断路作业申请单
编号：
作业单位 作业项目负责人填写 作业单位负责人 作业项目负责人填写 属地单位 作业项目负责人填写 属地消防气防管理人 属地消防气防管理人签字 断路原因 作业项目负责人填写 断路时间 20年月日时至20年月日时 断路地段示意图及相关说明：
简单画出断路位置，标明道路名称
序号 风险评估及安全措施 作业单位/属地单位确认人 1 属地单位、作业单位对作业人员进行消防安全教育与宣导； 作业项目负责人/属地消防气防管理人 2 风险评估可控，制定消防车救援通行方案； 作业项目负责人/属地消防气防管理人 3 作业单位阻断消防车通道前，应根据需要在断路的路口或相关道路上设置明显安全护拦或安全指示标志；夜间应设带有发光/反光等能够在100米范围明显观察到的警示标志，在夜间或雨、雪、雾天能够在150m范围明显观察到的标志； 作业项目负责人/属地消防气防管理人 4 大型工程机具、车辆作业阻断消防车通道时，其驾驶员、操作人员不得离开作业现场（1分钟内应能赶到作业车辆操作车辆）； 作业项目负责人/属地消防气防管理人 5 其他安全措施：作业项目负责人填写 作业项目负责人/属地消防气防管理人 属地单位意见
签字：装置值班领导或安全管理人员
年月日 生产管理部意见
签字：值班人员
年月日 消防保卫中心意见
签字：中队长或指导员
年月日 断路作业恢复确认
属地单位签字：装置值班领导或安全管理人员消防保卫中心签字：中队长或指导员
年月日年月日 此票一式两份，由消防保卫中心留存，保存期限至少1年；作业现场放置1份有效票据。
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