企业职工伤亡事故调查报告书
1、企业详细名称：地址：电话：
2、经济类型：国民经济行业：隶属关系：
直接主管部门：
3、事故发生时间：年月日班时分
4、事故地点：
5、事故类别：6、事故原因：
其中直接原因：
7、事故严重级别：8、伤亡人员情况：
姓名 性别 年龄 工种 级别 本工
种工
龄 安全
教育
情况 伤害部位 伤害
程度 损失
工作日 伤亡者
死亡
原因 9、本次事故损失工作日总数：10、本次事故经济损失（元）；
其中直接经济损失（元）；11、事故详细经过；
12、事故原因分析；13、预防事故重复发生的措施；
14、事故责任分析和责任者处理意见；
15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）
负责人：
16、参加调查人员；
制表人：填表日期：年月日
|
|
