科室：姓名：性别：年龄：住院号：
保护性约束知情同意书
尊敬的患者及家属：
根据患者的病情，需要进行保护性约束，特向你详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的并发症，帮助你了解相关知识，作出选择。
约束目的：
保护患者，减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床、撞伤、意外拔管。
保护患者治疗护理工作顺利进行。
约束部位：躯体、上肢、下肢、其他。
约束可能导致的身体损伤：
直接损伤：皮肤破损、缺血性瘀伤、神经损伤：
间接损伤：压疮、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染、关节脱位、骨折。
心理反应：焦虑、恐惧、违拗：
其他不可预知的意外情况。
经医务人员告知，我（我们）已经清楚了解该技术操作的必要性和可能发生的后果。
接受该项技术操作。
患者／委托人签字：
与患者关系：
同意书解释人：
日期：
科室：姓名：性别：年龄：住院号：
高危压疮风险（已患压疮）知情同意书
尊敬的患者及家属：
患者，诊断：。
压疮是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。压疮一旦发生，不但危及患者健康而且增加治疗成本，给患者及家庭带来新的伤害。压疮的发生重在预防，请患者家属及陪护人员理解、配合、支持护理工作。
经评估，患者存在发生压疮的危险因素，属于压疮发生的高危患者，但由于患者病情原因，虽然积极采取相应的护理措施，但患者仍可发生不可避免的压疮。经评估，患者入院就已发生压疮，虽然积极采取相应的治疗和护理措施，但由于患者病情原因，有可能原有压疮加深、面积扩大和产生新的压疮。
压疮的复杂性、难治性医护人员已经向我详细告知，对上述可能发生的后果明知，如果发生了上述情况表示理解。
患者／委托人签字：
与患者关系：
执行护士：
日期：
科室：姓名：性别：年龄：住院号：
跌倒／坠床高危知情同意书
尊敬的患者及家属：
患者，诊断：。
入院后经自理能力及跌倒／坠床风险评估，有发生跌倒／坠床的高风险。如果发生跌倒／坠床，不但增加患者痛苦及治疗成本，也给患者及家庭带来新的伤害。跌倒／坠床的发生重在预防，请患者及陪护人员理解、配合、支持跌倒／坠床的预防工作，与医护人员共同努力预防跌倒／坠床发生。
跌倒／坠床预防的重要性医护人员已经向我详细告知，对可能发生的后果已知晓，如果发生跌倒／坠床情况表示理解。
患者／委托人签字：
与患者关系：
执行护士：
日期：
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