癌症疼痛诊疗规范（2018年版）目录CONTENTS010302癌痛概述癌痛病因癌痛评估SummaryPathogenesisPainas
sessment0405癌痛治疗宣教随访MissionvisitTreatment01SUMMARY。癌痛概述癌痛概述控制疼痛义
不容辞疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务癌症与疼痛疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之
一，严重地影响癌症患者的生活质量癌痛晚期发病率高初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，
其中1/3的患者为重度疼痛癌痛概述癌痛的危害如果癌痛不能得到及时、有效的控制，患者可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲
减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量治痛与治癌同样重要在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用对于癌痛患
者应当进行常规筛查、规范评估、有效控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教02PATHOGENESIS。癌痛病
因癌痛病因1.肿瘤相关性疼痛因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致2.抗肿瘤治疗相关性疼痛常见于手术、创
伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致3.非肿瘤因素性疼痛由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿
瘤因素所致的疼痛癌痛病因疼痛的分类伤害感受性疼痛慢性疼痛病生机制疼痛时间长短神经病理性疼痛急性疼痛癌痛病因伤害感受性疼痛因有害刺激
作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉
神经信息传导与应答的过程伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性
疼痛和绞痛，定位不够准确癌痛病因神经病理性疼痛由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致神经病理性
疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛
觉超敏癌痛病因慢性疼痛与神经痛慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，
如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等慢性疼痛与急性
疼痛与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，机制尚不清楚，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可以伴有痛觉过敏和异常疼痛，常规止痛治
疗往往疗效不佳03ASSESSMENT。癌痛评估癌痛评估常规量化癌痛评估动态全面癌痛评估常规评估原则癌痛常规评估是指医护人员主动询
问癌症患者有无疼痛，常规性评估疼痛病情，并且及时进行相应的病历记录，一般情况下应当在患者入院后8小时内完成对于有疼痛症状的癌症患者
，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容进行疼痛常规评估时应当注意鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转
移、合并感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛癌痛评估量化评估原则癌痛量化评估是指采用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度
量化评估应在患者入院后8小时内完成量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及平常情况的疼痛程度癌痛
的量化评估，通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)等癌痛评估主诉疼痛程度分级法(VRS)：
根据患者对疼痛的主诉，可将疼痛程度分为轻、中度、度三类轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰中度疼痛：疼痛明显，不能
忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位
癌痛评估既往史全面评估原则如精神病史，药物滥用史心理精神情况疼痛发作情况疼痛的部位、性质程度、加重或减轻的因素既往史疼痛病因和类型
重要器官功能情况躯体性、内脏性神经病理性、伤害感受性疼痛治疗情况家庭及社会支持情况重要器官功能情况癌痛评估全面评估原则患者入院后8
小时内进行首次评估，并且在24小时内进行全面评估，在治疗过程中，及时、动态评估癌痛全面评估，通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》
评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力以及与他人交往等生活质量的影响重视和鼓励患者表达对止痛治疗的需求和
顾虑，并且根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗癌痛评估动态评估原则癌痛动态评估是指持续性、动
态地监测、评估癌痛患者的疼痛症状及变化情况，包括疼痛病因、部位、性质、程度变化情况、爆发性疼痛发作情况、疼痛减轻和加重因素，止痛治
疗的效果以及不良反应等动态评估对于药物止痛治疗中的剂量滴定尤为重要在止痛治疗期间，应当及时记录用药种类、剂量滴定、疼痛程度及病情变
化04TREATMENT。癌痛治疗癌痛治疗治疗原则癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的止痛治疗手段，及
早、持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛和有关治疗带来的心理负担，提高患者生活质量治疗方法病因治疗药物治疗非药
物治疗癌痛治疗1.病因治疗原发病治疗针对引起癌痛的病因进行治疗，癌痛的主要病因是癌症本身和/或并发症等引起针对性的抗癌治疗包括手术
、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医药等，有可能减轻或解除癌症疼痛癌痛治疗2.药物治疗癌痛治疗2.药物治疗口服给药按
阶梯用药根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物方便，是最常用的给药途径，可以根据患者的具体情况选用其他给药途
径疼痛消失阶梯3：重度疼痛强阿片类药+辅助用药阶梯2：中度疼痛弱阿片/低剂量强阿片类药+辅助用药可选用非甾体类抗炎药物(NSAID
)+辅助用药阶梯1：轻度疼痛癌痛治疗2.药物治疗按阶梯用药说明不是所有患者都从第一阶梯开始1在使用阿片类药物治疗的同时，适当地联合
NSAIDs药物，可以增强止痛效果，减少阿片类药物用量2如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛时也可考虑使用
强阿片类药物3如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等4如果是癌症骨转移引起的疼痛，应该联合使用双膦酸
盐类药物，抑制溶骨活动5癌痛治疗2.药物治疗按时用药指按规定时间间隔规律性给予止痛药按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度以速释阿
片类药物进行剂量滴定，以缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理癌痛治疗2.药物治疗个体化给药
按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案由于患者个体差异明显，在使用阿片类药物时，并无标准的用药剂量，应当根据患者的病情
，使用足够剂量的药物，尽可能使疼痛得到缓解鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药的可能癌痛治疗2.药物治疗注意具体细节对使用
止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用时的相互作用，并且及时采取必要措施尽可能地减少药物的
不良反应，以提高患者的生活质量癌痛治疗2.药物治疗阿片类药物中、重度癌痛治疗的首选药物长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有
明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药初始剂量滴定维持用药不良反应防治癌痛治疗2.药物治疗
NRS评分7-10初始剂量滴定剂量增加50%-100%阿片类止痛药的有效性和安全性存在较大的个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳
用药剂量1小时后评估疼痛程度即释吗啡滴定方法剂量增加25%-50%根据疼痛程度，初始予5-15mg吗啡即释片口服，Q4h或按需给药
；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量NRS评分4-6吗啡即释片Q4H/按需给药剂量增加<25%剂
量增加<25%NRS评分2-3癌痛治疗2.药物治疗即释吗啡滴定方法次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量次日治疗时
，将计算所得的次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20％依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3
分如果出现不可控制的药物不良反应，疼痛强度﹤4，应考虑将滴定剂量下调10-25％，并且重新评价病情当用药剂量调整到理想止痛及安全
的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。癌痛治疗2.药物治疗维持用药在我国常用的长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释
片和芬太尼透皮贴剂等阿片类药物缓释剂的剂量调整参考表癌痛治疗2.药物治疗维持用药长效+短效解救剂量重新换算逐渐减量在应用长效阿片类
药物期间，应备用短效阿片类止痛药，用于解救治疗及剂量滴定解救剂量为前24h用药总量的10%-20％每日短效阿片解救用药次数≥3次
时，应考虑将前24h解救用药换算成长效阿片类药按时给药如需减少或停用阿片类药物，应按照10％-25％/天剂量逐渐减量，直到剂量相当
于30mg/d口服吗啡，再继续服用两天后即可停药。癌痛治疗2.药物治疗缓释吗啡滴定方法对于疼痛病情相对稳定的患者，可以考虑使用阿片
类药物缓释剂作为背景给药，在此基础上用短效阿片类药物滴定时间第一天第二天第三天固定量吗啡控释片10-30mgQ12h前日总固
定量+总解救量Q12h依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分解救量吗啡即释片2.5-5mg当日总固定量的10
%癌痛治疗2.药物治疗不良反应防治阿片类药物的常见不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍以及呼吸
抑制等应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划和患者宣教的重要组成部分除了便秘之外，这些不良反应大多是暂时性的或可以耐受
的。便秘症状，通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂来防治便秘，因此，在应用阿片类药物止痛时宜常规合并应
用缓泻剂癌痛治疗3.非药物治疗癌痛治疗3.非药物治疗介入治疗神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法以及
射频消融术等干预性治疗措施硬膜外、椎管内或神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，有利于减轻阿片类药物的胃肠道反应，
降低阿片类药物的使用剂量介入治疗前，综合评估患者的体能状况、预期生存时间、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗适应证、潜在获益和风险等
05MISSIONVISIT。宣教随访宣教随访患者和家属宣教癌痛治疗过程中，患者及其家属的理解和配合至关重要，应当有针对性地开展
止痛知识宣传教育健全癌痛患者随访制度对于接受癌痛规范化治疗的患者进行定期的随访、疼痛评估并记录用药情况，开展患者教育和指导，注重以
人文关怀，最大限度满足病人的镇痛需要谢谢您的观看癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型
：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。疼痛按发病持续时间，分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多数表现为慢性疼痛慢性疼痛与急性疼痛的发生
机制既有共性也有差异。癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提，应当遵循“常规、量化、全面、动态”的原则。癌痛全面评估是指对癌症患者
的疼痛及相关病情进行全面评估口服方便，是最常用的给药途径，可以根据患者的具体情况选用其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药等
。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，建议按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于根据疼痛程度给予滴定剂量，密切观察疼痛程度、疗效及药物不良反应阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情变化，并且个体化滴定用药剂量。恶心、呕吐、嗜睡和头晕等不良反应，大多出现在未曾使用过阿片类药物患者用药的最初几天。如果出现过度镇静、精神异常等不良反应，应当注意其他因素的影响，包括肝肾功能不全、高血钙症、代谢异常以及合用精神类药物等；同时，需要减少阿片类药物用药剂量，甚至停用和更换止痛药。适当地应用非药物疗法，可以作为药物止痛治疗的有益补充；而与止痛药物治疗联用，可能增加止痛治疗的效果。 |
|
