伤寒论（全）_720696923

概论

一、《伤寒论》的一般介绍

《伤寒论》是一部阐述多种外感疾病辨证论治的专书，是我国第一部理法方药比较完善、理论联系实际的古代医学著作。

《伤寒论》是东汉医学家张仲景所著，原著为《伤寒杂病论》，全书共十六卷，内容包括伤寒和杂病。两部分，约成书于东汉末年（公元200~210年）。汉代末年，由于封建割据，战争频繁，而致原书散佚不全。后经晋?王叔和将原书的伤寒部分搜集整理成册，名为《伤寒论》。到宋代复经林亿等加以校正，全书分为十卷，共三百九十七条，除重复和缺方外，计一百一十二方。现在通行的《伤寒论》有两种版本，一是宋版本，一是成注本。宋版本国内无原刻本，只有明代赵开美的复刻本，也称赵刻本；成注本是金?成无己注解的。至于原书的杂病部分后经整理为《金匮要略》。

二、《伤寒论》的学术渊源及成就

祖国医学源远流长，在《伤寒论》成书以前，就有《内经》、《难经》等古典医籍。医学家张仲景继承了《内经》等基本理论，结合自己的临床实践，总结了汉代以前的医学成就和劳动人民同疾病作斗争的丰富经验，写成了《伤寒杂病论》，对祖国医学的发展作出了重要贡献。

《伤寒论》对于外感疾病的发生、发展和辨证论治提出了切合实际的辩证纲领和具体的治疗方法。张仲景根据《素问?热论》六经分证的基本理论，创造性的把外感疾病错综复杂的证候及其演变加以总结，提出较为完整的六经辨证体系。并把《内经》以来的脏腑、经络和病因等学说，以及诊断、治疗等方面的知识有机的联系在一起，还运用了汗、吐、下、和、温、清、消、补的治疗方法，使祖国医学的基本理论与临床实践密切地结合起来，从而奠定了辩证论治的基础，是我国第一部理法方药比较完备的医学专著。《伤寒论》不仅为诊断外感疾病提出了辨证纲领和治疗方法，同时也给中医临床各科提供了辩证和治疗的一般规律，对后世医家有很大的启发作用，如明清时代的温病学说就是在《伤寒论》的基础上进一步发展起来的。书中所载的方药，尤其是许多有名方剂，经过长期的实践考验，至今还在临床上广泛运用，而且行之有效。现在中西医结合研究出的某些成果，也从《伤寒论》中吸取了不少有益的经验。但由于历史条件限制，书中不可避免的存在着少数形而上学的观点。掺杂了少数封建迷信的色彩。因此我们应该遵循伟大领袖和导师毛主席“古为今用”，“推陈出新”的教导，予以批判地继承。

三、伤寒的涵义

伤寒有广义和狭义之分，如《素问?热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”又如《难经?五十八难》说：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”由此可见，广义伤寒是一切外感疾病的总称，即包括上述五种。狭义伤寒是指外感风寒，感而即发的疾病，即五种中的伤寒。《伤寒论》是讨论广义伤寒的，不过从全书的主要内容来看，虽有温病的内容，但重点是讨论风寒之邪所引起的一系列病理变化和辨证论治。

此外，《伤寒论》所说的伤寒与现代医学的“伤寒”，涵义完全不同，这是必须明确的。

四、《伤寒论》六经辨证的概念

（一）六经的基本概念

六经是指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴而言。《伤寒论》以六经作为辩证论治的纲领，它是在《素问?热论》六经分证的基础上进一步充实发展起来的。不过两者又有所不同，《素问?热论》中的六经，虽以六经作为分证的纲领，但只论述了热证、实证，未具体论述六经的虚证、寒证。在治疗上也只简单提及汗、下两法。《伤寒论》的六经则概括了脏腑经络气血的生理功能和病理变化，并根据人体抗病力的强弱，病因的属性，病势的进退缓急等因素，将外感疾病演变过程中所表现的各种证候进行分析、综合、归纳，从而讨论病变的部位，证候特点，损及何脏何腑，寒热趋向，邪正消长，以及立法处方等问题。因此《伤寒论》的六经既是辩证的纲领，又是论治的准则。

（二）六经与脏腑经络的关系

六经与脏腑经络的关系十分密切。六经的每一经可分为手、足二经，如太阳经可分为手太阳小肠经、足太阳膀胱经，故实际上为十二经。十二经根源于脏腑，运行于全身，正如《灵枢?海论篇》所说：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”脏腑经络是人体不可分割的整体，六经证候的产生是脏腑经络病理变化的反映，因此，六经辨证不能脱离这些有机的联系。以经络的病理反映而论，例如，足太阳经起于目内眦，上顶交巅，下项夹脊抵腰至足，行于人体之背部。故太阳经受寒，则见头项强，腰脊痛等证。足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧，络于目，并从缺盆下行经胸腹至足，行于人体之前面。故阳明经受邪，则见目痛，鼻干，腹满疼痛等证。足少阳经起于目外眦，上抵头角，下耳后，入耳中，并从缺盆下行胸胁，行于人体侧面。故少阳经受邪，可见耳聋目赤，胸胁苦满等证。三阴病属里证，其经络所反映的证候虽不象三阳经那么显著，但其所出现的某些证候，如太阴病的腹满痛；少阴病的咽痛，咽干；厥阴病的头顶痛等均与其经络循行部位有关。

以脏腑的病理反应而论，在疾病的进展过程中，各经病变常会累及所系的脏腑，而出现脏腑的证候。如膀胱为太阳之腑，太阳经病不解，传入于腑，影响膀胱气化功能，以致水气内停，可见小便不利，少腹里急，渴欲饮水等证；胃与大肠为阳明之腑，胃肠燥热，腑气不通，就会出现腹满疼痛，拒按，便秘等证；胆为少阳之腑，胆火上炎则有口苦，咽干，目眩等证。又如太阴病脾阳不振，寒湿不化，则有腹满而吐，腹痛自利等证；少阴病心肾虚衰，气血不足，则有脉微细，但欲寐等证；厥阴病寒热错杂，肝气上逆，则有气上撞心等证。

（三）六经辨证与八纲辨证的关系

六经辨证是《伤寒论》辩证论治的纲领。八纲辨证是对一切疾病的部位和证候性质的总概括，二者可相互补充。因为疾病的发生与发展变化，一般是在外邪的作用下，正邪斗争的临床证候反映。正邪斗争的消长盛衰，决定着疾病的发展变化，关系着疾病的证候性质，例如阴阳、表里、寒热、虚实诸方面。所以六经辨证的具体运用，无不贯穿着八纲辨证的内容。

一般说来，三阳病多属阳证、热证、实证；三阴证多属阴证、寒证、虚证。从表里相对来说，三阳病属表，三阴病属里。例如六经病证中的太阳病，有发热，恶寒，头痛，脉浮等证，从八纲辨证来分析，属于表证。但仅据表证，还不能指导治疗，必须结合其有汗无汗，如有汗为表虚，无汗为表实。只有这样，才能运用解肌或发汗的治疗方法。又如少阴病，有但欲寐，脉微细等证，从八纲来分析，属于里证、虚证。但仅据里证、虚证，仍不能指导治疗，必须进一步分析其阴阳的偏盛偏衰，如表现为无热恶寒，四肢厥逆，脉沉微等阳衰阴盛者，则为少阴寒化证；如表现为心烦不寐，咽干或痛，脉细数等阴虚内热的脉证，则为少阴热化证。只有这样，才能运用扶阳抑阴或育阴清热的治疗方法。由此可见，六经辨证与八纲辨证的关系是相辅相成的，必须充分理解到这一点，才能有效地进行临床辨证和治疗。

（四）六经病证传变的一般规律

六经病证既是脏腑经络病理变化的反映，而脏腑经络又是不可分割的整体，故某一经的病变，常常会涉及到另一经，从而出现相互传变，或合病并病等情形。

传，是指病情循着一定的趋向发展；变，是指病情不循一般规律而起着性质的变化，但多传变并称。大凡外感疾病的传变与否，决定于三个因素：一为正气的强弱；二为感邪的轻重；三为治疗的当否。疾病是否传变要据证而辨，不可拘泥于日数和六经的次序。

合病，是两经或三经的证候同时出现。并病，是一经证候未罢又出现另一经的证候。

此外，尚有素体虚衰。外邪不经三阳，而直接表现出三阴的证候，称为直中。

五、六经病证的治则

《伤寒论》六经病证的治法，总的说来，不外祛邪与扶正两方面，而且始终贯穿着“扶阳气”和“存阴液”的精神，从而达到邪去正安的目的。在治法的具体运用上，实际已包含汗、吐、下、和、温、清、补、消等法。三阳病以祛邪为主，然而不同的病情又当施以不同的祛邪方法。例如太阳病在表，一般使用解表法，但由于病情有经证、腑证之分，经证又有表实、表虚；腑证又有蓄水、蓄血之别，治法也因之而异。表实证宜开泄腠理，发汗散寒；表虚证宜调和营卫，解肌祛风。蓄水证，宜化气行水；蓄血证用活血消瘀法。阳明病是里、热、实证，也有经证、腑证之分。经证用清法；腑证用下法。邪入少阳，枢机不利，为半表半里证，其治法以和解为主。三阴病多属里、虚、寒证，治法以扶正为主。例如太阴病属脾虚寒实湿证，治法以温中散寒燥湿为主。少阴病多属心肾虚衰，气血不足，但有寒化、热化之分。寒化证宜扶阳益阴；热化证宜育阴清热。厥阴病，证候错综复杂，治法亦应随之变化，如热者宜清下；寒者宜温补；寒热错杂宜寒温并用。

在疾病的发展过程中，各经证候往往混同出现，当表里同病时，应按表、里证的先后缓急，而采取相应的治疗措施，可选用先表后里，先里后表，表里同治之法。先表后里，是治疗常法。一般说来，表里同病，应先解表，表解方可治里，否则易致外邪内陷，造成变证。然而在具体运用上，本法多适用于表里同病而以表证为主的病情。先里后表，是治疗的变法，表里同病，里证已急的情况下，应先治里，后治其表。表里同治，是表证里证同时治疗的方法。在表证里证缓急比较均衡时，单解表则里证不去，单治里则外邪不解，故用本法以兼顾表里。









































六经病证治

总纲

原文

病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。??????（7）

【提要】辨外感病阴阳两大证型的总纲。

病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）

【词解】1.皮肤：指表浅，在外。

骨髓：指深层，在内。

【提要】以病人的喜恶，辨寒热真假。

综述

疾病的发展变化是复杂的，所反映的证候有常有变，其辨证要点，必须首先详察病情，然后以六经辨证加以归纳，并判明阴、阳、表、里、寒、热、虚、实之属性。八纲中犹可用阴、阳二纲加以高度概括，故将第7条作为辨阴阳两大证型的总纲。“发热恶寒者，发于阳也，”揭示了三阳证的共同特点，即外邪初感，邪正剧烈交争，多有发热恶寒之临床表现。例如太阳病有发热恶寒，少阳病有往来寒热。阳明病虽为但热不寒，其属阳证，则更加显而易见。当然，事物是一分为二的，阳证中也有少数例外情形，如太阳病初起，也可能有一个短暂的未发热过程。此时虽未发热，但有恶寒，头项强痛，体痛呕逆，脉浮而阴阳俱紧诸证，即可诊断为病发于阳。又如少阴虚寒证，应不发热，若当表里同病时，亦可发热。此时虽发热，但恶寒重，脉不浮反沉，终属阴阳互见，不得纯以“发于阳”而论。可见，发热恶寒为病发于阳，是言其常，有虽未发热而病属于阳，或已发热属阴阳互见者，皆言其变。

无热恶寒发于阴的情形，多为病入三阴，抵抗力较弱，邪正交争不明显，故无热恶寒揭示了三阴病的一般规律。然而也有少数例外的，如厥阴虚寒证，当正邪争胜时，多有厥热胜复的表现，不可作病发于阳的依据。再如少阴病之阴阳格拒证，常有真寒假热现象，然其病却“发于阴”。如此通常达变，方能准确辨证。

辨寒热真假，在临床上也十分重要，如果审证不确，常易造成误治，故有寒热易分，真假难辨的说法。有时疾病的真象易被假象所掩盖，应当透过现象，探讨本质。根据临床观察，在表的寒热现象易假易惑，在内的寒热现象每多真情。当真象假象混同出现时，应仔细推究，去伪存真，从而达到治病必求其本的目的。第11条提供了从病人喜恶而辨寒热真假的宝贵经验，如病人身大热反欲得近衣者，为外假热，内真寒；身大寒反不欲近衣者，为内真热，外假寒。当然还需结合全部症状加以综合分析，如寒证多不渴，或渴不多饮，喜近炉火，小便清长，脉沉迟，舌淡苔白等；热证多口渴，喜冷饮，扬手掷足，溲赤热痛，脉数，舌红苔黄等。有关这方面的丰富材料，散见于《伤寒论》各篇，这里仅从病人的喜恶而辨寒热真假，以示其端。

第一章辨太阳病脉证并治

概说

太阳包括手太阳小肠、足太阳膀胱，并与手少阴心、足少阴肾互为表里。足太阳膀胱经，起于目内眦，上额、交巅，络脑，下项，夹脊抵腰，络肾属膀胱经，手太阳小肠经，起于手小指外侧，循臂至肩，下行络心，属小肠。膀胱主藏津液，化气行水，小肠受盛化物，泌别清浊。太阳统摄营卫，主一身之表，抗御病邪侵袭，故为六经之藩篱。

外邪侵袭人体，太阳首当其冲，以致营卫不和，卫外失职，邪正交争，出现恶寒发热，头项强痛，脉浮等，此为太阳病的主要脉证。但因人体有强弱，感受邪气有不同，所以太阳表证又有伤寒、中风之分。如腠理固密之人，感受风寒较重，外邪束表，卫阳被遏，营阴郁滞，则表现为发热恶寒，头项强痛，无汗而喘，身疼腰痛，脉浮紧等，称为伤寒证。若腠理疏松之人，卫气不固，感受风寒，以致营卫不调，则表现为发热恶风，头项强痛，汗出，脉浮缓等，称为中风证。以上两种类型统称为太阳经证。至于太阳温病，宜参考《温病学》。

在太阳病过程中，随着病情变化，常可见到许多兼证。以中风证为例，有邪入太阳经输而见项背强几几的；由新感引动宿疾而兼喘的；有营气不足而兼身疼痛脉沉迟的等等，不一一列举。

太阳经病不愈，病邪可循经入腑，而发生太阳腑证。腑证又有蓄水、蓄血之分。如外邪深入，影响膀胱气化，而致水气内停，小便不利的，为蓄水证；如病人内有瘀血，邪热深入与之相结于下焦，见小腹急结，或硬满疼痛，甚则发狂的，称为蓄血证。

太阳病有因失治、误治，或因脏气之偏盛偏衰，则每多传变，出现新的证候，已不具备太阳病的特征，故称为太阳变证。变证不属于太阳，而又列入太阳篇，是为了说明疾病变化过程中由表及里，由此及彼的内在联系。太阳篇所述变证较多，其余各篇可互相参考。疾病传变虽然比较复杂，但仍有规律可循，一般阳盛多入三阳之腑，阴盛多入三阴之脏。例如热传阳明而致下利、喘而汗出；心阳虚而致心下悸等等。

此外，尚有风湿、悬饮、痰实等，虽属杂病范畴，但它们有时出现某些类似太阳病的证候，故称为太阳病类似证。

太阳病的治则：经证当辛温解表。伤寒证，宜发汗解表，祛风散寒，方用麻黄汤；中风证，宜调和营卫，解肌祛风，方用桂枝汤。腑证的治法因蓄水、蓄血而异。蓄水证，宜化气行水，方用五苓散；蓄血证，当活血逐瘀，如桃核承气汤等。至于太阳兼证，太阳变证，太阳类似证，则应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

第一节太阳病提纲

原文

太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）

【词解】头项强痛：强读去声。项部强直不柔和，即头连项部强痛的意思。

【提纲】太阳病脉证提纲。

综述

太阳统摄营卫，主一身之表，固护于外，为六经之藩篱。风寒之邪侵袭人体，太阳首当其冲。外邪袭表，正气向外抗邪，故脉象应之而浮。风寒外束，太阳经气运行受阻，故现头项强痛。风寒之邪束于肌表，卫气不能温分肉，司开阖。故见恶寒。因正邪交争，其病当有发热。以上为太阳病的主要脉证，不论伤寒、中风，凡具有上述证候者，都属太阳病，故首揭此条，是为太阳病提纲。

第二节太阳经证

一、太阳中风（表虚）证

（一）风寒表虚证

原文

太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。（2）

【词解】中风：中音仲，即伤于风的意思，与猝然晕倒，口眼歪斜之中风不同。

【提要】太阳中风的主要脉证。

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）

【提要】桂枝汤的主治证。

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）

【词解】1.阳浮阴弱：既指脉象，复言病机。指脉象者，以轻按为阳，重按为阴。言病机者，阳浮，指卫阳浮盛于表，与邪抗争。阴弱，指营阴不能内守，与卫阳相对而言，叫做阴弱。

啬啬恶寒：啬，音色。形容恶寒而有畏缩状。

淅淅恶风：淅，音夕。形容如寒风冷雨浸淋肌肤的感觉。

翕翕发热：翕，音夕。形容好象羽毛覆盖在身上一样温温发热。

【提要】太阳中风的病机、脉证及治法。

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）

【词解】1.风池：足少阳胆经穴名。在枕骨粗隆直下正中凹陷与乳突连线之中点，两筋间凹陷处。

风府：督脉经穴名。在项后入发际一寸，枕骨与第一颈椎之间。

【提要】太阳中风，服桂枝汤，反烦不解的治法。

伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）

【提要】发汗后，余邪未尽而复烦，仍宜汗解。

病常自汗出者，此为营气和。营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。（53）

【提要】卫不与营和，常自汗出的证治。

病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）

【词解】脏无他病：脏腑无病，而病在营卫。

【提要】卫气不和，时发热自汗出的证治。

综述

【证候】恶风寒，发热，汗出，头项强痛，或鼻鸣干呕，苔薄白，脉浮缓。

【分析】本证常由腠理不固，风寒外袭，营卫失调所致。卫为阳，行于脉外，有温分肉，肥腠理，司开阖的作用。营为阴，行于脉中，有营养五脏六腑、四肢百骸的功能。二者相互为用，营卫调和，则为无病。若风寒袭表，卫外失职，则恶风寒。卫气浮盛于外，与邪相争则发热。卫失固外，营不内守则汗出。《伤寒论》将这种营卫不调的病机，叫做“营弱卫强”，或“阳浮而阴弱”。所谓“卫强”，是说卫气与风寒之邪抗争于表，而见发热恶寒，脉浮等亢奋现象，并非说卫气强盛。“阳浮”基本上也是说的这种情形。所谓“营弱”，是说营阴为直接受邪，但因卫气不固的关系，而使营阴不能内守，故见汗出。这种情况与“卫强”相对而言，叫做“阴弱”，并非营阴虚弱。“阴弱”的涵义与此基本相同。太阳经脉循头下项，风寒外袭，经气不利，故头项强痛。风寒犯表，肺气不利则鼻鸣，胃失和降则干呕。脉浮主表，因汗出肌疏则兼见缓象。

【治法】解肌祛风，调和营卫。

【方药】桂枝汤

桂枝三两芍药三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚

【方义】桂枝解肌祛风，芍药敛阴和营，两相配伍，在解表中寓敛汗之意，和营中有调卫之功。生姜散寒止呕，佐桂枝加强解肌散风寒之力。炙甘草、大枣益气调中，助芍药以和营。共为解肌祛风，调和营卫之剂。

杂病中，凡属营卫不和而脏腑无病，所引起的自汗，或时发热汗出之证，也可用本方治疗，但服药须在汗出之前，即所谓“先其时发汗则愈”。

【注意事项】1.水煎分三次温服，药后可进热粥，以助药力，并温复取汗，但以周身微似有汗为宜，不可汗出太过，病必不除。若一服汗出病瘥，余药停服，不必尽剂。若病不除，可继续服药，并可缩短给药时间，直到病愈为止。服药期间，忌食生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等。

初服桂枝汤，若病人烦热加重，而表虚之脉证俱在者，为病邪较重，邪热交争较剧，可先刺风池、风府，以散其邪，并仍用桂枝汤治疗。

伤寒汗解后，余邪未尽，表证仍在者，宜桂枝汤解肌微发汗。

【参考资料】程祖培先生临床经验介绍：

兹选录桂枝汤加味治疗中风证一例。患者李姓，男，48岁，诊号5931.昨日起病，恶寒发热，头痛，微汗出，胸闷，欲呕，舌苔白薄，脉微略数，重按无力。处方：桂枝三钱，白芍三钱，生姜二钱，炙草二钱，大枣四枚，清半夏三钱。一剂复诊，热退，自觉头晕，不思食。处方：前方减轻半夏，加麦芽三钱，一剂而愈。（《广东医学》1964年第5期第21页）

（二）桂枝汤禁例

原文

桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（17）

【词解】识：音志。记住的意思。

【提要】太阳伤寒证，禁用桂枝汤。

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（18）

【词解】酒客：平素嗜酒之人。

【提要】湿热素盛之人患太阳中风，不可服桂枝汤。

综述

桂枝汤是治疗太阳中风的主方，为解肌祛风，调和营卫之剂，适用于恶风发热，头痛，汗出，脉浮缓之表虚证。若见发热恶寒、无汗、脉浮紧等太阳表实证，则不可用桂枝汤。此外，平素嗜酒之人，多内蕴湿热，感受外邪之后，不宜采用桂枝汤解表，因桂枝汤为辛甘温之剂，辛温能助热，甘能生湿，可知病情变化。所谓酒客病，服桂枝汤则呕，不过举其一端，以示病情演变。

（三）风寒表虚兼证

兼项背强几几

原文

太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）

【词解】项背强几几：几，音殊。几几，如短羽之鸟，伸颈欲飞不能。借以形容项背拘急，俯仰不能自如。

【提纲】风邪客于太阳经输的证治。

综述

【证候】恶风寒，发热，汗出，项背强几几，脉浮缓。

【分析】恶风寒，发热，汗出，脉浮缓，为太阳表虚证。项背强几几，是颈项及背部有拘急感，不能俯仰自如之意。微风汗止泻入狱太阳镜书，经气不利，津液不能输布，经脉失养所致。

【治法】解肌祛风，升津液，舒经脉。

【方药】桂枝加葛根汤

葛根四两桂枝三两芍药三两生姜三两炙甘草二两大枣十二枚

【方义】本方即桂枝汤加葛根而成。桂枝汤解肌祛风，调和营卫。葛根鼓舞胃气上行，生津液以濡润经脉，解除项背拘急。

兼喘证

原文

喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。（10）

【词解】喘家作：喘家，素有气喘病的人。作，发作之意。

【提要】太阳中风引动素疾发喘的证治。

太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴、杏子汤主之。（43）

【提要】太阳病误下，微喘的证治。

综述

【证候】恶风寒，发热，汗出，气喘，脉浮缓。

【分析】表虚兼喘证，有两种情况：一是素有气喘的病人，患太阳表虚症，引起气喘复发。另一种是表虚症，因邪气内迫，使肺气不降，而见喘证。总之，其病理机制以肺寒气逆为主。

【治法】解肌祛风，降气定喘。

【方药】桂枝加厚朴杏子汤

桂枝三两炙甘草二两芍药三两生姜三两大枣十二枚厚朴二两杏仁五十枚

【方义】本方即桂枝汤加厚朴、杏仁而成。桂枝汤解肌祛风，厚朴、杏仁降气定喘。

兼营气不足身痛证

原文

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）

【提要】汗多损伤营气，身疼痛的治法。

综述

【证候】恶风寒，发热，汗出，身痛，脉沉迟。

【分析】本证常由太阳表证，发汗太过，伤及营气，或营气不足之人复感外邪而成。恶风寒，发热，汗出为表虚证。营气受伤，经脉失养则身疼痛，脉沉迟。

本证身痛，与太阳表实证身痛不同，若无汗而身痛脉浮紧的，为表实证；若汗出而身痛不减，脉象沉迟的，即为本证。

【治法】调和营卫，益气和营。

【方药】桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤

桂枝三两芍药四两炙甘草二两生姜四两大枣十二枚人参三两

【方义】本方为调和营卫，益气和营之剂，故在桂枝汤基础上，加重芍药用量，以滋养营血，加重生姜用量以宣通阳气，并加人参益气养营而补汗后之虚。

兼胸满证

原文

太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之；若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22）

【词解】微恶寒：并非轻微恶寒，而是指脉微恶寒。

【提要】太阳病误下，脉促胸满及脉微恶寒的证治。

综述

【证候】恶风寒，发热，汗出，脉促，胸满，或上证见脉微，恶寒。

【分析】本证由太阳病误用下法，表不解，邪陷胸中而正气仍能抗邪所致。表不解故有恶风寒、发热、汗出等证。胸满是下后胸阳不振，邪陷胸中，正邪相争的表现。脉促是脉形急促、短促，亦为邪气虽陷，但正气仍能抗邪的反映。

上述证候中，若脉不促而见脉微，恶寒转重的，是误下后不仅损伤心胸之阳气，而且损及肾阳。此二证同中有异，故并列一处，以资鉴别。

【治法】1.脉促胸满者，宜解肌祛风，而通胸阳。

脉微恶寒重者，宜解肌祛风，温经复阳。

【方药】1.桂枝去芍药汤

桂枝三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚

桂枝去芍药加附子汤

桂枝三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚熟附子一枚

【方义】桂枝去芍药汤，主治表虚证兼心胸阳虚而脉促胸满者。芍药为酸苦敛阴之品，用之恐敛邪不散，有碍胸满，故去而不用，因此本方解表而不留邪，通阳而无碍解表。若上证见脉微，恶寒甚者，是兼心肾之阳不足，故加熟附子以扶阳解表。

兼阳虚漏汗证

原文

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（21）

【词解】1.遂漏不止：遂，作“因”解。漏，指汗出不止。全句解为因而汗出不止。

四肢微急：及四肢屈伸不自如。

【提要】太阳病发汗太过，致表虚漏汗不止的证治。

综述

【证候】恶风，发热，汗漏不止，四肢微急，难于屈伸，小便难。

【分析】本证由于汗后表证未解，阳气受伤所致。阳虚不能固外则汗漏不止。肌肤失于温煦则恶寒。阳不足以温煦，阴不足以濡润，经脉失养，则四肢微急，难以屈伸。阳气不足，津液外泄，则小便难。

【治法】扶阳解表。

【方药】桂枝加附子汤

桂枝三两芍药三两炙甘草三两生姜三两大枣十二枚熟附子一枚

【方义】本方即桂枝汤加附子而成。桂枝汤调和营卫，附子温经扶阳，固表止汗。

【参考资料】余无言医案：兹选录桂枝加附子汤治疗伤风汗多阳虚一例。顾x，卫气素虚，皮毛不固，动则汗出。忽感风邪，始则啬啬恶寒，淅淅恶风。继则翕翕发热，头项强痛，腰臀酸楚，间以恶心，自汗淋漓。迁延两日，病势有增，四肢拘急，屈伸不利，手足发凉，十指尤冷。延余就诊，见其面带垢晦，怯手，缩足，自汗颇多，气息微喘。此太阳表证，卫虚末厥，必须一鼓而克之。否则顾此失彼，难保无肢厥脉沉之虞。乃处以桂枝加附子汤，桂枝三钱赤芍四钱炙甘草二钱半熟附子五钱生姜钱半大枣十枚。一剂而愈。（《江苏中医》1959年第5期第16页）

兼脾虚水停证

原文

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）

【提要】汗下后脾虚水停，表邪未解的证治。

综述

【证候】发热，恶寒，头项强痛，汗出，心下满微痛，小便不利，脉浮缓。

【分析】恶风寒，发热，汗出，脉浮缓为太阳表虚症。心下满微痛，小便不利，是脾虚水饮内停所致。本证多因误下伤脾，或素有水饮复感外邪而成。

按：原文记载本证“无汗”，与证情不符，因为无汗与发热恶寒，头项强痛并见，则属表实的证型，不得用桂枝加茯苓白术汤。原文17条指出：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。”又有表实无汗而兼水饮的小青龙堂证可作证明。故无论从理法方药的连贯性来看，或从临床实际出发，应将“无汗”改作“汗出”，因之将原方“桂枝去桂加茯苓白术汤”亦改作“桂枝加茯苓白术汤”。考成无几《注解伤寒论》及成都中医学院主编的《伤寒论讲义》，虽未更改原文，但都含有上述意见。成无己说，这种病情应“与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。”《伤寒论讲义》说：“本方条文为去桂，《医宗金鉴》谓为去芍。验之临床，此类病证，常用桂枝汤原方加苓、术取效。”

【治法】调和营卫，健脾利水。

【方药】桂枝加茯苓白术汤

桂枝三两芍药三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚茯苓三两白术三两

【方义】桂枝汤调和营卫以解外邪，加茯苓渗湿利水，白术健脾利湿。

二、太阳伤寒（表实）证

（一）风寒表实证

原文

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）

【词解】脉阴阳俱紧：阴、阳指尺、寸言，即三部脉俱见浮紧。

【提要】1.太阳伤寒的主脉证。

太阳病初起有暂不发热的。

太阳病，头痛发热，身痛腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）

【提要】太阳伤寒的证治。

太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目暝，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）

【词解】1.目暝：闭眼，有畏光的表现。

衄：指鼻衄。

【提要】1.病虽日久，但表证仍在，仍可用麻黄汤。

服药后，可能出现发烦，目暝，鼻衄等现象。

本条有倒装文法，“麻黄汤主之”应在“此当发其汗”后。

太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（69）

【提要】太阳与阳明合病，而病情偏重与太阳者，仍宜解表。

综述

【证候】恶寒发热，无汗而喘，头项强痛，身疼腰痛，骨节疼痛，或呕逆，苔白薄，脉浮紧。

【分析】本病为风寒袭表，卫阳被束，营阴郁滞所致。卫阳被束，不能温分肉，所以恶寒；正与邪争则发热。亦有初感外邪，卫阳闭郁，未能及时伸展，与外邪抗争者，可暂不发热。不过为时甚短，发热仍是必然趋势，与始终无热恶寒的阴证大不相同。风寒束表，腠理闭塞，肺气不宣，故无汗而喘。头项强痛，身疼腰痛，骨节疼痛，是营阴郁滞，经气流行不畅所致，此与发汗后伤及营气而致身痛者有异，宜前后互参。亦有因胃失和降而致呕逆的。苔薄白，脉浮紧，均是风寒外感的象征。

太阳与阳明合病，风寒客于肌腠，肺胃之气不得清肃下降，故喘而胸满，即使稍见阳明热象，亦与阳明腑实之腹满而喘不同，故不可下。因其病变仍以太阳为主，故治从太阳，酌用麻黄汤。

【治法】发汗解表，宣肺平喘。

【方药】麻黄汤

麻黄三两桂枝二两炙甘草一两杏仁七十个

【方义】麻黄开腠理祛风寒，宣肺平喘。桂枝通阳解肌，助麻黄发汗驱邪外出。杏仁利肺气，与麻黄相配，则增强宣肺平喘之力。甘草调和诸药，且能助桂枝通阳。

【注意事项】1.水煎温服取汗，以遍身漐漐为佳。若仍无汗，可酌情续用。若汗出表不解，可酌用桂枝汤。

表实证服麻黄汤后，有时可引起鼻衄，发烦，目暝等现象。若鼻衄等证出现，病情随之减轻，脉静身和，则为欲愈。若衄后见舌绛苔燥，脉细数，身灼热等，则为病邪化热，深入营血，应以清营凉血为主，不可再投辛温发汗之剂。

【参考资料】麻黄汤证：予友沈镜芙先生之房客某君，十二月起，即患风寒。因贫无力延医，延至一月之久。沈先生代延余义务诊治。察其脉浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是，因予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。按每年冬季气候严寒之日，患伤寒者特多，我率以麻黄汤一剂愈之，谁说江南无正伤寒哉。

佐景按：内经一日太阳，二日阳明，三日少阳……之说，殊不足为训。如本案所示，其人作麻黄汤证，不服药一月之久，而麻黄汤证依然存在。及投以麻黄汤，一剂而愈，其效又依然如响。是盖其人正气本旺，故能与邪久持也。（《经方实验录》第一集上卷第38页）

（二）麻黄禁例

原文

脉浮数者，法当汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。（49）

【提要】阳虚之人，虽有表证，不可发汗。

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故也。（50）

【提要】营血虚少者，虽有表证，不可发汗。

咽喉干燥者，不可发汗。（85）

【提要】阴虚咽燥者不可发汗。

淋家，不可发汗，汗出必便血。（86）

【词解】淋家：久患淋证的人。

【提要】久淋不愈，下焦蓄热，津液素亏者，不可发汗。

疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。（87)

【词解】疮家：久患疮疡的人。

【提要】疮家，气血俱伤，不可发汗。

衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。（88）

【词解】1.衄家：经常出鼻血的人。

额上陷脉：指额上两旁凹陷处（相当于太阳穴）之脉。

眴：眴，与瞬通，眼球转动的意思。

【提要】衄家阴血不足，不可发汗。

亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。（89）

【词解】亡血家：久患失血的人。

【提要】亡血家，阴血极亏，不可发汗。

汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴痛，与禹余粮丸。（方佚）（90）

【词解】汗家：经常多汗的人。

【提要】汗家，阴阳俱虚，不可发汗。

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘。（91）

【提要】中焦虚寒者，不可发汗。

综述

太阳表实证，当辛温解表，主以麻黄汤，若兼下列情形，则应禁用。

表证兼阳虚的禁用麻黄汤。阳虚外感者，只宜扶阳解表法，切忌麻黄汤辛温峻汗。例如表证而兼身重心悸，尺脉微等阳虚证时，误服麻黄汤可能造成大汗亡阳之变。若用扶阳与解表并行之法，则能彼此兼顾，而无发汗伤阳的危害。又如平素阳虚汗多的人，虽有表证，亦不可用麻黄汤解表，误用则不仅阳虚更甚，而且损伤阴液，可能出现精神恍惚，小便后尿道疼痛等变证，治宜扶正祛邪，标本兼顾。

表证兼营血不足的禁用麻黄汤。表实无汗应发汗解表，但兼营血不足而尺脉迟的，误汗可能造成津伤劫液的后果，故麻黄汤仍属禁忌，治疗之法，应当寓解表于益气和营之中。

阴伤内热的禁用麻黄汤。素来阴伤有热者，复感外邪，若误用辛温发汗，则更及助热伤津，所以条文中指出“咽喉干燥”、“淋家”、“衄家”、“疮家”均忌辛温解表。因为咽喉干燥，多属阴伤内热，误汗可致咽痛喉痹；素患小便淋沥之人，多细下焦蓄热，津液不足，误汗可能发生尿血；常患鼻衄的人，多阴虚火旺，误汗则可能风助火势，火借风威，筋脉失养，以致经脉急紧，两目直视，不得眠等证；疮疡经久不愈，每多气血双亏，误汗可能造成筋脉强直，身体拘挛等证。又指出“亡血家不可发汗”，因为不论何种原因导致大量出血，总是气血大伤，误汗可能有两种转归，一为汗出过多，阳随液亡，可能出现四肢逆冷，寒战等证；一为助长血热，可能再次出血。阴伤内热的临床表现虽多，但治疗总以益阴解表为主要措施。

胃中虚冷者不可发汗。因素来胃中虚冷，则中阳必然衰微，虽有表证总以建中为主，或表里同治，若误投辛温发汗，重伤中阳，则变证不一。第91条指出“吐蚘”未必尽然。

（三）风寒表实兼证

1.兼项背强几几

原文

太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之。（31）

【提要】表实兼项背强的证治。

综述

【证候】恶寒发热，无汗身痛，项背强几几，苔薄白，脉浮紧。

【分析】风寒外束，卫阳闭郁，营阴郁滞，故见发热恶寒，无汗，身痛，苔薄白，脉浮紧等证。项背强几几，运动失灵，为邪入太阳经输，经气不利，津液不能敷布，静脉失养所致。

【治法】发汗解表，升津液，舒经脉。

【方药】葛根汤

葛根四两麻黄三两桂枝二两生姜三两炙甘草二两芍药二两大枣十二枚

【方义】本方为桂枝汤加麻黄、葛根而成。加麻黄则增强发汗能力，以祛风寒。加葛根取其升津液，舒经脉，以治项背强几几，且助麻桂解表。

表虚症见项背强几几，用桂枝加葛根汤。而表实证兼项背强几几，不用麻黄汤加葛根，是因为麻黄汤为发汗峻剂。恐过汗更伤其阴，而经脉愈失所养。故用桂枝汤加麻黄、葛根。既可治无汗之表实，又有芍药敛阴和营，不使过汗伤阴。

【参考资料】葛根汤对肩背痛的效用及其治疗：葛根汤对风寒湿邪凝结所引起的肩背疼痛（肩凝），疗效满意，基本处方为：葛根，麻黄，桂枝，白芍，生姜，甘草，大枣。兹选录一例，以供参考。

陈xx，男，43岁，商业。于1957年10月20日初诊，其证颈项肩背酸痛，拘急不能转侧。病起仓促，实证为多。处方：葛根二钱，麻黄六分，桂枝六分，白芍三钱，生甘草钱半，生姜三钱，大枣六枚，一剂痊愈。为巩固疗效，续服一剂。（《浙江中医杂志》1958年第3期第11页）

兼呕、利证

原文

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。（32）

【提要】外邪不解，内迫阳明而下利的证治。

太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（33）

【提要】外邪不解，内迫阳明而呕逆的证治。

综述

【证候】恶寒发热，头项强痛，无汗，下利或呕逆，舌苔薄白，脉浮。

【分析】风寒外束与表，故见表实诸证。外邪不解，内迫于阳明，若影响大肠而使传导失职，则下利；若影响胃腑而使胃气上逆，则呕逆。此为太阳与阳明合病，虽有下利或呕逆，但病势偏重于表，故治疗以解表为主，表解而里自和。

【治法】发汗解表，生津止利；若见呕逆者，佐以降逆。

【方药】1.葛根汤（见上方）

葛根加半夏汤：即葛根汤加半夏半升

【方义】葛根汤散在表之风寒，表解里和则利自止。若呕者，加半夏以降逆止呕。

兼内热烦躁证

原文

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则呕逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）

【词解】筋惕肉瞤：筋肉跳动。

【提要】1.表实兼内热的证治。

表里俱虚者，不可用大青龙汤，误用可能导致亡阳的变证。

伤寒，脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。（39）

【提要】1.补述表实兼内热的脉证。

本条“身重”及上条“烦躁”当与少阴证鉴别。

综述

【证候】发热恶寒，身痛，不汗出而烦躁，舌苔白，或兼黄，脉浮紧。

【分析】发热恶寒，身痛，无汗，脉浮紧，为太阳表实证。烦躁，苔白或兼黄为郁热内扰。证属外感风寒，内有郁热，其辨别要点是不汗出而烦躁。本证有时亦可出现身不疼但重，乍有轻时者，须注意和少阴身重相鉴别。少阴病身重，是气血虚衰，阴寒内盛所致，故身重无休止之时，且伴一系列阴寒见证。本证身重，属汗不得出，寒郁气滞，内热相扰而成，故虽身重，而乍有轻时，又伴一系列表实现象，二者显然有别。烦躁虽是本证的辨证要点，但非本证所独有，因为烦躁与不汗出，恶寒发热，身痛，脉浮等并见，方是表实兼内热之象。若烦躁与无热恶寒，脉沉微，四肢厥冷，下利清谷等并见，则是少阴病，阳衰阴盛所致。故39条说“无少阴证者，大青龙汤主之”。

前已论及太阳中风脉浮缓，太阳伤寒脉浮紧，而第38条说“太阳中风，脉浮紧”，39条说“伤寒，脉浮缓”，如此错综立论，正说明常中有变。因为脉象或缓或紧，取决于正气抗邪程度，若正邪剧烈交争，则脉呈紧象，否则呈缓象。辨别证候，总以综合全部临床表现为主，若表实证悉具，唯独脉浮缓，亦应舍脉从证。

【治法】外解风寒，内清郁热。

【方药】大青龙汤

麻黄六两桂枝二两炙甘草二两杏仁四十枚生姜三两大枣十枚石膏如鸡子大

【方义】本方为麻黄汤加石膏、姜、枣而成。此谓发汗峻剂，故加重麻黄用量，配合桂枝、生姜辛温发汗，以散风寒之邪。用石膏辛寒以清里热，且麻黄配石膏，可使在里之郁热向外透解。甘草、大枣和中，以资助汗源，共奏表里双解之功。

【注意事项】本方发汗力强，适用于表里俱实之证。因此脉微弱、汗出恶风治表里俱虚证当禁用。误用后，可能出现大汗亡阳，四肢厥冷，筋惕肉瞤等变证。即或方药对证，亦应得汗后就停药，以免汗多亡阳。

【参考资料】大青龙汤治疗高热的体会：石xx，男，36岁，河港大队社员。1965年11月3日初诊，病已三日，恶寒高热39.5℃，无汗烦躁，头身均痛，脉浮数，舌苔薄白。处方：麻黄、桂枝各一钱半，杏仁三钱，生石膏一两，生甘草一钱，竹茹一钱半，竹叶三十片，鲜芦根二尺，水煎服。一剂后寒热即退，但增咳嗽，原方去麻桂，加桔梗、桑叶各一钱半。又服一剂，病即告愈。（《中医杂志》1966年第3期第23页）

兼水饮咳喘证

原文

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）

【提要】表实兼水饮的证治。

伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（41）

【提要】1.呈上条补述主证及服药后寒去欲解之机。

本条有倒装文法，“小青龙汤主之”应在“发热不渴”之后。

综述

【证候】恶寒发热，头痛无汗，咳喘，呕逆，痰多稀白，或口渴，或下利，或有噎塞感，或小便不利、少腹满，舌苔薄白，脉浮或弦紧。

【分析】本病为外感风寒，内兼水饮。恶寒发热，头痛无汗为风寒外束之征。病人素有水饮内停，又与风寒相搏，壅塞于肺，肺失清肃，则咳嗽喘息，痰多稀白。水饮聚于胃，中焦升降失职，胃气上逆则呕，这是主要证候。又因水饮随气机而升降，所到之处皆可发生病变，故有以下或然证：如水饮趋于肠道则下利；蓄于下焦，气化失职，则小便不利、少腹满；壅塞于上，阻塞气机则有噎塞感。水饮证一般不渴，但如果水饮内停，气不化津，亦可见到口渴，然而毕竟是寒饮为患，虽渴但不能多饮，且喜饮热汤。

本证与表实兼内热证，都是表里同病，其区别要点是，彼为表实兼内热，以不汗出而烦躁为主。此为表实兼水饮内停，以咳喘、呕逆为主。

本证与桂枝加厚朴杏子汤皆有喘，但桂枝加厚朴杏子汤证是表虚兼喘，且无水饮内停。本证是表实兼寒饮在之喘，二者有所不同。

【治法】外解风寒，内散水饮。

【方药】小青龙汤

麻黄芍药干姜炙甘草桂枝各三两五味子半升半夏半升细辛三两

【方义】麻黄发汗平喘，桂枝助麻黄增强发汗解表之力，芍药配桂枝调和营卫，干姜、细辛温散水饮，半夏降逆化饮，五味敛肺止咳，甘草和中，为外散风寒，内除水饮之剂。

《金匮要略》用本方治溢饮及咳逆依息不得卧等症，可见本方重点在治寒饮喘咳，不论表证有无，皆可酌情用之。

【注意事项】如本无口渴，而服药后见渴者，为寒饮将去，其病欲解的表现。若本有口渴，服药后口反不渴者，亦为寒饮渐消，气化生津之象。

【参考资料】姜xx，男，64岁，干部。1962年12月26日初诊。患咳喘病已十多年，劳动时咳喘更甚。现在气急咳嗽，畏寒发热，痰涎稀薄，喉有水鸡声，心悸如舂，胸闷不舒。乃新凉引动伏饮，水气凌心。治当解表化饮，温阳利水。处方：净麻黄一钱，桂枝二钱，北细辛四分，干姜一钱，姜半夏三钱，淡附片一钱，生白术三钱，炒白芍三钱，灵磁石四钱，茯苓四钱，橘红一钱半，苏子三钱，五味子七分。12月22日复诊，咳嗽已平，寒热亦除，劳动尚有气喘，心悸腰酸，饮邪与外寒已解，肾气虚而摄纳无权，拟培肾气以治本。处方：淡附片一钱，淮山药三钱，山萸肉三钱，磁石四钱，紫石英四钱，五味子七分，胡桃肉四钱，沉香一钱，坎炁一条。按：本例经x光透视及西医诊断为肺气肿，服药七剂，症状皆平。（《江苏中医》1965年第10期第22页）

三、太阳轻症

（一）表郁不解证

原文

太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也；面色反有热色者，未欲解也。以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。（23）

【词解】1.清便欲自可：大小便正常。

脉微缓：这里指脉象和缓。为病情向愈的表现。

面色反有热色：面色有热色，即面红。反，是用以区别阴阳俱虚，和病情向愈的两种转归。

【提要】说明太阳病日久的三种转归：

阳气复，邪气退为欲愈。

脉微恶寒者，为表里俱虚，禁汗、吐、下等法。

太阳轻症汗出不彻的证治。

综述

【证候】太阳病日久不解，如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发，面赤，汗出不彻，身痒。

【分析】本条谈到太阳病日久不愈的三种转归，这里首先分析汗出不彻的证治。本并未太阳轻症，日久邪微，卫气怫郁，正气抗邪外出，欲从汗解，而汗出不彻所致。所谓“如疟状”，非疟疾之寒热定时发作，而是外邪欲解不解，故发作无时，“一日二三度发”。热多寒少，亦非病邪入里化热，而是正气欲复，邪气尚未的象征，故云“其人不呕，清便欲自可”。然微邪久羁，寒热不已，更兼卫气怫郁，不得小汗出，故面赤，身痒，其证候虽异于表虚、表实，但邪气在表则一，故可小发其汗。

表证久延，出现脉象和缓，其人不呕，二便自调等，为正气恢复，病情向愈。若见脉微恶寒等，为正气渐衰，表里俱虚，故禁用汗、吐、下法。

【治法】辛温轻剂，微发其汗。

【方药】桂枝麻黄各半汤

桂枝一两十六铢芍药生姜炙甘草麻黄各一两大枣四枚杏仁二十四个

【方义】本方是桂枝汤、麻黄汤之复方，各取原剂量的三分之一，意在缓行，为发汗轻剂。因无汗不得专用桂枝汤，日久邪微不得专用麻黄汤，故以小剂量的桂枝汤调和营卫；麻黄汤疏达肌表。方中以麻、桂、生姜之辛温，与芍药、草、枣之酸甘配伍，有刚柔相济之妙，使邪去而正不伤。

（二）表郁内热证

原文

太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越脾一汤。（27）

【词解】无阳：指阳虚。

【提要】1.太阳轻症兼汗出不彻内热的政治。

脉微弱者，为阳虚，不可发汗。

本条有倒装文法，“宜桂枝二越脾一汤”应接在“热多寒少”后。

二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，一脉涩故知也。（48）

【词解】1.二阳并病：太阳与阳明证候相继出现。

面色缘缘正赤：满面持续发红。

怫郁：怫，有“郁”字之意，怫郁为双音同义词，意为抑郁。

【提要】1.自“二阳并病”至“不恶寒”为一段，言太阳转属阳明的成因与证候。

自“若太阳病证不罢者”至“当解之熏之”为一段，言太阳病不罢，仍应汗解。

自“若发汗不彻”至尾为一段，言汗出不彻的证候。

综述

【证候】发热恶寒，热多寒少，头痛，汗出不彻，面赤，口渴心烦。

【分析】本证为风寒外感，汗出不彻，兼有内热所致。发热恶寒，头痛，汗出不彻，面赤为风寒外感，卫阳怫郁之故。又因内热相扰，故热多寒少，口渴心烦。本证与大青龙汤证有轻重之别。

第三段，对汗出不彻的机理及病情，谈得较为清楚，但需说明，“不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得”，并非游走性疼痛，而是对病人烦躁无奈，全身不适的形容词。

【治法】微发其汗，兼清里热。

【方药】桂枝二越脾一汤

桂枝芍药麻黄炙甘草各十八铢大枣四枚生姜一两二铢石膏二十四铢

【方义】本方为桂枝汤、越脾汤之复方，剂量较小，用桂枝汤配麻黄小发其汗，以解外邪。用越脾汤清透郁热。

【注意事项】若上证而见脉微弱，汗出恶风，且无烦躁口渴等证者，属阳虚范畴，不得使用本方。

四、温病

原文

太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名为风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（6）

【词解】1.风温：指温病误用辛温发汗后的变证，非温病学中的风温证。

脉阴阳俱浮：阴阳指尺寸而言，即寸关尺三部俱浮盛有力。

失溲：大便失禁。

瘛瘲：四肢抽搐拘挛。

【提要】温病主证及误治后的变证。

综述

太阳病，见有发热而渴，不恶寒者为温病，其致病原因为外感温邪，或邪热内蕴所致。其病理机制及临床表现，随温邪所伤部位及机体状况而异，后世归纳为卫、气、营、血四个阶段的发展变化，其治疗原则总属热者寒之。至于温病初起，邪在卫分，亦可汗之而解，唯须辛凉透解，且忌辛温发汗。

以下举例说明温病屡经误治的变证，如误用辛温发汗，必致热势鸱张，变证蜂起。如热邪充斥全身，故身灼热，脉象浮盛有力；热扰心神，神识昏迷，故多眠睡，语言难出；邪热壅肺，呼吸不利则鼻息必鼾；热邪蒸腾则自汗出；身重为热伤元气所致。若“风温”误下，重伤津液，化源枯竭，则小便不利；津液热炽，神昏加重，故直视失溲。对“风温”不明清热救阴之理，而误用火攻，可因火毒剧烈，熏灼肝胆，肝风内动，而致发黄、惊痫。瘛瘲等危候，不可不慎，故仲景指出，“一逆尚引日，再逆促命期。”

第三节太阳腑证

一、蓄水证

原文

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（71）

【词解】消渴：这里是指口渴，饮水量多，非内科杂症中的消渴病。

【提要】辨胃津不足及蓄水的证治。

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72）

【词解】烦渴：心烦口渴。

【提要】补述蓄水的证治。

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆，五苓散主之。（74）

【词解】1.表里证：表指太阳证，里指蓄水证。

水逆：是蓄水重证，可能出现小便不利，渴欲饮水，水入即吐，头目昏眩等证。

【提要】蓄水重证的证治。

综述

【证候】发热恶寒，汗出，小便不利，少腹胀满，烦渴，甚者渴欲饮水，水入即吐，苔白，脉浮或浮数。

【分析】太阳表证不解，病邪循经入腑，以致膀胱气化失职，水道失调，故小便不利，少腹满。由于膀胱不能气化行水，津液不布，故口渴，心烦。因病属蓄水，故严重时可因水气上逆，胃失和降，而有渴欲饮水，水入即吐的证状。发热恶寒，汗出，苔白，脉浮等，提示表证未罢。

有因误用汗、吐、下诸法损伤津液，或阳明燥热伤津而见口渴、心烦，小便短少的证候，应与本证的小便不利，烦渴相区别。

【治法】化气行水。

【方药】五苓散

猪苓十八铢泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两

【方义】桂枝通阳化气以行水，并可解在表之邪。白术健脾燥湿。猪苓、茯苓、泽泻利小便，导水下行。

【注意事项】1.本方原为散剂，现多为汤剂。参考量为汤剂量，若作散剂可参照原方比例。

本方重点在于化气行水，不论有无表证，只要是膀胱气化失常，小便不利，水停下焦者，即可酌情应用。

【参考资料】1.加味五苓片治疗肾炎的疗效观察：药物组成：白术，泽泻，猪苓，茯苓，官桂，麻黄，黄芪，防己。制法：(茯苓研粉。(将上述组成内其他药物煎汁浓缩，同茯苓粉合并，做成颗粒，烘干，过筛，打片，每片0.3克。据报导：治疗22例证状都有显著的浮肿，小便短少、红赤；有的还伴有身热，咳嗽，头痛等表证。尿化验均有蛋白，管型，红血球等肾炎的病理变化。单纯用五苓片治疗，剂量一般1~3岁，每次服2~3片；4~8岁，每次服4~5片；9岁以上每次6片。一日三次。22例水肿病人服药后，小便增多，浮肿全消者19例，2例减轻，1例无变化。总的有效率达95％.这里说明，加味五苓片对于急性症状消失、疗效是很明显的，服药后小便中的蛋白、管型、红血球都逐渐减少而到消失。兹介绍一例典型病例如下：

傅x，男，9岁，主诉：浮肿十余天，先由头面开始，继而一身尽肿，小便量少，色黄，大便稀，少，食欲不振，身有微热，脉濡，舌苔白，体温38.4℃。尿检++，管型+，红血球+++，脓细胞+。诊断为急性肾炎（风水型）。处方：加味五苓片，每日三次，每次4片。二诊，服药四天以后，小便量增多，颜色仍黄，面部、四肢浮肿基本消失，仍进原方，服药如前。三诊，浮肿已全部消失，大小便正常，食欲良好，原方继服四天，小便化验，完全恢复正常。（《江苏中医》1959年第11期第32页）

五苓散新解：以五苓散为基本方治疗肾炎水肿、胃肠炎吐泻、传导性肝炎、泌尿系感染等疾病均获得满意的效果。兹选录一例如下：唐xx，女，45岁。由肾盂肾炎病史，常有尿频。此次发作有低热，小便短黄，尿后有痛感，进水量虽多，但尿量仍较少，并有口渴心烦，小腹胀满感。尿常规：红细胞++，白细胞++，蛋白++，上皮细胞+++。经用抗菌素治疗，效果不显著。来诊时，见其步履迟缓，面色晄白，气短促，眼有黑圈，舌质红，苔白，舌面较干，脉数而略滑。辨证属湿热蕴结，且脾肾有虚损。先投以淡渗清利湿热之剂，用五苓散加减。处方：泽泻三钱，茯苓四钱，肉桂五分，白术四钱，猪苓三钱，生地六钱，紫珠草六钱，防己二钱，柴胡三钱。服药三剂，病情好转，尿量增多，尿痛见轻，发热已退，但小便次数仍少。于前方去柴胡、紫珠草，加淡竹叶四钱、猪笼草五钱、木通四钱。服药四剂，症状消失，尿常规大致正常。后以六味地黄丸调理15天，以巩固疗效。（《新医学》1975年第11期第542页）

二、蓄血证

原文

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（109）

【词解】少腹急结：小腹拘急或硬痛。

【提要】1.蓄血轻证的证治。

表证不解者，不可攻里。

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之。（128）

【词解】太阳随经，瘀热在里：外感之邪循太阳经脉深入于里。

【提要】1.蓄血重症的证治。

本条有倒装文法，“抵挡汤主之”应在“下血乃愈”后。

太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵挡汤主之。（129）

【词解】谛：音帝，确实的意思。

【提要】1.补述蓄血的脉证。

以小便利与不利，辨蓄血之有无。

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（130）

【词解】不可余药：不可用其他的药。

【提要】蓄血证的缓治法。

综述

【证候】少腹急结，或硬满疼痛，如狂发狂，或健忘，小便自利，舌质紫或有瘀斑，脉沉涩或沉结。

【分析】在表之邪热循经深入下焦，热伤血络，血蓄于内，或邪热与久瘀相搏，结于少腹部位，故少腹急结或硬满疼痛。因病属血分，膀胱气化功能未受影响，故小便自利。邪热与血相搏，心神被扰，故犹如狂、发狂或健忘等证。瘀血阻滞，血行不畅，故脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀斑。

蓄血证有轻重之分，轻证神志仅有轻度改变，尚未发狂，故称“如狂”；重证则精神错乱，发狂。

蓄水与蓄血同属太阳腑证，但蓄水则少腹胀满，小便不利，神志正常。蓄血则少腹急结，或硬满疼痛，小便自利，神志失常，是其鉴别要点。

【治法】活血化瘀，或破血逐瘀。

【方药】1.桃核承气汤

桃仁五十个大黄四两桂枝二两炙甘草二两芒硝二两

抵挡汤

水蛭三十个砂炒虻虫三十个去翅足微炒桃仁二十个酒大黄三两

3.抵挡丸

水蛭二十个砂炒虻虫二十个去翅足，微炒桃仁二十五个大黄三两作丸服，每日三次，每次6克。

【方义】桃核承气汤为调胃承气汤加桂枝、桃仁而成。桂枝宣阳行气，通经活血，桃仁活血化瘀，并与大黄、桂枝配伍，则增强活血化瘀之力，更合调胃承气汤苦寒泻下，使瘀热下行，适用于热重于瘀的蓄血轻证。

抵挡汤、丸中水蛭、虻虫为虫类破血药，其破血逐瘀力量峻猛，又配合大黄、桃仁加强活血清热之力。至于汤、丸的区别是：抵挡汤力峻而效速，适用于蓄血重证而病势较急者；抵挡丸药量较轻而效缓，适用于蓄血虽重而病势较缓者。

【注意事项】1.蓄血而太阳表证不解，当先解表，表解后方可用活血祛瘀法。若虽有表证，但蓄血证重而急，亦可直攻蓄血，如128条“表证仍在……抵挡汤主之”。

服药后，淤血得下，病退将愈，即应停药。

孕妇、有失血史及大便色黑如柏油状者，慎用此类方剂。

【参考资料】1.经闭如狂：赵xx，女，二十五岁，宝钢职工家属。1971年8月27日初诊。由爱人代诉：患者自今年5月结婚后，月经即未来潮，自认为怀孕。后经某医院妇产科检查，并非怀孕。即用调经药，医治十余天，月经仍不来潮而停药。后三日，于夜间陡然烦躁不安，时哭时笑，骂詈奔走，经中西医调治，疗效不显。患者家庭史中无患癫狂病者。诊见少腹硬满，小便通利，苔黄，舌质红，尖端有紫点，脉象沉弦而结。据此脉证，乃肝气郁结，气滞血阻，冲任失调，血瘀阻滞于子宫，经闭如狂。遂选用桃仁承气汤加味，处方：桃仁三钱，大黄三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，赤芍三钱，丹皮四钱，茯苓三钱，玄明粉二钱（冲服）。两剂，水煎饭前服。8月29日二诊。患者服药后，大便数次，睡眠好转，其他症状也减轻，已不骂人和奔走，脉渐有缓象，两尺尤显。又按前方予两剂，服法同前。9月4日三诊。自诉服第四剂药的第一次煎药后，于9月3日夜间9时左右，少腹疼痛，又大便一次，遂即月经来潮，内有黑紫色血块。现诸证消失。再诊其脉，结脉消失，脉象和缓。遂嘱其停药一周再诊。9月12日四诊。脉象和缓，经尽病愈。从此停药，膳食静养。（《新中医》1975年第2期第32页）

桃核承气汤加减治愈一例大面积阴道血肿：王xx，女，36岁，产后十天小便闭结不通，小腹急结账满，彻夜呻吟，用抗菌素及导尿治疗数日无效，后经检查，诊断为阴道大面积血肿，压迫膀胱及尿道而致尿闭。证属瘀血蓄于下焦，先拟桃仁承气汤加减：桃仁二钱，大黄四钱，朴硝二钱（此两味后下），桂枝三钱，甘草一钱，当归三钱，红花二钱，党参三钱，三七三钱，水煎分三次服，连服两剂，不意下瘀血块二市斤余，小便亦随之而通，诸证消失而愈。（《中医杂志》1965年第10期第44页）

第四节太阳病传变

原文

伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐、若烦躁，脉数急者，为传也。（4）

【提要】根据脉证，辨太阳病传与不传。

伤寒二三日，阳明、少阴证不见者，为不传也。（5）

【提要】承上条辨太阳病不传变。

伤寒六七日，无大热，其人烦躁者，此为阳去入阴故也。（269）

【词解】阳去入阴：是指表证传为里证。

【提要】辨表病入里的证候。

伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。（270）

【提要】辨伤寒不传三阴的证候。

综述太阳病较为表浅，若其人体质较强，治疗得当，有随时外解的可能，否则也有随时内传的机会。《素问·热论》认为六经传变的规律是，一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴。这种看法，是形而上学的，不符合临床实际。张仲景在继承发展《素问·热论》合理内容的同时，批判了上述错误观点，他认为疾病传与不传，绝不可以日数限定之，而应据证而辨。例如太阳病，有虽得之一日，但出现呕吐，烦躁，脉数急等证，提示病邪入里化热。有太阳病多日，不见阳明、少阳或三阴证候者，为不传。又如伤寒六七日，表无大热，其人烦躁者，亦应详加辨别。若表无大热而里热炽盛，烦躁口渴，尿赤便秘，苔黄脉数，为太阳传阳明之象；若不发热而手足躁扰不宁，下利，脉微，苔白，为太阳之邪内陷少阴所致。不论太阳传阳明、或陷入少阴，均属表病传里，故云“此为阳去入阴也”亦有伤寒数日，其人脏气不虚，能食不呕，说明病邪未传三阴。总之，疾病的发展演变是十分复杂的，不以人的主观意志为转移，但也有规律可循，一般来说，这种传变规律是，阳盛多入三阳之腑，阴盛多入三阴之脏。

第五节太阳病变证

一、变证治则

原文

太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（16）

【词解】1.若：在这里作或字解。

温针：针刺一定穴位，并用艾绒缠针体加以燃烧，使热气透入。

坏病：误治后，不仅病情不解，反而造成变证，或病情恶化。

【提要】太阳坏病，应观其脉证，知犯何逆，随证治之。

综述

太阳病经过数日，曾用发汗、吐、下、温针等法，不仅病情不解，反而造成变证，或病情恶化，称为坏病，其病情变化十分复杂，治疗方法以灵活多变，难以尽述，总的原则是，观其脉证，知犯何逆，随证治之。

二、邪热壅肺证

原文

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）

【词解】1.更行：再用的意思。

无大热：热邪入里，表无大热。

【提要】汗后邪热迫肺作喘的证治。

下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（167）

【提要】下后邪热迫肺作喘的证治。

综述

【证候】气喘咳嗽，发热，汗出，口渴，苔薄而干或薄黄，脉浮数或滑数。

【分析】太阳病，邪不外解，入里化热，壅塞于肺，肺气不得宣降，故见咳喘，发热，汗出等证。热伤津液故口渴。苔黄脉数，为内热之象。

【治法】清热宣肺，降气定喘。

【方药】麻黄杏仁甘草石膏汤

麻黄四两杏仁五十个炙甘草二两生石膏半斤

【方义】麻黄配石膏，清热透邪，宣肺定喘。并且石膏用量多余麻黄，监制麻黄辛温之性，使本方变成辛凉之剂。杏仁能宣降肺气而治喘咳，甘草调和诸药。

【参考资料】加味麻杏石甘汤治疗小儿咳喘40例初步报告：所选病例，凡婴、幼、儿童不论病程久暂，以咳嗽并有喘者为主证，且有反复发作史。发时或有热或无热，咳嗽阵作，气逆喘息，哮吼有声，昼轻夜重，舌尖变红，苔薄白，中部或根部有浊腻苔，脉弦细数，且均经胸透除外肺部实质病变，所有病人服本方后即停其他药物，按时门诊治疗。一般服药三剂症状减轻，六剂症状消失。最多服药23剂，最少服药2剂。处方：麻黄一钱，生石膏五钱（上二味先煎），杏仁三钱，甘草一钱，甜葶苈一钱半，大枣三钱，制半夏二钱，水煎二次，分四次一日服完。另山慈菇一钱，研粉，分三份，一日三次吞服。{（《江苏中医》1965年第11期第15页）

三、邪热下利证

原文

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）

【词解】利遂不止：因而下利不止。

【提要】太阳病误下，表证未解，热传阳明的两种证治。

综述

【证候】发热，口渴，喘而汗出，下利，肛门有灼热感，小便黄，苔黄腻，脉滑数。

【分析】本证多因表证不解，病邪传入大肠；或太阳病误用下法所致。发热，口渴，喘而汗出，小便黄，苔黄，脉数等证，均是里热的征象。热入大肠，逼迫津液下趋，故下利，肛门有灼热感。本证与葛根汤证同是表里俱病，均有下利，但彼以表证为主，此以里证为主，二者有所不同。

“脉促者，表未解也”是说明表病误治后，正气较旺，尚可抗邪，而且表证仍在，应从表治。这里所说的脉促，是脉象急促或短促，为正气抗邪之象，非数中一止，止而复来之促脉。

【治法】清热止利，兼以解表。

【方药】葛根黄芩黄连汤

葛根半斤炙甘草二两黄芩三两黄连三两

【方义】葛根轻清升发，于升津液中又有清凉透邪的功用；黄芩、黄连苦寒清热，坚肠止利；炙甘草和中，协调诸药，共成清热止利之剂。

本方不仅能治肠热腹泻，并可治湿热痢疾，不论有无表证均可使用。

【参考资料】1.葛根芩连汤治疗急性细菌性痢疾40例临床分析：40例中：痢下赤白者38例，里急后重者39例。40例均有腹痛。发热者34例，直肠镜检阳性者37例，粪培养阳性者26例。此外尚有起病急，恶寒发热，苔或黄或白，脉数等热利下重，或兼表证等特点。方用葛根芩连汤：葛根三钱，黄连钱半，甘草钱半，黄芩钱半。每日一付。疗程最短者2天，最长者12天。40例中36例临床症状完全消失，平均退热时数27.76小时，急性症状控制平均3.44天。肉眼观脓血便消失，平均2.83天。26例粪培养阳性者，治疗后阴性者18例。有一例患者，中途改用合霉素治疗。（《江苏中医》1960年第5期第33页）

葛根芩连汤为主治疗小儿中毒性肠炎。文中报告三个典型病例，均经西医小儿科诊断为中毒性肠炎，证候虽有轻重不同，但一般表现为腹泻稀水，或暴注下迫，色黄臭秽，腹胀而柔软，消瘦，烦躁口渴，尿黄，唇红而干，舌红苔白，指纹紫滞等热利象征。三例均曾服西药无效，改用中药配合输液，分别于1~4天治愈。基本方为葛根，黄连，黄芩，甘草。热重者加银花，肺热咳嗽者加桑白皮，有积滞者加麦芽、莱菔子。（《福建中医药》1966年第3期第8页）

四、心阳虚证

（一）心阳虚心悸证

原文

发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）

【词解】叉手自冒心：病者双手交叉，按于心胸部。

【提要】发汗过多，损伤心阳的证治。

未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗虚故如此。（75）

【提要】重发汗损伤心阳出现耳聋证。

综述

【证候】心悸而有空虚感，欲得手按，或见耳聋，脉虚无力或虚数。

【分析】本证常由汗出太过损伤心阳，或平素心阳不足所致。心阳虚，则心悸而有空虚感，喜得手按。《素问?缪刺论》有手少阴之络会于耳的记载，今心阳不足，不能上充于耳，故耳聋无闻。脉虚无力或虚数，乃心阳虚所致。

【治法】温通心阳。

【方药】桂枝甘草汤

桂枝四两炙甘草二两

【方义】桂枝入心助阳，甘草补中益气，二者相配，有辛甘合化，温通心阳之功，心阳得复，则心悸可愈。本方为复心阳之祖方，如有兼挟证情，可随证加味。

（二）心阳虚烦躁证

原文

火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。（122）

【词解】1.火逆：指误用火法（如烧针、艾灸、火熨等）治疗，因而造成变证的，叫做火逆。

烧针：即温针。

【提要】心阳受损，心神浮越而烦躁的证治。

综述

【证候】心悸而有空虚感，烦躁或惊惕，脉虚无力。

【分析】本证在上证的基础上进一步出现烦躁或惊惕，是心阳受损，心神浮越所致。

【治法】温通心阳，潜镇安神。

【方药】桂枝甘草龙骨牡蛎汤

桂枝一两炙甘草二两龙骨二两煆牡蛎二两

【方义】方用桂枝、甘草温通心阳，龙骨、牡蛎镇摄浮越而安心神。

（三）心阳虚惊狂证

原文

伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。（115）



【词解】1.以火迫劫之：用火法（如烧针、火熨之类）强使汗出。

亡阳：这里是指亡心阳。

【提要】伤寒误用火法，亡心阳而惊狂的证治。

综述

【证候】心悸、胸闷，惊恐狂乱，卧起不安，脉虚无力或虚数。

【分析】本证较上两证为重，不仅因心阳虚而有心悸、胸闷、脉虚无力或虚数等证，而且因亡心阳，心神无所主而见惊恐狂乱，卧起不安之状。

【治法】温通心阳，震惊安神。

【方药】桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

桂枝三两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚煅牡蛎五两龙骨四两蜀漆三两

【方义】本方由桂枝汤变化而成，用桂枝甘草以复心阳，龙骨、牡蛎震惊安神。生姜、大枣补益中焦而调和营卫，且能助桂、甘以通阳气。蜀漆消痰浊而止惊狂（若无痰者可不用）。芍药酸苦，其性阴柔，有碍心阳恢复，故去之。反属心阳衰亡而引起之惊狂证，无论有无表证皆可应用本方。

（四）心阳虚欲作奔豚证

原文

发汗后，其人下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）

【词解】奔豚：豚，即猪。奔豚是以猪的奔跑状态来形容患者自觉有气从小腹上冲胸咽，痛苦异常，时发时止的证候。因而也可作为病名用。

【提要】汗后心阳虚欲作奔豚的证治。

综述

【证候】心悸，脐下跳动不宁，欲作奔豚，小便不利。

【分析】心阳不足，心火不能下达于肾，肾水不得蒸化，水停于下，有上逆之势，故发生心悸，脐下跳动，欲作奔豚，小便不利等证。

【治法】温通心阳，化气行水。

【方药】茯苓桂枝甘草大枣汤

茯苓半斤桂枝四两炙甘草二两大枣十五枚

【方义】方中重用茯苓以淡渗利水，且能宁心，配大枣健脾缓急，脾健则能运化水湿。桂枝、甘草温通心阳，且能助茯苓以化气行水。心阳复，水饮去，则悸动可止。

（五）心阳虚奔豚证

原文

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（121）

【词解】灸其核上各一壮：核，指针刺部位所发生的红肿。一壮，指一枚由艾绒做成的小圆锥体。

【提要】心阳虚治发奔豚的证治。

综述

【证候】心悸，气从少腹上冲胸咽，发作时自觉痛苦不堪，舌苔淡白。

【分析】心悸，为心阳虚之故。气从少腹上冲胸咽等证，是心阳不足，下焦阴寒素盛，或表证过汗，心阳受伤，寒气乘虚上冲所致。

欲作奔豚证与奔豚证应加区别，前者为心阳虚，下焦水饮上逆，脐下悸动，欲作奔豚，而无奔豚之典型证候，治法重在化气行水。后者为心阳虚，下焦寒气上冲而有奔豚之典型证候，治法重在平冲降逆。

【治法】温通心阳，平冲降逆。

【方药】桂枝加桂汤

桂枝五两芍药三两生姜三两炙甘草二两大枣十二枚

【分析】本方为桂枝汤加重桂枝用量而成。重用桂枝配甘草，更佐姜、枣。辛甘合化，温通心阳而降冲逆；用芍药、甘草酸甘化阴，共为扶阳和阴，平冲降逆之剂。本方也可用桂枝汤原方加肉桂。

桂枝汤、桂枝加芍药汤、桂枝加桂汤三方，药味完全相同，仅桂枝与芍药的用量不同，而所主的病证有异。桂枝汤中桂芍等量，重在调和营卫而解表。桂枝加芍药汤中，芍药倍重于桂枝，虽能解表，但重在缓解急迫而止腹痛。桂枝加桂汤中，桂枝重与芍药，意在平冲降逆而止奔豚。

五、心阴心阳两虚症

原文

伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（182）

【提要】心阴心阳两虚的证治。

脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也，得此脉者，必难治。（183）

【提要】辨结代脉的特征及预后。

综述

【证候】心悸，动惕不安，脉结代。

【分析】本证由心阴心阳两虚所致，心阴虚则心失所养，心阳虚则鼓动无力，故脉结代，心动悸。

结、代二脉常错综出现，因此常常并称。但二者仍有区别。结脉是缓中一止，止后复来，且复来之脉，搏动的较快，以补偿停止的至数，但脉搏停止无一定规律。代脉是脉来动而中止，良久方至，续来之脉无加速现象，而且停止有一定规律。

【治法】温阳通脉，滋阴养血。

【方药】炙甘草汤（又名复脉汤）

炙甘草四两生姜三两人参二两生地黄一斤桂枝三两阿胶二两烊化麦冬半升麻仁半升大枣三十枚

【方义】本方以炙甘草为主药，配大枣以补中益气，人身气血双补，并配生地、阿胶、麦冬、麻仁以滋阴养血，又配桂枝、生姜以通阳复脉。方中加少量清酒（甜米酒，或黄酒之类）以加强行血通脉之力，合为滋阴养血，通阳复脉之剂。

六、脾胃阳虚证

（一）脾虚水停证

原文

伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（67）

【提要】1.脾阳虚水停的证治及禁例。

本条有倒装文法，“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应在“脉沉紧”后。

综述

【证候】心下悸满，气上冲胸，呕吐清水痰涎，头目昏眩，短气或心悸，苔白滑，脉沉紧。

【分析】本证为脾阳不运，以致水饮停聚于中，逆攻于上，故见心下逆满，气上冲胸。脾虚水停，胃失和降，故呕吐清水痰涎。水饮阻中，清阳不升，故见头目昏眩。水气上凌，影响于心则心悸，影响于肺则短气，此与《金匮?痰饮咳嗽篇》所说“水停于下，甚者悸，微者短气”其理基本一致。苔白滑，脉沉紧，皆是水气内伏之象。治宜健脾利水，若误用辛温发汗，可导致肾阳衰微，出现筋脉动惕，身体振战动摇等变证。

本证应与心阳虚欲作奔豚证区别，两者虽均为水停于内，但彼为心阳不足而肾水上逆，故脐下筑筑然跳动，欲作奔豚，病变的重点在于下焦。此为脾阳不运而致水停中焦，故有心下逆满，呕吐，头目昏眩等证，病变的关键在于中焦。

【治法】健脾行水。

【方药】茯苓桂枝白术甘草汤

茯苓四两桂枝三两白术二两炙甘草二两

【方义】茯苓淡渗利水，白术健脾燥湿，炙甘草补益脾胃，配桂枝以通阳气，正合“病痰饮者，当以温药和之”的精神。

（二）胃虚水停证

原文

伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（73）

【提要】辨水停心下与蓄水的证治。

伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。（355）

【词解】水渍入胃：这里“胃”是泛指胃肠而言，即水湿浸渍胃肠的意思。

【提要】水停心下，厥而心下悸的治法。

综述

【证候】心下悸，四肢不温，不渴，或小便不利。

【分析】本证是胃阳虚水停心下所致。水气上逆，故心下悸，胸阳被水邪所遏而不达四末，则四肢不温，水湿内停，阻碍三焦气化，故口不渴，或小便不利。

本证既有水停，又见四肢不温，在治法上宜先治水，水去则胸阳不受阻遏，一般四肢自然转为温暖。若水饮虽去，而四肢尚不能转温者，可随证治之。否则，不先去水饮，而徒温其阳，则不仅水饮不去，且可内浸肠道发生下利。

膀胱蓄水证与本证均有水饮内停，但二者各不相同，前者为外邪循经入腑，膀胱气化失职，见少腹胀满，小便不利，口渴，脉浮发热等证。后者为心阳不足，水停心下，见心下悸，四肢不温，不渴，小便不利等证，宜加鉴别。

【治法】通阳行水。

【方药】茯苓甘草汤

茯苓二两桂枝二两炙甘草一两生姜三两

【方义】茯苓淡渗利水，桂枝通阳化气，生姜温胃宣散水气，甘草调和诸药，合为通阳行水之剂。

（三）脾虚心悸证

原文

伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（105）

【提要】脾虚心悸的证治。

伤寒，阳脉涩，因脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（102）

【词解】阳脉、阴脉：阳脉，指浮取。阴脉，指沉取。

【提要】少阳兼中虚，治法应先温中补虚而后和解。

综述

【证候】心悸而烦，虚怯少气，精神疲倦，脉虚。

【分析】中阳不足，心脾两虚，气血不足，心失所养，故心悸而烦，虚怯少气，精神疲倦，脉虚。本证心悸与心阴心阳两虚的心悸不同，彼因心之阴阳俱虚而悸，其脉结代，主以炙甘草汤。此为脾虚气血不足，心失所养而悸，脉虽虚而无力，但一般无结、代现象，主以小建中汤。

小建中汤治疗范围甚广，《金匮?血痹虚劳篇》有“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥者，小建中汤主之。”兹将《伤寒论》102条少阳兼中虚腹痛的治法，在此加以分析。阳脉涩属气血不足，阴脉弦为少阳主脉。腹中急痛，因中焦虚损，气血两虚，更加少阳之邪相乘所致。从“先投小建中汤”来看，说明本病少阳兼里虚，而以里虚为主，故先投小建中汤，温补中焦，调和气血，缓急止痛，或可收到里和表自解的效果。若腹痛止后而少阳证不差者，再与小柴胡汤以和解少阳。

（四）脾虚气滞腹胀症

原文

发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）

【提要】脾虚腹胀满的证治。

综述

【证候】腹部胀满，食欲不佳，精神疲倦，四肢无力，苔白，脉缓。

【分析】本证因太阳病过汗，或误用清、下等法，或素来脾阳不足，以致脾是运化，胃失和降，气机不畅，故壅而胀满，并出现一系列脾虚见证。腹胀满有虚实之别，一般以胀满时减，移时又胀，喜按者为虚；胀满终日不减，减不足言，拒按者为实。

【治法】温运脾阳，宽中除满。

【方药】厚朴生姜半夏甘草人参汤

厚朴半斤生姜半斤半夏半升炙甘草二两人参一两

【方义】厚朴、生姜、半夏辛开降逆，宽中除满，人参、炙甘草补脾益气，两相配合，则消补兼施，脾虚气滞者宜之。

七、肾阳虚证

（一）阳虚烦躁证

原文

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）

【提要】下后复汗致阳虚阴盛的证候。

综述

【证候】昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，身无大热，脉沉微。

【分析】太阳病误下复发汗，阳气大伤，或素体阳虚，阴寒内盛均可发生本证。由于阴寒内盛，虚阳外扰，故见烦躁不安，身无大热。阳气衰弱，无力鼓动脉道，故脉沉微。至于昼日烦躁不得眠，夜而安静，是因为白天阳旺，虚阳尚能与阴相争，夜间阴气独盛，微阳不能与阴相争的缘故。而且这种安静只是与烦躁相对而言，实际上是烦躁过后精神疲惫已极，似睡非睡之状，并非安静如常。本证烦躁不属三阳，故不呕，不渴，无表证。因病属少阴阳微，病情较急，常为虚脱之前兆，故急用干姜附子汤急救回阳。

【治法】急救回阳。

【方药】干姜附子汤

干姜一两生附子一枚

【方义】干姜、附子辛热，急复其阳。浓煎一次顿服，则药力集中，收效更速。

（二）阳虚厥逆烦躁证

原文

发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（69）

【提要】汗下后阴阳两虚的证治。

综述

【证候】恶寒，四肢不温，烦躁，心悸，或小便不利，脉沉微细。

【分析】太阳病发汗太过，外损阳气，复误下之，内耗阴液，以致阴阳两虚，但以阳虚为主。阳气虚衰，肢体失于温煦，则恶寒，四肢不温。阴寒盛于下，阳虚扰于上，故烦躁不安。阳虚水气不化，则小便不利。水气凌心，则心悸。

【治法】回阳益阴。

【方药】茯苓四逆汤

茯苓四两人参一两生附子一枚炙甘草二两干姜一两半

【方义】本方即四逆汤加人参、茯苓而成。方用姜、附回阳救逆，人参、茯苓益气生阴，并能宁心安神，健脾利湿，炙甘草补中益气，合为回阳益阴之剂，并有化气利水的作用。

【参考资料】四逆四逆汤临床运用经验：兹选录治阳亡正虚烦躁案一例。段xx，素体衰弱，形体消瘦，患病年余，久治不愈。证见两目欲脱，烦躁欲死，以头冲墙，高声呼烦。家属诉：初起微烦，头痛，屡经诊治，因其烦躁，均用寒凉清热之剂，多剂无效，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘不足以息，急汗如油而凉，四肢厥逆，脉沉细欲绝。拟方如下：茯苓一两，高丽参一两，炮附子一两，炮干姜一两。急煎服之。服后，烦躁自止，后减其量，继服十余剂而愈。（《中医杂志》1965年第1期第28页）

八、火邪伤阴内热证

原文

太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者致哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。（114）

【词解】1.两阳：风为阳邪，火亦属阳，中风用火劫故称两阳。

哕：音月，即呕逆。

【提要】中风误用火劫的变证及预后。

脉浮热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。（118）

【词解】实以虚治：脉浮热甚为实，灸为治里虚寒之法，故称实以虚治。

【提要】表证误用灸法致邪热迫血上行的证治。

微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。（119）

【词解】1.追虚逐实：血虚而用火法，劫伤阴分，是为追虚；热实而用火法，增加里热，是为逐实。

血散脉中：火胁迫于血脉之中，耗伤阴血。

【提要】阴虚内热误用灸法的变证。

综述

前已论及，《伤寒论》的治疗方法，始终贯穿着扶阳气和存阴液的基本精神。治疗阴证，须步步固护阳气；治疗阳证，当处处照顾阴液。太阳病属阳，固可汗而解之，但若发汗太过，或误用火攻，仍可损伤阴液，助长邪热，致生变证，故设专题以讨论之。

上列之三条原文，是讨论误用火法，而致阴伤内热的变证，所谓“两阳相熏灼”，“追虚逐实”，“实以虚治”等都是谈的这种情形。误火之变，表现繁多，其主要不外阴虚火炽，正气不足而邪气内陷。例如病及阳明，而致气液大虚，无水舟停者，可出现口燥而渴，腹满而喘，不大便，呃逆等证。伤及少阴则有口干咽烂。熏灼肝胆，胆热液泄，故但头汗出，剂颈而还，小便不利，发黄。热扰心神，营阴亏耗，故神昏谵语，手足躁扰，捻衣摸床。热伤下焦，致肝不能营筋，肾不能主骨，则可发生筋骨痿废，即“焦骨伤筋”之意。热邪深入营血，迫血妄行，故有出血之患，如吐衄发斑之类。至其治疗，可根据病情，选用滋阴养液，泻火解毒，清营凉血，开窍熄风等法。

九、辨阴伤及病愈的机转

原文

凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。（58）

【提要】凡病，阴阳自和者，可自愈。

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。（59）

【词解】勿治之：不可利小便。须生津养液，以资助化源。

【提要】误治伤津，禁利小便，津复者自愈。

综述

本节主要论述误治伤阴（当然亦可伤阳，见于本论救阳诸法中，故不设专题），及自愈的机转。58条说明，犯病误用汗、吐、下等法，或亡血、亡津液者，当分析其邪去与否，若阴液已伤，而邪气犹存，则应在养阴的基础上加以祛邪。若邪气虽去而阴液受伤，则应养阴液以和阳气。所谓“阴阳自和者，必自愈”。当然含有经过机体作用，津液自然恢复，其病自愈的可能。但更重要的是，通过养阴疗法，达到阴阳自和的目的。养阴法甚多，如甘寒滋阴，咸寒养阴等等，须参考《温病学》。59条主要说明，因误治伤阴，致小便不利者，不可复利其小便，以重伤津液，而须生津养液，资助化源，津复则小便自利。

十、阴阳转化及阴阳两虚证

（一）阴阳转化证

原文

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）

【词解】脚挛急：脚部拘急不能伸展。

【提要】伤寒误服桂枝汤的变证及随证施治之法。

综述

【症候】始见脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，误用桂枝汤后，更见咽干，四肢厥冷，烦躁吐逆等症。

【分析】本证始为表证而兼阴阳俱虚，如脉浮，自汗出，小便数，心烦，恶寒，为表证而兼阳虚之象，脚挛急为阴虚不能濡润筋脉所致，治法当扶阳益阴，兼解外邪。若以脉浮，自汗恶寒等，误诊为单纯的太阳表证，而投桂枝汤，则不仅病证不愈，而且更加伤阴损阳，阳愈虚则生厥逆，阴愈耗则患咽干。阳虚而津液不能相济，神气浮越，故见烦躁。吐逆为虚寒气逆之征。此阴阳两虚之际，治疗当分步骤进行，因以阳虚为重，故用甘草干姜汤先复其阳，阳复则厥愈足温。再与芍药甘草汤酸甘化阴之剂以复其阴，阴复则咽干、挛急等自止。

另外，若阳复太过，胃阳过亢，出现口干而渴，烦躁谵语，大便不通者，为邪从燥化，可与调味承气汤，泻下燥实，调和胃气。若过汗伤阳，出现恶寒厥逆，下利脉微，属肾阳衰微，邪从寒化，可用四逆汤回阳救逆。这两种病理转化，此处不详述，可参考阳明及少阴篇。

【治法】先与温中复阳，后予酸甘复阴。

【方药】1.甘草干姜汤

炙甘草四两干姜二两

芍药甘草汤

芍药、甘草各四两

【方义】甘草干姜汤用炙甘草补中益气，干姜温中复阳，中阳得复，脾气健运，则厥愈足温。

芍药甘草汤用芍药益阴和营，炙甘草甘缓补中，为酸甘化阴，缓急止痛之良方。

【参考资料】芍药甘草汤的临床药理（原载《现代汉方医学大观》细野史狼著，肖友山译）作者引用各种文献及自己的体会，综合芍药甘草汤的作用是：“对横纹肌、平滑肌的挛急，不管是中枢性的，或末梢性的，均有镇静作用”，“对身体的挛急有效，不仅对表在性的躯体和四肢的横纹肌，就是对深在的平滑肌的脏器，比方胃、肠、气管、胆囊、输卵管、子宫、膀胱、尿道或血管等也能缓解期挛急，制止其疼痛。”

作者还用芍药甘草汤进行动物实验，发现当汤药浓度低时，肠管及胃呈兴奋性，当浓度增加时，方能抑制胃肠蠕动。

作者还将甘草和芍药分别进行动物实验，首先将甘草煎液注入动物胃中，发现少量时，对胃仅有轻微抑制作用，量大时抑制作用增强，因而说明甘草是直接作用于平滑肌和骨骼及的末梢神经，使其弛缓，消除其挛急。再用芍药煎液进行同样的试验，发现胃肠反呈兴奋状态，使其紧张力上升，说明芍药对末梢神经有兴奋作用。但作者有进行一系列实验，证明芍药的镇痛作用和止挛急作用是中性的。因此作者解释芍药甘草汤的作用说：甘草有镇静、抑制末梢神经的作用，加上芍药对疼痛中枢和脊髓反射弓的镇静作用，所以芍药甘草汤才能治愈其相适应的病态生理------中枢性或末梢性的筋系挛急，以及因挛急引起的疼痛。还有芍药对末梢性的肌肉所起的兴奋作用，不妨认为是为了纠正甘草对末梢性可能的过度抑制。（《上海中医杂志》1957年第10期第17页）

（二）阴阳两虚证

原文

发汗，病不解，烦恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（68）

【提要】汗后阴阳两虚的证治。

下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。（60）

【词解】振寒：即寒战。

【提要】汗下后内外两虚的脉证。

综述

【证候】恶寒或寒颤，汗出，脚挛急，脉微细。

【分析】本证常由发汗太过，或误下损伤阴阳所致。阳虚不能固表则恶寒或寒战，汗出；阴虚筋脉失养则脚挛急。脉微细为阴阳俱虚之征。

【治法】扶阳益阴。

【方药】芍药甘草附子汤

芍药三两炙甘草三两熟附子一枚

【方义】本方即芍药甘草汤加附子而成。芍药、甘草酸甘化阴，附子辛温，可温经回阳，为阴阳双补，扶正祛邪之剂。此与先复其阳，后复其阴的治法有所不同，因前证虽为阴阳两虚，但有厥逆，烦躁吐逆等证，说明阳虚为重，故治疗须分步骤进行。而本证阴阳之虚损较为均衡，故不分步骤。

十一、结胸证

（一）热实结胸

大结胸证

原文

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之实硬者，大陷胸汤主之。（139）

【提要】水热结实的大结胸证。

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日哺所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。（141）

【词解】日晡所：傍晚时分。

【提要】辨阳明腑实与大结胸证。

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。（140）

【提要】辨少阳兼里实与大结胸证。

结胸者，项亦強，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。（135）

【词解】柔痉：项背强直，甚则角弓反张的证候叫做“痉”有汗的为柔痉，无汗的为刚痉。

【提要】大结胸证的缓治法。

结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。（136）

【提要】结胸证，脉浮大，禁用下法。

结胸证证悉具，烦躁者死。（137）

【提要】辨结胸危候。

综述

【证候】胸协疼痛，心下硬满，按之如石，甚则从心下至少腹硬满而痛，拒按，大便秘结，或小有潮热，短气或喘息不能平卧，心中懊恼，口渴，头汗出；或项强如柔痉状，苔黄厚，脉沉紧或沉迟有力。

【分析】本证多由外邪入里，或表不解，误用下法，致邪热乘机内陷，与水饮结于胸胁而成。水热互结于胸胁，气机阻滞不通，故胸协疼痛，心下硬满，甚则从心下至少腹硬满而痛，拒按（须注意和阳明腑实证及大柴胡汤证鉴别）。胸中为实邪所阻，肺气因而不利，故短气，或喘息不能平卧。邪热上扰，故头汗出而胸中懊侬。热盛津伤，则小有潮热，口渴，便秘，苔黄。实邪壅滞于里，气血流行不畅，故脉沉紧，或沉迟有力。

上述为大结胸的常见症候，病情一般较重较急。亦有少数患者，邪结部位较高，证见胸部硬满疼痛，项强如柔痉状等。因胸部上连颈项，邪结高位，则胸部硬痛，牵连颈项，能仰不能卧，故如柔痉状而实非柔痉。

结胸证，如脉浮大有力，是表邪未解，应当解表，不宜用下法，下之则表邪内陷，病情加剧；如脉浮大无力，多是正气已虚，下之则正气愈虚，易致虚脱。结胸证悉具，更见烦躁不安，为邪实正虚，正不胜邪，阳气散乱的结胸危候。

【治法】泻热逐水破结。

【方药】1.大结胸汤

大黄六两芒硝一升甘遂一钱匕

大陷胸丸

大黄半斤炒葶苈子半升芒硝半升杏仁半升甘遂一钱匕

【方义】大陷胸汤用大黄清泻实热，芒硝软坚破结，甘遂峻逐水饮，合为泻热逐水之峻剂。若病势较缓，病位较高，发热汗出，颈项强如柔痉状者，宜用大陷胸丸。方中大黄、芒硝、甘遂荡涤实热，攻逐水饮，杏仁宣降肺气，葶苈子泻肺行水，并用蜜煎丸，取峻药缓攻之意。

【注意事项】1.服法：大陷胸汤先煮大黄后入芒硝，取汁冲服甘遂末1克；大陷胸丸以前四味捣为丸，每丸6克，取一丸合甘遂末1克，加水及蜂蜜适量，微煎、顿服。汤或丸均应清晨空腹一次服下，中病即止，不可久服。

此二方为峻剂，体虚者慎用，孕妇忌服。

【参考资料】大陷胸汤治疗留饮结胸病案一例：温xx，女，52岁，桐山公社社员。患者平素喜饮冷水，四肢关节常感酸痛。1973年10月26日初诊。见少腹至心下痞满胀痛，拒按，心中懊侬，起卧不安，大便秘结，口渴，舌燥苔黄，脉寸浮关沉。察其形素盛，必多痰湿，且饮冷多年，属膈间留饮为患，水与热互结心下，治宜大陷胸汤泻热逐水。处方：甘遂一钱半（醋炒），大黄四钱，芒硝三钱，水煎去渣，温分二服。10月30日复诊，自诉药后得快利，胸腹满痛顿减，诸症减轻。仍照原方半量加味连服三付，病情好转。停药数日，诸证复见，如此反复二次，此乃顽饮根固，药力不足，续与前方一剂。次日得悉药后心中懊憹比前更深，坐立不安，患者以反应严重，试进稀粥一小碗，以求暂安。食后三十分钟，突然倾吐清水数碗，此后诸证皆平。半月后追访痞消便畅，康复如常。（《新中医》1974年第5期第31页）

小结胸证

原文

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（142）

【提要】小结胸病的证治。

综述

【证候】心下满闷，按之则痛，或呕恶，舌苔黄，脉浮滑。

【分析】本证因热邪内陷与痰饮互结于心下，故心下满闷，按之则痛。痰热内阻，胃气上逆，故呕恶。其脉浮滑，苔黄，亦为痰热互结所致。

本证仅限于心下，范围较小，疼痛不甚，不按则不痛。而大结胸证则范围较大，胸胁、心下疼痛剧烈，甚则从心下至少腹硬满而痛，手不可近。

【治法】清热化痰开结。

【方药】小陷胸汤

黄连一两半夏半升瓜蒌实一枚

【方义】黄连苦寒清热，半夏辛温化痰，降逆止呕，瓜蒌实开结除痰。本方辛开苦降，是治疗痰热互结之常用方剂。

（二）寒实结胸证

原文

寒实结胸，无热证者，与三物白散。（146）

【提要】寒实结胸的证治。

综述

【证候】胸胁至心下硬满而痛，拒按，大便秘结，不发热，口不渴，舌苔白滑，脉沉迟。

【分析】本证是寒邪与痰水互结于胸胁、心下，故不发热，口不渴，舌苔白滑。寒实壅滞于胸膈之间，故胸胁至心下硬满而痛，拒按。大便秘结，脉沉迟，均是寒实凝结在里所致。

本证与大结胸证相似，但有热实、寒实之异。本证为寒邪与痰水互结，故有脉沉迟，不发热，口不渴，舌苔白滑等寒象。彼证为水热互结，故见口渴，苔黄等热象。

【治法】温下寒实，涤痰破结。

【方药】三物白散

桔梗三份巴豆霜一份贝母三份

【方义】因寒邪与痰水互结，故用气味辛烈之巴豆，攻逐寒实。桔梗、贝母开肺气而化痰，解胸膈之郁滞，合为温下寒实，涤痰破结之剂。

【注意事项】1.上三味共为细末，每服2克，视体制强弱，可略有增减。开水吞服，日服一次，中病即止。服药后，如不泻，可服热粥以助药力。如泻而不止，可服冷粥少许，以缓其性。

体弱者慎用，孕妇忌服。

【参考资料】对巴豆剂的一些经验和体会：郑xx，七十余岁，素嗜酒，并有慢性气管炎，咳嗽痰多，其中痰湿恒盛，时在初春某日，大吃酒肉饭后，即入床眠睡，翌日不起，至晚出现迷糊，询之瞠目不知答，因其不发热，不气急，第三天始邀余诊，两手脉滑大有力，满口痰涎粘连，舌苔厚腻垢浊，呼之不应，问之不答，两目呆瞪直视，瞳孔反应正常，按压其胸腹部，则患者蹙眉，大便不行，小便自遗，因作寒实结胸论治，用桔梗白散五分，嘱服三回，以温开水调和，缓缓灌服，二次灌药后，呕吐粘腻胶痰，旋即发出长叹息呻吟声，三次药后腹中鸣响，得泻下两次，患者始觉胸痛，发热，口渴，欲索饮，继以小陷胸汤两剂而愈。（《江苏中医》1961年第8期第40页）

十二、痞证

（一）热痞

原文

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（159）

【词解】1.心下痞：痞，闭塞不通之意。心下痞，言胃脘部有闭塞的感觉。

2.濡：柔软之意。

【提要】热痞的证治。

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻皮。解表，宜桂枝汤；攻痞，宜大黄黄连泻心汤。（169）

【提要】热痞见表证的治法。

综述

【证候】心下痞满，按之柔软不痛，或兼烦渴，苔黄，脉数。

【分析】本证是无形热邪壅滞于心下，气机不畅，故心下痞满，按之柔软不痛。热邪内盛，故见烦渴，苔黄，脉数。

伤寒大下后，复发汗，表邪乘虚内陷而成痞证。此时仍有恶寒、发热、汗出等症，是表邪未解，不可攻痞，应先解表，表解后，方可攻痞。

【治法】泻热消痞。

【方药】大黄黄连泻心汤

大黄二两黄连一两黄芩一两

【方义】方中大黄泻热开结，黄连、黄芩清热消痞，三药相配，使热邪得泻，则痞满可除。按：《伤寒论》原文本无黄芩，但宋本《伤寒论》原注有：“臣忆等看，详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味，又后有附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也，故后云附子泻心汤，本云：加附子也。”又《千金翼方》注云：“此方本有黄芩。”《金匮?惊悸吐衄篇》中本方亦有黄芩，故从上述意见，本方以有黄芩为妥。

【注意事项】上三味用开水浸泡后，即可服用，不必煎煮，其目的是取其轻清宣泄之气，以消热痞。

（二）热痞兼表阳虚

原文

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（160）

【提要】热痞兼表阳虚的证治。

综述

【证候】心下痞，按之柔软不痛，恶寒，汗出。

【分析】无形邪热结聚于胃脘部，则心下痞，按之柔软不痛。其恶寒，汗出，是表阳虚，卫气不固所致，并非风寒外感而成，故虽恶寒汗出，但无表证。

【治法】清热消痞，扶阳固表。

【方药】附子泻心汤

大黄二两黄连一两黄芩一两熟附子一枚

【方义】本方即大黄黄连泻心汤加附子而成。方中三黄清热泻痞，附子温经扶阳，此为寒热并用的方剂。

【注意事项】附子泻心汤治验一例：郑xx，男，36岁。因操劳过度，忽然口吐鲜血，吐血后恶寒，胸中痞闷，足胫冷，面色赤，脉浮芤，显系心火上炎，形成上热自热，下寒自寒现象。现吐血未止，急则治标，拟“釜底抽薪”法，但病者尚有畏寒感觉，虑及阳虚，遂决定先以附子泻心汤，以三黄泻心火，使热下行；附子固护阳气。处方：大黄三钱，黄芩二钱，黄连二钱，附子三钱，次日复诊，血止，熊痞解除，但全身发热，心悸，脉弦转细，此乃大出血致虚热，拟清余热，交心肾法，与黄连阿胶汤二剂后，热退，脉转沉细，心悸未除，精神疲惫。嗣以归脾汤去木香、龙眼肉，加胶饴二两，服两剂而愈。（《伤寒论汇要分析》第103页）

（三）脾胃不和，寒热错杂致痞

呕利痞

原文

伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（154）

【词解】蒸蒸而振：蒸蒸，指发热。振，指寒战。

【提要】辨少阳证、大结胸、脾胃不和致痞。

综述

【证候】心下痞满，按之柔软不痛，呕而肠鸣下利，苔多滑腻或白或黄。

【分析】本证因表邪不解，邪热入里，或误下损伤胃气，表邪内陷，寒热之邪错杂于中，以致升降失职，气机不畅，故心下痞满。因非实邪阻结，故按之柔软不痛。其呕吐因于胃气上逆，肠鸣下利因于脾运失常，皆为脾胃不和，升降失职所致。

本证亦可由少阳证误下而来，若下后少阳证仍在，仍用小柴胡汤治疗，可冀战汗而解；如果下后见心下满而硬痛的，属于结胸证；若下后心下痞满不痛，呕而肠鸣的为痞证，可用半夏泻心汤。

【方法】和中降逆消痞。

【方药】半夏泻心汤

半夏半升黄芩干姜人参炙甘草各三两黄连一两大枣十二枚

【方义】本证以呕为主，故用半夏为主药以降逆止呕，痞因寒热错杂而成，故既用芩、连苦寒泻热，又用姜、夏辛温散寒。为辛开苦降、寒温并用，阴阳并调之法，从而达到恢复中焦升降，消除痞满的目的。更佐以人参、甘草、大枣，补益脾胃，助其健运之功。

水饮食滞痞

原文

伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。（162）

【词解】1.干噫食臭：噫，嗳，即嗳气。食臭，即嗳气中有食物的馊腐气味。

腹中雷鸣：肠鸣音亢进，隆隆作响。

【提要】水饮食滞致痞的证治。

综述

【证候】心下痞硬，按之不痛，干噫食臭，肠鸣下利。

【分析】本证与半夏泻心汤证大同小异，相同的是，均为脾胃虚弱，寒热错杂于中，升降失常，气机痞塞，故心下痞（或痞硬）是共同见证。不同的是，本证兼有饮食停滞，所以不仅作呕，而且干噫食臭。又兼水气不化，侵犯胃肠，故腹中雷鸣下利。

【治法】和胃消痞，宣散水气。

【方药】生姜泻心汤

生姜四两炙甘草三两人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升黄连一两大枣十二枚

【方义】本方即半夏泻心汤减少干姜，另加生姜而成。方中干姜配黄连、黄芩辛开苦降，调理脾胃，复其升降，以消痞满。生姜、半夏宣散水气，降逆止呕。更用人参、炙甘草、大枣补中益气，共为和胃消痞，宣散水气之方。

胃虚痞利俱甚

原文

伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。（163）

【词解】1.谷不化：食物不消化。

客气上逆：客气，是与正气相对而言，即胃中虚气上逆。

【提要】脾胃虚致痞的证治。

综述

【证候】心下痞硬而满，肠鸣，下利频作，水谷不化，干呕心烦。

【分析】本证亦为脾胃虚弱，寒热错杂，升降失职所致，故仍有心下痞硬而满的证情。不过脾胃虚弱较前二证为甚，运化之力更显薄弱，故下利频作，水谷不化。至于干呕心烦，皆浊气上逆所致。

【治法】补中降逆消痞。

【方药】甘草泻心汤

炙甘草四两黄芩三两干姜三两半夏半升大枣十二枚黄连一两人参三两

【方义】本方即半夏泻心汤加重甘草重量而成。重用甘草取其调中补虚，余义相同。

按：《伤寒论》原文本方无人参，但《千金》、《外台》治伤寒匿食方，皆有人参，《金匮?百合狐蜮篇》用本方亦有人参。又根据半夏泻心汤、生姜泻心汤二方均有人参，故本方以有人参为妥。

十三、辨结胸、脏结与痞证

原文

问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。（132）

【提要】辨结胸与脏结的主要脉证。

脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者不可攻也。（133）

【词解】脏结无阳证：指邪结在脏，属阴属寒，无阳证表现。

【提要】脏结证不可攻下。

病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋者，此名脏结，死。（172）

【词解】阴筋：指阴部。

【提要】脏结危候。

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自如，但气痞耳。（156）

【提要】痞的成因和症状。

综述

结胸与脏结，虽有类似胸胁硬满的症状，却有阴阳寒热的区别。结胸属阳证，表现为心下、胸胁硬满而痛，甚则从心下至少腹硬满而痛，不可近。脏结，属阴证，表现为胸胁痛或胁下有痞块，痛引少腹，不烦不渴，便溏，舌苔白滑，二者显然有别。至于痞证，表现是心下痞满，按之柔软不痛，与结胸证的硬满疼痛，易于区别。

结胸与痞证的病因病机及治疗，已如前述。脏结证总因脏气虚弱，阴寒深结于脏而成。因正虚邪实，脏气结聚不通，故在上出现胸胁硬满疼痛；在下出现胁下痞块连在脐旁，痛引少腹及阴部等证（此为阴盛阳绝的危候）。脏结证虽为邪结在脏，但当胃无实邪壅滞时，亦可饮食如故，不过毕竟脾胃虚寒，运化失职，故时时下利，。寸脉浮主阳浮于上，必浮而无力。关脉小细沉紧，主寒实于里。若更见舌苔白滑，表明中阳衰败，虚寒尤甚，正虚邪实，攻补两难，故云难治。133条，第一说明脏结证属阴寒凝结，正气虚衰，不可用攻伐之法，但更据病情，温补运化等法似可使用。第二说明脏结证须与少阳病相鉴别，因不往来寒热，故不属少阳。

十四、上热下寒证

原文

伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（178）

【提要】上热下寒腹痛欲呕吐的证治。

综述

【证候】胸中烦热，欲呕吐，腹中痛，或痞满不适。

【分析】本证因上焦有热，中焦有寒，寒热互阻，阴阳不调，升降失职所致。邪热上扰，则胸中烦热，欲呕吐。寒阻中焦，阳气不得宣通，故腹中痛。心下痞是或然见证，仍为寒热互阻，气机不畅之故。

本证与半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证均是寒热错杂之证，但半夏泻心汤证重在脾胃不和，以心下痞呕吐为主。生姜泻心汤证重在胃虚食滞，水气不化，以心下痞、干噫食臭、肠鸣下利为主。甘草泻心汤证重在脾胃虚，以心下痞、干呕心烦、腹泻频作、水谷不化为主。本证重在胸中有热，胃肠有寒，以腹中痛、欲呕吐为主。四者同中有异，宜加鉴别。

【治法】清上温下，和胃降逆。

【方药】黄连汤

黄连三两炙甘草三两干姜三两桂枝三两人参二两半夏半升大枣十二枚

【方义】黄连苦寒清热于上，干姜辛温散寒于中，桂枝宣通阳气，人参、甘草、大枣和胃补中，半夏降逆止呕。合为辛开苦降，清上温下，和胃降逆之剂。

十五、胃中不和、噫气不除证

原文

伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（166）

【词解】噫气不除：呃逆不止。

【提要】胃中不和，噫气不除的证治。

综述

【证候】心下痞硬，按之不痛，噫气不除，或呕吐。

【分析】胃气虚弱，痰浊内阻，胃失和降，故心下痞硬，按之不痛。更因肝气犯胃，故噫气不除，或见呕吐。

【治法】镇肝和胃，化痰降逆。

【方药】旋覆代赭汤

旋复花三两人参二两生姜五两代赭石一两半夏半升炙甘草三两大枣十二枚

【方义】旋复花、生姜、半夏温化痰饮，和胃降逆。代赭石镇肝降逆。人参、甘草、大枣补益胃气。本方为治心下痞硬、呃逆不止的常用方剂。

【参考资料】旋覆代赭汤治疗眩晕呕吐50例。主要脉证为头晕目眩，胸痞呕恶，口淡，吐白沫泛清水，脉象弦缓，弦滑，舌苔白薄滑腻。部分病例兼见咳唾粘痰，食欲不振，胃痛泛酸，耳鸣，心悸，失眠多梦等。50例中经西医诊断的有：急慢性胃炎和胃溃疡6例，神经官能症11例，高血压、美尼尔氏证、癔病及脑膜炎后遗症各一例。不论原发并发，均以此次发病的眩晕呕吐为主证，方药以旋覆代赭汤为主，适当加减。如兼见心悸、失眠、多梦者，加枣仁、远志、茯苓之类；呕吐而吞酸、嗳气、脘痛者，加瓜娄壳、香附、并合左金丸；若眩晕见于失血或病后血虚者，加当归、白芍；呕吐因于脾虚者，加白术、米仁、砂仁；但晕不呕者去赭石；呕吐剧烈而眩晕不甚者，去大枣、甘草，加茯苓。作者认为本方对高血压癔病所引起的头晕呕吐，无根治作用。治疗效果：50例患者中服药最少为2剂，最多为18剂，平均6剂，一般3~6天见效。治后34例眩晕呕吐俱止，14例眩晕呕吐减轻，2例无效（一例为经停一月，早妊恶阻诊断不明；另一例系血压偏低，均改投他药）。（《浙江中医杂志》1966年第7期第30页）

第六节太阳病类似证

一、风湿留着肌肉证

原文

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼痛，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（179）

【提要】风湿留着肌肉的证治。

综述

【证候】身体疼痛而烦，转侧困难，汗出恶风，不呕，不渴，大便溏，小便不利，脉浮虚而涩。

【分析】本证属卫阳不足，又感风寒湿邪所致。风寒湿邪留着肌肉，气血运行不畅，则周身烦疼，转侧困难。表阳不足，卫外不固，所以汗出恶风。湿胜阳微，气化不行则小便不利，大便溏薄。脉浮虚而涩，属卫阳不足，风寒湿邪阻滞脉道之故。不呕，不渴为病邪尚未入里之征。

【治法】温经散寒，祛风除湿。

【方药】桂枝附子汤

桂枝四两熟附子三枚生姜三两大枣十二枚炙甘草二两

【方义】桂枝发散在表之风寒，并能通阳化气。附子温经逐寒湿而止痛，助卫阳以固表。甘草和中，生姜大枣调和营卫，合为温经散寒，祛风除湿之剂。

若本证服桂枝附子汤后，见大便硬，小便自利者，为风寒已去而湿邪犹存。同时膀胱气化较前为通，故可去桂枝加白术四两，以健脾除湿，名“桂枝去桂加白术汤”。

桂枝附子汤，与桂枝去芍药加附子汤，药物组成完全一致，仅因桂枝、附子用量不同，而主治亦有所异。彼为表虚证兼胸满，脉微，恶寒，但身体疼烦等证不明显，故用桂枝汤去芍药，以治表虚而兼胸满；加附子一枚，以温经扶阳而致脉微，恶寒。此为风寒湿邪留着肌肉，疼痛不得屈伸，故须加重桂枝通阳化气而祛风，重用附子三枚温经逐湿而止痛。

二、风湿留着关节证

原文

风湿相搏，骨节疼痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（180）

【词解】掣痛：掣，音册。掣痛即疼痛有牵引的感觉。

【提要】风湿留着关节的证治。

综述

【证候】骨节疼痛而烦，屈伸不利，痛处拒按，汗出恶风，短气，小便不利，或身微肿。

【分析】本证亦为风寒湿痹之类。由于风寒湿邪留着关节，阻滞经络，气血运行不畅，故见全身关节疼痛而烦，拘挛不得屈伸，甚则痛不可近。风胜于表，卫阳不固，故恶风汗出。湿胜于里，三焦不利，气化失常，所以上则呼吸短气，下则小便不利，甚则水湿泛溢肌肤而为身肿。

【治法】温经散寒，祛湿止痛。

【方药】甘草附子汤

炙甘草二两熟附子二枚白术二两桂枝四两

【方义】方中桂枝通阳化气，解肌祛风，附子温阳散寒湿而止痛，白术健脾除湿，甘草补中，而调和诸药。共为温经散寒，祛湿止痛之剂。

本方附子用量较桂枝附子汤为轻，其原因为桂枝附子汤证是风湿留着肌表，利于速去，故附子用量较大。本证是风湿留着关节，病情较深一层，故减附子用量，意在缓行。

三、悬饮证

原文

太阳中风，下利呕吐，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，喊出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。（157）

【词解】漐漐汗出：漐，音执。周身微微汗出。

【提要】水饮停聚胸胁的证治。

综述

【证候】心下痞硬而胀满，咳唾引胸胁痛，干呕短气，头痛，微汗出，发作有时，不恶寒，脉沉弦。

【分析】本证因水饮内停，结于胸胁，胸阳不宣，气急壅滞，故心下痞硬而胀满，咳唾引胸胁痛。水饮内停，肺气不利，故见短气。肺合皮毛，因肺气不利，腠理开阖失常，故见汗出。水饮犯胃则呕，上逆蒙蔽清阳则头痛。

本证头痛汗出与太阳表虚证不同，因为虽有头痛，但无发热恶寒，虽汗出但发作有时，其脉沉弦，故知非太阳病。若上证而兼发热恶寒，头痛汗出，脉浮者，为表证未罢，则须先解表，后攻里。

【治法】攻逐水饮。

【方药】十枣汤

芫花大戟甘遂各等量大枣十枚

【方义】芫花、甘遂、大戟均能攻逐水饮，合用则逐水之力峻猛，然而均为有毒之品，最易损伤脾胃，故用大枣健脾和胃，缓解毒性。本方用之得当，其效甚捷。

【注意事项】1.用芫花、甘遂、大戟碾成粉剂，另用大枣十枚煎汤，以枣汤清晨空腹送服粉剂1.5克，中病即止。如服一次水饮未能尽泻，可于次晨再服一次。泻后可服稀粥以调理脾胃。

体弱者慎用，孕妇忌服。

【参考资料】十枣汤治疗渗出性胸膜炎51例疗效满意，治疗对象是临床症状、体证和胸部x线检查证实有胸水的病人。所用十枣汤是分别将大戟、芫花、甘遂研粉（以粉剂为最佳）备服。另以大枣5~10个破后煎汁300ml。服法为上午10时空腹先服枣汤一半。5分钟后再将药末（三药各三分较合适）伴枣汤送下，隔日一次，一般以4~6剂为度。治疗结果，胸水在11天内改善者达96％，在20天内完全消失者达88.2％，积液平均消失时间为16.2天，少数病例于积液吸收后，遗留胸痛现象。（转引自《福建中医药》1965年第6期第43页）

四、胸膈痰实证

原文

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。（171）

【词解】胸有寒：作胸有痰解。

【提要】胸膈痰实的证治。

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当吐之，宜瓜蒂散。（354）

【提要】痰厥的证治。

综述

【证候】胸中痞塞胀满，恶心欲吐复不能吐，气上冲咽，呼吸不利，或手足不温，或发热恶风汗出，寸脉微浮。

【分析】本证因痰实壅塞胸膈，阳气郁结，气机不畅，所以胸中痞塞胀满，呼吸不利。因痰浊上逆，故气上冲咽，恶心欲吐复不能吐。阳郁不达四末，故有时可见手足不温。发热恶风汗出，虽类似桂枝证，但头不痛，项不强，寸脉微浮，知非桂枝证，而是邪实于上，胸阳不宣的表现。

【治法】涌吐痰实。

【方药】瓜蒂散

瓜蒂、赤小豆等量。

【方义】瓜蒂有强烈的催吐作用，赤小豆解毒利水，豆豉轻清宣泄，增加涌吐之力。

【注意事项】1.上两药碾成粉剂。另用淡豆豉9克煎汤，取粉剂1.5至3克，调入豆豉汤中，乘温顿服。如服后不吐，可再服少许，得吐停药。

体虚、孕妇及、失血及溃疡病患者慎用。

第七节辨表里治法的先后缓急

原文

本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治为不逆。本先下之而反汗之，为逆；若先下之，治为不逆。（92）

【提要】应汗反下，应下凡汗，均属误治

伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤。（56）

【提要】1.根据小便清否，辨表里证治。

本条有倒装文法，“宜桂枝汤”应在“当须发汗”之后。

伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤。（93）

【词解】下利清谷：腹泻为不消化的食物。

【提要】表里同病，里证为急，则先救里，后救表。

病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。（94）

【词解】不差：不愈。

【提要】呈上条言表里同病，先救里的证治。

吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。（386）

【词解】1.消息：斟酌之意。

小和：少少与服，不令过度。

【提要】里和表未解的证治。

综述

病位有深浅，病情有轻重，病机有进退出入，因而疾病的变化是极其错综复杂的，各经证候往往混同出现。当表里同病时，应按病情的先后缓急，采取相应的治疗措施。如先表后里，先里后表，表里同治等法。这些方法，是就《伤寒论》全文精神加以综述的。不必限于上述引文，兹分述于后。

先表后里，是治疗常法，一般说来，表里同病，应先解表，表解方可治里，否则易致外邪内陷，造成变证。所以92条指出：“本发汗而复下之，此为逆也，若先发汗，治为不逆。”同时还有“太阳病外证未解，不可下也，下之为逆”；“其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已……乃可攻之”；“表未解，不可攻痞”等论述，反复强调，不可失误，这是一般原则。然而在具体运用上，大抵先表后里之法，多适用于表里同病，而以表证为急的病情。例如36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”，即说明这种情形。

先里后表，是治疗的变法，适用于表里同病，而以里证为急的病情。例如93条指出，下利清谷，而兼有身疼痛等表证时，显然里证重而急，则应先治其里，急温脾肾之阳，脾肾阳复，则不仅下利等证可愈，同时因阳复而有驱邪外出的能力，而使轻微的表证获愈。假令表证未罢，然后解表，则无发汗伤阳之虞。94条是承93条反复举例说明这种治法。92条“本先下之而反汗之，为逆，若先下之，治为不逆”，是说明先里后表的另一种情形，即里证属实热者可先用下法，否则为误治。有时病情在表里疑似之间，则应仔细辨别，以免汗下失序，造成变证。如56条“伤寒，不大便六七日，头痛有热者”，似乎属里证。但还须从各方面加以分析，如见小便赤涩，知里热已重，可用下法，若小便清长，知“不在里，仍在表也”，虽不大便六七日，亦须发汗，宜桂枝汤。

表里同治，是表里症同时治疗的方法。当表里证的缓急比较均衡时，纯于解表则里证不去。纯于治里则外邪不解。故须表里同治。例如前面曾经论述过，表实兼内热证用大青龙汤；表实兼水饮证用小青龙汤等，均是表里同治的实例。

表里同治在许多情况下，并非意味着于表里证之间，平均对待，而须加以深入分析，二者何主何从，而决定治疗重点，如太阳、太阴同病，以治太阴为主，兼治太阳，用桂枝人参汤之类。因为阴证多属阳气不足，抵抗力极弱，极易造成外邪内陷，故重在温阳，使阳气恢复，自有驱邪外出之力。

第二章辩阳明病脉证并治

概说

阳明包括手阳明大肠、足阳明胃，与手太阴肺、足太阴脾互为表里。手阳明经脉，从食指外侧循臂，上颈至面部。足阳明经脉，从面部下循胸腹至足，二者经脉相连，其腑相通，因此，生理功能十分密切。

胃主受纳及腐熟水谷。脾主运化精微物质。胃以降为顺，脾以升为健。二者相互制约，彼此促进，以共同完成水谷的消化、吸收和输布营养物质的功能，故脾胃为后天之本。大肠主传导糟粕，但须赖肺气之肃降和津液之输布，二者相济为用。

病邪侵袭阳明，多从燥化，其证候以胃肠之燥热实为特点，故称“胃家实”。胃家实包括如下两个方面：其一为燥热亢盛，而肠中燥屎阻塞，出现身大热，不恶寒，反恶热，大汗，烦渴，目赤鼻干，脉洪大等，叫作阳明经证。其二为燥热与肠中有形之糟粕相合，结为燥屎，影响腑气通降，出现潮热，谵语，腹满硬痛或绕脐疼痛，大便秘结，手足濈然汗出，脉沉实有力，舌苔黄或起芒刺等，称为阳明腑证。此外，太阳表证已罢，邪热内扰胸隔，而见胸中烦热懊侬等证，虽邪热较轻，但已涉及阳明，故列于本章。

阳明病的来路主要有三：1.太阳病失治或误治耗伤津液，胃中干燥而成者，叫作“太阳阳明”。2.少阳病误用汗、吐、下、利小便等法，致津伤化燥而成者，叫作“少阳阳明”。3.燥热之邪直犯阳明而成者，叫作“正阳阳明”。阳明病也有寒湿郁久化热而成的，但比较少见。

此外，阳明病热邪不解，与太阴脾湿相合，有湿热熏蒸，影响肝胆疏泄功能，以致身热发黄，小便不利的。也有阳明热甚，深入血分，而见口燥，但欲漱水不欲咽，鼻衄等不同情形。

阳明病的治疗原则主要是清、下两法。经证用清法，如白虎汤。腑证用下法，如三承气汤。若邪热内扰胸膈，宜清宣郁热，可用栀子豉汤之类。若津伤便秘，宜润下法或导法，如麻子仁丸，猪胆汁及蜜煎导等。若湿热熏蒸发黄，宜清热利湿，可用茵陈蒿汤之类。阳明病的治疗原则以清泻实热，保存津液，不可用发汗，利小便等法。

第一节阳明病提纲

原文

阳明之为病，胃家实是也。（185）

【提要】阳明病的提纲。

问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（187）

【提要】阳明病的外证。

伤寒三日，阳明脉大。（191）

【提要】阳明病的主脉。

综述

胃家，包括胃肠。实，是：“邪气盛则实”。胃家实，统言经腑二证，故为阳明病的提纲。因阳明主燥，邪热入里，燥热蒸腾于外，故见身热，汗自出，不恶寒，反恶热。热盛于里，鼓动经脉，故脉大。又因燥热之邪是否与肠中积滞相搏，而有经证、腑证之别。如燥热之邪未与积滞搏结而充斥于全身者，见身大热，口大渴，大汗出，脉洪大等，称为阳明经证。如燥热与积滞相搏，形成燥屎，阻塞肠道，腑气不通者，见潮热，谵语，腹满硬痛，不大便，脉沉实等，叫作阳明腑证。

第二节辨阳明病的病因病机

原文

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（184）

【词解】脾约：胃热伤津，使脾不能为胃行其津液，以致大便秘结，叫作脾约证。

【提要】阳明病的成因。

问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣内实，大便难者，此名阳明也。（186）

【词解】不更衣：是指不大便。

【提要】辨太阳病亡津液，转属阳明病。

问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而无热也。（188）

【提要】阳明病初感外邪的见证。

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（190）

【词解】汗出濈濈然：濈音戟，是热而汗出，连绵不断的意思。

【提要】1.太阳病汗出不彻，转属阳明。

伤寒邪热亢盛转属阳明。

综述

本节是阐述阳明病的病因和病机。阳明病的成因有三:一为太阳病过汗，或下，或利小便，使津液耗损，胃中干燥而转属阳明；或太阳病汗出不彻，表热不得外解，内扰胃肠，因转属阳明，此属太阳阳明。其次，有邪热直犯阳明，出现身热，汗出濈濈然，不恶寒，反恶热等，此属正阳阳明。还有少阳病经发汗，利小便后，损伤胃中津液，化燥成实，出现大便难，此属少阳阳明。总括病机为两个方面：一为其人素体阳旺，热邪侵入胃肠易于化燥。一为误用汗、下、利小便等法，伤其津液，致胃中燥实。二者来路不同，但其化燥成实则一。

前已论及，病入阳明，即现一派燥热之象，“不恶寒，反恶热”是证候特征之一，但当阳明初病时，邪热未盛，而阳气内郁，故有极为短暂的恶寒现象，须注意与太阳病相鉴别。柯韵伯说：“本经受病之初，其恶寒虽与太阳同，而无头项痛为可辨，即发热汗出亦同太阳桂枝证，但不恶寒反恶热之病情，是阳明一经之枢纽”。

第三节热扰胸膈证

一、胸中烦热懊憹证

原文

发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草吃汤主之；若呕者，栀子生姜吃汤主之。（78）

【词解】1.虚烦：虚，非正气虚。虚烦，是指心烦由无形邪热所致。

心中懊憹：懊，音奥。憹，音恼。是自觉心中烦热，起卧不安的意思。

少气：即短气。

【提要】辨热扰胸膈证，心中懊憹的证治。

发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（79）

【词解】胸中窒：胸中有闭塞感。

【提要】辨热扰胸膈，胸中闭塞的证治。

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（80）

【词解】心中结痛：心中如有物支撑而痛。

【提要】辨热扰胸膈，心中结痛的证治。

下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（374）

【提要】辨下利后，热扰胸隔，心烦的证治。

阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。（231）

【词解】饥不能食：胃中嘈杂，似饥非饥，不能进食。

【提要】阳明病下后余热未除的证治。

综述

【证候】心中烦热不适，起卧不安，甚则胸中窒塞，或疼痛，胃脘部柔软无压痛，或少气，或呕逆，舌苔微黄，脉数。

【分析】本证多由太阳病经汗、下、吐等法治疗，表证已罢，而热扰胸隔，或热邪直犯胸膈，或热病后期，余热未尽，内扰胸隔所致。心胸烦热不适，起卧不安，是无形邪热扰于胸膈的象征。较重时气机不畅，亦可见胸中窒塞或疼痛，虽痛而胸脘柔软，与水热互结的结胸证不同。

【治法】清宣郁热。

【方药】1.栀子豉汤

栀子十四个豆豉四合

栀子甘草豉汤：即栀子豉汤炙甘草二两

栀子生姜豉汤：即栀子豉汤加生姜五两

【方义】栀子苦寒，清热除烦。豆豉升散，宣散胸中郁结。若热邪伤气而见短气的，即加炙甘草以益气和中。若胃气上逆而呕吐的，则加生姜以降逆止呕。

【参考资料】栀子生姜豉汤病案：郑x，胃脘痛。医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊憹欲吐，辗转难卧，食少身疲，历七八日，按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，捡其方多桂附香砂之属，此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈。今迁延多日，酿成夹食致虚，补之故不可，下致亦不宜，乃针对心中懊憹欲吐二证，投以栀子生姜豉汤：生栀子三钱，生姜三钱，香豉五钱。分温作两服，服药尽剂后（未发生呕吐）诸证均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。（《伤寒论汇要分析》第67页）

二、兼证

（一）兼腹满证

原文

伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（81）

【提要】伤寒下后心烦腹满的证治。

综述

【证候】胸中烦热，卧起不安，腹部胀满，苔黄，脉数。

【分析】胸中烦热不适，卧起不安，是热邪留扰胸膈所致。因热邪壅滞，气机不畅，故腹胀满。因肠中无燥屎，所以腹虽胀满，但不硬痛，与阳明腑实不同，又与厚朴生姜半夏甘草人参汤证不同，彼为脾虚气滞，虽腹胀满，但无胸中烦热。此为无形邪热内扰，气机壅滞，故腹胀满而有胸中烦热等证。

【治法】清热除烦，宽中消满。

【方药】栀子厚朴汤

栀子十四个枳实四枚厚朴四两

【方义】栀子苦寒泄热除烦，厚朴苦温能消腹满，枳实苦寒破解下气，共为清热除烦，宽中消满之剂。

（二）兼心下痞塞证

原文

大病差后，复劳者，枳实栀子豉汤主之。（392）

【词解】复劳：疾病初愈，因劳累而复发。

【提要】病后余热未尽劳复的证治。

综述

【证候】胸中烦热，卧起不安，身有微热，心下痞塞，苔黄。

【分析】胸中烦热，卧起不安，身有微热，为余热未尽，扰于胸膈而成。热邪阻滞气机，故见心下痞塞，本证多因大病初愈，余热未尽，调护失当所致。

本证与兼腹满证基本相似，所不同的是彼以大腹满为重，故方中枳、朴同用，以消胀满。次以心下痞塞为主，故方中单用枳实，善于破解下气，以治心下痞满。

【治法】清热除烦，行气消痞。

【方药】枳实栀子豉汤

栀子十四个豆豉一升枳实三枚

【方义】本方为栀子豉汤加枳实而成，栀子、豆豉清热除烦，枳实破结下气，合为清热除烦，行气消痞之方。若兼宿食，可加大黄以推荡之。

（三）兼中寒证

原文

伤寒，宜以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（82）

【提要】伤寒大下后心烦的证治。

综述

【证候】心胸微烦，身热不去，大便溏。

【分析】本证由伤寒误下，损伤脾胃阳气，以致热陷胸膈，寒留中焦，或素来脾胃虚寒，又感邪热，造成上热下寒之证。热陷胸膈，故身热不去而心胸烦热。脾胃虚寒，运化失职，故大便溏。

【治法】清上温下。

【方药】栀子干姜汤

栀子十四个干姜二两

【方义】栀子清上焦之邪热，则心烦可止。干姜温中焦之虚寒，则便溏可愈。

三、栀子汤禁例

原文

凡用栀子豉汤，病人旧微溏者，不可与服之。（83）

【词解】旧微溏：平素大便稀溏。

【提要】栀子豉汤的禁忌证。

综述

栀子苦寒，易伤脾胃，故脾胃虚寒，大便溏者慎用本方。本条宜与82条胡参，若中焦虚寒，而有热扰胸隔者，仍可与栀子干姜汤。

第四节阳明经证

一、胃热及胃热津伤证

原文

伤寒，脉浮滑，此表里俱热，白虎汤主之。（181）

【提要】辨阳明表里俱热的证治。

伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）

【提要】热厥的证治。

三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语；下之则额上升汗，手足逆冷。若汗出者，白虎汤主之。（224）

【词解】1.三阳合病：太阳、阳明、少阳三经证候同时出现。

口不仁：语言不利，食不知味。

面垢：面如油垢。

【提要】1.三阳合病，偏重于阳明的治法及禁例。

本条有倒装文法，“若自汗出者，白虎汤主之”应在“谵语遗尿”之后。

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）

【提要】阳明热盛津伤的证治。

伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，同时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（173）

【提要】补述阳明热盛津伤的证治。

伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（174）

【提要】阳明里热炽盛，津气两伤的证治。

伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（175）

【提要】阳明热盛津伤的证治及禁例。

综述

【证候】身大热，不恶寒，反恶热，大汗出，大渴引饮，心烦，甚或神昏、谵语、遗尿，或四肢厥冷，舌苔黄燥，脉洪大或滑数。

【分析】邪入阳明，燥热亢盛于内，充斥于外，故见身大热，不恶寒，反恶热，大汗出，口大渴，脉洪大或滑数，苔黄燥等证。阳明热盛，上扰心神，轻则心烦躁扰，重则神昏、谵语、遗尿，若邪热深伏，阳气不能透达于外，可见四肢厥冷现象，称为热厥，即335条所说：“厥深者热亦深，厥微者热亦微”之意。阳明燥热亢盛，最易耗伤津气，故见时时恶风，或背微恶寒舌干口燥，大渴引饮等证。若见脉浮，发热无汗，表证仍在者，则不可用白虎汤。

【治法】辛寒清热，或兼益气生津。

【方药】1.白虎汤

石膏一斤知母六两炙甘草二两粳米六合

白虎加人参汤，即上方加人参三两

【方义】石膏寒凉清热，知母苦寒而润，二药配伍，能清阳明独盛之热。甘草、粳米益气调中，使大寒之剂不致伤胃。若津气不足，证见大烦渴不解，口干舌燥，背微恶寒者，加入人参以益气生津。

【注意事项】上二方水煎服，以米熟汤成个为度。

二、胃热津伤气逆证

原文

伤寒解后，虚羸少气，气逆欲呕，竹叶石膏汤主之。（396）

【词解】虚羸：羸，音雷。即虚弱消瘦。

【提要】伤寒解后，胃热津伤气逆的证治。

综述

【证候】发热汗多，心烦少气，气逆欲呕，口干喜饮，或喉干呛咳，舌红少苔，脉虚数。

【分析】阳明病，燥热较盛，加之汗出较多，最易耗气伤津。胃有燥热，故发热汗多，口干喜饮。燥热津伤，胃失和降，虚气上逆，故气逆欲吐。气液俱虚，故少气，或喉干呛咳，舌红少苔，脉象虚数。

【治法】清热和胃，益气生津。

【方药】竹叶石膏汤

竹叶两把石膏一斤半夏半升人参二两炙甘草二两粳米半升麦冬一升

【方义】本方用竹叶、石膏清热除烦。人参、甘草、麦冬、粳米益气生津。半夏和胃降逆止呕。

本方清热和胃，补虚而不留邪，又可治热病后期，余热未清，气阴未复，呕逆，烦渴，虚烦不眠，舌红少苔，脉虚数等证。

【注意事项】先煎诸药，后下粳米，以米熟汤成为度。

第五节阳明腑证

一、燥实证

原文

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调味承气汤主之。（250）

【词解】蒸蒸发热：是形容阳明病，里热蒸腾于外，汗出较多，如蒸笼中热气样。

【提要】太阳病不解，转属阳明燥实的证治。

伤寒吐后，腹胀者，与调味承气汤。（251）

【提要】阳明燥实腹胀的证治。

阳明病，不吐不下、心烦者，可与调味承气汤。（212）

【提要】阳明燥实心烦的证治。伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥；今反和者，此为内实也，调味承气汤主之。（108）

【词解】1.过经：病邪经过一经，传向另一经。这里是指由太阳传入阳明。

脉当微厥：指脉微，四肢厥冷。

【提要】1.太阳转属阳明谵语的证治。

下利而燥实内阻者，仍可用调味承气汤。

综述

【证候】蒸蒸发热，汗出，口渴心烦，腹满而痛，不大便，甚则谵语，舌苔黄燥，脉滑数。

【分析】本证以燥实为主，不恶寒反恶热，蒸蒸发热汗出，口渴，苔黄，脉数，为阳明里热蒸腾的征象。热邪与肠道燥屎内结，腑气不通，故腹满而痛，不大便。热邪上扰，心神不宁，故见心烦，甚则神昏谵语。

是反复辨明太阳转属阳明即误治后下利的脉证。伤寒十余日，病由太阳转属阳明而见谵语，是里有实热的象征，当用承气汤一类方剂攻泻燥实，调和胃气。但上述证候应伴见大便硬结，小便自利，脉象沉实等，方为脉证相合。今大便反利，脉反调和，是丸药误治所致。因泻下类的丸药，要么性缓留中，服后虽见下利而燥实不能速去；要么药性燥烈，服后内实虽去，而燥热留中。这两种情况，均为下利而病证属实，此与虚寒下利，见脉微肢厥者显然不同，故取通因通用之法，主以调胃承气汤，意在泻热，不在通便。

【治法】泻下燥实，调和胃气。

【方药】调味承气汤

大黄四两炙甘草二两芒硝半升

【方义】胃肠为燥实阻滞，腑气不通，须泻下燥实方能调和胃气，故用大黄苦寒泻下，荡涤实热。芒硝咸寒润燥，软坚通便。甘草和中，协和硝黄能泻燥热，去腑实，而不伤胃气。本方泻下之力较缓，为泻热和胃之剂。

【注意事项】先煎大黄、甘草，后下芒硝，或以药汁冲化芒硝。

【参考资料】调味承气汤病案：李x长子，19岁，四月病伤寒九日，医作阴证治之，与附子理中丸数服，其证增剧。更医又作阳证，议论差互，不敢服药。决疑于罗，坐有数人，罗不欲直言其证，但细为分解，使自度之，凡阳证者，身须大热而手足不厥，卧则坦然，起则有力，不恶寒反恶热，不呕不泻，渴而饮水，烦躁不得卧，能食而多语，其脉浮而数者，阳证也。凡阴证者，身不热而手足厥冷，恶寒踡卧，恶闻人声，或自引衣盖覆，不烦渴，不饮食，小便自利，大便反快，其脉沉细而迟者阴也。今诊其脉沉数，得六七至，夜呼叫不绝，全不睡，又善冷饮冰水，阳证悉俱，三日不大便，宜急下之，乃以酒煨大黄六钱炙甘草二钱芒硝五钱煎服，至夕下数行，燥屎二十余块，是夜大汗出，明日又往视之，身凉脉静矣。《宋元明清名医类案?罗谦甫医案》

二、痞满证

原文

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（218）

【提要】阳明病多汗伤津致大便硬谵语的证治。

阳明病，谵语，发潮热，脉滑而急者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之，明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（219）

【词解】1.潮热：似潮水之定时而至，形容发热有定时增高现象。

脉滑而疾：脉象圆滑流利，跳动很快。

转气：打屁。

【提要】辨里虚里实的脉证和治法。

太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（252）

【提要】太阳转属阳明大便硬的证治。

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（373）

【提要】燥实内阻，热结旁流的证治。

综述

【证候】潮热汗出，腹胀满硬痛，不大便，或热结旁流，甚而神昏谵语，舌苔黄厚干燥，脉滑而疾。

【分析】阳明里热炽盛，蒸腾于外，故潮热汗出。燥热与肠道糟粕搏结，阻滞不通，故不大便，腹胀满硬痛。燥热之邪挟浊气上攻，心神被扰，故神昏谵语。热盛伤津，则苔黄而干燥。热实于里则脉滑而疾。

本证多为不大便，但也有热结旁流而见下利的，其原因是：一方面肠道有燥屎阻塞，另一方面燥热逼迫津液下趋而致腹泻，泻下之物多为稀粪黄水，其量较少，臭秽异常。热结旁流之证最易伤津，津伤则燥热愈甚。因此必须及早采取攻泻之法，使邪去而津液自复。

热结旁流与肠热下利不同，肠热下利多为暴注下迫，腹痛阵作，或里急后重，得泻稍减，腹部一般柔软。热结旁流则便次虽多而粪量甚少，腹痛持续不减，腹部胀硬。

【治法】泻热通便，破滞除满。

【方药】小承气汤

大黄四两厚朴二两枳实三枚

【方义】大黄攻积泻热，厚朴行气宽中，枳实破结除满，本方泻下作用较缓，适用于阳明腑实而以气滞胀满为甚，燥热次之的证候。

本方与调胃承气汤相比，调胃承气汤以治胃肠燥实为主，痞满不甚之证，故不用枳实、厚朴行气破滞，而用硝、黄、甘草泻热软坚。本方以治痞满为主，燥实不甚之证，故不用芒硝、甘草软坚润燥，而用枳实、厚朴破结除满。

【注意事项】1.本方三药同煎，分二次服，间隔四至六小时，服后大便得通，即应停药。

2.219条将小承气汤用作试探性治疗，须加以说明，因为阳明病可涉及太阴，有时证候虽与阳明相似，但太阴之邪尽与未尽，诊断尚未明确，可先与小承气汤，服后转矢气者，为太阴之邪未尽，腑实未成，不可再攻。若阳明腑实已成，则宜急下，不可拘泥此说。

三、痞满燥实证

原文

阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令致大泄下。（213）

【词解】其热不潮：说明虽发热，但无定时增高现象。

【提要】1.辨阳明病可攻与不可攻的证治。

辨大、小承气汤的主证。

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。（225）

【提要】二阳并病，太阳证罢，转属阳明府实的证治。

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（241）

【提要】辨阳明燥屎内结证。

阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。（240）

【提要】辨阳明病下后，可攻与不可攻的证治。

阳明病，谵语，有潮热，凡不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。（220）

【提要】1.以能食不能食，辨腑实燥结的轻重。

本条有倒装文法，“宜大承气汤下之”应在“胃中必有燥屎五六枚”之后。

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。（243）

【提要】下后燥实复结的证治。

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。（257）

【提要】辨腹满当下的证治。

伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死；微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（217）

【提要】阳明腑实，正虚邪实危重症的治法和预后。

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。（254）

【词解】1.目中不了了：视物模糊。

睛不和：眼珠转动不灵活。

无表里证：既无发热恶寒头痛之表证，又无潮热谵语之里证。

【提要】阳明热炽津伤，上扰清窍者，宜急下存阴。

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（255）

【提要】阳明燥实发热汗多者，宜急下存阴。

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。（256）

【提要】汗后阳明燥实，腹满痛者，宜急下存阴。

综述

【证候】潮热，谵语，大便不通或热结旁流，腹部胀满硬痛或绕脐疼痛，拒按，手足濈然汗出，甚则喘冒不得卧，神昏谵语不止，或目睛不和，视物不清，循衣摸床，惕而不安，舌苔老黄或焦燥起刺，脉沉实或沉迟有力。

【分析】本证痞满燥实俱备，为腑实重证，其发病机理与前两证基本一致，不过腹满硬痛，不大便等，较痞满证为重。潮热谵语，苔起芒刺等，较燥实证为显著。脉沉而实，是燥实内阻，邪实正盛的反映，或脉迟有力，是腑气不通，气血流行不畅的关系，与虚寒证之脉迟无力显然不同。

上述是本证的一般证候，但在某些情况下，病情也有十分危重的，例如喘冒不得卧，是因燥屎严重阻塞，腑气不通，肺气因而上逆所致。神昏谵语，是燥热上扰心神之故。甚则正虚神浮可见循衣摸床，惕而不安等危候。五脏六腑之精气皆上注于目，瞳神为肾水所主，且热邪不燥胃津，必耗肾液，今燥热亢盛，真阴亏损，故目睛不和，视物不清。总之，不论病情如何严重复杂，总由热极伤津而成，其救治之法，应予急下。因津伤是燥实过甚的必然结果，燥实不去，津液必然愈加消耗，所以扬汤止沸，不如釜底抽薪。《伤寒论》所称的急下证，后世总结为“急下存阴”，是有其重要意义的。还需说明的是，病情虽宜急下，但毕竟精气受伤，又须兼顾，如后世的增液承气汤、黄龙汤等，是在三承气汤的基础上发展起来的，可供参考。

急下之证故多凶险，但急下之法则不必待病情凶险而后用之，所以本篇急下证三条中，两处提示只要腑实已成，又出现伤津或病情恶化的趋势时，即可使用。如腑实已成，汗出又多的；太阳证罢，邪归阳明，出现腹满痛较重，不大便的；均应急下，以救阴液。

【治法】峻下热结。

【方药】大承气汤

大黄四两厚朴半斤枳实五枚芒硝三合

【方义】方中大黄苦寒泻热荡实，芒硝咸寒软坚润燥，枳实、厚朴行气破结除满，四味相合有峻泻阳明腑实燥结之功。

承气三方，均为苦寒攻下之剂，而组合之法各有不同。大承气汤所主之证，乃痞、满、燥、实俱备，推究病理，缘于胃肠实滞不去，实滞不去缘于腑气不顺，腑气不顺缘于燥热内扰。法宜峻下热结，然峻下之方法未必全在硝、黄，因硝、黄虽能泻热荡实，但行气破滞，消痞除满之力稍逊。故须重用枳、朴破其壅滞，复以硝、黄攻其热结，则能使痞、满、燥、实俱去。这就是大承气汤中枳、朴之量重于小承气汤，而芒硝之量轻于调胃承气汤的道理。小承气汤所主之证以痞满为主，但邪气未至大结、大满，故减枳、朴，又因燥实不甚，故去芒硝。调胃承气汤所主之证以燥实为主，故芒硝倍重于大黄，以泻热软坚润燥。又因痞满不显，故去枳、朴，而代之以甘草，在于润燥而和胃气。可见制方之法，应量其轻重缓急而增损之，勿使太过不及。

【注意事项】本方先煎枳实、厚朴，后下大黄，以药汁冲化芒硝。

【参考资料】中西医结合治疗急性肠梗阻90例，适应症：凡不属外疝，先天畸形，肿瘤压迫的无绞窄存在之各型急性肠梗阻，方药：厚朴五钱，枳实五钱，莱菔子五钱，大黄五钱（后下），芒硝八钱（冲服）。用法：水煎服，每日一到二剂，分数次服。呕吐严重者，可上胃管抽尽胃内容，再注入中药，然后将胃管钳夹1~2小时，疗效：治疗90例，男68例，女22例，最小年龄7岁，最大68岁，绝大部分为青壮年。90例中76例为粘连性肠梗阻，余为其他原因所致。就诊时间，24小时以上者57例。其临床症状绝大部分均有腹痛，呕吐，腹胀及停止排便。经放射线检查腹部，可见液平者33者33例，部分病例检查结果记载于门诊病历上，故未统计在内。其中一剂药即解除肠梗阻者23例，最多服6剂，平均为2剂。出现绞窄情况或观察48小时临床症状不见改善而手术者24例。说明：（1）肠梗阻病例在身体壮实，正气未衰时宜予以急速攻下，得利而止。若观察12~48小时仍不能通或有绞窄趋势，或出现绞窄症状者，当及时手术治疗。服中药观察过程中，需做好手术准备。（2）注意水、电解质的纠正，及时静脉补液。（3）腹胀明显，呕吐频繁者予以上胃管减压。（4）必要时用抗菌素。（5）必须密切观察血压、脉搏及腹痛、腹胀、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛等变化。（6）小肠扭转引起之肠梗阻，配合颠簸疗法、推拿或酒提疗法；乙状结肠扭转引起之肠梗阻。需配合中药灌肠。（7）小儿肠套迭，无肠坏死情况下，常采用空气灌肠整复法。（8）嵌顿疝引起之肠梗阻不包括在本组病例中。儿童或成人嵌顿疝，原则上不用手法还纳。小儿用镇静剂，入睡后一般早期嵌顿疝均能自行还纳，否则手术治疗。成人之嵌顿疝，原则上采用手术治疗（湖北中医学院附属医院）。

四、禁下证

原文

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。（209）

【提要】病势在上呕多者，不可攻下。

阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。（210）

【提要】病邪偏上，不可攻下，及误下的预后。

阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不利也。（211）

【词解】面合色赤：即满面通红。指急性发热面容，与少阴病戴阳证面赤有别。

【提要】阳明病邪热怫郁在经，禁用攻下，及误下的变证。

阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。（199）

【提要】胃中虚冷，不可攻下。

综述

阳明腑实证，使用攻下是正治法。但攻下极易损伤正气。如果邪气不实而用峻药猛攻，则不仅伤及正气，而且引邪深入，造成变证。例如：

病势在上者禁下：阳明腑实证以腹满硬痛不大便为特征。若虽见不大便，但腹部不胀不痛，而硬满仅见于心下，说明邪热壅滞于上，未成腑实，不可攻下。若误用攻下，必伤胃气而致下利。利不止者，说明胃气困败，利止者，说明胃气将复，所谓有胃气者生，无胃气者死。“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”是病势在上，胃气上逆而致呕吐的证候，虽然可能出现不大便等情况，与腑实相似，但腹不硬满，亦无攻下之由。不过当阳明腑实，浊气上攻时，亦有呕吐者，但这种呕吐是伴随阳明腑实证的一种现象，而决非以呕吐为主证，当须鉴别。

阳明病邪热在经者禁下：证见发热汗出，面赤，口渴，不大便，腹无胀满硬痛之苦，此为无形邪热怫郁在经，未与肠中积滞搏结，治以清解为主，不可攻下。误攻则损伤脾胃，脾虚则运化失职，水湿不行，邪热乘机而入，湿热郁蒸，可致发黄，故云“必发热，色黄者，小便不利也。”

胃中虚冷者禁下：证见腹满胀痛不大便，四肢不温，不发热，舌淡苔白，脉沉无力等，胃中虚冷所致，其大便不通，为阴寒凝结而成，非阳明燥实证，所以不能用苦寒攻下。否则胃气更虚，阴寒更甚，不仅腹满痛等证不解，而且导致哕逆不除。

营血虚少，津亏便秘者禁下：由于营血虚损，或热邪伤阴，致津亏便秘者，虽不大便，不可单纯用承气汤攻下，前面引述的219条中“脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也”，说的就是这个意思。若误用，可致营血更虚。其治法应以养血育阴，润燥通便为治。

第六节脾约证

原文

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（249）

【词解】趺阳：趺，音夫，足背之动脉。

【提要】辨脾约的病机证治。

综述

【证候】大便秘结，腹微满不痛，小便数。

【分析】本证常因汗多，小便数而致胃中燥热，脾之功能为燥热所约束，不能为胃行其津液，反使津液下趋，故小便数，大便硬，称为脾约证。而且小便愈数，则津液愈伤，肠中愈燥，大便愈结，故须润胃燥而解脾之约束；通腑气以治便结难解，于是脾胃功能恢复，燥湿相调，则大便可通而小便不数。

本证虽胃有燥热，但燥热不重，故无潮热谵语及腹满硬痛等证，246条形容为“小便数，大便必硬，不更衣十日，无所苦也”，与三承气汤证有所不同。

【治法】润肠通便。

【方药】麻子仁丸

麻子仁二升芍药半斤枳实半斤大黄一斤厚朴一尺杏仁一升

【方义】本方即小承气汤加麻仁、杏仁、芍药而成。麻仁润肠通便，杏仁降肺气润肠道，芍药养营和血，小承气汤破滞通下，炼蜜为丸，取缓下之意。

【注意事项】本方以丸剂为宜，但亦可酌情改作汤剂，方中参考量为汤剂量，若作丸剂可参考原方比例。

附：导法

原文

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（235）

【词解】导：是一种外治法，有因势利导之意，如大便秘结者，用润滑类药物纳入肛门，引起排便，叫做导法。

【提要】津伤便秘者宜用导法。

综述

津液不足，大便硬结难下，燥粪近于肛门时，证见肛门坠胀，常有便意，但难于自行排出者，可用蜜煎导，猪胆汁等因势利导。

蜜煎导方：用食蜜七合煎成饴状，做成长二寸许之条状栓剂，纳入肛门内。

猪胆汁导方：用大猪胆一枚，取汁和少许醋，灌入肛门。

【注】土瓜根方已佚。

第七节湿热发黄

一、湿热兼里发黄

原文

阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。（204）

【提要】辨湿热兼里发黄。

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（238）

【词解】热越：里热发越于外。

【提要】辨阳明湿热发黄的证治。

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（261）

【提要】补述湿热发黄的证治。

综述

【证候】身目俱黄，黄色鲜明，小便黄赤短少，发热，口渴，心烦，脘痞不适，不欲食或恶心欲呕，大便秘结，汗出不彻或头部汗出剂颈而还，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。

【分析】本证多为阳明热盛与湿邪相合，湿热交争于内，影响肝胆疏泄功能，胆液不循常道，泛溢于周身，故身目小便俱黄。湿热阻于中焦，升降失常，故见脘痞，不欲食，恶心欲呕。因兼里实，故有口渴，心烦，便秘等证。湿热郁蒸，三焦气化失职，故汗出不彻，小便短少，或湿热熏蒸于上而见但头汗出，剂颈而还。

阳明发黄证多为湿热交蒸而致，但也有因火毒炽盛而成的，如205条所指出的“阳明病被火，额上微汗出而小便不利者，必发黄”。这里虽未言治法，但《金匮?黄疸病篇》第8条在讨论火毒发黄时指出“当下之”，说明这类病情可选用泻火解毒，清泻肝胆，滋阴凉血等法。

【治法】清利湿热。

【方药】茵陈蒿汤

茵陈六两大黄二两栀子十四枚

【方义】茵陈苦寒清热利湿，并有疏利肝胆，推陈致新的作用，为清热除黄之要药，栀子苦寒以除烦热，清泻三焦，大黄导热下行，以泻湿热壅遏之毒邪。于是湿热得去，三焦通利，则肝但不受熏蒸，故发黄可愈。

【参考资料】中药治疗急性传染性黄疸型肝炎：共收治305例急性传染性黄疸肝炎病者（急性、亚急性肝坏死；慢性肝炎，肝硬化，寄生虫性肝病不列入统计），其疗效为：临床治愈率为72.1％.进步率27.9％.

辨证治疗如下：

清法（清热利湿）

证候：初起发热，身黄，目黄，小便短赤，口渴不欲饮，肝区痛，纳差，厌油食，苔黄腻或白腻，脉弦或弦数。

方药：茵陈一两炒栀子三钱败酱草五钱郁金三钱车前子五钱云苓五钱泽泻三钱白茅根一两白术三钱

加减法：热重加黄柏三钱，呕吐加竹茹三钱，纳少加炒卖、谷芽六钱，鸡内金三钱。

下法（泻热利湿）

证候：黄疸兼有腹胀，便秘或大便正常，邪盛正未衰，脉弦或有力者。

方药：黄柏四钱，炒栀子三钱，大黄五钱（后下），芒硝五钱至一两（冲服）。部分病例去栀子改川朴三钱。

清下相兼法

证候：具有1、2两项之证候者。

方药：（清下两发交替使用）基本方如下：

茵陈一两，炒栀子三钱，云苓五钱，川朴三钱，败酱草五钱，郁金三钱，大黄三至五钱（后下）

补法

证候：黄疸不深，体弱身疲，正气较差，舌质淡，脉细弱或弦细。

方药：党参三钱，白术三钱，甘草二钱，茯苓三钱，青陈皮各三钱，当归三钱，白芍三钱，柴胡三钱，生地三至五钱，香附三钱，郁金三钱。

服法：均服中药煎剂，每日一付，上下午两次分服。下法亦为每日一付，浓煎200ml，清晨空腹一次服完（服药期间未用西药）。（湖北中医学院附属医院）

二、湿热郁蒸发黄

原文

伤寒发黄，发热，栀子柏皮汤主之。（262）

【提要】辨湿热郁蒸发黄。

综述

【证候】身目俱黄，小便黄赤短少，发热，口渴，心烦，汗出不彻，苔黄，脉数。

【分析】本证仍属湿热熏蒸，影响肝胆疏泄功能，病机与前证基本相似，但前证兼里实，故有大便秘结等证。

【治法】清泻湿热。

【方药】栀子柏皮汤

栀子十五个炙甘草一两黄柏二两

【方义】栀子苦寒清泻三焦，使湿热从小便而出，黄柏苦寒清热燥湿，甘草和中，本方清泻湿热，临床上加茵陈效果更好。

三、湿热兼表发黄

原文

伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（263）

【提要】辨发黄兼表的证治。

综述

【证候】身目俱黄，小便黄而短少，脘痞，发热恶寒，无汗，苔白或薄黄，脉浮数。

【分析】本证为湿热内蕴，兼感外邪，内外相合所致。湿热在里不得宣泄，郁蒸肝胆，故身目俱黄，小便黄而短少。兼外邪则发热恶寒，邪郁肌肤汗不得出，则皮肤瘙痒。

【治法】清泻湿热，宣透外邪。

【方药】麻黄连轺赤小豆汤

麻黄二两连轺二两杏仁十个赤小豆一升大枣十二枚生梓白皮一升生姜二两炙甘草二两

【方义】方用麻黄、生姜、杏仁宣散外邪，连轺、赤小豆、生梓白皮清泻湿热，大枣、甘草调和脾胃，则表里宣通，中焦运转，湿热有外泄之路，故可治疗表里兼病之黄疸。应用本方时若加茵陈更好，且麻黄、生姜不宜久服，表证一罢，即须撤去。

第八节阳明病辨证

原文

阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。（201）

【提要】辨阳明病气阴两虚，无汗身痒证。

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必腹胀不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（214）

【注】大便微硬之“微”字，当系衍文。

【提要】辨大小承气汤的使用法及禁忌。

夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。（215）

【词解】郑声：是语言重复，声音低微。

【提要】辨谵语、郑声及危候。

发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。（216）

【提要】辨亡阳谵语的预后。

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕，所以然者，胃中寒冷故也。（379）

【提要】辨中寒致哕。

阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。（207）

【提要】辨阳明热入血分致衄。

阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（239）

【词解】喜忘：喜，作善字解，喜忘即善忘或健忘的意思。

【提要】久有淤血喜忘的证治。

阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，ji然汗出则愈。（221）

【提要】阳明病热入血室的证治。

综述

辨脉

阳明病以胃肠之燥实、邪实正盛为特点，经证为燥热亢盛，充斥于经，故脉象为洪大或滑数；腑证为躁热与积滞内结，形成腑气不通，故脉象为沉实或滑疾，但阳明病有时也可见脉迟的，如213条说“阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足湒然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；”此“脉迟”是由于燥实内阻，腑气不行，气血瘀滞不利所致。但它毕竟是实证热证虽脉迟，必按之有力，这与200条所述“阳明病，脉迟，食难用饱……虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”的“脉迟”，有本质的区别，后者脉迟乃是太阴虚寒之象，不可使用攻下法。

辨潮热

阳明病发热是因里热蒸腾于外之故，且热势很高，但也有出现四肢厥冷的，这是因热深厥深而出现的一种真热假寒之象，在本章“经证”中已有论述。阳明腑实证除热势高以外，还有日晡潮热的特点，一般来说，腑实已成，多见潮热，腑实未成则无潮热，如213条指出“有潮热者，此外欲解，可攻里也”。“其热不潮，未可与承气汤”。214条也指出，“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤”。当然，潮热是诊断腑实的根据之一，但不是绝对的，仍须结合其他证后综合分析。例如213条接着就指出：“若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。”由此说明虽无潮热，但“腹大满不通”也应考虑是阳明腑实已成，因其无潮热，用小承气汤比较稳妥。若有潮热，便是大承气汤的适应证。但亦有发潮热，腑实未成，而不宜用下法者。如232条“阳明病发潮热，大便难，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”

辨汗

阳明病不论胃热症或腑实证，一般都是多汗，或湒然汗出，正如187条所述“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”。但在特殊条件下，也有无汗的，如201条即是阳明热盛气阴不足，出现无汗身痒，为津液内虚，不能蒸腾为汗的关系。若不属此种情况，热盛而且无汗或简单头喊出，小便不利，乃是湿邪内蕴与热交争，最易影响肝胆疏泄功能而致发黄。

辨谵语郑声

谵语、郑声都是一种病态表现，但有虚实的不同。谵语多出现于阳明里热炽盛，扰乱心神的情况下，属实热证。其表现为神志不清，胡言乱语，气粗声壮。郑声多出现于正气衰微的情况下，因正气衰败，心神无所主而致，属虚证。其表现为神志似清非清，似昧非昧，语声低微，言语重复。两者一为邪气实，一位正气虚，不可混淆。谵语证属实者故多，属虚者亦有之，例如直视谵语，兼见喘满，是邪热伤津，阴液消亡，阳吴依附而越于上所致，若兼见下利，，是阴竭于下而成，俱属正虚邪实之危重证候。又如发汗多或重发其汗，阴液消耗，虚阳外越，以致心气内乱而发生谵语，亦属虚证。此时若见脉短，为阳气、阴血之消耗更趋严重，主病情危重。若脉象趋于和缓，为阳生阴长之象，是为顺证。

辨渴

阳明病因里热炽盛，大量灼伤津液，故口大渴，喜冷饮，但阳明病也有口不甚渴或虽口干而饮量不多的，如207条“阳明病口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄”所述的情况，乃是热结血分的特征，因为血属阴，其性濡润，血被热蒸，营气上潮，所以见口燥而不欲饮水。

辨哕

哕，即呃逆，为胃气不降所致，其原因是多方面的，但概括地说，亦不外乎虚实两种。虚症呃逆的声音很低微，每隔多时才发生一次或连续发作不止，多是胃中虚寒而致。亦有胃气败绝致哕的，常见于病情危重的情况下。实证呃逆乃由于邪实内结，呃逆的声音响亮，连续而作，如380条所谈及的即是邪实致哕，有因燥实内结腹满，大便不通者，可通其大便；有因水饮内结腹满，小便不利者，可利其小便。

辨血证

阳明病不论经证腑证，总属气分之燥热亢盛，然气之与血，相辅相成，故有气分病而涉及血分者。病既涉及血分，则随其妄行或瘀滞，而有以下不同情形。若燥热伤络，迫血妄行者，多有出血之候，如吐衄发斑，妇女经水妄行等。207及230条只言衄血，是举其一端，以概其余。若患者久有淤血，加之热邪相扰，互结不解，成为蓄血证，则有健忘，乃热与淤血相搏，有碍心神之故。正如《素问?调经论》云：“血气未并，五脏安定，”“血并于下，气并于上，乱而喜忘”。太阳亦有蓄血证，为外邪循经深入下焦，与血相搏而成，其证如狂、发狂。阳明蓄血，则为久有淤血，加之热邪相搏所致，其证健忘，二者成因及证候各有所异，但淤血与热扰乱心神则一，故均可用抵挡汤下之。辨太阳蓄血，在小便利与不利，辨阳明蓄血，在大便黑与不黑，难与不难。王肯堂云：“邪热燥结，色未尝不黑，但淤血则溏而黑腻如漆，燥结则硬而黑晦如煤，此为明辨”，亦属经验之谈。

又有下血谵语，但头汗出者，为阳明蓄血之证。因阳明之邪热，侵及血室，血室不藏，故令下血。热邪熏蒸于上，故发谵语，但头汗出。血室隶属于肝，因刺期门，以泻肝实，使热从外泄，濈然汗出则愈。

第三章辨少阳病脉证并治

少阳包括手少阳三焦、足少阳胆，并与手厥阴心包、足厥阴肝互为表里。手少阳之经脉布胸中，散络心包，下膈属三焦。三焦主决渎而通调水道，为水火运行的道路。足少阳指经脉，起于目内眦，上头角，下耳后，至肩，入缺盆，下胸贯膈，络肝属胆，外行人身之两侧。三焦与胆，经脉相连，其气互通。胆附于肝，内藏精汁而主疏泄，胆腑清利则肝气调达，故脾胃安和。

外邪侵犯少阳，胆火上炎，枢机不运，经气不利，进而影响脾胃，出现口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，脉弦等证。本病既不在太阳之表，亦非阳明之里，故称半表半里证。

少阳病的治疗原则以和解为主，小柴胡汤是其代表方剂，故汗、吐、下等法均属禁例。误汗，则徒伤其表，吐下，则误伤其里，病邪均可乘虚深入。例如里结阳明，或陷入三阴，或伤及气血而致心烦、惊、悸、谵语，不可不慎。

少阳外邻太阳，内近阳明，而病邪每多传变，故证情常有兼挟，或兼太阳表证，出现发热，微恶寒，头痛，肢节烦痛，脉浮，恶心欲呕，心下支结等，宜发表和解兼施。或兼阳明里证，出现心下急，郁郁而烦，大便不通，舌苔黄燥等，宜和解兼通下之法。若少阳胆火内迫阳明，出现发热，口苦，下利，脉弦数等。法宜直清理热。少阳病有因决渎失职而兼水饮的，出现胸胁满闷不舒，小便不利，渴而不呕，心烦，往来寒热等证，可和解与化饮并行。少阳病又有因误治，失治而致邪气弥漫，表里俱病，虚实互见者，出现胸胁苦满，烦惊，小便不利，谵语，身重等变证，则用和解少阳，泄热和胃，重镇安神之法。

综上所述，少阳病虽以和解为主，并有汗、吐、下之禁例，但随着病情变化，仍有兼汗兼下等灵活措施，应细心辩证，则能随证变法，因法处方，而运用自如。

第一节少阳病提纲

原文

少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。（264）

【提要】少阳病提纲。

综述

邪入少阳，病属半表半里，因少阳受邪，枢机不利胆火上炎，灼伤津液，故见口苦、咽干。少阳经脉起于目锐眦，且肝与胆合，目为肝之窍，因风火循经上扰，故出现头目昏眩。然而病在少阳，除了口苦、咽干、目眩外，常有往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦等证。这些证候的出现，与正邪相争，少阳经气不舒，胆气犯胃等因素有关。所以本条作为少阳病提纲，应与98条所述的主证合参，则更加全面。

第二节少阳病证

一、少阳病主证

原文

伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（98）

【词解】1.往来寒热：发热恶寒交替出现，没有定时。

胸胁苦满：苦，作动词用。全局解释为苦于胸胁满闷。

3.默默：表情沉默，不欲语言。

4.喜呕；喜，作善解。喜呕，即时时作呕之意。

【提要】少阳病的证治。

血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。（99）

【词解】1.血弱气尽：气血虚弱。

脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也：大意是肝胆相连，肝胆病变常可影响脾胃，因而发生腹痛，呕吐。“高”与“下”指部位而言，因胆的部位较高，胆经受邪，所以说邪高。腹痛较胆的部位低下，所以说痛下。

【提要】辨少阳的病机及转属阳明的证治。

呕而发热者，小柴胡汤主之。（378）

【提要】少阳呕而发热的证治。

伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。（103）

【提要】辨小柴胡汤的使用方法。

凡柴胡汤病证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。（104）

【提要】辨少阳误下后服柴胡汤的机转。

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（232）

【提要】阳明里实未成，少阳证仍在的治法。

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（233）

【提要】1.少阳阳明同病，病机偏重少阳的证治。

服柴胡汤后病解的机转。

本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若已吐下发汗温针，谵语，柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。（267）

【提要】1.太阳转少阳的证治。

少阳病误治后的救逆法。

伤寒五六日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（101）

【提要】三阳证见，只从少阳。

综述

【证候】往来寒热，胸胁苦满，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，苔薄白，脉弦。

【分析】本证多由太阳之邪不解，传入少阳所引起，亦可因气血不足，腠理不固，邪气相乘，发自少阳，或厥阴转出少阳所致。邪犯少阳，枢机不利，正邪分争于半表半里，邪郁则恶寒，正盛则发热，故往来寒热，此为少阳之特殊证型，既与太阳病发热恶寒并见不同，又与疟疾寒热交替定时发作有异。少阳经脉循行于两胁，邪犯少阳，经气不利，故胸胁苦满。胆气犯胃，气机不畅，升降失常，故见神情默默，心烦喜呕。胆火上炎，则口苦，咽干，目眩。邪热未入阳明之里，故苔薄白，然少阳病亦有黄白相兼，或薄黄不燥之苔。脉弦，为少阳病主脉。

上述少阳病证候比较典型，但在临床上不一定同时出现，有时只要出现一、二主要证候，即可作出诊断。所以103条说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。同时在疾病的发展过程中，变化是复杂的，有时可出现兼挟的证候，但只要主证和病机属于少阳的范围，即可从少阳辩证论治。例如：

三阳证见：出现身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴等证，虽不是少阳病的典型证候，但病情偏重在少阳，因为胁下满是少阳病的主证，颈项强亦与少阳经脉不舒有关，仅身热恶风是太阳之邪未尽，手足温而渴与阳明有关，权衡轻重缓急，仍可以和解少阳为主，用小柴胡汤。

少阳病邪传入阳明而病情仍偏重在少阳时，出现潮热，大便溏，小便自可，胸胁满闷不除等证。潮热虽是邪入阳明的特征，但大便溏，小便自可，腹不满痛，知阳明热势不重，重点在胸胁满闷不除，属少阳病主证，故从少阳立法论治。若证见胁下硬满，不大便而呕，舌苔薄白等，此虽不大便，但无腹满硬痛，说明阳明腑实未成，而胁下硬满，呕吐，苔白等少阳证仍是重点，亦应以和解少阳为主。

在厥阴病过程中，因治疗得当，或正气来复，发生脏邪还腑，病情自阴出阳的变化，见呕而发热等证，则应根据变化后的病情，从少阳论治，投以小柴胡汤。

临床上有些疾病可能出现类似少阳的某些证状，然而实非少阳证。若误用和解，可造成变证。因此必须审其证候，确属少阳者，方可从少阳论治。

【治法】和解少阳。

【方药】小柴胡汤

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升炙甘草三两生姜三两大枣十二枚

若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，再加人参一两，栝楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

【方义】柴胡苦平，气质轻清，疏解少阳郁滞。黄芩苦寒，清在里的郁热。柴芩合用，能透达邪热，和解表里。生姜、半夏和胃降逆止呕。人参、大枣、甘草益气调中。本方有疏利三焦，调和脾胃，宣通内外，畅达气机的作用，气机畅达则邪从汗解，即所谓“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”之意。

【注意事项】凡柴胡证，虽经误治，但不发生变证，仍可用小柴胡汤治疗。服药后，因枢机运转，三焦通利，正气振奋，与邪交争，可见高热寒战，然后正胜邪却汗出而解，此种现象称为“战汗”。若服柴胡汤或屡经误治后，病情发生变化，不见少阳证，出现他经证候，应观其脉证，随证施治。例如少阳转属阳明，出现烦热，口渴，汗出，脉洪大，或不大便，腹满痛的，则应从阳明论治，运用清下之法。

【参考资料】小柴胡汤治疗产后发热8例，8例均为青壮年，体温超过38℃，最高者达39.6℃，发热原因均系产后感染，白细胞在12000以上，最高达32500.发热持续天数为3~6天不等。应用中药日期，自产后起3~11天不等，诊前均已用过西药如各种抗菌素等，其中5例经用西药效果不显，3例用西药后高热已有下降趋势，但仍有头晕或头痛，胸闷口苦，或见泛恶纳呆等证。8例中，最快者服药2剂即退热，最慢者5剂，平均3剂。

临床表现有头晕或头痛发热，午后为甚，胸闷，口苦，或见泛恶等。基本处方为：软柴胡八分，炒黄芩一钱五分，潞党参三钱，姜半夏三钱，甘草五分，生姜一片。加减法：恶露未净，腹痛拒按者，去白芍、生姜，合生化汤用。发热微恶寒，肢节烦疼，自汗出者，加桂枝；兼高血压者，柴胡炒用。

病案举例：刘姓，女，28岁，第一胎足月自娩，产前血压150/100mmhg。曾一度发痉，产后第七天，体温突然上升至39.6℃.恶露无臭气。白细胞13400.中性85％.曾用抗菌素治疗3天无效，证见恶露虽少，未净，腹不胀痛，寒热往来，连日不解，头面浮肿，口苦作恶，胸痞，时太息，舌淡红，苔薄腻，脉弦数。肝阳素旺，复因产后血室空虚，邪乘虚入，居于肝胆之经，少阳之气不和，营卫失调。拟下方：醋炒柴胡八分，姜半夏三钱，炒黄芩一钱半，人参四片（吞），全当归三钱，炒白术一钱半，紫丹参三钱，粉甘草五分，益母草三钱，炒黑荆芥八分，生姜一片。服上药一剂，得汗热减。服二剂热退（37.4℃）。服三剂后热罢。最后以和养之剂调治，服药八剂收效。（《上海中医药杂志》1965年第14页）

二、少阳病兼证

（一）兼太阳证

原文

伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（151）

【词解】心下支结：胃脘及胸胁部如有无支撑感。

【提要】少阳兼太阳的证治。

太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。（176）

【词解】1.大椎：督脉经穴位，在第七颈椎和第一胸椎棘突之间。

肺俞：膀胱经穴位，在三、四胸椎棘突间，后正中线旁开一寸五分处。

肝俞：膀胱经穴位，在第九、十胸椎棘突间，后正中线旁开一寸五分处。

【提要】太少并病，宜用刺法，不可攻下。

综述

【证候】发热，微恶风寒，头痛或头目昏眩，颈项强，四肢关节烦疼，微呕，心下支结或痞硬，苔白，脉浮或弦。

【分析】本证为少阳兼太阳病，可因太阳之邪不解，又波及少阳而成。亦可在发病之初太少二经同时受邪所致。病入少阳，故见头目昏眩，颈项强，微呕，心下支结，或心下痞硬。太阳之邪未罢，故有发热，微恶风寒，头项强痛，四肢关节烦疼等表现。太少并病，其脉可浮可弦。

本证心下支结或痞硬应与水热互结胸膈，心下硬满疼痛的结胸证鉴别。

【治法】发散表邪，和解少阳。

【方药】柴胡桂枝汤

柴胡四两桂枝一两半黄芩一两半人参一两半炙甘草一两半夏二合半芍药一两半大枣六枚生姜一两半

【方义】本方为小柴胡汤与桂枝汤的复方。以桂枝汤解表邪，小柴胡汤和解少阳，因两经证候较轻，故各取原剂量之半，以解太少两经之邪。

此外，本证亦可用针刺法治疗，如刺大椎、肺俞、肝俞等。

（二）兼阳明证

原文

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。（106）

【词解】心下急：心下拘急疼痛。

【提要】少阳兼里实证的证治。

伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（170）

【提要】补述少阳兼里实的证治。

伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（107）

【提要】少阳兼里实误治后的证治。

综述

【证候】往来寒热，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，呕吐不止，上腹部拘急疼痛，或痞硬，郁郁而烦，大便秘结，或潮热，或下利，苔多黄燥或白厚而干，脉弦有力。

【分析】本证因少阳病不解，邪热内传阳明，胃肠燥实，形成少阳与阳明同病的证候，邪犯少阳则见往来寒热，胸胁苦满，口苦咽干目眩等证。病邪兼入阳明，则随正气的强弱，邪结的轻重而有两种不同情况。若正气旺盛，燥实阻结较重者，必致胆胃气逆，腑气不通，故呕吐不止，郁闷而烦，上腹部拘急疼痛，或痞硬，大便秘结。亦有热迫阳明，而见下利，舌苔黄燥；若正气较差，燥热虽甚，而肠道实滞较轻者，则见日晡潮热，腹部满痛较轻，泻出少量臭秽灼热的稀粪，较前者小有差异。

说的就是后一种情形，伤寒多日不解，出现胸胁满而呕，日晡所发潮热，微利等证，实质是少阳兼阳明里实证，若用大柴胡汤之类方药下之，则诸证可愈，下利亦会停止，故云“此本柴胡证，下之以不得利”，而今反见下利不停止，说明是用性味燥烈的丸药误下所致，误下后在里之实滞虽去，但燥热之邪仍在，故既有下利又有谵语，仍属实证。在治法上，应采取灵活措施，可先用小柴胡汤和解少阳，若用后病情不解，再以柴胡加芒硝汤主之。这是因为前经误下，病情有所改变，正气有所损害，故不得再用大柴胡汤。

【治法】和解少阳，兼通阳明。

【方药】1.大柴胡汤

柴胡半斤枳实四枚生姜五两黄芩三两芍药三两半夏半升大黄二两大枣十二枚

按：大柴胡汤《伤寒论》原文无大黄，但后方云“一方加大黄二两：若不加恐不为大柴胡汤”。考《注解伤寒论》、《玉函》、《本事方》所载本方均有大黄，故以加大黄为妥。

柴胡加芒硝汤

柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两炙甘草一两生姜一两半夏二十铢大枣四枚芒硝二两

【方义】大柴胡汤为小柴胡汤与小承气汤合方加减而成。用小柴胡汤和解少阳，但因里气不虚，腑实已成，故于小柴胡汤中去人参、甘草，以免缓中留邪。因实邪壅滞，心下急痛，故用大黄、枳实攻泻热结，芍药敛阴和营，缓腹中急痛，合为外解少阳，内泻热结之剂。

柴胡加芒硝汤即小柴胡汤加芒硝而成。用小柴胡汤和解少阳，芒硝咸寒，泻热润燥。因正气较虚，里实不甚，故不用大黄、枳实之峻猛，而留人参、甘草、大枣以扶正。

【参考资料】中西医结合治疗胆系感染：运用本方治疗急性胆囊炎，急性化脓性胆管炎及胆系结石合并感染等疾患，效果良好，有效率达73.84％.经治172例患者，均有不同程度的右上腹及剑突下疼痛，恶心呕吐，多并有发热恶寒，体温增高，白细胞增高。有些既往有类似发作，多数病例有明显肌紧张。急性感染期用清胆汤（大柴胡汤加减。编者注）治疗：柴胡五钱，黄芩三钱，枳实三钱，银花一两，连翘四两，姜半夏三钱，蒲公英一两，丹参五钱，大黄三钱（后下），玄明粉四钱（冲服）。缓解期，包括慢性胆囊炎、胆系结石，可用利胆汤治疗：柴胡、黄芩、枳壳、郁金、片姜黄、玄胡、川楝子各三钱，木香、乳香没药各二钱，全瓜蒌四钱，水煎服。每日一付，分数次服。可依据病情适当加减。湿热甚者加茵陈、茯苓、栀子；气滞者，酌加香附、陈皮、厚朴；呕吐甚者，酌加竹茹；痛甚者加重川楝子、玄胡。（湖北中医学院附属医院）

（三）兼下利证

原文

太阳与阳明合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（177）

【提要】少阳邪热内迫阳明下利或呕的证治。

按：原文为“太阳与少阳合病”。但本条主证为下利。是少阳之邪内迫阳明而成。表证不明显。同时黄芩汤亦无解表之药。纯为苦寒清热止利的方剂。故将本条列入少阳兼证下。

综述

【证候】发热，口苦，咽干，目眩，腹泻，肛门灼热，或下痢腹痛，里急后重，小便短而黄赤，或呕吐，苔黄，脉弦数。

【分析】邪犯少阳，胆火上炎，故见发热，口苦，咽干，目眩。热邪内迫阳明逼液下趋，故腹泻，肛门有灼热感，或下痢腹痛，里急后重。胆热犯胃，胃气上逆，则见呕吐。里热较甚，故小便短少而黄，苔黄，脉弦数。

【治法】清热止利，或兼降逆止呕。

【方药】1.黄芩汤

黄芩三两芍药二两炙甘草二两大枣十二枚

黄芩加半夏生姜汤

黄芩三两芍药二两炙甘草二两大枣十二枚半夏半升生姜一两半

【方义】黄芩苦寒清热止利，芍药敛阴和营止痛，甘草大枣和中缓急，，合而具有清热止利，和中止痛的作用。若胃气上逆而致呕吐者，加半夏、生姜以和胃降逆止呕呕。

黄芩汤为治疗热利的主要方剂，后世用此法去大枣，名黄芩芍药汤，以治热利或湿热利，效果均佳。治湿热痢疾的芍药汤（黄芩黄连芍药当归槟榔木香肉桂甘草）一是在本方的基础上发展而来的。

（四）兼水饮证

原文

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。（152）

【提要】少阳兼水饮微结的证治。

综述

【证候】往来寒热，胸胁满闷，如有无支撑状，心烦，渴而不呕，但头汗出，小便不利。

【分析】本证为少阳兼水饮内停所致。往来寒热，心烦，胸胁胀满等属少阳证候。邪犯少阳，阳郁不宣，疏泄失常，而致三焦壅滞，决渎失职，故水饮内停，小便不利。水饮与少阳之邪互结，故胸胁满闷较重，如有无支撑之感。气不化津，则口渴。胃气尚和，故不呕。阳郁不得宣泄于外，反蒸腾于上，故头汗出而身无汗。

【治法】和解少阳，温化水饮。

【方药】柴胡桂枝干姜汤

柴胡半斤桂枝三两干姜二两栝楼根四两黄芩三两煅牡蛎二两炙甘草二两

【方义】本方从小柴胡汤化裁而来。柴胡、黄芩并用，和解少阳。桂枝、干姜、甘草温化水饮。栝楼根、牡蛎散结逐饮。因其不呕而去半夏。因胃气不虚，且有水饮内停，故去人参、大枣之壅补。

【注意事项】初服本方，因正邪交争而有微烦的感觉，再服则表里之阳气宣通，可汗出而愈。

（五）兼烦惊谵语证

原文

伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（110）

【提要】少阳兼烦惊谵语的证治。

综述

【证候】胸胁满闷，烦躁谵语，惊惕不安，小便不利，全身困重，不能转侧。

【分析】太阳伤寒，本应汗解，若误用攻下，损伤正气，因而病邪乘虚内陷，出现邪气弥漫，表里俱病，虚实互见的证候。邪陷少阳，则见胸满，心阳受损，心神浮越，故惊惕不安。邪热入胃，上扰心神，则烦躁谵语。邪热壅滞三焦，影响水稻的通调，则小便不利。热盛伤正，则全身困重，不可转侧。

【治法】和解邪热，重镇安神。

【方药】柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡四两龙骨一两半黄芩一两半生姜一两半铅丹一两半人参一两半桂枝一两半茯苓一两半半夏二合半大黄二两煅牡蛎一两半大枣六枚

【方义】本方即小柴胡汤加味而成。小柴胡汤配桂枝，可使内陷之邪从外而解。桂枝配龙骨、牡蛎、铅丹通心阳，镇浮越，而止烦惊。大黄泻热和胃而止谵语。茯苓宁神利小便。因邪热弥漫，故去甘草之缓，以求病邪速去。

【注意事项】本方服法，应先煎诸药后下大黄，令微沸，去渣服用，方中铅丹有坠痰镇惊作用，但性寒有毒，可用生铁落代替。

【参考资料】柴胡加龙骨牡蛎汤医治作用的探讨：本方治疗阳虚饮结及肝胆失调所引起的惊悸及癫、狂、痫，确有一定效果。作者谓悸，包括心悸，或心下，脐下及胸腹悸动。惊，包括易惊，恐惧，精神不安。

加减方法：

(肝火亢盛：加夏枯草、龙胆草等。以清肝经郁热；或加白芍、龟板等柔肝缓急，大黄可易当归龙荟丸以泻肝火。

(阳明实热，或癫狂剧作：重用生大黄或去人参，大势已挫则大黄少用或不用。

(瘀血重：大黄醋制，或加桃仁，五灵脂之类。

④顽痰蓄结：选加郁金、明矾、白芥子、全蝎之属以搜痰，或重用生铁落以坠痰镇惊。

⑤心烦不宁：选加朱砂、夜交藤、枣仁之属以安神志。

⑥没有柴胡症迹象者，去柴胡部分不用。如不属痰饮内结，则应另行考虑其他方剂，但此类痰结往往无明显迹象可寻，可试用本方二、三剂，如服后无任何效果，则应转用其他方法。

⑦惊悸大定，即应去大黄；或续以甘麦大枣汤加枣仁、远志、龙齿之属，以柔养肝经，安定心神。

兹选录病案三例如下：

李xx，女，35岁。素善愁易怒，郁郁寡欢。1960年冬季起，自觉微畏风寒，浑身不适，随即失眠魇梦，继即精神失常，四五日后狂躁大作，打人骂人，撕衣裸体。至1961年3月后渐复常态，入冬原病又作，经四月余，前证又渐消失。1962年11月中旬又复发。当时适余下乡乃邀诊，患者已三日不眠，服西药安眠药无效，言语举止异于常人，面赤，畏风，便秘，溲赤，脉弦细，舌苔薄。处方：龙骨、茯苓各三钱，牡蛎、夏枯草各四钱，黄芩、炒山栀各二钱，柴胡一钱，半夏、龙胆草、当归龙荟丸各一钱半，桂枝、甘草各八分，珍珠母一两，广丹五分。药后即能入睡，连服三天，语言不乱，诸证已趋正常。后以柴胡加龙骨牡蛎汤去姜、枣、大黄、广丹，加生地、生铁落、龙胆草、夏枯草。服五六剂，月余来院门诊，一切如常人。唯易烦躁，纳闷。续给甘麦大枣汤加五味子、枣仁、龙齿、珍珠母等常服。至今一年未见发作。

詹xx，男，36岁。1963年3月16日初诊。据述几月来左胸膺隐隐作痛，易惊，入睡时尤甚，常因惊惧不能入寐，心悸闻响声增剧，有时心悸略减，即左侧委中跳动。委中不跳，心悸又剧。当时舌苔薄，脉细涩，口苦，大便干结，溲赤，畏冷。处方：柴胡、桂枝、甘草各八分，半夏、黄芩各一钱半，石决明、牡蛎各四钱，大黄、广丹各四分，龙骨二钱，生姜三片，大枣三枚。连服三剂，入睡时不惊恐，心悸已，委中不跳。

陈xx，女，11岁。身体修长，状如十四、五岁，性情较躁急。据家属代诉：近年来睡时常魇恶梦惊起或外出，如无恶梦，每日午夜亦呀呀惊叫，余如常人。处方：柴胡、桂枝、龙胆草各八分，黄芩、半夏各一钱，茯苓、龙骨各三钱，广丹、大黄各五分，牡蛎四钱，生姜三片，大枣三枚。二剂病已，连服十剂，至今数月未见发作。（《浙江中医杂志》1964年第7页）

第三节少阳病治禁

原文

伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。（265）

【提要】少阳病禁汗及误汗后的变证。

综述

少阳病，邪在半表半里，应以和解为主，汗、吐、下法均属禁忌。因邪不在表，故不可发汗。如果误用汗法，则不仅病邪不除，而且常因损伤津液，耗伤正气，反使病邪内传，出现津伤胃燥，谵语等变证。若胃气得和，其病可愈。否则，汗后燥热内盛，上扰心神，可出现烦而心悸等变证。又因邪不在里，故不可下；胸中无实邪亦不可吐。吐下可伤及气血，致心神失养，出现惊惕心悸等变证。

第四节少阳病辨证

原文

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。（100）

【提要】辨里虚兼表，误下后的变证，及柴胡汤禁例。

综述

原文指出，得病多日，脉浮弱，恶风寒，属于表证，然而表证脉不迟，今见迟脉，并且手足自温，则非单纯表证，而是兼有太阴虚寒所致。此时不用温中解表之法，反屡经攻下，更损中阳，以致运化失职，寒湿内阻，影响肝胆疏泄功能，故见不能食，胁下满痛，面目及身黄，小便难等证。下后表仍不解，故颈项强。此时若不至于“寒湿中求之”之法，而因胁下满痛等，误投柴胡汤，则使寒湿更重，中阳更衰，可造成下利后重的变证。“本渴饮水而呕者，”指水饮内停之呕，非柴胡证之心烦喜呕，亦不可用小柴胡汤，误投可致胃气衰败，出现食谷者哕的变证。

附：热入血室

原文

妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。（148）

【提要】妇人中风，经水适来，热入血室的证治。

妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（149）

【提要】妇人中风，经水适断，热入血室的证治。

妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。（150）

【提要】补述热入血室证及治禁。

综述

血室一般指女子胞宫，即子宫。月经来潮期间，或经水适断，复感外寒，邪热内陷，与血相结于血室，谓之热入血室，其证候为往来寒热如疟状，胸胁满闷或疼痛，或小腹硬痛，神志失常，夜间尤重，或身体灼热，心烦不寐，舌绛，月经或少或多，或中途停止。

本证由月经来潮或适断，感受外邪，邪热内陷，与血相结，正邪相争，故见往来寒热如疟状。肝藏血，血结于里，经气不利，故见胸胁满闷或疼痛。因血结胞宫，故见小腹硬痛，月经量少，甚则中断。心主血，血热上扰心神，故见神志失常，昼轻夜重。亦有热入血室，不见血结现象，仅见营分热炽证候，如身体灼热，心烦不寐，舌绛等。甚者热入血分而神昏谵语，热邪迫血妄行，则见月经量多，或吐衄下血，舌质深绛等。

本症的治疗原则：血结偏重者以破血为主，但须根据血结的部位，而有不同的治法。若血结在下，见少腹硬痛者，宜小柴胡汤去参、枣、草，加生地、丹皮、赤芍、桃仁、红花之类，并可刺期门。若血结在上，见胸胁满痛者，宜桂枝红花汤（桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、红花）加海蛤、桃仁之类。营血热炽的，以清营凉血为主，但须根据在营在血的不同，治法宜稍有差异。若心营热盛，见身体灼热，心烦不寐，或谵语舌绛的，宜清营透热，用清营汤（犀角、生地、玄参、竹叶心、麦冬、丹参、黄连、银花、连翘）加减。若热入血分，迫血妄行者，宜凉血散血，用犀角地黄汤（犀角、生地、芍药、丹皮）加减。

第四章辨太阴病脉证并治

概括

太阴包括手太阴肺、足太阴脾，并与手阳明大肠、足阳明胃相表里。

在正常生理状态下，水谷腐熟、消化和排泄，分别由胃肠负担。而水谷精微物质，则赖脾的运化和肺气的输布以供养全身，脾以升为常，肺以降为顺。脾主运化，升清阳，代胃行津液。大肠赖肺气之肃降和津液输布而能传导排泄，由此可见脾与胃，肺与大肠相配合，则清阳能升，浊阴能降，精微四布，水液运行，以维持人体正常的生理活动而健康无病。

在病理状态下，如脾胃素虚，寒湿内阻，或寒湿直犯中焦，或三阳病误治失治，均可损伤脾阳，以致运化失职，寒湿内盛，出现腹满而吐，食不下，下利，时腹自痛，舌苔白，脉缓弱等证，称为太阴病。其治疗原则，以温中散寒、健脾燥湿为主，理中丸（汤）是其代表方剂，甚则可用四逆汤之类，温补脾肾之阳。太阴病常有兼挟证候，治法亦应随之而变，如太阴兼太阳证，则应表里同治，方用桂枝人参汤。

太阴与阳明同居中焦，关系十分密切，其病变可在一定条件下相互转化，例如阳明病因清下太过，可损伤脾阳，使病情向太阴方面转化。太阴病若过用温燥之剂，或寒湿郁久化热，亦可转属阳明，故有“实则阳明，虚则太阴”之说。

此外，太阴与阳明合邪的情况亦属不少，如阳明燥热与太阴脾湿相合，或胃肠积滞与脾阳不振并见等等。这类病情，从病机上讲，大致有如下三种转归：一为太阴之阳复太过，则湿邪易于化燥，因而转属阳明；一为治疗的当，或脾阳自行恢复，运化正常，则原有之湿邪与积滞，自可从下利而解，叫做“脾家实，腐秽当去”；一为小便不利，湿热熏蒸，影响肝胆疏泄功能，而致发黄。

第一节太阴病提纲

原文

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。（273）

【提要】太阴病提纲及治禁。

综述

太阴病属脾虚寒湿，或由三阳病传遍而来，或由本经自病而起，多见腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛等证。脾主运化，脾虚邪陷，以致中阳不振，寒湿不化，气机阻滞，故腹满时痛。脾气不升，寒湿下注，则下利益甚。脾失健运，故食不下。胃气上逆，故呕吐。其治法，当以温运为主。若误用下法，则脾阳愈虚，客气乘虚内陷，可引起胸下结硬等变证。

第二节太阴虚寒证

原文

自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故业，当温之，宜服四逆辈。（277）

【词解】1.脏有寒：脏，指五脏。这里是说脾有虚寒。

四逆辈：指理中汤、四逆汤一类的方剂。

【提要】辨太阴病下利的证治。

霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（385）

【词解】霍乱：指上吐下泻一类疾病。

大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（395）

【提要】病后虚寒喜唾的治法。

综述

【证候】腹满而吐，食不下，时腹自痛，下利，口不渴，舌苔白腻，脉缓弱。

【分析】本证由中阳不足，脾失健运，升降失常，寒湿内阻所致。清阳不升，则腹痛下利。浊阴不降，则腹满呕吐。健运失职，故饮食减退。至于口不渴，舌苔白腻，脉缓无力等均为寒湿阻滞之象。

腹满而痛，有虚实之别：太阴之腹满痛，为时作时止，喜温喜按，属虚；阳明则为腹满硬痛，持续不减，拒按，属实。

所说的“喜唾”，即口泛清水涎沫，时时唾出。其病机为脾阳虚弱，运化无权，不能统摄津液，寒饮不化，居于胸膈之上所致。其主证虽与腹满而吐，食不下诸证不同，但脾虚有寒则一，故可异病同治，使用理中丸一类方剂。385条指出吐利兼表的不同治法，如吐利与头痛发热，身疼痛等表证同见时，当依据表里寒热之孰重孰轻，孰缓孰急，而分别处治。若脉浮发热，头痛身痛较重，渴欲饮水者，其病属表属阳，可用五苓散外解表邪而兼化气行水，表解里和，则吐利自止。若虽发热而脉缓无力，吐利虽重而口不渴，舌淡苔白者，其病以里虚寒为主，可用理中丸温中补虚而止吐利。

【治法】温中健脾燥湿。甚者温补脾肾之阳。

【方药】理中丸（汤）

人参干姜炙甘草白术各三两

【方义】人参、炙甘草补益脾气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿。脾阳得运，寒湿得除，则诸证可愈，若脾肾阳虚，宜用附子理中汤或四逆汤类。

【参考资料】连理汤对14例慢性肠炎的治疗观察：作者报导的14例，病程均在三个月以上，腹痛、腹泻、反复发作，大便次数多（少者3次，多者8次），多数带粘液和脓血，期中起于急性菌痢后者5例，起于阿米巴痢疾后者2例，余者病因不详。其它症状尚有疲乏，腹中发凉及恶寒，多数患者脐部或下腹压痛，均未扪及肿块，证属脾胃虚寒，兼有余热未净。治疗以连理汤为主（党参白术干姜甘草黄连茯苓）。腹胀痛甚者加木香、吴萸、青皮等药。里急后重者加枳实、神曲、莱菔子。便脓血者加黄芩、秦皮。里急后重及粘液脓血消失，大便硬度及次数久不正常者，可加五味子、柯子肉、煅龙牡。各种症状基本痊愈后，多用参苓白术丸或理中丸巩固疗效。疗程少者8天，多数为16~22天。14例中临床痊愈者11例，显效2例，无效者1例。（《中医杂志》1963年第2期第7页）

第三节太阴兼太阳证

原文

太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。（168）

【词解】1.数下之：数，音朔。屡用攻下之意。

协热而利：里寒挟表热而下利。

【提要】里寒挟表热下利的证治。

综述

【证候】下利，胃脘痞塞，腹痛绵绵，发热恶寒头痛，苔白，脉浮而缓。

【分析】本证多因表证未解而误用下法，损伤脾阳，或因素体脾阳不足，复感外邪，表里同病所致。邪犯太阳，故发热恶寒，头痛脉浮。脾阳不运，气机阻滞，故胃脘痞塞，腹痛绵绵。脾虚清阳不升，则腹泻不止。苔白，脉缓为太阴虚寒之证。

《伤寒论》多处提到表里合邪的下利证，但病机各有不同。例如，太阳表证不解，影响大肠传导功能的，用葛根汤治疗，使表解里自和；太阳之邪内入阳明，热迫大肠而致下利的，用葛根芩连汤清热止利。兼以解表；太阴虚寒兼表证而下利的，用桂枝人参汤温中解表，若下利不甚而表证偏重者，宜用桂枝汤解其外；少阴下利而兼太阳表证的，则应急投四逆汤回阳救逆，后议解表等等。应当先后互参，加以分析对比。

【治法】温中解表。

【方药】桂枝人参汤

桂枝四两炙甘草四两白术三两人参三两干姜三两

【方义】桂枝人参汤系理中汤加桂枝而成。方以理中汤温中散寒，加桂枝解在表之邪，为表里双解之剂。

【注意事项】诸药同煎，桂枝后下。

第四节寒湿发黄

原文

伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。（260）

【提要】寒湿发黄的证治及禁忌。

综述

【证候】身目发黄，其色晦暗，小便黄，畏寒身倦，脘闷腹胀，食少便溏，舌质淡，苔白滑，脉沉迟。

【分析】本证多因寒湿内盛，脾阳不振，或阳黄迁延日久，脾胃阳气受损而成。由于中阳虚弱，寒湿内阻，影响肝胆疏泄功能，以致胆汁不循常道，故身目俱黄，其色晦暗，小便黄。脘闷腹胀，食少便溏等，均为寒湿困脾，脾失健运，气机阻滞的表现。畏寒身倦，舌淡，苔白，脉沉迟，亦为中阳不足之象。

发黄有湿热与寒湿二证，湿热发黄见身目俱黄，黄而鲜明，小便黄而短少，发热口渴，大便秘结，汗出不彻，舌苔黄腻，脉多滑数，称为阳黄。寒湿发黄，其特点为黄色晦暗并见一派寒湿之象，称为阴黄，应予以鉴别。

本证治法宜温中散寒，健脾除湿，即“于寒湿中求之”之意。原文有论无方，后世《医学心悟》治寒湿发黄用茵陈术附汤（茵陈白术附子肉桂炙甘草干姜）可供参考。

【参考资料】茵陈附子干姜汤加减治疗阴黄5例报告：作者运用辨证施治，对传染性肝炎病例，具有黄疸，形成畏寒，肢软，身疲，食欲不振，小便黄而无灼热感，大便溏泻，口渴喜热饮或不渴，怔忡，眩晕，脉象沉细或沉弦，舌苔白腻等证，按照阴黄证治法，用茵陈附子干姜汤加减（茵陈附子干姜白术茅术姜半夏泽泻茯苓陈皮枳壳郁金薏仁冬瓜子绛矾等）治疗5例，平均服药9天后，食欲恢复正常，18天后黄疸全部退净，治后症状全部消失，肝功能恢复正常（治前黄疸指数最高95单位，最低35单位），作者认为在食欲不振时，除忌食多脂肪食物外，禁予高糖饮食，因过吃甜食，可使湿邪阻滞，胃纳不易好转，但注射葡萄糖液无碍。（《浙江中医杂志》1960年第1期第17页）

第五节太阴病辩证

一、辨腹痛证（太阴、阳明）

原文

本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。（279）

【提要】太阳病误下，转属太阴与阳明的证治。

综述

【证候】恶风寒，发热，汗出，腹满时痛，喜按；或腹痛不减，拒按，大便秘结。

【分析】本条所述之证候，均因太阳病误用攻下，表证不解，邪陷中焦所致。恶风寒，发热，汗出，为表证未解之征。邪陷中焦，每因中焦的虚实不同情形，而使病情转属太阴或阳明。在脾虚之人，误下伤及太阴，致里虚邪陷，因而腹满时痛；在胃实之体，因误下因邪深入，里结阳明，气滞不通，故为大实痛。太阴之痛，则时作时止，喜温喜按，属虚；阳明之痛，则腹痛不减，拒按，或不大便，属实。

【治法】1.太阴腹痛，宜调和营卫，缓急止痛。

阳明腹痛，宜调和营卫，兼通实滞。

【方药】1.桂枝加芍药汤

桂枝三两芍药六两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚

桂枝加大黄汤

桂枝三两芍药六两炙甘草二两生姜三两大枣十二枚大黄二两

【方义】表证误下，因而腹满时痛者，用桂枝汤解肌调和营卫，倍芍药以调中而缓急止痛。若见腹痛不减，拒按，大便燥结者，则应与桂枝加芍药汤中再加大黄，以解表攻里，而治阳明之大实痛。

还须说明的是，病及阳明故属可下，若病在太阴，虽兼有一定程度的实滞，有非下不可之时，但须照顾太阴之虚弱，下法宜轻，或用攻补兼施之法，否则，实滞虽去，而脾胃更虚，仍属坏病，不可不慎。故280条说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。由上观之，更见顾护胃气的重要。

二、辨太阴转属阳明及阳复自愈证

原文

伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。（192）

【提要】辨太阴转属阳明证。

伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。（278）

【提要】辨太阴湿郁发黄与脾阳复的自愈证。

综述

有太阴阳明同病，脾阳不振与胃肠积滞并存者，病变转归不一，大致有如下三种情形：1.“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”，说明太阴与阳明同病，而重点系在太阴，太阴为病则运化失职，病情转变与否，当观察小便利与不利，若小便不利，则为湿无出路而困顿脾阳，郁而不解，影响肝胆疏泄功能，可致发黄。若小便自利者，说明脾阳恢复，可以运化水湿，故不能发黄。2.若治疗得当，或脾阳自行恢复，运化正常，则原有之湿邪与积滞可通过下利而解，这种下利是脾阳恢复过程中的自然转归，其特点是一面下利，一面病情随之好转，当湿邪与积滞尽去时，则下利自然停止，所以叫做“脾家实，腐秽当去”。3.若太阴阳复太过，则病从燥化，燥热与积滞相合，因而演变为阳明病，出现不大便或腹满痛等证。可见太阴病辩证应以脾阳恢复与否，及恢复到何种程度而为转移。

第五章辨少阴病脉证并治

概说

少阴包括手少阴心、足少阴肾，并与手太阳小肠、足太阳膀胱互为表里。

手少阴经属心，心主火，主血脉，又与精神、意识活动有关。足少阴经属肾，肾主水，主藏精，真阴真阳（水火）寄寓其中，故肾为先天之本。在正常的生理活动中，心火通过经脉下焦于肾，使肾脏温暖而化膀胱之气，令水道通调。同时肾水亦因阳气的升腾作用而上济于心，使心火不致偏亢。这样水升火降，相互协调，彼此制约，以保持人体正常的生理活动。

在病理条件下，如病邪直犯少阴，或其他经证候误治，失治，均可损伤心肾，而形成心肾虚衰的病变。其主要脉证为“买微细，但欲寐”。由于致病因素和体质的不同，故少阴病有从阴化寒、从阳化热两类证型。阳虚寒化证，是由心肾阳气虚衰，邪从寒化，阴寒内盛所致，以无热恶寒，身踡，呕吐，下利清谷，四肢厥逆，精神萎靡，小便清白，脉沉微，舌淡苔白等为主要脉证。若阴寒之邪太盛，逼迫虚阳浮越于外，还可出现面赤，躁扰不宁，反不恶寒等真寒假热证象。阴虚热化证多由心肾阴液不足，虚热内生，邪从热化，以致肾阴虚于下，心火亢于上而形成。以心烦不得眠，口燥咽痛，舌红少苔，脉细数等为主要脉证。

总之，病入少阴，损及心肾，阳气衰弱，阴血不足，全身抗病机能明显下降，a故少阴病常为外感疾病过程中的危重阶段。少阴病的治疗原则有扶阳、育阴两法。少阴寒化证治宜扶阳益阴，以四逆汤、附子汤、真武汤等为主要代表方剂。如出现真寒假热，阴盛格阳者，宜重用姜附或破阴回阳为主，佐以宣通阳气之品，或佐咸苦反治之法，如通脉四逆汤、白通汤之类。少阴热化证，治宜育阴清热，以黄连阿胶汤为代表方剂。另外，少阴阳虚，复感外邪，而致太少同病时，则应辨别表里证的轻重缓急，分别处置，如表证明显，或表里均重者，治宜温经发汗，如麻黄附子细辛汤之类。若虽太少同病，但以少阴证为重且急则先用四逆汤急救回阳，然后再议解表。

少阴病属里虚的病变，非阳气虚衰，即阴虚火亢，故发汗与攻下等法，均属禁忌。

第一节少阴病提纲

原文

少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）

【提要】少阴病提纲。

综述

少阴病属心肾两脏，心主血主火，肾藏真阴真阳之气。邪入少阴，多为心肾虚衰，气血不足的病变，故出现脉微细，但欲寐等证。因阳气不足，无力鼓动血行，故脉微；阴血不足，脉道不充，则脉细。但欲寐是精神萎靡不振而呈似睡非睡，疲惫模糊的状态，为心肾虚衰，气血不足，精神失养所致。少阴病不论阳虚寒化证或阴虚热化证，都有上述见证，故作为少阴病提纲。

第二节少阴寒化证

一、阳衰阴盛证

原文

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。（387）

【提要】吐利汗出亡阳的证治。

既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（388）

【词解】内寒外热：内真寒，外假热。

【提要】吐利后内寒外热的证治。

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。（352）

【词解】内拘急：腹中拘急疼痛。

【提要】厥利亡阳真寒假热的证治。

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（228）

【提要】表热里寒的证治。

少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）

【提要】少阴病急用温法的脉证。

恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。（384）

【词解】亡血：这里指腹泻后亡津液。

【提要】亡阳脱液的证治。

少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。（325）

【词解】当温其上，灸之：指温灸上部的穴位，如温灸百会穴。

【提要】少阴病下利而阳虚气陷的证治。

少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死，脉不至者，灸少阴七壮。（292）

【词解】灸少阴：指灸足少阴经太溪穴。

【提要】少阴病阳复为顺证，脉不至者可灸。

综述

【证候】恶寒踡卧，精神萎靡，四肢厥逆，下利清谷，呕吐，口不渴或渴喜热饮，小便清，舌质淡，苔白滑，脉沉微。

【分析】本证由少阴阳衰，阴寒内盛所致。阳衰则不能温煦，故恶寒踡卧，四肢厥冷。心肾虚衰，正气不足，反为邪困，故精神萎靡，似睡非睡。肾为先天之本，肾阳不足，损及脾阳，不能消磨水谷与运化精微，故下利清谷。阴寒之气上逆，胃失和降，故呕吐。阳虚寒盛之证，多有不渴之象，但亦有下焦阳衰，不能化气升津，以及下利较重，津液损伤过多而见口渴的，以喜饮热汤，或饮量不多为特点。至于小便清，舌质淡，苔白滑，脉沉微细等，皆为阳衰阴盛之象。

上述为本证的一般证候，当病情进一步发展时，可因阳气大虚，阴寒极盛，至虚阳外越，而见真寒假热之象。例如387条，在吐利，四肢拘急，恶寒，手足厥冷等阳衰阴盛的基础上，而见发热汗出，并非兼有外感，而是虚阳外越的假热象。388条既吐且利，下利清谷，小便复利，为阳气虚衰，阴液受损之征。脉微欲绝，亦为元阳大虚，阴血不足所致。阴寒之证，不应汗出，今大汗出，说明虚阳浮越，阳从汗泄，故云“内寒外热”。352条下利厥逆恶寒，亦为少阴阳衰，阴寒内盛之象。复因阳气衰微，不能温煦筋脉，故有腹中及四肢拘急疼痛等证。其大汗出，热不去，仍是阳不归根，假热外露之征。228条因阳衰而下利清谷，脉迟无力。更兼浮象者，亦非表证，而是虚阳外越的征兆。脉诀有“里病而浮精血脱”（包括阳气）的说法，即指这类病情而言。以上均宜重用四逆汤破阴回阳。总之在一派阴寒证中，如见发热，大汗出，腹中或四肢拘急疼痛，脉浮者，均应考虑真寒假热的病理机转。应说明的是本证兼有假热，与后面要讲到的阴盛格阳证，仅有程度的不同，而无性质的差异。

少阴病以阳衰为主，但因吐利频作，阴液大量外泄，故亡阳亡阴的两种可能性均存在，384条所谓“利止亡血也”是说由于阴液消亡，而致无物可下，阳亡液脱，证候凶险，故须四逆加人参汤以救欲脱之元阴元阳。

回阳救逆发的适应证，固多凶险，但不必待病情凶险而后用之，有时只要少阴阳微的某些征象显露出来，就应急用此法，如见但欲寐，脉沉而微细等证时，病似不至太重，但吐利，厥逆，烦躁等证可接踵而来，无异于坐待凶险，故云“急温之，宜四逆汤”。

回阳救逆法除用四逆汤外，灸法是一种简便而有效的治疗措施，如温灸百汇、关元、气海、复溜、太溪等穴。

【治法】回阳救逆（或并用灸法）

【方药】1.四逆汤

生附子一枚干姜一两半炙甘草二两

四逆加人参汤：即上方加人参一两

【方义】附子温肾回阳，干姜温中散寒，甘草调中补虚，合为回阳救逆的要方。若吐利厥逆较甚，而有大汗出，腹中拘急，四肢疼痛，脉微欲绝等证时，可用本方加人参以补益元气，回阳复脉。

【参考资料】四逆汤加黄连治疗小儿腹泻70例：病者均系45天至一岁半的小儿，发病最短者8天，最长者64天，其中治疗前服中西药物无效者53例，未服任何药物者17例。以上病例均用四逆汤加黄连（先将附子五分，干姜、甘草各三钱，加水300ml，微火煎至150ml，再加入黄连三钱，仍用微火煎至80ml，过滤后，加糖适量，煮沸备用）治疗。

服法：五个月以下的小儿每服3~5毫升，六至十个月的小儿每服5~8毫升，一岁到一岁半的小儿每服8~10毫升，每四小时服一次。治疗后，痊愈58人，近愈8人，无效4人，治愈期最长7天，最短1天，平均4天。作者认为此方适于大便稀薄，体温增高不明显（微热），肢冷，脉微弱，舌苔白的患儿，如属热证，则不适宜，或服中药过程中，见舌转红燥，苔黄燥者，急宜改换方药。（《浙江中医杂志》1964年第8期第14页）

二、阴盛格阳证

原文

少阳病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）

【提要】少阴病阴盛各样的证治。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（369）

【提要】李真寒外假热的证治。

吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。（389）

【词解】吐已下断：呕吐和下利均已停止。

【提要】阳亡阴竭的证治。

综述

【证候】四肢厥逆，下利清谷，汗出，反不恶寒，或面赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或四肢拘急不解，舌苔白滑或黑滑，脉微欲绝。

【分析】此为少阴阳衰，阴寒内盛，虚阳外越之征，较四逆汤证更为严重。四肢厥冷，下利清谷，是阳气大衰，内有真寒所致。其人汗出，反不恶寒，为在内之阴寒逼迫虚阳外越，而见外假热之象，于是已成阴阳格拒之势。此外还可能出现如下诸证：寒盛于里，阴寒气结，故腹中痛。虚阳上浮，故面赤咽痛。寒邪犯胃，故见呕逆。苔白滑或黑滑，脉微欲绝，均为阳衰阴盛之象。

是吐利厥逆而致阳亡阴竭的危候。其证因阳衰阴盛，而致吐利频作，因吐利过多，促成阴液涸竭，使之无物可吐，无物可下，故吐利俱停。由于阳衰不能温煦，阴竭不能濡养，故四肢拘急不解。脉微欲绝为阴阳并衰之象。汗出为虚阳外约所致。其救治之法，应在破阴回阳、通达内外的基础上，兼用益阴和阳之品。

本证方不恶寒，汗出，面赤咽痛，似乎热盛之征，然而其证与四肢厥冷，下利清谷，脉微欲绝并见，知非真热，而是假热。

【治法】破阴回阳，通达内外，或兼用益阴和阳之品。

【方药】1.通脉四逆汤

生附子大者一枚干姜三两炙甘草二两

面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去葱加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗加人参二两。

通脉四逆加猪胆汁汤：即上方加猪胆汁半合。

【方义】通脉四逆汤与四逆汤药味相同，唯、姜附用量较大，取此大辛大热之剂，以速破在内之阴寒，并急回外越之阳气。

通脉四逆加猪胆汁汤，适用于下利过甚，阳亡阴脱，而见大汗出，四肢拘急等证。因为此时病情更为严重，若单用大辛大热之剂，一则恐有损阴液，再则恐躁动浮阳，故在原方基础上，加咸苦之猪胆汁，以益阴和阳。同时根据四逆加人参的道理，亦可加入人参，大补元气而固虚脱。

【注意事项】通脉四逆加猪胆汁汤之姜、附、甘草同煎，去渣，再以猪胆汁冲入药汁内，分两次温服。

三、阴盛戴阳证

原文

少阳病，下利，白通汤主之。（314）

【提要】少阴病阴盛戴阳的证治。

少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。（315）

【词解】1.脉暴出：脉搏由无脉而突然出现浮大躁动之象。

微续：脉象逐渐恢复。

【提要】补述少阴病阴盛戴阳的证治和预后。

综述

【证候】恶寒，四肢厥冷，下利清谷，面赤，脉微而沉，甚则下利不止，厥逆无脉，干呕心烦。

【分析】本证亦为阴寒内盛，阴阳格局的重证。恶寒，四肢厥冷，下利清谷，脉微而沉，为阳衰阴盛所致，面赤由虚阳浮越于上而成。若病情进一步发展，更见下利不止，厥逆无脉，干呕心烦等证，为阴阳格据更甚，不仅真阳不能内守而上越，而且阴液随之内竭。

格阳戴阳二证，病机大体相同，然而有格阳于外及格阳于上之别。格阳证，以反不恶寒为主。戴阳证，以面赤为主。至于或然诸证，常可相互兼挟而见。

【治法】破阴回阳，宣通上下。

【方药】1.白通汤

葱白四茎干姜一两生附子一枚

白通加猪胆汁汤：即上方加人尿五合，猪胆汁一合

【方义】干姜、附子破阴回阳，并用葱白宣通上下，以解阴阳格拒之势。阴寒重证，回阳宜速，故去甘草之缓。

若阴阳格拒更甚，可于本方内加童便，猪胆汁，以咸寒苦降，从阴引阳，而使热药不致为阴寒所格拒，更好地发挥回阳酒逆的作用。根据病情可加入人参以增强疗效。

【注意事项】1.服用本方后，可能有两种情形：一为脉象由原来之厥逆无脉，突然变为浮大躁动，重按则无，叫做“脉暴出”，是阳气大衰，阴液枯竭，孤阳无根的不良预兆。一为脉象逐渐恢复，叫做脉“微续”，是阳气恢复，阴寒减退的佳兆。

白通加猪胆汁汤之葱白、干姜、附子同煎，去渣，再以童便、猪胆汁冲入药汁内，分两次温服。

四、阳虚身痛证

原文

少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）

【提要】阳虚寒湿身痛的证治。

少阴病，得之一二日，口中和，其被恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）

【词解】口中和：口不苦不燥不渴。

【提要】补述阳虚寒湿身痛的证治。

综述

【证候】背恶寒，手足不温，身体骨节疼痛，口不渴，舌苔白润，脉沉。

【分析】本证为少阴阳虚，寒湿阻滞所致。因督脉循于背，总督诸阳，四肢为诸阳之本，今阳气虚衰，不能充达全身，故背恶寒，四肢不温。寒湿留着于经脉骨节之间，血气运行不畅，则身体骨节疼痛。口不渴，舌苔润，脉沉皆为阳虚寒湿阻滞之象。

【治法】温经扶阳，健脾除湿。（可并用灸法）

【方药】附子汤

熟附子二枚茯苓三两人参二两白术四两芍药三两

【方义】本方重用附子并配人参，以温补元阳而去寒邪，白术、茯苓健脾燥湿，芍药和营血而通血痹，为温经扶阳，健脾燥湿之剂。

此外，可选灸关元、气海、肾俞等穴，以助元阳。

五、阳虚水泛证

原文

太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（84）

【词解】1.身瞤动：肌肉跳动。

振振欲僻地：身体震颤，欲倒于地。

【提要】太阳病汗后阳虚水泛的证治。

少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）

【提要】少阴阳虚水泛的证治。

综述

【证候】心下悸，头眩，身瞤动，震颤欲倒，腹痛，下利，小便不利，四肢沉重疼痛，或肢体浮肿，舌质淡，苔白滑，脉沉。

【分析】本证系下焦虚寒，水气不化，所致。脾肾阳虚，水气泛滥，上逆凌心，故心下悸动；上犯清阳，故头目昏眩。脾主四肢、肌肉，阳虚不能温养肌肉，加之水气浸渍，则四肢沉重疼痛，并觉全身筋肉跳动，震颤欲倒。脾肾阳虚，运化失常，故腹痛下利。因水气不化，故小便不利，甚或肢体浮肿。由于水饮内停，随气机升降，变动不定，故有咳、小便利、下利、呕等或然见证。

本证与苓桂术甘汤证均为阳虚水停，但本证重点在肾，彼证重点在脾，二者有轻重之不同，治法有温肾治水和健脾行水之别。

本证与附子汤证同属肾阳不足，水湿之邪为患，但本证为下焦阳虚不能制水，水气泛滥所致，以头眩、心下悸，身瞤动，小便不利为主。附子汤证为下焦阳虚，寒湿之邪凝滞于关节经络所致，故以恶寒身痛为主。其治法附子汤重在温补元阳，而除寒湿；真武汤重在温阳化气，以散水饮。

【治法】温阳化气行水。

【方药】真武汤

熟附子一枚白术二两茯苓三两芍药三两生姜三两

若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍药，加干姜二两。若呕者，去附子，加生姜半斤。

【方义】熟附子温补肾阳，白术、茯苓健脾利水，生姜宣散水气，芍药和营止痛，合为温阳化气行水之剂。

方后诸加减法可供参考，但是“若呕者，去附子加生姜至半斤”，一则嫌弃用量过大，再则附子为本方主药，去之不妥。

六、下焦不固便脓血证

原文

少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。（306）

【提要】下焦不固便脓血的证治。

少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（307）

【提要】补述下焦不固便脓血的证治。

综述

【证候】下利便脓血，颜色暗淡，经久不愈，腹痛喜温喜按，里急后重较轻，甚者滑脱失禁，神疲身倦，小便不利，舌质淡，苔白滑，脉缓无力。

【分析】本证下利便脓血，多由于下利或湿热痢迁延日久，损伤脾肾所致。因脾肾阳虚，寒湿内阻，络脉损伤，脾不统血，故下利脓血，其色暗淡。由于证属虚寒，故腹痛喜温喜按，里急后重较轻。甚者中气下陷，关门不固，因而滑脱不禁。小便不利并非气化失职，而是泻下过多，津液不足所致。至于神疲身倦，舌淡，苔白滑，脉缓弱等，均为脾肾虚寒之征。

【治法】温里散寒，涩肠止利。

【方药】桃花汤

赤石脂一斤干姜一两粳米一升

【方义】本方重在温里收涩，赤石脂涩肠止利而固滑脱，干姜温里散寒，粳米补益脾胃。寒邪去，脾肾健，肠道得以固涩，则下利可止。本方临床上用于久泻滑脱者，酌加党参、黄芪。用于虚性胃肠出血时，以炮姜易干姜。兼热者可酌加黄连等。

【注意事项】本方取赤石脂一半与干姜、粳米同煎，以米熟汤成为度，另一半研末于服药时分两次冲服。

七、下焦不固滑泄证

原文

伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（164）

【提要】辨下利不止的不同证治。

综述

【证候】泻利日久，滑泄不禁，手足不温，精神疲倦，舌质淡，脉虚。

【分析】本证因泻利日久，脾肾两虚，下焦不固，所以滑泄失禁。利久阳虚，故有手足不温，精神疲倦，舌质淡，脉虚等证。

伤寒误下，致下利不止者原因甚多，本条是以举例方式，辨别几种下利的不同证治，例如下后，寒热错杂于中，脾胃升降失常，出现心下痞，呕吐，肠鸣下利者，当和胃消痞，用泻心汤之类；太阴虚寒下利者，当温中止利，用理中汤之类；若少阴虚寒下利清谷者，当回阳救逆而止利，用四逆汤类；若久利滑脱，下元不固者，当固涩止利，方用赤石脂禹余粮汤；若因传导失职，清浊不分而下利者，当用分利法，如五苓散之类。

【治法】固涩止利。

【方药】赤石脂禹余粮

赤石脂一斤禹余粮一斤

【方义】赤石脂有温涩收敛的功能，禹余粮有固涩作用，二者配伍，能固涩下焦而治久利滑脱。若服药后利仍不止，可配合利小便之法，使水液从前阴渗利，则泻利自止。

第三节少阴热化证

一、阴虚火旺证

原文

少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303）

【提要】少阴病阴虚火旺的证治。

综述

【证候】心烦不眠，口燥咽干，舌尖红赤，或舌红少苔，脉沉细数。

【分析】阴虚之人，邪入少阴易于从阳化热，热灼真阴，则肾水不能上济心火，于是心火亢于上，肾水亏于下，故见心烦不得安卧，咽干口燥，舌红或绛，脉沉细数等证。

本证与热扰胸膈证，都有心烦不得眠，应注意鉴别。热扰胸膈证，是由郁热扰于胸膈而成，故见心中懊憹，起卧不安，但津液未耗，故舌苔多黄。本证为阴虚火旺，病在少阴心肾，故心烦不得眠与口燥咽干，舌红少苔，脉细数等证并见，二者显然不同。

【治法】育阴清热。

【方药】黄连阿胶汤

黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两

【方义】黄连、黄芩清心火除烦热，阿胶、芍药、鸡子黄滋肾阴、养营血、安心神。如是心肾相交，水火既济，则心烦不得眠等证自愈。

【注意事项】先煎前三味，以药汁烊化阿胶，再入鸡子黄搅匀，温服。

二、阴虚水热互结证

原文

少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（319）

【提要】少阴虚热，水停下焦的证治。

综述

【证候】心烦不得眠，渴欲饮水，小便不利，咳嗽而呕，下利，舌质红，苔薄黄，脉细数。

【分析】本证为少阴阴虚，水热互结所致。因虚热扰心神，故心烦不得眠。水热互结，津不上承，故渴欲饮水，小便不利。水热上逆则咳而呕，偏渗大肠则下利。舌红，苔薄黄，脉细数为阴虚有热之象。《伤寒论》226条说“……若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”是由阳明病误下后，余热未清，又引起水热互结所致。两者形成原因虽有不同，但治法一致。

【治法】育阴清热利水。

【方药】猪苓汤

猪苓茯苓泽泻阿胶（烊化）滑石各一两

【方义】猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，滑石清热利水而不伤阴，阿胶滋阴润燥，本方为滋阴润燥、清热利水之剂。

【注意事项】热盛津伤，小便少者，不可与猪苓汤。

第四节少阴咽痛证

原文

少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。（310）

【提要】阴虚咽痛的证治。

少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。（311）

【提要】客热咽痛的证治。

少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。（312）

【提要】痰热阻闭咽喉的证候。

综述

少阴经脉循行于咽喉，故少阴病可出现咽痛，大致有下列几种：

虚热咽痛：证见下利，咽痛，心烦，为下利伤阴，虚火上炎所致，因无实热内扰，故咽痛一般不甚，舌多嫩红少苔，脉细数。用猪肤汤：猪肤一斤，白蜜一升，白粉五合。熬成膏状，每服一匙，日服三~四次，功能滋阴润燥，和中止痛。

客热咽痛：证见咽痛，局部轻度红肿，为邪热客于少阴之经所致。病情较轻者，可用生甘草二两，名甘草汤，以清热解毒而缓痛。若服后不减，可加桔梗一两，名桔梗汤，以利肺豁痰，清热缓痛。现常用的玄麦甘桔汤，即是在此基础上发展起来的。

痰热阻闭咽痛：证见咽痛，局部溃烂，声音嘶哑。属痰热阻闭咽部所致。方用苦酒汤：半夏十四枚粉碎，苦酒（米醋）适量，鸡蛋一枚去黄。微火煮沸，频频少量含咽，有涤痰消肿，敛疮止痛之功。

第五节少阴病兼证

一、兼太阳证

原文

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。（301）

【提要】少阴兼表的证治。

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。（302）

【提要】少阴兼表轻证的治法。

综述

【证候】发热恶寒，头痛，无汗，足冷，舌质淡，苔薄白，脉沉。

【分析】本证的形成，是素体阳虚，感受风寒，太阳与少阴两经同时受病。发热恶寒，头痛，无汗为太阳表实证。但太阳表实证不应有足冷，脉沉。今见足冷，脉沉，是兼少阴阳虚所致。单纯的少阴阳虚证，则应为无热恶寒，今初病即发热恶寒，无汗，与足冷脉沉并见，说明本证实为阳虚外感，较太阳表证深入一层。

【治法】温经发汗。

【方药】1.麻黄附子细辛汤

麻黄二两熟附子一枚细辛二两

麻黄附子甘草汤

麻黄二两熟附子一枚炙甘草二两

【方义】麻黄发汗解表，附子温肾扶阳，细辛温经散寒，三者配合，于扶阳之中促进解表，于解表中不伤阳气。如果病情较轻且缓者，可去细辛，加炙甘草，名麻黄附子甘草汤，温经扶阳以微发其汗。

【参考资料】失音：患者，女，38岁。素有肺结核，初以感冒，未予治疗，突然寒热止，声嘶，发音不扬，喉痛咳痰，深恐触发旧疾，于1974年4月25日就诊。舌质淡白少苔，脉象沉迟细弱，此因感冒失治，寒邪犯少阴经，拟麻黄附子细辛汤合二陈丸加味。处方：麻黄三钱，附片三钱，细辛五分，石菖蒲钱半，法半夏三钱，二剂，煎服。越二日，患者来告，二剂服毕，音开痛止。续求治结核方，遂疏补肥益胃之剂，嘱其常服。《新中医》1975年第3期第25页）

二、兼阳明证

原文

少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（320）

【提要】少阴热化，津伤燥结者，宜急下存阴。

少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。（321）

【提要】少阴热化成实，热结旁流者，宜急下存阴。

少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。（322）

【提要】少阴病热化，腑气壅滞者，宜急下存阴。

综述

急下之证本论共有六条，阳明篇已谈到三条，不必赘述，少阴篇复有三条，可与阳明三急下证相互参照。少阴三急下证的成因，一般认为是少阴病，邪从热化，劫伤津液，复传阳明，燥结成实所致。亦有认为是阳明病应下失下，伤及少阴阴液而成者，即所谓“大实有赢状”。总之，少阴三急下证，不论少阴阴伤如何，若无阳明可下之证，则断然不可用下，更何况急下？故张路玉云：“按少阴三急下证，一属传经邪热亢极，一属热邪传入胃腑，一属温热发自少阴，皆刻不容缓之证，故当急救欲绝之肾水，与阳明急下三法，同源异派”，兹条析如下。

，钱天来论述较为清楚，特引证之：“此条得病才二三日，即口燥咽干，而成急下之证者，乃少阴之变，非少阴之常也。然但口燥咽干，未必即是急下之证，亦必有胃实之证，实热之脉，其见症虽属少阴，而有邪气复归阳明，即所谓阳明中土，万物所归，无所复传，为胃家实之证据，方可急下，而用大承气汤也。其所以急下者，恐入阴之证，阳气渐亡，胃腑败损，必至厥躁呃逆，变证蜂起，则无及矣，故不得不急也”。

是少阴病热化成实，热解旁流之证。因燥结阻滞胃肠，腑气不通，故心下实痛。又因燥热炽盛，逼迫胃中津液下奔，故自利青黑色之污水。自利愈甚，则津液愈伤，燥结愈重，肾阴有涸竭之虞，故当急下，当救阴液。本证下利，当与少阴虚寒下利相鉴别，虚寒之利，则多为稀薄清冷，或完谷不化，其气腥，口中和。本证则泻下青黑色之污水，其气恶臭，口干燥。

为少阴热化，腑气壅滞之证，钱天来云：“少阴病而至六七日，邪入已深，然少阴每多自利，而反腹胀不大便者，此少阴之邪，复还阳明也。所谓阳明中土，万物所归，无所复传之地，故当急下，与阳明篇腹满痛者，急下之，无异也。以阴经之邪，而能复归阳明之腑者，即灵枢邪气脏腑病形篇，所谓“邪入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能客，故还之于腑。中阳则溜于经，中阴则溜于腑”之意也。然必验其舌，察其脉，有不得不下之势，方宜大承气汤下之耳”。

第六节少阴病治禁

原文

少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（285）

【提要】少阴病禁发汗。

少阴病，脉微，比可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（286）

【提要】少阴病禁汗下。

综述

少阴病“脉细沉数”有两种可能：脉细沉数，若伴见一派阴虚内热证候，则属虚热证，倘误用汗法，则阴愈虚而热愈炽，故不可发汗；若伴见一系列阴寒见证，脉虽沉细数，但按之无力，则属虚寒证，亦不可发汗，发汗则亡阳。“脉微”，是阳气已虚，若误发其汗，则阳从汗泄，可造成大汗亡阳的危候。

少阴病一般禁用下法，特别是阴血不足而脉弱涩，阳气不足而脉微者，均不能用攻下之法，否则可导致亡阳亡阴之变。

第七节少阴病变证

原文

少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。（284）

【提要】少阴病用火劫发汗的变证。

少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。（293）

【提要】少阴病阳热太过的变证。

少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。（294）

【词解】下厥上竭：阳亡于下，厥从下起，故称下厥。阴竭于上，血从上出，故称上竭。

【提要】少阴病强发其汗，导致下厥上竭的变证。

综述

误火变证：少阴病，若误用火法，强发其汗，则火邪内攻，既伤其阳，复损其阴，变证不一，如肾虚气逆，影响于肺则咳。肾阳虚衰，进而伤及脾阳则下利。阴虚火旺，心神被扰，故见谵语。小便难亦为火劫发汗，津液亏损所致。

尿血变证：少阴病日久，出现一身手足尽热，尿血，是证情由阴转阳，阳热太过，热入膀胱，伤及血络所致。

误汗变证：少阴病，本为虚证，若误用发汗，则阳气随汗而泄，汗出复竭其阴，容易导致亡阴亡阳之候，且可动其营血，或从口鼻，或从目出，形成阳亡于下，阴竭于上的变证，不可不慎。

第八节变少阴病阴阳消长及预后

原文

少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利必自愈。（287）

【词解】脉暴微：脉由紧突然变为和缓。

【提要】少阴病下利阳复可愈。

少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。（288）

【提要】少阴病阳复的顺证。

少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。（289）

【提要】少阴病阳气欲复的征象。

少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者。不治。（295）

【提要】少阴病纯阴无阳的危证。

少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。（296）

【提要】少阴病阳气欲脱的危候。

少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死。（297）

【词解】自冒：冒，是指头如有物覆盖。在此指头昏眼花汗出，甚则昏厥。

少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。（298）

【提要】少阴病阴盛阳绝的危候。

少阴病，六七日，息高者，死。（299）

【词解】息高：呼吸困难，张口抬肩，呼吸不规则。

少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。（300）

【提要】少阴病阳旺阴竭的危候。

综述

少阴病，均属心肾虚衰的病变，病情较为严重，故在治疗少阴病的过程中，应密切观察阴阳消长的变化，这对判断少阴病的预后有着重要的意义。

少阴寒化证表现为阳气衰，阴寒盛，多有恶寒踡卧，四肢厥逆，下利清谷，脉微等证。病情的好转和恶化，以阳气的盛衰为转移，如果经过适当的治疗，阳气逐渐恢复，则由四肢厥逆转为温暖，下利清谷逐渐停止，恶寒踡卧转为时觉心烦，欲去衣被，脉搏由微弱转为和缓，是阳气恢复，阴寒消散的顺证。如果治疗不当，或病情转重，而致吐利不止，四肢厥逆不回，躁扰不安，脉微欲绝，甚至脉浮不显，或见呼吸急促而表浅，有气脱之象，或大汗淋漓，或利止而头眩，时时昏冒，则为阳气将脱，阴液欲绝的危重证候，应全力进行救治。

少阴热化证，表现为阴液亏损，虚火亢盛，多有发热，心烦不得眠，口燥咽干，舌红少苔，脉细数等证。其病情的好转或恶化以阴液的存亡为转移，若经过适当的治疗，阴液恢复，阴阳逐渐趋于相对的平衡，则病情向愈。若治疗不当或病情过重，阴液愈加亏损，则虚火愈炽，可出现虚风内动等逆证，亦应积极救治。

第六章辨厥阴病脉证并治

概说

厥阴包括手厥阴心包、足厥阴肝，并与手少阳三焦、足少阳胆相表里。

肝居于胁，其经脉络胆，主藏血，主疏泄，性喜条达，在体合筋，开窍于目。心包为心之外围，心包之火以三焦为通路，可达于下焦，使肾水温暖以涵养肝脏。这样则上焦清和，下焦温暖，以促进脏腑机能活动，保持人体健康。

病邪侵及厥阴，则肝失调达，心包亦受影响，病情较为复杂，大体可以分为以下几种：一为邪从寒化，可见巅顶痛，干呕，吐涎沫等肝胃虚寒，浊阴上逆的证候。或见四肢厥冷，脉细欲绝的血虚寒厥证候；一为邪从热化，见一系列热盛证候，如厥阴热利等；一为邪热内陷，心包之火上炎而为上热，火不下达，肝肾失于温阳而为下寒，以致寒热错杂，故见消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，或呕吐、下利等证。一为肝失疏泄，气郁不舒，而见胸胁满闷，手足不温等证。

上述各类证候，虽互不相同，变化复杂，但多具有四绝逆的特点，其病机是阴阳之气不能相互贯通，即“阴阳气不相顺接”。其证可由寒邪内盛，热邪深伏，寒热错杂等原因所导致。

邪入厥阴，病情较重，邪正交争较剧烈，可出现厥热胜复的情况，即厥与热交替出现。厥热胜复不是一个单独的疾病，而是厥阴病正邪斗争、阴阳消长的表现之一。如正胜邪却，则厥少热多，其病向愈；如邪盛正虚，则厥多热少，其病为进；如厥逆虽回，但阳复太过，则可转为热证。

厥阴与少阳相表里，故在一定条件下病情可互相转化。如果少阳陷入厥阴则为逆证，反之，厥阴转出少阳则为顺证。

厥阴病的治法是寒者宜温、热者宜清、寒热错杂则寒温并用。如肝胃寒逆者，用当归四逆汤；上热下寒，寒热错杂者，当温清并用，如乌梅丸，或干姜黄芩黄连人参汤等；厥阴热利，当清热凉血止利，用白头翁汤；气郁证，当疏肝解郁，用四逆散。总之，在治疗厥阴病时，应了解阴阳消长变化，辨别寒热多少，邪正虚实，掌握病机进退，及时予以适当治疗。由于厥阴病比较复杂，故治疗禁忌不可一概而论，例如，寒证及寒热错杂证，汗、吐、清、下等法均属禁忌；至于热证，治宜清下，忌用发汗温补等法。

第一节厥阴病提纲

原文

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之，利不止。（326）

【提要】厥阴病提纲。

凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。（337）

【提要】辨厥证的机理。

综述

厥阴病常可见到寒热错杂的症候。因上焦有热，津液消耗，故有渴饮不止，气上撞心，心中疼痛，嘈杂似饥等症，为在上的热邪冲逆所致。又因下焦有寒，故不能进食，强食则吐。其病既属寒热错杂，治法就当寒温并用，若只看到上焦有热的一面，误用苦寒攻下，则上热未必即去，而下寒反更加剧，故可能造成下利不止。

厥阴病多见厥逆的证候，厥即四肢逆冷，厥不是一个单独的疾病，而是在许多疾病中出现的一个证候。致厥原因虽多，但总不外阴阳之气失去了相对平衡，不能相互贯通。例如，因寒邪内盛，阳气衰微，不能敷布于四肢而厥者，称为热厥；因蛔虫内扰，寒热错杂于内，有碍阳气运行而厥者，称为气厥等等。所以从病机而论，“阴阳气不相顺接”是多数厥阴病的一个共同特点，故作提纲看待，以补326条之不足。

第二节寒热错杂证

一、蛔厥证

原文

伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338）

【词解】1.须臾：经过很短的时间。

脏厥：内脏真阳极虚，而致四肢厥冷。

蛔厥：因蛔虫内扰而致四肢厥冷。

脏寒：一般指内脏虚寒，这里所说的脏寒，可做胃气虚寒解释。

【提要】脏厥和蛔厥的鉴别及蛔厥的证治。

综述

【证候】腹痛绕脐，或右上腹痛，深泽痛引右肩狎部，时作时止，呕吐或吐蛔，得食更甚，痛剧时四肢厥冷，脉微，心烦不安，痛止则安静如常。

【分析】本证时因蛔虫引起，蛔虫扰动于肠，故绕脐疼痛。蛔虫上入胆道，则右上腹痛，牵引右肩狎部。蛔虫躁动，胃气上逆，故呕吐，甚则吐蛔。得食则蛔动更甚，故疼痛加剧，痛剧时气血流行不畅，故肢冷，脉微，心烦不安。虫安则疼痛缓解，诸证可随之消失，其人安静如常。本证虽由蛔虫引起，但其证候仍有寒热错杂的表现，如呕吐、心烦属上热；腹痛、四肢厥冷属下寒。

现代医学的胆道蛔虫症与本症颇相类似，腹痛时作时止，常伴有剧烈的恶心呕吐，可吐出胆汁或蛔虫。临床上应用乌梅丸治疗，常获良效。

脏厥与蛔厥可能均有肢冷脉微，腹痛，呕吐，烦躁等证，但二者性质不同，不可混肴。脏厥由内脏真阳极虚所致，见一派虚寒之象，同时肢冷脉微，腹痛呕吐，烦躁等不能自行缓解，终日如此。蛔厥则由蛔虫内扰，寒热错杂，虚实互见而成，多有蛔虫史，同时整个病情呈阵发性，此为区别要点。

【治法】寒温并用，安蛔止痛。

【方药】乌梅丸

醋渍乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两熟附子六两蜀椒四两桂枝六两人参六两黄柏六两

【方义】本方乌梅用醋渍，增强其酸性，为安蛔止痛之主药。细辛、干姜、附子、当归、蜀椒、桂枝辛温散寒。黄连、黄柏苦寒清热。人参补益脾胃。方中酸苦辛热并用，为安蛔止痛之要法，所以有蛔虫得甘则动，得苦则安，闻酸则静，得辛则止的说法。本方又治寒热错杂之久利。

【注意事项】本方以丸剂为宜，上述现代量为汤剂的用量。

【参考资料】1.乌梅丸治疗胆道蛔虫病作用机制的实验报告：该组共收治47例胆道蛔虫病人，均用乌梅丸治疗，治愈43例；二例好转；一例复发；一例无效。并以动物实验研究乌梅丸作用机制，总结如下数点：

乌梅丸有麻醉蛔虫的作用，有抑制蛔虫活动的作用。

乌梅丸吸收后由胆汁排泄，并改变胆汁的酸碱度（ph值下降）。

服乌梅丸后能使欧狄氏括约肌弛缓扩张，因此推测其作用机制有二：(服乌梅丸后，使蛔虫麻醉，失去了蛔虫固有的附着肠壁的能力。由于胆汁量分泌增加，冲击这些没有活动能力的蛔虫，而退回十二指肠。(服乌梅丸后，改变了胆汁的酸碱度，使胆汁逐渐趋于酸性，蛔虫本来有喜碱恶酸的特性，此种改变，使胆道成为不利于蛔虫生存的环境，蛔虫即能通过迟缓扩大的欧狄氏括约肌退回十二指肠，而使胆道蛔虫病治愈。（《福建中医药》1957年第6期第29页）

2.乌梅丸治疗结肠炎一例：阮x，男，32岁。大便不正常15年，日下三、四次，或一、二次溏粪，细如笔杆，食肥肉则便次增多。近年来觉消瘦，曾多方治疗无效，经西医诊断为结肠炎，给予乌梅丸治疗，三日后症状好转，每日大便一次，精神尚佳，再给药七天，服后食欲增加，精神旺盛，腹部舒适，一连服四十天左右停药，诉一切正常，四月后随访，未见复发。（《广东中医》1959年第4期第165页）

二、寒格吐利证

原文

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（358）

【词解】寒格：上热为下寒所格，致饮食入口即吐，故称寒格。

【提要】寒格吐利的证治。

综述

【证候】呕吐频作，或食入即吐，舌淡太薄黄。

【分析】本证多因素体阳虚，复感外邪，邪热内陷，或因外感病误用吐下而形成上热下寒，脾胃升降失常的证候。上热则胃气不降，故呕吐或食入即吐。下寒则脾气不升，故下利。舌淡太薄黄，为寒热错杂之象。

【治法】清热温下，辛开苦降。

【方药】干姜黄芩黄连人参汤

干姜黄芩黄连人参各三两

【方义】黄芩、黄连苦寒清热，热清则胃气得降。干姜辛温助阳，阳复则脾气能升。人参补脾益胃。脾胃升降正常，则吐利自止。

第三节寒证

一、寒逆干呕头痛证

原文

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（377）

【提要】肝胃虚寒浊阴上逆的证治。

综述

【证候】干呕，或吐涎沫，头痛，以巅顶为甚，四肢不温，舌苔白滑，脉沉弦。

【分析】本证是肝胃虚寒，浊阴上逆的病变。因肝经有寒，寒邪挟浊阴之气上逆犯胃，以致中阳不振，脾气不升，胃气不降，故呕逆，或吐涎沫。肝经与督脉会于巅顶，阴寒随经上逆，清阳被扰，故见头痛以巅顶为甚，又称肝寒头痛。阳不宣达，故四肢不温，舌苔白滑，脉沉弦。

《伤寒论》中，吴茱萸汤凡三见：一为本证。一为阳明食谷欲呕证，因胃寒气逆所致，如245条“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也”。一为少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死证，由阳虚阴盛，寒浊犯胃所致，如309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。三者成因不同，证候各异，但有寒浊之邪上逆，则是其共同点，故可异病同治，以吴茱萸汤主之。

所述主证与296条“少阴病，吐利，烦躁四逆者，死”，证候颇相类似，但病情有轻重不同，病势有向上向下之分。309条“吐利，手足逆冷，烦躁欲死”，其病较轻，虽吐利并作，但以呕吐为主，由寒邪犯胃，寒浊上逆所致，病势向上。其手足逆冷，因寒邪内盛，阳气不能敷布而成。烦躁欲死，乃病者呕吐频作烦扰不安之象，故可用吴茱萸汤散寒温胃、降逆止呕。296条亦有吐利，但以下利为主，由阴寒极盛，真阳欲绝，脾肾并衰所致，病势向下，其病危重。四逆亦为阳衰之候，甚则手冷过肘，足冷过膝。“躁烦”与“烦躁”大不相同，“躁烦”乃阴寒极盛，阴阳之气有将脱之虞，病者呈昏沉状态，手足躁扰而不能自知。救治之法，总宜大剂参、附等回阳固脱之品。

【治法】暖肝温胃，降逆止呕。

【方药】吴茱萸汤

吴茱萸一升人参三两生姜六两大枣十二枚

【方义】吴茱萸暖肝温胃，配生姜以宣散寒邪，降逆止呕，人参、大枣补虚和中，为治疗肝寒头痛的有效方剂。

【参考资料】1.吴茱萸汤治疗偏头痛一例介绍：杨xx，女，53岁。患者于是三年前产后患偏头痛：呈发作性头晕，头顶痛，同时伴呕吐涎沫，甚或吐出胆汁样物。每次发作常须卧床休息，短则二、三天，长则一周始能恢复，伴见食欲不振及失眠。初起数月一发，后逐渐加多，半年来，每月发作三四次，病状加剧，食不下咽，必须卧床。初服止痛药有效，近数年来历经医治无效。患者经绝已八年，过去史，家族史无特殊。体检：血压正常，体温正常，发育良好，营养中等，神清，苦闷病容，头及其它器官无异常，项软心肺正常，腹（-），四肢脊柱正常，神经系统无异常发现。中医诊断：偏头痛（顽固性）。中医治疗经过：头痛连脑，目眩，干呕吐涎沫，时发时止，体胖，脸色白，舌净，脉弦细，为厥阴肝经头痛，厥阴寒浊上扰清窍，宜吴茱萸汤升清降浊，加归、芍养肝为治。处方：吴茱萸四钱，党参五钱，生姜四钱，大枣八枚，当归三钱，白芍四钱，每日一剂，连服二剂，症状大减。再服三剂，一切症状消失。追踪观察五个月，未见再发。（《福建中医药》1964年第5期第25页）

吴茱萸汤的临床应用经验：兹选录病案二例，以供参考。

姜xx，女，40岁。一个多月来食后即吐，有时所食之物全部呕出，饮水亦呕，四肢倦怠，脉虚细，舌淡白，手足冷，口中觉冷而不渴，腹软。《伤寒论》云：“食谷欲呕者，属阳明也。”此系胃气虚寒，不能腐熟水谷，又兼浊阴上逆。用吴茱萸汤加丁香二钱，连服两剂呕止。后因食欲不振，四肢倦怠，改用六君子汤调理。

郭xx，女，62岁。先上吐下泻，厥逆无脉，泻下清水，转筋，用通脉四逆汤，结合注射谱图糖盐水后，泻减，脉现微细，但烦躁，呕吐则剧，手足厥冷。此系阴盛浊气上逆，用吴茱萸五钱，高丽参三钱，生姜八钱，大枣四枚。服一剂后，再服一剂，诸证愈，改用理中汤加减，调理善后。（《福建中医药》1964年第5期第25页）

二、血虚寒厥证

原文

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（351）

【提要】血虚寒厥及兼内有久寒的证治。

综述

【证候】手足厥冷，脉细欲绝，或腹中痛，或呕吐，舌淡苔白。

【分析】素体血虚，复因寒邪凝滞，以致气血运行不畅，四肢失于温养，故手足厥冷，脉细欲绝。寒邪滞于厥阴经脉，气机不利，可见腹痛，或兼寒气上逆而呕吐。

“手足厥寒，脉细欲绝”，一则点出证候，一则用以阐明血虚寒凝的病机，但叙证较为简略，临床上根据寒邪凝塞的部位不同，而有不同的见证。例如寒邪凝塞于经络者，可有四肢关节疼痛，或身疼腰痛等；寒邪凝结于胞宫而致月经不调者，可出现月经愆期而至，经来腹痛，量少色暗等。总之临床表现可有不同，而血虚寒凝的病机，及手足厥寒，脉细欲绝的主证，是必须掌握的。

本证之脉细欲绝，与四逆汤证之脉微欲绝不同，彼为阳衰阴盛所致，此由血虚寒凝而成。

【治法】养血通络，温经散寒。

【方药】1.当归四逆汤

当归三两桂枝三两芍药三两细辛三两炙甘草二两通草二两大枣二十五枚

当归四逆加吴茱萸生姜汤：即当归四逆汤加吴茱萸二升、生姜半斤，水、酒（甜米酒或黄酒）各半煎服。

【方义】当归、芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣补中益气，木通通行血脉，合为养血通络，温经散寒之际。

若兼内有久寒，浊阴上逆而致腹中冷痛，呕吐涎沫等证，可于当归四逆汤中加吴茱萸、生姜以温中散寒，降逆和胃。加酒同煎者，以其助诸药活血而散久寒。

【参考资料】1.用加味当归四逆汤治愈早期雷诺氏病。作者报道二例如下：

例一：钱xx，男，38岁，1960年12月20日就诊。自诉1960年冬发病，就诊时面部青紫斑斑，鼻尖、耳轮几乎呈青黑色，两手青紫及腕际，指尖更甚，有麻冷感，拇指亦紫，体温35℃，脉象细微，遇火烤则转红，束臂试验阴性，血小板计数正常，诊断为早起雷诺氏病。

桂枝三钱，当归尾三钱，赤芍二钱，北细辛八分，木通二钱，吴茱萸二钱，艾叶一钱五分，桃仁三钱，红花一钱五分，炙甘草八分，红枣五枚，生姜三片，服30余付，至1963年未复发。

例二：吴xx，男，43岁，1961年11月7日就诊。自诉1961年春节发病，就诊时肢端略冷，手指尖端微紫，脉沉细，舌苔无变化，方药按前方减其量共服15付，至1963年未复发。（《江苏中医》1963年第6期第15页）

当归四逆汤加减治疗血栓闭塞性脉管炎10例：10例均为男性，确诊为血栓闭塞性脉管炎。给予以下处方：当归一两，桂枝三钱，赤芍五钱，通草二钱，川椒三钱，大枣十枚，丹参一两，益母草一两，王不留行一两，郁金五钱，蒲公英一两，金银花五钱，元参一两，川附子二钱，鹿角胶三钱，鸡血藤一两，黄芪一两，党参五钱，牛膝三钱，水煎，头、二煎合并，分三次温服。

10例中，有三例病期在二年以上，溃疡较为严重，分别服用当归四逆汤加减65帖、120帖，均获痊愈。其余7例，病期约为二个月到三年之间，症见下肢厥冷，剧烈疼痛，患处色紫赤，尚未溃破，其中6例分别服上方20-100帖痊愈。另一例已作交感神经切除，服药20余帖，疼痛基本消失，厥冷亦转温。作者认为本病为寒热错杂，虚实相兼，治疗当温经活血，清热解毒，补气益血。（《上海中医杂志》1965年第8期第19页）

第四节厥阴热利

原文

热利，下重者，白头翁汤主之。（370）

【词解】下重：里急后重。

【提要】辨热利的证治。

下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。（372）

【提要】补述热利的证治。

综述

【证候】发热，口渴，利下脓血，腹痛。里急后重，肛门有灼热感，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。

【分析】本证是由湿热之邪壅遏不解，一则损伤肠道络脉，故下利便脓血。一则影响肝气的疏泄功能，因肝性急速，欲使快利，但热邪甚则气滞壅塞，其秽恶之物欲急出而不得，故腹痛里急后重明显。发热，口渴，小便短赤，苔黄，脉数等，均为湿热内甚之征。

【治法】清热燥湿，解毒止利。

【方药】白头翁汤

白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两

【方义】白头翁苦寒清热，凉血解毒，黄连、黄柏清热燥湿，坚阴厚肠，秦皮清热凉肝，为治湿热痢的有效方剂。血虚者可加阿胶，本方除治疗急性细菌性痢疾外，还可配合鸦胆子治疗阿米巴痢疾。

【参考资料】1.白头翁汤治疗急性菌痢40例初步观察：据报道，用白头翁汤治疗急性菌痢40例，治愈率92.5％.处方为白头翁一两，黄连二两，黄柏三钱，秦皮三钱。每日一付。平均每例病者服药7.2剂。（《新中医药》1957年第9期第7页）

白头翁汤加减灌肠治疗十五年患急性阿米巴痢一例：治疗方法：(药物组成：白头翁一两，连翘一两，黄柏二钱，栀子二钱。用清水500ml煎至300ml，去渣冷却待用。(灌肠选择在发作时间。(灌肠宜采取保留灌肠方法，一天灌一次（即一剂）。病历简介：陈xx，50岁。患慢性阿米巴痢，反复发作达15年。每次发作腹胀，里急后重，粘液性血便淋漓不断。1958年，曾作大便化验，阿米巴包囊阳性。患者多年来接受过抗菌素、阿的平等药和中医治疗，症状暂时控制，但每年仍发作几次。改用白头翁汤加减灌肠二次（即二剂）治愈，追踪一年无复发。（《新中医》1974年滴期第38页）

第五节气郁证

原文

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）

【提要】气郁致厥的证治。

综述

【证候】手足不温，胸胁满闷或疼痛，或腹痛，泄利下重，脉弦细。

【分析】本证因肝气郁结，气机不利，阳郁于里，不能达于四肢，故见手足不温。厥阴之经气不利，故胸胁胀满或疼痛，肝郁则疏泄失常，影响脾胃，故腹痛，或泄利后重，脉多弦细。此外尚有咳、悸、小便不利等或然证，均由肝郁而气机不畅所致。

本证手足不温，是气郁致厥，故伴见胸胁满闷或疼痛等证。此与寒厥、热厥不同，寒厥则无热恶寒，踡卧，厥逆下利，脉沉微。热厥则虽四肢厥冷，但胸腹灼热，恶热烦躁，口渴，小便短赤，大便秘结，脉沉数，三者应予区别。

【治法】疏肝解郁，调和肝脾。

【方药】四逆散

柴胡枳实芍药炙甘草各等份。

【方义】柴胡疏肝解郁，枳实行气破滞，芍药和营而调脾，甘草缓中和胃。肝气条达，则胸满腹痛、泄利下重等证自愈，郁阳得伸，则厥逆自复。

【注意事项】上药为末，每服6克，每日三次，亦可各用9克作汤剂服。

【参考资料】四逆散临床运用经验：兹选录治愈神经性腹胀一例。患者杨xx，女，42岁。午前胸腹如常，午后即现腹胀，且胀大如鼓，叩之有声，坐卧不安，痛苦万状，平素心烦易怒，大便欠畅，小便时多时少，纳呆，日仅进三两，夜不得寐。西医诊断：胃神经官能症。叠经中西药医治无效。中医会诊：患者表情淡漠，面晦无泽，形体稍胖，寡言，脉沉弦，重取有力。综上脉证分析，属肝郁气滞，脾运失权，枢机不畅，而致升降失常之候，法当疏肝解郁，理气行滞，转运枢机，调其升降。以罹病日久，宜内外并治，选用四逆散合四磨饮子化裁内服。（柴胡三钱，白芍四钱，枳壳四钱，甘草二钱，木香三钱，乌药三钱，槟榔三钱，通花根六钱，鸡屎藤一两，水煎服。）

另以莱附子半斤，大葱（连根须）一斤，橙子叶半斤，生姜二量共切碎，捣烂，炒热（略加白酒），布包（分两包，轮换）外熨胸腹，经用上法治疗后，频得矢气，胸腹舒畅，便下亦爽，腹满大减，再宗疏肝理气佐以利水为法（柴胡三钱，白芍四钱，枳壳四钱，茯苓皮八钱，大腹皮四钱，冬瓜皮一两，陈皮三钱，桑皮三钱，鱼鳅一两，通花根六钱，水煎服，分二次服）。服上方数剂，诸证悉失。后以香砂六君子汤增损用药，调理脾胃收功。（《新医药杂志》1975年第7期第43页）

第六节厥证治禁

原文

诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。（330）

【提要】虚寒厥逆禁用下法。

伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。（335）

【提要】热厥的治则及禁忌。

综述

因寒邪内盛，阳气衰微而致四肢厥冷者，当扶阳救逆，若误用下法，则阳气更衰，阴寒更甚，推而广之，凡发汗、催吐、清热等有损阳气者，亦在禁例。

热厥是因热邪深伏于里，阳气被阻，不能充实于四肢所致。由于热势伏郁有浅深的区别，四肢厥冷的程度也就随着有轻重之不同，即热深厥亦深，热微厥亦微。所谓“厥应下之”，应当灵活看待，凡一切清下、宣通等法，均应包括在内。热厥既由热邪深伏所造成，故不可发汗，假如误发其汗，势必劫伤津液，助长邪热，邪热上干，则可能发生口伤烂赤等变证。

第七节辨厥热胜复证

原文

伤寒病，厥五日。设六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。（336）

【提要】厥热相应，其病向愈。

伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。（341）

【提要】厥少热多，其病当愈及阳复太过的变证。

伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。（342）

伤寒先厥，后发热而利者，必自止，见厥复利。（331）

【提要】辨厥热与下利的关系。

伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止；若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。（334）

【词解】其喉为痹：咽喉红肿疼痛。

【提要】先厥后热，阳复太过的两种变证。

综述

厥热胜复为厥阴病在发展过程中阴阳消长的外在表现，即四肢厥冷与发热交替出现，邪入厥阴，正邪交争，可以有如下几种情况：厥热相等，是阳气来复，病情向愈；热多厥少是正能胜邪病趋好转；厥多热少为正不胜邪，其病为进；热而复厥为阳复不及，病又发作；但厥不热，表示阴盛阳衰，病情危重；厥退而热不止，表示阳复太过，病从热化。随邪热所伤部位不同，而有不同的证候，若热势向上，伤及咽部，则发生喉痹；若热势向下，伤及阴络，则有便脓血之证。

总之，从厥逆与发热时间的长短，可以估计正邪盛衰和阴阳消长的情况，对于诊断治疗和判断预后有一定的意义。

第八节辨厥阴病顺逆

原文

伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。（344）

【提要】阴极阳脱的危候。

伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。（345）

伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。（346）

【提要】纯阴无阳的危候。

伤寒下利，日十余行，脉反实者，死。（368）

【提要】正虚邪实的危候。

伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。（333）

【词解】1.彻：除也，此处含有治疗的意思。

除中：是胃气已绝，应不能食而能食的一种反常现象。

【提要】辨除中危候。

综述

厥阴病，一般病情比较严重，因此根据证候来测知病情顺逆，具有重要意义。就厥阴寒证而论，测知病情顺逆的依据在于阳气的多少与存亡。厥阴寒证常见四肢厥冷，下利，呕吐，脉微等证，若阳气能逐渐恢复，则诸症随之缓解，直至痊愈。若阳气逐渐消亡，多有阳亡阴脱的危险，应予重视。例如在阳衰阴盛，下利厥逆，脉微的基础上，更见发热，汗出，躁扰不安，脉实等证，说明不仅阳衰阴盛，而且虚阳浮越，有将脱之象。

病在厥阴时，厥热，下利等证，每多相互出现，医者不变脉之迟数而误认是热利，反与黄芩汤彻其热，则中阳更虚，此时当不能食，今反能食，乃为除中，是胃气败绝的危候。应该说明的是临床所见的除中现象，多不因误投黄芩汤之类的苦寒药物而成。在一些长期慢性虚弱消耗性的疾病中，病者一向进食很少，有时病情并未好转，而病者突然食欲亢进，大量进食，往往是病将垂危的先兆。