血管,神经等;

切除肿瘤过程中可能会诱发闭孔肌反射,导致患者下肢不自主强烈内收,造成膀胱穿孔,损伤主要血管或肠管,需术中转为开腹探查;

手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式,包括:单纯膀胱镜检;无法采用经尿道手术方式,而改行开放膀胱部分切除术,姑息切除手术或扩大手术范围等;

因尿道狭窄导致膀胱镜或电切镜无法置入;

术后出血,需进一步处理;如为活动性出血,可能再次手术止血;

术后可能会出现感染,包括:泌尿系、呼吸系统、伤口局部等;

术后病理明确最终诊断,并可能与术前诊断不符,进一步治疗计划将根据最终病理结果确定;

术后患者可能会出现尿道狭窄,排尿困难;膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗;术后出现尿频等下尿路刺激症状;如输尿管管口狭窄可致肾积水,肾功能不全等;如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生;

如膀胱肿瘤为恶性,术后可能出现复发、转移、进展等情况,仍需进一步治疗;

患者合并其他内科疾病,手术中或术后可能出现原有内科疾病加重;

如遇其他不可预知意外,我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

19、经尿道前列腺电切术知情同意书

北京大学人民医院

经尿道前列腺电切术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有良性前列腺增生,需要在麻醉下进行

术。

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生,解剖学上的前列腺增大,下尿路症状为主的临床表现以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。

如果不治疗, 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下经尿道前列腺电切术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中出血,如出血量较大时可引起低血容量性休克,甚至生命危险,需输血抢救生命,并可能导致输血并发症;

术中可能会损伤周围毗邻脏器,如尿道,尿道括约肌,膀胱,输尿管口,肠管,血管,神经等;

手术医师可能会在术中根据情况改变手术方式(不能切除,改行开放前列腺摘除术、膀胱镜检、尿道狭窄冷刀切开术等);

手术失败(尿道狭窄、电切镜无法置入)

TUR综合征(电解质紊乱,心肺等多器官功能障碍);

术后出血,需进一步处理;如为活动性出血,可能再次手术止血;

重要器官储备功能下降,术后可能会发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症,心脑血管意外并危及生命;

术后可能会出现感染,包括:泌尿系、呼吸系统、伤口局部等;

术后病理恶性可能,肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗;

逆行射精,性功能受影响;术后尿道狭窄;尿失禁;如输尿管管口狭窄可致肾积水,肾功能不全等;尿外渗;复发;

排尿困难缓解不明显(如逼尿肌无力等),需长期留置尿管或膀胱造瘘管等;

术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状(膀胱过度活动症);

根据患者情况术后可能转入监护病房;

术中可能会使用一次性器械或贵重药物;

如遇其他不可预知意外,我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

20、经尿道液电碎石术知情同意书

北京大学人民医院

经尿道液电碎石术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有膀胱结石,需要在麻醉下进行

术。

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多,包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状,常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。

如果不治疗, 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下经尿道液电碎石术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中出血,如出血量较大时可引起低血容量性休克,甚至生命危险,需输血抢救生命,并可能导致输血并发症;

术中可能会损伤周围毗邻脏器,如尿道,膀胱,输尿管口,血管,神经等;

手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式,包括:单纯膀胱镜检;因血尿影响手术视野或结石质地过硬无法击碎,放弃经尿道手术方式,而改行耻骨上膀胱切开取石术等;

因尿道狭窄导致膀胱镜或碎石镜无法置入;

术后出血,需进一步处理,包括膀胱持续冲洗等;如为活动性出血,可能再次手术止血;

术后可能会出现感染,包括:泌尿系、呼吸系统、伤口局部等;

术后患者可能会出现尿道狭窄,排尿困难;膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗;术后出现尿频等下尿路刺激症状;如输尿管管口狭窄可致肾积水,肾功能不全等;如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生;

手术后结石残留或复发,需进一步治疗;

患者合并其他内科疾病,手术中或术后可能出现原有内科疾病加重;

如遇其他不可预知意外,我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书

北京大学人民医院

经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有压力性尿失禁,需要在麻醉下进行

术。

女性压力性尿失禁是泌尿外科的常见病之一,是指在喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。目前较明确的相关因素包括:年龄、生育情况、盆腔脏器脱垂、肥胖、种族及遗传因素等。

经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术是一种常用的手术方法,其最大优势在于损伤小、并发症少。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中出血,如出血量较大时可引起低血容量性休克,甚至生命危险,需输血抢救生命,并可能导致输血并发症;

术中可能会损伤周围毗邻脏器,如尿道,膀胱,子宫,阴道,输尿管口,肠管,血管,神经等;

手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式,如阴道前、后壁修补等;

术后出血,创面渗血,会阴部血肿,需进一步处理;如为活动性出血,可能再次手术止血;

重要器官储备功能下降,术后可能会发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命;

术后可能会出现感染,包括:泌尿系、呼吸系统、伤口局部等;

手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合;

术后尿失禁症状无明显缓解或部分缓解,尿失禁复发;

术后患者可能会出现排尿困难,严重时需留置尿管或膀胱造瘘管或剪断吊带;

术后阴道瘢痕形成,影响夫妻生活;

吊带腐蚀引起膀胱瘘或阴道瘘;尿外渗

术后出现尿频等下尿路刺激症状;

吊带为永久植入物,若感觉不适也无法取出;

根据患者情况术后可能转入监护病房;

术中可能会使用一次性器械或贵重药物;

如遇其他不可预知意外,我们将即时诊断并给与相应处理。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

22、精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书

北京大学人民医院

精索静脉高位结扎术(经腹腔镜)知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有精索静脉曲张,需要在全身麻醉下进行经腹腔镜精索静脉高位结扎术。

精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻,而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病,是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛(静脉血管丛)血管扩张,迂曲和变长。发病率为男性人群为10-15%,在男性不育中占15-20%。此症多发生于左侧,但双侧发病者并不少见,可高达20%左右。精索静脉曲张,可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍,造成男性不育。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起,由于受压迫而引起的精索静脉曲张称为症状性或继发性精索静脉曲张。

精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的,其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流,利用高位结扎可有效地阻止这种反流。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

23、精索静脉高位结扎术知情同意书

北京大学人民医院

精索静脉高位结扎术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有精索静脉曲张,需要在硬膜外麻醉下进行精索静脉高位结扎术。

精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻,而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病,是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛(静脉血管丛)血管扩张,迂曲和变长。发病率为男性人群为10-15%,在男性不育中占15-20%。此症多发生于左侧,但双侧发病者并不少见,可高达20%左右。精索静脉曲张,可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍,造成男性不育。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起,由于受压迫而引起的精索静脉曲张称为症状性或继发性精索静脉曲张。

精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的,其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流,利用高位结扎可有效地阻止这种反流。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

24、静脉肾盂造影检查知情同意书

北京大学人民医院

静脉肾盂造影检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要进行静脉肾盂造影检查。

静脉肾盂造影又叫排泄性尿路造影或静脉尿路造影,通过X线检查对肾盂进行静脉造影检查。对于疑患肾脏、输尿管及膀胱结核或肿瘤、泌尿系结石、泌尿系先天发育异常者等可行该项检查。静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置,肾脏的分泌功能,腹膜后病变与泌尿系器官的关系。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下静脉肾盂造影可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

2.我理解此检查可能发生的风险:

1)造影剂过敏或中毒,影响肝肾功能,严重者危及生命。

2)检查结果不满意,需行进一步其它检查。

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

4.我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书

北京大学人民医院

腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有前列腺癌,需要在麻醉下进行

手术。

前列腺癌在欧美是男性癌死亡的主要原因之发病率增长 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下前列腺癌根治术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉意外;

心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;

术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命,致输血并发症;

肿瘤侵犯周围脏器,联合脏器切除(膀胱,肠道等);

术中周围脏器损伤(膀胱、肠管、尿道等),需相应处理,直肠损伤、结肠造口;

根据术中情况改变术式(肿瘤与周围粘连严重、转移,不能切除前列腺等);

术中髂血管损伤,需行相应处理(血管修补);

术后继发出血,需二次手术;

术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;

老年病人,器官储备功能下降,术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命,术后心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)危及生命;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等),危及生命;

术后粘连性肠梗阻,腹内疝形成,肠绞窄、坏死等;

术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;切口疝,伤口瘢痕形成,感觉异常,腹股沟疝;

术后排尿障碍:膀胱尿道吻合口狭窄,尿道狭窄,尿失禁,尿瘘,勃起功能障碍;

术后病理与术前诊断不同;

恶性肿瘤预后差,术后复发、转移,需继续治疗;

使用一次性手术器械、自费药品,术后可能需要回监护病房,费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

26、肾癌根治术知情同意书

北京大学人民医院

肾癌根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的肾患有肾癌,需要在麻醉下进行肾癌根治术。

肾癌又称肾细胞癌,起源于肾小管上皮细胞,可发生于肾实质的任何部位,但以上、下为多见,少数侵及全肾%~3%,在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。手术根治是治疗最佳手段,目前公认的是根治性肾癌切除术可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容:肾周围脂肪、肾和肾上腺。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

27、肾穿刺造瘘术知情同意书

北京大学人民医院

肾穿刺造瘘术 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的肾患有肾积水并感染或肾积脓肾穿刺造瘘术是指经造瘘管顺性造影,了解梗阻原因及部位,同时使肾尿流暂时改道,缓解肾内压力,第一时间解除梗阻,有利于最大限度地恢复肾功能;通过对引流尿量、尿生化的观察,了解、判断梗阻肾的功能情况,结合B超测量肾皮质厚度及血生化,指导临床治疗。待病情稳定后手术解除梗阻。如果不治疗,将引起氮质血症或泌尿系统感染、败血症。肾穿刺造瘘术PCN不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复,而且引流期间可以通过准确了解梗阻肾的尿量、尿pH值、尿比重、尿生化,以及B超测量肾皮质厚度,动态监测其形态和功能变化,以指导进一步治疗。对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避免血液透析或减少透析时间,对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去手术时机的患者,PCN解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流。 出血、肾周血肿、血尿:PCN术后一般都有轻微出血,以肉眼血尿多见,多数在1周内消失。若肉眼血尿较明显,可将造瘘管夹闭30~60min,出血一般可自行停止。少数病人由于血管损伤发生严重出血,需要输血、选择性血管栓塞,甚至手术止血感染、发热:施PCN术的病人都有潜在感染的可能,肾移植术后者感染机会更大。引致发热的原因除因尿路已存在的感染外,可能与输尿管逆行插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高有关。发热一般在48h内消退。PCN术前有必要预防应用抗生素

与导管有关的并发症:PCN术后1周之内,窦道未形成之前,造瘘管脱落后往往不容易顺原通道重新置入,所以此期间务必加强造瘘管的护理。此外,造瘘管可能发生堵塞、移位或者拔除困难。一般3个月左右须更换导管1次损伤邻近脏器:胸膜损伤可造成气液胸。即使经过胸腔,只要术后置合适的造瘘管,仅有少量气、液进入胸腔,均可自行吸收肾集合系统穿孔和撕裂伤:肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防,关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症,只要不是十分严重,出血不多,置双J输尿管支架和肾造瘘管即可肾脏穿通伤:通常保守治疗可以止血,若出血严重,病人生命征出现早期变化,须开放手术或经介入放射行选择性肾功脉栓塞术

尿外渗:多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周。少量尿外渗一般不用处理,可自行吸收,大量须作肾周引流迟发出血:量可在200~500ml以上,多发生于术后8~12d,病人常有肾结石感染或开放手术史。本次术中损伤出血较明显,伴有患侧肾胀痛和腰痛,膀胱被血块堵塞甚至填塞,继而发热畏寒等,出血量大者甚至可出现休克症状。立即采取制动、抗休克处理,清理膀胱血块,冲洗膀胱。如出血不能控制,放射介入作高选择性肾动脉栓塞。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

28、肾囊肿开窗术知情同意书

北京大学人民医院

肾囊肿开窗术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有肾囊肿,需要在麻醉下进行腹腔镜肾囊肿开窗术。

超过1/3的50岁以上人群患有肾囊肿,但很少需要手术处理。当伴有疼痛、感染或者梗阻者需要行囊肿手术。CT成像有助于医生决定是否需要进行必要的治疗。但有时需要外科切除排除恶性的可能。因此,对于肾囊肿直径大于4cm、有明显临床症状、不能排除恶性可能的患者,建议行腹腔镜肾囊肿开窗术。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下肾囊肿开窗术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉意外;

心脑血管意外(心梗,脑梗和重要器官栓塞)、危及生命;

术中大出血、失血性休克,可致死亡,需输血挽救生命,致输血并发症;

根据术中情况改变术式(不能开窗或转为开放肾囊肿开窗术,肾切除等);

术中周围脏器损伤(损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎,损伤脾需行脾切除,损伤肝脏致出血需手术修补),气腹相关并发症(气血栓,心肺功能不全等);

术中腔静脉损伤,需行相应处理(血管修补、人工血管搭桥);

术后出血,腹膜后血肿,腹腔出血,需二次手术;

术后感染(腹腔内、泌尿系、肺部),电解质紊乱;

术后发生多器官功能衰竭(心、肺、肝、肾)、应激性溃疡、DIC等严重并发症,危及生命;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等);

术后胸腔积液、肺不张、膈下积液,继发脓肿;

术后心脑血管意外,危及生命;

术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合;切口疝,腹外形变化;

术后病理肿物恶性可能,需二次手术,肾囊肿复发,肾功能不全;

使用一次性手术器械、自费药品;

术后可能需要回监护病房,费用高。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

29、肾盂逆行造影检查知情同意书

北京大学人民医院

肾盂逆行造影检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要进行肾盂逆行造影。

肾盂逆行造影术指经输尿管插管注入造影剂,通过X线检查肾盂及输尿管情况。该项检查适用于:常规静脉肾盂造影观察不满意者;不适合作静脉肾盂造影检查者,如心、肝、肾功能异常及碘过敏者;为了详细观察尿路的解剖形态;确定血尿病人尿路内有无占位性病变;确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系。逆行肾盂造影其优点是显影清晰,不受肾脏分泌功能的影响。缺点是易发生泌尿系感染,故多作为选择性应用。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下肾盂逆行造影术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

2.我理解此检查可能发生的风险及医生的对策:

心脑血管意外,危及生命;

出血;

损伤周围脏器(肠管,神经,输尿管等);

术中情况改变术式,置管不成功等,改行其它方式;

造影剂过敏或中毒,影响肝肾功能,严重者危及生命;

造影剂外泄;

检查结果不满意,需行进一步其它检查;

术后出血,再次手术止血可能;

术后心脑血管意外,危及生命;

感染;

尿外渗。

3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

4.我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

30、双侧睾丸切除术知情同意书

北京大学人民医院

双侧睾丸切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患前列腺癌,需要在硬膜外麻醉下进行双侧睾丸切除术。

前列腺癌是男性生殖系常见的恶性肿瘤。前列腺癌的发病率在国内外有很大差别。前列腺癌发病率有明显的地区差异,欧美各国发病率较高,东方发病率比较低。但是,近几年,在我国的发病率有上升的趋势。在大多数病例中,前列腺癌在年龄较大的男性中发展缓慢,并不会导致死亡。

前列腺癌与雄激素水平密切相关,有充分临床证据表明降低雄激素水平可有效抑制前列腺癌的发展。目前双侧睾丸切除术是前列腺癌内分泌治疗的主要手段之一。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下双侧睾丸切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);

出血;

损伤周围脏器;

术中情况改变术式,术中探查发现其它疾病,相应处理(如肿瘤等);

术后出血,阴囊内血肿形成,二次手术止血可能;

术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞);

感染;

术后深静脉血栓形成,致重要脏器栓塞(肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等);

术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟,甚至不愈合,伤口瘢痕形成;

术后病理,恶性可能,需进一步治疗;

雄激素水平降低后相关并发症;

前列腺癌在双侧睾丸切除后,疗效差,或进展为激素非依赖性前列腺癌。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

31、同种异体肾移植术知情同意书

北京大学人民医院

同种异体肾移植术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的肾患有肾衰竭,需要在麻醉下进行

手术。

肾脏移植手术是将他人的肾脏植入慢性肾功能衰竭患者体内以替代无功能的肾脏工作,前者称供肾者,患者称受肾者。肾移植术是将供肾(异体肾)用手术的方法植入受肾者的右髂骨,对受肾者而言是多了一个供肾。目前手术成功率在95%以上,影响供肾存活是受肾者的免疫排斥反应。移植成功者可完全恢复健康,长期生存、恢复生育能力并重返工作岗位,故肾移植术是慢性肾功能衰竭的最理想的疗法。

如果不治疗,有害物质积累引起的中毒和肾脏激素减少发生的贫血合骨病。肾脏移植手术解决诸如排水、排毒、贫血、缺钙、血压等难题,做到一次手术,终身受益。

心脑血管意外(心梗、脑梗、肺栓塞),应激性溃疡,电解质紊乱。

感染,伤口,肺部,尿路等(抵抗力弱,免疫抑制药物应用)-严格消毒,药物应用。

伤口愈合不良(药物影响,营养条件差,尿毒症长期影响)。

尿瘘,淋巴瘘,吻合口狭窄(移植肾动静脉狭窄,影响血供,输尿管狭窄,肾积水,肾功能不全或丧失),移植肾血栓形成,假性动脉瘤形成;髂血管血栓或栓塞,危及下肢血供和生命危险。

排斥反应(超急性排斥,加速排斥,急性排斥),造成移植肾功能丧失或需要切除移植肾-免疫抑制药物,淋巴细胞抗体。

移植肾破裂,移植肾病变(肾病,肾炎,结石等)。

药物毒性(肝肾毒性,糖尿病,溃疡病,软骨坏死等)-减少用药量,对症处理。

移植肾功能延迟恢复,需透析治疗。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

32、阴茎癌根治术知情同意书

北京大学人民医院

阴茎癌根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有阴茎癌,需要在麻醉下进行阴茎切除术。

阴茎癌是一种老年男性的疾病,60岁时发生率陡然上升,80岁时达高峰。发生率与包皮环切、卫生状况、HPV感染等因素有关。如果肿瘤侵犯海绵体或尿道及临近组织,阴茎切除术是标准的治疗方法。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下阴茎癌根治术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉意外;

心脑血管意外,危及生命;

出血;

损伤周围脏器(尿道、前列腺、膀胱、肠管、神经等);

根据术中情况改变术式(不能切除、扩大切除范围等);

其它;

出血,再次手术止血可能;

感染;

伤口愈合不良;

深静脉血栓形成;

尿道狭窄,排尿困难,尿失禁,性功能丧失;

阴茎癌转移,复发;

术后病理与术前诊断不符;

阴囊,会阴部水肿。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

33、阴茎部分切除术知情同意书

北京大学人民医院

阴茎部分切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有阴茎癌,需要在麻醉下进行阴茎部分切除术。

阴茎癌是一种老年男性的疾病,60岁时发生率陡然上升,80岁时达高峰。发生率与包皮环切、卫生状况、HPV感染等因素有关。手术切除肿瘤是首选治疗。对于分化好的、病变较小的以及无明显浸润的阴茎癌保留阴茎手术是最佳选择。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下阴茎部分切除术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉意外;

心脑血管意外,危及生命;

出血;

损伤周围脏器(尿道、海绵体、血管、神经等);

根据术中情况决定最终术式(手术不能切除或扩大手术范围等);

出血,再次手术止血可能;

深静脉血栓形成,危及生命;

感染(泌尿系、呼吸系统、切口等);

尿道狭窄,排尿困难;

阴茎硬结,外观改变,性功能障碍;

术后病理与术前诊断不符,如为恶性、转移、复发、进展,需进一步治疗;

阴囊、会阴部水肿。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

第九章女性生殖系统

第一节妇科

1、妇科检查/治疗知情同意书

北京大学人民医院

妇科检查/治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有或可疑疾病,需要在麻醉下进行

检查/治疗。



其目的和预期效果是:

女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查,简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查(外阴、阴道、宫颈、子宫内膜)、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

术中出血;

继发感染;

因该操作是医生根据临床经验进行,因此,有可能所取组织没有取到病理改变部位,该检查仍然有漏诊可能;

经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、妇科手术知情同意书

北京大学人民医院

妇科手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的患有,需要在麻醉下进行

手术。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉并发症,严重者可致休克、心律失常等,危及生命;

术中、术后大出血,严重者可致休克,子宫切除,危及生命;

术中因解剖位置及关系变异变更术式;

术中损伤神经、血管及邻近器官(输尿管、膀胱、肠管);

伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合,及手术并发症,如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等;

脂肪、癌组织栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命;

呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血(DIC)等;

心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

尿路感染及肾衰;

脑并发症:脑血管意外、癫痫;

精神并发症:手术后精神病及其它精神问题;

因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物,如阿司匹林等,易出现术中出血或术后下肢静脉血栓,甚至发生肺栓塞,导致死亡;

除上述情况外,尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项,如:



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

3、异位妊娠诊疗知情同意书

北京大学人民医院

异位妊娠诊疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

1.疾病介绍:

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠,又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同,异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等,其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高,并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能:附件包块;腹腔内积液(出血);停经伴腹痛



2.麻醉方式:

依据病情及麻醉科会诊意见



3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:

可选择的治疗方法:

①手术治疗:包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶,保留患侧输卵管;根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗:药物治疗:MTX,米非司酮,中药。

③介入治疗

④期待疗法



各种疗法疗效各异,各有利弊,但主要存在以下几个方面的缺点:

①手术创伤及并发症;

②持续性宫外孕;

③药物的全身副反应;

④可能导致不孕症或减少妊娠机会;

⑤保守治疗失败需要手术;

⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血,失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策:

(1)进一步检查

内容:查血β-HCG,复查血β-HCG变化,监测病情变化;诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的:提高确诊率;协助诊断异位妊娠。

优点:确诊率高,无损伤或手术创伤较小。

风险:时间长,期间有随时破裂出血的危险性;存在仍无法确诊的可能,有创伤性。

(2)药物治疗

优点:不需手术。

风险:药物本身的毒副作用,治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需手术治疗。

(3)腹腔镜检查(直接腹腔镜手术)

目的:明确诊断及/或镜下治疗。

优点:早期诊断,及时治疗,诊断治疗一体,创伤少、恢复快。

风险:作为诊断手段,有损伤,费用大。

(4)手术治疗

方法:腹腔镜下手术、剖腹探查

□1)输卵管切除术(已破裂、无生育要求)

□2)保留输卵管功能性术(未破裂、有生育要求)

风险:以上手术可能发生的并发症包括但不限于:

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命(另附麻醉知情同意书);

术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如:___________________________;

伤口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合;

脂肪、羊水栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命;

呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

尿路感染及肾衰;

脑并发症:脑血管意外、癫痫;

精神并发症:手术后精神病及特别的其他精神问题;

血栓性静脉炎;以致肺栓塞、脑栓塞;

多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

卵巢切除,或者非手术侧卵巢自身有病变,可能会影响病人的性激素分泌,从而影响病人的生理,可能需要终身服用激素,丧失生育能力;

再次发生异位妊娠(保留功能性手术);

持续性异位妊娠(保留功能性手术);



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟

史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。

6.如果是宫内早孕,不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响,是否仍要求保胎□是□否

7.临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在,因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成的影响,是否仍要求保胎□是□否



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

4、宫颈活组织检查术知情同意书

北京大学人民医院

宫颈活组织检查术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议



医生已告知我患有宫颈病变可能,需要在麻醉下进行手术。

宫颈活组织检查是一项有创性的检查,包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织,以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织,然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果,以明确疾病的诊断。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

类人流综合症:面色苍白、出汗、头晕、胸闷,心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐;

术中、术后出血多,严重者可致休克,需要输血,子宫动脉栓塞等,甚至子宫切除,危及生命;术后出血可能发生在术后10~14天。

感染,瘘管及窦道形成,如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等;

术中可能轻微疼痛。

宫颈活检者,请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳;

LEEP电切术活检者,应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳;

如需进行宫颈锥切术,则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄,请于6周复诊,两个月内禁止性生活;

如果所取组织没有取到病理改变部位,该检查仍然有漏诊可能;

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书

北京大学人民医院

诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我有症状,需要在麻醉下(或无麻醉下)进行手术治疗或进一步诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法,但它是一项有创性检查,是经阴道在子宫颈及子宫腔内,刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织,然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查,帮助明确疾病的诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于:

不规则阴道流血

绝经后出血

月经紊乱

子宫内膜增厚

子宫内膜增生药物治疗后复查者

乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺(或同类药物)治疗后子宫内膜增厚者

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

1)术中、术后大出血,严重者可致休克,子宫切除,危及生命;

2)心脑血管疾病、脑出血、偏瘫;

3)继发感染,宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连;

4)子宫穿孔,严重者可能导致子宫切除;

5)请于检查后2周内避免性交;

6)因该操作不是在直视下进行,因此,有可能所取组织没有取到病理改变部位,该检查仍然有漏诊可能。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

6、妇科肿瘤化疗知情同意书

北京大学人民医院

妇科肿瘤化疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

1.疾病介绍:

恶性肿瘤是危害人体健康的重要疾病,中晚期可发生全身不同器官转移。其中化疗是妇科恶性肿瘤综合治疗的措施之一,是采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞进行作用,对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长,达到治愈或控制肿瘤的目的。多在术后进行辅助化疗、术前进行新辅助化疗、同步放化疗,少数高危患者进行预防性化疗等。用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗,胸腔注射,鞘内注射,心包内注射及局部间质注射等。

由于采用的化疗药物为细胞毒性,在发挥抗肿瘤的同时,也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用,不同组织系统表现各异,如血液系统可抑制骨髓生长,引起白细胞减少,贫血,血小板减少,导致机体发热,器官内出血等症状,消化系统可引起恶心,呕吐等常见症状。循环系统可引起心律失常,心肌缺血,但少数还可引起心、肝、肾功能的衰竭等,严重危及生命。有时化疗的用药局部也会产生静脉炎,局部血栓等。

2.拟实施的医疗方案:

□方案一中心静脉穿刺化疗

□方案二全身化疗

□方案三腹腔穿刺化疗

□方案四椎管内穿刺化疗

□方案五胸腔穿刺化疗

□其他方案

3.麻醉方式:

一般无需麻醉或局麻下进行,特殊情况,视患者病情和麻醉师建议采用不同的麻醉方法。

4.拟实施医疗方案的目的及预期效果:

多数肿瘤经过化疗后,可以达到治愈或控制肿瘤的目的,可以长期无瘤生存,复发后再次进行治疗,预后较好。但也有少数患者原发化疗耐药,或化疗一定时期后获得性耐药,需进行化疗方案的更改,甚至进行姑息治疗,预后较差。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下化疗中可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何医疗操作都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此医疗操作可能出现的风险和医生的对策:

1)行中心静脉穿刺化疗的风险包括但不限于:

麻醉及心脑血管意外;

误穿动脉及术后出血;

气胸、血胸、胸腔积液;

中心静脉导管或置入化疗导管感染需取出;

化疗导管堵塞;

导管折断等罕见并发症;

恶心、呕吐、纳食减少、大便稀薄或便秘、腹泻、严重脱水、脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡等;

骨髓抑制,引起血象下降、出血及感染等;

对心、肺、肝、肾和膀胱功能等造成不同程度的损害;

化疗药物及生物制剂引起的过敏、神经毒性、药物性皮疹、严重周围神经及中枢神经病变、过敏性休克,严重者死亡;

血栓形成(造成脑梗塞、心肌梗死、深静脉血栓形成);

化疗药物刺激性较强,易引起药物外渗和外漏,造成静脉炎,局部组织损伤,严重者可引起组织坏死,影响相应功能;

有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险;

化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗、化疗疗效不佳、耐药、病情进展,需更换其它化疗药物;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:____________________________________________。



2)行全身化疗的风险包括但不限于:

化疗药物过敏,严重可致过敏性休克,甚至死亡;

骨髓抑制,白细胞降低,严重的可致重症感染、发热、出血,尤其是重要脏器出血,如脑出血、胃出血、肺出血等;

胃肠道反应,恶心、呕吐、纳食减少、大便稀薄或便秘、腹泻、严重的可致脱水,脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡;

肝肾及膀胱功能损害,严重的致肝肾功能衰竭;

心脏或肺功能损害,严重的可致肺纤维化、肺功能受损及衰竭;心律失常、心肌缺血、心肌损伤及心脏衰竭;

化疗药物刺激性较强,易引起药物外渗和外漏,造成该静脉炎,局部组织损伤,严重者可引起组织坏死,影响相应功能;其它如药物热等;

手足综合症,脱发,严重周围及中枢神经受损等;

全身或局部色素沉着以及其他毒副作用;

血栓形成(造成脑梗塞、心肌梗死、深静脉血栓形成);

有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险;

化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗,化疗效果不佳或病情进展,化疗耐药,需更换药物;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:________________________________________________________________________

3)腹腔穿刺化疗的风险包括但不限于:

麻醉药物过敏及心脑血管意外;

穿刺致出血、血栓发生;

穿刺部位感染;

周围组织或脏器损伤,如肠损伤,肠穿孔,肠瘘,肠梗阻,膀胱损伤等,严重者可危及生命;

穿刺失败及其它不可预料情况;

穿刺后药物误入肠管、膀胱等;

其它不可预料反应,如腹腔热化疗的热损伤;

其余见中心静脉穿刺化疗1)—5);

除上述情况外,尚有可能发生其它并发症,需再向患者及家属补充说明__________________________



4)椎管内穿刺化疗的风险包括但不限于:

麻醉药物过敏及心脑血管意外;

周围及中枢神经损伤,致相应脏器和功能受损,如截瘫、不全脊髓损伤;

心脏骤停;

穿刺部位血管损伤、气栓、血栓、出血、感染;

低血压,呼吸抑制,心脏抑制,头痛,腰背痛,继发脑膜炎,神经肌肉受损;

其它见全身化疗;

除上述情况外,尚有可能发生其它并发症,需再向患者及家属补充说明________________________



5)胸腔穿刺化疗的风险包括但不限于:

麻醉药物过敏及心脑血管意外;

出血、血栓;

穿刺感染;

穿刺时肺脏、心脏及周围组织或脏器损伤,如气胸、血气胸、空气栓塞、肝出血、纵隔移位致心脏骤停,严重时死亡;

肺复张性反应,肺水肿,脑血栓及肺纤维化等,严重时危及生命;

其它不可预料反应;

有关化疗药物见全身化疗风险;

除上述情况外,尚有可能发生其它并发症,需再向患者及家属补充说明__________________________



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我相关问题。

我同意在医疗操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解此医疗操作需要多位医生共同进行。

我并未得到此医疗操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作中涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次医疗操作的相关问题。



医生签名签名日期年月日

第二节产科

1、剖宫产知情同意书

北京大学人民医院

剖宫产知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 情况介绍和治疗建议

宫内妊娠_____周、妊__产__、____位,估计胎儿情况_____,骨盆情况_______________,宫颈条件____________,其他情况______________________________。



拟实施的医疗方案:

手术方式_____________________________________________

因_____________________________________________原因,剖宫产中止妊娠。



我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式,如无意外情况手术过程会顺利,母子平安。但基于目前医学水平的局限性,产科的风险性较高,孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化,可能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。 剖宫产手术潜在风险和对策:

医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1)待产过程中,尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施,但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化,继而胎儿死亡;

2)根据情况需要,按照产科操作常规,实施各种治疗后,极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应,抢救无效会危及母、婴生命,甚至导致死亡;

3)我了解任何手术麻醉都存在风险(另附麻醉知情同意书);

4)我了解术中、术后可能出现大出血,严重者可致休克,子宫切除,危及生命;

5)我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能,如__________________;

6)我了解发生宫内感染,腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成的风险;

7)我了解脂肪、羊水栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命;

8)我了解呼吸并发症可能:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

9)我了解心脏并发症可能:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

10)我了解术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性;

11)我了解尿路感染及肾衰可能;

12)我了解血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞的可能;

13)我了解多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血)发生可能;剖宫产儿因未经产道挤压,易发生胎儿宫内窘迫,新生儿窒息及肺炎,新生儿面神经损伤,新生儿缺氧缺血性脑病,新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍,新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡;我了解以上存在的可能性

14)胎儿入盆深及胎头浮动者,术中可能需要产钳助产,此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症;

15)剖宫产术后,如果产妇希望再次怀孕,需等两年以后;

16)剖宫产术后避孕失败,流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。

17)皮肤横切口美观,但可能出现胎儿娩出困难,增加窒息风险。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。

我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能,同意医生对窒息新生儿进行抢救,同意必要时转入儿科治疗。

我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。

我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

我并未得到百分之百成功的许诺。

我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎、手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

我授权医师对死婴进行医疗处置;□同意进行尸体解剖;□不同意进行尸体解剖



患者签名签名日期年月日

患者配偶签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、脐静脉穿刺术知情同意书

北京大学人民医院

脐静脉穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

因__________________________________________________,需行脐静脉穿刺术。脐静脉穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。

□①脐血细胞进行体外培养,制备染色体,行染色体核型分析,明确胎儿有无染色体异常;

□②脐血细胞进行生化、凝血功能、病毒学、免疫学指标等检查;

□③对脐血细胞进行DNA分析,明确胎儿有无单基因病;

□④其他____________________________________________。



脐静脉穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术,鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因,即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下,该项检查仍有局限性,即检查结果不可能百分之百准确。

由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法,一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担,尽管存在风险,仍有必要进行此项检查,希望患者及家属理解并予配合。



医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作,尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方应提供真实有效的病史资料。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下脐静脉穿刺手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我了解孕妇可能发生出血、出血性休克、胎盘出血、血肿、胎盘早剥、羊水渗漏、胎膜早破、胎死宫内、自然流产等手术并发症发生可能性。

我了解胎儿并发症包括感染、出血、严重的心动过缓、脐带压塞或血栓形成,以及穿刺造成的胎儿损伤发生可能性。

我了解因子宫畸形、胎盘位于后壁、腹壁太厚、脐静脉异常等原因,可能发生穿刺失败。

我了解受现有医学技术水平的影响,脐血生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。

我了解羊水细胞体外培养可能发生污染,从而导致培养失败,无法进行产前诊断。

我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

我了解其他可能出现的危险及意外情况。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

患者配偶签名签名日期年月日



如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

3、绒毛取材术知情同意书

北京大学人民医院

绒毛取材术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

因__________________________________________________,需行绒毛取材术。绒毛取材术是一项相对安全的早孕期有创性的介入性产前诊断技术。

□①对绒毛细胞进行体外培养,制备染色体,行染色体核型分析,明确胎儿有无染色体异常;

□②对绒毛细胞进行体外培养,测定其酶活性,明确胎儿有无代谢性疾病;

□③对绒毛细胞进行DNA分析,明确胎儿有无单基因病;

□④其他__________________________________________________。

绒毛取材术是一项有创的介入性产前诊断技术,鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因,即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下,该项检查仍有局限性,即检查结果不可能百分之百准确。

由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法,一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担,尽管存在风险,仍有必要进行此项检查,希望患者及家属理解并予配合。



医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作,尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方应提供真实有效的病史资料。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1)我了解孕妇有发生出血、流产可能。

2)我了解取材有造成胎儿肢体畸形的可能性。肢体缺损的发生率可高达1/3000,而背景发生率为6/10000。但孕9周以后行绒毛取材术风险很低,且并不比普通人群的风险更高。

3)我了解可能发生绒毛取材失败。

4)我了解受培养条件的影响,绒毛细胞体外培养有失败的可能。

5)绒毛细胞来源于胎盘,其染色体和可能出现局限性胎盘嵌合体,这种情况下需进一步行羊膜腔刺术、羊水细胞培养和染色体制备分析,甚至行脐静脉穿刺术和脐血细胞培养和染色体制备分析。

6)通过本次检查,可以排除拟诊断的染色体异常疾病,但首现有医学技术水平的限制,有时难以分辨染色体的某些微小异常,也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。

7)受现有医学技术水平的影响,绒毛细胞的生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。

8)我了解绒毛细胞体外培养可能发生污染,从而导致培养失败,无法进行产前诊断。

9)我了解发生宫内感染及流产的可能。

10)我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可讷格。

11)其他可能出现的危险及意外情况。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

患者配偶签名签名日期年月日



如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

4、产前血生化筛查知情同意书

北京大学人民医院

产前血生化筛查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 筛查意义及局限

产前血液生化筛查是一种无创伤的检查,即根据孕周选择测定母血中的PAPP-A、hAFP、Freeβ-HCG和uE3指标,结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估,得出胎儿患21-三体、18-三体和神经缺陷的风险度,并不是确诊。

鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因,即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下,该项检查仍有局限性,即筛查目标疾病的低风险或隐性的报告,只表明胎儿发生改种先天异常的机会很低,并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。

筛查结果若为高风险,则需要进一步检查以明确诊断 知情选择

我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性,对其中的疑问已经得到医生的解答。

我同意接受产前血生化筛查。

我承诺提供真实的资料。

我并未得到检查百分之百成功的许诺。

我授权医师对检查所涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的产前血生化筛查的性质、目的、风险性和必要性、并且解答了关于此次检查的相关问题。



医生签名签名日期年月日



5、新生儿听力筛查知情同意书

北京大学人民医院

新生儿听力筛查知情同意书 母亲姓名 新生儿性别 出生日期 病历号 筛查意义及局限

为贯彻执行北京市0-6岁儿童听力筛查的方案,我院自2003年开展了新生儿听力筛查,所采用的方法为“畸变”耳声发射,主要检查内耳耳蜗毛细胞功能,通常于出生24小时后进行。

新生儿先天性听力异常的原因:90%左右是因为耳蜗毛细胞功能异常引起;其它耳聋的原因还有:中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。

早产儿、低体重儿、窒息儿等可表现为迟发性耳聋(出生后几个月到1-2岁才出现),而出生时听力筛查可能正常。

拟实施医疗方案的注意事项:

1)住院期间听力筛查未通过,产后42天复查。

2)42天仍然未通过,将转至北京市卫生局指定的六家医院继续进行听力筛查。

3)我院筛查三次未通过可能有以下原因:

A外耳道有异物或中耳有液体

B新生儿状态不佳,如不安静、哭闹

C有可能环境噪音大

知情选择

我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性,对其中的疑问已经得到医生的解答。

我同意接受新生儿听力筛查。

我并未得到检查百分之百成功的许诺。



母亲签名签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的新生儿听力筛查的性质、目的、风险性和必要性、并且解答了关于此次检查的相关问题。



医生签名签名日期年月日



6、羊膜腔穿刺术知情同意书

北京大学人民医院

羊膜腔穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

因__________________________________________________,需行羊膜腔穿刺术。羊膜腔术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。

□①对羊水细胞进行体外培养,制备染色体,行染色体核型分析,明确胎儿有无染色体异常;

□②对羊水细胞进行体外培养,测定其酶活性,明确胎儿有无代谢性疾病;

□③对羊水细胞进行DNA分析,明确胎儿有无单基因病;

□④其他____________________________________________。



羊膜腔穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术,鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因,即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下,该项检查仍有局限性,即检查结果不可能百分之百准确。

由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法,一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担,尽管存在风险,仍有必要进行此项检查,希望患者及家属理解并予配合。



医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作,尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方应提供真实有效的病史资料。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我了解孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产、胎死宫内的可能。

我了解穿刺有损伤胎儿的可能性。

我了解因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因,可能发生羊水穿刺失败。

我了解羊水细胞系脱落细胞,如发生细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况,体外培养有失败的可能。

通过本次检查,可以排除拟诊断的颜色体异常疾病,但受现有医学技术水平的限制,有时难以分辨染色体的某些微小异常,也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。

我了解受现有医学技术水平的影响,羊水生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。

我了解羊水细胞体外培养可能发生污染,从而导致培养失败,无法进行产前诊断。

我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

我了解其他可能出现的危险及意外情况。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

患者配偶签名签名日期年月日



如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

7、阴道分娩知情同意书

北京大学人民医院

阴道分娩知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 情况介绍和治疗建议

产妇宫内妊娠_____周、妊__产__、____位,估计胎儿情况_____,骨盆情况_______________,宫颈条件____________,其他情况______________________________。



拟实施的医疗方案:

阴道分娩,包括:(1)自然分娩;(2)会阴切开助产;(3)产钳助产;(4)吸引器助产,头位异常时需手转胎头;(5)臀位助产;(6)其它,如:__________________。

措施:

□催产素点滴

□人工破膜

□阴道上前列腺素(如普贝生)促宫颈成熟



分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后,如无意外情况分娩过程会顺利,母子平安。但基于目前医学水平的局限性,产科的风险性较高,孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化,可能发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程,经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况,医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。 阴道分娩潜在风险和对策:

医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1)待产过程中,尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施,但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化,甚至胎儿死亡;

2)根据情况需要,按照产科操作常规,实施各种治疗及使用引产药物后,极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应,抢救无效会危及母、婴生命,甚至导致死亡;

3)各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强,可发生胎儿宫内缺氧,导致新生儿窒息,新生儿吸入性肺炎,新生儿颅内出血,甚至新生儿死亡;

4)产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力,但新生儿可能出现呼吸抑制,需用纳诺酮拮抗。

5)产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症;严重者可能不得不切除子宫;

6)分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程,在此过程中有可能出现意外导致难产;

7)羊水栓塞发生率低,但发生后死亡率高,医生将采用必要的抢救措施。

8)其它情况,______________________________________________________________________。



阴道分娩并发症:所有阴道分娩均可发生以下并发症,产钳、胎吸手术时发生可能性增高

1)软产道血肿、会阴切口感染,生殖道瘘;

2)新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿;

3)臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿;

4)产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式;

5)臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难,新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率,相对于胎儿头位者要高;

6)其它情况,________________________________________________________________________。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、并且解答了相关问题。

我同意医生采用干预措施:□同意催产素点滴;

□同意人工破膜

□同意阴道上前列腺素(如普贝生)引产。

我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施:催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。

我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施:产钳术、胎吸术、臀位助产。

我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。

我同意行手取胎盘术和清宫术。

我理解分娩是一个复杂的过程,试产失败应剖宫产终止妊娠。

我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能,同意医生对窒息新生儿进行抢救,同意必要时转入儿科治疗。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。

我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。

我并未得到百分之百成功的许诺。

我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎进行医疗处置。

我授权医师对死婴进行医疗处置□同意进行尸体解剖;

□不同意进行尸体解剖



患者签名签名日期年月日

患者配偶签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。



医生签名签名日期年月日

第三节计划生育科

1、放置宫内节育器手术知情同意书

北京大学人民医院

放置宫内节育器手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行放置宫内节育器手术。 手术潜在风险和对策:

医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险和医生的对策:

术中出血;

子宫损伤及其他脏器损伤;

宫内节育器放置失败;

心脑综合征;

过敏;

感染;

月经改变;

腰酸、腹痛;

宫内节育器脱落;

10)带器妊娠(宫内、宫外);

11)节育器嵌顿、异位、移位;

12)其他不可预料的情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、宫腔镜手术知情同意书

北京大学人民医院

宫腔镜手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行宫腔镜手术。 手术潜在风险和对策:

医生已告知我及家属如下宫腔镜手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险:

1)出血;

2)脏器损伤;

3)感染;

4)宫颈、宫腔粘连;

5)栓塞;

6)其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

3、取出宫内节育器手术知情同意书

北京大学人民医院

取出宫内节育器手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行取出宫内节育器手术。 手术潜在风险和对策:

医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险:

1)取器失败;

2)宫内节育器断裂、残留;

3)出血;

4)感染;

5)心脑综合征;

6)子宫损伤及其他脏器损伤;

7)如取器失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术;

8)有合并症需住院手术;

9)其他不可预料的情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书

北京大学人民医院

人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术(或钳刮术)。 手术潜在风险和对策:

医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术(或钳刮术)可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险:

1)心脑综合征;

2)术中或术后出血;

3)羊水栓塞,弥漫性血管内凝血;

4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗;

5)人流不全;

6)漏吸;

7)吸空;

8)宫腔积血;

9)感染;

10)宫颈、宫腔粘连;

11)月经失调;

12)继发不孕;

13)其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

5、药物流产知情同意书

北京大学人民医院

药物流产知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行药物流产手术。 手术潜在风险和对策:

医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险:

1)药物过敏或其他不良反应;

2)药流不全,必要时需要刮宫;

3)出血多,出血时间长,甚至大出血、休克;

4)药物流产失败;

5)盆腔感染;

6)贫血;

7)月经不调;

8)继发不孕;

9)其他不可预料情况。

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

6、中期妊娠引产手术知情同意书

北京大学人民医院

中期妊娠引产手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。 手术潜在风险和对策:

医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.此手术可能发生的风险:

1)出血;

2)胎盘早剥;

3)生殖道及其他脏器损伤,必要时需开腹手术;

4)药物过敏;

5)羊水栓塞;

6)弥漫性血管内凝血;

7)感染;

8)引产失败;

9)胎盘、胎膜残留需行刮宫术;

10)继发不孕;

11)其他不可预料的情况

4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日



第十章骨骼系统

第一节创伤骨科

1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书

北京大学人民医院

肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)

知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

肱骨近端骨折,是老年人常见骨折,如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式。骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术;如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。

肱骨近端骨折手术治疗(包括内固定和肩关节置换)的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。 手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;

根据术中情况变更术式或内固定方式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

围手术期心、肺、脑血管意外出现:

脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;

心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;

肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡;

伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

术中止血带及尿管并发症出现。

骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况,需行二次或多次手术:

骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双上肢或双下肢不等长;

内固定物或假体松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;

术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;

骨折碎裂较重,影响血供,并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死

术后伤口感染,骨髓炎;

若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。

取骨处可能疼痛。

外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。

术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;

术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折;

不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致内固定物松动、脱落或断裂;

其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:





一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书

北京大学人民医院

肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

肱骨位于人体上臂,连接手部与肩关节。肱骨周围神经血管包绕。肱骨干骨折本身即可造成相邻神经血管损伤。肱骨干骨折后如采用保守治疗,不愈合及畸形愈合几率很高,将严重影响受伤肢体的功能。骨折内固定手术,是通过金属接骨板螺钉或髓内钉,骨折外固定手术是通过外固定架固定,均能达到固定骨折的目的。

肱骨干骨折切开复位固定术的目的是恢复骨折的解剖关系,早期进行功能锻炼,获得更好的骨折愈合和功能恢复。 手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;

根据术中情况变更术式或内固定方式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;肱骨干骨折损伤桡神经几率较高,可能造成术后垂腕畸形,手背麻木及手部功能障碍。皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

围手术期心、肺、脑血管意外出现:

脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;

心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;

肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡;

伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

术中止血带及尿管并发症出现。

骨折固定的意外情况,需行二次或多次手术:

骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双上肢不等长;

内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;肱骨干骨折存在一定不愈合几率,可能需要再次手术固定及植骨治疗可能。

术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;

骨折碎裂较重,影响血供,并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死

术后伤口感染,骨髓炎;

若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。

术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;

术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折;

不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致内固定物松动、脱落或断裂;

其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:

____________________________________________________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意书

北京大学人民医院

肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)

知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

疾病简介及治疗目的:肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折(累及肱骨髁间的骨折)和关节外骨折(肱骨髁上骨折),如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式,骨质较好,骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术;年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。

手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。 手术潜在的风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;

根据术中情况变更术式或内固定方式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

围手术期心、肺、脑血管意外出现:

脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;

心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;

肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡;

伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,术后发生尺神经炎。

术中止血带及尿管并发症出现。

骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况,需行二次或多次手术:

骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,上肢力线改变,术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双上肢不等长;

术后骨折再移位;

尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合;

内固定物或假体松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;

术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内;

术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,无力,活动受限,创伤性关节炎;

骨折碎裂较重,影响血供,并发肱骨远端坏死

术后伤口感染,骨髓炎;

若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。

术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;

术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折;

不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致内固定物松动、脱落或断裂;

其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书

北京大学人民医院

肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)

知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

疾病简介及治疗目的:肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折(累及肱骨髁间的骨折)和关节外骨折(肱骨髁上骨折),如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式,骨质较好,骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术;年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。

手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。 手术潜在的风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;

根据术中情况变更术式或内固定方式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

围手术期心、肺、脑血管意外出现:

脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;

心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;

肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡;

伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,术后发生尺神经炎。

术中止血带及尿管并发症出现。

骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况,需行二次或多次手术:

骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,上肢力线改变,术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双上肢不等长;

术后骨折再移位;

尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合;

内固定物或假体松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;

术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内;

术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,无力,活动受限,创伤性关节炎;

骨折碎裂较重,影响血供,并发肱骨远端坏死

术后伤口感染,骨髓炎;

若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。

外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。

术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;

术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折;

不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致内固定物松动、脱落或断裂;

其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:

______________________________________________________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书

北京大学人民医院

股骨粗隆间骨折手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

股骨粗隆间骨折的治疗方法分为保守治疗及手术治疗。对于少数有手术禁忌症或不愿意接受手术的患者,采用保守治疗。而对于大多数无手术禁忌的患者来说,手术治疗能够达到骨折处的早期固定,并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间,是当前医学界公认的首选方法。手术中根据骨折的情况选择髓内钉或者钢板固定。

股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是固定骨折,减轻患处的疼痛,早期开始患肢的功能锻炼,有利于改善生活质量、缩短患者卧床制动的时间,极大地减少褥疮、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等卧床并发症的发生率。 手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解每个患者的病情均不同,而且是动态变化的,在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况,而由此需要调整诊疗方案(包括手术方案)。

4.我理解此手术存在以下风险和/或局限性:

麻醉意外,严重者可出现休克、甚至危及生命;

根据术中情况变更术式或内固定方式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

围手术期心、肺、脑血管意外出现:

脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;

心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;

肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡;

伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,影响功能及美观。

术中止血带及尿管并发症出现。

骨折固定的意外情况,需行二次或多次手术:

骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双上肢或双下肢不等长;

内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;

术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;

骨折碎裂较重,影响血供,继发股骨头坏死等缺血性骨坏死

术后伤口感染,骨髓炎,败血症等;

若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位,取骨处可能疼痛。

外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。

术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;

术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折;

不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致内固定物松动、脱落或断裂;

其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史,可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。

7.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书

北京大学人民医院

股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

空心钉内固定治疗股骨颈骨折适用于青壮年、或者因身体情况不适合髋关节置换或者不愿接受髋关节置换的患者,对于大多数无手术禁忌的患者来说,手术治疗能够达到骨折处的早期固定,并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。但远期仍有骨折不愈合、继发股骨头坏死的可能性。 手术潜在的风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解每个患者的病情均不同,而且是动态变化的,在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况,而由此需要调整诊疗方案(包括手术方案)。

4.我理解此手术存在以下风险和/或局限性:

麻醉意外,严重者可出现休克、甚至危及生命;

根据术中情况变更术式或内固定方式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

围手术期心、肺、脑血管意外出现:

脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;

心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;

肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡;

伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩,影响功能及美观。

术中止血带及尿管并发症出现。

骨折固定的意外情况,需行二次或多次手术:

骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双上肢或双下肢不等长;

内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟愈合或骨折不愈合;

术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;

内固定术后继发股骨头缺血性骨坏死;

术后伤口感染,骨髓炎,败血症等;

术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;

术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折;

不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致内固定物松动、脱落或断裂;

术后可能需要患肢较长时间(3至6个月)内不能负重或者不能全部负重;

其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史,可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。

7.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

7、股骨干骨折手术知情同意书

北京大学人民医院

股骨干骨折手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

股骨干骨折多数骨折由强大的直接暴力所致,一部分骨折由间接暴力所致横断或粉碎性骨折,斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折;成人股骨干骨折后,内出血可达500~1000ml。 手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;

根据术中情况变更术式或内固定方式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命,术中大出血,导致循环障碍,休克,需大量输血,甚至死亡可能。

围手术期心、肺、脑血管意外出现:

脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;

心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;

肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡;

伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

术中止血带或尿管并发症,皮肤、血管、神经等损伤,尿管脱落,尿道,膀胱损伤等出现。

骨折固定的意外情况,需行二次或多次手术:

骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双下肢不等长;

内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合,需二次手术;

术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;

骨折碎裂较重,影响血供,并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死

术后伤口感染,骨髓炎;

若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。取骨处可能疼痛,麻木,感染,继发骨折等,人工骨可能存在愈合困难,吸收,排异反应,感染,需进一步治疗可能。。

外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。

术中骨折复位、固定困难,手术时间长可能,脂肪栓塞可能,严重可致生命意外,术中牵引复位导致继发性骨折可能。

术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;

术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折,需进一步手术可能;

骨折不愈合或愈合不良,需二次手术、植骨等可能;

内固定物松动,断裂,移位,排异反应,必要时手术取出;

因各种原因取出内固定,如:感染,内固定松动、断裂、移位,骨折愈合等;

术后功能障碍,顽固性疼痛、麻木,相邻关节功能障碍,进一步需手术可能;

骨折对位,对线不佳,下肢畸形可能,需进一步手术可能;

感染,骨髓炎,需再次植骨、固定手术,清创、灌洗等可能;

股骨感染、坏死,骨切除、置换可能;

再骨折可能,进一步治疗可能;

肿瘤或病理性骨折可能,需进一步治疗可能;

不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致内固定物松动、脱落或断裂;

其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书

北京大学人民医院

胫骨平台骨折切开复位固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。力的传导由足沿胫骨向上,作用于膝部,由于侧方倒地产生的扭转力,导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时,使膝关节发生外翻或内翻,导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台是膝的重要负荷结构,一旦发生骨折,使内、外平台受力不均,将产生骨关节炎改变,由于胫骨平台内侧分别有内、外侧副韧带,平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着,当胫骨平台骨折时,常发生韧带及半月板的损伤。 手术潜在的风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

麻醉意外,严重者可致休克、猝死等甚至危及生命;

根据术中情况变更术式或内固定方式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现:

脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷等甚至死亡;

心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克等甚至死亡;

肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭等甚至死亡;

伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等;皮肤坏死;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

术中止血带及尿管并发症出现,如:损伤皮肤,血管神经等损伤,尿管脱落,损伤尿道、膀胱等。

骨折固定的意外及相关情况,需行二次或多次手术:

骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双下肢不等长,术中骨折复位固定困难,脂肪栓塞可能,严重可致生命意外;

内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合,需二次植骨治疗可能;

术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;

骨折碎裂较重,影响血供,并发缺血性骨坏死。

术后伤口感染,关节腔感染,骨髓炎,需进一步治疗,灌洗、清创等;

若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木,继发骨折,感染,人工骨可能存在愈合困难,吸收,排异反应,感染,需进一步治疗可能。

外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。

术中或术后发现合并韧带(前后交叉韧带,内外侧副韧带等),软骨,半月板等损伤,无法一期修复,需再次或多次手术可能。

术中韧带重建,修复,半月板切除、修复可能。

术中辅助关节镜探查、修复可能。

术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;

术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折;

内固定物松动,断裂,移位,排异反应,必要时手术取出;

因各种原因取出内固定,如:感染,内固定松动、断裂、移位,骨折愈合等;

不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断裂;

术后关节功能障碍,膝关节僵直,顽固性疼痛,麻木,膝内、外翻畸形,创伤性关节炎,需多次手术治疗,如:关节探查、松解、置换等,骨缺损需重建膝关节可能。

术后并发膝关节功能障碍、畸形,需进一步矫形、手术等可能。

术后感染,骨髓炎,组织坏死,血管、神经损伤等导致远端肢体坏死,截肢可能。

肿瘤或病理性骨折可能,需进一步治疗;

其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书

北京大学人民医院

踝关节骨折 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的。骨性结构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出的部分构成内踝,腓骨远端稍膨大的部分构成外踝,胫骨下端后缘稍向后突,构成后踝。根据骨折累及部位的不同可分为单踝、双踝、三踝骨折,根据AO分型可分为A/B/C三型骨折。踝关节骨折属于关节内骨折,处理不当可引起远期严重的创伤性关节炎而导致肢体病废。移位较大或者不稳定的踝关节骨折应行切开复位内固定术。踝关节骨折切开复位固定术的目的是解剖复位固定骨折,早期功能锻炼,最大限度地恢复踝关节功能。 手术潜在的风险和对策

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

麻醉意外,严重者可致休克、猝死等甚至危及生命;

根据术中情况变更术式或内固定方式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命。

围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现:

脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷等甚至死亡;

心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克等甚至死亡;

肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭等甚至死亡;

伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等;皮肤坏死;术后切口或创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

术中止血带及尿管并发症出现,如:损伤皮肤,血管神经等损伤,尿管脱落,损伤尿道、膀胱等。

骨折固定的意外及相关情况,需行二次或多次手术:

骨折碎裂、移位较重,骨折对位对线不满意,骨折畸形愈合,术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗,双下肢不等长,术中骨折复位固定困难,脂肪栓塞可能,严重可致生命意外;

内固定物松动,断裂,异物反应,骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合,需二次植骨治疗可能;

术后肢体功能恢复不满意,缺血性肌挛缩,邻近关节僵硬,僵直,异位骨化,疼痛,活动受限,创伤性关节炎;远期行踝关节融合或置换可能。

骨折碎裂较重,影响血供,并发缺血性骨坏死。

术后伤口感染,关节腔感染,骨髓炎,需进一步治疗,灌洗、清创等;

若术中植骨,术后植骨可能延迟愈合或不愈合,植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木,继发骨折,感染,人工骨可能存在愈合困难,吸收,排异反应,感染,需进一步治疗可能。

外固定支架骨针针道继发感染,甚至骨髓炎,针道部疼痛、渗血等症状,甚至周围软组织继发坏死。

术中或术后发现合并韧带(下胫腓联合韧带,内外侧副韧带等)、软骨等损伤,无法一期修复,需再次或多次手术可能。

术中韧带重建,修复,软骨碎片切除、修复可能。

术中辅助关节镜探查、修复可能。

术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;

术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折;

内固定物松动,断裂,移位,排异反应,必要时手术取出;

因各种原因取出内固定,如:感染,内固定松动、断裂、移位,骨折愈合等;

不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断裂;

术后关节功能障碍,踝关节僵直,顽固性疼痛,麻木,内、外翻畸形,创伤性关节炎,需多次手术治疗,如:关节探查、松解、融合、置换等。

术后并发踝关节功能障碍、畸形,需进一步矫形、手术等可能。

术后感染,骨髓炎,组织坏死,血管、神经损伤等导致远端肢体坏死,截肢可能。

肿瘤或病理性骨折可能,需进一步治疗;

其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重;

除上述情况外,本医疗措施尚可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要危险因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书

北京大学人民医院

脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

胸腰椎压缩性骨折多发生在老年人,且多在骨质疏松基础上发生,多以疼痛为主要表现。轻微暴力即可导致压缩骨折。多发生于胸11至腰1椎体。对椎体压缩程度明显、椎体后壁比较完整、疼痛明显的患者可以考虑行经皮椎体后凸成形术。

脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术的目的是减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动。 手术潜在的风险和对策

医生告知我如下经皮穿刺椎体后凸成形术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

此手术目的主要为减轻疼痛和稳定脊椎,难以完全恢复椎体高度。

实施手术椎体得到治疗后,邻近椎体继发骨折的机率增高。

手术只能改善局部症状,此类患者多合并脊柱其他病损,由其他原因造成的病变无法解决。(例如:胸腰椎骨折合并腰椎管狭窄致下腰部疼痛、下肢神经症状,无法通过实施骨折部分手术得到缓解)

穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果,甚至截瘫。穿刺导致硬膜内感染,出现严重并发症。骨水泥外渗或脱出,损伤硬膜囊、神经根,出现截瘫、神经损伤后果。麻醉并发症和麻醉意外,严重者可致休克,危及生命。

术中应用造影剂过敏反应,过敏性休克死亡。

椎管内血肿形成,出现相应后果;

患者不能配合手术治疗,终止手术。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

11、内固定取出术知情同意书

北京大学人民医院

内固定取出术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。

骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能,手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。

内固定取出术的目的是降低内植物长期存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症的发生率。 手术潜在风险和对策:

医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命;

根据术中情况变更术式或内固定方式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,肢体缺血性挛缩甚至危及生命;

围手术期心、肺、脑血管意外出现:

脑出血或脑栓塞,神志不清,昏迷甚至死亡;

心律失常,心肌梗死,心力衰竭,血压降低,休克,甚至死亡;

肺栓塞,呼吸功能障碍,呼吸衰竭甚至死亡;

伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。

术中止血带及尿管并发症出现。

内固定取出的意外情况,需行二次或多次手术:

拆除内固定过程中造成新的骨折;

内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。

术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,严重者肺栓塞,甚至死亡;

术后可能因压迫性或废用性骨质疏松,或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折;

不恰当的功能锻炼或过早负(持)重,可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折;

其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现,导致病情加重;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。如:____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

第二节骨关节科

1、骨科有创检查和治疗知情同意书

北京大学人民医院

骨科有创检查和治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的患有,需要在麻醉下进行手术。

骨科有创性检查和治疗是临床无创检查不能明确诊断的情况下,或为了指导进一步治疗或观察治疗反应等情况下而必须进行的诊断和治疗措施;其中包括关节穿刺(穿刺液常规或生化分析、细菌培养和药敏测定)、石膏外固定、牵引、关节内或骨活组织检查以及局部封闭、关节内注射等治疗。 诊治潜在风险和对策

医生告知我如下骨科有创检查和治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此诊治可能出现的风险:

麻醉并发症和麻醉意外,严重者可致休克,危及生命(另附麻醉知情同意书);

术中因解剖位置及关系变异变更术式或内固定方式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如运动神经损伤致相应肌肉功能支配,引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血,严重者可致休克,缺血性挛缩甚至危及生命。

内固定并发症:内固定物松动、断裂、脱落、金属过敏反应、固定螺钉松动、断裂、脱落可能;

伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染,瘘管及窦道形成;肢体肿胀伤口不能一期闭合,需植皮或延迟关闭等;

肌腱断裂术后肌腱再次断裂或粘连,需再次手术吻合或松懈;

血管吻合后再次栓塞,需再次手术甚至截肢;

骨折延迟愈合或不愈合;

创伤性关节炎或骨化性肌炎;

术后患肢制动可能引起关节僵直、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩、褥疮或石膏压迫性溃疡;

骨筋膜间室综合症;

脂肪栓塞综合症;

截肢/指术后痛性神经瘤形成;

糖尿病患者术中/术后发生高渗性昏迷、低血糖性休克、酮症酸中毒可能;

诱发原有或潜在疾病;

因病情需要再次检查/手术;

因病灶或患者健康的原因,需要及时终止检查/手术;

检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况;

其他系统并发症、心脑血管意外、呼吸道或泌尿系感染、应激性溃疡等;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如





4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解诊治后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响诊治效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。

我理解我的诊治需要多位医生共同进行。

我并未得到诊治百分之百成功的许诺。

我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、关节镜手术知情同意书

北京大学人民医院

关节镜手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的关节患有,需要在麻醉下进行手术。

关节镜具有创伤小、出血少住院时间短粘连率低康复快广泛应用于临床 手术潜在风险和对策

医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中根据关节镜的检查结果由医生决定具体的手术方案,必要时需改行切开手术;

术中发生神经血管的意外损伤,出现相应的症状和体征;

术中大出血可致休克,危及生命;

术中或术后止血带及导尿管引起的并发症;

术中或术后意外损伤,包括褥疮、灼伤,骨折和韧带损伤;

术中器械断裂,未能及时处理,造成异物残留;

术后各种感染、伤口延迟愈合;

术后肢体肿胀、静脉炎,下肢静脉血栓;

术后关节积液;

术后移植物和固定材料造成的反应;

术中或术后发生难以预料的心脑血管,肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染;肺栓塞,应激性溃疡等

术后关节粘连,必要时需手法松解或手术松解;

术后移植物或固定材料松动、移位或断裂需要再次手术;

术后症状复发,需要再次手术;

术后因疾病本身进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限,需要进一步检查和治疗;

术后影像学检查不同于正常健康组织结构,骨骼显像改善不显著;

术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症,造成不良后果;

除上述情况以外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项,如:



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

3、人工髋关节置换术知情同意书

北京大学人民医院

人工髋关节置换术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的髋关节患有,需要在麻醉下进行手术。

人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛、功能障碍,包括退变性骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨颈骨折等等。通过行人工髋关节置换术,缓解关节疼痛、改善关节功能,并矫正畸形,通过术后适当的功能锻炼,使患者髋关节功能满足日常生活需求,改善生活质量。据国内外术后随访资料显示,人工髋关节置换术后约有90%的关节假体可有效使用20年。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下人工髋关节置换手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

术中可能发生的风险及对策:

麻醉意外:如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止;

心脑血管意外,多器官功能衰竭;

术中发生血管或神经损伤,如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动;

术中大出血,输血输液反应,引起休克;

脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭;

骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险;

术中发生骨折,有时需要加用其他内固定;

术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤;

术后可能发生的风险及对策:

术后切口渗液,延迟愈合,切口感染;

术后应激性溃疡,胃出血;

术后深静脉血栓形成,肺栓塞,严重者危及生命;

术后感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术;

术后关节功能不良,疼痛不缓解;

术后假体周围异位骨化影响关节功能;

术后关节脱位或半脱位,需要手法复位或切开复位;

术后双下肢不等长;

术后假体松动、移位、断裂,需要将假体取出行翻修手术;

术后双侧下肢不等长;

术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关,多数需手术固定;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:



_______________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

4、人工髋关节翻修术知情同意书

北京大学人民医院

人工髋关节翻修术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的髋关节患有,需要在麻醉下进行手术。

人工髋关节翻修术主要用于人工髋关节初次置换术后因为感染、假体位置不良、关节不稳、磨损、假体松动、移位或断裂等并发症时,需要将原假体取出,经过/不经骨水泥旷置术后进行假体再置换;可有效控制感染,并有效解决因假体问题导致的关节疼痛、功能障碍和畸形等问题。翻修术是一个较初次手术更为复杂的手术,术前讨论制定的手术方案在术中根据具体情况可能发生变化,术者根据术中情况决定最终的手术方案。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下人工髋关节翻修手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中可能发生的问题及对策:

麻醉意外:如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止;

心脑血管意外,多器官功能衰竭;

术中发生血管或神经损伤,如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动

术中大出血,输血输液反应,引起休克;

脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭;

骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险;

术中假体取出时发生骨折,需要加用其他内固定;

术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤;

术中由医生决定使用假体的类型和固定方式;

术中根据骨缺损情况进行植骨或加用其他固定器材,如髋臼加强环或钛网,捆绑带

术后可能发生的问题及对策:

术后切口渗液,延迟愈合,切口感染;

术后应激性溃疡,胃出血;

术后深静脉血栓形成,肺栓塞,严重者危及生命;

术后发生感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术;

术后关节功能不良,疼痛不缓解;

术后假体周围异位骨化影响关节功能;

术后关节脱位或半脱位,需要手法复位或切开复位;

术后双下肢不等长;

术后假体松动、移位、断裂,需要将假体再次取出行翻修手术;

术后双侧下肢不等长;

术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关,多数需手术固定;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:

____________________________________________________________________________________。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 5、人工全膝关节置换术知情同意书

北京大学人民医院

人工全膝关节置换术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的膝关节患有,需要在麻醉下进行手术。

人工全膝关节置换术适用于主要由膝关节病变导致关节疼痛、功能障碍和畸形的患者,包括骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、血友病性关节炎等关节疾病。通过行人工全膝关节置换术以及术后积极的功能锻炼,可以帮助患者减轻关节疼痛,改善关节功能,矫正关节畸形,进而提高生活质量。据国内外资料显示,人工全膝关节置换术后约有93%的关节假体可有效使用20年以上。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下人工全膝关节置换手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术术中可能发生的风险和医生的对策:

麻醉意外:如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制,严重者可致休克,危及生命;

重要血管损伤大出血,休克、凝血机制障碍,DIC,导致生命危险;

神经损伤,致术后肢体瘫痪或感觉障碍;

术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重,导致各脏器功能不全,如心脑血管意外,应激性溃疡,上消化道出血.甲状腺功能危象、酮症酸中毒;

脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭;

术中因骨质疏松引起骨折,韧带损伤;

术后可能发生的风险和医生的对策:

伤口感染、骨髓炎,可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术;

术后切口渗液,愈合不良,皮瓣坏死,导致感染,假体外露,必要时取出旷置;

术中术后输血、输液导致输液反应、休克;

术后卧床并发症,肺部、泌尿系感染及褥疮;

止血带可引起血管、神经损伤;大血管损伤致使肢体坏死;神经损伤致使肢体远端麻木、活动不能;

下肢深静脉血栓形成、肺栓塞,严重者危及生命;

下肢静脉炎;

肢体不等长,异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解,僵硬,无力;

术后关节功能恢复不理想,关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良,皮肤瘢痕,影响术后关节功能恢复;

术后可能出现双下肢症状或症状加重,必要时检查治疗腰部疾患;

远期感染要预防;

关节假体松动、移位或断裂引起疼痛和关节功能障碍,需要二次手术;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

6、人工全膝关节翻修术知情同意书

北京大学人民医院

人工全膝关节翻修术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的髋关节患有,需要在麻醉下进行手术。

人工全膝关节翻修术主要用于人工膝关节初次置换术后出现感染、假体位置不良、磨损、假体松动、移位或断裂等并发症时,需要将原假体取出,经过/不经骨水泥旷置术后进行假体再置换;可有效控制感染,并解决因假体问题导致的关节疼痛、功能障碍和畸形等问题。翻修术是较初次手术更为复杂的手术,术中原假体取出后可能出现预想不到的特殊情况,因此手术过程或使用假体可能存在变化,术者有根据术中出现的问题对使用的假体等进行决策的权利。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下人工膝关节翻修手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中可能发生的风险和医生的对策:

麻醉意外:如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制,严重者可致休克,危及生命;

重要血管损伤致大出血,休克、凝血机制障碍,DIC,导致生命危险;

神经损伤,致术后肢体瘫痪或感觉障碍;

术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重,导致各脏器功能不全,如心脑血管意外,应激性溃疡,上消化道出血.甲状腺功能危象、酮症酸中毒;

脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭;

术中因骨质疏松引起骨折,韧带损伤;

术中因骨缺损严重情况,需要植骨或加用垫片;

术中根据具体情况,由医生确定使用的假体类型;

术后可能发生的风险和医生的对策:

术后再度发生感染,可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术,甚至关节融合、关节切除成形术或截肢术;

术后切口渗液,愈合不良,皮瓣坏死,导致感染,假体外露,必要时取出旷置;

术中术后输血、输液导致输液反应、休克;

术后卧床并发症,肺部、泌尿系感染及褥疮;

下肢深静脉血栓形成、肺栓塞,严重者危及生命;

下肢静脉炎;

肢体不等长,异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解,僵硬,无力;

术后关节功能恢复不理想,关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良;皮肤瘢痕,影响术后关节功能恢复;

术后可能出现双下肢症状或症状加重,必要时检查治疗腰部疾患;

远期感染要预防;

关节假体再次发生松动、移位或断裂引起疼痛和关节功能障碍,需要再次手术;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意其他事项,如:



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第三节骨肿瘤科

1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书

北京大学人民医院

骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的侧骨盆患有骨盆肿瘤,需要在麻醉下进行手术。

骨盆由髂骨、耻骨、坐骨组成,软骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、多发性骨髓瘤以及骨巨细胞瘤均好发于此。由于骨盆肿瘤的早期症状较少且较隐蔽,容易漏诊和误诊;加之骨盆内有重要脏器、血管和神经,故手术难度较大;此外骨盆是人体负重的重要部位,术后稳定性的重建是需要解决的课题。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下骨盆肿瘤切除、人工假体重建术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。

为控制出血根据术中情况结扎单侧或双侧髂内动脉、临时阻断腹主动脉,或于术中术后通过动脉导管栓塞单侧或双侧髂内动脉,并可因此造成相应区域器官组织缺血坏死等,产生相关并发症。

有些病例可能需要多次手术治疗。

术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤:血管、神经、肌肉等;脏器损伤包括膀胱、输尿管、肠管,子宫(女)、卵巢(女)等,需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。

术中、术后骨折。

术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。

术中根据具体情况决定手术方式(包括因肿瘤侵犯重要血管神经导致截肢)或终止手术。

术后出血,必要时需二次手术止血。

术后重要脏器功能失代偿,引起呼衰,肾衰,心衰等脏器功能衰竭,肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。

术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。

术后腹腔、盆腔等深部感染;尿瘘、粪瘘、阴道瘘长期不愈,需二期行肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术、修补术。

术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。

手术后血液高凝状态,肢体活动减少,可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能,严重时危及生命。

如有假体或内固定物,术后可松动、脱出、折断,损伤周围器官,排异反应或感染,必要时二次翻修或手术取出。

术后症状无缓解或缓解不满意,肢体功能不佳,感觉、运动障碍,大小便、性功能障碍。

术后肿瘤局部复发,出现远处转移。

术后依病理结果采取进一步治疗措施。

目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书

北京大学人民医院

骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有骶骨肿瘤,需要在麻醉下进行

手术。



骶骨最常见的肿瘤包括软骨肉瘤、脊索瘤、神经纤维瘤、骨巨细胞瘤以及转移癌,常见的骶骨原发肿瘤一般生长慢病程长恶性程度虽然相对较低,易被误诊漏诊以至于手术时骶骨破坏已较广泛瘤体较大盆腔脏器受压较明显。骶骨前方有盆腔大血管、骶前静脉丛、直肠、膀胱以及骶神经等重要脏器,骶骨肿瘤切除术往往具有显露困难出血多易损伤盆腔脏器和肿瘤不易彻底切除等特点,肿瘤残余极易术后复发。北京大学人民医院骨肿瘤科是完成该手术最多的医疗机构之一,每年百余例的骶骨肿瘤令西方学者瞠目。在多年的临床工作中,我们也积累了丰富的经验,很多技术方法的应用和推广使手术成功率达到90%以上。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书

北京大学人民医院

脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的椎体患有椎体肿瘤,需要在麻醉下进行

手术。



脊柱原发肿瘤或转移瘤由于破坏脊柱椎体的稳定性,压迫脊髓及神经根,能够造成病人截瘫,并出现严重的难以忍受的腰背部疼痛,大小便功能障碍,严重影响患者的生活质量。随着肿瘤外科治疗领域日新月异的发展,使得我们对于肿瘤的了解日益深刻,治疗的方法和手段不断提高。同时,随着对于原发肿瘤患者治疗效果的改善,多种原发肿瘤的治愈率和/或带瘤生存时间不断增加,患者提高生活质量的要求不断提高,,提高脊柱肿瘤病人的生活质量,改善病人的脊髓和神经功能,保持正常的大小便功能,避免长期卧床导致的各种严重并发症的发生,配合原发肿瘤的治疗想方设法延长患者的生存期 手术潜在风险和对策

医生告知我如下脊柱肿瘤切除、内固定术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

术中出血、失血性休克、DIC甚至危及生命。

有些病例可能需要多次手术治疗。

术中肿瘤与周围组织粘连或侵犯致邻近组织器官损伤:血管、神经、脊髓等;颈椎手术可致气管、食管、喉上神经、喉返神经损伤;胸椎手术可致肋骨切除、心肺、胸导管等胸腔脏器损伤、血气胸;腰椎手术可致肠管、膀胱、输尿管、子宫(女)、卵巢(女)等腹腔盆腔脏器损伤;需要修补或手术切除、肠造瘘术、输尿管或膀胱造瘘术并引起相应功能障碍。

术中、术后骨折。

术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。

术中根据具体情况决定手术方式或终止手术。

术后出血,必要时需二次手术止血。

术后重要脏器功能失代偿,引起呼衰,肾衰,心衰等脏器功能衰竭,肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。

术后伤口感染、皮瓣坏死需清创手术。

术后胸腔、腹腔、盆腔等深部感染。

术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。

手术后血液高凝状态,肢体活动减少,可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能,严重时危及生命。

术后脑脊液瘘,头晕,头疼,甚至中枢神经系统感染,感染中毒性休克甚至死亡。

如有内固定物,术后可松动、脱出、折断,损伤周围器官,排异反应或感染,必要时二次翻修或手术取出。

术后症状无缓解或缓解不满意,肢体功能不佳,感觉、运动障碍,大小便、性功能障碍,截瘫。

术后肿瘤局部复发,出现远处转移。

术后依病理结果采取进一步治疗措施。

目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书

北京大学人民医院

肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的侧肢体患有肢体肿瘤,需要在麻醉下进行

手术。



此前,恶性肢体骨肿瘤的治疗以截肢为主,局部切除的保肢手术曾因局部复发率高、生存期短而遭否决。大剂量化疗的出现,使保肢治疗成为可能,改变了以往骨肉瘤患者只能接受截肢手术的情况。所谓的保肢手术是相对于截肢而言,是指在完全切除肿瘤的前提下,保留肢体并尽量肢体的功能。化疗的进展、影像学技术的发展、人工关节设计的日臻完善、异体骨的使用使骨科肿瘤的治疗发生了革命性的变化,使大多数肿瘤的能够进行保肢治疗,同时术后患者的功能比以前损失的更少。肿瘤的外科分期在临床上的应用,为保肢选择手术方法提供了科学依据。在化疗、放疗和免疫治疗的基础上,根据患者的年龄、肿瘤性质、部位、外科分期、预后和要求手术达到的程度,选择既能彻底切除肿瘤、又能保留肢体功能的手术已成为骨肿瘤治疗的主要发展方向。保肢手术和截肢相比,优点是显而易见的。首先,保肢手术保留了患者肢体的外形,不论从患者的心理角度或者是社会认知上和截肢相比都有明显的优势。另外一方面,截肢以后对患者的肢体功能造成损伤,尽管可以通过佩戴假肢弥补一部分,但是总体上明显不如保肢手术的效果。高位截肢肯定是最彻底的手术方式,但是手术以后会造成严重的功能丢失。并且截肢和保肢治疗两者的治愈率在统计学上并没有显著性的差异。因为以上因素,现在患者一般都选择保肢手术。对高度恶性骨肿瘤,在安全范围之内切除肿瘤,术后辅以其他的治疗措施是常规的治疗方式。通过肿瘤切除术后重建,患者仍有可能保留一个有功能的肢体,包括感觉和运动功能。 DIC甚至危及生命。

有些病例可能需要多次手术治疗。

术中肿瘤与周围组织粘连致邻近组织器官损伤:血管、神经、肌肉等。

术中、术后骨折。

术中肿瘤、髓腔内操作及使用骨水泥导致肺栓塞等心肺并发症。

术中根据具体情况决定手术方式(包括因肿瘤侵犯重要血管神经导致截肢)或终止手术。

术后出血,必要时需二次手术止血。

术后患肢血供不佳,缺血坏死需截肢。

术后重要脏器功能失代偿,引起呼衰,肾衰,心衰等脏器功能衰竭,肠道功能衰竭应激性溃疡等造成死亡可能。

术后伤口感染、深部感染,需清创手术。

术后长期卧床引起肺部、泌尿系感染及心脑血管并发症。

手术后血液高凝状态,肢体活动减少,可能出现深静脉血栓甚至肺栓塞的可能,严重时危及生命。

术后假体或内固定物排异反应、感染,需二次手术取出,必要时需截肢。

术后假体或内固定物松动、脱出、脱位、折断,需翻修手术或取出。

术后症状无缓解或缓解不满意,肢体功能不佳,感觉、运动障碍。

术后肿瘤局部复发,出现远处转移。

儿童患者因骨骺损伤或切除致术后肢体不等长,需二次手术,调整肢体长度。

使用异体骨或自体灭活骨患者术后可出现感染、延迟愈合、不愈合、骨折、排异反应、传染病等情况。

术后依病理结果采取进一步治疗措施。

目前医疗技术水平所不能预知和解决的其它意外情况。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 5、中心静脉置管及化疗知情同意书

北京大学人民医院

中心静脉置管及化疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我需接受中心静脉置管及化疗,需要在麻醉下进行

手术。



恶性骨与软组织肿瘤的发病率低,属于罕见疾病。骨与软组织恶性肿瘤的治疗原则、预后与肺癌、肝癌等较为常见的恶性肿瘤截然不同。以骨肉瘤、尤文肉瘤为代表的恶性骨与软组织肿瘤,在开展化疗之前其主要治疗是截肢或局部广泛切除以及足量的放疗。这些治疗常导致患者的终身残疾,且局部复发率很高,5年生存率不足20%。直到在治疗中增加了辅助化疗、新辅助化疗,其预后才有了实质性的提高,原发恶性肿瘤非致残性的广泛切除才成为可能,为恶性骨与软组织肿瘤患者保留肢体及功能带来了希望。在新辅助化疗引入恶性骨肿瘤综合治疗之前,由于缺乏科学的化疗疗效评估标准,多数情况下通过临床表现评估化疗疗效。在术后的联合化疗中,究竟哪些药物对其更为有效也无法肯定。只能根据临床经验来设计化疗方案,但这是不科学的,带有很大的盲目性。新辅助化疗的引入,为科学评估药物对肿瘤敏感性提供依据。北京大学人民医院骨与软组织治疗中心在实践中采用个体化方案,根据临床、影像学、实验室检查以及术前化疗、术后肿瘤细胞坏死的组织学分级客观的评价化疗效果,及时调整化疗方案,使患者得到了科学、恰当的治疗。临床评估主要是依据病人主观症状是否通过化疗得以减轻,特别是疼痛缓解和一般情况改善,临床检查肿瘤体积是否缩小,与正常组织界限是否清楚,肿瘤周围水肿反应带缩小,邻近关节活动度是否改善 治疗潜在风险和对策

医生告知我如下中心静脉置管及化疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.医师已向我详细解释辅助化疗的必要性,我表示完全理解,决定接受化疗,并授权外科医师根据我的病情制订化疗方案。我理解任何化疗对生理都有不同程度的影响,并有发生并发症以及毒副反应的可能性。在此情况下,我授权各位医师根据具体情况决定相应治疗措施。

4.我理解此治疗可能发生的见险:

误穿动脉及术后出血。

气胸、血胸、胸腔积液。

中心静脉导管或置入化疗泵感染需取出。

化疗泵堵塞。

管折断等罕见并发症。

化疗药物过敏,严重可致过敏性休克。

骨髓抑制,白细胞降低,严重的可致重症感染;血小板减少自发出血,血色素降低等。

胃肠道反应,恶心呕吐及食欲不振,电解质紊乱,粘膜损伤。

粘膜炎,口腔溃疡,腹泻等,严重的可致脱水。

肝肾功能损害

心脏或肺功能损害,严重的可致肺纤维化。

肝脏毒性致各项肝功能严重受损。

肾脏及膀胱毒性致急性肾衰、出血性膀胱炎。

神经系统毒性,神经感觉、运动障碍,末梢神经炎。

生殖系统损害,丧失生育功能,致畸作用。

药液渗漏及静脉炎。

手足综合征,脱发等。

全身或局部色素沉着以及其他毒副作用。

其他意外。

5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

6.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

第四节脊柱外科

1、脊髓造影知情同意书

北京大学人民医院

脊髓造影知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。



.腰椎管狭窄症(英Lumbarspinalstenosissyndrome,简称LSSS)腰椎管因原发或继发因素造成椎管结构异常,椎管腔内变窄,出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛,即为腰椎管狭窄症。腰椎间盘突出症,是一个多发病、常见病,它主要因椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等,刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄,所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体征。导致胸椎管狭窄症的原因,80%以上与胸椎黄韧带骨化.如果不, 检查潜在风险和对策

医生告知我如下脊髓造影检查可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的检查方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此检查可能发生的风险:

患者脊髓造影后可能出现低颅压或高颅压症状,头痛、发热、恶心、呕吐等。诱发未知或已知神经疾病发作。

患者脊髓造影后可能出现低颅压或高颅压症状,头痛、发热、恶心、呕吐等。诱发未知或已知神经疾病发作。

原有神经症状加重或出现其他神经症状体征。

尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的,但仍有很少部分患者的视网膜脱离无法修复(约5%)。穿刺失败,无法完成检查。

检查结果不满意仍然无法明确病损。

医生根据检查情况,有可能要求患者造影后行CT检查。

穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果。

穿刺导致硬模内感染,出现严重并发症。有些病例可能需要多次手术治疗。

麻醉并发症和麻醉意外,严重者可致休克,危及生命。

脊髓造影剂过敏反应,过敏性休克死亡。

椎管内血肿形成,出现相应后果。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、脊柱矫形手术知情同意书

北京大学人民医院

脊柱矫形手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。



发生脊柱侧弯的病因有多种:特发性、先天性畸形、神经肌肉异常、神经纤维瘤病、骨软骨营养不良、骨代谢性障碍、脊柱以外组织挛缩、创伤、类风湿、骨感染、肿瘤等多种疾病都可以引起脊柱侧弯。特发性脊柱侧弯(idiopathicscoliosis,IS)是指脊柱有侧弯及旋转畸形,而无任何先天性脊柱异常或合并有神经肌肉或骨骼疾病,是最常见的结构性脊柱侧弯,占脊柱侧弯总数的80%左右。如果不治疗, 手术潜在风险和对策

医生告知我如下脊柱矫形手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

脊柱矫形手术在脊柱外科领域属于高风险手术,手术后截瘫发生率很高;

矫形手术后,再发畸形,因为骨骼继续发育导致畸形再发或矫正度丢失,甚至出现新的畸形,在所难免;

手术后肌肉力量不平衡导致顽固性颈项部、背部、腰骶部疼痛、沉重、僵硬,需要长期康复训练;

应用内固定器械时可出现且在此类手术中出现概率远大于一般脊柱外科手术:①内固定物压迫、损伤神经、血管等周围脏器;②固定钉的脱出、断钉、移位塌陷、固定部位的骨折等;③植入物的排异反应而产生发热等症状,必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能;

行椎弓根钉内固定,椎弓根螺钉位置不满意,出现神经根及马尾、脊髓症状;

进行脊柱内固定术时可能出现:相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变,长节段融合固定而致术后病人活动度丧失;相邻节段不稳定、出现畸形或(和)间盘退变;

植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败,导致假关节形成、脊柱稳定性丢失;

手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患截瘫、部分神经功能丧失;

内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难;

本次手术只解决此处情况,可能存在其他病变硬膜损伤,脑脊液漏,致颅内感染,危及生命。脑脊液瘘必要时需要手术修补,造成马尾、脊髓粘连出现截瘫后果;

患者术后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成;

术后切口感染,切口不愈,切口裂开;椎管内感染,椎间隙感染,甚至颅内感染;。

术后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成;

伤口不愈合或延迟愈合,留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症;

脊柱手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感,无有效治疗方案;

如神经根或马尾受压较严重,神经功能已受损;手术刺激,可能导致肢体感觉、运动障碍或者肛门、膀胱括约肌功能障碍(大小便功能障碍)或性功能障碍在术后暂时有所加重;

术中失血过多致休克、死亡;可能损伤邻近血管致出血性休克。手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞,造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低;

手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞,造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 3、颈椎前路手术知情同意书

北京大学人民医院

颈椎前路手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

颈椎病是指因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄,刺激、压迫颈部脊髓、神经根、交感神经造成其结构或功能性损害所引起的临床表现。如果不治疗,。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下颈椎前路手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

颈椎前路手术可能会损伤:①颈动脉、椎动静脉、甲状腺上下动脉、脊髓前动脉、动静脉瘘,这些损伤导致截瘫或肢体功能障碍,在上颈段的损伤会导致死亡;②视网膜动脉栓塞导致视力障碍;③可能会损伤迷走神经、喉上及喉返神经导致声音嘶哑、变调和吞咽困难等;④食道损伤而导致食道瘘;⑤术后可能会出现短时喉痛、吞咽困难、声音嘶哑;⑥血肿形成、上呼吸道梗塞、窒息;

应用内固定器械时可能出现:①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器;②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等;③植入物的排异反应而产生发热等症状,必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能;

进行脊柱融合术时可能出现:相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变,长节段融合固定而致术后病人活动度丧失;

如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重,导致脊髓已变性(MRIT2加权像见脊髓异常高信号影),减压后症状及体征改善可能不明显,甚至加重。

如症状不能解除根据医师评估,可能有必要二期行颈椎后路手术。

植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败,导致假关节形成、脊柱稳定性丢失,

康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤,手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任务,患者出院标准患方完全授权医方确定,且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院,自行联系康复医院或实施家庭康复。

如应用颈椎人工间盘置换,除内固定常见并发症以外,出现人工间盘运动功能丧失、活动度丢失等并发症。

患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素,出现手术后上延性水肿、再灌注损伤,导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大,且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。上述因素导致手术后症状加重或效果差,术后仍截瘫,生活质量差。

手术为高风险神经减压手术,手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。

手术后患者出现咽喉部水肿等相关情况可能性极大,通过对症处理等方式多数病患可以缓解。严重需要专科处理。

手术后患者出现颈项部疼痛等相关情况可能性极大,通过对症处理等方式多数病患可以缓解,此症状产生同手术必须恢复椎间隙高度达到神经减压有关,需要患者长期适应。

硬膜损伤,脑脊液漏,致颅内感染,危及生命。

术后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

术后切口感染,切口不愈,切口裂开;椎管内感染,椎间隙感染,甚至颅内感染。

供骨区(如取髂骨)疼痛,感染、骨折。

术后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

伤口不愈合或延迟愈合,留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。

术后因颈椎其他节段有压迫,或颈椎管有狭窄,或术后复发,需二次手术治疗。

术后因颈椎内固定或植骨融合,致颈椎功能可能受限或部分丧失,并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。

颈前路手术后吞咽异物感。

内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。

本次手术只解决此处情况,可能存在其他病变。

内固定手术应力遮挡导致骨质疏松。

手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞,造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

4、颈椎后路手术知情同意书

北京大学人民医院

颈椎后路手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

颈椎病是指因颈椎退行性变引起颈椎管或椎间孔变形、狭窄,刺激、压迫颈部脊髓、神经根、交感神经造成其结构或功能性损害所引起的临床表现。颈椎后纵韧带骨化症是一项最近认识的颈椎疾患,颈椎后纵韧带骨化症是指因颈椎的后纵韧带发生骨化,从而压迫脊髓和神经根,产生肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的疾患。在颈椎X线侧位片上表现为紧贴颈椎后缘的、具有各种表现的骨化阴影。后纵韧带骨化,形成椎管内占位性病变,使脊髓容易受压,产生脊髓压迫的.

前全外科只能尽最大努力解除导致患者脊髓减压:常见手术方式发育性椎管狭窄症:是指颈椎在发育过程中,因某些因素致椎弓发育过短,椎管矢状径较正常狭窄,导致脊髓及脊神经根受到刺激或压迫,并出现一系列临床症状。如果不治疗,。。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下颈椎后路手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

颈椎后路减压手术在脊柱外科领域属于高风险手术,手术后截瘫发生率很高。

颈椎后路手术可能会损伤颈1椎动脉环及各段椎动脉导致脊髓和脑供血障碍而产生瘫痪甚至死亡;颈椎后路减压后出现再灌注损伤而致截瘫、死亡;颈椎后路减压而致C5神经根损伤等神经根相关症状。颈椎后路减压成形手术后出现颈椎不稳定,畸形。

患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素,出现手术后上延性水肿、再灌注损伤,导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大,且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。

手术后引流不畅或肌肉渗血,手术区域血肿形成。导致神经脊髓受压,出现截瘫症状,即使积极实施血肿清除二次手术,预后不良。

应用内固定器械时可能出现:①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器;②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等;③植入物的排异反应而产生发热等症状,必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能;

进行脊柱内固定术时可能出现:相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变,长节段融合固定而致术后病人活动度丧失;相邻节段不稳定、脱位,出现颈项部畸形。

如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重,导致脊髓已变性(MRIT2加权像见脊髓异常高信号影),减压后症状及体征改善可能不明显,甚至加重。如症状不能解除根据医师评估,可能有必要二期行颈椎前路手术。

植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败,导致假关节形成、脊柱稳定性丢失,

康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤,手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任务,患者出院标准患方完全授权医方确定,且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院,自行联系康复医院或实施家庭康复。内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。本次手术只解决此处情况,可能存在其他病变。手术为高风险神经减压手术,手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。上述因素导致手术后症状加重或效果差,术后仍截瘫,生活质量差。硬膜损伤,脑脊液漏,致颅内感染,危及生命。术后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

术后切口感染,切口不愈,切口裂开;椎管内感染,椎间隙感染,甚至颅内感染。

术后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

伤口不愈合或延迟愈合,留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。

手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞,造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

5、胸椎后路手术知情同意书

北京大学人民医院

胸椎后路手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧带骨化等因素导致的胸椎管或神经根管狭窄,所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体征。导致胸椎管狭窄症的原因,80%以上与胸椎黄韧带骨化.

如果不治疗,。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下胸椎手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

1)胸椎后路减压手术在脊柱外科领域属于高风险手术,手术后截瘫发生率很高。(50%)

2)患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素,出现手术后上延性水肿、再灌注损伤,导致患者丧失生命、高位截瘫的风险极大,且此风险不能通过医师手术技巧或药物使用有效预防。

3)手术后引流不畅或肌肉渗血,手术区域血肿形成。导致神经脊髓受压,出现截瘫症状,即使积极实施血肿清除二次手术,预后不良。

4)应用内固定器械时可能出现:①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器;②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等;③植入物的排异反应而产生发热等症状,必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能;

5)进行脊柱内固定术时可能出现:相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变,长节段融合固定而致术后病人活动度丧失;相邻节段不稳定、脱位,出现颈项部畸形。

6)如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重,导致脊髓已变性(MRIT2加权像见脊髓异常高信号影),减压后症状及体征改善可能不明显。如症状不能解除根据医师评估,可能有必要二期行胸椎前路手术。

7)植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败,导致假关节形成、脊柱稳定性丢失,

8)康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤,手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任务,患者出院标准患方完全授权医方确定,且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院,自行联系康复医院或实施家庭康复。内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。本次手术只解决此处情况,可能存在其他病变。手术为高风险神经减压手术,手术中损伤脊髓、神经根的事件完全不能避免。一旦出现病患高位截瘫甚至丧失生命。上述因素导致手术后症状加重或效果差,术后仍截瘫,生活质量差。硬膜损伤,脑脊液漏,致颅内感染,危及生命。术后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

9)术后切口感染,切口不愈,切口裂开;椎管内感染,椎间隙感染,甚至颅内感染。

10)术后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

11)伤口不愈合或延迟愈合,留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。

12)手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞,造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 6、腰椎后路手术知情同意书

北京大学人民医院

腰椎后路手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

腰椎管狭窄症(英∶Lumbarspinalstenosissyndrome,简称∶LSSS)腰椎管因原发或继发因素造成椎管结构异常,椎管腔内变窄,出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛,即为腰椎管狭窄症。

腰椎间盘突出症,是一个多发病、常见病,它主要因椎间盘外伤、妊娠、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等,刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。

腰椎滑脱症:正常人的腰椎排列整齐,如果由于先天或后天的原因,其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移,即为腰椎滑脱。腰椎滑脱是腰腿痛的常见病因之一,分为真性滑脱和假性滑脱两种,真性滑脱系腰椎峡部不连引起,假性滑脱因小关节退变,韧带松弛等因素,导致腰椎序列异常。

退变性脊柱侧弯表现为脊柱三维畸形,多为脊柱非对称性退变的结果,临床特点为广泛的椎间盘退变、小关节增生、黄韧带肥厚和脊柱失稳.退变性脊柱侧弯的病程长,是一个缓慢的病变过程.随着社会老年人群的快速增长,退变性脊柱侧弯发病率明显增加。

马尾综合症(CaudaequinasyndromeCES):马尾神经损害临床较为常见,大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄,压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。是指构成马尾的多数神经受压而引起的一组症状。主要为腰痛,下肢功能障碍或伴有二便障碍。



如果不治疗,可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。

腰椎后路术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术包括两大步骤:其一、神经及脊髓减压:方法:腰椎全椎板、半椎板、部分椎板切除减压,椎间开窗减压,小关节切除神经根减压,椎间盘切除减压等。其二、腰脊柱功能重建:常用:腰椎椎间融合器置入,椎弓根钉内固定,棘突间弹性内固定手术等。



手术目的:解除神经压迫,重建腰椎结构,最大限度保留或重建腰椎功能。脊柱外科只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素,不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下腰椎后路手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素,(如手术前出现马尾综合症临床表现,手术后二便功能很难恢复),术后腰腿痛和麻木不能恢复或恢复不良。术后下肢功能恢复不良(例如感觉、运动功能)至死亡。

手术后引流不畅或肌肉渗血,手术区域血肿形成。导致神经脊髓受压,出现相关神经症状,需要二期行血肿清除手术。

应用内固定器械时可能出现:①内固定物压迫、损伤神经、血管等等周围脏器;②固定钉的脱出、断钉、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等;③植入物的排异反应而产生发热等症状,必要时需将植入物取出④存在骨性融合后取出内固物可能;

如行椎弓根钉内固定,椎弓根螺钉位置不满意,出现神经根及马尾、脊髓症状;如单纯神经减压手术,而致复发、腰痛,需要二次手术;如实施棘突间弹性内固定,出现移位,棘突断裂、内固定失败等相关并发症;如行椎间融合器置入手术,椎间融合器移位、松动、脱出、融合失败出现相应后果。

进行脊柱内固定术时可能出现:相邻间隙的退变加速、椎间盘突出等继发性改变,长节段融合固定而致术后病人活动度丧失;相邻节段不稳定、出现畸形或(和)间盘退变。

如由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重,导致脊髓已变性(MRIT2加权像见脊髓异常高信号影),减压后症状及体征改善可能不明显甚至加重。如症状不能解除根据医师评估,可能有必要二期行腰椎前路手术。

植骨块骨折、移位、椎体骨折、免疫反应等致融合失败,导致假关节形成、脊柱稳定性丢失。

康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤,手术后患者需要长期康复治疗。本院无力承担相应康复任务,患者出院标准患方完全授权医方确定,且此授权在患者离院前患方无权收回。患方应在医方通知可以出院后无条件立即离院,自行联系康复医院或实施家庭康复。内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。本次手术只解决此处情况,可能存在其他病变。手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免。一旦出现病患截瘫、部分神经功能丧失。硬膜损伤,脑脊液漏,致颅内感染,危及生命。脑脊液楼必要时需要手术修补,造成马尾、脊髓粘连出现截瘫后果。

患者术前后长期卧床,发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、结石形成。

术后切口感染,切口不愈,切口裂开;椎管内感染,椎间隙感染,甚至颅内感染。

伤口不愈合或延迟愈合,留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症。

腰椎手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感,无有效治疗方案。

神经根或马尾受压较严重,神经功能已受损;手术刺激,可能导致肢体感觉、运动障碍或者肛门、膀胱括约肌功能障碍(大小便功能障碍)或性功能障碍在术后暂时有所加重。

术中失血过多致休克、死亡;可能损伤邻近血管致出血性休克。

手术中、手术后出现血栓、气栓、脂肪栓塞,造成重要脏器动脉栓塞可以危及生命且抢救成功率极低。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书

北京大学人民医院

经皮穿刺椎体成形术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

胸腰椎压缩性骨折:多发生在老年人,且多在骨质疏松基础上发生。

病理性骨折:多见于原发性肿瘤脊柱转移

此类手术目的为:姑息性解决病患患部疼痛,改善病患生活质量。



手术方式:微创经皮穿刺椎体成形手术手术目的:姑息性解决患者骨折造成的疼痛、不能站立行走症状。改善患者生活质量。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下经皮穿刺椎体成形手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

1)此手术性质为姑息性,以解决病患骨折造成的疼痛、不能站立行走症状,改善患者生活质量。如为原发性肿瘤骨转移,对延长病患生命无帮助。

2)实施手术椎体得到治疗后,邻近椎体继发骨折的机率明显增高。

3)手术只能改善局部症状,此类患者多合并脊柱其他病损,由其他原因造成的病变无法解决。(例如:胸腰椎骨折合并腰椎管狭窄致下腰部疼痛、下肢神经症状,无法通过实施骨折部分手术得到缓解)

4)穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果,甚至截瘫。穿刺导致硬膜内感染,出现严重并发症。骨水泥外渗或脱出,损伤硬膜囊、神经根,出现截瘫、神经损伤后果。麻醉并发症和麻醉意外,严重者可致休克,危及生命。

5)术中应用造影剂过敏反应,过敏性休克死亡。

6)椎管内血肿形成,出现相应后果;

7)患者不能配合手术治疗,终止手术。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日



第十一章儿科

1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书

北京大学人民医院

抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

该患儿患有,拟进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下进行抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

2.我理解在治疗过程中,可能发生的风险:

寒战、发热、心跳加速、呕吐、呼吸困难、过敏性休克等全身性反应;

输液处局部疼痛及末梢血栓性静脉炎的局部反应;

血清病(发热、瘙痒、皮疹伴有关节痛,肾脏损伤等);

白细胞、血小板下降,导致严重的出血和感染,危及生命;

因免疫过度抑制发生罕见恶性病(特别是淋巴细胞增生症);

该药物价格昂贵,使用后可能无效,晚期也可能出现夜间阵发性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性髓性白血病等克隆性疾病;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据患儿个人的病情,可能出现以下并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、早产儿病情与治疗知情同意书

北京大学人民医院

早产儿病情与治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

该患儿为早产儿,目前还合并,于年月日时分入住我科。正在我病房进行抢救,目前病情为:□危□重□一般(在相应情况前划“√”)。



我们将尽全力救治患儿,由于早产儿各脏器发育尚不完善,在诊治过程中可能会出现各个系统的病理变化,我们将进行密切监测,及时发现病情变化,积极救治。



在住院期间,我们可能对患儿做的相应检查有:□腰穿;□胸穿;□骨穿;□侧脑室穿刺术;□CT检查;□脑干测听检查;□超声心动检查等。



救治患儿时,必要时可能需要应用:□呼吸支持;□机械通气;□经外周静脉至中心静脉置管术;□输血及血制品(包括白蛋白,丙种球蛋白,血浆等);□特殊用药如钙剂等;□胸腔闭式引流术;□侧脑室及硬膜下引流术;□高级抗生素;□静脉营养支持等治疗。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下早产儿可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关患儿治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解在监测、治疗过程中,可能发生的风险和医生的对策:

体温调节功能不完善,患有硬肿症,可能出现肺出血,危及生命,采取暖箱保温措施;

呼吸系统发育不完善,患有呼吸暂停,呼吸窘迫综合征,肺出血,支气管肺发育不良。可能出现呼吸衰竭,呼吸机依赖,氧依赖,肺功能异常,危及生命。需采用呼吸机辅助通气;

循环系统发育不完善,患有心功能不全,循环衰竭,持续胎儿循环,动脉导管未闭。可能出现心力衰竭,必要时可能需进行外科手术。采取强心,呼吸机辅助通气。

消化系统发育不完善,出现溢乳,呕吐,呛奶,腹泻,可能患有出血性坏死性小肠结肠炎,肠坏死,肠穿孔。采取部分或全胃肠外营养,必要时可能需进行外科手术

神经系统发育不完善,患脑室周围白质软化,脑室及周围出血,脑室扩大。可能出现脑瘫,智力低下。需保静,止血,营养脑细胞治疗,必要时可能需进行外科手术。

肝脏功能发育不完善,出现黄疸重,消退延迟,可能导致高胆红素血症,胆红素脑病,智力低下。需进行光疗,白蛋白输注,换血疗法。

肾脏及代谢功能发育不完善,出现酸碱失衡,电解质紊乱,并可能危及生命,需进行治疗保持内环境稳定。

免疫系统发育不完善,可能并发各种感染,发生菌群失调,继发真菌感染。需使用抗生素,进行丙种球蛋白输注。

皮肤、血管发育不完善,出现静脉输注液体外渗,局部皮肤、组织坏死,感染。需进行深静脉穿刺置管。

视网膜发育不完善,发生晶体后纤维增生等,出现视力降低,失明。需定期检查,必要时手术。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据患儿个人的病情,可能出现以下并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据患儿的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解患儿的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到患儿治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日



第十二章中医科

1、针刀闭合性手术知情同意书

北京大学人民医院

针刀闭合性手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的患有,需要在局部麻醉下进行

手术。

各种不同程度的外力作用于人体,都会不同程度的损伤肌肉、韧带等软组织,即使是很轻微的外伤,肌肉韧带等软组织纤维以及毛细血管都会受到一定破坏而断裂出血,在自我修复机制作用下,人体便会通过局部的无菌性炎症渗出、增生等过程来修复组织缺损。如果外伤得不到正确治疗或积累、疲劳性外伤反复作用于软组织,软组织内或之间便会形成粘连甚至瘢痕组织。研究表明:粘连、瘢痕广泛存在于躯干四肢的损伤性疾病当中,是这类疾病的重要病理因素,特别在陈旧的顽固不愈的病例中更为普遍,它们可卡压或牵拉刺激穿行其间的神经血管,堵塞局部的血液微循环通道,从而产生一系列颈肩腰腿痛的临床症状。

针刀治疗的目的就是将针刀以针的形式刺入病变的部位,然后在病灶内发挥刀的作用,对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离,解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激、恢复正常的循环通道。具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下针刀闭合性手术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解由于过度紧张或疲劳造成晕针。

4.我理解因手术中微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

5.我理解有较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。

6.我理解有极小的几率骨质疏松患者在术后轻手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

7.我理解有极小的几率胸背部针刀手术时因解剖结构异常造成气胸、血胸。

8.我理解较小的几率出现术后针眼感染。

9.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

尽管绝大部分引起慢性软组织损伤的瘢痕、粘连、堵塞等病理因素都是可以解除的,但仍有很少部分患者的上述病理因素因部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复(约5%)。

有些病例可能需要多次手术治疗。

手术最终达到的效果最长可能需要3个月的时间才能得出结论。有些患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复,有些患者则需要较长时间才能取得疗效。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、等因素 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第十三章皮科

1、皮肤斑贴试验知情同意书

北京大学人民医院

皮肤斑贴试验知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要进行皮肤斑贴试验。



疾病介绍:本病是变态反应性皮肤病,是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。



皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段,可以帮助患者确定常见的接触致敏源,明确病因。

手术潜在风险和对策

医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行;

2.我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素,试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物;

3.我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒,局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激,患者可自行去除受试物,并用清水冲洗。

4.我理解极少数患者可能出现过敏性休克,危及生命;

5.我理解部分患者可能无法找到致敏源;

6.我理解如果我不遵医嘱,可能影响斑贴试验结果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、二氧化碳激光治疗知情同意书

北京大学人民医院

二氧化碳激光治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行二氧化碳激光治疗。

疾病介绍:本病为皮肤病,病因,如不及时治疗可能。

预期效果:治愈/改善疾病 手术潜在风险和对策

医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性:

轻度疼痛;

局部红肿;

局部感染;

伤口延迟愈合;

瘢痕形成;

色素沉着;

色素减退;

有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

3、紫外线治疗知情同意书

北京大学人民医院

紫外线治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要进行全身/局部窄谱中波紫外线/304nm高能紫外光/PUVA/UVA照

射治疗。

疾病介绍:本病是皮肤病,



紫外线具有促进血液循环、杀菌、抑制局部免疫反应、抑制上皮增生、促进黑色素产生等生物学效应,因此可以用来治疗银屑病、白癜风、玫瑰糠疹等多种皮肤病。 手术潜在风险和对策

医生告知我紫外线治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此治疗可能发生的风险及局限性:

照射部位可能出现红肿、瘙痒、轻度疼痛;

少数患者照射部位出现水疱;

照射部位色素沉着,停止光疗后能恢复;

极少数患者可能出现发热、肝功能升高等全身不适;

长期大剂量紫外线照射,白内障、皮肤癌的发生风险会增加;

2.我理解有些皮肤病目前尚不能根治,紫外线治疗仅能改善症状,控制病情。

3.我理解紫外线治疗对部分患者无效;

4.我理解PUVA疗法中需服用或外用8-甲氧补骨脂素,使用该药物可能出现恶心、头痛、肝损害等。

5.我理解治疗过程中如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日



4、冷冻/微波治疗知情同意书

北京大学人民医院

冷冻/微波治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行冷冻/微波治疗。

疾病介绍:本病为皮肤病,病因,如不及时治疗可能



冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应,以达到破坏病变组织的目的。

微波可使组织中电解质随微波的频率变化而发生趋向运动,在高速振动和转动中相互摩擦产生热效应和非热效应,达到破坏病变组织的目的。

预期效果:治愈/改善疾病 手术潜在风险和对策

医生告知我冷冻/微波治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性:

轻度疼痛;

局部红肿;

水疱形成;

伤口延迟愈合;

局部感染;

瘢痕形成;

色素沉着;

色素减退;

有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;

4.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书

北京大学人民医院

皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有疾病,需要在麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。

本病为皮肤病,病因,如不及时治疗可能



手术切除的目的是为了彻底清除病灶,组织活检术目的是明确诊断,以便制定有针对性的治疗方案。 手术潜在风险和对策

医生告知我如下皮肤肿物切除术/组织活检术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性:

局部出血;

局部神经损伤;

创口感染;

创口愈合不良;

局部瘢痕形成;

有些疾病可能复发;

为明确诊断,有些患者需要多次行活检术;

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病,以上这些风险可能会加

大,或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

6、激光脱毛知情同意书

北京大学人民医院

激光脱毛知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我因体表多毛可进行激光脱毛治疗。

手术潜在风险和对策

医生告知我激光脱毛治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光脱毛方式的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关激光脱毛治疗的情况:

我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,激光脱毛治疗效果不一定能完全满足患者要求;

我理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;

我理解激光脱毛治疗后脱毛部位有红斑水肿等,根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同,恢复时间长短不一样;

我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病,出血倾向、服用抗凝药及光敏药物,对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光脱毛治疗的情况,治疗前应如实告诉医师;

2、我理解激光脱毛术是一种微创性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:

局部感染:见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。

局部红肿,糜烂渗出,水疱形成和瘙痒感。

瘢痕:见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。

可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

轻度疼痛:几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感,但都能够忍受。

白发:可见于部分患者。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解对医院治疗前后的照相表示理解和接受,并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。

我并未得到百分之百成功的许诺。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的激光脱毛方式、此次激光脱毛治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光脱毛治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

7、激光美容治疗知情同意书

北京大学人民医院

激光美容治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议和介绍

医生已告知我因可进行激光美容治疗。

治疗所选激光仪器为Q开关翠绿宝石激光,像束激光,长脉宽Nd:YAG激光,复合彩光系统。

手术潜在风险和对策

医生告知我激光美容治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的脱毛方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关激光美容治疗的情况:

我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,激光美容治疗效果不一定能完全满足患者要求;

我理解我应严格遵守医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;

我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫癜、表皮气化等,根据个人年龄、体质、激光脱毛术部位和激光脱毛术类型的不同,恢复时间长短不一样;

我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病,出血倾向、服用抗凝药及光敏药物,单纯疱疹病史,对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况,治疗前应如实告诉医师;

2、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:

局部感染:见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者。

局部红肿,糜烂渗出,水疱形成和瘙痒感

瘢痕:见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者。

可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

轻度疼痛:几乎所有治疗都可能有不同程度的疼痛感,但都能够忍受。

色素沉着,色素减退或脱失。

眉毛、睫毛部分脱落或稀少:见于部分文眉、文眼线患者治疗后。

皮肤颜色发生变化:见于文眉和文身。

疗效较慢或不确切:如除皱嫩肤和痤疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切。

病变复发:见于部分雀斑,咖啡斑,色素痣等。

出血:多见于血管性疾病治疗后。

过敏:多见于文眉和文身的治疗。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解对医院治疗前后的照相表示理解和接受,并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。

我并未得到百分之百成功的许诺。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的激光治疗、激光治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次激光治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

第十四章麻醉科

1、麻醉知情同意书

北京大学人民医院

麻醉知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要接受麻醉。



1.麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛,监测和调控生理功能,保障患者安全,并为手术创造条件。手术是治疗外科疾病的有效方法,但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态;各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响;外科疾病本身所引起的病理生理改变,以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等,都是围手术期潜在的危险因素。麻醉的风险性与手术大小并非完全一致,复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加,而有时手术并非很复杂,但由于患者的病情和并存疾病的影响,可为麻醉带来更大的风险。

2.为了保证我手术时无痛和医疗安全,手术需要在麻醉和严密监测条件下进行。我有权选择适合我的麻醉方法,但根据我的病情和手术需要,麻醉医师建议我选择以下麻醉方法,必要时允许改变麻醉方式。

□全身麻醉;□全麻+硬膜外麻醉;□椎管内麻醉;□神经阻滞;□局部麻醉+强化;□其它

3.为了我的手术安全,麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则;在我手术麻醉期间,麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征,并履行医师职责,对异常情况及时进行治疗和处理。但任何麻醉方法都存在一定风险性,根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病,麻醉可诱发或加重已有症状,相关并发症和麻醉风险性也显著增加。

4.为了减轻我术后疼痛,促进康复,麻醉医师向我介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症,建议我进行术后疼痛治疗。并告知是自愿选择和自费项目。

麻醉潜在风险和对策



(一)麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。我对麻醉医师所告知的、因受医学科学技术条件限制、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。如果发生紧急情况,医师无法或来不及征得本人或家属意见时,授权麻醉医师按照医学常规予以紧急处理和全力救治。如果所选麻醉方法不能满足手术的需要,授权麻醉医师根据具体情况改变麻醉方式以便顺利完成手术治疗。



(二)我理解麻醉存在以下(但不限于)风险:

1.与原发病或并存疾病相关:脑出血,脑梗塞,脑水肿;严重心律失常,心肌缺血/梗死,心力衰竭;肺不张,肺水肿,肺栓塞,呼吸衰竭;肾功能障碍或衰竭等。

2.与药物相关:过敏反应或过敏性休克,局麻药全身毒性反应和神经毒性,严重呼吸和循环抑制,循环骤停,器官功能损害或衰竭,精神异常,恶性高热等。

3.与不同麻醉方法和操作相关:

神经阻滞:血肿,气胸,神经功能损害,喉返神经麻痹,全脊麻等。

椎管内麻醉:腰背痛,尿失禁或尿潴留,腰麻后头痛,颅神经麻痹,脊神经或脊髓损伤,呼吸和循环抑制,全脊麻甚至循环骤停,硬膜外血肿、脓肿甚至截瘫,穿刺部位或椎管内感染,硬膜外导管滞留或断裂,麻醉不完善或失败等。

全身麻醉:呕吐、误吸,喉痉挛,支气管痉挛,急性上呼吸道梗阻,气管内插管失败,术后咽痛,声带损伤环杓关节脱位,牙齿损伤或脱落,苏醒延迟等。

4.与有创伤性监测相关:局部血肿,纵膈血/气肿,血/气胸,感染,心律失常,血栓形成或肺栓塞,心包填塞,导管打结或断裂,胸导管损伤,神经损伤等。

5.与输液、输血及血液制品相关:血源性传染病,热源反应,过敏反应,凝血病等。

6.与外科手术相关:失血性休克,严重迷走神经反射引起的呼吸心跳骤停,压迫心脏或大血管引起的严重循环抑制及其并发症等。

7.与急诊手术相关:以上医疗意外和并发症均可发生于急诊手术病人,且发生率较择期手术明显升高。

8.与术后镇痛相关:呼吸、循环抑制,恶心呕吐,镇痛不全,硬膜外导管脱出等。

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。

我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。



患者签名签名日期年月日



我同意接受术后疼痛治疗:

患者签名签名日期年月日



如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性,并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、麻醉/辅助镇静知情同意书

北京大学人民医院

麻醉/辅助镇静知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要接受麻醉/辅助镇静。



1.麻醉/辅助镇静方法是指患者在接受介入诊断检查和/或治疗期间,应用适当的麻醉药或/和镇痛药,使患者得到适当镇静,减轻检查和/或治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。

2.采用麻醉/辅助镇静的方法可以减轻我在接受介入诊断检查和/或治疗操作时的痛苦,以保证操作顺利进行。我有权决定是否选择在麻醉/辅助镇静下进行操作。

3.为了我的安全,麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则;在我检查麻醉期间,麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征,并履行医师职责,对异常情况及时进行必要治疗和处理。

4.但任何麻醉/辅助镇静方法都存在一定风险性,根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。如合并其它疾病,麻醉可诱发或加重已有症状,相关并发症和麻醉风险性也显著增加。

麻醉/辅助镇静潜在风险和对策



1.麻醉医师已尽量以我所能明白的方式向我告知麻醉/辅助镇静的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。我对于目前难以完全避免的麻醉/辅助镇静意外和并发症表示理解。相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。一旦发生,授权麻醉医师及时处理和全力救治。

2.我理解麻醉/辅助镇静存在以下(但不限于)风险:

根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应,导致休克、呼吸心跳停止

全麻时,特别是对急症饱,麻醉前已经采取力所能及的预防措施,但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸,甚至窒息死亡

全身麻醉引起喉或支气管痉挛

麻醉诱发、加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭

麻醉过程中,发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等

患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者,相关并发症和麻醉危险性显著增加

常规胃肠镜等介入检查和治疗可能引起的并发症。 患者知情选择

麻醉医生已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的麻醉方式做出调整。

我理解在我的麻醉期间需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。



患者签名签名日期年月日



如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性,并且解答了患者关于此次麻醉的相关问题。



医生签名签名日期年月日

第十五章重症医学科(ICU)

1、入住重症监护病房(ICU)知情同意书

北京大学人民医院

入住重症监护病房(ICU)知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者有,目前患者病情危重,需进入重症监护病房(ICU)进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗,在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目,包括:气管插管及机械通气治疗;纤维支气管镜检查及治疗;动脉穿刺置管及有创动脉压监测;持续镇静镇痛治疗;心外按压和电除颤,等。

ICU是高投入的诊疗区,配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪,呼吸机,监控中心,透析仪器等贵重仪器及高级设施,并且配有护士专人看护,所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案,合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行,请及时交纳有关费用。

有创操作的潜在风险和对策:

医生告知我如下有创操作可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同,医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策:

一、气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症:

1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停;2、口腔局部损伤和牙齿脱落;3、咽部感染、喉头水肿及声带损伤;4、气管软骨脱位;5、误吸、肺部感染和肺不张;6、粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞;7、误入食道;8、插管失败;9、呼吸机诱发的肺损伤,相关性肺部感染;10、呼吸机依赖;11、循环功能障碍;12、呼吸功能衰竭继续加重;13、病人需要约束治疗;14、皮下气肿、纵膈气肿;15、气管食管瘘;16、其他不可预见的意外。

二、纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症:

1、麻醉意外;2、喉头水肿,痉挛,窒息;3、咯血;4、肺部感染扩散;5、支气管痉挛,呼吸骤停;6、气胸;7、加重缺氧;8、严重心律失常,心跳骤停;9、血压升高,脑血管意外;10、气管插管意外脱出;11、其他。

三、动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症:

1、麻醉意外;2、出血,局部血肿;3、感染;4、血栓形成;5、神经损伤;6、动脉供血区缺血致局部坏死;7、操作失败;8、其他。

四、持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症:

1、呼吸循环抑制;2、恶心呕吐;3、镇痛不全;4、苏醒延迟;5、谵妄;6、其他。

五、心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症:

1、肋骨骨折;2、气胸、血胸、软组织损伤;3、电灼伤;4、心肌损伤;5、除颤无效。



特殊风险或主要高危因素根据患者个人的病情,可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次有创操作的相关问题。

我同意在有创操作中医生可以根据我的病情对预定的有创操作方案做出调整。

我理解我的有创操作需要多位医生共同进行。

我并未得到有创操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

我(“同意”或“不同意”)进入ICU病房进行治疗。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医护人员陈述:



我已经将患者目前病情,进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。



医生签名签名日期年月日 2、血液净化知情同意书

北京大学人民医院

血液净化知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者有,需要进行血液净化,治疗项目包括以下的一项或者几项:

持续肾脏替代治疗。

连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是通过连续、缓慢清除水分和溶质以替代受损肾脏功能的一种血液净化疗法。目前该治疗手段已在急慢性肾衰竭的重症患者和各种临床上常见危重病例的救治过程中广泛应用。应用连续性肾脏替代治疗的目的在于:

(1)清除毒素,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;

(2)为进一步的治疗创造条件。

与普通血液净化疗法相比,连续性肾脏替代治疗的突出优点体现如下:

(1)稳定性好:对全身血流动力学影响小,可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化;

(2)连续性:一日24小时中能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡,模拟生理肾的滤过,为临床进行高能营养治疗提供可能性;

(3)弥散和对流可同时进行,尿毒症的中、小分子量毒素同时得到清除,而血渗透压变化小;

(4)方便:可在危重患者床边进行。

目前在连续性肾脏替代治疗过程中,我们多采用CVVH(连续性静脉-静脉血液滤过)或CVVHDF(连续性静脉-静脉血液透析滤过)的方式,即采用中心静脉留置双腔导管作为血管通路进行治疗,其优点在于对血流动力学影响更小,而且方便操作。

血浆置换。

血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分,然后遗弃患者血浆和用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其目的在于从中清除某些疾病的相关致病因子,从而达到治疗目的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体(IgM、IgG等)、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋白,有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外,血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质,并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。

目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中,均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。

□免疫吸附。 治疗潜在风险和对策

医生告知我血液净化可能发生如下一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

2.此治疗可能发生的风险:

血流动力学不稳定,如低血压、心律失常和心力衰竭等;

凝血功能障碍,红细胞及血小板破坏;

出血,如脑出血、有创伤口出血、血肿等;

感染:包括局部穿刺部位感染及血行性感染;

气栓、血栓;

管路、滤器破损;

过敏;

低体温;

营养物质丢失;

失衡综合征(脑病);

病情不好转及其它难以预料的意外。

3.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,可能出现以下并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。



医生签名签名日期年月日

3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书

北京大学人民医院

中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者有,需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行中心静脉穿刺置管和血流动力学监测,包括下列一种或几种:

□锁骨下静脉穿刺置管□股静脉穿刺置管□肺动脉导管置管及Swan-Gaz监测

□颈内静脉穿刺置管□股动脉穿刺置管及PiCCO监测□桡动脉穿刺置管及有创血压监测 操作潜在风险和对策

医生已告知中心静脉穿刺置管和血流动力学监测可能发生如下的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的操作根据不同病人的情况有所不同,医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容,如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.此操作存在以下常见风险和局限性:

术中出血,周围组织损伤(神经、血管、胸膜等);

血胸、气胸;

误入动/静脉;

导丝折断,滞留血管中,导管打折、折断;

心律失常;

心脏破裂,血管损伤;

血栓形成或肺栓塞;

穿刺失败;

术后出血,术后感染;

4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

根据患者个人的病情,可能出现以下特殊的并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。



医生签名签名日期年月日



4、ICU患者使用一次性物品知情同意书

北京大学人民医院

ICU患者使用一次性物品知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:

患者因病情危重入住ICU病房进行诊治,在此期间有可能需要使用以下一次性物品,种类如下:

Y型留置针/长套管针

经外周插管的中心静脉导管(PICC)

一次性避光输液管路

微量泵连接专用管

一次性高营养静脉输液袋

3M贴膜/透明敷料/百适安

一次性经鼻喂养管

一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管

一次性动静脉测压管

一次性进口双囊三腔管

一次性鼻胃肠管

一次性胃管

一次性肠内营养输注泵管

一次性巴士尿管

一次性压力转换器

一次性呼吸机管路

一次性人工鼻/呼吸过滤器

一次性吸痰管

一次性集痰器

一次性负压吸引连接管

一次性负压吸引器

一次性胃肠减压器

一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩

一次性进口电极片

抗反流引流袋

一次性腹带

溃疡贴(1010)

透明贴(1010cm)

溃疡糊/溃疡粉

输液接头(双腔/单腔)

一次性天宁看护垫

以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,此种

物品的费用须由患者个人承担。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:

有关使用一次性物品的种类,以及一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,费用须由患者个人承担的情况,医护人员已经向我们详细告知。

我们(“同意”或“不同意”)使用上述一次性物品,并且(“同意”或“不同意”)个人承担物品的费用。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述:

我已经将ICU使用一次性物品的种类及可能需要患者个人承担费用的情况详细告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了相关问题。



医生签名签名日期年月日



第十六章普通外科

1、腹腔镜手术知情同意书

北京大学人民医院

腹腔镜手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。



随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用,“微创外科”的理念逐步深入人心。“微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时,使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石,而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前,可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险,另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。

手术潜在风险和对策:

医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时,手术需改为剖腹方式进行;

二氧化碳气腹造成的并发症:气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

2、LC知情同意书

北京大学人民医院

腹腔镜胆囊切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

□胆囊结石:是发生在胆囊的结石,是常见病、多发病,主要见于成年人,女性常见。胆囊结石成因十分复杂,是综合因素所致,目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状,也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除;对于无症状的胆囊结石,如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。

□胆囊息肉:泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变,可以是球形或半球形,有蒂或无蒂,多为良性,病理上可分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉。大部分胆囊息肉为体检时B超检查发现,多无症状,少数患者可有右上腹痛、恶心呕吐、食欲减退等表现。少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或可发生癌变,因此以下情况可视为本病的危险因素:直径大于1cm;年龄超过50岁;单发病变;息肉逐渐增大;合并胆囊结石等,存在上述危险因素时应考虑手术切除胆囊。 手术潜在风险和对策

医生告知我腹腔镜胆囊切除术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时,手术需改为剖腹方式进行;

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

术中因解剖位置及关系变异变更术式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如:肝脏、胰腺、胃肠道等,致胰瘘、肠瘘等;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

术中、术后伤口渗血、出血;

手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发;

术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围;

如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术;

术后手术部位出血,可能需要行二次手术;

呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

血栓性静脉炎,肺栓塞或其他部位栓塞;

多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

水电解质平衡紊乱;

诱发原有疾病恶化;

因病灶或患者健康的原因,终止手术;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

胆道损伤,胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等;

术后结石复发;

肿瘤切除术后复发、远处转移;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。

二氧化碳气腹造成的并发症:气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 3、胆管探查手术知情同意书

北京大学人民医院

胆管探查手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

□胆石症:包括发生在胆囊和胆管的结石,是常见病、多发病。胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻,当结石梗阻并继发感染时,可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主,手术方式包括有胆管切开取石、胆肠吻合、Oddi’s括约肌切开成形术等,其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。大多数患者术中可以取尽结石,但仍有少数患者结石无法取尽需要后续进一步治疗。部分患者术后可再次甚至多次发生胆管结石,需要再次或多次手术治疗。



□急性梗阻化脓性胆管炎:是细菌感染引起的胆道系统急性炎症,在胆道梗阻的基础上发生,如梗阻未能解除、感染未能控制,病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤,病情进展快,可表现为腹痛、寒战高热、黄疸,以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流,如未行手术,病情可能会迅速发展出现休克,死亡率非常高。但由于大多数急性梗阻化脓性胆管炎患者病情危重且发展迅速,即便及时手术,也有部分患者会出现病情进一步发展甚至死亡。

手术潜在风险和对策

医生告知我胆管探查手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

术中因解剖位置及关系变异变更术式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如:肝脏、胰腺、胃肠道等,致胰瘘、肠瘘等;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

术中、术后伤口渗血、出血;

手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发;

术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围;

如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术;

术后手术部位出血,可能需要行二次手术;

呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

血栓性静脉炎,肺栓塞或其他部位栓塞;

多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

水电解质平衡紊乱;

诱发原有疾病恶化;

因病灶或患者健康的原因,终止手术;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

胆道损伤,胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等;

术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出,胆汁性腹膜炎,须立即再次手术;

术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生;

长期带管或“T”管折断;

术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀;

术后胆道感染、腹腔感染;

术后胆管残留结石;

术后结石复发;

肿瘤切除术后复发、远处转移;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

4、胆管系统手术知情同意书

北京大学人民医院

胆管系统手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。



□胆石症:包括发生在胆囊和胆管的结石,是常见病、多发病。胆囊结石主要见于成年人,女性常见。胆囊结石成因十分复杂,是综合因素所致,目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状,也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除;对于无症状的胆囊结石,如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。

胆管结石根据其发生部位可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。其临床表现取决于有无感染和梗阻,当结石梗阻并继发感染时,可表现为腹痛、寒战高热和黄疸。胆管结石的治疗以手术为主,其目的是尽可能取尽结石、解除胆道狭窄和梗阻、去除感染病灶、保持胆汁引流通畅。



□急性梗阻化脓性胆管炎:是细菌感染引起的胆道系统急性炎症,在胆道梗阻的基础上发生,如梗阻未能解除、感染未能控制,病情加重可发生急性梗阻化脓性胆管炎。本病最常见的原因为胆管结石。本病发病急骤,病情进展快,可表现为腹痛、寒战高热、黄疸,以及休克、神经中枢系统抑制表现等。急性梗阻化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流,如未行手术,病情可能会迅速发展出现休克,死亡率非常高。



□胆囊癌:是胆道系统最常见的恶性病变。胆囊癌无明确病因,但70%的病人与胆囊结石存在有关。早期胆囊癌无特异性症状,而当肿瘤侵犯至浆膜或胆囊床,则出现定位症状,如右上腹痛等。治疗胆囊癌首选手术切除,根据病变程度选择手术方法。胆囊癌的预后与分期有关,但总体预后很差。



□胆管癌:是指发生在肝外胆管的恶性肿瘤,根据生长部位可分为上段、中段、下段胆管癌。临床表现主要有黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等。胆管癌应主要采取手术治疗,不同部位的切除手术方法不尽相同。胆管癌患者的预后与分期、治疗方式等有关,肿瘤分期晚、无法手术根治性切除的患者预后很差。

手术潜在风险和对策

医生告知我胆管系统手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

术中因解剖位置及关系变异变更术式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如:肝脏、胰腺、胃肠道等,致胰瘘、肠瘘等;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

术中、术后伤口渗血、出血;

手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发;

术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围;

如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术;

术后手术部位出血,可能需要行二次手术;

呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

血栓性静脉炎,肺栓塞或其他部位栓塞;

多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

水电解质平衡紊乱;

诱发原有疾病恶化;

因病灶或患者健康的原因,终止手术;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

胆道损伤,胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等;

术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出,胆汁性腹膜炎,须立即再次手术;

术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生;

长期带管或“T”管折断;

术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀;

术后胆道感染、腹腔感染;

术后胆管残留结石;

术后结石复发;

肿瘤切除术后复发、远处转移;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

5、腹膜后肿物手术知情同意书

北京大学人民医院

腹膜后肿物手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜肌肉、血管神经、淋巴组织以及胚胎残留组织等。约80%的肿瘤是恶性的。不同病人差异很大,临床表现多种多样,主要包括:①占位症状,腹部胀满感,上部巨大肿瘤可影响呼吸,有时肿瘤有内出血、坏死、可突然增大,症状加剧,并可出现剧烈疼痛;②压迫症状,因压迫胃肠道、泌尿系统、神经、血管和淋巴管等,可出现恶心、呕吐、排便习惯改变、里急后重、肠梗阻、尿频、尿急、肾积水、疼痛或麻木、阴囊及下肢水肿、腹壁静脉曲张等;③全身症状,腹膜后肿瘤发展到一定时期,也会出现体重减轻、食欲下降、发热、乏力甚至恶病质等;④有内分泌功能的腹膜后肿瘤会有相应内分泌紊乱症状。不同类型的腹膜后肿瘤预后差别很大,但绝大多数如不治疗预后较差。

腹膜后肿瘤需采取以手术切除为主的综合治疗。手术主要目的为切除肿瘤,改善症状。腹膜后肿瘤的预后主要取决于其恶性程度,以及能否根治性切除。 手术潜在风险和对策

医生告知我腹膜后肿物手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉意外、心脑血管意外;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

术后出血,需二次手术;

损伤胰腺,致胰皮肤瘘;

损伤胆道,致胆瘘;

损伤胃肠道,致肠瘘;

损伤脾脏、膈肌,女性子宫、卵巢、输卵管;

肾、输尿管、膀胱损伤;

术后腹膜后血肿、感染,严重者死亡;

术后胃排空障碍,出现术后腹胀、恶心、呕吐;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术后成人呼吸窘迫综合症(ARDS);

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

肿瘤切除术后复发,远处转移;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

6、部分肝脏切除手术知情同意书

北京大学人民医院

部分肝脏切除手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议:

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

□肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。血管瘤在肝脏表现为暗红,蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状,柔软,可压缩,多数与邻近组织分界清楚。因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状,早期多无症状。诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。因本病无明显症状,仅表现为肝内占位性病变,故临床上要注意与肝癌相鉴别。当肿瘤增大时可压迫、推移邻近脏器,出现各种症状。如压迫食管下端、胃、十二指肠,会出现吞咽困难、腹胀、腹疼、嗳气等症状;压迫肝和胆道可致胆囊积液、梗阻性黄疸,压迫门静脉引起门脉高压,下腔静脉受压可致腹水瘤体破裂出血寄生虫性囊肿及先天遗传性,一般没有明显的症状,多半是某次体检时才发现。肝囊肿一般是良性单发或多发,对于小的肝囊肿而又无任何症状者,可不需特殊治疗,但对大的而又出现压迫症状者,应给予适当治疗。肝囊肿的治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。通常采取部分囊壁切除术,或称“开窗术”,凡囊液清而无胆汁者均可切除浅表部囊壁而保留肝实质内的囊壁,使囊液引流至腹腔并由腹膜吸收。肝囊肿的治疗应早发现早治疗、体积小、治疗效果快、无并发症、治疗较好、若直径大于5厘米出现压迫症状者,或有囊肿破裂、囊缔扭转、囊内出血或囊肿巨大者,需外科手术治疗。

□其他肝脏良性肿瘤局部结节性增生通常没有临床表现.大多数病例都是通过超声或其他扫描检查偶然发现,还有些病例则因为肝肿大,右上腹不适或腹腔内出血而被发现主要见于育龄妇女,其发生率随着口服避孕药的广泛应用而增加,大多数腺瘤没有症状,但可因其突然破裂而发生腹腔内出血在进行急诊手术时发现肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变,肿瘤内可见放射状纤维疤痕组织由内向外分布构成的纤维分隔 手术潜在风险和对策:

医生告知我部分肝脏切除手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

术中大出血、失血性休克,严重者死亡;

术后急性及慢性进行性肝功能衰竭,肝昏迷(肝性脑病),出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等,严重者死亡;

术中因解剖位置及关系变异变更术式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如:胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等,致胆瘘、肠瘘、气胸等;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发;

术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围;

如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术;

术后手术部位出血,可能需要行二次手术;

呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

血栓性静脉炎,以致脑梗塞、肺栓塞或其他部位栓塞;

多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

水电解质平衡紊乱;

诱发原有疾病恶化;

因病灶或患者健康的原因,终止手术;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

术后肝肺综合症,呼吸功能衰竭,严重者死亡;

术后肝肾综合症,肾功能衰竭,严重者死亡;

术后膈下积液、脓肿和肝内感染;

术后胸腔积液;

术后腹腔内感染,原发性腹膜炎;

肿瘤切除术后复发、远处转移;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

7、肝脏手术知情同意书

北京大学人民医院

肝脏手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议:

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

□肝血管瘤是肝脏的良性肿瘤。以肝海绵状血管瘤最常见。血管瘤在肝脏表现为暗红,蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状,柔软,可压缩,多数与邻近组织分界清楚。因肿瘤增大后而出现的肝大、包块及压迫症状,早期多无症状。诊断上主要根据B超、cT、核素扫描以及肝动脉造影检查确诊。因本病无明显症状,仅表现为肝内占位性病变,故临床上要注意与肝癌相鉴别。当肿瘤增大时可压迫、推移邻近脏器,出现各种症状。如压迫食管下端、胃、十二指肠,会出现吞咽困难、腹胀、腹疼、嗳气等症状;压迫肝和胆道可致胆囊积液、梗阻性黄疸,压迫门静脉引起门脉高压,下腔静脉受压可致腹水瘤体破裂出血寄生虫性囊肿及先天遗传性,一般没有明显的症状,多半是某次体检时才发现。肝囊肿一般是良性单发或多发,对于小的肝囊肿而又无任何症状者,可不需特殊治疗,但对大的而又出现压迫症状者,应给予适当治疗。肝囊肿的治疗方法包括囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。通常采取部分囊壁切除术,或称“开窗术”,凡囊液清而无胆汁者均可切除浅表部囊壁而保留肝实质内的囊壁,使囊液引流至腹腔并由腹膜吸收。肝囊肿的治疗应早发现早治疗、体积小、治疗效果快、无并发症、治疗较好、若直径大于5厘米出现压迫症状者,或有囊肿破裂、囊缔扭转、囊内出血或囊肿巨大者,需外科手术治疗。

□其他肝脏良性肿瘤局部结节性增生通常没有临床表现.大多数病例都是通过超声或其他扫描检查偶然发现,还有些病例则因为肝肿大,右上腹不适或腹腔内出血而被发现主要见于育龄妇女,其发生率随着口服避孕药的广泛应用而增加,大多数腺瘤没有症状,但可因其突然破裂而发生腹腔内出血在进行急诊手术时发现肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变,肿瘤内可见放射状纤维疤痕组织由内向外分布构成的纤维分隔 手术潜在风险和对策

医生告知我肝脏切除手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生对策:

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

术中大出血、失血性休克,严重者死亡;

术后急性及慢性进行性肝功能衰竭,肝昏迷(肝性脑病),出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等,严重者死亡;

术中因解剖位置及关系变异变更术式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如:胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等,致胆瘘、肠瘘、气胸等;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发;

术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围;

如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术;

术后手术部位出血,可能需要行二次手术;

呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

血栓性静脉炎,以致脑梗塞、肺栓塞或其他部位栓塞;

多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

水电解质平衡紊乱;

诱发原有疾病恶化;

因病灶或患者健康的原因,终止手术;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

术后肝肺综合症,呼吸功能衰竭,严重者死亡;

术后肝肾综合症,肾功能衰竭,严重者死亡;

术后膈下积液、脓肿和肝内感染;

术后胸腔积液;

术后腹腔内感染,原发性腹膜炎;

肿瘤切除术后复发、远处转移;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

8、肝脏移植手术知情同意书

北京大学人民医院

肝脏移植手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

对于各种原因引起的肝脏疾病(良性和恶性)发展到终末期时,采用外科手术的方法,切除已经失去功能的病肝,植入健康肝脏以挽救患者生命称为肝移植手术。原则上,当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈,预计在短期内无法避免死亡者,均可考虑进行移植术。常见治疗疾病包括:病毒性肝硬变酒精性肝硬变肝豆状核变性原发性胆汁性肝硬变先天性胆道闭锁外科治疗手段,80%的患者术后都会出现一种或以上的并发症。移植后主要并发症为原发性移植肝无功能、感染和常见的是术后出血、肝动脉、门静脉血栓形成,以及胆道并发症。随着肝移植技术不断完善,年生存率达%,5年生存率7% 手术潜在风险和对策

医生告知我肝脏移植手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

肝脏移植是治疗各种终末期肝病的特大型手术,手术技术复杂,对机体造成的创伤大。病人术前可能存在肝脏功能或合并其他脏器功能损害,手术中和手术后可能出现各种并发症,这些并发症或意外的发生均可导致手术失败、患者死亡或需再次移植。

手术的主要并发症有:

麻醉意外,严重者死亡。术中、术后心脑血管并发症,心脑血管意外,严重者死亡。心肺功能衰竭,严重者死亡。

肝脏肿瘤已有远处转移或病肝无法切除,或血管条件所限不能移植,术中放弃移植,病情加重或死亡。肿瘤患者术中门静脉或下腔静脉瘤栓脱落,患者死亡。

术中大出血,导致失血性休克,血管损伤,空气栓塞。术后腹腔内大出血,可能需要行二次手术,严重者死亡。

损伤周围脏器,主要包括胃肠道、肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、膈肌等致肠瘘、尿瘘、胰瘘、气胸等。

术中胆道损伤或胆道缺血,术后胆瘘,胆汁性腹膜炎,严重者需再次手术探查。术后胆道狭窄或胆结石形成,梗塞性黄疸,再次肝移植。术后“T”管无法夹闭或拔除,或拔除“T”管后出现胆瘘,需再次手术。术后胆道感染,败血症、休克、肝脓肿。术后远期胆道并发症,如胆道非吻合口狭窄等,需胆道镜或其他治疗,严重者需再次肝移植。

静脉转流致气栓、循环血量骤然减少、严重低血压、心律失常,甚至心跳骤停、死亡。腋静脉、大隐静脉转流处血管血栓形成或其他并发症,导致上下肢水肿、感觉或运动障碍。

术后血管吻合口狭窄或血栓形成,需用介入方法治疗,严重者使移植肝功能丧失,需再次移植甚至死亡。肝上下腔静脉狭窄或梗阻导致急性肝脏流出道梗阻:上消化道出血,急性肝功能衰竭。肝上下腔静脉狭窄导致下肢血回流阻碍。术后因肝动脉或门静脉供血不良造成局部或全肝缺血坏死,出现脑病、腹腔出血、肝功能衰竭、患者死亡或需再次肝移植。各血管吻合口漏,引起腹腔内大出血,可能需要再次手术。

术后原发性移植肝无功能或进行性移植肝功能衰竭,致死亡或再次肝移植。

术中术后发生超急性、急性排斥反应或慢性排斥反应,导致不可逆转的肝功能衰竭,病人死亡或需再次肝移植。术后病人需长期(终生)使用免疫抑制剂。抗排斥药物副作用主要包括肝肾功能损害、心血管系统损害、神经系统损害、癫痫发作、顽固性高血压、糖尿病、抗排斥药物中毒等。长期使用免疫抑制剂可能导致因免疫功能低下而造成的各种疾病。

术后肝性脑病(肝昏迷)、消化道大出血、顽固性腹水等。

术后应激性溃疡,胃肠道大出血,胃肠道穿孔,胃瘘、肠瘘,腹腔内感染严重者死亡。

术中、术后严重凝血功能障碍或其他原因导致腹腔内或全身出血。

术后肝肺综合症(动脉低氧血症)、胸腔积液、肺不张、肺部感染、ARDS、呼吸功能衰竭,长期依赖呼吸机,需气管切开,严重者死亡。

术后肝肾综合症,肾功能衰竭,需长期透析治疗或肾移植,严重者死亡。

术后可能发生各种病毒感染,各器官或全身难以控制的细菌感染或霉菌感染。

术后发生病毒性肝炎或肝炎复发,导致爆发性肝功能衰竭或肝硬变,需再次移植。

术后心功能衰竭、严重心律失常、心梗、高血压等。

术后胃肠道功能衰竭、腹胀、肠蠕动不能恢复、肠粘连、肠梗阻。

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术后脑供血不足表现:脑水肿、双目失明、失聪、头痛等。术后颅内出血。

术后膈下积液、腹腔内感染,伤口积液、血肿、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝。

术后肿瘤复发或远处转移,或术后新生恶性肿瘤。

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等;

其它各种手术并发症。

因肝移植为急诊限时手术,应尽量缩短供肝保存时间,所以有时会出现这种情况:麻醉及各种导管已插好后发现供肝出现常规检查不能发现的异常而无法行肝移植,病人病情加重或死亡。

麻醉及各种导管已插好或已经开腹后因天气或交通工具等问题导致供肝无法及时到达甚至被迫停止肝移植手术,病人病情加重或死亡。

开腹后探查发现病人病情无法行肝脏移植术及因天气或交通工具等问题导致无法行肝移植手术时,患者及家属愿意负担获取供肝的相应费用。

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

9、门静脉高压症手术知情同意书

北京大学人民医院

门静脉高压症手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

门静脉系统压力的增高,临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等,称为门静脉高压症。在我国,肝炎后肝硬化是引起门静脉高压症的常见病因。临床表现主要是呕血或黑便、脾肿大、脾功能亢进、腹水或非特异性全身症状(如疲乏、嗜睡、厌食)。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂,立刻发生急性大出血,呕吐鲜红色血液。由于肝功能损害引起凝血功能障碍,又因脾功能亢进引起血小板减少,因此出血不易自止,偶可致死。

门静脉高压症的手术治疗主要是针对食管胃底静脉曲张,降低其破裂出血风险。除肝移植外的任何手术方式对基础肝脏疾病均无治疗作用,术式选择需要个体化判断。门静脉高压症患者的预后主要取决于肝脏功能,与术式关系不大。 手术潜在风险和对策

医生告知我门静脉高压症手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

手术只能减少消化道出血机会,无法治疗肝病;

麻醉意外、心脑血管意外;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

术中胆道损伤,术后发生胆漏,胆汁性腹膜炎;

术中脾切除时胰尾损伤;

术中胃壁损伤,肠道损伤,消化道漏发生;

术后腹腔出血,需二次手术;

术后门静脉压力下降不理想,近期上消化道再出血,死亡率增加,以及远期消化道出血;

术后膈下积液、感染;

术后门静脉系统血栓形成,出现发热、腹痛,严重者死亡;

脾切除术后脾热;

断流术后食道胃瘘、吻合口瘘、出血,食道狭窄,纵膈及胸腔感染;

术后人工血管内血栓形成;

术后肝性脑病,肝昏迷,严重者死亡;

术后肝肾综合征,肾功能衰竭,严重者死亡;

术后肝肺综合征,呼吸功能衰竭,严重者死亡;

术后顽固性腹水;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

粘连性肠梗阻;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

术后深静脉、肠系膜静脉、脾静脉血栓形成;

胃肠道功能障碍,顽固性胃潴留;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

10、疝手术知情同意书

北京大学人民医院

疝手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。



腹股沟疝:腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者,称为腹股沟疝,是最常见的腹外疝,可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。先天性患者常存在组织的发育缺陷,后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱(包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常)所致。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块,一般无特殊不适,仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展,肿块可逐渐增大,自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇,行走不便和影响劳动。直疝多无疼痛及其它不适。当站立时,疝块即刻出现,平卧时消失。

疝大多数为择期手术,但一旦并发嵌顿则需急诊手术治疗。否则有疝内容物绞窄、坏死(多为肠管)并危机生命的风险。

疝的手术方法很多,可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。它们共同的手术原则是除去疝囊、高位结扎或缝扎疝囊残端、关闭和加强局部组织缺损或软弱区域。多为择期手术。但嵌顿性疝需要紧急手术,以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻,绞窄性疝的内容物已坏死,更需手术。

术后预后一般较好。但术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况,应先予处理,否则,手术治疗易复发。

手术潜在风险和对策

医生告知我疝手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉意外、心脑血管意外;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

术中损伤肠管、膀胱;

术中损伤重要神经;

术中损伤精索,致睾丸萎缩,丧失性功能、生育功能;

术后阴囊血肿、水肿;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;

切口感染严重者需取出疝修补网片;

疝复发;

术后手术部位出血,可能需要行二次手术;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 11、胃十二指肠手术知情同意书

北京大学人民医院

胃十二指肠手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。



胃癌:胃癌是全世界及我国最常见的恶性肿瘤,确切病因不明确,与地域环境及饮食生活因素、幽门螺杆菌感染、癌前病变、遗传和基因等相关。胃癌早期无特异性症状甚至无症状,随着肿瘤进展,影响胃的功能时才出现较明显的症状,但是症状也不典型。常见有胃部疼痛,恶心、呕吐,出血和黑便等。外科手术是治疗胃癌的主要手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。包括根治性切除和姑息性手术。另外化疗也是胃癌治疗的重要治疗方法。胃癌预后与病期的早晚和治疗是否得当密切相关。



胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。其发病受多种因素影响,其中最重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制的破坏。绝大多数胃十二指肠溃疡经内科治疗,症状可得到控制,溃疡可愈合。外科手术治疗主要用于胃十二指肠溃疡发生并发症如急性穿孔、瘢痕性狭窄性幽门梗阻、急性大出血或药物治疗无效的溃疡病人以及胃溃疡恶性变等情况。常用术式包括胃大部切除术和迷走神经切断术。胃大部分切除术不仅减少胃酸和胃蛋白酶分泌,还切除了溃疡本身以及溃疡的好发部位。胃迷走神经切断术通过阻断迷走神经从而来减少胃酸分泌。

手术潜在风险和对策

医生告知我胃十二指肠手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

术中因解剖位置及关系变异变更术式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如:脾、胆总管、胰腺、小肠、结肠等,致胆瘘、胰瘘、肠瘘等;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

术中、术后伤口渗血、出血,可能需要行二次手术;

术后不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发;

术后胃出血;

十二指肠残端瘘;

胃肠吻合口瘘;

术后梗阻(输入段梗阻、吻合口梗阻、输出段梗阻),肠粘连,胃瘫;

倾倒综合征与低血糖综合征;

碱性返流性胃炎,吻合口溃疡;

营养性并发症:营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病;

发生残胃癌;

脑并发症:脑血管意外、癫痫;

呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

血栓性静脉炎,肺栓塞、脑栓塞、或其他部位栓塞;

多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

水电解质平衡紊乱;

诱发原有疾病恶化;

肿瘤不能切除,只能行短路手术;

肿瘤侵犯周围脏器,需合并切除胆囊、部分胰腺、结肠或肝脏等;

术后胃排空障碍,出现术后腹胀、恶心、呕吐;

因病灶或患者健康的原因,终止手术;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

12、肠道手术知情同意书

北京大学人民医院

肠道手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。



肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括1.肿瘤、粪块、粘连带压迫等引起的机械性肠梗阻;2.弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻;3.肠系膜血管栓塞或血栓形成等引起的血运性肠梗阻。主要临床表现包括腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便等。

治疗方法包括1.保守治疗,主要是禁食水、胃肠减压、抗炎补液。2.手术治疗,主要适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠梗阻、先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的病人。

手术的目的主要是1.解除梗阻;2.切除病变的肠管,包括切除坏死的肠断,切除肠道肿瘤、炎性狭窄段等;3.再建肠道通畅性,包括行肠切除吻合、短路手术、近端肠管造瘘术等。手术预后主要和肠梗阻的类型、患者的一般状况、手术是否及时等因素相关。

手术潜在风险和对策

医生告知我肠道手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

术中因解剖位置及关系变异变更术式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如___________________;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

术中、术后伤口渗血、出血;

手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发;

术后手术部位出血,可能需要行二次手术;

术后腹膜炎,腹腔脓肿;

吻合口瘘,粪瘘;

肠粘连,肠梗阻;

营养性并发症:营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病;

脑并发症:脑血管意外、癫痫;

呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

血栓性静脉炎,以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞;

多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

水电解质平衡紊乱;

诱发原有疾病恶化;

因病灶或患者健康的原因,终止手术;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

13、结直肠手术知情同意书

北京大学人民医院

结直肠手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,发生率仅次于肺癌列第二位。其发生与饮食、遗传、慢性炎症刺激、息肉等因素密切相关,主要的临床表现包括排便习惯和粪便性状的改变、腹痛、贫血、消瘦、乏力等,晚期还可出现肠梗阻、腹水等表现。主要的治疗方法包括手术、化疗、放疗、中医中药等。手术切除是结、直结癌有效的方法,凡适合手术的患者,应及早行手术切除治疗。 手术潜在风险和对策

医生告知我结直肠手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉意外、心脑血管意外;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

肿瘤不能切除,只能行短路手术;

肿瘤侵犯周围脏器,需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等;

胆总管损伤,致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭;

胰腺损伤,致术后胰瘘;

胰脏损伤,须行脾切除术;

输尿管损伤;

膀胱和尿道损伤;

盆腔神经损伤,导致术后排尿及性功能障碍;

术后腹腔内出血,消化道大出血或吻合口出血,需二次手术;

术后吻合口瘘,导致粪性腹膜炎,严重者死亡;

术后腹胀、恶心、呕吐;

尿潴留;

术后粘连性肠梗阻;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

肠造瘘口并发症,造瘘口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩;

肿瘤切除术后复发,远处转移;

术后排便习惯改变,腹泻、便秘、大便失禁等;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危困素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

14、阑尾手术知情同意书

北京大学人民医院

阑尾手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

阑尾是附于盲肠后内侧壁的管状器官。其远端为盲端,故当阑尾腔被增生的淋巴滤泡或粪石阻塞时,易导致阑尾腔内细菌繁殖,继发感染,而形成急性阑尾炎。而阑尾动脉为终末动脉,当出现血运障碍时易导致阑尾坏死、穿孔。急性阑尾炎的典型临床表现包括转移性右下腹痛、恶心、呕吐、发热等,查体时表现为右下腹部的压痛。

早期手术治疗是急性阑尾炎的主要也是最有效的治疗手段。若不及时手术,阑尾的炎症发展会造成阑尾血运障碍而出现阑尾坏死、穿孔,进而出现腹腔脓肿、内外瘘、门静脉炎等并发症。故绝大多数阑尾炎一旦确诊,应早期行阑尾切除术。

手术方式主要是阑尾切除术,若在阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除,此时手术操作较简易,术后并发症亦少。 手术潜在风险和对策

医生告知我阑尾手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉并发症,严重者可能致休克,危及生命;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

术中肠管损伤;

术后腹腔内出血,可能需要行二次手术;

术后腹腔感染,盆腔脓肿,出现发热、腹痛、腹泻;

术后阑尾残端破裂致脓肿形成;

术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症;

术后粪瘘、腹壁窦道形成;

阑尾残株炎,残端囊肿、残株癌;

术后粘连性肠梗阻;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

女性不孕症;

急性、慢性阑尾炎误诊可能;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

15、胰腺癌手术知情同意书

北京大学人民医院

胰腺癌手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

胰腺癌:是一种恶性程度非常高的消化系统恶性肿瘤,包括胰头癌和胰体尾癌。胰腺癌常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。目前胰腺癌还缺乏有效的早期诊断手段,由于胰腺癌位置较深且本身缺乏被膜,肿瘤极易浸润至周围组织,包括脏器、血管、淋巴结、神经等,导致绝大部分胰腺癌病例就诊时已属晚期。手术切除是胰腺癌有效的治疗方法,尚无远处转移的胰腺癌,均应争取手术切除以延长生存时间和改善生活质量,但只有10%~20%的患者在诊断时还有手术切除机会。常用的手术方式包括有胰头十二指肠切除术、胰体尾切除术和全胰切除术等。胰腺癌的预后很差,与多种因素有关,如肿瘤大小、淋巴结有无转移、治疗方法等,未经手术治疗的患者1年生存率不足10%,5年生存率仅1%~3%,接受手术切除患者的5年生存率可达7%~20%。 手术潜在的风险和对策

医生告知我胰腺癌手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

胰腺癌有时与慢性胰腺炎或胰腺良性肿瘤难以鉴别,即便是术中也可能无法鉴别:术中可能无法进行快速冰冻病理诊断,因而所切除的“组织”经术后组织病理学诊断系良性;或术中反复活检冰冻病理为良性,未行切除手术,但术后却发生胰腺癌进展转移等情况。

术中因解剖位置及关系变异变更术式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如:脾、胃肠道、肾脏、肾上腺等;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

术中、术后伤口渗血、出血;

手术不能切净病灶,或肿瘤残体存留,术后复发;

术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤的可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围;

术后手术部位出血,可能需要行二次手术;

术后腹膜炎,腹腔脓肿;

吻合口破裂或者瘘,胰瘘;

肠粘连,肠梗阻;

营养性并发症:营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病;

脑并发症:脑血管意外、癫痫;

呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞;

多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

水电解质平衡紊乱;

诱发原有疾病恶化;

因病灶或患者健康的原因,终止手术;

术后胆瘘;

术后胃肠吻合口瘘和十二指肠瘘;

术后胃排空障碍,出现术后腹胀、恶心、呕吐;

术后门静脉系统血栓形成;

胰性脑病;

术后成人呼吸窘迫综合症(ARDS);

全胰切除术后糖尿病;

术后消化吸收功能障碍,导致顽固性腹泻等;

术后胰源性门静脉高压症,导致消化道大出血等;

术后胰源性胸水和腹水;

肿瘤切除术后复发,远处转移;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。

其它目前无法预料的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

16、脾手术知情同意书

北京大学人民医院

脾手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

脾脏血运丰富,组织脆弱,易遭受外伤。脾破裂在腹部闭合伤中居于首位,分为包膜下破裂、中央破裂和真性破裂。临床所见脾破裂中约85%是真性破裂。对于破裂邻近脾门者,有撕裂脾蒂的可能,出血量大,有发生失血性休克,甚至死亡可能。单纯脾破裂的死亡率约为10%。为抢救生命行脾切除术止血。但是切脾后患者对感染的抵抗力减弱,甚至发生脾切除后凶险性感染而致死,后者主要见于婴幼儿。

手术潜在风险和对策

医生告知我脾手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

术中因解剖位置及关系变异变更术式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如:胃肠道、胰腺等,致胃瘘、肠瘘、胰瘘等;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

术中、术后伤口渗血、出血;

术前诊断不明,或不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围;

术后手术部位出血,可能需要行二次手术;

术后腹膜炎,腹腔脓肿;

脾缺如导致免疫力低下,容易感染疾病;

肠粘连,肠梗阻;

脑并发症:脑血管意外、癫痫;

呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

心脏并发症;心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

血栓性静脉炎,以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞;

多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

水电解质平衡紊乱;

诱发原有疾病恶化;

因病灶或患者健康的原因,终止手术;

术后肠系膜血栓形成;

脾切除术后脾热;

残脾感染、梗死;

术后副脾残留,导致治疗失败;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

17、甲状腺手术知情同意书

北京大学人民医院

甲状腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

□结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿,是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了,很可能系多因素所致,如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。主要表现为甲状腺肿大程度不一,多不对称。结节数目及大小不等,一般为多发性结节。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状,出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。如不治疗可能有继发甲亢、癌变的风险。

□甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。以青年女性多见;多数无自觉症状,往往在无意中发现颈前区肿块;大多为单个,无痛。肿瘤增长缓慢,一旦肿瘤内出血或囊变,体积可突然增大,且伴有疼痛和压痛。胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。如不治疗有继发甲亢及癌变等风险。

□甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。多数无症状,偶发现颈前区有一结节或肿块,有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。局部体征也不尽相同,有呈甲状腺不对称结节或肿块,肿块或在腺体内,随吞咽而上下活动。待周围组织或气管受侵时,肿块即固定。



结节性甲状腺肿多为良性,但如果出现压迫症状,影响工作、生活,继发囊内出血,合并甲亢或者怀疑均有恶性变者(发病率为5%~20%),均应尽早手术。

甲状腺瘤有引起甲亢(发生率约为20%)和恶变(发生率约为10%)的可能,故应早期行包括腺瘤的患侧的甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。

对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则,要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期。预后主要与肿瘤病理类型密切相关,如乳头状腺癌术后10年生存率将近90%,而未分化癌变程很短,一般仅生存几月。 手术潜在风险和对策:

医生告知我甲状腺手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;

术中因解剖位置及关系变异变更术式;

术中损伤神经、血管及邻近器官,如喉返神经、喉上神经损伤,术后出现饮水呛咳、声音嘶哑;食管、气管损伤;甲状旁腺功能损伤,术后低钙抽搐,需终身补钙、替代治疗;

伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;

术中、术后伤口渗血、出血,压迫气管引起窒息,需行伤口切开、二次手术;

手术不能切净结节,或肿瘤残体存留,术后复发;

不排除恶性肿瘤可能,具体术式视术中情况而定,可能要改变手术方式,扩大手术范围;

如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术;

围手术期甲亢危象;

术后气管塌陷,需行气管切开;

术后甲状腺功能低下,需终身甲状腺素替代治疗;

脑并发症:脑血管意外、癫痫;

呼吸并发症:肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等;

心脏并发症:心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停;

血栓性静脉炎,以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞;

多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血);

水电解质平衡紊乱;

诱发原有疾病恶化;

因病灶或患者健康的原因,终止手术;

术后发生气管软化,导致窒息甚至死亡;

手术体位致术后头疼;

术后胸导管瘘或淋巴瘘;

术后气胸及皮下纵隔气肿,严重者须行胸腔闭式引流术;

舌下神经及副神经损伤,颈交感神经节损伤;

膈神经损伤致膈肌麻痹;

术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡;

术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;

如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等;

其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

18、乳腺手术知情同意书

北京大学人民医院

乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议:

医生已告知我的乳患有,需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全麻□静吸复合全麻

麻醉下进行

□(左/右/双侧)乳腺区段切除术

□(左/右/双侧)乳腺癌根治术

□(左/右/双侧)乳腺癌保乳根治术

□(左/右/双侧)前哨淋巴结活检术

□(左/右/双侧)腋窝淋巴结清扫术

□(左/右/双侧)导管内乳头状瘤切除术

手术目的:

□明确诊断

□消除病灶

□对局部病灶达到根治或控制

□明确恶性疾病(如乳癌)的分期

手术潜在风险和对策

医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

心脑血管意外,包括心肌梗死,房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症;

术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命;

术中损伤胸长、胸背神经,血管及邻近器官,引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤,严重者可危及生命;

伤口出血、血肿、脂肪栓塞等,脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等,严重者导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命;

如活检冰冻结果为恶性,需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等;

如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入,或冰冻病理难以确诊,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术;

前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能,需行腋窝清扫术。

术后乳腺外形改变,如缺如、不对称等。

根治手术创伤大,术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿,影响功能、手术区域皮肤感觉异常(如麻木、疼痛);

术后静脉血栓形成,引起相应部位水肿,严重者可发生肺栓塞,危及生命;

乳腺癌可复发、转移,术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等;

多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血;

因疾病本身或患者健康的原因,终止手术;

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要的高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 第十七章眼科

1、(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书

北京大学人民医院

(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 胎龄 出生体重 矫正胎龄 吸氧时间 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的患儿眼患有视网膜脱离,需要在麻醉下进行

手术。



早产儿视网膜病变视网膜脱离是视网膜。如果不治疗,瞳孔闭、发性青光眼眼球萎缩。脱离的部位、范围周边部脱离经治疗后预后较好,黄斑区受累者,即使手术治疗复位,视功能也难恢复。 手术潜在风险和对策

以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的,但仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复(约50%),眼球最终走向萎缩。

有些患儿可能需要多次手术治疗。

手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。术后可能需要戴镜矫正屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、变性等因素 患儿监护人或家长知情选择

我作为患儿监护人或家长医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我作为患儿监护人或家长同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我作为患儿监护人或家长理解我的手术需要多位医生共同进行。

我作为患儿监护人或家长并未得到手术百分之百成功的许诺。

我作为患儿监护人或家长授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患儿监护人或家长签名与患儿关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患儿监护人或家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了关于患儿此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 2、白内障人工晶体手术知情同意书

北京大学人民医院

白内障人工晶状体手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有白内障/晶状体脱位/晶状体缺如,需要在麻醉下进行

手术。

眼球是一个直径约23.5mm的球体,主要包括光学系统和视觉神经系统。光学系统由角膜、晶状体和玻璃体组成,这些结构发生病变时会导致屈光介质混浊从而影响视力;视觉神经系统是指视网膜中光感受器接受光学刺激后经过复杂的传导过程到视神经出眼球,再经视交叉、视束、视放射到位于大脑枕叶的视中枢,由视中枢对光学信号进行处理从而形成视觉。

白内障即为晶状体混浊。晶状体位于人眼的眼球内,其作用如同照相机的镜头,能将外界光线聚焦在视网膜上。临床上,白内障分为很多类型,包括老年性、外伤性、先天性、代谢性白内障等。最常见的类型是老年性白内障,也称年龄相关性白内障,是世界范围内最主要的致盲性眼病。其原因相当复杂,发病机制还不明确,根据目前的研究结果,证实与年龄、性别、种族、环境、糖尿病、遗传、药物、营养、吸烟、高血压、肾病等有关。

白内障发展到一定程度,不仅会明显影响视力,部分人还会发生青光眼等并发症进一步造成视觉损害。白内障手术是将混浊的晶状体摘除,同时植入人工晶状体作为晶状体的替代品使光线能准确地聚焦在视网膜上。

人工晶状体根据制作材料的不同分为两种:1、硬性人工晶状体的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA),价格便宜,但植入时的手术切口较大,一般在6毫米左右;2、软性人工晶状体也称为可折叠人工晶状体,其制作材料有丙烯酸酯和硅胶,植入时的切口小,一般在2~3毫米,不需缝合,术后视力恢复快。传统的人工晶状体为单焦点,不能兼顾看远看近的需求,往往需配戴眼镜。近几年来发展的多焦点、可调节人工晶状体极大地减少了戴镜率。

手术潜在风险和对策

以下是白内障/人工晶体手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

术中因患者情绪紧张,可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病;

可能存在麻醉药过敏或中毒,出现麻醉意外及导致球后出血,手术可能因此终止或改期;

少数患者术中术后可能出血,经治疗大多能恢复,但极少数严重出血可致视力永久丧失;

各种手术都有感染的可能性,大部分经治疗后好转,少数由于感染严重,可能永久性丧失视力,或需行眼球摘除术;

拟定的手术方式根据术中情况可能需要调整。1%左右的患者一期不能植入人工晶状体;

眼底情况对术后视力的恢复起决定作用。如果术前已经存在眼底病变或术后检查发现有眼底病变,必将影响术后视力恢复的程度,增加视网膜脱离等的风险;

部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生(后发障),在影响视力的情况下需行

手术或激光治疗恢复视力;

术后可出现散光等屈光不正,术后根据需要可配戴眼镜;个别患者术后可能出现复视、眩光等视觉异常,大多数能自行恢复,但偶有不能恢复者;

人工晶状体多为终身使用,但在特殊情况(如人工晶状体严重偏位、混浊等)下,可能被取出或需置换;

儿童白内障存在弱视的可能,且术后后发障、青光眼、严重屈光不正等并发症的发生率明显高于成人,术后需密切随诊,接受弱视训练。人工晶状体可能需要再次手术植入。

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:



4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书

北京大学人民医院

玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有黄斑牵引综合征,需要在麻醉下进行

手术。

玻璃体黄斑牵引综合征是由于解剖组织上的特点,玻璃体在基底部、视盘、黄斑及视网膜大血管处粘连较为紧密,当玻璃体液化而发生后脱离时,后部玻璃体未能与黄斑区和视盘的内界膜分离,呈现不完全后脱离,黄斑区和视盘受到玻璃体的持续牵引,出现一系列临床症状。早期可有黄斑皱褶、前膜,假孔形成、黄斑水肿、严重者可导致黄斑脱离、黄斑囊肿、黄斑裂孔形成。产生了视力下降和视物变形,行玻璃体切割术可消除玻璃体对视网膜的牵引,恢复黄斑区组织结构和视功能。

根据每一位病人的具体病情,手术情况有所不同,你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失,手术可能因此改期。

术中术后因患者情绪紧张,可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病,如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等,以及可能诱发眼部血管意外导致失明;

一次手术黄斑孔不能闭合,可能需做二次手术或多次手术;

黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿,黄斑孔及视网膜脱离;

术后视力恢复不定,它与术前本身条件相关(原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等);

术中、术后可能出血(前房、玻璃体、视网膜)控制不满意会严重影响手术效果,偶尔会发生驱逐性出血,后果将更严重,失明,最后至眼球萎缩的可能;

术后出现感染、眼内炎之可能,极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能;

手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水(全氟辛烷等)者,可能术后发生多种并发症,如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况;

硅油取出术后,原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离;

取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴,特别是发生硅油乳化的患者;

术中可能根据情况改变术式;

少数患者交感性眼炎;

术后如需特殊体位,该体位对于术后恢复至关重要,但可能引起身体不适或眼肿,我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

术后需要按医生要求定期复查,必要时补充激光治疗;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书

北京大学人民医院

视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有玻璃体出血和/或牵拉性视网膜脱离,需要在麻醉下进行手术。



能引起玻璃体出血的视网膜血管性疾病主要有:视网膜静脉阻塞、增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎等,这些都是常见的致盲性眼病。发病后,患者视力突然或逐渐下降,严重者可降至眼前手动或仅存光感。

长期反复的玻璃体出血不吸收,可引起玻璃体纤维增殖、机化,视网膜牵拉,严重者导致牵拉性视网膜脱离,并引起白内障、继发青光眼等并发症,这时患者视力会进一步下降,甚至失明,并出现眼疼,眼胀,头疼等症状。

玻璃体切割手术的目的是清除血性、混浊、机化的玻璃体,并针对病变部位进行激光治疗,稳定病情。如果已经发生了视网膜脱离,需要缓解玻璃体对视网膜的牵拉,封闭视网膜裂孔,必要时行眼内填充,帮助视网膜复位。改善或稳定视功能。

预后与眼部或全身情况有关。手术后视力恢复的情况取决于黄斑部受累情况,如果黄斑部未明显受累,术后视力预后较好。如果黄斑部大量的出血、渗出、视网膜水肿严重,牵拉性视网膜脱离波及黄斑,术后视力预后较差。黄斑水肿者,手术后需要针对黄斑部病变继续治疗。如果病变已到晚期,继发青光眼,则预后更差。糖尿病肾病患者和合并视网膜血管闭锁的患者视力预后差。

术后复查,行荧光素眼底血管造影检查,必要时补充激光治疗。

根据每一位病人的具体病情,手术情况有所不同,你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失,手术可能因此改期。

术中术后因患者情绪紧张,可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病,如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等,以及可能诱发眼部血管意外导致失明;

一次手术视网膜不一定能复位,可能需做二次手术或多次手术,仍可能不复位;

术后视力恢复不定,它与术前本身条件相关(原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等);

术中、术后可能出血(前房、玻璃体、视网膜)控制不满意会严重影响手术效果,偶尔会发生驱逐性出血,后果将更严重,失明,最后至眼球萎缩的可能;

术后出现感染、眼内炎之可能,极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能;

手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水(全氟辛烷等)者,可能术后发生多种并发症,如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况;

硅油取出术后,原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离;

取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴,特别是发生硅油乳化的患者;

术中可能根据情况改变术式;

少数患者交感性眼炎;

术后如需特殊体位,该体位对于术后恢复至关重要,但可能引起身体不适或眼肿,我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

术后需要按医生要求定期复查,必要时补充激光治疗;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:______________________________________________________

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:







一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书

北京大学人民医院

黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有黄斑裂孔,需要在麻醉下进行

手术。

黄斑下脉络膜新生血管(CNV)是由多种病因引起的脉络膜新生血管芽穿过Bruch膜,并在视网膜色素上皮下和(或)色素上皮上增殖、合并出血而形成的纤维血管组织,损害视力严重。常见原因:1.变性病变有老年黄斑变性、高度近视、血管样条纹、视网膜色素变性、遗传性黄斑变性等。2.炎症和感染有中渗、组织胞浆菌病、弓形虫视网膜脉络膜炎等。3.肿瘤有脉络膜黑色素瘤、脉络膜血管瘤等。4.外伤有脉络膜裂伤、激光等。5其它有中浆等。6.特发性。治疗上除了非手术治疗包括激光、TTT、PDT、激素治疗、抗VEGF治疗外,可玻璃体切割手术治疗包括1.CNV切除;2.CNV切除同时做RPE移植;3.局部黄斑转位;4.360度周边视网膜切开黄斑转位术,5.注气性黄斑出血易位术;6.玻璃体入路黄斑视网膜下注药术

根据每一位病人的具体病情,手术情况有所不同,你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险何对策

以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失,手术可能因此改期。

术中术后因患者情绪紧张,可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病,如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等,以及可能诱发眼部血管意外导致失明;

CNV切除后造成RPE损伤,黄斑孔及视网膜脱离等;

术后视力恢复不定,它与术前本身条件相关(原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等);

术中、术后可能出血(前房、玻璃体、视网膜)控制不满意会严重影响手术效果,偶尔会发生驱逐性出血,后果将更严重,失明,最后至眼球萎缩的可能;

术后出现感染、眼内炎之可能,极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能;

手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水(全氟辛烷等)者,可能术后发生多种并发症,如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况;

硅油取出术后,原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离;

取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴,特别是发生硅油乳化的患者;

术中可能根据情况改变术式;

少数患者交感性眼炎;

术后如需特殊体位,该体位对于术后恢复至关重要,但可能引起身体不适或眼肿,我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

术后需要按医生要求定期复查,必要时补充激光治疗;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 6、黄斑裂孔修复术知情同意书

北京大学人民医院

黄斑裂孔修复术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有黄斑裂孔,需要在麻醉下进行

手术。



黄斑裂孔指黄斑中心凹全厚层视网膜组织裂开或缺损,根据病因可分为特发性、外伤性、近视性和继发性,临床最常见是特发性黄斑孔。发生于高度近视眼的黄斑裂孔常伴发视网膜脱离。临床有不同程度的视力下降、视物变形、中心暗点。玻璃体切割手术的目的是切除玻璃体,剥除内界膜,或联合使用自体浓缩血小板,气体填充,使裂孔封闭。手术目的封闭黄斑裂孔,阻止视力进一步下降,可以阻止高度近视眼的黄斑裂孔发生视网膜脱离。

根据每一位病人的具体病情,手术情况有所不同,你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失,手术可能因此改期。

术中术后因患者情绪紧张,可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病,如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等,以及可能诱发眼部血管意外导致失明;

一次手术黄斑孔不能闭合,可能需做二次手术或多次手术;

术后视力恢复不定,它与术前本身条件相关(原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等);

术中、术后可能出血(前房、玻璃体、视网膜)控制不满意会严重影响手术效果,偶尔会发生驱逐性出血,后果将更严重,失明,最后至眼球萎缩的可能;

术后出现感染、眼内炎之可能,极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能;

手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水(全氟辛烷等)者,可能术后发生多种并发症,如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况;

硅油取出术后,原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离;

取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴,特别是发生硅油乳化的患者;

术中可能根据情况改变术式;

少数患者交感性眼炎;

术后如需特殊体位,该体位对于术后恢复至关重要,但可能引起身体不适或眼肿,我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果;

术后需要按医生要求定期复查,必要时补充激光治疗;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书

北京大学人民医院

黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有黄斑前膜,需要在麻醉下进行

手术。



黄斑前膜是黄斑区视网膜前的纤维增殖膜,根据病因可分为原发性和继发性。临床出现缓慢的不同程度的视力下降、视物变形、中心暗点和复视。视力下降和视物变形明显可行玻璃体切割术,剥除前膜。继发性黄斑前膜同时治疗原发病。玻璃体切割手术的目的是切除玻璃体,剥除前膜,恢复黄斑正常形态,阻止视力进一步下降必要时行眼内填充,帮助黄斑正常形态的恢复。视力预后与原有黄斑水肿时间长短及原发病有关。病程短视力有改善的可能,如果有黄斑水肿长期存在,手术后需要针对黄斑部病变继续治疗,患者视力预后会较差。

根据每一位病人的具体病情,手术情况有所不同,你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策

以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

球后麻醉后可能发生球后出血、视力下降甚至丧失,手术可能因此改期。

术中术后因患者情绪紧张,可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病,如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等,以及可能诱发眼部血管意外导致失明;

黄斑前膜剥除后可能发生黄斑水肿,黄斑孔及视网膜脱离;

术后视力恢复不定,它与术前本身条件相关(原有的眼底疾病、视网膜脱离时间、术后并发症等);

术中、术后可能出血(前房、玻璃体、视网膜)控制不满意会严重影响手术效果,偶尔会发生驱逐性出血,后果将更严重,失明,最后至眼球萎缩的可能;

术后出现感染、眼内炎之可能,极少数治疗不满意有导致失明、眼球萎缩可能;

手术使用膨胀气体、硅油填塞、重水(全氟辛烷等)者,可能术后发生多种并发症,如高眼压、继发青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、重水残留、视网膜再脱离、玻璃体再出血、人工晶体移位等情况;

硅油取出术后,原有硅油并发症可能不恢复以及视网膜可能再脱离;

取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴,特别是发生硅油乳化的患者;

术中可能根据情况改变术式;

少数患者交感性眼炎;

术后如需特殊体位,该体位对于术后恢复至关重要,但可能引起身体不适或眼肿,我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。

术后需要按医生要求定期复查,必要时补充激光治疗;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如:____________________________

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 8、角膜手术知情同意书

北京大学人民医院

角膜手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有角膜疾病,需要在

□表面麻醉□球后/球周阻滞□神经安定镇痛□全麻下进行:

□穿透性角膜移植□板层角膜移植□角膜内皮移植

□深板层角膜移植□羊膜移植/覆盖□角膜切开

□胬肉切除□角膜缘干细胞移植□板层角膜移植

□结膜瓣覆盖□部分角膜/结膜切除□角膜磨镶术

□其它



角膜即人们常说的“黑眼珠”,实际上它是透明的,外伤、感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊,外观及视力将受到影响。角膜混浊后药物治疗大多无效,为了重新恢复视力,往往需要将混浊的角膜去除,这时就需要进行角膜移植手术。另外,角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时,为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术,否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。手术的主要目的:

□清除病灶□改善视力□改善外观

□恢复眼球结构的完整性□切除肿物□控制感染

□为进一步治疗提供基础



具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同,你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策

以下是此次角膜手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

术中因患者情绪紧张,可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病,如心脏病、糖尿病等恶化,以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救;

可能存在麻醉药过敏或中毒,出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失,严重者可致休克,危及生命;手术可能因此终止或改期------抢救;

术中驱逐性出血------更改术式及再手术;

术中损伤虹膜、晶状体,必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割;

继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离------再手术;

原发供体衰竭------再手术;

术后发生排斥反应,致使移植失败------再手术;

术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗;

术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合;

感染,特别是眼内炎,可能导致永久性视力丧失------药物治疗或手术;

由于眼底情况未知,术后视力不确定------针对性治疗;

治疗性角膜移植原发病不愈或复发------针对性治疗;

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 9、结膜手术知情同意书

北京大学人民医院

结膜手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有结膜疾病,

需要在□表面麻醉□球后/球周阻滞□神经安定镇痛□全麻下进行:

□结膜肿物切除□羊膜移植/覆盖□结膜松弛矫正

□胬肉切除□结膜瓣覆盖□部分结膜切除

□结膜裂伤缝合□睑球粘连分离□结膜病变冷凝

□其它



结膜是“眼皮”最内层及“白眼珠”的最外层结构,眼外伤(特别是化学烧伤)、肿瘤、松弛、变性是常见的结膜疾病,这些疾病药物治疗的效果通常较差,手术是最重要的治疗手段之一。手术的主要目的是:

□清除病灶□改善视力□改善外观

□恢复眼球结构的完整性□切除肿物□控制感染

□为进一步治疗提供基础



具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同,你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策

以下是此次结膜手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

可能存在麻醉药过敏或中毒,出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失,严重者可致休克,危及生命;手术可能因此终止或改期------抢救;

术中因患者情绪紧张,可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病,如心脏病、糖尿病等恶化,以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救;

术中角膜穿破------更改术式;

术后发生层间积液;

术后原发病复发,(或感染)不能控制------药物治疗或再手术;

术后睑球粘连复发,假性胬肉发生------再手术;

术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术;

术后感染------药物治疗或再手术;

术后移植物发生排斥或融解,术后视力不确定甚至较术前降低------药物治疗或再手术;

需多次手术

影响外观

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 10、泪道手术知情同意书

北京大学人民医院

泪道手术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要在麻醉下进行

手术。

我们每个人都有产生泪液的泪腺和排出泪液的泪道(包括泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪管)。在正常情况下,由泪腺分泌的泪液,一部分被蒸发掉了,一部分便通过泪道流入鼻腔内。泪道狭窄阻塞泪液的排出障碍 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下泪道手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

尽管大部分泪道阻塞或狭窄是可以再通的,但仍有部分患者泪道无法再通。

有一些病例可能需要多次手术治疗。

手术最终达到的效果可能需要数月或更长时间才能得出结论。有些患者术后泪道很快就能够通畅,炎症随即消退,但有些患者则需要较长时间才能控制炎症。

手术后可能有暂时性复视、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。

人工泪管或支架可能需要取出,取出后,阻塞或狭窄可能复发,再出现流脓、溢泪等不适症状。

可能有较小的几率发生感染或者出血。这些情况可能需要后续治疗。

可能有较小的几率发生假性通道,需要重新手术。

可能有较小的几率发生泪管脱落及相关不适,可能需要重新手术。

手术后在一定时期内需要定期冲洗泪道,避免分泌物堵塞管道。

部分患者术后检查时虽然泪道通常,但仍然存在溢泪或粘(脓)性分泌物。

泪道疾病与鼻部情况密切相关治疗过程中可能需要耳鼻喉科协助诊断及治疗。

如果病情需要摘除泪囊,术后可能出现溢泪。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书

北京大学人民医院

眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有,需要在麻醉下进行手术。



眼内肿瘤可大致分为良性肿瘤和恶性肿瘤。眼内良性肿瘤常见的有脉络膜血管瘤、各种视网膜血管瘤、以及视网膜血管增生样瘤等,而眼内恶性肿瘤常见的有葡萄膜黑色素瘤、葡萄膜转移瘤和视网膜母细胞瘤等。眼内肿瘤不但能直接对眼组织和结构进行破坏,还可引起眼底渗出、出血、机化膜形成、视网膜脱落、继发性青光眼等并发症,严重损害视功能,而恶性肿瘤还可危及患者生命。利用放射敷贴器作局部放射治疗,是目前治疗眼内肿瘤的一种较有效的方法。放射敷贴器含有放射源,约硬币大小,可单向发出放射线,治疗时须经手术植入眼眶内,置于肿瘤相对应的眼球表面,利用放射线照射并杀灭肿瘤细胞,在眼眶内留置数天使肿瘤得到充分照射后再经手术取出。

手术潜在风险和对策:

医生告知我如下视网膜复位手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

敷贴放射治疗眼内肿瘤的目的在于控制或消灭肿瘤并尽可能保留眼球和视力。治疗过程中存在因疗效不佳或出现严重的并发症而改行眼球摘除及实施其它治疗的可能;

如果眼内肿瘤的性质为恶性肿瘤,与发生于全身其它部位的恶性肿瘤一样,在治疗过程中有发生转移、复发进而危及生命的可能;

术后肿瘤无变化或继续生长、渗出网脱、玻璃体出血等并发症需行二次或多次手术的可能;

放射性视神经病变、放射性视网膜病变难以避免,会不同程度损害视功能,严重者可导致视力丧失;

对于部分病变靠近视神经和黄斑者,术后可能发生进一步的视力下降甚至丧失;

由于放射性副作用而导致角膜、巩膜、虹膜、晶体、泪腺等其它眼部病变,尤其巩膜坏死可能;

术后可能出现新生血管性青光眼;

敷贴器植入及取出手术过程中有出血感染的可能;

部分患者敷贴器植入过程需截断眼外肌,术后有可能发生眼球运动障碍和复视;

部分患者自然病程中有双眼发病的可能。部分视网膜母细胞瘤患者还可能发生全身第二恶性肿瘤;

部分眼内肿瘤除施行放射敷贴治疗外,还需加行其它治疗手段如激光、冷冻、化疗等,因而还会伴有相应治疗副作用及并发症;

可能存在麻醉药过敏或中毒,出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失,严重者可致休克,危及生命;手术可能因此终止或改期。

术中术后因患者情绪紧张,可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病,如心脏病、糖尿病等恶化,以及可能诱发眼部血管意外导致失明;

肿瘤患者需长期随访,以便根据病情变化随时调整治疗方案;患者如不能坚持随访,则可能延误治疗,甚至危及生命。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 12、青光眼手术知情同意书

北京大学人民医院

青光眼手术知情同意书 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有青光眼(原发性闭角型或开角型、继发性、先天性),病情采用药物和激光治疗已不能控制,需要在麻醉下进行手术。

青光眼是一统称,实际上包含着原发性、继发性和先天性等类型原因各不相同的多。一般中老年人中所谓青光眼多为原发性青光眼,双眼发病患者表现不一,但本质相似,共同特征和危害在于眼压升高和由此所致的视神经损害,其自然病程的最终结局是失明!青光眼一旦诊断,往往需要立即治疗。治疗的目的是,有效和及时地控制升高的眼压,视神经损害但目前各种治疗措施主要降低眼压,已经发生的视神经损害。治疗手段上,一般先采用药物或激光,效果不满意时再采取手术。手术方式虽有多种,但基本思路是:眼压升高的原因在于眼球内房水循环的原通路发生障碍,手术打开一条新通路。所以,手术的效果也仅是降低眼压,而无法从根本上“切除”青光眼。

预后与眼部或全身情况有关。术后观察和评价的直接内容是眼压控制,与视力仅有间接关系。手术新通路希望能够长期维持,但机体修复过程中组织增和瘢痕新通路,导致手术失败。瘢痕形成个体差异与各人有关,全身方面例如具有瘢痕体质或倾向,眼部方面例如长期局部用药、慢性炎症、组织肥厚和各种所谓“难治性青光眼”包括新生血管性青光眼、白内障术后人工晶体眼、玻璃体视网膜术后、外伤后、已有青光眼手术史和葡萄膜炎病史、相对年轻和具有先天性因素等其它疑难情况。所以,术后并非一劳永逸,而要定期复查,往往需要辅助其它补充措施,或追加药物治疗。

每位患者的具体病情不同,手术考虑有所不同,你的医生将会根据具体情况与你讨论具体的内容。



以下是青光眼手术的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1、我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

2、我理解任何药物都可能产生副作用,从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3、我理解此手术:

麻药过敏或中毒、球后麻醉发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外,严重者可致休克,危及生命;手术可能因此改期。

术中、术后因患者情绪紧张,诱发心脑血管意外或加重原有疾病,如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等,以及诱发眼部血管意外导致失明;

青光眼的一些病理损害是不可逆的,故手术后视力不提高,甚至下降或丧失,晚期青光眼视力丧失的风险更大(所谓熄灭现象);

术后眼压控制不满意,需要药物治疗或再次手术,部分患者虽经多次手术仍不能控制;

先天性青光眼预后差,发病越早、角膜越大、手术越晚、预后越差;

术中、术后出血(前房、玻璃体、视网膜)控制不满意会严重影响手术效果,偶尔会发生驱逐性出血,后果将更严重,最后至失明和眼球萎缩;

术后持续性低眼压,包括脉络膜脱离、伤口不愈合渗漏,浅前房,医生需要采取药物治疗措施,必要时还需手术治疗;感染、眼内炎,虽大部分经治疗能够好转,但仍有约0.2%的病人由于严重感染而导致失明;白内障的形成提前或形成加速;滤过泡漏、包裹、囊变;需要多次手术治疗抗代谢药物可致局部或全身毒性反应,特别是角膜内皮损害或伤口延迟愈合;角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿;睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状,可出现术中、术后眼球疼痛,炎症反应,眼压控制不佳,往往需要多次手术。每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩,甚至影响外观;术中可能根据情况改变术式;除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项,例如

4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,上述风险发生的可能性将会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:





一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

13、视网膜脱离复位术知情同意书

北京大学人民医院

视网膜脱离复位术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有视网膜脱离,需要在麻醉下进行

手术。



视网膜脱离是指视网膜神经上皮与色素上皮之间因液体积聚彼此发生分离。通常由视网膜裂孔、玻璃体牵引或渗出等因素所致。当视网膜发生部分脱离时,病人在脱离对侧的视野中阴影。黄斑区时,中心视力下降。如果不治疗,将引起视网膜全脱离,玻璃体混浊也日益加重,并导致瞳孔闭、并发性白内障、发性青光眼眼球萎缩。脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度变性等因素周边部脱离经治疗后预后较好,黄斑区受累者,即使手术治疗复位,视功能也难恢复。老年人及高度近视病人,由于视网膜的退行性变,差。 手术潜在风险和对策:

医生告知我如下视网膜复位手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的,但仍有很少部分患者的视网膜脱离无法修复(约5%)。

有些病例可能需要多次手术治疗。

手术最终达到的视力效果需要等候。有些患者术后很快就能够达到理想的视力,有些患者则需要较长时间才能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度变性等因素 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

14、眼外伤缝合术知情同意书

北京大学人民医院

眼外伤缝合术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有开放性眼外伤(眼球裂伤、穿通伤、破裂伤、爆炸伤)、眼睑裂伤、泪小管断裂,需要在麻醉下进行手术。



开放性眼外伤包括穿通伤、眼球裂伤、破裂伤、爆炸伤,手术是一种有效的方法,术后效果及视功能的恢复很大程度与自身条件(损伤程度/部位及治疗时间)有关;如不积极治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等,最终需要眼球摘除。

当发生角膜/巩膜裂伤时需要立即进行Ⅰ期裂伤缝合完成眼球重建,为Ⅱ期手术创造条件,严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者,需眼球摘除;对合并晶状体囊膜破裂皮质溢出者可Ⅰ期同时行白内障摘除术;对合并眼后段损伤者待伤后需要再次通过玻璃体手术行Ⅱ期修复;对合并眼内异物者酌情急诊手术或择期手术;对于合并眼后段损伤的晶状体损伤或缺失者一般在伤后一段时间酌情行人工晶体植入术。

开放性眼外伤需局部或/和全身使用抗生素积极预防、治疗眼内炎,必要时行玻璃体手术。

对合并眼睑等皮肤裂伤者,需要缝合并给予破伤风抗毒素。

对泪小管断裂者早期应尽可能缝合。

具体的手术方案根据不同病人的情况有所不同,你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策:

以下是眼外伤缝合术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

当发生角膜/巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重建,裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术后眼肌运动障碍或复视等问题;

泪小管裂伤会造成患者泪溢,行缝合时可能由于伤情重术中无法找到断端故无法进行缝合,亦有可能缝合术后还存在泪溢;眼睑裂伤严重者,可能会导致最终眼睑畸形及再次整形术。

外伤缝合术为外伤后抢救,而非复明手术,术后视力与外伤的时间、损伤的部位、范围、 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

15、斜视矫正术知情同意书

北京大学人民医院

斜视矫正术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

我患有斜视,经过医生检查之后,确诊为斜视,需要进行斜视矫正手术(

)。

麻醉方式:1.全身麻醉;2.局部麻醉加强化;3.表面麻醉。

斜视是指两只眼的视轴不能保持平行状态,一只眼注视前方目标,另一只眼的视轴偏向其他方向。斜视的发病原因有两类:第一是神经支配因素,即支配眼球运动的神经出现异常或双眼融合功能控制眼球正位的功能下降;第二是机械因素,即解剖因素,包括眼外肌异常。

在出生早期发生斜视,可能发生弱视、单眼抑制或异常视网膜对应。成人之后发生斜视,可能出现复视和混淆视;双眼视觉遭到不同程度的破坏,甚至完全丧失。斜视会对患者的外观带来不良影响。

斜视矫正术的目的是恢复双眼视轴平行,改善患者的外观,消除复视干扰,争取恢复双眼视觉,争取建立立体视觉。

斜视发病比较晚、病程比较短、眼外肌功能状态正常或比较好、双眼视觉功能破坏比较轻者,斜视矫正之后,手术治疗的效果比较好;斜视发病早,比如婴儿型内斜视,病程比较长,比如成年人斜视,即使斜视得到矫正,双眼视觉也很难恢复正常,手术效果比较差。

具体手术方式,根据患者斜视的类型不同,你的医生会精心安排,并且与你讨论具体内容。 手术潜在风险和对策:

以下是斜视手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有列出来,如果有特殊问题,请你与你的主管医生讨论。

斜视矫正手术可能发生的风险及医生的对策:

任何手术麻醉都存在风险,特别是全身麻醉具有一定的风险(详见麻醉知情同意书)。

所用任何药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状,有的出现严重过敏性休克,甚至危及生命。

儿童斜视手术是在全身麻醉的情况下进行的,术中无法观察眼位,患者对手术的反应,只能等到苏醒之后,才能了解到。手术之后,尽管绝大部分患者的斜视能够得到矫正,但是,仍然有少部分患者的斜视无法得到矫正,出现过矫或是欠矫(约5%)。

成年人斜视矫正手术,即使在手术台上获得满意的效果,手术后,少数患者可能出现变化,出过矫或欠矫。

有些病例可能需要再次手术或多次手术治疗。

有些手术近期能够达到理想的效果,有些病例需要比较长的时间,术后6周,甚至6各月之后,才能观察到远期的手术效果。术后眼位恢复和巩固的情况,取决于患者发病早晚、病程长短、双眼视觉的潜力、眼外肌的功能状态等因素。有些类型的斜视,远期手术效果很难预料。

手术后复视--------多数儿童为一过性复视,可以自然消失,个别病例需要对症处理。

手术后异常头位不能完全矫正--------必要时佩戴眼镜。

手术后双眼视觉恢复不满意。

冲动性眼球震颤患者手术后,代偿头位不能完全矫正。

特殊类型的斜视患者手术后不能改善眼球运动状态。

术中可能发现眼眶内筋膜、肌肉发育异常或缺如,影响手术效果。

手术后感染、结膜囊肿、缝线反应,按时复诊,及时抗感染治疗和对症处理。

极少数患者术中可能发生肌肉滑脱,术中及时找寻,复位,---必要时再次手术。

术中可能发生巩膜穿透,可用激光及时处理。

极少数患者需要手术的眼外肌表多,可能出现眼前节缺血综合征。

患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史者,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解,根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

16、上睑下垂矫正手术知情同意书

北京大学人民医院

上睑下垂矫正手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有眼睑下垂(先天性、后天性),需要在麻醉下进行

手术。



上睑下垂分为先天性、后天性;神经源性、肌源性、外伤性和全身疾病等,由于上眼睑无法正常抬起,遮盖大部分角膜和瞳孔,阻挡了光学通路,严重时会造成视力下降。儿童多为先天性上睑下垂,发病时间较早会对双眼视觉产生不同程度的损害,尤其是单眼上睑下垂的患儿,可以发生较为严重的弱视。

上睑下垂手术的目的是通过提上睑肌缩短或折叠术或额肌腱膜瓣悬吊术、硬脑膜异体额肌悬吊等方法改善下垂的眼睑,去除阻挡光学通路影响正常视觉发育的因素,降低弱视的危险性;改善外观和异常头位有助于解决和消除心理障碍。

手术年龄:一般2岁以后儿童眼睑发育较为完善,单眼上睑下垂明显遮盖瞳孔的应该尽早手术,如果为双眼不完全性上睑下垂,视力受累不明显时,可以在学龄前择期手术。后天性上睑下垂因神经系统疾病或其他眼部或全身性疾病所致的上睑下垂应先进行病因治疗或药物治疗,如无效时再考虑手术治疗。先天性动眼神经麻痹应先施行斜视矫正术后具备睑下垂的手术指征的患者才能行睑下垂手术,以改善外观。

在临床上通过准确测量眼睑的位置和提上睑肌肌力功能,选择最为适合于您的病情特征的手术方法,从而来达到良好效果和外观改善。

预后与眼部或全身情况有关。手术后近期内出现手术眼上睑较为呆滞、闭合不全或双眼睑裂大小不太对称等,视力会有波动,一般在术后3个月后逐渐恢复自然。伴有弱视患儿手术后需要积极治疗弱视,一般说来视力预后较好。先天性动眼神经麻痹的弱视较严重,视力预后较差。

术后需要多次复查,由于眼睑闭合不全,手术后每天定时涂眼膏保护眼角膜,防止并发症十分重要。

根据每一位病人的具体病情,手术情况有所不同,你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策:

以下是上睑下垂手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:

皮下浸润麻醉后可能发生过敏反应、甚至发生过敏性休克,需要积极抢救,终止放弃手术。

术中术后因患者情绪紧张,可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病,如心肌梗塞、脑卒中、糖尿病酮中毒等,以及可能诱发眼部血管意外导致失明;

术中牵拉肌肉导致眼心反射、心跳骤停,需要积极抢救;

术中术后可能出血,一般术后需要压迫包扎24~48小时,或药物止血;

术中制作额肌瓣膜时破损需要手术修复;特殊类型术中额肌肌肉缺如或萎缩,眼睑板发育不良采取对症处理;术中根据病情可能需要调整手术方案或者术中可能根据情况改变术式。

术后感染、缝线反应,需要抗感染和对症处理;

术后眼睑裂高度可能不对称或眼睑内翻倒睫,必要时再次手术或修补;

术后眼睑闭合不全甚至发生暴露性角膜炎——必须每天睡前涂眼膏保护,对症处理;

术后再次发生上睑下垂或复发,需要再次手术;

术后视力不增加或暂时下降,合并弱视患者需继续接受弱视治疗;双眼视觉恢复仍然不满意;

术后需要按医生要求定期复查;

除上述情况外,本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项如:__________________________________________________________________

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:









一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日

17、眼外伤玻璃体手术知情同意书

北京大学人民医院

眼外伤玻璃体手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我的眼患有外伤性(视网膜脱离、玻璃体出血、眼内异物、眼内炎、),需要在麻醉下进行手术。

眼外伤指眼球受到机械性损伤后导致的一系列损伤,如角膜/巩膜裂伤、泪小管裂伤、外伤性白内障、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离、眼内炎等。发生眼外伤后需即刻到医院就诊,行急诊手术。对眼球壁的损伤如角膜/巩膜裂伤和眼睑损伤、泪小管断裂需急诊手术,手术目的为眼球重建,为Ⅱ期手术创造条件,即外伤缝合术,防止眼球内外交通导致的眼球进一步损害和眼内炎的发生,对严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者,需眼球摘除。急诊手术为外伤后抢救非复明手术,最终视功能的恢复很大程度与自身条件(损伤程度/部位及治疗时间)有关,绝大部分患者需要通过Ⅱ期手术解决。但早期如不积极、正确的治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等,最终需要眼球摘除。

绝大部分后段眼外伤患者需要Ⅱ期手术,Ⅱ期手术的目的是争取解剖复位和恢复视功能,需要施行玻璃体手术或联合其他手术,但眼外伤目前仍是世界范围内的难题,严重伤眼中仅约20%-30%可挽救解剖和(或)视功能,对此您应有充分的心理准备。对大部分合并外伤性白内障者需Ⅱ期白内障摘除术;对于合并眼后段损伤的晶状体损伤或缺失者一般在伤后酌情行人工晶体植入术;对合并眼后段损伤者(玻璃体出血、视网膜脱离、眼内异物等)需伤后再次行玻璃体手术;严重的眼后段损伤常常需要硅油填充术,面临多次手术的风险。

具体的手术方案根据不同病人的情况有所不同,你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策

以下是眼外伤的玻璃体手术或联合手术常见的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。(详见麻醉知情同意书)

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险:

当发生角膜/巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重建,裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术后眼肌运动障碍或复视等问题;

术后视力恢复的情况取决于外伤的部位、范围、程度 患者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

我理解我的操作需要多位医生共同进行。

我并未得到操作百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。



患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。



医生签名签名日期年月日 18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书

北京大学人民医院

早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 胎龄 矫正胎龄 出生体重 吸氧时间 病情介绍与治疗建议

医生已告知我的患儿眼患有早产儿视网膜病变-------期-------区,Plus有或无,需要在全身麻醉下进行手术。

早产儿视网膜病变(ROP)是一种发生于早产儿或低体重儿由于患儿发育不成熟、视网膜发育不成熟而引起视网膜缺血、视网膜新生血管形成、视网膜的纤维增殖。如