个人健康信息申报表姓名：住址：考生号：性别：男□女□工作单位：身份证号：年龄：联系方式：1.近28天是否有境外或港台地区旅居史：是□
否□，如有请注明国家（地区）__________________入境时间：_____年___月___日2.近14天是否
有境内中高风险地区或封闭封控区旅居史：是□否□3.近14天是否有境内中高风险地区或封闭封控区所在城市旅居史：是□否□，
如有请注明城市：________市_______区，最后离开风险地区所在城市的时间为：______________4.近1
4天是否接触过来自中高风险或封闭封控区的亲属、朋友：是□否□5.近14天是否接触过可疑病例及发热病人：是□否□6.近
14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是□否□7.是否曾经诊断为新冠肺炎病例、无症状感染者：是□否□8.是否为正在隔
离或健康监测的对象：是□否□9.近14天是否有省外旅居史：是□否□，如有请注明_____省______市_____
__区；前往时间_______，最后离开时间_______10.近14天您本人是否有如下症状：发热□咳嗽□寒战□鼻塞
□流涕□咽痛□头痛□嗅（味）觉减退□乏力□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□气促呼吸困难□结膜充血□恶心□呕吐□
腹泻□腹痛□或有其他需要说明的身体不适症状□经核，本人均无上述相关情况11.健康码12.行程码□绿色□黄色□红
色□无带“”城市旅居史□带“”城市旅居史本人承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法
规责任。填表人（签字）：填写日期：年月日1.请在对应的□打“√”。2.本表请交考点收集汇总。-22- |
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