写在课前的话
在糖尿病的康复中，运动与饮食、药物必须密切配合使用，才能达到良好效果。运动对糖尿病的作用是：运动能使肌肉在血浆胰岛素浓度降低的情况下，加强对葡萄糖和游离脂肪酸的摄取和利用。运动促进脂肪的利用，减轻肥胖，提高肌细胞对胰岛素的敏感性，便于糖的利用，纠正胰岛素相对不足带来的糖代谢紊乱。
一、运动对于糖尿病的作用
法国思想家伏尔泰说过：“生命在于运动。”可见运动对生命的重要性。运动只有在科学的指导下，才能够达到防病健身的作用。
运动对糖尿病患者的作用包括：第一，运动可以减轻体重，有利于防治糖尿病的并发症。第二，可以使肌肉和组织对糖的利用率增加，从而降低血糖，降低药或胰岛素的用量。第三，运动可以增加心肺功能，提高运动耐力，防止骨质疏松。第四，运动可以提高生活质量。
二、体内的糖代谢
体内的葡萄糖在有氧氧化的作用下，排放出二氧化碳和水，释放能量。一部分糖可以合成肌糖元、肝糖元，多余的葡萄糖转变成脂肪和某些氨基酸储存起来。但是我们要注意到肌细胞中没有葡萄糖6-磷酸酶。因此，肌糖元不能分解成葡萄糖，只能通过糖酵解的途径来提供能量。如下图。
三、运动处方
运动处方最早是美国生理学家卡波维奇在20世纪50年代提出的。1969年世界卫生组织开始在国际正式使用运动处方的术语。
运动处方的完整定义是，康复医师或体疗师，对从事体育锻炼者或者病人，根据医学检查的资料（包括运动试验和体力测验），按其健康、体力以及心血管功能状态，用处方的形式规定了运动的形式、强度、时间、频率及注意事项。运动处方是指导人们有目的、有计划和科学锻炼的一种方法。
从这个概念中可以看出，运动处方包括运动的方式、强度、时间、频率及注意事项这几方面的内容。
四、运动处方的组成
（一）运动方式
运动方式包括两种，一种是有氧运动，一种是无氧运动。
有氧运动是指运动过程中主要以有氧氧化系统供给能量的运动。如步行、慢跑、自行车、游泳、拳操等。无氧运动是指运动过程中主要以无氧代谢（磷酸原系统和乳酸能系统）供给能量的运动，如短跑和举重。
人体内一共有三个功能系统，第一是磷酸盐系统，第二是酵解能系统，第三是氧化能系统。由于他们作用的底物和可提供的运动时间不同，因此在日常生活中必须了解人体的三个能源系统，才能指导我们如何去做运动。如酵解能系统，酵解的是肌糖元，可提供的运动时间是2～3分钟，代谢产物是乳酸。因此，做运动后，尤其是大量运动后，感觉到肌肉酸痛，主要是乳酸堆积造成的。详见表1。
表1人体的三个能源系统
根据上面的表格，我们可以看出，运动的开始阶段主要是由磷酸盐和肌糖元的酵解系统来提供能量。15分钟后，人体开始利用肝糖元以及糖异生形成的糖。30分钟后，脂肪酸成为主要能源系统。磷酸盐系统可供运动的时间小于10秒。
（二）运动强度
运动强度是运动疗法的核心，决定着运动的效果。运动强度过低只能起到安慰作用，过大，无氧代谢的程度会增加，治疗作用也降低。
在临床当中常用的指标是代谢当量、最大摄氧量、主观劳累计分和气短指数以及心率。前两个指标必须通过设备来检测，但是后三个指标都是主观的指标，在临床上也比较常用。如主观劳累计分，就是把不同的劳累感觉赋予不同的分值，最后把主观的感受变成量化的数值，这样就比较容易比较。比如中等用力时，我们感觉到稍微累一点，赋予的分值是12～13分（详见下表）。气短指数，主要用来评价一些有合并症的患者，比如心肺功能障碍的患者，用气短指数来作为运动强度的指标是比较合适的。最常用的一个指标是心率。
表2运动强度评价表
运动强度是运动疗法的核心，决定着运动的效果。那么在临床上如何从心率来判断运动强度？
研究表明，运动强度的大小与心率的快慢是呈正比的。这里面涉及到几个概念：
1.最高心率。最高心率是运动当中允许达到的最高心率。可以通过运动平板试验来获得。
2.靶心率，是指能获得较好运动效果，并能确保安全的运动心率。一般把最高心率的60%～80%作为靶心率。因此，我们又把靶心率叫做最适宜运动心率。没有条件作运动试验的，我们可以通过下列公式获得，比如最高心率=220-年龄。靶心率主要有四个算法。第一是最高心率的60%～80%。比如一个50岁的人，靶心率的范围是102～136次/分钟。第二种算法是用170或180-年龄。病人在50岁以上，如果有一些合并症，就用170-年龄；如果没有什么合并症就用180-年龄。第三是靶心率＝RPE×10，也就是用劳累计分×10。比如劳累计分是12～13分，那么×10以后就是120～130次。第四种算法就是最高心率减去安静心率，乘上0.6或0.8，加上安静心率。这是靶心率的四种算法。在临床当中最常用的是最高心率的60%～80%。
（三）运动的时间
可以从10分钟开始，逐步延长至30～40分钟，其中达到靶心率的运动训练时间必须是30分钟以上，一般不超过60分钟。这时要身体力行，如果体力好，可以多运动一些时间，体力不好就少运动一些时间。但是达到靶心率的运动时间，必须是在30分钟以上。
（四）运动频率
研究发现，运动间歇超过3～4天，运动锻炼的效果和蓄积作用就将减少而难以产生疗效。因此说，提倡运动不应该间断。一般认为每周运动锻炼5次是最为适宜的，如果身体条件比较好，可以坚持每天运动。
（）是运动疗法的核心，决定着运动的效果
窗体顶端
A.运动的目的
B.运动的方式
C.运动的强度
D.运动的频率
窗体底端
A.运动的目的 B.运动的方式 C.运动的强度 D.运动的频率 正确答案：C
解析：运动强度是运动疗法的核心，决定着运动的效果。运动强度过低只能起到安慰作用，过大，无氧代谢的程度会增加，治疗作用也降低。
（五）运动的注意事项
运动的注意事项，对老年的糖尿病患者来说尤其重要。
1.运动前的准备
比如吃的不要过饱，原来在四肢上注射胰岛素，现在要改为皮下注射，不舒服时应该暂停，夏天要多带一些水，冬天要保暖。尤其注意的是，对一些老年人特别注意的是，要佩戴名签，标明自己的性别、年龄、住址、亲人的电话，甚至讲明如“我意识不清楚”，“我有糖尿病”，“帮我饮糖水”或者“把我送到医院”等，这些都是非常重要的。
2.选择好运动的时机
一般认为三餐后1～2小时是最好的运动时机，也可集中在晚餐1～2小时一次性进行。每次消耗1～2份热量（80千卡）为宜。禁止在空腹和餐后立即行动，这样容易发生低血糖反应。
3.在严格控制饮食的基础上进行劳动，这时可以获得最佳的运动疗效。
4.运动实施前后必须做准备活动，主要是为了避免心脑血管意外或肌肉骨关节损伤的发生。
5.循序渐进，养成终身运动的习惯，不能三天打鱼两天晒网。
6.要按需运动。根据患者的不同疾病设计不同的运动处方。比如糖尿病性视网膜病变的患者，应该避免做接触性的运动，如打篮球、踢足球、屏气、抬重物等。糖尿病合并外周神经病变、关节退行性病变者以及足部有溃疡者，避免引起足部外伤的运动，如跑步等。
（六）运动训练的实施
1.准备活动
无论做什么运动，都要做一些准备活动。准备活动一般是5～10min四肢和全身的舒缓运动，主要以低强度运动为主。比如散步、打太极拳。主要的作用是使心血管逐渐适应运动，并可提高、改善关节和肌肉的活动效应。
2.运动训练
真正的运动训练必须保持在30～60min，是用来达到治疗目的的核心部分，为达到靶心率的中等强度或略低于中等强度的有氧运动。运动训练主要采取有氧运动的方式。
3.放松活动
做完运动以后要做放松活动。大概5～10mins，如慢走、自我按摩。主要作用是促进血液回流，防止突然停止运动，造成肢体的瘀血，回心血量的下降，引起昏厥或心律失常等。
以上是我们运动实施过程应当注意的内容，如果违反了，就可能导致一些运动外伤，如跟腱撕裂、肌肉拉伤、心衰等。
适度的运动对身体是有益的，过度的运动反而会对身体造成伤害。那么在临床上我们如何判断运动量是否合适？
五、判断合适的运动量
（一）运动量合适
如果运动以后，感觉到略感气喘，但并不影响对话，心率在运动后5～10min恢复到运动前的水平，运动后感觉到轻松愉快，次日体力充沛，还有运动的欲望，就说明运动量是合适的。
（二）运动量过大
运动后大汗、头晕眼花、心悸、气短、胸闷、非常疲劳，而且脉率在运动15min后，尚没有恢复到运动前的水平。次日周身乏力，没有运动欲望。这就表明我们运动量过大了。
（三）运动量不足
运动后没有任何感觉，不发热也不发汗、脉搏没有明显的变化，在2分钟内恢复到运动前的水平。这就说明我们的运动量还不足，需要加大运动。
六、运动损伤（疾病）的预防和处理
运动损伤的处理原则包括以下四个方面：
（一）休息
医学术语叫制动，就是不让动，减少淤血的发生。
（二）冰敷
一般在受伤的48～72小时内，属于炎症渗出水肿期。因此不能用热敷，一定要用冷敷。每隔2～3小时冰敷15～20分钟。不能超过20分钟，如果超过20分钟后，血管会继发扩张，加重水肿。由冷变疼痛变麻木，当变成麻木时就可以移开冰敷袋。
（三）压迫
对受伤的部位进行绷带包扎，或做气压疗法减轻渗出。
（四）抬高患肢
一般在伤后24小时之内，伤处要高于心脏的部位。
这几个原则加在一起称为RICE原则。
七、病例举例
A男士，50岁，身高1米75，体重90公斤。职业是干部。糖尿病病史10年，一直采用注射胰岛素加饮食控制进行治疗。空腹血糖维持在7.0～8.0mmol/L，平时除了家务以外很少进行户外活动。
（一）制定运动处方的步骤
1.计算患者的理想体重
理想体重等于身高-105。该患者是1米75，他的标准体重是70公斤。
2.判断患者的体型
（90-70）÷70=28.6％，表示超重28.6%。由表3可以看出，≥20%属于肥胖。
表3体重评价表
3.判断体力劳动的程度
根据患者职业工作分配时间的不同，以及工作内容的不同，把患者分成轻体力劳动、中体力劳动和重体力劳动。教师主要是讲课，在一些办公室进行工作，因此教书属于轻体力劳动。详见表4。
表4体力劳动程度的判断
4.计算每日所需的总热量
不同的体力活动，每天供给的能量是不一样的。
表5不同体力活动所需能量表
A男士属于肥胖体型，轻体力劳动者，他每日需要的热量是20～25kcal/kg。经过换算后，该患者全天所需要的总热量等于70×（20～25）＝1400～1750千卡，平均1600kcal。
（五）制定平衡膳食
根据患者的饮食习惯和嗜好查简表，选择交换食物，将食物安排至各餐当中。
食物交换份是1份食物会放出90kcal或80kcal的热量。有2种算法，一个是日本的算法，1份食物放出80kcal的热量；而欧美人的体重比较大，个头比较高，因此1份食物交换份可以放出90kcal的热量。
表6是日常生活中所吃的食物，比如谷薯、菜果、肉蛋、油脂，每1份食物交换份的重量和每份食物放出的热卡。这些重量都是生重。大家要记住小口决，在日常生活中制定饮食时，非常有用。比如，1斤菜4两果1两蛋肉，3两奶1匙油半两谷豆，1两肉相当于2两鸡、3两鱼，半两豆相当于2块豆腐，或者是4两豆浆。
表6食物交换份表
了解了患者的热卡后，为了方便可以查不同热量需求者每日所需食品份数的粗略表（表7）。经过上述的计算，我们知道该患者每天的热卡是1600kcal，经查实1600kcal需要的谷类是10份，需要水果是1份，肉是3.5份，豆乳类是2份，油脂类是2匙，蔬菜1.5份。最后算出他的食物交换份是20份。如果按每份放出80kcal的热量，20份就是1600kcal。
表7不同热量需求者每日所需食品份粗略表
我们根据患者的饮食习惯，把这些热量分到三餐当中去。三餐的热量分配方法有很多种比如“三一三十一”，就是每餐都是热量的1/3。还有1/5，2/5，2/5。该患者我们是按照1/5，2/5，2/5的热量分配进行的。比如早餐可以给谷类2份，牛奶1.5份，蔬菜0.5份，加起来是4份。午餐谷物4份，蔬菜1份，瘦肉2份，油脂1份，加起来是8份。晚餐谷物4份，蔬菜1份，瘦肉2份，油脂1份，加起来是8份。我们根据食物交换份来选择患者的食物，那把热量平均的分配到各餐当中，使这个食谱具有可操作性，非常方便详见表8。
表8三餐参考食谱
负卡路里是那些能够帮助我们燃烧体内多余脂肪的食物。比如吃了1个苹果，含有50卡路里，不过需要用75卡路里来消化和吸收它，身体会消耗额外的25卡路里，所以当你主要的食物属于负卡路里食物，你的减肥速度会因此加快2～3倍。
这些食物包括蔬菜类（茄子、甜菜根、西兰花、豆芽、椰菜、萝卜、椰菜花、芹菜、糖白菜、绿豆、韭菜、生菜、冬菇和洋葱等）、生果类（苹果、杏仁、香蕉、樱桃、红莓、西柚、葡萄、番石榴、奇异果、荔枝、芒果、木瓜、士多啤梨和橙等）和果仁类（巴西果、栗子、椰子、夏威夷果、花生、松果、核桃等）。但是大家一定要记住，只有那些生吃或不用煮得太熟的食物、新鲜的水果和果仁，才具负卡路里作用；经晒干、腌制过、烧烤过以及制成罐头的食物，则不会具有负卡路里作用。
（六）饮食控制加运动处方的治疗方案
美国运动生理学家莫尔豪斯认为，减肥必须采取理智和稳健的方法，在1周内减体重不能超过0.45公斤，否则就不能真正的长久的减肥。
针对该患者，目前患者超重20kg。那么他需要11个月（20÷0.45÷4）去减肥。每周减少0.45kg的脂肪，1kg脂肪燃烧时会放出7700千卡的热量。0.45kg的脂肪，约等于3500千卡的热量，每天要比摄入量多消耗：3500千卡÷7就是500千卡。
消耗这些热量的最好办法是饮食加运动。第一每天减少200千卡的热量食物摄入，再加上运动多消耗300千卡，加在一起500千卡。但是有的人想偷懒，说我想多吃饭，那么你就运动必须多消耗500千卡，那么你就不用节食了。这个方案比较灵活机动。
我们给A男士饮食控制制定一个治疗方案。每天减少200千卡热量的食物，原来患者每天热量摄入是1600千卡，那么现在每日的热量摄入是1600～200，应该是1400千卡。然后我们查表可以看出，每日总热量是1400千卡，食物交换份是7.5份，我们就给患者制定一个1400千卡的具体食谱。早餐3.5份，午餐7份，晚餐7份。具体可见表9。
表91400千卡的具体食谱
制定完饮食后，还要给患者制定一个运动治疗方案。运动要多消耗300千卡的热量，每天运动消耗，比如30min的慢跑，就可以消耗300kcal的热量。每周运动消耗300×7，是2100kcal。每周消耗的总热量，加在一起就是运动+饮食，2100kcal+1400kcal=3500kcal。如果是1周消耗掉这些热量，我们就可以达到每周减重0.45kg。
但是有的患者说，我坚持不下来每天运动，我每周只能运动4天。那每天必须增加半个小时慢跑，这样就消耗600kcal的热量。每周运动消耗2400kcal。每周饮食减少总量是3500～2400，就剩1100kcal。每天减少饮食摄入是1100÷7，约等于157kcal。原来是200kcal，现在是157kcal，这样患者就可以多吃一点。
下面的表格是36种运动热量消耗的能量表。了解这些运动消耗的热量量表后，对于指导选择运动项目是非常有用的。
表1036种运动热量消耗的能量表
经过上述方案的治疗，A男士的血糖控制就能达到了理想的指标。理想的指标是空腹血糖小于6，餐后2小时血糖小于8，糖化血红蛋白小于7.0，尿糖可以是阴性，甘油三酯小于1.5，总胆固醇小于5.2，高密度脂蛋白大于1.1，血压维持在140～90之间，体重指数维持在20～25，这是一个标准的体重指数。经过饮食加运动控制治疗后，患者的血糖达到了非常理想的指标。
八、小结
第一，要“管住嘴”。通过饮食控制以减少能量的摄入。
第二，是“多动腿”。通过运动锻炼增加能量的消耗。
总结起来就是，“管住嘴”、“多动腿”，这六个字意义深刻。
对于体重正常的糖尿病患者，在饮食的选择上，我们要按着简表，饮食可适当的增加以补充运动的消耗；在运动的选择上，要选择消耗热卡较少的运动，如散步、购物等家务活动。对于低于正常体重的糖尿病患者，饮食的选择上，我们按表增加饮食的热量；运动的选择上，尽量减少运动的消耗。
本节课主要介绍了运动处方在糖尿病中的应用，其中运动处方的定义和运动处方的组成是本节课的重点，运动处方包括运动的方式、强度、时间、频率及注意事项这几方面的内容。运动方式包括两种，一种是有氧运动，一种是无氧运动。运动强度是运动疗法的核心，决定着运动的效果。通过一个病例的介绍，希望学习者能灵活地将这些内容运用于临床。
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