护理质量考评标准9（护理文件书写）
受评科室：合格分：≥95分实得分：考评者：考评日期：
项目 序
号 标准与要求 标准分
100 考评方法及扣分标准 扣分及原因 体温单 1 楣栏填写完整，准确，字迹清楚，页面清洁无涂改 5 看病历5份，一处不符要求扣1分 2 以专用工具绘图，点线清晰无误，数据真实无误，无漏测漏划，专科项目及时填写无遗漏，书写时用碳素墨水或蓝黑墨水 6 看病历，一处不符要求扣1分 3 在40℃~42℃之间填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日6Pm以后入院的病人可不填大便次数。如体温在40~42℃之间时，入院时间提前一格填写。 7 看病历，一处不符要求扣1分 4 新入院、术后、体温≥37.5℃者，三日内每天描记四次；体温≥39℃者，4小时观察记录一次。物理或化学降温、脉搏短绌，按要求记录。体温连续3天正常后每天观察记录1次 5 看病历，一处不符要求扣1分 医嘱单 5 楣栏无漏填错填，页面清洁无涂改 2 看病历，一处不符要求扣1分 6 临时医嘱24小时内完成，执行时间真实准确，签全名，未注册护士签名前有注册护士冠签 5 看病历，一处不符要求扣1分 7 不执行不规范、不清楚、有疑问的医嘱 2 看病历，一处不符要求扣1分 8 重整、转科、术后、产后医嘱按要求书写并划线，皮试结果、医嘱作废按要求书写 3 看病历，一处不符要求扣1分 首次护理评估单 9 楣栏无漏填错填，页面清洁无涂改 3 看病历，一处不符要求扣1分 10 评估患者准确、完善，资料收集属实，字迹清楚无涂改 4 看病历，一处不符要求扣1分 11 对所有住院患者均建立首次护理评估单，入院4小时内完成 2 看病历，一处不符要求扣1分 护理记录 12 下述情况建立护理记录单：①告病重、病危者。②病情发生变化、需要监护者。③需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者 2 看病历，一处不符要求扣1分 13 生命体征观察记录及时、准确、不得修改 3 看病历，一处不符要求扣1分 14 入量写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画双线总结一次，并记录于前一日体温单相应栏内 4 看病历，一处不符要求扣1分 15 据专科情况、病情需求、填写要求，正确填写各项病情观察栏及空格栏，不随意简化产生歧义 5 看病历，一处不符要求扣1分 16 据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点。转科、手术双签名，非注册护士书写须有注册护士审阅并冠签名 10 看病历，一处不符要求扣1分 17 抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记 4 看病历，一处不符要求扣1分 18 使用医学术语，无缺项错字，可按要求改错，每班每位护士书写时间≤30分钟 3 看病历，一处不符要求扣1分 护理计划单 19 告病重、病危或特护病人24小时内制定护理计划，护士长审核签名 4 看病历，一处不符要求扣1分 20 评估病人，找出护理问题，据护理问题及潜在并发症制定护理目标和措施，措施完整、准确 4 看病历，一处不符要求扣1分 21 护理计划体现个性化，有重点、有量化、有时间，按医嘱及病情变化及时修改 4 看病历，一处不符要求扣1分 其它 22 住院须知、健教路径表、护理安全健教实施单等填写准确、完善。适时行风险评估，预警准确，措施具体，有家属签名。检验粘贴单楣栏填写准确、及时。其它文书填写与更改正确、及时。 8 看病历，一处不符要求扣1分 23 运行与归档病历资料放置顺序正确 2 看病历，一处不符要求扣1分 24 未及时修改在院运行或归档错误的病历 3 看病历，一处不符要求扣3分
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