安全生产事故统计月报表填表单位名称（盖章）：报出日期：年月日序号事故发生时间
（年月日时分）事故发生地点事故单位名称事故概况事故原因事故类别死亡人数（含失踪）重伤人数轻伤人数直接经济损失万元备注备注：（1
）表中“事故类别”按以下分类填写1、物体打击2、车辆伤害3、机械伤害4、起重伤害5、触电6、淹溺7、灼
烫8、火灾9、高处坠落10、坍塌11、冒顶片帮12、透水13、放炮14、火药爆炸
15、瓦斯爆炸16、锅炉爆炸17、容器爆炸18、其它爆炸19、中毒窒息20、其它。（2）交通运输企业
在生产经营活动中发生的交通事故，列企业生产安全事故。单位负责人（签字）：联系电话：填表人（签字）：
联系电话： |
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