豫东平民医院眼外伤缝合术知情同意书姓名：李治金?性别：男?年龄：67岁?科室：眼科?床号：39?病案号：2021005930尊敬的患者：?您
好！?根据您目前的病情，您有此手术适应证，医生特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用的高值医用耗材
和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等，帮助您了解相关知识，做出选择。一、【术前诊断】：眼球穿通伤二、【拟实
施手术名称】：左眼眼球破裂修补术,左眼前房成形术+左眼前房积血清除术。三、【拟施手术指征及禁忌证】?手术适应证：?手术禁忌证：?无
，?有四、【手术目的】：五、【拟行手术日期】：2021-10-04六、【麻醉方式】：神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉七、【备选医疗方案】
?当发生眼球穿通伤时需要立即进行Ⅰ期裂伤缝合完成眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，严重的眼球破裂、眼内容物脱出导致无法缝合者，需眼球摘
除；对合并眼后段损伤者待伤后需要再次通过玻璃体手术行Ⅱ期修复；对合并眼内异物者酌情进行急诊手术或择期手术；对于合并眼后段损伤的晶状
体损伤或缺失者一般在伤后一段时间酌情行人工晶状体置入术。?开放性眼外伤需局部和（或）全身使用抗生素积极预防、治疗眼内炎，必要时行玻
璃体手术。?对合并眼睑等皮肤裂伤者，需要缝合并给予破伤风抗毒素。?对泪小管断裂者早期应尽可能缝合。八、【手术后可能出现的并发症】?
可导致眼球萎缩、眼内炎等，最终需要眼球摘除。九、【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1.术中可能发生的并发症及处理：1）严格遵
循局麻操作规程，按照《中华人民共和国药典》的要求使用规定计量的局麻药后，病人仍可能出现局部组织出血、神经损伤、创伤、感染、坏死等，
亦可能出现局麻药中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至生命危险。2）可能存在麻醉药过敏或
中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期——抢救。3）术中因患者情绪紧
张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明——抢救。4）麻醉药过敏或中毒、球
后麻醉，发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此改期。5）因存在的其他器官损伤，增加手术难
度，手术可能因此终止或推迟进行；可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病。6）术中可能根据病情变化改变术式。2.术后可能出现的并发症：1
）当发生眼球穿通伤时需要进行裂伤缝合，裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术
后眼肌运动障碍或复视等问题。3）外伤缝合术为外伤后抢救，而非复明手术，术后视力与外伤的时间、损伤的部位、范围、程度有关，绝大部分需
要Ⅱ期手术，如玻璃体出血、溶血性青光眼、球内异物、视网膜脱离等；手术前无法肯定地预测哪些患者视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者
存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如色素变性、青光眼等），此次手术并不能阻止这部分患者因此致盲。因外伤导致的组织出血，术中、术后
有再次出血可能，控制不满意将直接影响手术效果，偶尔术中发生驱逐性出血，后果严重。5）外伤性眼内炎可细菌毒力强，药物控制不佳，可能需
要再次手术，严重的眼内炎有眼球萎缩及导致失明可能。6）因外伤眼影响健眼，对侧眼有发生交感性眼炎可能。十、【患者自身存在的高危因素】
?高危因数:?无，?有?十一、【术中可能使用的高值医用耗材】因疾病治疗的需要，拟使用一次性医用高值耗材名称：，?进口?国产???医
保可报销部分费用?自费。医师已向我充分说明了使用一次性高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用一次性高值耗材的各
种疑惑，已经向医生进行了详细的咨询，并得到了充分的说明，自愿选择上述一次性高值耗材。?（详见使用自费药品和医用耗材告知同意书）?我
们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外
或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成
功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。十二、【术后主要注
意事项】术后月术眼禁止用水进入眼内，注意术眼用眼卫生，禁止揉眼睛，避免剧烈活动。忌辛辣刺激食物，忌烟酒。?我已向患者解释过此知情同
意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字:???签字时间:??签字地点：?术者签字:???签字
时间:??签字地点：?患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：?医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就医疗风险向我进行了详细
说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能
发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不
良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。(请患者或委托代理人注明
“?我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”?字样)?我________________（填同意）接受该手术方案并愿意
承担手术风险。?并授权医师：?在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜
的手术方案实施必要的抢救。?患者签字：?__________________?委托代理人签字：__________________
?签字时间:???签字地点：??我________________?（?填不同意）接受该手术方案，?并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。?患者签字：?__________________?委托代理人签字：__________________?签字时间:???签字地点：?备注：如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明 |
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