省三级医院评审标准及考评办法

第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
等次
评审要点
评审方法
评审结果
1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1.1.1.1医院的设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置的定位和要求。（★）
C
1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
1.医疗机构执业许可证正、副本；省级卫生行政部门区域医疗机构设置规划；医疗机构上一轮等级医院评审通过文件；新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明；医院发展规划（功能任务规模、定位）；临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全，需说明理由）。
2.医院应有独立的全科医学科。
2.查看相关文件资料。
3.卫生技术人员与开放床位之比应≥1.2:1；外科床位占全院开放床位≥30%。
3.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）；医疗机构执业许可证床位设置数；工资（含绩效部分）发放证明；查看病案统计资料，外科床位数是否占全院开放床位≥30%。
4.病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1；在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
4.护士岗位名录及人员名册；医疗机构执业许可证床位设置数；工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费）；评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。
5.医师与实际开放床位之比≥0.3:1。
5.评审周期内医院年度职工名册（需注明医师岗位人员分类名录）；医疗机构执业许可证床位设置数；工资（含绩效部分）发放证明。
6.护理岗位人员与医师之比≥1.6:1。
6.评审周期内医院年度职工名册（需注明医师岗位人员和护理人员分类名录）；医疗机构执业许可证床位设置数；工资（含绩效部分）发放证明。
7.临床药师≥5名。
7.评审周期内医院年度职工名册（需注明临床药师分类名录）。
8.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。
8.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）；工程技术人员岗位名录及人员名册；工资（含绩效部分）发放证明（财务报表人员费用）。
9.收治病种数量≥2000种。（以第一诊断的ICD-10编码前4位汇总计算）
9.查看相关资料。
10.年外科手术人次占外科出院人次≥65%。微创手术占外科手术比例≥30%。
10.查看相关资料。
11.平均住院日≤10天。
11.规定年度出院患者首页信息，计算平均住院时间和住院时间中位值（干部病房除外）。

B
1.临床科室主任具有正高职称≥90%。
1.临床科室设置名录；科主任聘任文件；临床科主任技术资格证；临床科主任薪酬支付证明。
2.护理人员中具有大专及以上学历者≥50%。
2.护士岗位名录及人员名册，重点查阅人员学历结构。
3.保持适宜的床位使用率≤93%。
3.规定年度出院患者首页信息，计算床位使用率；规定年度内向卫生行政部门提供的统计报表。
4.开放床位数明显大于执业登记床位数时，有增加床位的申请记录。
4.卫生行政部门核准的登记床位；增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更。
A
1.医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
1.当地卫生行政部门区域医疗机构设置规划；医疗机构发展建设规划。
1.1.2主要承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1.有承担本辖区（省、市、县）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位；规定年度内就诊、住院、手术病人来源构成；规定年度内急诊诊疗人次、手术人次；急诊、重症医学科设置及设备设施配备、技术开展与人员梯队建设情况；承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治任务情况，及开展实际救治工作的记录（医疗队中人员、任职、具体专业救治任务）；规定年度内出院患者首页信息，计算医院内部的急诊、危重、抢救患者比例；承担和开展国家或省级卫生行政部门授予的（包括重点专科、重点学科、疑难病会诊中心等）任务；对急诊科、重症医学科、省级以上重点临床专科等科室的疑难重症诊疗情况、应急队伍管理、物资储备与预案的执行、演练开展实地走访。
2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
2.实地走访。
3.重症医学床位数占医院总床位的2%—5%。
3.实地走访。
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
4.实地走访。
1.重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%—8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
1.重症医学科转出、转入标准（评分）；ICU收治病人总数，及其中符合转出、转入标准病人数；抽查10份重症医学科在院病人病历是否符合重症收治标准。
1.重症医学科床位占全院总床位数≥8%,符合重症收治标准的患者≥90%。
1.查看是否符合标准。
1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；重点科室专业技术水平与质量良好。
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
1.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目；对信息系统检索规定年度内门急诊号源科室及相应诊疗科目诊疗人次开展个案追踪。
2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次(提供前一年手术和住院的前十大病种）。
2.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目设置；前一年住院、手术前20位疾病顺位；专业技术人员职称结构与科室分布；前一周期医院评审相关文档；随机检索至少3个二级临床诊疗科目的病种的首页信息。
1.有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。
1.省级以上卫生行政部门批文或批准证明。
1.有国家卫计委批准的临床重点专科。
1.国家卫计委批文或批准证明。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
1.医技科室设置名录、人员编制（含工资手册）、万元以上设备台账；人员岗位设置、职称结构和设备持证上岗资质证明；医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。
2.医技科室主任具有副高职称≥70%。
2.医技科室设置名录；医技科室科主任聘任文件；医技科主任技术资格证；医技科室科主任薪酬支付证明。
1.医技科室主任具有正高职称≥70%。
1.医技科室设置名录；医技科室科主任聘任文件；医技科主任技术资格证；医技科室科主任薪酬支付证明。
2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
2.实验室设置名录、实验项目开展与管理规定；实验项目名录、计费与报告单出具科室；实验室管理组织结构、管理制度、质量控制、经济核；对实验项目开展与报告出具的科室开展实地走访。
3.至少有一个及以上省级临床质控中心或重点专科。
3.省级以上卫生行政部门批复文件或证明。
1.有国家级临床质控中心或重点专科。
1.国家卫计委批复文件或证明。
二、医院内部管理机制科学规范
1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度安排、实施方案与落实（包括宗旨、院训、核心价值观等）；坚持医疗服务公益性和“以病人为中心”服务理念的制度安排与落实；调查访谈医院领导、中层干部和员工对医院文化核心理念的知晓与认同。
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
2.有系统、规范、符合本院实际的医院工作制度与人员岗位职责；有系统、规范、符合本院实际的医院诊疗规范与技术操作规程；有符合医改要求，保障基本医疗服务有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理控制诊疗费用的制度安排和具体措施；随机访谈至少3名医院工作人员对相关制度规范的了解程度。
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。重点查看以下项目管理与执行文档：（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等）。
3.承担政府公益性任务来源文件和证明；规定时限内完成各行政部门指定的社会公益项目及卫生名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。
1.有深化改革、坚持“以病人为中心”、优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
1.规定期限内门诊人均次费用和住院人均费用。
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
2.规定期限内开展公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料。
1.深化公立医院改革取得成效。
1.公立医院改革各项措施及工作要求得到有效落实；改革成效获得国家医改领导机构各组成部门和社会共同的广泛认可。
2.社会调查满意度高。
2.【访谈调查】省卫计委委托第三方组织患者满意度调查。就诊病人满意度≥85%。
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1.具备临床住院医师培训基地的资质。
1.省级以上卫生行政部门批准设立临床住院医师培训基地的文件。
2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。
2.住院医师培训基地院科两级的工作计划与执行文档（包括：培训制度、培训方案、培训教材、课程安排、师资经费、培训场地、培训方案执行及效果评价与考核）；培训基地复审结论。
3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
3.查看培训讲义、教材、课件、考核等相关资料，并核对教师资质、课程设计、培训内容、考试考核是否符合住院医师规范化培训要求。
4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
4.核查培训计划执行情况，执行率达100%。
1.定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。

1.接受培训人员及派遣单位对基地培训安排的反馈意见；有多种形式的征求意见和实施教学质量评价措施。
1.根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。
1.有根据反馈意见采取的教学和培训质量改进的措施。
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（★）
1.根据国家卫计委《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和国家卫计委各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
1.符合本院实际、操作性良好的临床路径管理与单病种质量控制工作计划与执行文件；访谈至少10名医护人员临床路径和单病种质量控制的规定、意义；实地访视至少5个科室临床路径管理与单病种质量控制执行情况。
2.根据国家卫计委发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
2.查看单病种质量管理实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
3.临床路径管理和单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案。
4.根据国家卫计委下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
4.符合医院实际的护理工作规范、标准。
1.有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
1.专职部门对诊疗规范、临床路径和单病种质量定期监督检查分析、反馈、整改的记录，以及整改措施的跟踪督导评价；对专职部门管理人员、专职部门开展检查访谈，查工作职责与意见反馈工作措施。

1.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

1.单病种质量控制信息登记、上报与分析评估报告。
2.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
2.信息化支持临床路径管理、单病种质量控制的方案；对临床路径管理与单病种质量控制信息登记、上报及管理的信息系统开展实地走访。
3.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
3.开展临床路径科室数、病种数、病例数、入组率和完成率等统计资料，符合国家卫计委要求。
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
1.2.4.1提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
1.医疗服务流程，特别是在缩短门诊等候时间、检查预约时间和影响缩短平均住院日瓶颈问题的系统调研方案与报告；对出院患者首页信息，评价规定期限内缩短患者诊疗等候时间和平均住院日的效果开展实地走访。
2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
2.缩短患者诊疗等候时间和平均住院日整改措施落实及跟踪督导、效果评价。
3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
3.建立多部门协作机制，有效开展工作的记录。
1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。
1.查流程、措施及相关资料。
1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
1.缩短门诊等候时间的管理规定与措施；实地访视门急诊挂号、收费、取药、就诊、检查、获取报告的等候时间。
2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
2.查HIS、PACS与LIS的医嘱开具、登记、检查、报告时间；实地走访HIS、PACS与LIS的医嘱开具、登记、检查、报告时间。
3.近五年住院天数有降低趋势。
3.查出院患者首页信息，评价5年内患者平均住院日变化趋势；实地走访出院患者首页信息，评价5年内患者平均住院日变化趋势。
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
1.有优先使用国家基本药物的制度、规定或在医院基本药物使用管理制度中包含优先使用基本药物等有关规定；符合医院实际并有良好操作性的医院基本药物目录；完善基本药物制度实施内部监督体系，规范基本药物采购监督，建立医院基本药物处方集并有效开展处方点评；访谈至少5名不同层级和专业的医师对国家基本药物制度知晓程度。
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
2.有专门人员和主管部门定期对医师处方优先合理使用基本药物进行督查的记录及分析、反馈报告；随机调取规定时间段处方信息，评价优先合理使用基本药物情况。
1.有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。
1.查看每季度国家基本药物使用统计表；职能部门每半年对国家基本药物使用情况分析总结报告；职能部门对存在问题提出整改意见，并形成整改效果评估报告。【以上均为2个年度】
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。
1.医院基本用药目录；目录内基本药物采购量、库存量报表；从药库系统中查询国家基本药物的使用品种数和库存量；对规定时间内医院出库药物总品规、数量、金额和基本药物目录内对品规、数量、金额开展个案追踪。
2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
2.医院门诊、住院使用国家基本药物的比例。
1.2.6控制公立医院特需服务规模。
1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。
1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
1.医院特需服务的管理规定；特需服务部门设置、项目；实地走访特需服务部门的资源配置状况。
2.特需服务规模占全院服务规模≤10%。
2.规定时间内总门诊出诊单元数和特需门诊出诊单元数。
1.住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
1.规定时间内医院开放床位数和特需病房开放床位数。
2.特需门诊量不超过专家门诊量10%。
2.规定时间内专家总门诊量和特需专家门诊量。
1.住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
1.查规定时间内医院开放床位数和特需病房开放床位数。
2.特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2.随机抽查特需服务门诊诊疗人次占当日专家门诊人次总量的比例≤5%（或抽查2位专家个人每月特需服务门诊量占个人月门诊量≤5%）。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
1.政府指令性任务来源文件或证明（年度目标考核责任书）；对口支援任务计划与执行文件（包括协议书、中长期规划、年度计划、实施方案及工作记录）；纳入医院或院长、人员目标责任制管理规定、计划的相关执行文件。
2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
2.协调机制及机制内部门职责、工作制度、执行记录；有支援、受援方之间的沟通会商；电话访谈受援单位有关人员，了解支援工作开展情况。
3.针对受援医院的需求，制定重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
3.重点扶持专业的筛选及支援方案的确定；支援重点专业设备清单和新技术开展清单；实地调查对口支援派出人员有效工作开展时间。
4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
4.执行对口支援任务人员晋升考评的相关管理规定内容及实际操作。
1.主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
1.主管部门的监督管理的制度、职责及实际落实，尤其是对医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面实地检查总结（包括监督检查记录、总结、反馈、追踪评价及工作方案调整意见）。
1.通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
1.受援医院晋级证明，受援医院重点专科进入地市级以上重点专科证明。
1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。
1.医院承担政府指令的社区、农村人才培养任务的管理制度、部门职责、工作实施和支持保障措施。
2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。
2.规定年度内为下级医疗机构培养人才培养计划和名单、考核记录。
3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。
3.执行对口支援任务人员晋升考评的相关管理规定内容及实际操作。
4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。
4.查看医院人事、医务部门资料。
1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。
2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
2.完整的项目培养资料,包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。
3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。
1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。
1.查看医院人事、医务部门资料。
2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。
2.受训学员满意度调查结果和政府表彰证明。
1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
1.传染病管理部门设置、规章制度、工作规范、岗位职责。
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
2.人员岗位设置、职责及工作记录。访谈有关指定人员（制度规定、职责、报告（病种、时间、方向、途径）、处置、预检分诊）；对信息管理系统对传染病监测报告及干预的支持开展实地走访。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施的管理规定、诊疗指南、工作记录和病历资料。
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
4.被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施的消毒和无害化处置的工作规范和记录；医疗废物分类管理目录、医疗废物收集、转运、储存的管理规定和实际操作。
5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
5.预检分诊处设置、工作制度、流程和工作记录；调查访谈预检分诊处工作人员；实地走访门急诊预检分诊处；对发热病人的预检分诊开展个案追踪。
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
6.医院对特定传染病的特定人群实行医疗救助的制度规定、保障措施、工作记录和病历资料。
7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
7.查看为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务的制度及方案。
1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。
1.查看门诊、住院诊疗信息登记是否完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理是否规范。
1.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
1.主管部门对传染病管理监督检查工作记录、意见反馈、跟踪督导与效果评价；预防传染病漏报和控制管理原因导致传染病播散的管理制度规定内容、工作措施和记录。
1.3.4根据《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担食源性疾病的发现、救治、报告等任务。
1.3.4.1根据《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担食源性疾病的发现、救治、报告等任务。
1.有专门科室和专管人员负责食源性疾病监测工作，并设立专家组。
1.查看明确负责食源性疾病监测工作的具体职责、负责科室及专管人员、监测内容、工作流程的文件。查看设立疑似食源性异常病例/异常健康事件专家会诊组的文件。
2.各部门各类人员知晓本部门和本岗位在食源性疾病监测工作中的相关职责与工作流程。
2.明确食源性疾病科室和专管人员、明确承担病原学检验的部门及人员。访谈专管人员或相关医生了解其对食源性疾病监测工作的知晓情况。
3.对发现的食源性疾病病例、疑似食源性异常病例/异常健康事件、食源性暴发事件及时上报。
3.对发现的符合病例定义的食源性疾病病例、疑似食源性异常病例/异常健康事件、食源性疾病暴发事件需及时进行报告，收集并及时网报病例相关信息，做好工作记录。
4.每年至少进行一次食源性疾病监测相关知识的技术培训，且培训资料齐全。
4.查看食源性疾病监测培训相关资料，包括培训通知、培训人员签到表、授课PPT、培训效果评价及小结。
5.病例信息采集登记完整，且及时网报。
5.查看食源性疾病病例信息采集表登记是否完整；查看病例网报时间是否按规定时限要求及时上报。
6.病原学检验工作按时完成，且检验项目按要求全部开展。
6.查看病原学检验开展情况是否按方案要求完成任务数，且要求的检验项目全部开展。
1.未按方案要求全部较好地完成食源性疾病监测工作。
有明确专管部门和人员，并设立专家组；培训资料欠完整；网报病例时限未达到方案要求；病原学检验任务未完成；未按要求开展全部项目的检测；各项工作记录/总结欠完整。
1.建立食源性疾病监测专管制度，设立工作领导小组和专家组；有培训且资料完整；按方案要求完成监测任务。
文件明确食源性疾病监测专管部门和人员，并设立工作领导小组和专家组；培训资料完整；按时网报病例或/且完成病原学检验全部项目的检测任务；各项工作记录/总结完整。
1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。
1.工作制度中关于开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性活动的相关规定；开展健康教育与健康促进、健康咨询等公益性活动（三种以上形式）的工作记录和证明资料；医院有关于禁烟的制度、宣教和监督检查；与社区管理机构有开展健康教育的良好合作；调查访谈健康教育主管部门工作人员1名；临床医护人员、门诊患者各3名（访谈提纲：1.针对群体健康状况特点开展的健康教育内容；2.健康促进的措施；3.健康咨询的方式；4.吸烟的危害）；对门急诊、住院处各5个科室（访视主要内容：健康教育宣传栏、宣传资料、工作记录、禁烟标识、有无吸烟现象、有无控烟员）开展实地走访。
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
2.医院接受各级行政部门指令或自行组织的社会公益活动的相关记录和证明资料。（包括活动项目名称、数量、时间、人员、社会效果）。
3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志；医院达到无烟医院标准。
3.医院有关于禁烟的制度、宣教和监督检查。
1.开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
1.至少每半年1次对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动的效果评价的制度规定和资料（包括：政府相关部门奖励、媒体报道、满意度调查等）；工作改进方案及建议。
1.医院达到无烟医院标准。
1.相关主管部门颁发的无烟医院达标证明。
1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
1.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的资料。
1.工作制度与规范中有关在国家社会基本医疗保障制度框架内建立与实施双向转诊的规定，包括工作协议、流程、执行及考核等资料；对信息系统检索规定时间内通过双向转诊转入/出的门急诊及出院患者开展实地走访。
1.主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
1.主管部门对双向转诊结果实施追踪随访、总结分析及效果评价的记录与凭证。
1.转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
1.与转诊单位间举行联席会议及开展协作的记录及凭证。
1.3.7建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1.3.7.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
1.院前急救与院内急诊医疗服务有效衔接的标准、流程、工作制度、记录及病历资料；对急诊急救单元（包括：绿色通道流程合理、标志清晰、院前院内急救衔接顺畅）绿色通道流程情况：绿色通道标志清晰-运转畅通-病员抢救-入院治疗-转院流程开展实地走访；追踪院前急救转诊。
2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
2.医院内急诊与住院医疗服务有效衔接的标准、流程、工作制度、记录及病历资料；追踪由急诊科转至住院病房的病例。
3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
3.院前急救与院内急诊医疗服务有效衔接的标准、流程、工作制度、记录及病历资料。
1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
1.多科室协调机制的制度规定（包括首诊负责制度、急会诊制度、抢救制度等）、部门职责、工作流程、时效要求、工作记录及病历资料；对急诊多发伤、复合伤、疑难病例追踪开展实地走访。
2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：
（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
2.按照“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，制定：特殊人群（“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等），及3人以上群体性伤、病、中毒救治的工作流程等情况。
1.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
1.主管职能部门对急诊“绿色通道”重点病种督查、反馈、整改及效果评价的记录。
1.3.8根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.3.8.1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
1.工作制度与规范中有关落实相关工作监测信息/数据（包括医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等)管理及按要求向卫生行政部门上报的规定（包括报送前审核程序、信息报告问责制等）；对信息系统查阅完成上报的相关信息/数据工作进行实地走访。
2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
2.医院主管部门信息资料数据完整、有管理措施。
1.落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
1.查工作流程及管理制度。
1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
（1）未发生统计数据上报信息错误。
（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

1.三年内当地卫生行政或统计部门关于医院上报信息反馈意见，证实未发生统计数据上报信息错误、未出现瞒报或报送虚假数据现象。
四、应急管理
1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
1.本单位依据法律法规及政府要求制定的突发公共事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作预案及执行文件，包括医院应对突发事件时的功能、任务；预案的启动与终止；履职客观凭证；调查访谈相关主管领导1名；相关职能部门领导2名；不同岗位员工至少5名。对应急预案规定资源储备开展实地走访；对规定时间内应急预案实施/演练实例开展个案追踪；对模拟预设突发事件情景，考核应急响应程序开展抽查考核。
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
2.查看医院明确相关部门与人员在应急工作中承担的责任与任务的文件。
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
3.查看医院制订的响应政府相关应急预案的实施方案。
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
4.查看医院应急响应与完成相关指令性任务（医疗救援、突发公共卫生事件防控）的资料。
5.有完备的应急响应机制。
5.向卫生行政部门了解，医院应急机制的响应情况，评价医院相关工作完成情况。
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
1.查看医院对职能部门管理人员与相关科室人员进行应急管理培训的资料。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
2.查看医院参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
1.对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。
1.规定时间内医院对参与的每例医疗救援或防控工作进行总结分析的记录或凭证。
1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院
1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★）
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
1.工作制度与规范中有关医院应急管理组织架构与应急指挥系统部门/人员组成、职责分工的规定；调查访谈院长、主管职能部门负责人及医院应急指挥领导小组与指挥系统其他不同层级成员3名。
2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
2.医院应急管理工作主管职能部门工作计划与执行文件。
3.主管职能部门负责日常应急管理工作。
3.查看负责日常应急主管职能部门的会议记录（至少每年召开1次专题会议）。
4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
4.查看明确各部门、各科室、总值班、应急队员的负责人及工作职责与考核办法的文件。
5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
5.工作制度与规范中有关医院总值班应急管理职责与工作流程的规定。
6.有应急队伍，人员结构合理，职责明确。
6.医院应急队伍组成人员名单，包括年龄、技术职务、专业、在队伍中岗位与任职。
7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
7.工作制度与规范中有关应急队伍人员接受应急培训。
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
1.工作制度与规范中有关建立应急管理工作有效协调机制（包括医院与外部、院内各部门/各科室间协调机制，以及明确的协调部门和人员。
2.有信息报告和信息发布相关制度。
2.工作制度与规范中有关应急管理工作信息报告与发布的规定（包括信息报告、发布的主体、内容、程序和纪律。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
3.医院应急队伍组成人员名单，包括年龄、技术职务、专业、在队伍中岗位与任职；工作制度与规范中有关应急队伍人员接受应急培训。
1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
1.规定时间内医院应急演练/实践总结分析、应急指挥系统效能评价文件，以及提出改进意见及其落实记录、数据或实例证明。
2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
2.工作制度与规范中有关设立应急管理新闻发言人并授权发布相关信息的规定。
1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）
1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
1.工作制度与规范中有关开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要突发事件及应对策略的规定及本单位灾害脆弱性分析报告；调查访谈医院领导班子成员2名；职能科室负责人5名；不同岗位、不同层级员工至少8名；对应急预案规定资源储备地/库开展实地走访；对至少2类灾害脆弱性分析排序靠前的风险/事件应对措施执行情况开展个案追踪；抽查考核不同科室/部门10名员工。
1.有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
1.查分析报告、管理措施等资料。
1.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
1.医院制订的阶段性风险防范与应对方案，对重点环节、重要部位进行防范性检查、整改情况报告、再评估报告（至少每年一次）；医院发生的灾害性事件的分析报告与整改效果评估报告。
1.4.3.2编制各类应急预案。（★）
1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
1.根据脆弱性分析结果制定的各种专项预案（包括总体预案和部门预案）。
2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
2.查看相关专项预案。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
3.查看应急物资清单、人员、应急通讯方式。
1.编制医院应急预案手册，方便员工随时查看，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
1.核实医院应急预案手册；对职能部门、门急诊与住院科室各5名员工对医院应急手册的知晓程度开展实地走访。
1.定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.规定时间内加注修改标注与原因的不同版本应急总体预案、专项预案及手册。
1.4.4开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
1.医院、科室/部门两级全员应急培训与演练计划与执行文件。
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
2.查看科室、部门防灾训练资料。
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
3.查看各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练资料。
1.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
1.查看医院提供的应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练与应对突发大规模传染病暴发等突发公共卫生事件的综合演练资料（照片、影像）。
2.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2.查医院员工开展应急培训情况。
3.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3.考核相关人员。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
4.查相关资料。
1.应急预案与流程的员工知晓率达到100%。
1.随机询问职工（10名），了解对相关的应急预案与流程的知晓度，知晓率达到100%。
1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。
1.医院有停电总体预案和主要部门应急预案。
1.工作制度与规范中有关停电事件的总体应对和主要部门应对规定/预案及执行/演练文件。（内容包括：应急供电【优先保障】范围、应急设施【如应急用照明】配备、员工应对策略培训等）。
2.明确应急供电的范围，实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。
2.医院开展的针对局部停电的演练资料（图片、影像）。
3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。
3.核查医院应对停电的预供电设施设备；医院应急供电范围实施应急供电与照明的设备设施；随机抽查病区设置的应急照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
4.询问2个病区的医护人员各2名，了解对相关应急预案和对策程序知晓度，知晓率100%；询问手术室、ICU等病区的医师、护士各2名，了解对停电时应急对策与程序的知晓度，知晓率100%。
1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。
1.查看医院备置的应急发电装置与线路进行检查维护和带负荷试验的记录（至少每月1次）。
2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。
2.查看医院制订的突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电的应急预案。
3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。
3.查看职能部门与后勤维修部门对建筑或设备设施接地系统、大型设备与计算机机房等重要部门、重点设备应急启动系统进行常规维护、检查记录（每年至少1次）。
1.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
1.医院供电部门的值班表、交接班记录、应急处置记录。
2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
2.查一次停电事件的应急处理。
3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
3.主管职能部门对停电事件应急管理工作实施督导检查，以及对提出问题与改进意见整改、落实情况跟进检查。
1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。
1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
1.有应急物资和设备的储备计划、管理制度、必备物资储备目录,有应急物资和设备的使用登记。
1.工作制度与规范中有关制订应急物资和设备储备计划，实施严格管理，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道的规定及执行记录（包括必备物资储备目录及应急物资、设备使用登记；应急物资和设备定期维护、自查记录；主管部门监管记录）。
1.有主管职能部门监管记录。
1.查看相关资料。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品。
2.查物资登记目录、管理制度及部门监管记录。
3.应急物资和设备有定期维护，确保有效，自查有记录。
3.查看应急物资和设备使用、维护登记本。
1.与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
1.与有资质的供应商之间签定的应急物资和设备紧急供应的协议。
五、临床医学教育
1.5.1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求。
1.5.1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。
1.医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。
1.承担高等医学院校/普通高校医学专业本科或以上层次教学任务证明文件，以及规定时间内开展医学院校教学工作记录；对教学场地/科室开展实地走访。
1.具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力,并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。
1.参与或承担已出版高等学校教材(教科书)编撰工作，或被授予省级或国家级临床专科技术培训中心或基地的批准/证明文件/资料。
1.为国家级临床专科技术培训中心或基地。
1.查相关批文。
2.能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。
2.能够独立承担研究生学历教育，设有研究生学位授权点并已有毕业学员的证明文件/资料。
1.5.2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
1.5.2.1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。
1.完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。
1.规定时间内通过教学评估档案。调查访谈至少5名在院实习本科以上医学生；对至少3个有本科以上实习医学生的科室开展实地走访。
2.有支持教学的规划、资金投入和保障教学顺利进行的规章制度。
2.工作制度与规范中有关支持教学规划实施的资金投入、管理和保障措施的规定；财务部门提供规定时间内教学预算报表、教学经费收支明细、预算执行情况报告。
3.有专门部门和专职人员负责教学管理工作。
3.工作制度与规范中有关教学管理工作部门分工与职责、专职人员负责，以及相应专业教研组/办公室设置与专(兼)职教师聘任、管理规定；调查访谈教学主管部门负责人、专职人员；3名专业教研组/室负责人及不同专业不同职称的至少5名教学人员。
4.有相应专业教研组、教研室或办公室，有专（兼）职教师。
4.设立专业教研室与专（兼）职教学人员的文件；查看理论教学教师花名册。
5.有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关统计资料。
5.查看医院承担本科及以上学历临床教学工作的资料（培养专业、教学计划、学生数量）；查看实习、见习带教安排表。
1.对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。
1.主管部门定期（至少每学期1次）对教学工作质量进行监督检查、总结分析，并提出问题、改进意见整改落实情况实施跟进监管评价的规定与执行记录（包括评教记录）。
2.为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。
2.大学附属医院或教学医院批准/证明文件，以及至评审申请年度为止连续承担至少5届本科医学教育工作证明。
3.独立承担硕士研究生教育。
3.能够独立承担研究生学历教育，设有研究生学位授权点并已有毕业学员的证明文件/资料。
1.独立承担博士研究生教育。
1.查证明文件。
1.5.3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。
1.5.3.1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。
1.有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。
1.省级及以上卫生行政部门批准承担住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训任务的证明文件；调查访谈住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训主管部门负责人、专职人员；3名专业教研组/室负责人及不同专业不同职称的至少5名教学人员；对至少2个住院医师规范化培训/县级医院骨干医师培训专业开展实地走访。
2.有专职人员负责培训工作。
2.规定时间内住院医师和县级医院骨干医师培训与资金支持投入计划及执行文件，包括有明确的部门和专门人员负责相关培训组织、管理与督查、督教工作。
1.有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。
1.明确专人负责培训工作的文件。
2.为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。
2.省级及以上卫生行政部门批准成立住院医生规范化培训基地的证明文件。
3.有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。
3.规定时间内年度承担住院医师规范化培训的相关资料，包括培训的学科、学员来源（有无三级医院住院医师）、人数、考试考核成绩和档案等。
1.能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。
1.查相关资料。
2.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
2.工作制度与规范中有关主管部门对住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养工作情况实施追踪随访、总结评价的规定及其执行文件，以及体现培训工作获得持续改进的数据或实例证明，主要查看任务来源部门对工作。
1.5.4开展继续医学教育工作情况。
1.5.4.1开展继续医学教育工作。
1.有继续医学教育管理组织、管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
1.工作制度与规范中有关继续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括继续医学教育的组织、管理、规划、实施方案和资金支持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记录，继续医学教育学分管理档案等。
2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。
2.查看明确专门部门与专人对全院继续教育项目统一管理的文件；职能部门实施追踪管理、质量监督的相关资料。调查访谈继续医学教育主管部门负责人、专职人员；至少8名不同专业不同层级卫生专业技术人员；实地走访继续医学教育主管部门及至少5个临床和医技部门；对至少3个规定时间内完成的继续教育项目开展个案追踪。
1.有完善的继续医学教育学分管理档案。
1.随机抽查近两个年度的档案；抽查考核10份规定时间内的继续医学教育学分管理档案。
2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩的相关制度。
2.查看医院晋升职称与继续医学教育定期考核员工相关文件；抽查考核10份规定时间内晋升卫生专业技术职务人员职称晋升档案。
3.继续医学教育学分完成率≥90%。
3.继续医学教育学分完成率。
4.每年承担省级继续医学教育项目≥5个。
4.每年承担省级及以上继续医学教育项目名称、专业及数量。
1.继续医学教育学分完成率≥95%。
1.继续医学教育学分完成率。
2.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。
2.每年承担国家级继续医学教育项目名称、专业及数量。
1.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
1.5.5.1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
1.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
1.工作制度与规范中有关指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的规定及其执行文件；相关工作规划、实施方案就包括责任部门与人员分工、组织管理、培训目标、对象、内容、方式、时间安排、培训条件及资金支持；以及进修人员数量、学科分布等。调查访谈承担指导和培训下级医院卫生技术人员任务主管部门负责人、专职人员；至少8名不同专业不同层级指导/培训师资；实地走访至少3个承担指导和培训下级医院卫生技术人员任务且有进修人员的部门。
2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。
2.查看管理部门与人员对培训工作的管理、监督的相关文件。
3.有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。
3.提供参加培训人员的名单、专业、工作单位资料。
1.选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。
1.工作任务来源文件/证明及支援协议；对医院管理信息系统追踪选派支援人员工作情况开展实地走访。
2.有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。
2.工作制度与规范中有关派员支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员的规定及其执行文件。
1.有推广适宜卫生技术项目及效果评价。
1.对援助工作实施监管、追踪和评估，以及通过援助推广适宜卫生技术项目情况及效果评价的记录/证明，重点考察任务来源部门、受援机构。
2.对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
2.查援助工作相关规章制度、效果评价等质量报告。
六、科研及其成果推广
1.6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
1.6.1.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
1.有科研工作管理制度。
1.工作制度与规范中有关鼓励医务人员参与科研工作的规定及其执行文件。包括主管部门与人员职责、科研工作组织与管理、鼓励机制措施、经费支持【年度科研经费与医院总体收入增长同步】与使用管理、设施条件保障；院内各类基金/类似经费设立、中心实验室/专业实验室建设、设备仪器购置等情况；获奖成果数量、级别和等级等；调查访谈科研工作主管部门负责人、专职管理人员；重点学科；与重点实验室负责人各1名，以及6名不同部门不同专业的卫生技术人员（至少包括1名成果获奖者、1名获得经费资助者）；实地走访重点学科及重点实验室至少各2个；对至少2例省级以上获奖科研成果和2例在研项目档案开展个案追踪。
2.有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。
2.查看医院科研工作管理制度；提供医院鼓励医务人员参与科研工作的考核办法和具体措施。
3.有科研经费支持及相应的科研条件与设施。
3.查看医院投入科研经费预算统计表。
4.有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理。
4.查看明确管理部门与人员的文件。
1.有省级的重点学科或省级重点实验室。
1.获评省级及以上的重点学科/重点实验室/国家药物临床试验机构的批准/证明文件。
2.医院设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料。
2.查看医院从本院收入中拨给医务人员的科研经费数目；在改善科研条件、增添科研设备设施方面所投入的经费清单。
3.对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。
3.工件制度与规范中有关对科研工作实施监管、追踪、评估，对提出问题扩改进意见整改落实情况进行督查的规定及执行文件，以及体现科研工作持续改进的数据与实例。
1.有省级的重点学科或省级重点实验室或省级药物临床试验机构。
1.查相关文件资料。
2.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。
2.查相关资料。
1.6.2承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
1.6.2.1承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。
1.有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。
1.医院近5年承担各级各类科研项目、获得/投入科研经费与获得科研成果目录及相关资料，包括各级科研立项、科研奖项、专利的相关证书及科研经费的管理与使用。
2.有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。
2.近5年医院科研成果（专利、统计源期刊发表文章、SCI收录论文、获省级或以上奖励）数量、级别；医院开放床位数；在册医护研人员（医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）数；国家情报所出具的统计源期刊排名证书、获奖成果/专利证书；科研工作成果统计和分析资料。
3.有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。
3.近5年临床科研项目数量、占总项目数比例及专利技术转化资料；实地走访至少1项临床科研成果的现实应用。
4.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。
4.近5年医院科研配套经费到位率（以年终财务报表数据为准）。
1.有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。
1.医院近5年承担各级各类科研项目、获得/投入科研经费与获得科研成果
目
录及相关资料，包括各级科研立项、科研奖项、专利的相关证书及科研经费的管理与使用。
2.有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。
3.医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。
3.近5年医院科研配套经费到位率（以年终财务报表数据为准）。
1.有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。
2.有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。
3.临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。
4.医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。
1.6.3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
1.6.3.1医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
1.有将研究成果转化实践应用的激励政策。
1.查看研究成果转化的相关规定、管理办法、实施方案；实地走访至少1种研究成果转化实践应用过程。
2.十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。
2.提供近10年自主创新的适宜技术在推广或院级研究成果转化方面的资料。
1.十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。
1.查相关研究成果证明资料。
1.十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。
1.6.4依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
1.6.4.1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
1.有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专用床位、设施与设备。
1.工作制度与规范中有关依法资质，按药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验的规定及执行文件；包括获取国家药物临床试验机构资质证明文件、专利；调查访谈药物临床试验管理机构人员及相关临床科室PI各2名；对药物临床试验管理机构及1个临床试验专业组开展实地走访。
2.能按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。
2.核查临床药物实验基地的资质证明；核查批准为I期临床药物实验基地的机构所配有的专用床位、设施与实验室设备；床位、设施和设备设置与管理；实地走访药品管理机构办公室及档案室，一期临床试验办公室及病房，开展药物临床试验的科室管理办公室；至少1个药物临床实验基地。
3.对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到：
（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。
（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。
（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。
（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗。
3.随机抽查2项临床试验的6名受试者，检查是否按药物临床试验管理规范（GCP）的要求实施，符合率100%；随机抽查2项临床试验的研究人员的资质、批准程序，符合率100%；抽查2项临床试验的试验用药品的使用记录，与试验使用登记的数量相符，符合率100%；实地走访至少2项临床试验的相关研究者5名；选择1个临床试验专业组的1-2名研究者正在负责的1个项目受试者发生不良事件/严重不良事件处置过程开展个案追踪。
4.临床试验药品管理规范：
（1）临床试验用药品不得销售。
（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。
（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等方面的信息。
4.工作制度与规范中有关临床试验药品管理的规定。
1.研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。
1.查相关材料。
2.有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺陷，有改进意见。
2.主管职能部门定期（试验期间至少每季度1次）对临床药物试验进行监督检查、总结分析，提出存在问题与缺陷，并有改进意见，有记录。
3.研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。
3.研究者接受申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，以落实改进意见与要求的记录。
1.十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。
1.十年内医院完整、规范的临床试验案例数量及相关资料。包括文件、合同、病历、CRF。
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
2.1.1开展多种形式的预约诊疗与分时段服务。
2.1.1.1
开展预约诊疗与预约转诊。
1.建立预约诊疗与预约转诊的管理制度、规范流程及培训计划。
1.查看开展预约诊疗和预约转诊的管理制度、规范流程、培训计划。
2.有职能部门负责管理和协调预约诊疗工作。
2.查看职能部门对预约诊疗的监管记录。
3.预约服务有专人管理、登记可查、半年总结。
3.查看预约诊疗登记管理资料。
1.使用“贵州省居民健康卡”预约平台。
1.现场查看“贵州省居民健康卡”能否正常运行。
1.医院有自己的APP预约软件。
1.现场查看预约APP软件能否正常下载使用。
2.1.1.2
提供两种以上方式的预约服务，保障预约诊疗工作顺利进行。
1.医院提供：电话、网络、现场等形式的预约与分时段服务。
1.现场查看是否从医院层面提供两种以上预约方式及分时段服务。
2.有完善的出院复诊与慢特病预约服务管理资料。
2.查看出院复诊与慢特病预约服务管理资料。
3.有方便患者获取医疗服务信息的措施。
3.有网络、电子屏、张贴等方式提供医疗服务信息。
4.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
4.随机抽查4名医务人员，调查对预约诊疗的知晓度。
1.开展辅助检查网上预约，分时段服务。
1.查看网上预约率；住院患者分时预约检查率、门诊患者分时段预约就诊率。
1.预约诊疗有半年工作总结，体现持续改进。
1.查看预约诊疗工作半年总结。
2.1.2建立与合作医疗机构的预约转诊服务，落实分级诊疗制度，开展分级诊疗服务。
2.1.2.1
建立与合作医疗机构的预约转诊服务。
1.开展与合作医疗机构的预约转诊服务，有规范流程。
1.查看医院制定的制度、流程及与合作医疗机构间的转诊协议。

2.与合作医疗机构间的预约转诊有登记。
2.查看预约转诊登记资料。
1.实现与合作医疗机构转诊病人的病历资料共享。
1.查看合作医疗机构转诊病人的病历。
1.预约转诊有半年工作总结，体现持续改进。
1.查看预约转诊服务工作半年总结。
2.1.2.2
落实分级诊疗制度，开展分级诊疗服务。
1.落实分级诊疗相关制度。
1.查看医院落实分级诊疗的相关制度及措施。
1.医院已经开展分级诊疗服务。
1.查看分级诊疗相关登记。
1.分级诊疗有工作总结，体现持续改进。
1.查看分级诊疗工作总结，医院提供案例说明，分级诊疗工作持续改进。
二、门诊管理流程
2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
2.2.1.1
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
1.建立完善的门诊管理制度和危急重症患者优先处置制度与流程。
1.查看医院制定的门诊管理制度，并核实其中是否有危急重症患者优先处置的相关内容及可行性。
2.门诊布局科学、合理，流程体现有序、连贯、便捷，相关制度完善。
2.查看保障门诊诊疗秩序及连贯性的工作预案；现场评估布局是否合理，流程是否有序、便捷，管理制度是否完善。
3.有各种便民及缩短患者等候时间的措施。
3.现场核实是否提供免费轮椅、平车、针线、手机充电器、电话等服务，是否使用排队系统。
1.有措施保障门诊重点区域和高峰时段的诊疗秩序。
1.提供案例说明，针对门诊重点区域和高峰时段，有保障诊疗秩序和连贯性的具体措施。
2.设立导诊，提供自助分层挂号、缴费等服务。
2.现场查看门诊导诊、分层挂号与缴费系统。
1.门诊工作有序，有分析、评价和持续改进。
1.提供案例说明门诊管理工作得到持续改进。
2.2.2公开出诊信息，提供咨询服务，方便有效就诊。
2.2.2.1
公开出诊信息，提供咨询服务，方便有效就诊。
1.提前一天以上用多种方式公布医师出诊信息，及时更新。
1.查看门诊医师出诊安排表（可以从门诊大厅显示屏、医院网站上查看），核对出诊医师与出诊安排表符合度。
2.医师特殊情况无法出诊应有替代方案并及时公开。
2.查看出诊医师临时调整方案和公开记录。
3.提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
3.查门诊咨询台、咨询人员排班表、咨询记录。
1.医务人员完成本岗位诊疗后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
1.随机询问2名正在就诊的患者，调查医师是否主动指导下一环节的诊疗。
2.有及时调整门诊服务能力的措施、医疗资源有限的解决方案，有奖惩措施和考核机制保证医务人员按时出诊。
2.查看门诊医疗资源调配方案与应急预案。
1.医务人员出诊情况有登记、分析、评价与持续改进。

1.查看出诊登记本和奖惩措施。
2.开展满意度调查等措施,不断完善门诊服务。
2.查看满意程度调查问卷及统计结果。
2.2.3有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
2.2.3.1
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
1.建立门诊应急预案，包括建立组织、设备配置、人员培训、通讯、后勤保障等。
1.查看医院制订的门诊突发事件应急预案。
2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
2.查看门诊突发事件应急演练的资料（图片、录像资料）。
1.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件的报告和处理流程。
1.随机询问6名（医、护、技各2名）门诊工作人员，测试其对门诊突发事件的报告和处理流程是否熟悉。
2.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。每年至少1次应急抢救演练或成功案例记录。
2.查看相关资料。
1.有应急事件分析评价和改进记录。
1.提供案例说明，医院启动应急预案后，相关部门能按预案要求积极响应、协调配合，达到预期效果。
2.2.4有制度与流程支持开展多学科门诊会诊，并取得成效。
2.2.4.1
有制度与流程支持开展多学科门诊会诊，并取得成效。
1.建立制度与流程支持开展多学科门诊会诊。
1.查看相关管理制度和流程。
1.多学科门诊会诊医师数量和质量有保障。
1.查看门诊多学科会诊医师名单及资质。
1.多学科门诊会诊有分析评价，半年总结，体现持续改进措施。
1.查看多科门诊会诊半年总结。
2.2.5改善门诊服务、开展节假日门诊。
2.2.5.1
改善门诊服务、开展节假日门诊。
1.医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。
1.查看医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量是否挂钩。
1.医院开放节假日门诊、夜间门诊，实行午休日门诊。
1.查看节假日门诊和夜间门诊排班表和出诊记录。
1.进行门诊服务质量问卷调查，半年总结，体现持续改进。
1.查看总结是否体现持续改进。
三、急诊绿色通道管理
2.3.1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。
2.3.1.1
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
1.查看急诊科布局图、设备配置图是否符合规定，并进行现场核实。
2.急诊科布局满足绿色通道要求；检验、影像、药剂实行7×24小时服务。

2.查看急诊科布局是否满足绿色通道要求，体现快捷；查看急诊检验、影像、药剂科值班表。
3.建立绿色通道的适用范围、启动授权、运行评价。
3.查看相关资料。
1.急诊通道、医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。
1.现场核实。
1.急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。
1.现场查看人员资质、匹配设施是否处于备用状态，能否满足危急重患者抢救。
2.3.1.2
急诊科医护人员相对固定，受过专业培训，掌握急救医学的基本理论、基础知识和基本操作。
1.急诊科医护配置能满足需要，70%的人员固定且接受过专业培训。
1.查看急诊科在岗医、护人员名单（学历、职称工作年限）。
1.急诊科医护人员能熟练掌握急救技能，每年培训。
1.随机抽查2名医护人员的急救技能，查看医、护急诊专业训练记录、考核记录。
1.建立完善的急诊医护人员考核机制。
1.查看医院制定的急诊医护人员考核机制。
2.3.2加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
2.3.2.1
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★）
1.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非危急重症患者。
1.查看医院制订的急诊科各岗位职责，其中有明确的检诊、分诊职责。
2.落实首诊负责制，危急重者“先抢救、后付费”。
2.查看医院制订的急诊工作流程；随机询问2名患者，调查首诊负责制落实情况；是否开展“先抢救、后付费”的工作。
3.落实急会诊制度，保障危急重症患者得到及时救治。
3.现场演示急诊会诊，是否按时到位。
4.有危急重症患者抢救协调机制，有急诊科与120急救中心及其它医疗机构间急诊转接的绿色通道。
4.查看急危重患者登记本，其中有120急救中心、基层医疗机构转诊的相关资料。
1.急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
1.随机抽查2名急诊抢救患者，核查抢救记录与病历资料是否符合相关规定；随机抽查2份已收入院的急诊病历，核对抢救登记、入院、转诊、转科记录，是否符合相关规定。
1.信息系统支持急诊与院前急救、院内科室、卫生行政部门间资源共享。
1.医院提供案例说明，利用医院急诊信息系统，能做到急诊与院前、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。
2.3.2.2
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）
1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
1.查看医院制定的相关病种急诊服务流程。
2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
2.查看相关规定。
3.医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
3.查看医院制订的涉及重点病种的科室（如骨科、心内科、神经内外科等）的急诊抢救流程和相关职责；随机抽查2名医务人员，调查对本科室重点病种急诊抢救流程和职责的知晓度。
1.有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
1.查看重点病种的急诊抢救登记、总结，记录内容完整、信息准确。
1.重点病种急诊服务持续改进有成效。
1.提供案例说明，医院重点病种急诊服务能力与水平不断提高。
2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
2.3.3.1
根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
1.有重大突发事件应急医疗救援预案。
1.查看医院制订的重大突发事件应急医疗救援预案。
2.急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。
2.查看急诊科制订的大规模抢救工作流程。
3.职能部门、医务工作人员熟悉自己在应急医疗救援中的角色和岗位职责。
3.查看医院制订的相关职能部门（医务、护理、后勤等）和医务人员应急救援的岗位职责和工作规范；随机询问6名职能部门、临床科室（职能部门、医师、护士各2名）的相关人员，调查其对本岗位职责的知晓度。

4.大规模抢救工作由院级领导负责统一指挥、协调。
4.重大突发事件应急医疗救援预案中应体现院领导负责。
1.建立大规模抢救登记与总结分析。
1.查看相关登记和总结。
1.医院应急管理持续改进有成效。
1.提供案例说明，医院在重大突发事件应急医疗救援中的不足，采取针对性的改进措施，使大规模医疗救治能力与水平得到持续提高。
四、住院、转科、转诊服务流程管理
2.4.1完善留观、入院、转科、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.1.1
完善留观、入院、转科、出院、转诊服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
1.建立留观、入院、转科、出院、转诊制度及服务流程。
1.查看医院制订的留观、入院、出院、转科、转诊制度与服务流程。
2.建立部门间协调机制，并有专人负责。
2.查看医院制订的部门间的协调管理办法，是否有专人负责。
3.为患者留观、入院、出院、转科、转诊提供指导和各种便民措施。
3.现场查看。
4.有医院服务能力受限时的处理方案与告知义务。
4.查看告知制度与流程及相关记录。
1.建立对员工进行服务流程培训的相关制度并执行。
1.查看医院组织相关培训的资料。
2.职能部门对上述工作有督导、检查、总结。
2.查看职能部门的检查记录、工作总结。
1.持续改进服务流程有成效。
1.提供案例说明医院中持续改进服务流程方面取得的成效。
2.4.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
2.4.2.1
为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。
1.建立入院、出院、转院办理管理制度，流程体现便捷。

1.查看医院制订的入院、出院、转院办理管理制度和流程。
2.为残疾人、自助行为能力低下等患者提供入院、出院办理便民服务。
2.查看医院为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。
3.提供入院、出院办理24小时服务。
3.相关管理制度中有体现，提供案例。
4.提供网上自助办理入院、出院及转院服务。
4.现场进行网上自助办理入院、出院及转院，了解是否通畅。
1.职能部门对上述工作督导、检查、总结。
1.查看职能部门的检查记录、工作总结。
1.持续改进入院服务有成效。
1.医院提供案例说明持续改进入院服务取得的成效。
2.4.3加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，提供连续医疗服务。
2.4.3.1
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，提供连续医疗服务。
1.转科或转诊流程便捷，履行知情告知，准备充分、交接登记。
1.查看转科或转诊流程及相关登记。
2.病历资料、出院小结、病情介绍完整，交接有序，保障诊疗的连续性。
2.查看病历资料、出院小结、病情介绍及交接记录。
3.医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
3.随机询问2名医务人员，调查对上述制度与流程的知晓情况。
1.持续改进转诊、转科服务有成效。
1.医院提供案例说明持续改进转诊转科服务取得的成效。
2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，普及医疗、护理及康复措施知识。
2.4.4.1
加强出院患者健康教育和随访预约管理，普及医疗、护理及康复措施知识。
1.建立出院患者随访、复诊、健康教育管理制度并落实。
1.查看医院制订的出院患者随访、复诊、健康教育管理制度及相关登记。
1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
1.查看医院编印的告知患者或近亲属出院后医疗、护理和康复措施的资料。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结。
1.职能部门的资料显示随访率、满意度逐年提高。
五、基本医疗保障服务管理
2.5.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
2.5.1.1
有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
1.建立基本医疗保障管理相关制度、相应措施和相应部门。
1.查看医院制订的加强医保、新农合管理的相关制度、措施及建立的部门。
2.基本医疗保障预付服务要体现快捷。
2.查看医院与医保、新农合管理机构签订的协议，医院流程。

3.相关人员熟悉并遵循上述制度。
3.随机询问2名负责基本医保管理的工作人员，测试对制度、管理办法的知晓度。
1.实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。
1.查看工作记录，是否实施“先诊疗后结算”等措施。
1.持续改进基本医疗保障管理有成效。
1.医院提供案例说明持续改进基本医疗保障管理取得的成效。

2.5.2公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
2.5.2.1
公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
1.公开基本医疗保障服务收费标准。
1.查看医院提供的基本医疗保障服务与医疗保险支付项目的收费项目名册。
2.公开医疗保险支付项目和标准。
2.医疗收费标准、医疗保险支付项目和标准应在公开的场所通过屏显或张贴予以展示。
1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。
1.查看医保、新农合咨询记录本，优推基药、基本医疗与适宜技术。
1.持续改进基本医疗收费管理有成效。
1.医院提供案例说明持续改进基本医疗收费管理取得的成效。
2.5.3保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
2.5.3.1
保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。
1.查看医院制订的基本医保参保人员就诊权益管理办法。
2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目，应事先征得参保患者的知情同意。
2.抽查病历和基本医疗保障服务范围外的诊疗项目知情同意书。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结。
1.持续改进保障参保人员权益服务有成效。
1.医院提供案例说明，医院在保障参保人员权益、强化患者知情同意方面所做的工作及取得的成效。
六、患者的合法权益
2.6.1医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。
2.6.1.1
患者或其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
1.落实保障患者合法权益的相关规定。
1.查看医院制定的保障患者合法权益的相关制度。
2.尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情诊断、医疗措施和医疗风险告知时，能提供不同的诊疗方案。
2.查看医院制订的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知书文本。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
3.随机询问3名医务人员（医、护、技各1人），调查其对患者权益、知情告知等方面要求的知晓度。
1.患者或其近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
1.随机在2个临床科室，询问4名患者或家属，了解其对病情、诊断、医疗风险和医疗措施等方面的知晓度；随机抽取4份住院10天以上的在架住院病历，查看相关告知是否落实，病程记录中是否有相关告知内容记录。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈及改进措施。
1.保障患者合法权益持续改进有成效。
1.提供案例说明，医院履行了保障患者及家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等方面有知情与选择权，并有持续改进。
2.6.2向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
2.6.2.1
向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施，说明内容应有记录。
1.查看医院对相关告知程序，内容等方面所作出的规定与考评办法，并查看病例中的书面记录。
2.需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，并取得其书面同意。
2.查看实施手术、特殊检查、特殊治疗的告知书（同意书）。
1.持续改进有成效。
1.提供案例说明，医院在知情告知方面的工作及患者或亲属对工作的满意度呈现持续改进。
2.6.3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训。
2.6.3.1
对医务人员进行知情同意和告知方面的培训。
1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
2.医务人员实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等，应履行书面知情同意。
2.查看进行相关操作时签署的知情同意书。
1.履行知情告知持续改进有成效。
1.提供案例说明，医务人员能使用患者易接受的方式、易懂的语言，与患者及亲属沟通，构建了和谐的医患关系，取得了成效。
2.6.4开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
2.6.4.1
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章制度，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
1.建立开展实验性临床医疗管理的相关制度。
1.查看医院制订的实验性临床医疗管理办法、审核流程和考核办法。
2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督。
2.查看明确实验性临床医疗专职监管部门的文件。
1.开展实验性临床医疗需与患者和近亲属签署知情同意书。
1.查看患者和近亲属签署的知情同意书。
1.对相关的实验性临床医疗进行全程监督。

1.查看全程监督检查的原始材料及阶段工作报告。
2.6.5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
2.6.5.1
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
1.建立保护患者隐私权的相关制度和具体措施。
1.查看医院制订的保护患者隐私权的相关制度、措施。
2.医务人员自觉保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者病情。
2.查看职能部门的投诉记录本，无一起因泄露患者隐私而引发的投诉或纠纷。
1.能尽量满足患者合理的特殊需求。
1.查看医院对患者提出合理要求的落实程度，提供的必要措施，如隔离帘、换衣室等。
1.提供案例说明，医院在保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰方面所采取的措施，通过持续改进，工作得到进一步落实。
七、投诉管理
2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
2.7.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
1.有专门部门统一受理、处理投诉。
1.查看医院投诉管理部门与人员职责。
2.建立投诉管理相关制度及明确的处理流程。
2.查看医院投诉管理相关制度和投诉处理流程图。
3.明确投诉处理时限并得到严格执行。
3.查看职能部门（或投诉接待机构）的投诉处理记录。
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
1.查看医院制订的“首诉负责制”处置投诉工作实施程序；抽查临床、医技（各1个）科室的首诉记录本。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
2.现场查看。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.查看职能部门的检查记录、工作总结。
1.投诉管理持续改进有成效。
1.提供案例说明，医院实行“统一受理，分类处理”，根据投诉反映的情况，认真查找工作中存在的问题，及时督促整改，较妥善地处置了投诉，并杜绝类似问题的发生。
2.7.1.2
妥善处理医疗纠纷。（★）
1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，未发生群体及恶性事件。
1.查看医院制订的医疗纠纷处置管理办法、医疗纠纷处置流程图。
2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。
2.查看医院与聘请的法律顾问、律师事务所签订的协议、聘书。

3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
3.抽查医疗纠纷处置人员对流程知晓率。
1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。
1.查看医院组织相关讲座的资料。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.建立发言人制度。
1.医院确认发言人的文件和相关规定。
2.持续改进有成效。
2.提供案例说明，医疗纠纷的处置更加规范。统计数据显示，恶性医疗纠纷年发生率呈下降趋势。
2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，根据投诉情况，持续改进医疗服务。
2.7.2.1
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，根据投诉情况，持续改进医疗服务。
1.在显要处公布投诉管理部门的办公地点、接待时间、联系方式，同时公布上级部门投诉电话。
1.查看门诊、病房、急诊科等场所是否按要求公布投诉管理部门的办公地点、接待时间、联系方式与投诉电话（包括卫生行政部门投诉电话）。
2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
2.查看投诉登记本、投诉处理记录与领导批示。
3.建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。
3.查看投诉档案，要求分门别类，收集保存完整。
1.定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。
1.查看投诉管理部门提出的改进建议和传达的记录。
1.将投诉与绩效考核、职称晋升和评优评奖相结合。
1.查看医院制订的投诉与绩效考核、职称晋升、评优评奖相结合的制度；核查投诉与相关考核挂钩落实情况。
2.7.3对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。
2.7.3.1
对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。
1.每年至少进行一次对员工纠纷防范及处理的教育。
1.查看医院组织纠纷防范及处理培训资料
1.开展典型案例教育。
1.提供材料说明在培训中进行了典型案例教育。
1.培训有成效。
1.询问10名医务人员，了解其对相关培训与典型案例教育内容的知晓度。
八、就诊环境管理
2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.1.1
为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
1.有专人负责的咨询服务台，提供接待、引导、咨询服务，保障患者顺利就医。
1.查看医院制订的门急诊咨询服务人员工作职责、服务流程；询问2名咨询台工作人员，了解其对服务流程、医院布局、科室设置、服务设施等方面的知晓度。
2.有引导和便于患者就医的基础设施。
2.现场核实是否提供以下设施及服务：就诊指南、候诊区、医院建筑平面图；饮水、电话、健康教育宣传；清洁、无味、防滑的卫生间；残疾人专用卫生设施；残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备；为老年人、有困难的患者提供导医和帮助服务；电梯管理人员。

1.医院工作人员佩戴标识规范，易于识别，并落实“首问负责制”。
1.随机抽查10名医院职工，查是否按规定佩戴标识；随机询问3名门诊患者，了解“首问负责制”落实情况。
2.查看职能部门的检查记录、工作总结。

1.提供案例说明，医院通过加强就诊接待与咨询服务，为患者就诊提供方便，提高了患者对医院的满意度。
2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
2.8.2.1
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
1.有明显的路径标识，尤其与急救相关科室的路径。
1.现场核实，标识用字规范、清楚、醒目、导向易懂。
1.有指定部门监管。
1.查看指定部门的检查记录。
1.标识与服务区域功能或路径完全相符。
1.询问4名就诊患者（门诊、住院各2名），借助路径标识能否到达目的地。
2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
2.8.3.1
就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
1.医院建筑布局符合患者就诊流程和医院感染管理需要。

1.查看医院建筑布局图、门诊分区与流程图是否符合要求。
2.有良好的就诊环境，并符合《医疗机构患者活动场所及坐卧设施安全要求》和《国家卫生计生委办公厅关于加强医疗机构卫生间管理工作的通知》。
2.现场查看是否符合要求。
3.有安全、舒适的病房及病房床单元设施。
3.查看病房卫生洗浴设施，应急呼叫器、防滑扶手及可移动病床；询问20名住院患者对病房床单元设施的满意度。
4.有安全管理、保洁制度。
4.查看相关制度及保洁环境。
1.对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。
1.查看医院保安巡查制度和记录；随机询问医院职工和患者（各5人）对保安工作的满意度。
1.提供案例说明，医院改善就诊、住院诊疗的环境，提高了患者对医院的满意度。
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。
2.8.4.1
有保护患者的隐私设施和管理措施。
1.建立保护患者隐私的相关规定。
1.查看医院制订的保护患者隐私的相关规定。
2.有私密性良好的诊疗环境，并在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
2.查看多人病室各病床之间是否有间隔设施；随机抽查3个诊室，是否主动保护患者隐私。
1.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。
1.每个病区至少设有1间私密性良好的谈话室。
1.工作持续改进有成效。
1.提供案例说明，医院采取保护患者隐私的措施，提高了患者对医院的满意度。
2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
2.8.5.1
执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
1.建立执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。
1.查看医院制订的控烟、禁烟规定、考评奖惩制度、实施办法。
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。
2.现场核实在门诊、病区等场所是否有健康教育资料、禁烟标识。
1.开展义诊与戒烟宣传活动，每年至少一次。
1.查看医院开展相关活动资料。
1.达到无烟医院标准。
1.达到无烟医院要求，查看无烟医院相关证明文件。
2.8.6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
2.8.6.1
落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。
1.查看创建“平安医院”的实施办法、规定与制度。
2.开展相关培训与教育。
2.查看相关培训资料。
1.相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。
1.询问10名医院中层以上管理人员（院领导、职能部门负责人、临床科室主任、护士长）对创建“平安医院”的主要内容知晓率情况。
1.获得省级创建“平安医院”先进单位。
1.查看相关文件、证书。
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
3.1.1对就诊患者实施唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3.1.1.1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定,且在全院范围内统一实施。
1.查看医院制定的门诊、住院患者实施唯一标识的制度和管理办法；查看医院推行统一标识实施方案。
1.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
1.随机抽查出院病历5份，核对使用的标识是否为统一标识，符合率100%。
1.重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）有对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如使用条码管理。
1.医院提供案例说明，医院为提高对患者身份识别的正确性，不断改进识别方法，对减少患者识别错误，取得了一定成效；
2.现场查看（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）区域的患者是否使用了改进后的管理方法（条码管理），符合率100%。
3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
1.检查医院、科室制订患者身份确认的制度、方法和核对程序。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
2.现场查看5名医护人员（随机查看，不确定科室、专业、对象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法（至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等），符合相关规定，正确率≥80%。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
3.询问医师、护士各2名，了解对制度、流程的知晓度，知晓率100%。
1.各科室有严格的查对制度。
1.查看科室的查对制度。
2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.查看科室（临床、医技各抽查1个）对落实查对制度的自查记录；核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。
1.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
1.医院至少提供案例说明，医院为提高查对制度的执行率所采取的措施，在诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医疗差错发生率呈逐年下降趋势。
3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
1.查看相关制度、流程及交接班记录。
2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
2.查看对重点患者身份识别和交接流程的相关制度。
3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
3.查看身份识别的方法和核对流程。
4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
4.查看ICU、产房、新生儿科（室）和神经科语言障碍患者的身份识别所采取的方式，符合相关规定，正确率≥80%；询问ICU、产房、手术室、新生儿室和神经科的医、护工作人员各1名，测试产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别应采取哪种方式，以及交接流程与相关规定的知晓度，知晓率100%。
1.科室有转科交接登记。
1.查看2个病区的转科交接登记记录。
2.职能部门对对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.查看科室、职能部门督查记录;职能部门每半年一次总结报告。
1.重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
1.医院至少提供案例说明，医院为提高对患者身份识别的正确性，在重点部门患者转接时采取了多种识别方式，且不断进行改进，减少患者识别错误，取得了一定的成效。
3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
3.1.4.1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
1.查看医院和科室制订的患者“腕带”识别制度。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU,RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
2.查看重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室“腕带”识别制度执行情况。
1.对急诊抢救室和留观室的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍患者推广使用“腕带”识别患者身份。
1.查看急诊抢救室和留观室使用“腕带”识别患者身份的情况；查看1个病区住院输液患者推广使用“腕带”识别的情况，使用率≥50%。
2.查看职能部门督查记录和每半年一次总结报告；从记录中抽取1个案例，追踪整改情况，整改执行率100%。
1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有效。
1.医院至少提供案例说明，医院为提高对患者身份识别的正确性，在重症医学病房强制性使用“腕带”识别，在其他病区推广使用。
2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
2.医院至少提供案例说明，医院为提高对患者身份识别的正确性，使用了带有可扫描自动识别的条形码的“腕带”识别患者身份。由于采取多种识别方式，有统计数据说明，患者识别错误发生率逐年减少。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
3.2.1.1
按规定开具完整的医嘱或处方。
1.有开具医嘱相关制度与规范。

1.查看医院制定的医嘱和处方相关制度及规范。
2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
2.查看相关记录；现场访谈2名医务人员（医、护各1名），了解疑问医嘱的更改流程，职能部门对疑问医嘱的监管措施及持续改进。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.从职能科室的检查记录中抽取1个案例，核查其提出的整改意见及整改落实情况。
1.医嘱、处方合格率≥95%。
1.现场抽查医嘱（在2个病房和门诊，各抽1名医师），核查医嘱、处方合格率≥95%。
3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。
3.2.2.1
有紧急情况下，下达口头医嘱的相关制度与流程。
1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
1.查看医院制定的紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
2.现场询问2名医务人员（医、护各1名），了解其对急、危、重症患者抢救时口头医嘱执行的流程与相关制度的知晓度，知晓率100%。
3.下达口头医嘱应及时补记。
3.检查2份危重抢救患者病历的口头医嘱和及时补记情况。
1.查看职能部门相关记录；从职能科室的检查记录中抽取1个案例，核查其改进的情况，评价改进的效果。
1.医嘱制度规范执行，持续有改进成效。
1.查看相关记录；随机抽取2个临床科室，每个科室提供案例说明科室执行使用口头医嘱的相关制度与流程的管理情况。
3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3.2.3.1
有临床危急值报告制度与处置流程。
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
1.查看医院制定的临床危急值报告制度与工作流程。
2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
2.查看危急值记录本。
3.医护人员接获临床危急值后及时追踪与处置。
3.现场追踪查看医技部门、病房对发生危急值报告后，对其制度及相关流程的执行情况（报告、接受时间和方式，登记及其处理情况的医嘱、追踪及其处理的病程记录）。
4.相关人员知晓上述制度和工作流程，并正确执行。
4.现场访谈3名医务人员（医生、护士、医技各1名）对危急值报告制度及相关流程,知晓率达100%。
1.查看职能部门对上述工作进行督导、检查、总结的资料，并组织相关讨论的会议记录，制定相应措施，更新和完善“危急值”报告的制度、流程。医技部门有改进后的“危急值”项目表。
2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
2.现场查看医院信息系统危急值报告管理功能。
1.有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
1.查看职能部门对“危急值”报告制度定期督查和有效改进效果的资料。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3.3.1.1
有手术患者术前准备的相关管理制度。
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
1.查看医院制定的术前准备相关管理制度。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
2.随机抽取2个手术临床科室的择期手术病历5份，查看其术前准备管理制度落实情况。
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，及改进措施的记录。

1.术前准备制度落实，执行率100%。
1.抽查医师对手术患者术前准备相关管理制度的知晓情况；随机抽取2个手术临床科室的择期手术病历4份；分别询问管床的主治、经治医师，测试对患者术前检查、病情和风险评估，以及患者与家属心理状态的知晓度，知晓率100%。
3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.3.2.1
有手术部位识别标识相关制度与流程。
1.有手术部位识别标示相关制度与流程。
1.查看医院制定的手术部位识别标示管理相关制度、流程与监督检查办法。
2.对涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
2.现场查看手术患者，对手术侧或部位是否有规范统一的标记。
3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定，患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
3.随机查看手术室准备手术病人（查3个手术间），核对手术标记是否符合相关规定，与患者术式要求的部位是否相符。符合率100%。


1.查看职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估资料；查看2个外科病区科室记录中反映职能部门现场检查的记录，从记录中抽取1个案例，核对其发现问题的真实、客观性，提出的整改意见是否有利于改进工作，整改落实的效果。
1.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。
1.随机抽取（2个外科病区）4名医师（主治、经治各1名），分别询问涉及双侧、多重结构、多平面手术者，如何实施手术标记，执行率100%。
3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
1.查看手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

2.随机查看手术室（查2个手术间）实施“三步安全核查”的落实情况；随机查一个手术室，询问手术医师、麻醉师、护士对“三步安全核查”内容的知晓率达100%；核对2台实施的手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率100%。

3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
3.查看手术室相关记录。


4.手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率100%。
4.抽查手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率达100%。
1.查看职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报告；查看职能部门的检查记录，抽取发现存在问题的1个案例，评价其提出整改意见是否落实，整改效果是否满意。
1.手术核查、手术风险评估执行率100%。
1.现场检查结果以及从手术室手术登记本中随机抽取的手术（三类、四类择期手术）患者的病历20份，核对手术核查、手术风险评估单，执行率100%，差错率为0。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监督措施。
1.根据《医务人员手卫生规范》，有手部卫生管理相关制度和实施规范。
1.查看手卫生管理相关规章制度、实施规范,现场查看2个科室手卫生及设备运行正常。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
2.查看手卫生设备和设施配置的清单与配置说明。



1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.随机抽查职能部门对病区、医技科室、门诊诊室的检查、评价记录，针对所发现的问题及提出整改意见（抽1项）进行评估，整改效果满意。
1.医院全员手卫生依从性≥95%。
1.随机抽取4名医院职工（含保洁员、送餐员），观察洗手的程序、时间是否符合手卫生规范，手卫生依从性≥95%。
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3.4.2.1
医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
1.对医务人员提供手卫生培训。
1.提供医务人员手卫生培训记录。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
2.各科室有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3.手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。
3.查看职能部门检查医务人员手卫生是否符合规范记录，职能部门统计医务人员手卫生正确率达100%；随机抽取4名医护人员（重点查手术室、新生儿和手术科室），观察洗手的程序、时间是否符合手卫生规范，手卫生正确率达100%。
1.职能部门有对手卫生设备、手卫生依从性和规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报告；随机抽查职能部门对病区、医技科室、门诊诊室的检查、评价记录，针对所发现的问题及提出整改意见（抽1项）进行评估，整改效果满意。
2.医务人员洗手正确率≥90%。
2.随机抽取2名医务人员（不论专业、岗位），观察洗手过程，规范、洗手正确率≥90%。
1.不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
1.随机抽查2名医务人员（不论专业、岗位），观察洗手过程，洗手正确率≥95%。
五、特殊药物的管理，提高用药安全
3.5.1对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
3.5.1.1
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。
1.查看相关管理制度。
2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
2.查看相关科室（药剂科、核医学科、放射科、神经内科和麻醉科）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法，是否符合法律法规与卫生行政部门的有关规定，符合率100%。
3.相关员工知晓管理要求，并遵循。
3.询问相关科室（药剂科、核医学科、放射科、神经内科和麻醉科）管理人员（采购、保管、科室负责人各1名），其对法律法规、规定与管理制度的知晓度，知晓率100%。
1.查看职能部门检查、评价记录；从中抽取发现的问题（1个），针对其提出的整改意见，了解整改过程，评价整改效果。
1.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。
1.查看临床科室（2个）麻醉科、手术室、医技科室（检验、影像、核医学）的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域（含临时存放）、标识和贮存方法是否严格执行管理制度及存放规定，符合率100％。
3.5.1.2
有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品贮存与识别要求。
1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。
1.查看医院制定的相关规定、管理办法。
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。
2.随机抽查药库、门诊和住院调配区、以及相关的一个病区，检查高危药品存放和标识，对包装相似、听似、一品多规或多剂型药物有明晰的“警示标识”，符合有关规定，符合率100%。
3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
3.询问3名医务人员（医、护、药各1名），了解其对相关制度、标识、贮存方法的知晓度，知晓率100%。
1.查看职能部门检查、评价记录；并从中抽取发现的问题（1个），针对其提出的整改意见，了解整改过程，评价整改效果。
1.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全员统一“警示标识”，符合率100%。
1.查看药库、门诊调配区、病房中心调配区存放的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否实行统一“条码管理”，符合率100%。
3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
3.5.2.1
处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签字。
1.查看医院制定的相关制度、规范、核对程序；抽查处方或用药医嘱是否由转抄和执行者签字；查看2个病区的护理人员排班表，安排有转抄、核对医嘱岗位人员。
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范发药，确保给药安全。
2.查看病房中心配药区，有药师审核、药学技术人员统一摆药；查看护士发药登记本，是否按照规范发药，确保给药安全。
3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
3.抽查10张开具与执行注射剂的医嘱（或处方），是否注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
4.查看静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。在2个病区各分别询问1名医师、护士，了解其对输液反应应急预案知晓率100%。
5.正确执行核对程序≥90%。
5.随机在1个病区跟踪2名患者的医嘱转抄、核对、审核、摆药、发药的过程，符合相关规定，正确执行程序≥90%。
1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。
1.查看相关制度及记录。
2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
2.查看临床药师进行的相关安全用药知识、药物信息、药物不良反应的培训资料。
3.职能部门的检查、评价记录，抽取针对1个发现的问题所提出整改意见，评价整改措施落实情况，并评估整改的效果。
1.正确执行核对程序达到100%。
1.医院提供案例说明，医院在落实核对制度与程序方面所采取的措施，统计评审周期内没有因核对失误而造成的医疗差错与事故，职能部门检查评价正确执行核对程序率为100%；向医院和卫生行政部门负责受理举报投诉的部门了解，评审周期内没有受理因核对失误而引发的投诉与医疗纠纷。

六、临床“危急值”报告制度
3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。
3.6.1.1
根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
1.有临床危急值报告制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
2.查看医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）“危急值”项目目录。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
3.询问5名医务人员（医生、护士、检验、影像、管理各1人），了解其对危急值报告制度与工作流程知晓度，知晓率100%。
1.根据临床需要和时间总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
1.职能部门组织相关讨论会议记录，制定相应措施，更新和完善“危急值”报告的制度、流程；从检验、影像科室提供的“危急值”的临床追踪报告（时限为评审周期内）中，抽取1个案例，评价“危急值”报告制度、流程、项目表的更新、完善情况。职能部门是否组织相关会议（每季度至少1次），根据临床需要和实践总结，讨论危急值管理制度、工作流程及项目表执行中存在的问题，更新“危急值”报告制度、流程，完善项目表。
1.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
1.职能部门对“危急值”报告制度有效性的年度评估报告，制定相应整改措施；职能科室安排有专人对全院“危急值”报告病例进行抽查随访，了解制度落实的有效性，实施年度评估报告，医院以1个年度的评价报告为例，说明医院不断更新完善制度、流程，并根据医院实施调整目录，提高了“危急值”报告制度的有效性。
3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。
3.6.2.1
严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
1．查看医技部门“危急值”项目及内容；询问检验、影像科室在岗人员各1人，测试对本部门“危急值”项目及内容的知晓度，知晓率100%。
2.查看危急值报告记录本(2个病区)中记录的2个病例出院病历（共4份），核查与规范要求符合度，符合率100%。
3.医师接获危急值报告应及时追踪、处置并记录。
3.抽查2个病区在架病历各2份，查看“危急值”报告与处置情况，医师有追踪、处置的病程记录。
1.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
1.查看医院信息系统是否能够自动识别、提示危急值功能；演示医技科室通过网络及时向临床科室发出危急值报告，有文字或语言提示音。

1.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
1.医院提供案例说明，网络系统具备自动监控功能，保障危急值能在规定的时间内报告、处置，并能为责任追究和绩效考核提供依据。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。
3.7.1.1
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
1.查看防范患者跌倒、坠床的相关制度。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
2.查看住院患者跌倒、坠床风险评估和记录单。
3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
3.查看告知患者跌倒、坠床风险及防范措施的记录。
4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
4.查看医院环境防止跌倒、坠床的安全设施。
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
5.查看特殊患者警示标识及防止跌倒/坠床措施的落实情况；查看为特殊患者提供的告知、提示资料或警示牌，设置的防止跌倒、坠床等意外的设施。
6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
6.抽查在岗医生、护士对患者发生跌倒/坠床的处置及报告程序的知晓情况；询问1个病区在岗医、护人员各2名，测试对患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序知晓率100%。

1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
1.查看职能部门和科室对跌倒/坠床质量监控数据的收集和分析。
2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
2.查看病区对高危患者跌倒/坠床风险评估率的统计资料，高危患者入院时跌倒/坠床的风险评估率≥90%。

1.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
1.查看职能部门和科室对跌倒/坠床质量监控数据的收集和分析；随机抽取2个病区现住院高危患者病历各5份（共10份），查看入院时对其所作的跌倒、坠床的风险评估单，评估率100%。
3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。
3.7.2.1
有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
1.有患者跌倒/坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
1.查看医院制订的相关制度、处置预案及工作流程。
1.患者跌倒/坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
1.抽查病区工作人员，了解其对跌倒/坠床等意外事件报告、处置流程。知晓率≥95%。
1.根据患者跌倒/坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。
1.医院提供案例说明，医院职能部门对住院患者跌倒/坠床意外事件的分析及总结，提出改进措施，有效落实的情况。
八、防范与减少患者压疮发生
3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
3.8.1.1
有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
1.查看压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2.有压疮诊疗与护理规范。
2.查看制订的压疮诊疗和护理规范。
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
3.查看病区（抽2个）高危患者入院时压疮风险评估汇总表，统计风险评估率。
（统计风险评估率≥90%，其中指导防范压疮发生有效率100%）。
1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.从职能部门检查记录中抽取发生压疮案例，跟踪职能部门存在问题分析、提出改进措施、督促整改、评估整改效果等过程，说明质量改进有效。
2.对发生压疮案例有分析及改进措施。
2.从职能部门抽取案例分析报告（分析存在问题，提出整改措施，落实整改效果评价）。

1.医院提供案例说明，职能部门采取针对性的措施，加强对住院患者压疮发生风险分析评估的管理；医院在人力、设备设施等方面给予支持与投入，改善护理条件，提高防范水平，使压疮发生率明显降低。
2.高危患者入院时压疮的风险评估率100%。
2.查看病区高危患者入院时压疮风险评估汇总表，统计风险评估率，评估率100%。


3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。
3.8.2.1
落实预防压疮的护理措施。
1.有预防压疮的护理规范及措施。
1.查看医院制订预防压疮的护理规范及措施。
2.护理人员掌握操作规范，落实预防压疮措施。
2.抽取病区护士演示预防压疮的护理操作规范，合格率100%。
1.职能部门的检查、评估、总结记录，对发现的问题提出整改意见，整改效果评估报告；以案例追踪，了解职能部门和科室对住院患者预防压疮措施的管理、督查及质量改进。
1.落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。
1.医院提供案例说明，职能部门、科室加强对住院患者预防压疮措施的管理与检查，严格执行高危患者入院时压疮风险评估，早防范、早警示，使压疮事件发生率明显降低，评审周期内无非预期压疮事件发生。
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
3.9.1.1
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
1.查看医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，以及明确相关职能部门职能、职责文件。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
2.查看对医务人员开展相关教育与培训的资料。
3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
3.现场询问医务人员（2名）报告医疗安全（不良）事件途径。
4.每百张床位年报告≥10件。
4.查看职能部门及科室年度医疗安全（不良）事件的记录本（要求每百张床位年报告≥10件）。
5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
5.询问5名医务人员（不分专业、职称），了解其对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓度，知晓率100%。
1.有职能部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
1.查看职能部门的收集、核查医疗安全（不良）事件的记录。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
2.查看职能部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件的纪录。
3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
3.核查职能部门在医疗安全（不良）事件分析报告中所提出的处理意见的落实情况。
4.每百张床位年报告≥15件。
4.核查年度医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥15件。
5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
5.询问10名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事件报告制度的知晓情况，知晓率100%。
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
1.演示院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。
2.每百张床位年报告≥20件。
2.核查年度医疗安全（不良）事件每百张床位年报告≥20件。
3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
3.医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全（不良）事件直报系统不断改进，并实行严格管理办法，核实每条记录，有效降低漏报率，年漏报率逐年下降。
3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。
3.9.2.1
有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。
1.查看医院制订的鼓励医务人员主动报告医疗不良事件的相关管理办法，明确规定对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工给予的奖励（含物质奖励）。
2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。
2.查看医疗安全（不良）事件的报告制度是否有惩罚。
3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。
3.查看职能部门、科室（2个）的重大医疗过失行为和医疗事故的登记本。
1.激励措施有效执行。
1.核查医院对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工的奖励凭证。
2.使用国家卫计委《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。
2.随机抽取医生、护士各1名，现场演示进入国家卫计委《医疗安全（不良）事件报告系统》,网上自愿报告医疗安全（不良）事件。
1.医院医疗安全（不良）事件直报系统与国家卫计委《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。
1.现场演示医院医疗安全（不良）事件直报系统与国家卫计委《医疗安全（不良）事件报告系统》已建立网络对接。
3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
3.9.3.1
定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
1.定期分析安全信息。
1.查看医院制定的安全信息与重大不安全事件分析报告制度、管理办法。
2.对重大不安全事件进行根本原因分析。
2.查看医院、职能部门、科室分析讨论（要求医院至少每季度1次）医疗安全信息或重大不安全事件的会议记录。
1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
1.查看职能部门的每月医疗安全状况报告，以及对重大不安全事件的检查记录与追踪整改记录。
2.对改进措施的执行情况进行评估。
2.医院每季度医疗安全事件通报，对每起事件的发生原因、防范措施、整改评价有客观分析、整改安排与评价总结。
1.应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。
1.医院提供案例说明，医院高度重视医疗安全（不良）事件的报告、分析评估与整改措施的落实；充分利用信息化手段，实时网络直报，并对报告科室与人员给予鼓励；职能部门认真分析报告信息，根据分析结果对医疗安全管理方案与各项规章制度进行补充与完善，促进医疗安全的持续改进。
十、患者参与医疗安全
3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
1.查看医院制订的健康知识教育实施办法、考核方案及编印的健康宣教手册。
2.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出可供选择的诊疗方案。
2.随机抽查2个临床科室为患者诊疗提供不同方案选择的相关病历资料4份。
3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
3.查看患者参与医疗安全活动的相关记录。（患者就诊时提供的真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性告知书）。
1.患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。
1.现场调查5名患者或近亲属，了解其对病情、诊疗方案知晓的程度。
1.职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
1.查看职能部门的检查、评估、总结、改进记录。
3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。
1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、使用药物治疗前、输液输血前，有具体措施与流程。
1.查看医院在患者参与医疗安全管理方面所作出的规定、实施办法与流程；医院对有创诊疗前、使用药物治疗前、输液输血前等环节主动邀请患者或亲属参与情况的评估报告（每年1次）。
2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
2.医院制订的方便患者或亲属安全用药咨询的实施办法；抽查2个科室在实施有创诊疗前、使用药物治疗前如何让患者或其亲属参与；查看医院为方便患者或亲属用药咨询，在门诊、住院部建立的用药咨询窗口，有药学人员提供专门的安全用药咨询。
1.职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。
1.查看职能部门的检查、评估、总结记录以及对检查所发现问题（抽1个问题）督促整改的情况。
1.患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。
1.医院提供案例说明，患者主动参与医疗安全活动，体现持续改进医疗安全管理。
第四章医疗质量管理与持续改进
一、质量与安全管理组织
4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。
4.1.1.1
有健全的质量管理体系,院长是第一责任人。
1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
1.查看医院质量管理组织架构图。

2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织结构,体现院长是第一责任人。
2.查看体现院长为第一负责人的履职记录（院长查房、院办公会记录等）。
3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。
3.查看各质量与安全管理组织的具体职责。
4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。
4.查看医院制订的工作考核办法，是否将质量与安全成效与院领导、部门及科室负责人的个人绩效挂钩，体现权力与责任同等。
1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作,有记录。
1.查看院、科质量与安全管理组织的检查记录。

2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。
2.查看院领导、职能部门负责人的会议记录、工作手册。
1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足人力。

1.查看体现独立设置医务、质量控制、医院感染、护理、医疗纠纷调处等管理部门的文件。

2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。
2.医院提供案例说明，医院质量管理组织架构及职能分工是否体现责、权、利的结合。
4.1.1.2
职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。
1.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。


1.查看2个职能部门年度与阶段工作计划、考核方案与评价报告、工作总结。





2.根据医院总体目标,制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
2.查看职能部门的质量检查评估方案及月质量通报。
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。
3.查看2个职能部门对临床科室进行检查的记录、评估结论、整改意见。
4.定期分析医疗质量评价工作的结果。
4.查看职能部门的质量与安全指标监控、风险数据分析、行为监督评价等方面的报告。
5.有履行指导、检查、考核的工作记录。
5.查看医院对各负责质量与安全职能部门工作考核总结、工作效益评价、工作情况通报。
1.有专门的质量管理部门,配置充足人力,对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。



1.听取2个职能部门负责人介绍各自履职情况及在职范围内所给予科室的指导和相关检查、考核过程、结果。


2.有多部门质量管理协调机制。
2.评价多部门质量管理协调机制的有效性。
3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控,有相应措施。
3.听取院领导对相关质量与安全指标、风险数据的分析，评估所存在的质量缺陷，拟采取的质量与安全工作措施与实施进一步监控的思路。
1.医院质量与安全管理工作有持续改进,成效明显,逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
1.医院提供案例说明，应用质量管理工具改进医疗质量与安全管理工作。
4.1.1.3
科室主任全面负责本科室质量与安全管理。
1.科室质量与安全管理组织职责明确，科主任担任质控小组组长，全面负责本科室质量与安全管理工作。
1.查看科室质量与安全管理小组名单、明确组成人员、工作职责，科室工作计划及实施。
1.每月进行1次质量自查，并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。
1.查看科室定期进行质量与安全检查记录、会议记录、整改方案、总结报告。
2.能够运用质量与安全管理方法与工具进行持续质量改进。
2.有案例说明运用质量与安全管理方法与工具有效。
1.科室质量与安全水平持续改进有成效。

1.查看科室对本科室质量与安全指标收集和分析资料，改进有成效，有改进措施。
4.1.2有医院质量管理委员会组织体系,包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
4.1.2.1
有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确。
1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人,统一领导和协调各相关委员会工作。



1.查看医院下发的明确机构、人员、职责的文件、会议纪要。




2.各相关委员会包括:医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。
2.查看由院长主持的研究医院质量与安全问题的会议纪要（每年不少于2次）。
3.各委员会有明确的职责与人员组成。
3.查看各委员会的职责与人员组成。
4.有人体器官移植资质的医院,应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。
4.查看设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会的文件。
1.有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会,统一领导和协调各相关委员会工作。

1.查看由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会会议记录。


2.各委员会人员构成合理,能履行职责,确保发挥委员会功能。
2.约谈院长和部分管理委员会的人员，就各自所承担相关工作职责与行使相应的权利进行访谈，并进行测评，知晓率100%。
1.在医院质量与安全管理委员会统领下,各相关委员会运行良好,在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。
1.医院提供案例说明，相关委员会按照工作计划与部署，发挥了应有的作用，履行质量与安全督导检查的职责，强化对工作规范执行到位情况的评估，并及时总结工作经验。
4.1.2.2
医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。
1.各委员会定期召开相关质量与安全会议,每年不少于2次,有记录。

1.查看各委员会的会议记录。

2.各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报,为医院制定年度质量与安全管理目标及计划,提供决策支持。
2.查看各委员会对医院年度质量与安全管理目标及计划的意见与建议，及采纳与改进情况报告。
1.依据医院总体质量与安全管理目标,研讨本领域内质量相关问题,提出改进方案,推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
1.医院提供案例说明，医院每年针对新的质量与安全管理目标，制订具体的措施，并能组织实施。
1.各委员会分工协作,共同推进医院质量与安全管理及持续改进,效果明显。
1.约谈10名职工代表，对各委员会工作进行测评，满意度达到100%。
二、医疗质量管理与持续改进
4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4.2.1.1
制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。
1.医院制定医疗质量管理方案和持续改进实施方案。

1.查看医院医疗质量管理方案，和持续改进实施方案，职能部门定期对医疗质量考核的记录。

1.应体现持续改进的原则和具体实施措施。

1.查看职能部门对检查考核情况的分析报告、工作总结。
1.通过检查、分析、评价、反馈体现持续改进医疗质量。
1.查看整改效果、反馈报告是否体现持续改进。
4.2.1.2
医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
1.建立健全医疗质量管理相关委员会。（包括：医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等）。
1.提供医院质量管理组织构架图、各部门人员构成、人员岗位职责，查看医院设置医疗质量管理相关委员会文件。
2.设置医疗服务质量监控部门，配备专职质量管理人员。医务部（处、科）和质控科人员按500张床位不少于6人，在此基础上每增加200床位增加1名专职人员的标准配备。
2.查看医院质控部门管理人员结构图，专职人员数量是否符合标准。
3.各科室成立质控小组，负责对科内各环节质量的自查工作，积极主动配合质量管理职能部门开展工作。
3.随机抽查3个科室质控小组成员名单及工作记录。随机考核3个科室质控员履职情况。
1.各医疗质量管理组织召开各管理委员会不少于4次／年，有记录。
1.查看各管理委员会会议记录。
持续改进有成效。
1.查看各管理委员会对存在的问题有改进措施，制度得到有效执行。
4.2.1.3
加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理。
1.医院应明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位并制定相应的质量管理办法。
关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新技术新项目管理等）。
重点部门及岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、ICU、内镜室、血液净化室、产房、新生儿室、供应室等）。
1.查看医院制订的医疗质量关键环节、重点部门的管理标准、措施与办法。
2.有主管部门监管。
2.查看主管部门监管记录。
1.相关部门知晓本岗位标准及措施并落实。
1.抽查1个重点部门的管理标准与措施的执行情况；抽查3个科室质量管理工作记录本。
1.查看具体落实改进效果。
4.2.1.4
医疗质量管理实行责任追究制。
1.医院建立医疗质量责任追究制（医疗质量考核责任追究到个人，并与个人奖金分配、评选先进、职称晋升聘任挂钩）。
1.查看医院医疗质量责任追究制的相关制度。
1.落实医疗质量责任追究制，有记录。
1.院领导，部门与科室负责人的个人绩效挂钩记录（提供医院医疗与安全绩效分配方案，科主任目标考核记录）。
1.查看职能部门的检查记录，制度得到执行，有措施，持续改进有效。
4.2.2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。
4.2.2.1
根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量。
1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准,且符合本院实际。

1.查看医疗质量管理规章制度汇编（有完善的质量管理规章制度，并将核心制度单独成册）。

2.有完善的质量管理制度规章制度,并有明确的核心制度。
2.核查医院是否制订了院内各种管理规范制订、审核、批准、发布、修订、作废的流程规定。
1.能够覆盖本院医疗全过程。
1.抽取1项医院管理规范或制度，核查其制订的过程，评价其科学性、客观性、有效性与规范性，合法依规。

2.对制度的管理规范,对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。
2.查看科室管理制度、规范执行情况的检查登记本，评价科室的执行情况。
1.对制度能够定期修订和及时更新。
1.医院提供2项制度修订的过程与思路，核查是否体现了及时更新。
4.2.2.2
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。
1.医院制定各项核心制度，并便于医务人员查看。（如首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。）
1.查看医院核心制度是否单独成册，是否人手一册。
2.医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。
2.查看（临床、医技科室各2个）科室管理制度、规范（抽4个核心制度）执行情况的检查登记本，评价科室的执行情况；抽查内外科归档病历各10份了解核心制度的执行情况。现场提问医护人员，对核心制度掌握程度。
1.院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
1.查看院科两级的检查及整改记录，评价整改措施的落实情况。
1.查看主管部门监管记录，持续改进有成效。
4.2.2.3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。

1.查看医院制订的操作规范和临床指南。

2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
2.查看医院或科室组织培训的资料。
1.对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
1.医院提供案例说明，采取院科二级督导检查的方式，督促各种操作规范、指南的执行，及时发现问题，限期改正，对个人重复发生的问题，利用诫勉谈话等形式，达到整改的目的。
1.根据医学发展和本院实际,对规范和指南及时进行补充完善。
1.抽查3项修订后的规范和指南，评价是否定期进行补充完善。
4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
4.2.3.1
加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，严格执行医疗技术操作规范和常规，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”做到人人达标。
1.医院制定“三基”训练和岗前培训制度，加强员工质量和安全意识教育。
1.查看“三基”训练和岗前培训制度（提供培训考核计划，经费等2个年度相关资料），查看全院员工质量与安全培训记录。
1.医院及科室应定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。
1.现场考核医护、药剂、影像、功能、检验等人员“三基”知识，每一专业各2名，兼顾不同职称人员。
1.提高全员医疗质量与持续改进的意识与参与能力。
1.查看医院是否定期组织全院性质的质量和医疗安全教育培训，至少半年一次。
4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制,按规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报。
4.2.4.1
有医疗风险管理方案，落实患者安全目标，确保患者安全的相关教育与培训。
1.有医疗风险管理方案。
1.查看医疗风险管理方案是否包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。
2.查看相关记录。
3.组织“患者安全目标”，“医疗风险防范”的相关考核与培训。
3.查看培训与考核资料。
1.主管部门有监管。
1.查看监管记录，有检查、反馈、改进措施。
2.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80％。
2.核查培训率是否达标。
1.核查医院是否有信息化的医疗风险监控与预警系统，患者安全目标在工作中是否得到安全落实，对培训效果是否有追踪与评价，有持续改进。
4.2.4.2
落实患者安全目标。
1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。


1.查看医院及科室将实施“患者安全目标”的工作方案。


2.查看医院“患者安全目标”的工作组织管理机构与人员职责及物资配备情况。
3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
3.查看医院对职工进行相关培训考核的记录，抽查10名员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
1.主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈,有改进措施。
1.查看科室对患者安全目标落实的方案、措施及具体案例。
1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。

1.抽查2个科室，患者安全目标各项措施的落实情况。

2.员工有较强的患者安全服务意识,医院逐步形成人人参与的安全文化。
2.抽查10名员工，了解其对患者安全守则，应急措施等内容的知晓度，知晓率不少于90%。
4.2.4.3
开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、能的教育与培训。
1.有防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者安全典型案例的分析。


1.查看医院进行防范医疗风险的相关教育与培训的有关资料。


2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。
2.抽查5名职工参加培训的记录。
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
3.实地查看评价科室医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案的落实情况，以及实施效果。
1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥80%。
1.核查培训率是否达到标准。
1.对培训效果进行追踪与评价,有持续改进。
1.查看职能部门对培训工作的评价、总结、持续改进有成效。
4.2.5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
4.2.5.1
医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1－2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具,改进质量管理工作。
C
1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
1.查看医院管理部门全面质量管理的培训记录。
2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
2.用案例说明医院领导和职能部门管理人员掌握管理常用技术工具情况。
1.医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动,有案例说明。
1.抽查1名院领导或职能部门把管理工具运用于日常质量管理活动的案例。
1.从职能部门的检查、追踪评价资料中，抽取1个事例作为案例，职能部门对可能出现的质量安全隐患提出预警，采取相应措施后，类似问题无重复出现。
4.2.5.2
科室质量与安全管理小组成员,具有相关质量管理技能,开展质量管理工作。
1.科室质量管理小组人员,接受质量管理培训,具有相关质量管理技能。
1.查看科室质量管理小组人员名单一览表与相关培训、考核资料。
1.应用质量管理技能开展质量管理与改进活动,有案例说明。
1.科室提供1个案例，说明开展活动，分析并找出质量管理中存在的问题。
1.科室管理工作有持续改进。
1.访谈3名科室主任，通过事例反映科室的质量管理对质量持续改进所发挥的作用。
4.2.6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。
4.2.6.1
有全员质量与安全教育和培训。
1.根据年度质量与安全管理目标,制订教育培训计划。

1.查看医院年度质量与安全管理目标责任书和培训计划。

2.开展院、科两级的质量与安全教育和培训,有记录。
2.查看医院和科室的院、科培训记录。
1.定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
1.查看医院提供的半年全员质量与安全教育培训工作总结。
1.培训效果明显。经过培训,全员牢固树立质量和安全意识,管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作,员工能够主动参与。
1.医院提供案例说明，经过对职工质量与安全培训，充分发挥了个人在改进质量与安全方面的作用，医疗质量持续得到改进。
4.2.7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
4.2.7.1
建立医疗质量控制、安全管理信息数据库,为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
1.有医疗质量控制、安全管理信息数据库,为质量管理提供依据。
1.现场查看信息支持系统。
2.有指定的部门负责收集和处理相关信息,信息数据集中归口管理,方便管理人员调阅使用。
2.核查是否有专人及部门进行医疗质量管理。
1.数据库除一般常规数据外,至少应包括下列有关数据:合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。
1.查看数据库是否满足所需数据。
2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
2.查看职能部门运用数据库工作的实例。
1.医院提供资料说明，经过持续改进，数据库能满足医学统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计。
4.2.8建立医院远程会诊中心,积极开展远程医疗，不断完善服务流程。
4.2.8.1
建立医院远程会诊中心，积极开展远程会诊工作。（★）
1.远程医疗会诊中心布局，设备设施符合《贵州省医疗机构远程医疗服务实施管理办法》相关要求。
1.现场查看远程医疗会诊中心布局及设备配置情况，符合相关要求。

2.有医院远程医疗管理制度及流程。
2.查看相关制度及流程。
3.建立远程医疗数据库，对远程医疗产生的数据进行记录和归档，并参照《医疗机构病历管理规定》实行病历数据管理。
3.查看远程医疗数据库并是否按照《医疗机构病历管理规定》实行病历数据管理。
4.有指定部门或专职人员负责实施和监管。
4.查看医院相关文件及记录。
1.明确远程医疗范围，不断完善服务流程。
1.查看签订的远程医疗合作协议及病历记录。
2.按照卫生计生部门有关要求，开放卫生信息统计数据接口，定期上报统计数据信息。
2.现场查看统计数据信息是否向卫生部门开放。

1.建立远程医疗平台信息互通共享机制，满足疑难重症病例的诊疗需求，对各项业务进行全过程管理和医疗质量控制。
1.查看是否建立远程医疗平台信息互通共享机制，并进行医疗质量控制。

2.医院提供案例说明，对远程医疗存在的问题有改进措施。
4.2.9建立医院电子病历系统，并能满足医疗工作需求。
4.2.9.1
医院信息系统应用满足医疗工作需求。（★）
1.电子病历系统在临床相关环节的应用，能提供医疗决策支持。至本医院评审周期末，三级医院到3级以上。
1.核查医院信息系统功能状态，应用电子病历功能状态、有效应用范围和应用的基础环境；电子病历分级水平是否符合要求。
1.开展信息化医疗质控模式、建立信息系统。
1.核查医院信息系统，是否开展信息化医疗质控模式。
2.建立常态、长效、可持续的质控工作机制。
2.查看信息质控工作模块。
1.医院实现数据与医院质量监测系统（HQMS）自动对接。
1.信息系统准时收集，自动生成各相关统计报表。查看医院信息化质控模块,核查医院数据与HQMS是否自动对接。
三、医疗技术管理
4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务,符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求,符合医院诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用安全、有效。
4.3.1.1
依据法律法规开展医疗技术服务,与功能任务相适应。
1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求,与功能任务相适应。

1.查看医院执业许可证，查看医院经卫生行政部门核准的医疗技术项目清单与审批材料。

2.有指定部门负责医疗技术管理工作,有统一的审批、管理流程。
2.核查是否有指定部门负责医疗技术管理工作。
1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。

1.询问2名管理人员、医务人员，对医疗技术分级管理制度的内容，知晓率100%。

2.主管部门履行监管职责。
1.有完整的管理资料,无违法违规开展医疗技术服务的记录。
1.查看医院提供的管理资料。
4.3.1.2
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。
1.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作,重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。


1.查看医学伦理管理委员会的相关资料,器官移植等三类医疗技术和新技术、新项目伦理管理委员会的审核记录。


2.有医学伦理审核的回避程序。
2.查看医学伦理审核的回避程序。
3.伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。
3.核查经过医学伦理审核的病例，病历中有相关伦理委员会的审核记录。
1.主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施履行全程监管。
1.查看监管记录。
1.医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过,无违规擅自开展医疗技术案例
1.向卫生行政部门核实，医院在本评审周期内，是否有违规擅自开展医疗技术案例。
4.3.1.3
进行医疗技术科研，必须符合伦理学原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。不得向患者收取相关费用。
1.有医疗技术科研审批制度并符合国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》。
1.查看医院制订的临床科研医疗技术使用的相关管理制度与审批程序。
2.在给患者施行医疗技术科研项目前，应充分尊重患者的知情权和选择权，与患者签署相应的知情同意书，科研项目不得向患者收取相关费用。
2.制订的相关处置预案；抽查2份相关病例，查看医学伦理审批文件；抽查知情同意书。
1.主管部门履行监管职责。
2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。
2.抽查2名人员对相关制度与程序的掌握程度。
1.有全程追踪，评价及效果。
1.查看职能部门相关管理档案资料。
4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定,分级分类管理、监督评价和档案管理制度,临床应用新技术按规定报批。
4.3.2.1
建立医疗技术管理制度,实行医疗技术分级分类管理,不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
1.有医疗技术管理制度。

1.查看医疗技术管理制度。

2.落实一、二、三类医疗技术管理,实行分级分类管理,重点是二、三类技术和高风险技术。


2.查看医院一、二、三类医疗技术管理资料，有对医疗技术安全性、有效性和合理性应用情况的定期评估报告。
3.一类技术经过医院审核批准,二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。
3.查看医院对一类技术审查批准的文件，卫生行政部门对二、三类医疗技术临床应用备案审查的文件。
4.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
4.查看医院每年向卫生行政部门报告的二、三类医疗技术的诊疗病例数、适应症、应用效果、并发症、不良反应、随访等情况，有监控数据资料备查。
5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
5.查看医院对废止和淘汰的技术停止使用的文件。
1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
1.查看医疗技术分类目录。


2.有医疗技术临床应用追踪管理,重点是高风险技术项目。
2.查看医疗技术临床应用追踪管理制度，重点是高风险技术项目。
3.有完整的医疗技术管理档案资料。
3.查看医疗技术管理档案资料。
1.主管部门有监管,根据监管结果的评价,对医疗技术分级、准入、中止有动态管理,保障医疗安全。
1.医院管理部门对高风险技术项目的准入、监管、评价情况。
4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现并降低医疗技术风险。
4.3.3.1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。
1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。

1.查看医疗技术风险处置与损害处置预案的相关规定。

2.当可能影响到医疗质量和安全的条件(如技术力量、设备和设施)发生变异时,有中止实施诊疗技术的相关规定。
2.查看相关文件。
1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

1.询问3名管理人员和医务人员，测试对相关预案、流程规定内容的知晓度，知晓率100%。

2.查看主管部门的监管记录，评价其监管职责的落实情况。
1.有医疗技术风险预警机制。
1.查看所开展的医疗技术或使用的抢救设备是否建立风险预警机制。
4.3.3.2
有新技术准入与风险管理。
1.有新技术、新项目准入管理制度,包括立项、论证、审批等管理程序。

1.查看新技术、新项目的相关技术档案资料。

2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。
2.查看医院制订的新技术应用风险处置预案。
1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。

1.抽查医院1项新技术，核查其管理、评价的资料，评估其安全、质量、疗效、经济性是否达标。

2.主管部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。
2.查看资料，是否符合要求。
1.主管部门有监管,根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
1.查看主管部门的监管记录，评价改进措施是否有效、规范。
4.3.3.3
对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，避免医疗技术风险或将其降到最低限度。
1.医院应对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文字记录资料。
1.查看医院制订的新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序）与新技术应用风险管理规定。
1.项目负责人应对各医疗技术开展过程中各个关键环节进行风险预测与评估，一旦意外发生，立即采取相应措施，将风险降到最低限度。
1.查看新技术、新项目的相关技术档案资料。抽查1个重点部门的管理标准与措施的执行情况；抽查3个科室质量管理工作记录本。
1.抽取临床正在使用或推广的新技术、新项目1项，评价其准入、使用情况、人员资质、符合有关要求，主管部门有监管分析，动态管理有成效。
4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则,按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全。
4.3.4.1
有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序,充分尊重患者的知情权和选择权。
1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。



1.查看相关管理制度与审批程序。


2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。
2.查看临床科研项目中使用医疗技术的可行性与安全性论证报告。
3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。
3.查看医学伦理审批文件。
4.充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书。
4.抽查患者知情同意书。
1.医疗技术主管部门监管职责明确,履行监管职能。

1.查看监管记录。

2.抽查2名管理人员对本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求的知晓率达到100%。
1.有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价,用以改进管理工作,有完整的档案资料。
1.查看阶段总结、结题报告。
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制,定期进行技术能力与质量绩效的评价。
4.3.5.1
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。(★)
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
1.查看高风险技术管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
2.查看医院需授权的高风险诊疗技术项目的目录。
1.主管部门履行监管职责,根据监管情况，定期更新授权项目。
1.查看主管部门的监管记录、反馈、改进措施，是否定期更新授权项目。
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
2.询问4名相关人员了解对其所授权的内容及技术风险要求的知晓度，知晓率100%。
1.有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
1.核查是否有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库,定期更新。
4.3.5.2
建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。(★)
1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。
1.查看医院授权文件的相关规定及要求。
2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
2.查看医院制定的高风险技术操作资格授权考评与复评标准。
3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。
3.查看医院已实施高风险技术操作资格授权人员名单，了解其申请、受理、考核、评估等程序的要求及分级管理的原则。
4.有复评和取消、降低操作权限的相关规定。
4.查看医院是否有复评和取消、降低操作权限的相关规定。
1.主管部门监管,根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。
1.查看主管部门监管记录、评价报告,对授权情况实施动态管理,有授权管理的完整资料，用案例说明审查批准、复评（或取消）的程序、考核标准及落实情况。
1.医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
1.医疗技术分级分类管理执行良好,抽查5份手术病例，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
4.3.6加强医院重点学科建设，有一定数量的重点专科。
4.3.6.1
有一定数量的重点专科。
1.重点专科（省级或国家级）占所有二级专业数的比例≥20%。
1.查看医院二级专业与重点专科目录。
1.重点专科应同时满足下列5个条件中的3个：
①每个专科床位≥20张。
②重点专科所开展的技术项目不低于规定项目（见附件：技术项目）的80%。
③近三年来有省、部级及以上的科研立项（第一申报单位）或成果（第一完成单位）。
④在不同学术机构或协会中（医学会系列、医师协会系列、康复医学会系列、预防医学会系列、中西医结合学会系列）担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务。
⑤近三年来至少有北图核心期刊3篇或SCI论文1篇发表。
1.查看重点专科的条件是否符合。
1.管理有成效。
1.查看职能部门的管理资料。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
4.4.1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制。
4.4.1.1
有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。
1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。


1.查看医院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组的文件，明确具体的负责部门。


2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。
2.查看科室临床路径的实施小组及其职责的文件，以及医院制订的实施临床路径管理工作制度、管理规范。
3.有指定的部门负责上述工作。
3.现场查看是否有专职部门负责。
1.医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。
1.查看多部门协调机制及记录。
1.从主管部门的监督、检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪整改措施是否有成效。
4.4.2根据本院医疗资源情况,以常见病、多发病为重点,参照国家卫计委发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则,制定本院执行文件,实施教育培训。
4.4.2.1
遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。
1.有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。


1.查看临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，临床路径文本和单病种质量管理标准。


2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
2.查看对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
3.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
3.询问5名医护人员对本岗位相关临床路径工作流程的掌握程度。
1.根据循证医学原则，结合本院实际，开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。
1.抽查2个临床科室，核查其开展的病种是否符合要求。
1.根据实施效果进行评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。
4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
4.4.3.1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。(★)
1.有临床路径与单病种质量管理信息平台并能实施监测；定期对监测信息进行汇总分析。

1.查看医院或科室的实时监测信息平台。

2.临床路径开展工作相关指标达到要求（对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%，变异率≤15%，开展临床路径不少于15个专业60个病种，按照临床路径管理的出院患者≥50%）。
2.查看开展临床路径工作的相关指标是否一一达到要求。
1.主管部门履行监管职责。

1.查看职能部门对每季度临床路径与单病种管理监测信息的汇总、分析资料。
1.持续改进有成效
1.对实施过程和效果进行评价分析，指标呈正向趋势发展。
4.4.4建立临床路径统计工作制度,定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
4.4.4.1
对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
1.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
1.查看相关规定与程序。
1.查看主管部门记录，每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
1.查看近2年管理资料、各项指标呈正向发展趋势。
4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
4.4.5.1
对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查,总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。


1.查看医院对执行临床路径管理的医务人员与患者进行满意度调查的资料。


2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。
2.查看职能部门监管记录。
3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。
3.抽查2个病种的“临床路径与单病种质量管理”的依从性分析统计报告。
1.每季度对相关信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。
1.从职能部门的季度信息汇总报告中，抽取1个发现的问题，追踪职能部门是否针对存在的问题采取了措施，评价改进的效果。
1.医院提供案例说明，不断改进临床路径与单病种质量管理，并有明显的效果。
4.4.6制定相关的制度与程序保障国家卫计委文件规定上报的单病种质量指标信息,做到正确、可靠、及时。
4.4.6.1
有单病种质量指标信息台账。
1.有单病种质量指标信息台账。
1.查看单病种质量指标信息台帐。
1.信息准确、可追溯,相关措施落实到位。
1.抽查单病种质量指标体系中的5个指标，核实准确性，并可追溯。
1.单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。
1.现场从医院信息系统中调取单病种指标信息，核对其信息的时效性。
4.4.6.2
专人负责上报单病种质量信息。
1.专人负责上报单病种质量信息。
1.现场查看是否有专人负责上报单病种信息。
1.有激励措施鼓励上报病例与实际相符,无漏报与不报,尤其是死亡病例。

1.查看相关激励措施的文件。

2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
2.核查是否有专人负责信息审查。
1.上报信息正确、可靠、及时。
1.访谈卫生行政部门的相关情况通报，上报卫生行政部门的有关数据及时、准确、未受到过批评。
五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
4.5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。


1.查看患者评估制度。


2.实施评估的医务人员具备法定资质。
2.查看评估医师资质。
3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
3.查看相关培训资料。
1.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。

1.查看10份病历，患者病情评估是否对诊疗方案提供依据和支持。

2.主管部门对上述工作履行监管职责。
2.查看主管部门的监管记录。
1.持续改进评估质量,为患者提供同质化服务。
1.用案例说明持续改进评估质量，为患者提供个体化、同质化服务。
4.5.2根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制订最佳的住院诊疗计划或方案。
4.5.2.1
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为。
1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等,用于指导医师的诊疗活动。

1.查看2个科室修订的本专科诊疗指南规范和药物临床应用指南。

2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为。
2.查看医院制订的相关制度及处罚措施。
3.对医务人员进行相关培训与教育。
3.查看培训资料。
1.主管部门履行监督职责,评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
1.抽查重点疾病住院病历各2份，根据相关临床诊疗指南，评价其具有相应疾病的诊疗技术能力与水平。
1.重点病种质量控制有效。
1.重点病种诊疗水平较高，死亡率低于同等级医院。

2.诊疗行为规范,医疗质量持续改进。
2.抽查10份重点病种病历进行评价，无违规病历质量出现。
4.5.2.2
根据病情,选择适宜的临床检查。
1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症,并明确排除禁忌症。

1.查看医院临床检查的相关制度。


2.进行有创检查前,向患者充分说明,征得患者同意并签字认可。
2.抽查10份病历，核查有创检查患者知情同意书是否符合规范。
3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
3.抽查10份病历，核查重要的阳性、阴性检查结果是否记录在病历中。
1.有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
1.核查是否有大型设备检查阳性率的定期分析和评价记录。
1.临床检查适宜性有定期分析和评价,有持续改进。
1.核查相关科室的定期分析与评价记录中对存在的问题及改进措施是否落实，并有明显的改进成效。
4.5.3按照医院现行药物临床应用指南，规范使用与管理抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、与血液制剂、肿瘤化学治疗等特殊药物。
4.5.3.1
规范使用与管理抗菌药物。
1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。



1.查看抗菌药物的相关制度。



2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
2.抽查10份抗菌药物使用的病历，核查是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》规范。
3.实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。
3.查看抗菌药物使用处方权授权的相关文件及资料。
4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。
4.查看每月抗菌药物应用、评估报告与每季度细菌耐药检测信息报告。
1.落实抗菌药物处方点评制度,改进抗菌药物使用。
1.查看医院任意时段一个月内的处方点评资料。
1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内,符合相关规定。

1.现场计算任意时段一个月内医院抗菌药物使用率与使用强度是否符合规定。

2.医院信息系统支持抗菌药物管理。
2.现场查看医院信息系统是否支持抗菌药物管理。
4.5.3.2
规范使用与管理肠道外营养疗法。
1.有肠道外营养疗法的规范或指南。


1.查看医院制定的肠道外营养疗法的规范或指南。


2.按处方(医嘱)由药学部门集中配制肠道外营养注射剂,符合注射剂配制GMP规范要求。
2.查看相关人员的资质与培训资料。
3.不具备药学部门集中配制条件,由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
3.查看职能部门的检查记录。
1.有主管部门监督管理,对存在问题及时反馈。
1.查看职能部门的监管记录。
1.持续改进措施有效。

1.医院用案例说明对肠道外营养疗法采取的措施持续有效。

2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。
2.核查医院对肠道外营养疗法是否实施分级管理。
4.5.3.3
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范,方便查询。
1.查看医院制定的激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。


2.有评价用药情况的记录。
2.抽查10份病历评价其用药情况。
3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
1.查看主管部门是否有反馈、改进记录。
1.对激素类药物及血液制品使用管理有效,无滥用现象。
1.医院用案例说明对激素类药物及血液制品使用管理有效,无滥用现象，对违规行为依规处理。
4.5.3.4
肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范,方便查询。


1.查看医院制定的肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。



2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物,对可能发生的不良反应有处置预案,药学部门能提供必要的信息支持。
2.查看医院制定的相关处置预案。
3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案,应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
3.查看对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案的讨论记录。
4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
4.查看新制剂、新采购肿瘤化学治疗药品的使用说明文件。
1.查看主管部门监管记录并有分析、反馈和整改措施。
1.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。

1.抽查10份使用肿瘤化学治疗等特殊药物的病历，核查是否符合规范。

2.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。
2.核查肿瘤化学治疗等特殊药物使用是否实施分级管理。
4.5.3.5
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。
1.有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序,并落实。
1.查看制度及流程。

1.查看主管部门的监管记录，有检查，反馈，改进措施。
1.医院提供案例说明，对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗有明显成效。
4.5.4由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案的适宜性，并记入病历。
4.5.4.1
加强住院诊疗活动质量管理。
1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成,实行分级管理。


1.查看医院制定的加强住院诊疗活动管理的规定。



2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
2.查看2个病房医师的分工组织图。
3.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者的诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。
3.核查诊疗小组组长资质；查看科室医疗质量安全记录本。
4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。
4.查看各级科室各级人员的岗位职责与技能要求。
1.根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效。

1.科室提供案例说明，科室诊疗组织工作规范、有效。

2.有院科两级的诊疗质量监督管理制度,对存在问题及时反馈。
2.管理部门监管记录对存在的问题，有整改、反馈、应对措施有效。
1.持续改进诊疗工作,确保医疗质量与安全。
1.现场询问2个科室主任或负责人对持续改进诊疗质量的意见和建议。
4.5.4.2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
1.根据患者的病情评估,制订适宜的诊疗方案,包括检查、治疗、护理计划等。


1.查看医院制定的住院患者诊疗计划或规范。



2.根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景。
2.查看科室医疗质量安全记录。
3.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。
3.抽查10份病历，进行评价。
4.诊疗方案及时与患者沟通,患者出院时能做好出院指导。
4.现场抽取10份病历，进行评估。
1.有保证诊疗计划适宜性的多种措施,并落实。

1.科室提供案例，说明科室在保证诊疗计划适宜性所采取的措施和成效。


2.有院科两级的质量监督管理制度,对存在问题及时反馈。
2.查看质量监督管理部门的监管记录。
A?
1.监管检查有成效,上级医师对诊疗方案核准率100%。
1.抽取10份病历，进行评价。
4.5.5用制度与程序管理院内、外会诊,明确院内会诊任务,对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动,提高会诊质量和效率。
4.5.5.1
有院内会诊管理及医师外出会诊管理制度及流程。
1.有院内会诊管理及医师外出会诊管理制度及流程。


1.查看相关制度及流程。


2.对重症及疑难患者实施多学科联合会诊。
2.查看5份多学科联合会诊记录。
3.建立医师外出会诊管理档案。
3.查看医师外出会诊管理档案。
1.查看主管部门对会诊制度落实情况的追踪和评价，对问题与缺陷进行反馈并提出整改意见。
1.医院提供案例说明，持续改进有效果，患者诊治连续性和质量有保证。
4.5.6运用国内外权威指南与有关循证医学的证据,结合现有医疗资源,制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范,培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。
4.5.6.1
制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。
1.有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序,并执行。
1.查看医院制定的医院临床诊疗工作指南或规范及修订办法。
1.根据医学进展与循证医学原则,结合医院现有医疗资源,及时更新临床诊疗工作指南/规范,保证其适用性和有效性。

1.科室用案例说明按照循证医学与医学进展并结合医院现有医疗资源，及时更新诊疗指南或规范。

2.有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新,贯彻执行,有督导和检查,保障更新质量。
A
1.各部门对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。
1.询问3个职能部门和科室，了解其对更新临床诊疗工作指南/规范是否提供支持。
4.5.6.2
用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。
1.用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。

1.核查医院是否用最新的临床诊疗工作指南／规范对相关人员进行培训。

2.新的指南/规范是先培训、后执行。
2.查看职能部门的培训记录及效果考核的评价。
1.相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。

1.抽取10名医生，了解其对本专业的工作指南／规范的掌握程度。

2.主管部门对执行情况有监督管理,针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改。
2.核查主管部门对工作指南／规范存在的缺陷是否提出修改意见并落实。
1.对落实情况进行追踪与成效评价,有持续改进。
1.医院用案例说明对工作指南／规范持续改进，更加符合医疗管理要求。
4.5.7为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
4.5.7.1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。


1.查看医院制定的患者出院指导与随访工作管理制度。



2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务,包括在生活或工作中的注意事项等。
2.抽查10份病历，进行评估。
3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程,并落实。
3.现场查看随访与指导流程是否落实。
4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。
4.抽查10份出院小结进行评价。
1.对随访工作落实情况有记录,保证患者诊疗连续性。

1.查看随访工作记录。

2.主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价,有改进措施。
1.对随访工作有追踪,持续改进有成效。

1.医院用案例说明随访工作有追踪，对存在的问题有改进措施。

2.首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。
2.抽查2个病区的随访登记本，首次随访医师为副主任医师及以上为100%。
4.5.7.2
对特定患者采用多种形式定期随访。
1.有对特定患者(根据临床/科研需要)定期随访制度,随访形式包括:书面随访、电话随访、召回、家访等,并有记录。
1.查看医院制定的特定患者定期随访制度及登记记录。
1.定期对随访有效性进行总结和评估,对问题与缺陷有改进意见。
1.查看医院对特定患者定期随访的总结资料，有分析并有改进意见。
1.对随访工作有追踪,持续改进有成效。
1.医院提供案例说明，对随访工作有追踪，有明显的改进效果。
4.5.7.3
出院患者有出院小结,主要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致。
1.患者出院小结主要内容完整,与住院病历记录内容一致,有经治医师签名。
1.抽查10份出院小结，进行审查。
1.主动向患者告知出院记录中主要内容,并提供相应咨询。
1.现场询问2名已办理出院的患者，了解其对出院小结内容的知晓度，知晓率为100%。

2.主管部门对上述工作落实情况有总结及评价,有改进措施。
2.查看主管部门的监管记录，核查对存在的问题是否有改进措施。
1.持续改进有成效,出院小结100%规范。
1.抽查10份出院病历，按照《病历书写基本规范》评价出院小结的规范率100%。
4.5.8根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价。
4.5.8.1
根据《病历书写基本规范》,对住院病历质量实施监控与评价。
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。



1.查看病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。




2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%。
2.抽查5名临床医生对病历书写规范的知晓度为100%。
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
3.查看“三基”培训资料，医技人员参训率100%。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈。
4.核查医院是否将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，以及反馈情况。
5.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。
5.查看院科两级病历质控人员的工作记录。
1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。

1.现场查看医院病历质量监控与评价信息系统。

2.主管部门履行监管职责,有评价、分析、反馈及整改措施。
1.甲级病历率≥90%,无丙级病历。
1.现场抽查10份出院病历，评价病历质量，甲级病历率≥90%,无丙级病历。
4.5.8.2
加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
1.建立运行病历三级监控机制(治疗小组、科室质控小组、医院质量管理组织)，执行国家卫计委《病历书写基本规范》、核心制度、技术操作规范等。


1.查看10份病历，评价病历情况。


2.经网络实时监测，病历质量符合标准，用药、检查、费用合理，治疗效果好。保障治疗安全、及时、有效、经济。
2.现场查看电子病历网络实时监测情况。
1.查看主管部门监督、评价反馈记录，及时改进存在的问题。
1.从职能部门每月的检查分析报告中，抽取一个事例作为案例，追踪其采取的整改措施是否有效。
4.5.8.3
落实三级医师负责制。
1.加强科室诊疗质量管理，实行住院医师、主治医师和副主任（主任）医师三级医师负责制。

1.抽查10份运行病历，评价病历质量情况。
2.上级医师对病情分析清晰，及时调整诊断方案，下级医师执行到位并病程记录有体现；入院3日内未明确诊断组织全科讨论，全科仍未明确诊断进行全院讨论。
1.查看主管部门监管及评价记录。
1.医院提供案例说明，有持续改进且改进效果显著。
4.5.9科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者,进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。
4.5.9.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组,负责本科室医疗质量和安全管理。
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。


1.查看科室质量与安全管理小组的文件、人员名单与工作职责。



2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
2.抽查2个科室质控小组的工作计划与工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
3.查看2个科室的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.进行质量与安全管理培训与教育。
4.查看2个科室的质量与安全管理培训记录。
1.质量与安全管理小组履行职责,定期自查、评估、分析、整改。

1.核查2个科室质量与安全管理小组是否履行职责,定期自查、评估、分析、整改。

2.主管部门履行监管职责,定期进行评价、分析和反馈。
1.有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
1.抽查1个科室用案例说明质量管理措施持续改进，管理水平不断提高。
4.5.9.2
医院对科室有明确的质量与安全指标,医院与科室定期评价,有持续改进的效果。
1.医院对科室有明确的质量与安全指标,包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标;单病种质量监测指标；合理用药监测指标;医院感染控制质量监测指标。
1.现场查看数据指标。
2.定期分析质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。
2.查看科室质量与安全指标的总结、分析记录。
1.根据医院与科室质量与安全管理需要,建立本科室的质量与安全指标并定期分析,对有针对性的改进措施。
1.查看本科室建立的质量与安全指标，及定期的分析、改进记录。
1.各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
4.5.9.3
有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
1.有危重病抢救工作流程、危重病人抢救三级医师报告程序和三级医师抢救危重病人的职责并严格执行。
1.查看危重病抢救工作流程、报告程序及三级医师抢救危重病人的职责；询问三级医师各1人危重病人抢救流程、报告程序和各医师职责；抽查10份病历进行评价。
2.落实并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
2.查看医院感染事件报告制度和并发症的处理流程。
1.主管部门有监管及记录。
1.查看主管部门的监管记录。
1.查看主管部门的监管记录，持续提高医疗质量。
4.5.9.4
开展重点病种质量监控管理。
1.考核卫生行政部门规定的单病种（肺炎、脑血栓、急性心肌梗死不含介入）控制指标（离院情况、平均住院日、诊断符合率、平均确诊天数、平均费用）完成情况，科室应制定前5位住院病种质量控制指标并完成。
1.查医院单病种和科室前5位住院病种质量控制指标资料。
1.查看科室应用单病种过程质量等质控指标管理临床诊疗活动，主管部门有监管。
1.查看主管部门监管记录，改进效果显著。
4.5.9.5
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）
1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求，全院平均住院日≤10天。
1.查看医院临床各科平均住院日标准的文件，上一年度平均住院日是否符合标准。
2.有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。
2.查看职能部门缩短平均住院日的具体措施的记录。
（1）询问开展临床路径科室主任或副主任及护士长（各2人）了解其对医院在缩短平均住院日方面所采取的措施。
（2）提供医院实施临床路径管理病种及临床各科的平均住院日统计表。
3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
3.查看应用“临床路径”缩短患者平均住院日的资料。
1.相关人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实。
1.询问医务、护理、后勤、门诊部的管理人员（共4名），了解其对医院在缩短平均住院日方面所采取的措施及全院各方面动员参与情况。主管部门对缩短平均住院日的各项要求有分析与落实措施。
1.平均住院日达到控制目标。
1.查看近2年度平均住院日达到控制目标或呈正向发展趋势。
4.5.9.6
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）
1.医院对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
1.查看医院住院时间超过30天的患者管理与评价制度。
2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
2.查看2个临床科室中现住院时间超过30天患者的病历（各2份），了解大查房的情况及评价分析记录。
1.有主管部门监管，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
1.查看主管部门的检查记录与分析报告；询问2个临床科室的科主任对超过30天住院患者在持续改进住院管理质量要采取哪些具体措施。
1.根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院改进质量。
1.医院提供案例说明，通过对住院超30天住院患者的分析，提出改进措施，效果显著。
六、手术治疗管理与持续改进
4.6.1实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范,制订诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应记录在病历中。
4.6.1.1
实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
1.建立患者病情评估制度。患者入院时负责医师做出全面评估（如预防性、姑息性、治疗性、康复性，决定医疗方案，采取何种优先措施），向患者提供诊疗方案、预期结果、预计的医疗费用；入院后经合理的检查重新对患者进行评估，做出继续住院或转院的决定；初始评估在24小时内记入病历。


1.查看医院制定的患者病情评估管理制度、操作规范和程序。


2.医院有急诊患者优先处置的标准，急诊或需抢救的患者应优先予以评估和治疗。
2.查看医院建立的急诊患者优先处置的标准。
3.诊疗方案（检查、治疗、护理）应遵循本专业诊疗规范，病程中能体现根据患者病情变化和评估结果及时调整诊疗方案；诊疗方案调整应履行告知义务。
3.抽查10份疑难病历，患者病情评估管理、检查适宜、有创检查适宜、有创检查知情同意、检查结果的病程记录、会诊记录。
1.查看主管部门的监管记录，有反馈和改进措施。
1.医院提供案例说明，实行患者病情评估制度持续改进取得成效。
4.6.2患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。
4.6.2.1
在患者手术前履行知情同意。
1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
(1)手术前谈话由手术医师进行,知情同意结果记录于病历之中。
(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等,并签署知情同意书。
(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书。
(4)手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择方法等。

1.查看患者知情同意的相关记录。

2.对术前履行知情同意有明确的时限要求,并记录。


2.抽查10份手术病历，进行评价。


删除“3.知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近家属、授权委托人签署。”
3.知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近家属、授权委托人签署。
3.抽查10份手术病历，进行评价。
4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
4.查看相关岗位人员培训资料。
1.针对患者采取通俗易懂的方式,确保知情同意的效果。

1.询问2名手术医师，对手术前知情同意的内容、要求与注意事项，知情率100%。

2.主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
1.患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。

1.询问2名术后在院患者的亲属是否对知情同意内容充分理解。

2.知情同意书签署规范,内容完整,合格率100%。
2.抽查10份手术知情同意书进行评价，合格率100%。
4.6.3医院建立重大手术报告审批制度,开展重点病种质量监控管理。有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。
4.6.3.1
有重大手术报告审批制度。
1.有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程。



1.查看重大手术报告审批制度及流程。


2.有明确需要报告审批的手术目录。
2.查看需报告审批的手术目录。
3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
3.抽查2位手术医师对审批流程的掌握程度。
1.主管部门履行监管职责
,
必要时参加术前讨论。
1.审批资料完整
,
无违规案例。
4.6.3.2
开展重点病种质量监控管理。
1.考核卫生行政部门规定的单病种（髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术）控制指标（医嘱离院、平均住院日、诊断符合率、平均确诊天数、平均费用）完成情况，科室应制定前5位住院病种质量控制指标并完成。
1.主管部门进行管理及评价。
1.查看主管部门的记录。
1.查看监管评价记录，改进有成效、质量有提高。
4.6.3.3
有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。

1.有急诊手术管理的相关制度与流程。


1.查看急诊手术管理的相关制度与流程。


2.对相关人员进行教育与培训。
2.查看相关人员的培训资料。
3.相关人员知晓上述制度和流程。
3.抽查2名手术医师对急诊手术相关规定、流程的知晓度，知晓率100%。
1.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。

1.用案例说明，医院急诊手术的绿色通道的保障措施是否落实，协调机制是否有效。

1.多部门协调机制有效,保障急诊手术及时与安全。
1.医院用案例说明，多部门协调机制是否有效，各部门是否协调配合，是否做到急诊手术及时与安全。
4.6.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
4.6.4.1
有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。
1.根据《抗菌药物临床应用指导原则》,结合本院实际,制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。


1.查看医院制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。


2.对相关人员进行培训。
3.相关人员知晓并执行上述制度与规范。
3.询问4名外科医师，对手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范知晓程度，知晓率100%。
1.Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术,预防性抗菌药使用比例≤30%。

1.现场调取医院一月内Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术,预防性抗菌药使用比例是否≤30%。

1.手术预防性抗菌药使用符合相关规范。
1.查看10例Ⅰ类切口预防使用抗菌药物病历进行评价。
4.6.5手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断。
4.6.5.1
按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。
1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录(特殊情况下,由一助书写,主刀签名)。


1.抽查10份手术病历，进行评价，符合《病历书写基本规范》要求。


2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。
2.抽查10份手术病历，进行评价，符合《病历书写基本规范》要求。
3.相关人员知晓上述规定。
3.询问2名手术医师，对手术后相关记录、规定的知晓度，知晓率100%。
1.主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
1.查看主管部门监管记录。
1.手术记录和病程记录及时、完整,合格率100%。
1.抽查10例手术患者的出院病历，按照《病历书写基本规范》要求，合格率100%。
4.6.5.2
手术离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断,并记录。
1.对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。


1.查看医院对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。


2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。
2.查看手术室是否有具体措施保障规定与程序的执行。
3.相关人员知晓上述制度及流程。
3.询问2名手术医师及1名手术护士对手术后标本的病理学检查相关规定与流程的知晓度，知晓率100%。
1.对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,有追踪与讨论的规定与程序,其结果有记录。


1.查看医院对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时,是否有追踪与讨论的规定与程序，查看病理报告登记记录。


2.主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。
3.肿瘤手术切除组织送检率100%。
3.抽查一定时间段的肿瘤手术病历10份，查看切除组织的病理学检查报告单为100%。
1.手术离体组织送检率100%。
1.抽查一定时间段有离体组织的病例的病历10份，与病理科病理报告登记本核对，检查术后病理学检查报告单为100%。
4.6.6做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
4.6.6.1
制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。
1.有术后患者管理相关制度与流程。
(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。
(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。(3)在术后适当时间,依照患者术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。
(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

1.查看术后患者管理相关制度与流程。

2.相关人员知晓上述制度与流程。
2.抽查2名手术医师和2名护士对术后患者管理相关制度与流程的知晓度，知晓率100%。
1.术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一、有连续性。
1.医院用案例说明多部门协调服务计划完整、统一、有连续性。
4.6.6.2
手术后并发症的风险评、估和预防措施到位。
1.医务人员熟悉手术后常见并发症。


1.随机抽查5名医务人员，了解其对2个手术科室常见并发症的预防及处理规范的知晓度，知晓率100%。


2.手术后并发症的预防措施落实到位。
2.抽查5份有手术并发症的病历进行评价。
3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
3.查看骨科制定的“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的规范。
1.有重大手术并发症的案例分析报告,持续改进术后质量管理,术后并发症预防有效,并发症降低。
1.医院提供案例说明，重大手术并发症预防有效，并发症降低，持续改进术后质量管理。
4.6.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
4.6.7.1
医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）
1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
（2）手术后并发症例数。
（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类。
（4）围术期预防性抗菌药的使用。
（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。
1.查看质量与安全指标、手术质量管理数据库。
2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。
2.查看相关数据分析记录。
1.根据数据分析，采取有针对性的改进措施
1.查看科室对质量与安全指标分析改进措施。
1.比较各项指标是否呈现正向变化趋势。
4.6.7.2
有“非计划再次手术”的监测、分析、整改和控制体系。（★）
1.有医院制订的“非计划再次手术”相关制度、规定与流程。
1.查看医院制订的“非计划再次手术”相关制度、规定与流程。
2.医院把“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
2.核查职能部门的“非计划再次手术”原因分析报告（每半年一次）。
3.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3.抽查2个手术科室对“非计划再次手术”的分析整改措施，查看手术科室质量评价考核方案、手术医师资格认定与手术授权管理办法。
4.对临床手术科室医师与护理人员培训。
4.查看培训相关记录。
1.主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈及整改。
1.查看主管部门记录，有原因分析，反馈及整改。
1.有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
1.查职能部门分析评价记录，改进有效果。
4.6.8加强围术期质量控制，保障医疗安全。
4.6.8.1
加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。提高术前诊断与病理诊断相符率。
1.制定本专业常用手术目录或手册；有围术期关键环节管理的制度或规范，出入手术室基本标准与程序，术中意外处理和术中术式临时改变的程序。

1.查看医院围术期管理的制度或规范；抽查10份手术病历进行评价。

2.①术前环节:开展术前讨论，诊断、手术适应症是否明确，术式选择是否合理，有风险评估、手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书、委托书等；术前麻醉医师查房；术前查对无误。
②术中环节:查对患者身份，手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。
③术后环节:观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成,记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。麻醉记录在手术结束后归入病历，手术名称符合ICD-9-CM-3编码的规范。实施术中快速与术后标本病理诊断。制定术后医疗护理有计划并记录。
2.抽查3-5名手术医师询问围术期管理及流程。
1.有主管部门监管及评价。
1.查看主管部门监管评价记录。
1.职能部门定期有分析评价，持续提高医疗质量。
4.6.9积极开展日间手术。
4.6.9.1
推行日间手术。
1.有日间手术开展的制度及流程。

2.日间手术开展率≥10%。
2.查看医院日间手术开展情况，日间手术开展率≥10%（日间手术开展率=日间手术量/住院手术量），现场计算日间手术开展率是否符合标准。
3.有主管部门监管。
3.查看主管部门监管记录，分析，反馈及改进措施。
1.日间手术开展率≥20%。
1.查看医院日间手术开展情况，现场计算日间手术开展率是否符合标准。
1.日间手术开展率≥30%。
2.查看主管部门管理资料，日间手术开展有成效。
七、麻醉管理与持续改进
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
1.查看医院制订的麻醉医师资格分级授权管理相关制度。
2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
2.查看医院人事部门、科室人事在岗麻醉医师一览表（含学历、职业资格、技术职称和从事专业权限）。
3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
3.查看麻醉医师分级授权一览表（含技术职称、工作年限、授权独立麻醉项目）。
4．麻醉医师知晓率100%。
4.随机抽取2名麻醉医师对麻醉医师资格分级授权相关知识的知晓度，知晓率达100％。
1.主管部门对授权情况实施动态管理。有监督、检查、反馈、处理。
1.抽取一个事例作为案例，追踪其监督、检查、反馈、处理整个过程，评价职能部门是否履行了督促落实授权管理的职责。
1.麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
1.抽取一定时间段手术病例10例，通过麻醉记录单核对麻醉医师资格分级授权管理执行情况，无1例超权限操作情况。
4.7.1.2
对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
1．有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。
1.查看医院下发的定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的相关文件。
2．麻醉医师知晓率100%。
2.随机抽取2名麻醉医师对麻醉医师执业能力评价与再授权相关知识的知晓度，知晓率达100％。
1.有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
1.核查医院定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的档案资料，评价是否客观、公正，再授权是否落实。
1.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
1.从医院内部网站上能查到本年度公布的麻醉医师权限的相关公告。
4.7.1.3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。
1．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
1.查看麻醉医师专业理论和技能培训、考核资料。
2．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
2.查看麻醉医师参加心肺复苏高级教程培训、考核相关资料资料，现场抽查2名麻醉医师，核查其对心肺复苏技能最新要求的掌握情况。
1.麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
1.现场抽查2名麻醉医师，了解其参加继续教育的情况，是否每年都接受继续教育。
1.麻醉医师继续教育达标率≥90%。
1.查看在岗麻醉医师继续教育情况，达标率≥90%。
4.7.1.4
手术麻醉人员配置合理。
1．人员配置合理，基本满足临床需要。
1.在岗麻醉医师一览表（含学历、执业资格、技术职称和从事专业年限）。
2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
2.查看医院制订的麻醉科各岗位的岗位职责。
1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。
1.现场核查麻醉科科主任技术职称，符合相关要求。
2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
2.现场核查麻醉科护士长技术职称，符合相关要求。
1．麻醉医师人数与手术台比例应不低于2∶1。
1.调取手术室1个月的医护排班表与手术安排，计算麻醉医师人数与手术台比例，符合相关要求。
2．手术室护理人员人数与手术台比例应不低于2.5∶1。
2.调取手术室1个月的医护排班表与手术安排，计算手术室护理人员人数与手术台比例，符合相关要求。
3．每张手术台配备1名麻醉住院医师及1名主治及以上的麻醉医师。
3.现场核查手术室人员安排，每张手术台配备1名麻醉住院医师及1名主治及以上的麻醉医师。
4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
4.7.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
1.查看医院制订的手术患者麻醉前病情评估制度。
2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
2.抽查麻醉科讨论记录本。
1.主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
1.从主管部门的相关检查、处理记录中，抽一个事例作为案例，评价主管部门监管检查是否有效，整改的意见是否落实。
1.评估与讨论的病历记录完整性100%。
1.抽取10份实施全身麻醉的出院病历，核查麻醉前的讨论和病情评估的记录，完整性100%。
4.7.2.2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险估，制订麻醉计划。
1．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
1.查看具有麻醉资质和授权的人员名单；随机抽取名单上具有麻醉资质和授权的2名麻醉师的麻醉计划各两份是否符合规定。

2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。
2.抽取一定时间段手术病历10份，核查麻醉风险评估、麻醉术前访视记录、麻醉记录等。
3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
3.现场核查麻醉前的各项准备工作。
4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。
4.查看变更麻醉方式审批程序；
抽取一定时间段变更麻醉方式的手术病历10份，核查是否有明确的变更理由、上级医师的指导和同意以及麻醉方式变更患者家属知情同意书。
1．科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
1.查看科室一定时间段对变更麻醉方案的病例的总结分析记录。
2．主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
2.抽取一个事例作为案例，追踪其检查、分析、反馈、处理过程，评价职能部门是否履行了监管职责。
1.对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。
1.医院提供案例说明，医院在加强麻醉前风险评估、麻醉计划与麻醉前准备上采取的措施，起到了加强麻醉安全性的作用，经过持续地改进，各项措施均取得一定成效。
4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。
4.7.3.1
履行麻醉知情同意。
1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
1.查看医院制订的实施麻醉知情同意办法。
2．向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
2.询问2名已实施手术麻醉的患者、近亲属或授权委托人，术前麻醉医师是否向其说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
3．签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
3.抽取手术病历10份，核查是否有患者、近亲属或授权委托人签署的麻醉知情同意书。
1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
1.抽取手术病历10份，核查麻醉知情同意书是否通俗易懂、有针对性，能起到知情同意的效果。
1．患者对知情同意内容充分理解。
1.现场询问患者、近亲属或授权委托人，对其签署的知情同意书上的内容是否完全理解。
2．知情同意书内容完整性100%。
2.抽取手术病历10份，核查麻醉知情同意书内容是否完整，完整性为100%。
4.7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.7.4.1
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
1．按照规定，执行手术安全核查。
1.查看医院制订的手术安全核查制度；查看职能部门以及专职质控人员的手术安全核查记录。
2．按规定内容书写麻醉单。
2.抽取手术病历10份，核查手术安全记录单和麻醉单，书写是否符合相关规定。
3．麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
3.抽取手术病历10份，核查麻醉全过程是否充分体现在病历/麻醉单上。
1．科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
1.查看科室专门质控人员名单；抽取一个事例作为案例，追踪核查科室专门质控人员定期检查、反馈的记录。
2．主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
2.从职能部门的检查记录中抽取1个事例作为案例，评价职能部门的检查、反馈、总结是否按要求执行，改进措施是否行之有效。
1．麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。
1.抽取手术病历10份，核查手术安全记录单，麻醉师签字达100%。
2．麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
2.抽取手术病历10份，核查麻醉单，内容是否真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
4.7.4.2
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
1．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。
1.查看医院制订的麻醉意外与并发症的处理规范；
查看科室对麻醉意外与并发症处理的检查记录；
抽取手术病历10份，核查麻醉意外与并发症的处理过程是否记录于病历/麻醉单中。
2．麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。
2.现场抽取2名麻醉医师，了解其对麻醉意外与并发症处理的相关知识的知晓程度，知晓率达到100%。
3．各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
3.查看职能科室对预防各项麻醉意外与并发症的措施落实情况的检查记录。
1.主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
1.从职能部门的检查记录中，随机抽取1个事例作为案例，追踪职能部门开展科室专题讨论的的记录，并根据讨论得出的整改意见，评价整改效果。
1.有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。
1.查看麻醉科对麻醉意外与并发症的处理记录，对类似情况的处理方法较前有改进，改进有成效。
4.7.4.3
有麻醉效果评定。
1.有麻醉效果评定的规范与流程。
1.查看医院制订的麻醉效果评定规范与流程。
2.科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。
2.从科室提供的定期对麻醉效果进行分析、评价、总结的资料中，核查是否有改进措施，评价改进措施的成效。
3.麻醉效果优良率高。
3.抽取10份有手术麻醉的病历，评价麻醉效果优良率
≥
98%。
4.7.5有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
4.7.5.1
麻醉后复苏室合理配置,管理措施到位。(★)
1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

1.查看复苏室床位与手术台是否符合标准。

2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要,至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
2.查看麻醉复苏室配备医护人员配备一览表。
3.复苏室每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备,复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等,满足需求。
3.查看复苏室每床配备设施、药品清单。
1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

1.查看相关培训岗位资料。

2.对设施设备进行定期维护。
2.对设施设备定期维护记录进行查看。
1.配置符合要求，管理措施到位，病历记录完整。
1.核查复苏室设施、设备配置情况，符合率100%；抽取1项麻醉复苏室的管理措施，追踪落实情况；抽取有手术的出院病10份，核查麻醉过程是否完整记录于病历中。
4.7.5.2
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。(★)
1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，术后复苏室的时间。
1.查看麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。
2.查看复苏室内的监护结果和处理记录。
3.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分),评价结果记录在病历中。
3.抽查10份手术病历，查看评价结果。
4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。
4.查看患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与规定。
5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
5.抽查10份手术病历，进行相关评价。
1.科室定期自查、分析、整改。主管部门进行检查、反馈,有改进措施。

1.查看主管部门及科室的定期分析、整改报告。

1.患者的监护和处理记录真实、准确、完整,病历记录完整率100%。
1.抽查10份手术病历进行评价，完整率达到100%。
4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
4.7.6.1
建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
1．有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
1.查看医院制订的术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
2．对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
2.查看相关定期培训与考核资料。
3．麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
3.现场模拟疼痛患者疼痛症状，评价麻醉医师镇痛操作熟练程度；核查镇痛治疗记录，治疗效果正确。
4．相关器材与药品使用合理。
4.查看相关器材与药品使用记录，评价其使用的合理性。
1．科室定期自查、分析、整改。
1.查看科室提供的定期自查、分析、整改资料。
2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。
2.查看职能部门检查、反馈及整改意见。
1.医院提供案例说明持续改进镇痛治疗管理取得的成效。
4.7.7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
4.7.7.1
建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
1．有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
1.查看医院制订的手术中用血的相关制度，抽查10份术中用血病历，输血指征设否缝合规定。
2．有麻醉科与输血科沟通的流程。
2.查看麻醉科与输血科沟通的流程。
3．积极开展自体输血。
3.抽查自体输血的记录。
4．有手术用血前评估和用血疗效评估。
4.抽查10份手术用血病历，查看手术用血前评估和用血疗效评估记录。
5．相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
5.现场抽查5名相关人员对术中用血的制度与流程的知晓程度，知晓率100%；抽查有术中用血的出院病历10份，核查术中用血是否按相关规定严格执行。
1．麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。
1.现场抽查麻醉科与手术科室和输血科在岗人员各一名，了解其对用血制度、手术用血前评估和用血疗效评估，以及相互沟通流程的知晓程度，知晓率100%。
2．科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。
2.查看科室定期对术中用血进行总结、分析、整改记录。
3．主管部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。
3.查看职能部门对术中用血的检查、反馈记录，评价其履行监管职责及督促整改的效果。
1.符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。
1.抽查有输血的病历10份，进行评价，术中合理用血率达≥95%。
4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
4.7.8.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。
1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。
1.查看医院下发的成立质量与安全管理小组的文件；查看质量与安全管理小组成员一览表（含学历、职业资格、技术职称和从事专业权限）。
2．有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
2.查看质量与安全管理相关规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
3．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3.查看质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
1．质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。
（1）术后随访制度。
（2）麻醉不良事件无责上报制度。
（3）手术安全核查与手术风险评估制度。
（4）麻醉药品管理制度。
1.抽取手术后在院病历10份，核查术后随访制度落实100%；查看科室麻醉不良事件无责上报记录本，年上报例数≥5例；查看当日2台正在手术的病例，核查是否参加了手术安全核查与手术风险评估，符合率100%；抽查5种麻醉药品账务相符。

2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。
2.从职能部门的检查记录中，随机抽取1个事例作为案例，评价职能部门是否履行监管职责，各项整改措施是否有效。
1.科室提供案例说明，在质量与安全管理上采取的各项措施落实到位，有持续改进的效果。
4.7.8.2
开展质量与安全管理培
训。
1．依据医院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。
1.查看科室制订的质量与安全培训计划；查看质量与安全相关培训资料。
2．相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
2.查看质量与安全相关培训考核记录；现场抽取5名麻醉师，了解其对核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规的知晓程度，知晓率100%。
1．对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。
1.随机抽取2名麻醉师，以现场演示的方式，核查其对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等的执行情况，符合率100%。
2．对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。
2.查看最近一次质量与安全管理相关培训资料，对培训的重点内容进行考核，考核结果均合格。
1.培训覆盖率高，培训效果明显。
1.追踪科室工作人员对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等的执行情况，评价培训覆盖率与培训效果。
4.7.8.3
定期开展麻醉质量评价。
1．定期开展麻醉质量评价。
1.查看科室定期开展麻醉质量评价记录。
2．运用适宜的评价方式与工具。
2.科室提供案例说明，科室运用了适宜的评价方式与工具。
3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。
3.查看科室质量与安全管理与评价的记录，核查科室是否将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为重点内容。
4．定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。
4.查看科室定期对“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况的评估总结。
1.根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进。
1.从科室提供的评估总结中，随机抽取1个事例作为案例，评价科室整改措施是否有效。
1.持续改进有成效，质量有提高。
1.科室提供案例说明，各项工作措施落实到位，有持续改进的效果。
4.7.8.4
建立麻醉质量管理数据库。
1.建立麻醉质量数据库。?


1.查看麻醉质量数据库的有关资料。



2.麻醉质量与安全相关的数据。
(1)麻醉工作量:各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
(2)严重麻醉并发症:麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。
(3)各类术后患者自控镇痛(PCA)。
2.麻醉工作量统计报表；严重麻醉并发症统计报表；核查评审前1年术后PCA的效果分析报告（含使用的数量、手术类别与患者镇痛满意度调查）。
1.定期分析指标的数据变化趋势和原因,有年度麻醉质量安全报告。
1.查看科室年度麻醉质量安全报告。
2.根据分析结果,及时制定提高麻醉质量的各项措施。

2.从科室提供的分析、总结及年度安全报告，追踪科室采取提高麻醉质量的改进措施是否有效。
1.通过运用监控指标分析,有效落实各项针对性的改进措施,麻醉质量与安全水平提高。
1.核查麻醉质量监控指标评价分析报告，是否采取了针对性措施提高麻醉质量与安全水平。

八、急诊质量管理与持续改进
4.8.1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4.8.1.1
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。
1.现场查看急诊科布局和设备设施清单。
2．主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。
2.随机抽查2名管理人员对急诊科建设基本情况是否熟练掌握。
1.急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
1.现场查看房屋布局。
1.医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求并不断改进。
1.用案例说明，急诊科建设与管理工作不断改进，并取得一定成效。
4.8.1.2
急救设备齐备完好，满足急救工作需要；医护人员能够熟练、正确使用。
1.急救设备齐全，并处于完好、应急备用状态。应有设备：心电图机、心脏起搏/除颤仪、心电监护仪、呼吸机、气管插管、洗胃机、吸引器、直接喉镜，本科有或院内能在30分钟内提供B型超声波仪，床边X光机服务；应备有产包、开胸包、气管切开包、静脉切开包、各种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插管包、洗胃包等。
1.提供仪器、设备及药品配置清单。核查设备保养维护记录、急救药品管理记录；现场测试2台备用设备完好率达100%。
1.医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏（包括徒手心肺复苏）、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等。
1.现场查看医务人员基本操作技能培训及考核的资料，考核医护人员各2名，对设备操作熟练掌握情况。
4.8.1.3
专业设置合理，人员相对固定。值班医师具备独立工作能力。
1.急诊科为一级临床科室，必备内、外、儿专业。

1.查看医院编制文件、人事科资料与急诊科排班表。

2.急诊科固定人员≥75%，应具有执业注册三年以上临床经验的医师担任急诊工作。
2.查看急诊科工作人员名单。
1.急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。
1.查看医师职称名单。
1.医院对急诊人力资源配置有规则，有落实措施，满足急诊工作需要。
1.查看相关资料及落实措施是否有效。
4.8.1.4
急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症者抢救成功率。
1.专业人员须经过急诊专业培训；独立值班工作人员须有3年以上的临床工作经验；负责急诊工作的行政主任须具备副主任医师以上职称，护士长须具备中级以上职称；急诊抢救工作由高年资的主治医师以上（含主治医师）主持或指导；无轮转人员、实习医师、实习护士、进修医师单独值急诊班；专业分诊准确率不低于90%。
1.查急诊各科排班表、急诊留观病历与医务科进修医师登记及人事科资料对照，了解急诊抢救工作是否由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；有无不符合资质人员独立值急诊班。
1.查看职能部门的监管纪录，对存在的问题有持续改进措施。
4.8.2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
4.8.2.1
落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制
度。
1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
1.现场咨询2名急诊科在岗医师，了解其对首诊负责制度的知晓程度，知晓率100%。
2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。
2.现场查看急诊患者、留观患者、抢救患者的急诊病历10份，急诊救治过程是否完整、规范。
3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。
3.现场查看科室的急诊病历质量评价记录，以及人事部门对急诊医护人员的技能评价考核记录。
4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
4.查看急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务规定。
5．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
5.现场查看急诊转接诊服务患者统计表。
1.有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。
1.查看急诊患者转接诊登记本，随机抽取1名近期急诊入院的患者，核查患者的来源、去向以及急救全过程，是否符合相关规定。
1．有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。
1.现场查看医院的急诊信息网络系统，能实现相关科室间的信息共享。
2．急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。
2.查看双向转诊通道是否通畅。
4.8.2.2
医院管理部门对急诊实施管理与协调。
1．重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。
1.查看医院重大突发事件医疗抢救应急方案。
2．有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。
2.查看医院对重大突发事件医疗抢救的总结与评估报告。
3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
3.查看紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
1．有重大突发事件医疗抢救记录。
1.查看医院提供的重大突发事件医疗抢救记录（影像、照片、文字）。
2．有重大突发事件医疗抢救演练。
2.现场查看医院提供的重大突发事件医疗抢救演练资料。
1.主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
1.医院用案例说明，对存在的问题有改进，改进措施有效。
4.8.3建立急诊、入院、手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
4.8.3.1
建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间不应超过72小时。
1.制订明确的急诊抢救工作制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师根据入院标准决定病人留观或住院，病区应妥善安排，不得推诿。
1.查看医院急诊抢救制度和急诊抢救预案、突发公共事件的应急预案；随机抽查2名急诊医生对制度及预案的知晓程度，知晓率100%。
2.分区救治情况。
2.查看红黄绿分区救治制度。
3.急诊科应为独立的医疗区域，有专门的出入门，急诊门前车道通畅。
3.查看急诊区域布置情况。
4.设置急诊收费窗口、诊室、抢救室、监护室、观察室、治疗室、手术（清创）室，各区域标志醒目；观察床设置不少于核定床位的3%，手术床≥1张。
4.实地查看急诊室设置、基本设备、床位配置情况、绿色通道是否通畅，是否有推诿急诊患者情况。
5.设置急诊药房，提供24小时服务，保证满足患者医疗需求（因患者紧急、特殊需求而急诊药房未备药品，院内应保证1小时内到位，院外应12小时到位，并有相应的应急预案备查）。
5.查看急诊药房设置。
6.检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务，并有优先规定，满足急诊工作需要。
6.查看排班表，检验、放射、CT、超声、输血等医技部门为急诊科提供全天24小时服务。
7.急诊留观患者不得超过72小时。
7.抽查5份急诊留观病历，急诊留观患者不得超过72小时。
8.危重患者收住院应有专车、专人护送。
8.现场查看危重患者收住院是否有专车、专人护送。
1.对留观时间超过72小时的患者有管理协调机制。
1.查看主管部门对急诊留观的监管评价。
2.主管部门有监管。
1.医院提供完整的改进记录，体现持续改进。
4.8.3.2
对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。
1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
1.查看医院制订的对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定；
实地查看科室是否配备急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种治疗仪器，仪器均能正常使用。
2．急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
2.现场抽取急诊服务体系中相关部门工作人员5名，了解其对急诊工作职责的知晓程度，知晓率100%。
3．有培训与教育，措施落实到位。
3.查看相关急诊培训与考核资料。
4．主管部门管理人员知晓履职要求。
4.现场抽取职能部门工作人员2名，了解其对急诊工作职责的知晓程度，知晓率100%。
5．急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
5.现场抽取急诊服务流程体系相关责任部门人员5名，了解其对急诊工作流程、职责与要求的知晓程度，知晓率100%。
1．用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
1.医院提供案例说明，医院如何采用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
2.从职能部门的检查记录中，抽取所发现的问题1个，对提出的整改方案进行追踪，评价整改措施是否有效。
1.重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。
1.抽查急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种患者的住院病历各两份，评价其住院治疗的连贯性、及时性和有效性。
4.8.3.3
严格遵守法律法规，加强院前急救、规范救护车辆管理。
1.规范院前急救管理，建立院前-院内急救绿色通道。

1.查看相关制度及实地查看绿色通道。

2.规范救护车管理。
2.查看救护车的登记、备案、车内设备配置及救护车的使用。
1.医院提供案例说明，急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入院相关科室，无急诊住院病人滞留急诊留观。
4.8.3.4
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）
1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。

1.查看医院对会诊时限要求的相关文件。

2.有明确的会诊时限规定
2.随机抽查5份留观病历，查看会诊是否在规定时限内完成。
3.现场考核急会诊病例，急会诊医师是否在规定时限内到达，并考核对急会诊的掌握程度。
3.现场考核2例急会诊病例，急会诊医师是否在规定时限内到达，并考核对急会诊的掌握程度。
1.主管部门有监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
1.查看监管记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。
1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整持续改进会诊质量。
1.抽查5份留观病历，有会诊实施记录，会诊人员符合资质，会诊时间符合规范，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
4.8.4科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。
4.8.4.1
医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。
1．医院对急诊有明确的质量与安全指标。
1.查看医院制订的急诊质量与安全指标。
2．科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。
2.查看科室定期开展质量与安全指标评价的有关记录。
3．有相关工作统计指标：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。
（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。
（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。
（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、
开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。
（5）急诊高危患者收住院比例（%）。
（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。
3.查看相关工作统计指标数据，是否与评审要求相符。
1．科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。
1.查看科室定期的统计与分析质量与安全指标记录，对存在的问题是否整改，改进是否有成效。
2．急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。
2.抽查10份急诊创伤患者病历，进行评估；查看科室对患者病情“严重程度评估”的结果是否有分析。
3．主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。
3.抽查主管部门的监管记录。
1．急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。
1.抽查10份急诊高危患者的病历，核查急诊高危患者在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。
2．经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。
2.查看急诊科近三年属严重创伤患者的比重是否提高。
3．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。
3.用案例说明，科室全面质量管理活动明显有成效。
九、重症医学科管理与持续改进
4.9.1重症医学科布局符合医院感染要求、设备设施齐全、人力资源配置专业化。
4.9.1.1
设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。（★）
1.有综合重症监护病房，布局符合医院感染要求。
1.查看重症医学科布局平面图及本科室医院感染管理制度。
2.床位数与医院总床位比例适宜（应占2.5%/总床位）。
2.查看医院设置重症医学科的文件，核查床位数比例。
3.人员配备符合要求：综合ICU床位与人员之比为1:0.8，固定医师不少于60%；护士配备：综合ICU床位与人员之比为1:3，固定的重症医学护士，不应低于80%。
3.查看重症医学病房（ICU）医护人员名单及床位数。
4.基本设备满足ICU工作需要，每床配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护，每个治疗单元至少应配备1台便携式监护仪，设备完好率100%。有能及时提供服务的其他诊疗设备，如血液净化、透析装置、移动式X线诊断装置、超声诊断装置、胃PH测定装置、起博器、纤维支气管镜、升降温设备、血流动力学与氧代谢检测设备、气管切开包、静脉切开包、开胸包、胸穿包、腰穿包、导尿包等。
4.现场核查布局、病房配置设备设施符合要求。
5.其它设施与能源应急供应：医疗区要有空气净化系统，安装足够的洗手设施，良好的通风装置；重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；每个病区最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，备有隔离（应急）床位和应急备用空床，正常床位使用率应控制在75%左右；医疗用电和生活照明用电线路分开，应急供氧、供电系统，备有不间断电源系统和可控应急供氧装置。
5.现场查看其它设施与能源应急供应状况。
6.信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
6.现场查看医院信息系统设施与系统（必配影像医用阅片机）。
1.重症医学床位占医院总床位的比例大于5％小于8%，科主任具有副高级专业技术职务任职资格，护士长具有中级以上专业。
1.查看重症医学病房医护人员名单及床位数是否达到要求。
1.重症医学床位占医院总床位的比例大于8%，科主任具有主任医师资格。
4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
4.9.2.1
严格执行患者入、出重症监护病房标准，实行“危重程度评分”。（★）
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

1.查看各项规章制度。

2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
2.查看患者转入、转出标准及流程。
3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
3.抽查10份病历进行评估。
4.有抗菌药物使用与管理的相关规定。
4.查看抗菌药物使用与管理是否符合规定。
5.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
5.现场查看是否有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
1.科室内有定期质量评价；主管部门监管。
1.查看科室定期质量评价记录及主管部门督导，评价改进措施有效。
1.转入转出患者与标准的符合率≥90%。

1.抽查10份病历进行评价，符合率≥90%。
2.抗菌药物合理使用率≥90%。
2.抽查10份病历进行评价，符合率≥90%。
3.疾病严重程度评估率达100%。
3.抽查10份病历进行评价，符合率达100%。
4.9.3医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
4.9.3.1
医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
1.有重症医学科医务人员理论和技能培训、岗位准入制度并落实。
1.查看科室对医护人员进行的重症患者重要器官、系统功能监测及急救技能的培训计划、落实措施。
2.医师应掌握：
（1）重要脏器和系统的相关生理、病理理论知识，监测和支持的技能如：掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能；要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：处理休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。
（2）要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法；应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压检测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。
2.现场考核医师2人对“诊疗常规”、“医护操作规程”及抢救设备的使用情况。
3.护士应掌握：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗，气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。
3.现场考核护士2人对“诊疗常规”、“医护操作规程”及抢救设备的使用情况。
1.有考核与培训，有分析和持续改进措施。
4.9.3.2
执行核心制度，建立多学科协作机制。
1.有落实核心制度的相关规定与措施。
1.现场查看重症医学科落实核心制度的相关规定与措施。
2.患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
2.现场查看在岗医师情况一览表（包括技术职称、工作年限）；抽查10份病历，核查主治患者诊疗活动的医师资格。
1.有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。
1.从科室转出病人登记本中随机抽取10例转出病例，核查重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论制度的落实情况。
2.主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。
2.检查职能部门对多学科协作与支持的监管记录，有分析和持续改进，改进有成效。
1.有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
1.从科室提供的患者转出登记本中，随机抽取1个病例，追踪其转出、去向全流程，核查是否符合相关规定。
4.9.4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
4.9.4.1
有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
1.查看科室根据手卫生规范制订的本科室手卫生奖惩措施；现场查看相应设备配置情况。
2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
2.现场查看消毒剂管理相关规定，核查是否对有效浓度范围、物品浸泡时间等内容有明确规定。
3.有医疗废物管理相关规定及措施。
3.现场查看医院制订的医疗废物管理规定；查看科室医疗废物处置登记本。
4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。
4.现场查看预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等的相关制度及措施。
5.落实抗菌药物临床使用相关规定。
5.现场查看医院制订的抗菌药物临床使用规定；查看科室每月对抗菌药物临床使用情况的检查资料。
1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
1.从科室定期对抗菌药物使用情况、医院感染管理分析、评价资料中，随机抽取1个事例为案例，追踪科室对抗菌药物使用情况、医院感染管理分析、评价的落实情况。
2.有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
2.查看职能部门的监管记录。
1.医院感染得到有效控制。
1.科室提供案例说明，严格执行医院感染管理规定，医院感染得到有效控制。
4.9.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。
4.9.5.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组,负责医疗质量和安全管理。
1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
1.查看科室质量与安全管理小组成员一览表（含学历、职业资格、技术职称和从事专业权限）。
2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
2.查看科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
3.现场查看各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。
1.从科室提供的质量与安全管理自查报告中，抽取1个月的资料进行评价，核查科室是否定期自查，对自查情况是否有评估、分析和整改。
2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
2.从职能部门定期对科室的检查记录中，提取1项整改意见，追踪科室对整改意见所作出的具体措施，以及整改的落实情况。
1.科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。
1.查看科室提供的质量管理资料，核查科室运用了哪些质量管理工具进行质量与安全管理，科室质量与安全得到改进。
4.9.5.2
重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。

1.查看相关措施及应急预案。


2.落实医疗安全（不良）事件无责上报制度。
2.抽查科室医疗安全（不良）事件无责上报案例。
3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标，非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系统感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
3.查看科室质量与安全指标。
1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

1.查看科室对相关指标的分析、改进措施。

4.9.5.3
运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
1.病历书写规范，重点突出，记录及时。

1.抽查10份病历，按照《病历书写基本规范》进行评价。
2.对入住ICU的病人实行预告知制度，并签署知情同意书,以便在紧急抢救情况下及时采取有效措施。
2.抽查10份病历，查看医院各种知情告知制度。
1.主管部门有监管记录、反馈、改进措施。
1.开展质量监控与管理活动，确保医疗安全。
1.科室提供应用质量管理工具案例来说明质量与安全，持续改进有成效。
十、新生儿科管理与持续改进
4.10.1对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求,建立符合规范的新生儿病室。
4.10.1.1
新生儿病室符合规范。
1.新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求,做到洁污区域分开,功能流程合理。
1.查看现场建设布局、人物流程图。
2.新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要,符合相关规范,做到一床一患。
2.查看新生儿病室床位使用情况，床位使用率控制在93%以内。
3.新生儿病室设备设施符合相关要求,至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备,配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。
3.查看现场设备设施清单。
1.新生儿病室设施、设备定期检查保养,保持性能良好。
1.现场查看科室设施、设备检查保养记录。
1.科室提供案例说明，科室采取措施，不断改进所存在问题与缺陷，取得一定效果。
4.10.1.2
医护人员配备符合要求,人员梯队结构合理。
1.医师人数与床位数之比应不低于0.3：1。
1.查看科室医护排班表、科室人员名单（含学历、职称、工作年限）及床位数，分别计算医师人数与床数位、护士人数与床位数之比，比值符合相关规定；核查医疗负责人和护理负责人的资质。
2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。
3.护士人数与床位数之比应不低于0.6：1。
4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。
5.护士对新生儿的护理实行责任制。
2.查看护士是否执行护理责任制。
1.人员梯队结构合理。
1.查看科室医护人员职称资料。
1.科室有应急预案。
1.查看科室人员应急调配机制,用案例说明科室人员应急调配机制满足临床应急需求。
4.10.1.3
新生儿室感染管理符合规范。
1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。
1.查看医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。
2.工作流程符合医院感染控制原则。
2.查看工作流程是否符合医院感染控制原则。
3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程,并落实。
3.抽查4名医护人员对上述制度、规范和流程的知晓程度及是否规范执行。
4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。
4.抽查4名医护人员对手卫生规范和无菌操作技术的执行情况。
5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品,洗手设施应当为非手触式。
5.现场查看卫生设施配置情况。
1.主管部门监管。
1.查看科室两年监管记录，有显著效果。
十一、感染性疾病管理与持续改进
4.11.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作,设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会,建立健全规章制度并组织实施,规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
4.11.1.1
健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。
（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。
（2）有感染性疾病科。
（3）有医院感染管理委员会。
（4）有传染病防治工作领导组织。
1.查看医院传染病防治与医院感染管理的组织框架图。
（1）医院明确医院感染管理科、感染性疾病科、医院感染管理委员会。
（2）感染性疾病科设置。
（3）医院感染管理工作总结。
（4）查看传染病防治工作领导小组职责及相关文件。
2.依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。
2.查看医院感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范。
3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。
3.查看传染病预防与控制工作记录、总结。
4.承担本单位医院感染管理工作。
4.查看专职人员的工作日志或记录。
5.开展相关制度、规范的培训。
5.查看相关培训资料。
1.传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。
1.随机抽2名相关管理人员对传染病防治、医院感染管理相关知识及岗位职责的知晓度，知晓率达100％。
1.有职能部门间协调机制和协调流程，共同支持传染病防治与医院感染管理工作。
1.医院提供案例说明，医院建立了职能部门间在传染病防治与医院感染管理工作的协调机制，并建立了衔接紧密的工作流程
。
2.严格执行食源性疾病监测报告制度。
2.查看食源性疾病监测报告制度执行的相关资料。
4.11.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定,按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者,不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
4.11.2.1
根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。
1.根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。
（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。
（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。
（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。
（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。
（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。

1.查看医院设置感染性疾病科的文件，其中明确了职能、职责。
（1）现场查看门诊布局。
（2）感染性疾病科病房、门诊建筑布局平面图。
（3）查看感染性疾病患者就诊流程规定及公示情况。
（4）感染性疾病科相关规章制度与流程、岗位职责及执行资料。
（5）提供医师专科培训或进修一览表。
2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。
2.查看相关制度、规范培训与考核资料。
1.感染性疾病科建筑规范、设备设施完全符合相关规范。
1.现场评价病房、门诊的建筑、分区、设备设施与相关规范的符合度。（门诊设置须为独立诊室、候诊区）。
1.感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。
1.查看感染性疾病科工作人员一览表；核对科主任、护士长任职资格。
4.11.2.2
对感染性疾病科工作人员进行岗前培训。
1.有感染性疾病科工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：
（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。
（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。
1.查看感染性疾病科工作人员岗前培训计划。
（1）传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度培训课件及签到本。
（2）感染性疾病及职业防护培训课件及签到本。

2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。
2.查看感染性疾病科岗前培训考核的资料；考核不合格人员名单及排班表。
1.工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。
1.抽取感染性疾病科门诊登记本患者（2名），跟踪了解相关诊疗是否按照有关规范实施。
1.根据新颁布或修订的规章规范定期对工作人员进行再培训。
1.查看再培训资料。
4.11.2.3
落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。
1.落实门、急诊预检分诊制度。
1.查看门、急诊预检分诊制度。
2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。
2.查看传染病接诊、治疗、疫情报告等环节工作规范。
3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
3.查看医院组建重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组的文件。
1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。
1.查看协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。
2.协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。
2.抽取感染性疾病科门诊登记本患者（2名）核对疫情报告、病源学检测情况。
3.主管部门履行监管职责。
3.查看主管部门的检查记录。
1.传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。
1.医院提供案例说明，医院所发现的传染病病例都能及时报告，并协助有关部门进行管理，未发生因管理上失误而导致传染病播散的事件。
2.感染性疾病救治专家组参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病的救治。
2.查看医院参与区域突发性公共卫生事件的救援，协助指导各类感染性疾病救治工作的相关资料。
4.11.3根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4.11.3.1
为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。
1.查看职业暴露危险性程度分级防护规定。
2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。
2.现场查看防护用品配置及摆放位置。
3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。
3.现场查看2名相关操作工作人员操作过程是否规范。
1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。
1.查看职业暴露的应急预案，处置流程；医院组织应急演练的资料。
2.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。
2.查看职业暴露的登记、处置、随访记录本。
3.有主管部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。
3.查看主管部门的检查记录、评价分析与整改效果报告。
1.相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
1.询问感染疾病科医、护人员（各1人），对职业防护和职业暴露处置的相关知识知晓度，知晓率100％。
2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
2.医院提供案例说明，医院在职业防护与职业暴露处置方面所采取的措施持续改进有成效。
4.11.3.2
按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。
1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。
1.查看医院制订的医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。
2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。
2.查看各类医疗废物、污水处理工作记录。
3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。
3.查看法律法规培训资料；随机考核2名医疗废物处理工作人员对相关规定知晓情况。
1.主管部门履行监管，对落实情况进行监督检查。
1.查看主管部门检查、分析与整改效果评价报告。
1.医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。
1.医院提供环保部门评估报告。
4.11.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定进行网络直报。
4.11.4.1
有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。
1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。
1.查看突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。
2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。
2.现场测试专职人员利用网络直报传染病疫情。
3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。
4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。
4.查看传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等制度培训资料。
5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。
5.查看医院制订的传染病报告相关规定。
6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管等工作。
6.核查传染病报告卡的收集、汇总、登记、核对等环节制度的工作记录。
1.落实传染病报告责任奖惩制度。
1.医院提供案例说明专职管理人员落实传染病报告责任奖惩制度。
2.传染病网络信息管理符合相关规定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息。
2.询问网络信息专职管理人员
、
对疫情报告与传染病疫情信息管理相关规定的知晓度。
3.主管部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。
3.提供案例说明主管部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告的监管整改有成效。
1.传染病报告登记项目完整，传染病报告率100%，传染病报告及时率100%。
1.从病案室抽取5份传染病病历核对其报告率与及时率。
4.11.5定期对医务人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训,做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
4.11.5.1
定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。
1.查看传染病防治知识和技能培训计划、培训方案。
2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：
（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。
（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。
（3）传染病的处置规范与处置流程。
（4）职业暴露的预防和处理等。
2.查看职能部门年度培训工作总结资料。
（1）组织应急演练的资料。
（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防等资料。
（3）传染病的处置规范与处置流程。
（4）职业暴露的预防和处理等相关资料。
1.根据传染病疫情、适时开展传染病处置演练、根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。
1.查看演练总结及图片。
1.医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。
1.考核4名医务人员（医、护各2人）对传染病防治知识的知晓度。
2.医务人员传染病处置流程知晓率100%。
2.考核2名医务人员（医护各1名）传染病处置流程。
4.11.5.2
开展常见传染病预防知识的教育、咨询。
1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。
1.查看常见传染病预防知识教育和咨询材料；公共场合宣传资料（图片、签名册等）。
2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询。
2.查看针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询的宣传资料（图片、签名册等）。
1.有完整的教育、咨询资料。
1.核查医院向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询资料。
2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。
2.查看职能部门对相关教育与咨询效果的评价报告。
1.有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。
1.查看宣传栏及图片等相关资料。
十二、中医管理与持续改进
4.12.1中医诊疗科室设置应当符合国家卫计委《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
4.12.1.1
中医科设置符合国家卫生计生委《综合医院中医临床科室基本标准》等法规基本要求。
1.中医科为医院的一级临床科室。
1.查看医院组织结构图。
2.设立中医门诊。
2.查看中医门诊布局平面图。
3.中医师具备中医类别任职资格。
3.查看中医科人员情况一览表及任职资格复印件。
4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。
4.查看中医科护理人员培训资料。
1.门诊开设中医专业≥3个。
1.现场查看中医科门诊专科（病）开设情况。
2.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业≥10年。
2.现场查看科主任相关任职资格证明。
3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护理人员开展辨证施护和运用中医护理技术。
3.现场查看护士长相关任职资格证明。
1.中医科设置独立病区，床位占医院床位数≥5%。
1.现场查看中医科病区。
4.12.2建立中医诊疗规范,开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
4.12.2.1
有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。
1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。
1.查看中医科的工作制度、岗位职责、诊疗规范。
2.根据中医特色，开展培训与教育活动。
2.查看培训与教育活动资料（培训课件、图片、签到本）。
3.相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范。
3.随机考核2名中医科医务人员上述制度规范。
1.科室内定期自查、评估、分析、整改。
1.查看科室医疗质量自查总结。
2.主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
2.查看职能部门检查记录。
1.形成中医诊疗特色，质量持续改进有成效。
1.科室提供诊疗质量持续改进资料。
4.12.2.2
充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。
1.有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实。
1.查看中、西医科间临床会诊、转诊制度；相关会诊转诊登记。
2.有体现中医特色的三级查房制度。
2.查看中医特色的三级查房制度。
1.通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案。
1.医院提供有中医科会诊的危重疑难病历2份。
2.通过科间协作，把中医药服务拓展到西医临床科室。
2.科室提供案例说明，中医科与其他科室科间会诊与科间协作的情况。
1.发挥中医特色，参与多学科综合门诊诊疗工作。
1.医院提供中医参与多学科诊疗工作资料。
4.12.2.3
开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。
1.有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色。
1.查看中医护理常规、操作规程。
2.相关人员知晓本岗位的履职要求。
2.随机考核2名医务人员（医、护各1名）对岗位职责的知晓度。
1.为患者提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
1.查看服务项目一览表。
1.开展具有中医特色的优质护理服务。
1.现场查看优质护理工作手册、患者评议记录等资料。
4.12.3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合国家卫计委《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。
4.12.3.1
根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。
1.根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。
1.查看医院中药房与中药煎药房的平面图。
2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。
2.查看中药质量管理制度。
3.落实药物不良反应监测报告制度。
3.查看医院开展中药药物不良反应监测的资料。
4.因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务的，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。
4.中药房和煎药室实行外包服务的，查看服务外包合同。
5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
5.现场考核中药房、中药煎药室工作人员(各1名）对履职要求的知晓度。
1.主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
1.从职能部门提供的检查报告中，抽取1个事例作为案例，追踪其对存在问题整改措施，评价整改效果。
2.主管部门依据合同对外包服务实行监管。
2.查看职能部门对外包服务的监管资料。
1.中药供应满足临床需要，患者对煎药满意度高。
1.访谈2名医师、2名患者对中药供应情况与煎药质量、时限等方面的满意度，满意度≥95%。
4.12.4科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组,根据中医特色,应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
4.12.4.1
科主任、护士长及具备资质的人员组成的质量管理小组，根据中医特色，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
1.有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。
1.查看科室质量与安全管理小组人员资质、构成及工作职责。
2.有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。
2.查看中医医疗质量控制指标和评价考核制度。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
3.随机抽查2名医护人员对本岗位的履职要求的知晓度。
1.有质量改进措施，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
1.提供案例说明科室应用质量管理工具开展医疗质量管理，持续改进有成效。
1.中医临床科室病床使用率≥85%，病房中医治疗率≥70%，甲级病案率≥90%。
1.现场核查医院提供的中医科病床使用率、病房中医治疗率、甲级病案率达标情况。
十三、康复治疗管理与持续改进
4.13.1进行康复治疗必要性的评估,并给予规范指导。
4.13.1.1
有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者有明确诊断与功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服务。
1.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。
1.查看疾病、损伤的急性期临床康复指南/规范。
2.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。
2.随机抽2份在架病历查看康复治疗计划。
3.开展临床早期康复介入服务。
3.提供临床早期康复介入服务实施办法及其案例。
4.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实。
4.提供临床康复治疗计划多方落实的资料。
1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
1.从科室自查自评报告中抽取1个病例追踪其康复计划落实改进情况。
2.主管部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
2.职能部门提供案例说明检查、反馈、整改有成效。
1.患者康复效果明显。
1.随机访谈5名住院患者康复治疗效果情况。
4.13.1.2
住院患者康复治疗。
1.有住院患者康复治疗的相关规定。
1.查看住院患者康复治疗相关规定。
2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。
2.查看康复医师会诊记录、康复治疗计划（方案）。
3.康复治疗计划由相关人员落实。
3.抽查1份病历了解康复治疗计划执行情况。
1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
1.查看康复医师会诊记录、康复治疗计划（方案）及执行情况。
2.随机抽取职能部门检查的1个问题追踪其整改情况。
1.患者康复计划落实，康复效果明显。
1.现场查2名住院患者康复治疗计划落实情况及其效果。
4.13.2向患者及其家属、授权委托人充分说明康复治疗计划/方案,鼓励患者主动参与康复治疗。
4.13.2.1
患者及家属、授权委托人知情同意，主动参与康复治疗。
1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。
1.查看康复治疗知情同意书或医患沟通记录是否包含相关内容。
2.有预期目标对康复患者及家属进行确认的规定。
3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
3.查看患者病情与承受能力确认流程。
4.患者及其家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。
4.访谈病人、家属各2名对其康复计划/方案、目标等知晓的情况。
5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。
5.考核医、护人员各1名对所负责患者的康复计划的知晓度。
1.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。
1.查看科室对康复计划落实情况的自查、评估、反馈及整改资料。
2.从职能部门的检查记录中核对相关检查整改意见的落实情况。
1.康复治疗记录真实、准确、完整，病历纪录合格率100%。
1.抽查5份住院病历，按相关规定评价其真实性、准确性、完整性。
4.13.3功能康复的过程与训练的效果有记录,康复治疗训练的人员具备相应的资质。
4.13.3.1
康复治疗训练人员具备相应的资质。
1.有康复医学专业人员和康复医疗专业设备，有康复医学科归口统一管理的规定。
1.查看所有康复设备设施清单。
2.有由具备康复资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。
2.康复治疗训练人员资质规定及全院在岗康复专业技术人员一览表。
3.对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。
4.开展康复治疗训练人员掌握相关的理论和技能。
4.医院对相关人员进行培训与考核，或接受有关机构培训的资料。
1.对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。
1.抽查患者转入记录医嘱是否包含相关内容。
2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
2.科室提供检查记录及工作总结。
3.主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
3.查看职能部门工作记录中的问题整改情况。
1.康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有持续改进。
1.查看科室康复质量持续改进资料。
4.13.3.2
制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。
1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。
1.查看康复相关医疗文书书写要求和质量控制标准。
2.有康复意外紧急处置预案与流程。
2.查看康复意外紧急处理预案和流程。
3.对相关人员有上述内容培训与考核。
3.查看对相关人员培训考核记录。
4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。
4.随机抽2名医师对上述内容知晓度。
1.查看科室自查、评估、整改落实资料。
2.主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。
2.从职能部门检查记录中抽取1项反馈意见追踪其整改情况。
A
1.康复相关的医疗文书书写符合要求，康复质量有持续改进。
1.提供康复科出院病历5份说明医疗文书持续改进的成效。
4.13.3.3
对康复治疗训练过程有记载。
1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。
1.查看康复治疗训练过程中的记录规范、诊断标准与流程。
2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。
2.查看综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等的规定与流程。
3.落实上述诊疗标准规范，康复治疗情况在病历中记载。
3.随机抽查5份住院病历，了解诊疗规范是否落实。
4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。
4.提供康复患者及家属满意度测评的资料。
5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。
5.查看医院组织相关人员培训考核资料。
1.查看科室工作记录及总结。
2.查看职能部门检查记录，追踪评价整改效果。
1.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。
1.随机抽查3份病历，检查康复训练过程记录是否规范准确完整。
2.康复治疗训练质量持续改进有成效。
2.提供案例说明康复治疗训练质量持续改进有成效。
4.13.4评估康复治疗的效果。
4.13.4.1
有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。
1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序。
（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。
（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。
（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，纪录讨论内容。
（4）有无效终止康复训练的程序。
1.查看康复治疗与训练效果评定标准与程序。
（1）查看对患者初末期评定的记录（如病程超过1个月，要有中评）。
（2）查看病例讨论记录。
（3）提供其他科康复病人的会诊记录资料。
（4）查看无效终止康复训练的程序。
2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
2.随机考核2名工作人员对效果评定标准与程序的知晓度。
1.查看科室自查分析总结资料。
2.从职能部门检查所提出的改进意见中，抽取1项追踪整改情况。
1.康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。
1.提供体现康复治疗与训练效果评价持续改进成效的相关数据。
4.13.4.2
对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。
1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。
1.查看患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目的评价指标。
2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。
2.查看住院康复患者医疗安全的管理制度及相关措施。
3.有康复医学科诊疗活动评价指标。
3.提供康复医学科诊疗活动评价指标。
4.有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施。
4.查看有效落实预防并发症、二次残疾的具体措施。
B
1.科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、有整改。
1.提供科室自查记录，核查对患者康复治疗训练的相关评价及预防措施是否落实，自查的问题是否整改。
1.康复治疗有效率≥90%、年技术差错率≤1%、病历和诊疗记录书写合格率≥90%、住院患者康复功能评定率≥98%、设备完好率≥90%、平均住院日≤30天。
1.提供年终总结，了解相关指标是否达标。
4.13.5科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队,能用康复工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类康复技术操作规程、质量与安全指标来确保患者康复安全,定期评价服务质量,促进持续改进。
4.13.5.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。
1.查看科室质量与安全管理小组人员资质、构成与工作职责。
2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。
2.查看相关规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作规程。
3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3.查看质量与安全管理小组工作计划和工作记录。
4.有康复医学科诊疗活动评价指标。
4.查看科室诊疗活动相关评价指标。
1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、有整改措施。
1.查看科室质量与安全工作自查、评估、分析及整改总结。
2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。
2.查看职能部门工作总结报告，了解履职情况。
A
1.运用管理工具开展质量与安全管理，有完整的质量与安全管理资料，体现持续改进有成效。
1.科室提供运用管理工具进行质量与安全管理的案例，说明持续改进有成效。
4.13.5.2
开展质量与安全的教育与培训。
1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。
1.查质量与安全管理培训计划、培训材料及实施情况总结。
2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。
2.随机考核2名在岗人员对相关制度规范的知晓度。
1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等进行检查落实。
1.查看科室质量与安全管理小组工作记录与总结资料。
2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。
2.现场考核2名医护人员对质量与安全管理知识的知晓度。
1.培训完成率≥90%，对重点内容的考核合格率为100%。
1.核查科室评审周期内质量与安全管理的培训与考核完成资料。
十四、疼痛管理治疗与持续改进
4.14.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。
4.14.1.1
实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。
1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。
1.查看是否有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。
2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。
2.查看疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。
3.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。
3.查看疼痛科在岗卫生技术人员一览表（含学历、技术职称、执业资格、培训经历、工作年限）。
4.有创操作实行资格授权制。
4.查看医院对有创技术操作实行授权的文件。
1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。
1.核查科主任技术职称、从事临床疼痛工作年限。
2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。
2.查看诊疗技术项目相关循证医学证据和卫生行政部门批准文件。
3.主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。
3.核查职能部门检查记录。
1.相关学科有协调协作机制。
1.医院提供案例说明疼痛科与其他科室建立了协调协作机制，质量与技术得到持续改进。
4.14.2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
4.14.2.1
依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。
1.依据服务范围，建立疼痛的评估、再评估制度与程序，对疼痛强度进行量化评估。
1.查看疼痛强度量化评估、再评估制度与程序。
2.根据“WHO三阶梯止痛原则”及“药物止痛五条原则”，制定适宜的诊疗方案。
2.查看2份在架病历的诊疗方案。
3.有疼痛疗效评估的规范与程序，对治疗效果进行追踪随访。
3.查看疼痛疗效评估的规范与程序及疗效追踪随访资料。
1.承担对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导。
1.对全院医务人员进行疼痛治疗规范的培训资料（课件、图片、签到本）。
2.科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价。
2.查看科室自查分析总结。
1.有完整的疼痛治疗病历档案与定期总结评价，提高诊疗质量。
1.查看科室病历档案与评价资料。
4.14.3依据服务的范围,为患者提供疼痛知识教育,履行知情同意手续。
4.14.3.1
依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续。
1.对疼痛患者进行疼痛知识的宣教。
1.查看疼痛知识宣教资料。
2.有疼痛诊疗知情同意规范，实施有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意。
2.查看疼痛诊疗知情同意规范及签署的知情同意书。
1.根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，由具备资质的医师以患者易懂的语言与方式进行沟通，履行知情同意手续，并记录在病历中。
1.随机抽查2份在架病历，了解知情同意相关告知是否在病历中记录体现。
1.知情同意资料完整，疼痛知识教育好。
1.抽查有创镇痛治疗的病历档案5份，了解相关资料是否完整。
4.14.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序,有相关培训教育。
4.14.4.1
有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。
1.有疼痛治疗风险防范与处置预案。包括：常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。
1.查看疼痛治疗相关风险防范与处置预案。
2.有对相关员工进行疼痛治疗的培训教育。
2.查看相关培训资料（课件、图片、签到本）。
1.相关人员熟悉各种并发症及风险防范的措施。
1.考核2名医务人员对各种并发症及风险防范知晓度。
2.相关人员熟悉各类风险的处置流程和岗位职责。
2.考核2名医务人员对各类风险的处置流程和岗位职责知晓度。
1.定期对常见并发症的追踪分析，改进防范措施，降低医疗风险。
1.从职能部门工作记录中追踪1例常见并发症案例的分析总结。
4.14.5科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标,加强疼痛诊疗质量全程监控管理,定期评价质量,促进持续改进。
4.14.5.1
有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
1.有质量与安全管理小组或专人负责科室质量与安全管理工作。
1.查看科室质量与安全管理小组组成人员与工作职责。
2.有质量与安全管理相关制度与质量控制指标。
2.抽查质量与安全管理小组管理相关制度与质量控制指标。
1.开展全程疼痛诊疗质量监控。
1.查看科室自查工作记录。
2.定期评价疼痛诊疗质量，有持续改进措施。
2.查看科室自查、分析整改总结。
1.有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。
1.科室提供能体现持续改进的质量管理资料。
十五、精神科疾病的管理与持续改进（可选）
4.15.1实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。
4.15.1.1
精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确。
1.精神科取得执业许可登记，服务范围明确。
1.查看《医疗机构执业许可证》。
2.执业医师具备相应执业资格，开展服务项目和诊疗技术符合相关规范。
2.查看医务人员一览表、服务项目一览表。
3.服务项目收费经过物价部门批准。
3.查看批准收费项目的文件。
1.查看职能部门提供的定期检查整改意见报告。
2.无超范围执业，无违规情况。
2.现场核查执业科目、诊疗服务项目等内容。
4.15.2依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的流程,用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动,规范疗效评估，规范医疗文件书写。
4.15.2.1
建立患者入院评估、住院说明、诊疗规范疗效评估以及病历书写等相关制度，用临床路径指导诊疗活动。
1.有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程。
1.查看入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关文件。
2.有精神科急救医疗的相关制度与设备设施。
2.查看急救医疗的相关制度与设备设施。
3.对员工进行相关培训，相关人员对制度与规范的知晓率100%。
3.查看科室提供的培训资料（课件、图片、签到本）。
1.有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均在病历中规范、完整记录。
1.随机抽查5份住院病历，核查相关内容是否在病历中体现。
2.向患者的监护人或授权委托人充分说明并履行书面知情同意手续。
2.检查5份病历中是否有书面知情同意书。
1.有适用的临床路径指导精神科疾病的诊疗活动。
1.科室提供实施临床路径管理病种的住院病历各1份，核查其实施情况。
4.15.3依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向近亲属或授权委托人提供医疗保护措施的知情同意和教育。
4.15.3.1
依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人或授权委托人提供医疗保护措施的知情同意和教育。
1.有医师根据患者病情评估结果，实施适宜的住院医疗保护措施的制度与流程。
1.查看相应的制度与流程。
2.有住院患者使用物理约束的制度与流程。
2.查看相应的制度与流程。
3．有住院患者使用隔离的制度与流程。
3.查看住院患者使用隔离的制度与流程。
4.有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程。
4.查看履行书面知情同意的规定与流程。
5.执行上述制度与流程并在病历中完整记载。
5.查看5份在架住院病历，了解相应制度与流程的落实情况。
6.向患者监护人或授权委托人提供相关教育。
6.查看相应的教育材料。
7.有精神科急救医疗的流程和设施。
7.查看精神科急救医疗的流程和设施。
1.针对医疗保护措施可能导致的并发症有预防措施。
1.查看并发症预防措施。
2.科室有自查、评价、分析、反馈、整改。
2.查看科室质量与安全自查、分析、评价及整改总结。
3.有主管部门履行监管职责。
3.查看职能部门工作记录及履职情况。
1.记录完整、各项措施落实到位、有持续改进。
4.15.4为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程,有相关培训教育。
4.15.4.1
为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务。
1.有为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。
1.查看多科联合诊疗服务的管理制度和流程。
2.相关科室为多科联合诊疗服务提供支持。
2.医院提供相关科室为精神残障者或其他躯体疾患提供支持的记录。
3.现场考核2名医师对本部门、本岗位履职要求的知晓度。
1.多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录。
1.科室提供多科联合诊疗服务实施病例2例。
2.有主管部门履行监管职责，对存在问题督促整改。
2.查看职能部门检查反馈整改资料，核查其履职情况。
1.有多科联合诊疗疗效评价，根据评价情况持续改进诊疗工作。
1.从科室对多科联合诊疗疗效评价报告中，抽取职能部门、科室对报告中提出整改措施（1个），评价整改的效果与持续改进的情况。
4.15.4.2
有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。
1.有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。
1.查看常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。
2.对精神科员工进行相关培训教育。
2.查看相关培训的材料。
3.各项防范措施落实到位。
3.提供各项防范措施落实的资料。
1.有主管部门履行监管职责，对存在问题督促整改。
1.从职能部门检查报告中抽取所发现的问题（1个），评价整改措施是否取得实效。
1.制度得到严格执行，风险得到有效防范。
1.查看科室自查总结资料。
4.15.5为精神残障者提供出院康复指导与随访。
4.15.5.1
为精神残障者提供出院康复指导与随访。
1.有为精神残障者提供出院康复指导的制度。
1.查看出院康复指导制度。
2.在评估患者及家属认知能力的基础上，运用有效的沟通方式，使患者和家属掌握出院后康复治疗与护理事项。
2.查看出院小结是否告知出院后的康复治疗与护理事项。
3.有精神残障者出院后随访制度并落实。
3.查看精神残障者出院后随访制度及随访登记本。
1.主管部门履行监管职责，对存在问题督促整改。
1.抽查职能部门的定期检查、评价报告与督促整改意见。
1.患者及家属、授权委托人知晓并理解出院指导的内容。
1.从出院病人登记本中抽取5名患者进行电话访谈。
2.运用随访中患者及家属、授权委托人反馈的信息分析、采取有效措施不断提高服务质量。
2.从出院病人登记本中抽取5名能电话随访的患者访谈并进行满意度测评。
4.15.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量,促进持续改进。
4.15.6.1
有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理。
1.由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责科室医疗质量与安全管理，人员构成合理，职责明确。
2.有医疗质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范。
2.抽查科室规章制度、岗位职责、诊疗规范。
3.根据医院和科室目标，制定科室质量与安全管理小组工作计划并组织实施。
3.抽查质量与安全小组制订的工作计划与工作记录。
4.相关人员知晓相关制度和本岗位的履职要求。
4.随机考核2名管理小组成员对履职要求的知晓度。
1.对各项规章制度、岗位职责和诊疗规范定期修订并组织再培训。
1.提供各项规章制度、岗位职责和诊疗规范修订计划与实施总结及再培训资料。
1.科室质量与安全管理小组的工作计划得到有效落实，有完整的质量与安全管理资料。
1.科室提供工作记录和质控总结等资料说明工作计划有效落实。
4.15.6.2
运用质量与安全监控指标，加强诊疗质量全程监控管理。
1.有医疗质量与安全监控指标，至少包括。
（1）住院患者使用物理约束的总小时数；
（2）患者使用隔离的总小时数；
（3）出院时患者联合应用二种及以上抗精神病药的比重；
（4）住院患者发生压疮的例数；
（5）坠床等意外伤害的例数。
1.查看医疗质量与安全控制指标与数据统计报表，其中包含（1）、（2）、（3）、（4）、（5）的指标及数据。
1.科室定期对指标数据进行分析，开展评价活动，解读质量变化趋势，改进质量管理。
1.科室提供指标数据变化趋势图及分析报告，说明通过解读指标，开展评价活动，不断改进质量管理，使质量与安全得到持续改进。
1.科室运用质量管理工具开展全面质量与安全管理，有持续改进的成效。
1.科室提供运用质量管理工具的案例，说明质量与安全持续改进有成效。
十六、药事和药物使用管理与持续改进
4.16.1医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求;建立与完善医院药事管理组织。
4.16.1.1
医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。
1.按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。
1.查看医院设立药事管理与药物治疗学委员会文件及相应的工作职责与工作制度。
2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。
2.查看医院设置药学部门的相关文件。
3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。
3.查看医院药事管理架构图及管理人员岗位一览表。
4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。
4.提供药事管理与药物治疗学委员会名单及资质。
1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。
1.核查医院定期召开专题会议记录本或相关资料（包括季度总结、会议议程、会议纪要或会议报告）。
2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。
2.核查医务部门相关事务管理记录本。并从中抽取1个事例作为案例，追踪是否按照各自的职责，落实到位。
1.有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。
1.提供能够体现药事管理的持续改进的药事管理年度工作计划及工作总结。
4.16.1.2
有药事管理工作制度。
1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。
1.查看药事管理制度。
2.医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。
2.查看相应的工作制度、操作规程。
3.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
3.查看药品遴选制度、医院最新版《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
4.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。
4.查看抗菌药物、抗肿瘤药、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。
1.有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。
1.核查药事法律法规及相关制度的宣传教育培训资料。
2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。
2.随机抽取2名医务人员（医生、药学人员各1名），了解对药事管理法律法规及相关制度、规范的知晓度。
3.有保证上述制度落实的相关措施。
3.提供保证上述制度落实的相关措施。
4.有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。
4.提供药事管理的评价方法及干预措施。
1.优先使用国家基本药物符合相关规定。
1.现场核查，根据医院提供的“基本用药目录”，其优先使用率≥90%。
2.抗菌药物等临床使用符合相关规定。
2.随机询问3名医师（高、中、初级职称各1人）对抗菌药物临床应用相关规定的知晓度。
4.16.1.3
根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。
1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。
1.查看药学专业技术人员职称、岗位一览表。
2.各级药学专业技术人员职责明确。
2.提供药学专业技术人员职责。
3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。
3.查看药学专业人员培养计划与考核管理规定。
4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。
4.现场考核2名药学专业技术人员对岗位职责的知晓度。
1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。
1.现场核查药学专业技术人员资质证件。
2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。
2.核实经过省级以上（含省级）临床药师培训基地规范化培训的临床药师人数。
3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。
3.提供药学专业技术人员继续教育的相关规定及实施情况。
4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。
4.核查药学部门负责人的资质证书。
1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。
1.提供药学专业技术人员与医院卫生专业技术人员比例数据。
2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。
2.核查药学专业技术人员一览表及人才结构图，符合相关规定。
3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。
3.核查医院承担临床药学教育和药物临床应用研究任务的相关资料。
4.16.2加强药剂管理,规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量,保障药品供应。
4.16.2.1
有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。
1.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。
1.查看医院制订的药品采购供应管理制度与流程；医院药品集中招标采购资料。
2.列入《药品处方集》和《基本用药目录》中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。
2.查看医院基本用药供应目录、使用药品清单及全院药品库存量。
3.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。
3.提供医院配剂、销售、使用制剂的批文。
4.《基本用药供应目录》品规数：500-800床的医院，西药品规数≤1000个，中成药品规数≤200个；800床以上的医院：西药品规数≤1200个，中成药品规数≤300个（医院自制制剂除外）。
4.核查《基本用药供应目录》药品的品规数。
1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。
1.查看医院药品采购供应制度执行情况的检查报告（每半年1次）。
2.定期评估药品储备情况，85％以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。
2.查看药品采购及库存盘点报表；药品储备情况的评估分析报告和整改意见。
1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。
1.随机抽取2个药品，追踪药品采购审批、网上招标、入库等程序，评价药品采购是否符合相关规定。
4.16.2.2
建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。
1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。
1.查看药品质量监督管理组织机构人员名单与工作职责。
2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。
2.查看药品质量管理制度及药品质量报告途径与流程。
3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。
3.查看药品验收相关制度与程序及药品验收记录。
1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
1.核查医院关于药品质量监控人员职责、权利与义务以及奖惩规定的文件。
2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8％。
2.查看药库、调剂室药品质量定期抽检报告。
3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
3.核查每月对各临床科室备用药品的品种、质量进行检查的资料。
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。
4.抽取1份职能部门半年药品质量检查的分析报告，核查问题的整改措施的落实情况。
1.医院有药品质量监测网络（平台）。
1.现场核查药品质量监测网络（平台），实时了解药品质量、效期等。
2.库房发出药品质量合格率100%。
2.抽取从库房已发出的10个药品（在病房抽取），核对药品有效期、外观、包装等方面有无质量问题。
4.16.2.3
有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。
1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。
1.查看药品贮存工作制度及工作记录。
2.药品贮存基本设施与设备符合规定；根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。
2.查看药品贮存基本设施、设备运行情况。
3.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。
3.现场查看中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险药品储存；药库温湿度监测的记录；高警示药品警示标志（识）。
4.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。
4.查看药品效期管理相关制度与处理流程；过期、不适用药品处置记录。
5.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。
5.查看高危药品目录及各种标志（识）是否规范。
6.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。
6.现场查看内、外用药的贮存。
7.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。
7.现场查看药品名称、外观或外包装相似的药品是否分开放置并作明确标示。
8.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。
8.应用计算机管理抽查10种药品，核对其账物是否相符。
9.药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。
9.查看药库管理的药学专业人员名单与科室或病区备用药品管理人员职责。
1.药库面积符合相关规定。
1.现场核查药库面积。
1.药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理。
1.现场核查药品管理资料，并依据药品条形码，能在规定时间内查询有效期；通过冷链管理系统实时监测和记录贮药冷库的温度以及异常报警装置。
4.16.2.4
执行“特殊管理药品”管理的有关规定。
1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。
1.查看“毒、麻、精”药品相应的管理制度。

2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。
2.查看“特殊管理药品”相应的安全管理措施及实施记录。
3.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。
3.查看“麻、精”药品“五专”管理制度、管理程序及资料。
4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。
4.查看“麻、精”特殊药品的批号管理制度与程序及使用记录。
5.有“特殊管理药品”的应急预案。
5.查看“特殊管理药品”的应急预案。
1.药学部定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月1次。
1.查看科室每月对“特殊管理药品”检查记录。
2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。
2.查看相关科室如手术室、肿瘤科特殊药品专用柜与防盗设施、管理制度及使用记录。
1.“特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。
1.抽取2种特殊药品，追踪各管理环节，了解各环节管理是否符合有关规定。
4.16.2.5
对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。
1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
1.查看急救备用药品管理使用制度与领用、补充流程。
2.药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
2.查看急救备用药品目录、数量、效期、负责管理人员名单、定期药品报损信息以及补充、更换记录。是否按照规定贮存，温、湿度、避光是否能达到要求。
1.药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。
1.从药剂科每月检查记录中抽取1个问题作为案例，追踪所提出的整改措施是否落实，有无整改效果。
1.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。
1.核查急诊科、ICU、手术室、呼吸内科急救备用药品的储存、管理。
4.16.2.6
落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。
1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。
1.查看药品调剂制度及操作规程。
2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。
2.在发药窗口随机抽查20张门诊处方，核对处方与所发药品；同时考核调配、核发药师对“四查十对”的掌握情况。
3.药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。
3.现场查看药品拆零、存放和使用情况。
4.调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求。
4.查看调剂室工作环境、发药台、住院调剂室口服摆药区环境及卫生状况。
5.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。
5.查看院内药品退药管理办法及实施记录。
6.急诊有24小时的药学调剂服务。
6.现场查看急诊药房排班表。
1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。
1.查看药品分装操作流程、药品分装的场所、操作台、工具、容器及外包装相关标识。
2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。
2.发药窗口随机抽查20张住院处方或医嘱，核对不同制剂发放的情况。
3.对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。
3.核查肠外营养液、细胞毒性药品静脉用药集中调配柜。
4.调剂室面积符合相关规定。
4.现场查看调剂室面积。
1.有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。
1.现场查看静脉用药调配中心。
2.有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。
2.查看职能部门对调剂工作的督导记录本（资料）。
4.16.2.7
制剂的配置与使用符合有关规定。
1.医院配制制剂持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。
1.查看《医院制剂许可证》及质量标准。
2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。
2.查看相应的管理制度及技术人员一览表。
3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。
3.查看医院之间调剂使用制剂批文。

1.有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。
1.提供医院制剂质量督查原始资料。
1.有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。
1．查看制剂召回制度及实施记录。
4.16.2.8
有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。
1.静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。
1.查看各病区调配静脉用药的管理制度及配置的相关设施设备。
1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。
1.查看卫生行政部门办法的准予集中调配的许可证或批复件。
2.有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。
2.查看工作人员岗位培训制度、计划及相关资料。
3.有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药定期分析、总结，能有效干预。
3.提供对不适宜用药定期分析、总结、干预的相关资料。
4.处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99.9%。
4.随机抽查已配置的处方单10张，核对5个药品的使用量与库存量，账物相符率情况。
1.有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定,药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。
1.从医院提供的输液质量问题和输液严重不良反应报告登记本中，各抽取1例报告，追踪药学部的分析报告，处理意见，评价整改的效果。
4.16.2.9
有药品召回管理制度。
1.有药品召回管理制度与处置流程。
1.查看药品召回管理制度与处置流程。
2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。
2.查看召回药品的原始记录材料。
3.及时追回调剂错误的药品。
3.查看调剂错误事件登记本。
4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。
4.查看患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害事件的处置预案与流程。
1.对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。
1.查看医院对发现的假、劣药品及调剂错误药品处置措施及整改资料。
2.对调剂错误,及时分析原因,有整改措施.
2.提供药学部对调剂出现差错的分析、处置、整改资料。
1.有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。
1.从药学部提供的处理假、劣药品和调剂错误的事例中抽取1个，追踪医院对出现假、劣药品和发生调剂错误原因的分析后，是否及时修订相关制度，修订后假、劣药品和调剂错误的发生率是否逐年降低。
4.16.2.10
建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。
1.有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合《电子病历基本规范》的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。
1.提供药品与医院整体信息系统联网的综合管理软件系统并现场演示。
2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。
2.查看计算机软件系统对药品信息和阅读药品说明书是否能支持。
3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。
3.查看医院改进药品管理信息系统的应用评估报告及药品进、销、存量的统计功能。
1.有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。
1.现场查看合理用药监管软件系统中对处方审核的演示。
1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。
1.现场演示信息系统在抗菌药物处方权限与抗菌药物分级管理关联性控制的实施情况。
2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。
2.查看追踪评价相关记录及资料。
4.16.3执行《处方管理办法》,开展处方点评,促进合理用药。
4.16.3.1
临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。
1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。
1.查看临床合理用药相关规定与程序。
2.有医师处方符合《处方管理办法》相关要求的制度与程序。
2.查看处方管理制度与程序。
3.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。
3.查看处方审核调配制度与程序。
4.有超说明书用药管理的规定与程序。
4.查看超说明书用药管理的规定与程序。
1.有对临床超说明书用药的监控措施和记录。
1.查看临床超说明书用药登记本。
2.医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。
2.查看每月使用药品金额排序前十位的药品名单及原因分析报告。
1.有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。
1.提供案例说明，采取对临床用药监控措施，对超常临床用药预警告知，及时采取干预措施，临床合理用药比例逐年增高。
2.改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。
2.提供具体数据，说明通过合理用药监控，持续改进有成效。
4.16.3.2
医师开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。
1.有根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。
1.查看处方管理实施细则及相关规定。
2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。
2.随机核查医师处方、医嘱签名与药学部门签名或签章式样的留样。
3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。
3.随机抽查医师处方20张，对照药品名称、规格、生产企业是否与目录一致。
4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。
4.随机抽查门诊处方20张，评价处方书写是否规范及完整。
5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。
5.随机抽查10张麻醉、精神特殊药品处方是否符合规定。
1.不合理处方≤1%。
1.随机抽查一时间段门诊处方20张，评价处方是否合理。
2.处方药品通用名使用率达100%。
2.查看处方药品通用名使用率。
1.定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。
1.核查每月处方质量检查记录和总结，从总结中抽取1名不合格处方的医师，追踪是否将处方质量检查的结果与医师考核挂钩。
4.16.3.3
护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。
1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。
1.随机查看内、儿、妇、外科室护理人员资质一览表。
2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。
2.查看抄（转）录医嘱的核对程序与要求。
3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。
3.查看护士医嘱查对记录本。
4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。
4.提供资料说明护士发药执行相关流程。
5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。
5.查看患者自带药品使用管理办法。
1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。
1.询问住院患者（10名）对住院期间使用药物知晓度。
2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。
2.询问患者（10名），了解护士发放药的程序、时间，是否告知服药注意事项药物反应。
1.有给药差错分析、整改和持续改进。
1.提供给药差错不良事件的原因分析、处理整改资料，说明持续改进有成效。
4.16.3.4
已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。
1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。
1.查看住院患者用药信息是否在病历中记录。
2.护理人员对患者的每次给药均应记录。
2.查看护士发药记录本。
3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。
3.随机抽查出院病历10份了解是否有相关用药信息记录。
1.病程记录中有明确的用药依据及分析。
1.随机抽查10份现住院病历，核查用药是否合理。
1.临床药师为“实施临床路径与单病种质控病历、重点肿瘤住院患者”建立药历。
1.随机抽查10份现住院病历（实施临床路径、单病种质控病种和重点肿瘤病种），临床用药基本符合相关要求，建立药历的比例≥90%。
4.16.3.5
药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。
1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。
1.查看药剂科定期对药师审核处方、用药医嘱的质量进行评价总结资料。
2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。
2.查看对不合理处方、调剂流程进行干预的资料。
3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。
3.查看药师发药的程序及审核规定。随机抽取门、急诊处方各20张，查看签字情况。
4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。
4.现场查看发药窗口，了解药剂人员向患者告知用药注意事项的方式与内容。
5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。
5.现场查看药师发药时与患者交流的情况。
6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。
6.现场了解用药咨询窗口患者（2名）对提供咨询的方式与相关咨询的内容是否满意。
7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。
7.查看药师工作记录。
8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。
8.查相关制度及发药差错登记本。
9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。
9.查看相关培训资料。
1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。
1.核查相关制度和培训资料。
2.调剂室年出门差错率≤0.01%。
2.抽查科室对调剂室年出门差错的统计资料。
3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。
3.核查药学人员为患者提供用药咨询、合理用药的相关记录及宣传资料。
4.药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。
4.病房或门诊现场了解药师对处方药品审核情况。
1.有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。
1.提供案例说明有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，并能体现多环节防范与持续改进效果。
4.16.3.6
开展处方点评，建立药物使用评价体系。
1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。
1.查看医院处方点评制度、实施细则及执行记录。
2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。
2.查看每月处方与病历点评记录与点评报告。
3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
3.随机抽查感染科、呼吸科、重症医学等重点科室，查看特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评资料。
4.对不合理处方进行干预。
4.查看对不合理处方当事人的处理通报。
1.每年开展2项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。
1.查看专项药物临床应用评价报告。
2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。
2.核查根据处方评价结果，对相关当事人予以奖惩的文件。
1.每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于4次。
1.核查医院每年开展专项药物临床应用评价报告。
2.根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。
2.核查每季度发布处方评价指标与评价结果通报，并有具体整改措施与时限，整改有成效。
4.16.4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》,优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
4.16.4.1
医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。
1.查看临床优先使用国家基本药物的规定。
2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。
2.查看医院提供的《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
1.有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制。
1.从职能部门检查、评价报告中，抽取1个促进医师优先使用国家基本药物的措施，追踪医院的监督管理措施是否到位。
1.统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。
1.核查医院基本药物使用金额占药品使用总金额比例≥30％。
4.16.5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求,合理使用药品,并有监督机制。
4.16.5.1抗菌药物管理有适当的组织,并制定章程,明确职责,对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。(★)
1.药事管理组织有抗菌药物管理小组,人员结构合理、职责明确。



1.查看医院成立抗菌药物管理组织机构文件、实施方案，并明确了各岗位职责。



2.召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
2.查看院长参加抗菌药物管理检查和会议的记录。
3.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
3.查看医院对全院抗菌药物临床应用的检测与评价方案。
4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
4.查看相关培训资料。
1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。


1.抽查定期抗菌药物临床应用监测报告与评价分析报告。


2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
2.核查向国家、省级监测实时网上报送情况。
3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
3.查看医院每季度医疗治疗考核分析报告中有关抗菌药物使用情况的考核内容。
1.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果,抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过国家卫计委抗菌药物临床应用监测网平均值。
(1)门诊患者抗菌药物使用率≤20%
(2)住院患者抗菌药物使用率≤60%

1.抽取一定时间段的门诊处方、住院病历，核查：门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。符合率100%。

2.有干预前后分析报告,体现改进效果。
2.医院提供案例说明，医院实施的考核奖惩办法等措施起到了效果。
4.16.5.2
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”并检查落实情况。（★）
1.有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。



1.查看抗菌药物分级管理制度，各级医师抗菌药物的应用权限、特殊抗菌药物使用程序。


2.感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。
3.有本院检查、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。
3.抽查细菌耐药情况分析与对策报告（每半年1次）。
1.有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。


1.抽查使用特殊管理抗菌药物的住院病历5份，查看其应用程序及相关记录。


2.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
2.核查抗菌药物治疗的住院患者微生物样本送检率。
3.药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。
3.抽查职能部门对各临床科室抗菌药物使用情况的检查记录、整改意见报告。
1.抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
1.提供案例说明，医院将抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标，并纳入科室和个人绩效管理的内容。
4.16.5.3
落实各类手术（特别是I类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）
1.手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。


1.查看医院制定的围手术期预防性应用抗菌药物管理办法、围手术期抗菌药物使用监控方案。


2.有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。
2.查看围术期预防性应用抗菌药物管理的相关规定。
3.对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控的有效管理，并有月报告制度。
3.查看医院感染管理部门对手术室感染预防落实情况的检查记录（每月至少检查1次）。
1.I类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
1.抽取一定时间段的住院病历，核查I类切口预防抗菌药物使用率、手术前使用时间、预防使用时间和使用抗菌药物情况。
1.“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
1.从2个外科病区各抽取1个已经手术的住院病例，追踪围手术期抗菌药物使用是否符合相关规范与指导原则。
4.16.5.4
加强抗菌药物购用管理。（★）
1.医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
1.查看相关抗菌药物采购目录的备案资料。
2.有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。
2.查看特殊抗菌素临时采购制度与程序及实施记录。
1.对抗菌药物购用有专项监督。
1.查看抗菌药物购用专项监督记录。
1.根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
1.提供纪检监察部门对抗菌药物购用中存在的问题作为案例，说明督促整改落实的情况。
4.16.6有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
4.16.6.1
实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）
1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。
1.查看药品不良反应与药害事件的监测报告制度与处理程序。
2.医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应（或因用药错误导致患者死亡发生），有原始记录。
2.抽查临床科室发生的严重药品不良反应案例的原始记录资料。
3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。
3.抽查不良反应与药害事件监测处理的全过程资料：救治记录、报告单、统计表、调查分析报告、处理意见以及上报材料。
4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。
4.随机抽查发生严重药品不良反应的患者病历记录。
1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。
1.查看有关鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施或文件。
2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。
2.从医院药品不良反应与药害事件报告记录中提取1个事件作为案例，追踪药品不良反应与药害事件的发现、报告、调查、处理过程，评价各项鼓励主动报告的措施是否落实，是否形成有效的反馈机制。
1.建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。
1.现场观看药品不良事件报告信息系统演示，能做到实时报告。
4.16.6.2
有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）
1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。
1.查看突发事件药事管理应急预案、应急实施组织架构、人员职责分工及考核办法。
2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。
2.查看突发事件医疗救治药品目录。
1.有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。
1.查看应急预案培训记录；随机考核2名药学人员对预案流程和岗位职责的知晓度，知晓率100%。
2.应急药品具有可及性和质量保证。
2.核对应急药品目录、药品质量（有效期、外包装）与存放条件是否符合规定。
1.有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。
1.医院提供案例说明能针对重大突发事件大规模调集应急药品。
4.16.7配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。
4.16.7.1
开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。
1.有根据《医疗机构药事管理规定》，建立临床药师制，为临床合理用药提供药学专业技术服务。
1.查看医院建立临床药师制的相关文件。
2.在药学部门设置临床药学科（室），由副主任药师及以上人员负责，有工作制度和岗位职责。
2.查看临床药学科室人员资质，工作制度与岗位职责。
3.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。
3.查看医院编印的药物临床应用信息。
4.临床药师应审核用药医嘱适宜性，对患者进行用药教育、指导安全用药。
4.查看临床药师提供临床合理用药咨询服务与指导的工作记录。
1.开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析。
1.查看临床用药处方点评报告和用药分析报告。
2.结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结。
2.提供临床开展药学科研工作计划、检查和总结等相关资料。
1.进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结，有临床药学工作记录和持续改进措施。
1.抽查临床药学工作记录，了解对个体化给药血药浓度监测的实施情况，评价各项工作措施的有效性。
2.临床药师参与临床路径与单病种质控工作。
2.提供临床药师参与临床路径与单病种质控工作的相关记录，说明临床药学专项工作持续改进有成效。
4.16.7.2
按规定配置临床专职药师。
1.临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。
1.查看医院专职临床药师人员资料一览表（学历、职称、工作经历与年限、培训、主要工作业绩）。
2.有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划。
2.查看专职从事临床药物治疗工作的药师培训计划及培训资料。
3.配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。
3.提供相关科室专职临床药师的工作记录，了解其参与临床用药方案制定的情况及覆盖的科室。
4.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。
4.提供临床专职药师参与临床工作的时间及相关记录资料。
1.每100张病床与临床药师配比≥0.6。
1.核查临床药师与医院开放总病床数的比例。
2.在六类药物的临床应用中设有临床药师，其工作范围至少覆盖六个以上临床专业科室。
2.核查临床药师工作安排表、工作日志及工作手册，确认其工作范围至少覆盖6个异常临床专业科室和6类药物。
1.每100张病床与临床药师配比≥0.8。
1.提供每100张床与临床药师的配比数据（≥0.8）。
2.有临床药师与临床医师协作机制，提高合理用药水平。
2.核查临床药师工作安排表、工作日志及工作手册，能反映临床药师与临床医师之间的协作工作机制。
4.16.7.3
临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。
1.临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。
1.查看临床药师岗位职责及工作日志。
2.开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。
2.查看临床药师对重点患者实施药学监护和建立药历的相关工作记录。
3.参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。
3.查看临床药师参加病例讨论的用药建议记录资料。
4.参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。
4.抽取临床药师已会诊的在架住院病历2份（危重患者），核查临床药师参与临床用药建议、会诊记录。
5.审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有干预记录。
5.查看临床药师对专科病房（区）不合理用药进行干预的工作记录。
6.定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。
6.查看定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务的相关资料。
7.对患者进行用药教育，指导安全用药。
7.查看对患者进行用药教育，指导合理用药的相关资料。
1.每位临床药师对患者进行用药教育的记录，视患者情况修正其不当用药行为。
1.从药历登记本或重点病历登记本中，随机抽取2份药历，评价其对患者用药指导、分析、监护情况，评价其有效性、持续性。
2.每位临床药师有重点患者用药的药历，体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。
2.科室提供2份重点患者用药的药历，能体现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。
1.医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求与措施。重点是“疑难、高危”患者。
1.医院提供案例说明临床药师参与多学科联合诊疗，在“疑难、高危”患者的临床医疗工作中，为提高合理用药及治疗效果而发挥的独特作用。
4.16.8科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
4.16.8.1
由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。
1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量和安全管理。
2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。
2.抽查科室质量与安全管理小组自查资料；全院药学质量与安全会议记录。
1.对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。
1.查看相关培训资料。
2.定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。
2.核查每季度临床用药安全监测结果的分析整改资料。
1.运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。
1.科室提供案例说明，运用质量管理工具，开展药事质量管理，药事质量得到持续改进的情况。
4.16.8.2
对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。
1.对药学部门有明确的质量与安全控制指标。
1.查看医院制定的药事质量与安全控制指标。
2.科室开展定期评价活动。
2.查看科室定期开展的质量与安全评价活动记录。
3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。
3.考核2名质控人员对质量与安全控制指标要求的知晓度。
1.科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。
1.查看科室季度质量与安全检查、分析评价、督促整改的相关资料。
1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。
1.询问临床科室医师、护士各2名，测评对药剂科工作的满意度。
2.临床科室和患者满意度高。
2.随机询问在院患者5名，调查对临床用药咨询指导与用药知识宣教工作的满意度。
十七、临床检验管理与持续改进
4.17.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
4.17.1.1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
4.17.1.1.1临床检验项目满足临床需要。
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
1.提供检验科平面图。
2.开展检验项目满足临床需要。
2.查看医院能开展的所有临床检验项目一览表。
3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
3.查看特殊检验项目一览表。
4.检验项目应覆盖医院各临床科室诊治的病种。
4.检验项目能覆盖临床所诊治的病种。
5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。
5.核查委托外检的特殊项目登记本及委托服务协议（有明确的质量保证条款）。
1.每年都有为临床推出新项目。
1.核查临床检验新项目目录与资料。
2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。
2.查看微生物室向院感科提供的多重耐药、传染病、特殊菌种登记表；抽查微生物药敏报告。
1.以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
1.查看每季度向临床科室提供的耐药监测报告。
2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
2.查看检验科针对检验项目设置与临床科室沟通联席会议记录、人员签到表、现场照片以及检验科根据意见反馈临床的整改报告。
4.17.1.1.2能提供24小时急诊检验服务。
1.能提供24小时急诊检验服务。
1.查看急诊检验服务项目一览表及排班表。
2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。
2.临床科室对急诊检验项目的设置意见与建议。
3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
3.检查急诊检验项目发放报告时间规定。
1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
1.查看医院能开展的所有急诊检验项目一览表。
2.急诊检验项目在规定时间内报告。
2.随机抽查急诊患者的临检、生化、免疫检验报告单是否满足临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
1.开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。
1.查看心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标测定的报告单。
2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
2.查看每季度临床各科室对急诊检验服务满意度调查报告。
4.17.1.2
实施危急值报告制度。
1.有危急值报告制度与报告流程。
1.查看危急值报告制度与流程。
2.根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。
2.提供检验危急值报告项目和范围一览表。
1.检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
1.抽查3名在岗的检验科工作人员（高、中、初级各1名）对危急值报告相关规定、项目与范围的知晓度。
1.有完整的危急值报告登记资料。
1.核查科室危急值报告登记本。
4.17.1.3.检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。
1.查看卫生行政部门的批准文件或执业许可证。
2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。
2.查看检验仪器至少2台及2种试剂的三证。
3.检验收费经过物价部门核准。
3.查看检验项目收费标准的批准文件。
4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。
4.查看应急预案，并提供2项分子诊断项目案例，说明应急检测技术储备具备应对突发传染病等公共卫生事件的能力。
5.相关人员知晓履职要求。
5.抽查2名工作人员对本岗位职责的知晓度。
1.主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
1.从职能部门的检查记录中随机抽取1例，追踪其督促整改落实情况。
2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
2.提供案例说明，通过恰当方法学验证能保证相关技术参数均能符合临床使用需求。
1.仪器、试剂三证均在有效期内。
1.抽查至少2台检测仪器及其试剂的三证。
2.项目收费规范，无违规收费。
2.核对检验项目的收费标准（2项）与物价部门核准的标准。
4.17.1.4
有新项目审批及实施流程。
1.有新项目审批及实施流程。
1.查看医院新项目审批制度与流程。
2.新项目开展应至少包括以下几个步骤：
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
2.评审方法如下：
（1）抽查新项目的批准文件，及相关的文献、其他医院等的所有检验资料。
（2）查看临床专家对新项目的意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源等资料。
（5）抽查新项目相关设备及试剂的三证。
（6）抽查新项目收费标准批准文件。
1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
1.查看新项目实施后的相关跟踪资料。
2.有主管部门监管记录。
2.查看职能部门对新项目的跟踪检查记录。
1.新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
1.核查1个年度的新项目，追踪项目的立项、评估、审批、运行过程，了解运行后的质控与效益评估情况，评价是否对提高诊疗质量有帮助。
4.17.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
4.17.2.1
有实验室安全管理制度和流程。
1.检验科主任为实验室安全责任人。
1.查看医院任命文件。
2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
2.实验室安全管理制度和流程；各岗位的安全准则。
3.保存完整的安全记录。
3.查看实验室安全记录。
4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
4.随机考核2名工作人员岗位职责。
1.各实验室设置安全员,负责各个场所的安全。
1.查看各实验室安全员的名单，并随机考核2名安全员对履职要求的知晓度。
2.保存完整的各项安全相关活动记录。
2.抽查科室每月安全检查记录或安全员的工作记录。
1.严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
1.随机抽查1个工作场所安全工作记录。
4.17.2.2
实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
1.查看实验室生物安全分区示意图及生物安全标志。
2.合理设计工作流程以避免交叉污染。
2.查看实验室工作流程。
1.进入分子生物学实验室、HIV初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。
1.现场核查分子生物学实验室、HIV初筛实验室。
2.有主管部门监督检查。
2.查看职能部门督查记录。
1.结核检测实验室应至少达到Ｐ2实验室标准。
1.现场核查结核检测实验室。
2.无违规情况。
2.观看工作人员1项操作是否符合相关规范要求。
4.17.2.3
实验室配置充分的安全防护设施。
1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。
1.查看不同工作性质的实验室个人防护措施。
2.配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。
2.现场核查洗眼器、冲淋装置等设施是否处于正常状态。
3.设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。
3.查看警示标识是否按规定设置。
4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。
4.现场查看从事放射性同位素检测的工作人员是否配戴个人放射剂量计。
5.对相关人员进行培训。
5.查看科室工作人员培训计划及培训资料，应有相应的培训照片、签到记录。
1.根据实验等级设置个人防护，能执行。
1.核查个人防护实验等级设置是否相符。
2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。
2.查看每个实验室出口处是否设有专用手部消毒设备。
3.各种设施定期维护，保障正常。
3.查看各种设施维护计划及维护记录。现场测试安全防护设施设备（2台）是否能正常运行。
1.实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。
1.核查工作人员的健康档案。
4.17.2.4
有消防安全保障。
1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
1.查看易燃、易爆物品的储存使用制度。
2.设置专门的储藏室、储藏柜。
2.现场查看储藏室、储藏柜。
3.指定专门人员负责实验室的消防安全。
3.查看实验室消防安全责任人名单。
4.定期检查灭火器的有效期。
4.抽查实验室3个工作区域灭火器有效期。
5.保持安全通道畅通。
5.查看实验室安全通道与紧急疏散示意图。
1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。
1.查看科室电器电路检查记录。
2.对消防安全检查发现的问题，及时整改。
2.抽查所发现的安全隐患，追踪限期整改结果。
1.有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。
1.查看培训演练资料并考核2名工作人员对消防安全知识的知晓度。
4.17.2.5
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。
1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。
1.查看传染病职业暴露后的应急预案。
2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。
2.询问2名实验室工作人员对职业暴露相关应急预案、处置流程的知晓度。
1.对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
1.查看职业暴露的培训及演练资料。
1.有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
1.提供实验室工作人员职业暴露登记及随访记录以及相关分析、整改资料。
4.17.2.6
实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。
1.查看科室制订的消毒规范、流程。
2.定期监控各种消毒用品的有效性。
2.查看消毒检查记录。
3.有标本溢洒处理流程。
3.查看标本溢洒处理流程。
4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
4.询问2名实验室工作人员对相关消毒方法与消毒用品使用方法的知晓度。
1.保留各种消毒记录，记录完整。
1.核查各种消毒记录本。
2.定期对消毒用品的有效性进行监测。
2.查看消毒用品有效性监测记录本。
3.主管部门定期检查、分析、反馈、整改。
3.查看职能部门每月检查记录及分析总结。
1.根据监测结果分析，持续改进消毒管理。
1.从职能部门的检查记录中提取1个案例，追踪科室是否根据消毒监测结果，采取相应改进措施，保证消毒效果。
4.17.2.7
实验室废弃物、废水的处置符合要求。
1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
1.查看实验室废弃物，废水处理规定与流程及处理记录。
1.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。
1.查看科室对实验室废弃物、废水处理的督查资料。
2.主管部门有监管记录，有改进措施。
2.从职能部门的检查记录中提取1个案例，追踪科室是否根据整改意见采取相应改进措施。
1.实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。
1.核查实验室（1个）废弃物、废水处理的流程与效果，处理登记资料符合有关规定。
4.17.2.8
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。
1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
1.核查微生物菌种、毒株管理规定与工作流程。
2.微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。
2.查看菌(毒)种管理规定。
1.样品收集、取用有相应的过程记录。
1.核查样品收集、取用工作流程和记录。
2.有相应的应急预案。
2.查看微生物菌种、毒株的管理应急预案。
3.主管部门有监管记录，有改进措施。
3.从职能部门的检查记录本中提取1个案例追踪其持续改进效果。
1.实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。
1.现场跟踪菌种、毒株收集、取用、处理的过程，并核查记录资料。
4.17.2.9
实验室建立化学危险品的管理制度。
1.建立化学危险品的管理制度。
1.查看化学危险品管理制度。
2.建立化学危险品清单和安全数据表。
2.查看化学危险品清单和安全数据表。
3.指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。
3.查看化学危险品储存地点、管理人员一览表及化学危险品使用登记。
4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
4.查看化学危险品溢出与暴露应急预案。
5.相关人员对制度和预案的知晓率100%。
5.随机考核2名工作人员对相关制度、应急预案、处置流程的知晓度，知晓率100%。
1.有主管部门监管的记录。
1.查看职能部门督查记录。
1.有根据监管情况，持续改进危险品管理工作。
1.从职能部门提取1个问题作为案例追踪其持续改进效果。
4.17.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4.17.3.1
有明确的临床检验专业技术人员资质要求。
1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。
1.查看检验科人员情况一览表（学历、资格证、专业、工作年限、技术职称、上岗证）。
2.分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。
2.随机查看2名分子生物学实验室、HIV初筛实验室工作人员上岗证复印件。
1.分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%员工持证上岗。
1.根据检验科人员情况一览表计算分子生物学实验室、HIV初筛实验室上岗证比例。
1.科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。
1.核查科主任技术职称复印件。
4.17.3.2
不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当的授权。
1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当的授权。
1.查看科室提供的培训计划与培训考核资料；查看科室对通过考核者的授权资料。
2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。
2.查看被授权全程质量控制与结果解释工作人员名单及相关资质材料。
1.对授权工作实行动态管理。
1.查看检验科主任，了解授权工作动态管理情况。
2.有主管部门监督检查，评价培训效果。
2.查职能部门督查分析报告。
1.培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。
1.查看培训资料，核实科室授权人员与相关资料是否相符。
4.17.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.17.4.1
保证每一项检验结果的准确性。
1.实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。
1.查看所开展检验项目室内质控（绘制质量控制图）资料；室间比对报告、省级及以上临床检验中心提供的室间质评材料。
1.开展室内质控与室间质评，保障检验质量。
1.查看室内质控与室间质评总结分析报告。
1.室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。
1.查看核实室间质评、室内质控相关结果。
4.17.4.2.严格执行检验报告双签字制度。
1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。
1.查看检验报告双签字制度（急诊除外）。
2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。
2.查看检验报告审核制度。
1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。
1.核查识别分析前阶段标本拒收记录。
2.对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。
2.核查分析前不合格标本保留记录。
3.制定复检制度并保留相关的复检记录。
3.核查复检制度；标本复检与初检结果记录。
1.有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。
1.科室自查分析、持续改进检验报告质量相关资料。
4.17.4.3
检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。
1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。
1.查看检验报告出具结果的时间规定。
2.定期评估检验结果的报告时间。
2.查看科室对检验结果报告时间执行情况的自查资料。
3.明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。
3.查看“特殊项目”清单、登记及报告的具体时间。
1.临检常规项目≤30分钟出报告。
1.抽查临检常规项目10例出具报告的时限。
2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。
2.抽查生化、免疫项目10例出具报告的时限。
3.微生物常规项目≤4个工作日。
3.抽查微生物常规项目5例出具报告的时限。
4.时限符合率≥90%。
4.计算抽查项目报告时限的符合率，符合率≥90%。
1.对存在的问题持续改进有成效。
1.从职能部门关于检验结果报告时间督查资料中抽取1项问题追踪其整改效果。
4.17.4.4
检验报告格式规范、统一。
1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
1.查看检验报告制度与规范。
2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。
2.医院制订的各项检验报告书写标准。
3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。
3.抽查各种检验报告单的格式、内容、签名是否符合要求。
4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。
4.抽查10份在架病历中各种检验报告单。
5.有双签字。
5.抽查10份检验报告的双签名。
1.科室有专门人员定期自查、反馈、整改。
1.查看科室每季度检查的总结、整改资料。
2.有主管部门监督检查、反馈，落实整改措施。
2.查看职能部门的检查记录及总结报告。
1.检验报告合格率100%。
1.抽查出院病历在架病历10份，评价各种检验报告单格式规范性、内容、签名是否符合要求。
4.17.5有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
4.17.5.1
有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
1.有试剂与校准品管理的相关制度。
1.查看试剂与校准品管理制度。
2.专人管理，有明确的岗位职责。
2.核查科室试剂管理人员名单与岗位职责。
1.试剂与校准全部符合法规规定的标准。
1.查看试剂与校准品是否符合标准。
2.医院统一采购，途径合法。
2.查看试剂与校准品购入登记。
3.有使用登记制度。
3.查看试剂与校准品使用登记制度及记录本。
1.试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。
1.抽查试剂、校准品各5种核对三证、批准文号。
2.无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。
2.科室提供案例说明，医院未发生过因试剂和校准品质量问题而影响检验结果的事件。
4.17.6为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
4.17.6.1
实验室与临床建立有效的沟通方式。
1.实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。
1.科室建立的临床科室咨询登记本，有咨询与答复处理结果记录。
2.实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。
2.查看检验人员参与查房、健教、患者咨询等活动的资料；检验科对全院医务人员进行新项目知识培训的资料。
1.定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。
1.查看相关总结分析报告及培训资料。
1.建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。
1.查看检验与临床的科间协调会议记录及相关总结资料。
4.17.7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
4.17.7.1
由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。
1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。
1.查看科室质量控制小组人员资质、构成与工作职责。
2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。
2.抽查工作计划与工作记录。
3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
3.抽查相关质量体系文件资料。
4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。
4.查看科室开展质控工作记录。
5.随机考核2名质控小组工作人员对履职要求的知晓度。
1.质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。
1.查看质控分析总结。
1.有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。
1.追踪质控总结报告中的1个问题，通过持续整改后是否有成效。
4.17.7.2
有完整的标本采集运输指南，交接规范，检验回报时间控制等相关制度。
1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。
1.查看医院制订的标本采集运输指南及实施情况。
2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。
2.查看标本接收、拒收标准与流程及登记本。
3.对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。
3.从标本收登记本中抽取1例，追踪其检查结果、报告时间。
4.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。
4.核查标本保存装置、废弃记录本、标本储存冰箱温控记录本。
5.对临床相关人员进行定期培训。
5.核查培训计划及相关培训资料。
1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。

1.核查相关流程和记录本。
2.根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。
2.核查职能部门采取针对性措施后的落实整改情况。
1.标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。

1.跟踪病区（1个）的检验标本采集，对当日标本采集、运送，用标本质量合格率进行评价，合格率≥95％。
2.标本交接记录完整，标本保存符合规范。
2.抽查病区（1个）标本交接记录本和标本保存场地情况。
4.17.7.3
常规开展室内质控。
1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。
1.提供的室内质量控制的方法及覆盖的检测项目及标本类型。
2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。
2.抽查2个检测批次的室内质控资料。
3.制定实验室室内质控规则。
3.查看实验室室内质控规则。
4.室内质控报告有负责人签字。
4.查看2项室内质控报告签名情况。
5.室内质控重点项目：
（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。
（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。
（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。
（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。
（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
（7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。
5.实验室全部检测项目及不同标本类型都实行了室内质量控制：
（1）查看相应项目的质控流程。
（2）提供资料说明采用质量控制能鉴别相应试验中的错误检验结果。
（3）查看相关记录。
（4）查看相关SOP。
1.定期评估室内质控各项参数及失控率。
1.查看科室定期评估室内质控资料。
2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。
2.提供评估室内质控分析总结资料。
1.室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。
1.提供的室内质量控制资料能说明检验质量持续改进有成效。
4.17.7.4
参加室间质评或能力验证计划。
1.参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。
1.查看参加省级室间质评计划或能力验证计划的文件。
2.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。
2.查看科室参加省级室间质评的检验项目清单。
3.明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。
3.查看无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。
4.对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。
4.查看科室提供相关的替代评估方案。
1.参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。
1.查看参加国家级室间质评的计划或能力验证计划的文件及相关评价报告。
1.参加国际室间质量评价计划或能力验证计划。
1.查看科室提供的参加国际室间质评计划或能力验证计划的证书或记录。
4.17.7.5
保证检测系统的完整性和有效性。
1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。
1.查看检测项目标准操作规程、检验仪器标准操作维护规程。
2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。
2.随机查看仪器、试剂和耗材各1项相关合同。
3.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
3.抽查2台设备的校准记录。
1.有专人负责仪器设备保养、维护与管理。
1.查看仪器设备保养、维护与管理制度。
2.有定期校准、维修维护记录。
2.抽查2台仪器设备的保养、维护与校准记录。
1.仪器设备规范操作合格率100%。
1.现场查看2名检验专业人员操作仪器设备的情况。
4.17.7.6
所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。
1.有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。
1.查POCT质量管理规定及科室提供的POCT项目清单。
1.定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。
1.核查科室对POCT结果的比对记录及允许偏倚。
2.对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。
2.查看超出允许范围的设备校验、纠正记录。
1.POCT项目比对≥100%。
1.核查POCT结果对比登记本，比对率为100％。
4.17.7.7
实验室信息管理完善。
1.建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。
1.查看实验室信息管理系统（LIS）与医院信息联网情况。
2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。
2.查看检验项目结果报告、设备试剂管理、质量管理等实验室信息管理系统。
1.提供自助取化验报告单系统。
1.现场查看实验室信息管理系统（LIS）支持自助取化验单。
2.标本使用条形码管理。
2.现场查看实验室标本信息管理系统。
1.实验室数据至少保留3年以上，能在线查询资料。
1.现场从实验室信息管理系统（LIS）中查询3年以上实验室监测数据。
十八、病理管理与持续改进
4.18.1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
4.18.1.1
病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
1.病理科设置满足医院功能任务需要。
1.查看《医疗机构执业许可证》登记“病理科”，独立设置，列为一级科室管理。
2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
2.查看病理学诊断服务项目清单。
3.所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
3.查看病理学诊断服务项目收费标准价目表。
4.根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
4.查看医院提供的部分项目外包服务协议。
1.独立开展尸体剖验。
1.查看尸体剖检管理制度与登记本，核查尸体剖验记录、存档切片、蜡块等资料。
1.病理科集中设置，统一管理。
1.核查皮肤、肾病、妇科及脱落细胞学室（含液基细胞）、分子病理室是否统一归病理科管理。
4.18.1.2
病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
1.病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置病理标本接收登记室、标本检查与取材室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
1.现场查看病理科布局及功能室的污染区、半污染区和清洁区划区；查看消毒及核查制度。
2.有独立的淋浴间和淋浴设备。
2.现场核查是否有独立的淋浴间和淋浴设备。
3.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
3.现场核查标本接收室、取材室有无相应的消毒设备。
1.有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。
1.现场核查尸检固定场所或外包场地及相应的配套设施。
1.病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。
1.现场核查业务用房的总面积及环境。
4.18.1.3
病理科有必需的专业技术设备。
1.病理技术室专业技术设备配置：
（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、纯水设备、病理信息管理系统、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机或其它细胞制片设备、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。
（3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。
（4）免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。
（5）标本存放室：专用标本存放柜及配套的通风设备。
1.查病理技术室专业设备配置清单（登记本）。
（1）查看相关设备、使用情况、维修记录及性能状态。
（2）现场核查双目光学显微镜数量是否达标。
（3）现场核查相应设备配置及其性能状态。
（4）核查免疫组化室设备配置。
（5）查看标本存放柜及通风设备功能状态。
2．以上设备缺少≤2项。
2.查设备运行记录与操作登记本。
1.以上设备缺少1项。
1.查设备运行登记本。
1.全部符合要求，且配备全自动免疫组化染色仪。
1.查看所有设备一览表及全自动免疫组化染色仪。
4.18.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
4.18.2.1
病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。
1.病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。
1.查看病理科岗位设置人员配备一览表及岗位职责。
1.相关人员知晓并履行本岗位工作职责。
1.现场询问2名在岗人员（医师、技术人员各1名）对本岗位工作职责的知晓度。
1.病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。
1.现场核对科室各类人员与医院提供的床位数，配备比例符合相关规定。
4.18.2.2
由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。
1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。
1.查看病理诊断医师基本情况一览表（学历、专业、职称、工作经历、学习培训经历）。


2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
2.查科室从事快速病理诊断医师资质。
3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。
3.随机抽取手术病历5份，核查出具病理诊断报告人的资质。
4.科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
4.查看科主任相关资料：学历、专业技术职称、工作经历、培训进修经历。
1.有病理科医师人才培养计划，并落实。
1.核查科室人才培养计划及实施情况。
2.有完善的医师专业水平定期考核制度。
2.查看医师专业水平定期考核制度及落实情况。
1.有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经验丰富（10年以上），在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。
1.现场核对正高级病理医师资料符合有关规定，（返聘人员需坚持正常上班，有考勤记录可查）。
4.18.2.3
由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片和各种分子检测，其质量与时限符合相关规定。
1.病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续教育与技能培训。
1.查看具备病理专业资质技术人员情况一览表（学历、专业、职称、工作经历、培训经历）。
2.细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作，有质量要求与完成时限。
2.查看相关项目的质控标准与完成时限。

3.有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。
3.查看医院下发的授权文件，分级授权管理制度及程序。
4.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。
4.现场核查2名在岗病理技术人员的授权文件。
1.继续教育与技能培训人员≥90%。
1.查继续教育、技能培训人员数量比例。
2.对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。
2.核查技能培训考核不合格人员再培训资料。
1.对授权的工作人员有再评价、再授权。
1.核查病理技术人员资历，授权人员的再评价、再授权规定。
4.18.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
4.18.3.1
有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。
1.查看院外年度检测报告。
2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。
2.查看废弃有害液体统一回收制度与程序及废液处理报告。
3.严格区分污染区、非污染区。
3.现场查看病理科污染区、非污染区。
4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。
4.查看易燃品、剧毒化学品管理制度及落实情况。
5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。
5.查看工作人员定期体检报告。
1.病理取材应按照“P2”级实验室设计，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。
1.核查病理取材室是否有直排式专业取材台、冷热水洗手池、溅眼喷淋设备。
2.主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。
2.主管部门提供督查记录、整改措施等资料。
1.环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。
1.提供完整资料说明环境保护与职业安全符合标准，无相关污染损害事件发生。
4.18.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
4.18.4.1
病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
1.查看规范病理诊断的相关制度和流程。



2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
2.查看申请单和切片核对规定。
3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
3.查看阅读病理申请单注意事项。
4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
4.查看病理阅片规定。
5.有上级医师会诊制度，并有相应的记录。
5.查看会诊制度与讨论记录本。
6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。
6.查看迟发报告登记本及与临床医师沟通记录。
7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
7.抽查5份疑难病理报告的上级医师复核签名情况。
8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
8.查看病理诊断制度有相关规定。
9.有科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。
9.查看疑难病例会诊制度及相应的记录和签字。
10.常规诊断报告准确率≥95%。
10.提供常规病理诊断准确率统计数据。
1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。

1.从职能部门监管记录中，评价科室相关制度的有效执行情况。
2.常规诊断报告准确率≥97%。
2.随机抽取一段时期20份出院病历（有常规诊断病理报告病例），统计常规诊断报告准确率。
3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
3.从职能部门的监管记录中，抽取在肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量上发现的1个问题作为案例追踪。
1.常规诊断报告准确率≥99%。
1.提供有常规诊断病理报告病例20例,统计常规诊断报告准确率≥99%，说明监管后病理诊断质量持续改进有成效。
2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
4.18.4.2
病理诊断报告书应准时、规范、文字准确、字迹清楚。
1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定。
（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号。
（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。
（3）其他需要报告或建议的内容。
（4）报告医师签名（盖章），报告时间。
（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。







1.查看病理诊断报告书写规范，包括（1）、（2）、（3）、（4）、（5）条款相关内容。
2.有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。
2.查看病理诊断与临床不符时的重新审核登记本或记录。
3.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。
3.随机抽查登记本了解病理诊断报告发出时间。
4.严禁伪造假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。
4.查看病理诊断报告书写规范中是否包含此项规定。
5.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。
5.提供原始样品缺陷的病理诊断报告5份，查看是否有相关说明。
6.病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。
6.提供资料说明病理诊断报告发出时间≤5个工作日的比例≥85%。
1.有完整资料证实上述规定得到有效执行。
1.提供完整资料证实上述规定得到有效执行。
2.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%。病理报告书内容与格式书写合格率≥90%。
2.从病理工作站抽取20份病例.统计病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%，病理报告书内容与格式书写合格率≥90%。
1.病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。
1.提供资料说明病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%，统计病理报告书内容与格式书写合格率100%。
4.18.4.3
有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。
1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。
（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。
（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。
（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。
（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

1.查看科室病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序。
（1）查看科室补充或更改病理报告记录本。
（2）查看问题病理报告登记本。
（3）查看补充或更改的病理报告登记档案资料。
（4）查看延迟病理诊断报告登记本。



1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。
1.提供相关制度、规范落实的资料。
2.发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。
2.查医院或科室关于补充、更改或迟发病理诊断报告的医师授权名单。
1.病理报告单签字与授权文件符合率100%。
1.从补充、更改或迟发病理诊断报告登记本中随机抽取10份病例，核对报告单签名与授权文件。
4.18.4.4
有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。
1.有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。
1.查看医院制订的细胞学标本采集操作规范及人员资质要求。
2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：
（1）核对申请单与涂片是否相符。
（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。
（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。
（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。
2.核查包含下述内容的细胞学筛查与细胞学诊断管理规范与流程；并查看5份细胞学诊断报告单。
1.从细胞病理学诊断报告登记本中随机抽取20份病例查看相关制度流程落实情况。

2.对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。
2.抽查5份细胞学病理诊断报告核查签发人与授权是否相符。
3.抽查达到规定要求≥90%。
3.统计抽查的细胞病理学诊断报告达标率。
1.抽查达到规定要求≥95%。
1.统计抽查的细胞病理学诊断报告达标率。

4.18.4.5
建立规范的院际病理切片会诊制度。
1.有院际病理切片会诊的相关制度与流程。
（1）具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。
（2）对诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。
（3）诊断意见必须有会诊病理医师的签字。
（4）需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。
（5）电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。
（6）会诊收费必须严格执行物价规定。
1.查看院际病理切片会诊制度、流程。
提供与（1）、（2）、（3）、（4）要求相关的院际会诊资料。
（5）提供院级会诊医师授权文件。
（6）查看经物价部门批复的会诊收费文件。
1.提供完整的资料说明上述制度得到又下执行。
2.院际会诊资料完整，经过业务主管部门批准。
2.随机抽查10例病例的院际会诊相关手续资料。
3.院际会诊病例达到规定要求≥90%。
1.抽查发现达到规定要求≥95%。
1.院际会诊病例达到规定要求≥95%。
2.病理科为卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位。
2.提供卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位的相关文件。
4.18.5临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
4.18.5.1
有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
1.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。
1.查看病理医师与临床医师沟通机制与流程及沟通记录。
1.查看病理医师与临床医师沟通的相关资料。
2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。
2.查看病理医师参与临床病例讨论或会诊的记录。
1.临床科室对病理科的满意度高。
1.抽临床科室20名医生进行满意度调查，满意度≥95%。
4.18.5.2
支持下级医院解决病理诊断问题。
1.有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序。
1.查看相关制度与程序。
2.开展与下级医院日常病理会诊。
2.查看病理科与下级医院签署的病理会诊协议及记录。
3.能够开展病理医师住院医师规范化培训。
3.查看卫生行政部门确认病理医师住院医师规范化培训基地的文件。
1.核查相关制度及规范落实情况。
2.接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。
2.核查医院接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训的名单及培训考核资料。
1.有近三年对下级医院病理医师与技术人员跟踪支持的计划与事实。
1.提供对下级医院病理医师与技术人员跟踪支持的计划及培训资料。
4.18.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
4.18.6.1
病理检查的质量管理措施到位。
1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。
1.查看科室质量与安全管理小组组成人员、工作职责。
2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件。
2.抽查科室的规章制度、岗位职责、病理技术操作规范、病理诊断规范与操作规程。
3.有科室医疗质量与安全控制指标。
3.查看科室质量与安全控制指标与工作记录。
4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。
4.查看医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。
5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。
5.科室开展质量与安全评价和内部质量控制的方案与实施记录。

6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。
6.查看开展新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。
7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。
7.查看相关培训制度与程序。
8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。
8.现场考核2名工作人员对相关制度与流程的知晓度。
1.提供资料说明上述制度执行情况。

2.有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。
2.从室内质量控制分析评估报告中，随机抽取1个事例追踪开展室内质量控制的规则，判断差别出现的程序与措施是否得当，评价是否能有效地处理失控，避免对临床的影响。
1.质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。
1.提供科室质量控制资料，评价各项制度的落实情况，说明病理诊断差错的发生率逐年减少。
4.18.6.2
病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
1.有病理申请书书写的相关规定要求。
（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。
（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。
（3）取材部位、标本件数。
（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。
（5）结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。
1.查看病理申请书书写的相关规定要求，随机首查5份病理申请单书写是否符合下列要求。
1.提供完整资料说明病理申请单书写符合规范。
2.随机抽查申请单均达到要求。
2.从科室保存的病理申请单中随机抽查20份，核对相关项目填写的完整性，符合率≥95%。
1.信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料。
1.核查病理信息系统是否具有支持网上查询申请病理检查患者的病历资料。
4.18.6.3
有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。
1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。
（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。
（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要确保标本全置于固定液之中），特殊要求除外。
（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。
（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。
（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。
1.查看病理标本采集、送达、固定时间记录及标本交接的相关规定与程序；随机查看下列其中一个环节是否规范。
2.有不合格标本处理的制度与程序。
（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。
（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。
（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。
2.查看不合格标本处理的制度与程序；与下列因素相关的不合格标本处理登记本。
1.有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。
1.追踪1例不合格标本分析处理资料。
1.标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。
1.随机询问2名在岗工作人员对标本交接制度与流程的知晓度，知晓率100％。
4.18.6.4
病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。
1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。
（1）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。
（2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。
（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。
（4）有标本观察的文字记录。
（5）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。
（6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。
（7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。
1.查看标本检查和取材的工作规范与流程；随机抽查下述1个环节资料是否符合规范。
2.剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。
2.查看剩余病理标本处理规定与处理登记本。
1.现场查看病理标本（1个）取材程序与规范执行情况。
2.科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。
2.查看每季度取材质量自查分析报告，评价科室在改进取材质量方面所采取措施的有效性。
1.持续改进取材工作质量。
1.提供案例说明通过质量控制，取材质量持续改进有成效。
4.18.6.5
常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。
1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。
（1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。
（2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。
1.查看科室制定的蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的制度与程序；并提供相关工作记录资料。
2.内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。
2.查看活检标本登记本中小标本是否连续切片6张。
3.常规切片的优良率应≥90%
3.核查切片质量，评价常规切片优良率是否达到要求。
1.有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。
1.从常规病理制片登记本中随机抽取20份病例，核查相关规定落实情况。
2.常规切片的优良率应≥95%。
2.核查上述切片质量，评价常规切片的优良率。
1.常规切片的优良率应≥98%。
1.提供资料说明常规切片优良率≥98%。
4.18.6.6
有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。
1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。
1.查看术中快速病理诊断使用指征的规定与程序。
2.有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。
2.查看单件标本冰冻切片制片的时限规定与程序。
3.有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。
3.查看快速病理诊断报告完成的规定与程序；冰冻切片报告登记本。
4.术中快速病理诊断准确率应≥90%。
4.查看科室总结资料，术中快速病理诊断准确率≥90%。
5.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。
（1）在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。
（2）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。
（3）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。
（4）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。
5.核查术中快速病理诊断的操作规定与程序，随机抽取快速病理诊断登记本中5例患者资料，查看相关流程是否符合下述（2）、（3）、（4）规定。
（1）抽取5份手术患者病历，核查术中快速病理诊断知情同意书。
1.从术中快速病理诊断报告登记本中随机抽取20份病例，核查上述落实情况。
2.术中快速病理诊断符合率应≥95%。
2.根据上述病例评价快速病理诊断的符合率。
3.抽查相关人员能按规定流程操作。
3.考核2名在岗工作人员对相关规定流程的知晓度。
1.有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。
1.提供资料说明科室与临床科室沟通协调机制能保证快速病理诊断的准确性。
4.18.6.7
有制度保证特殊染色操作规范。
1.有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。
（1）每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。
（2）每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程。
（3）更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。
（4）特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。
（5）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。
（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操作规定与流程。
1.查看医院授权特殊染色技术员规定与程序；授权技术员名单及相关培训资料。
（1）查看每一批次的特殊染色阳性对照资料。
（2）查看各种特殊染色程序与操作规范、工作流程与技术规程。
（3）查看更换试剂后的效验实验报告及档案资料。
（4）查看污染液体的处理过程与记录。
（5）提供特殊染色结果结合形态学综合判断的案例资料。
（6）查看特殊染色的室间质量评价报告及相关操作规定与流程。
1.提供资料说明特殊染色相关制度得到有效执行。
2.通过实验室室内质控与室间质控，提高特殊染色的质量。
2.从室内质量控制与室间质量评价的资料中，抽取1个事例作为案例，追踪其整改的情况与效果。
1.根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高特殊染色质量。
1.科室提供通过改进技术提高特殊染色质量的案例。
4.18.6.8
有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。
1.有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。
1.查看免疫组化技术员培训与考核授权规定与程序；医院授权免疫组化技术人员名单及相关培训授权资料。
2.有免疫组化相关操作规定与程序文件。
（1）每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。
（2）必须建立本实验室每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。
（3）更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。
（4）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如DAB）应专门回收，严禁随处倾倒。
（5）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到正确的结果判读。
（6）单纯的免疫组化染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。
2.查看免疫组化染色操作规定与程序，其中包含（1）、（2）所述内容。
（3）查看更换试剂后的效验报告及相关档案资料。
（4）查看污染液体的处理过程与记录。
（5）随机考核2名病理医师对相关结果的判断能力。
（6）提供案例说明有制度保证免疫组化染色操作规范。
3．免疫组化染色的质量要达到室间质评的合格标准。
3.查看室间质量评价报告。
1.现场查看跟踪免疫组化技术员实施免疫组化染色的过程，评价执行相关规范、程序的情况。
2.通过实验室室内质控与室间质控，提高免疫组化染色的质量。
2.从室内质量控制与室间质量评价的资料中，抽取1个事例作为案例，追踪其整改的情况及效果。
1.根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高免疫组化染色质量。
1.科室提供持续提高免疫组化染色质量的案例。
4.18.6.9
有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确。
1．有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序。
1.查看医院对尸体检验的病理医师和技术人员培训考核资料与授权的规定与程序。
2．有相关操作规定与程序文件。
（1）有临床医师签署的尸体检验申请书。
（2）事先征得患者近亲属的同意，并由医院主管部门负责，签署尸体解剖知情同意书。
（3）尸体检验需要将死者的脏器全部或部分取出，且不能还纳的，必须向死者近亲属（或）单位负责人说明，并在尸体检验同意书中签字予以确认。
（4）涉及医疗纠纷或刑事案件的尸体解剖，应当由属地司法部门按规定授权，在医院或在法医部门指定的地点进行。
2.查看包含（1）、(2）、（3）、（4）条款内容的相关操作规定与程序文件。
3.有完整的尸检档案。
3.查看尸检档案。
4.尸体检验报告在50个工作日内发出。
4.抽取5例尸检报告核查是否按时发出。
5.尸检标本至少保存至尸检报告发出后1年，涉及纠纷和刑事案件者除外。
5.核查尸检标本存放的时间。
6.尸检报告需由三级医师签字后发出。
6.核查尸检报告医师签名是否符合规范。
1.从职能部门的检查记录中，抽取1个事件作为案例，追踪评价执行相关制度、规范、程序的情况。
1.通过疑难病例尸体解剖，运用病理资料，开展临床病理讨论，提高诊疗水平。
1.科室提供案例说明，利用临床病理讨论会作为平台，通过疑难病例尸体检剖和相关病理资料分析，正确判断疾病发展的病理改变，提高诊疗水平。
4.18.6.10病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。
1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。
（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准，无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。
（2）有仪器设备的运行、维修档案。
（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。
（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。
（5）有冰箱运行温度记录。
（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。
1.查看仪器、试剂和耗材管理的相关规定。
（1）核查仪器、试剂和耗材的“三证”。
（2）查看仪器设备的运行、维修记录。
（3）查看试剂登记、有效期和使用记录。
（4）查看安全事件报告、调查和处理流程与记录资料。
（5）查看冰箱运行温度记录。
（6）查看仪器设备、试剂使用制度与程序。
1.从职能部门的检查记录中抽取1个案例追踪相关制度的执行情况。
1.执行无责自愿仪器、试剂所致的安全（不良）事件报告制度。
1.从医院职能部门了解相关因素造成的不良事件报告情况。
4.18.6.11参加行业内组织的各种实验室质控活动。
1.参加行业内组织的各种实验室质控活动。
1.查看参加行业内组织开展的室间质控的评价报告。
2.有参加评价活动项目的目录/清单。
2.查看参加行业内组织开展的室间质控项目的目录／清单。
1.有参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。
1.提供参加省级室间质量评价计划或能力验证计划相关资料。
1.参加国家级间质量评价计划或能力验证计划。
1.核查参加国家级室间质量评价的项目与能力验证报告，评价其病理诊断水平。
十九、医学影像学管理与持续改进
4.19.1医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
4.19.1.1
医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。
1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。
1.查看《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》
2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。
2.查看医学影像服务项目清单。
3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
3.查看急诊X线摄影、超声检查工作人员排班表。
1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
1.查看服务项目、时限规定，并核查是否公示。
2.CT、MR提供24×7天的急诊检查服务。
2.查看CT、MR工作人员排班表。
3.有完善的PACS系统。
3.现场演示PACS系统。
1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
1.实地检查各类影像检查的登记本。
2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。
2.现场在线从PACS系统中调阅3年内（含3年）影像资料。
4.19.1.2
根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
1.查看医学影像科医护技术人员配置一览表。
2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
2.查看医学影像科各专业组人员花名册并核对资质证书。
1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。
1.核查各专业组长技术职称。
2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。
2.核查各专业组人员梯队结构一览表。
3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。
3.查看科主任专业技术职称证书及学术团体任职材料。
1.科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。

1.核查科主任专业技术职称证书及学术团体任职资料。

2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。
2.核查中青年学术带头人在本专业领域学术水平的资料与专业技术职称证书。
4.19.1.3
科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
1.科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
1.查看紧急意外抢救预案；核查抢救车、药品及效期。
1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
1.考核胸外心脏按压现场急救操作（医、技、护各1名）。
2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
2.查看与临床科室紧急呼救、支援的机制及流程。
1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。
1.核查科室组织急救演练的资料（影像、文字、照片）；核查抢救药品器材。
2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。
2.提供发生紧急意外时向临床科室紧急呼救支援，临床科室实施抢救的相关资料（讨论记录、抢救记录本）。
4.19.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
4.19.2.1
建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
1.建立各项规章制度和技术操作规范。
1.查看相关规章制度、技术操作规范。
2.有各级各类人员岗位职责。
2.查看各级各类人员岗位职责。
3.有质量控制指标。
3.查看质量控制指标与科室总结。
1.员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。
1.考核在岗工作人员（医、技、护各1名）对规章制度、工作职责和操作规范的知晓度。
1.根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。
1.科室提供更新的规章制度、岗位职责和技术操作规范。
4.19.2.2
定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
1.定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。
1.抽查放射诊疗设备维护管理制度；校正维护记录、监测记录、检测报告。
1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。
1.核查2台设备的定期校正、维护记录本。
2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。
2.核查设备定期校正、维护的责任人及其岗位职责。
1.设备运行完好率在≥95%。
1.现场核查2台件设备的运行记录，运行完好率≥95%。
4.19.2.3
采用多种形式，开展图像质量评价活动。
1.采取多种形式，开展图像质量评价活动。
1.查看科室图像质量评价标准；图像质量评价会议记录。
1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
1.查看科室图像质量评价小组人员名单；查看年度图像质量评价优良率统计表。
2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
2.核查医院或科室是否将图像质量评价结果作为科室、个人绩效考核指标之一。
1.有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。
1.从科室图像质量评价小组会议记录中，抽取1个质量问题作为案例追踪其持续改进效果。
4.19.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4.19.3.1
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
1.查看医学影像诊断报告书写规范、审核制度与流程。
2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
2.从普通放射、CT、MRI、超声检查报告登记本中各抽5份报告存根，核对出具报告医师的资质、报告时间以及审核医师资质等是否符合相关规范。
3.有提供影像报告时限要求。
4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。
1.查看科室对诊断报告质量检查记录、工作总结。
2.PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。
2.核查PACS系统是否具有相关监管模块支持。
1.主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。
1.从职能部门的检查记录中抽取所查实的违规事例1例，追踪其结果是否纳入对科室服务质量与诊断技术能力评价内容。
4.19.3.2
有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
1.有重点病例随访与反馈相关制度。
1.查看重点病例随访与反馈制度。
2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会，由科主任或副主任医师以上人员主持。
2.查看科室每月疑难病例分析与读片会记录；核查读片会主持人专业技术职称。
1.有重点病例随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。
1.核查科室对重点病例（1例）随访记录及科内讨论分析的资料。
1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。
1.查看科室重点病例随访分析及持续改进资料。
2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
2.提供疑难病例分析与读片会参加人数占全科人员的比例≥80%。
4.19.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
4.19.4.1
有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。
1.有放射安全管理相关制度与落实措施。
1.查看放射安全管理制度与规定；科室安全管理工作记录。
2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
2.查看医学影像设备、场所定期检测制度及工作记录。
3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。
3.查看放射废物处理的相关规定与放射废物处理记录。
4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。
4.查看检查室门口设置的电离辐射警告标志和工作指示灯。
5.医学影像科通过环境评估。
5.查看检测部门的环境评估报告。
1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
1.抽查放射设备（2台）、场所（2处）超过标准的设备或场所进行处理的相关资料。
2.有放射废物处理登记和监管记录。
2.查看职能部门督查监管记录。
3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。
3.核查医学影像科通过环境评估的环评报告。

4.有专人负责安全管理工作。
4.核查是否有专人负责安全管理工作。
5.有落实相关制度的具体措施。
5.查看职能部门对放射安全管理的相关措施。
1.有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。
1.从常规安全检查记录中抽取所发现的1个问题，追踪安全管理持续改进的效果。
4.19.4.2
有受检者和工作人员防护措施。
1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。
1.查看科室放射防护器材、个人防护用品、个人放射剂量计登记清单。
2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
2.实地查看对受检患者敏感器官和组织是否提供防护措施。
3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
3.检查在岗工作人员是否都佩戴个人放射剂量计。
4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。
4.查看在岗人员个人健康档案。
1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。
1.查看对受检患者提供的检查防护注意事项告知书。
2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
2.查看新工作人员相关培训资料。
3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。
3.查看放射剂量计收集、发放、检测结果统计表。
4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
4.提供放射工作人员防护的相关总结资料。
1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
1.核对工作人员放射安全防护培训证书或资料。
2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。
2.核查放射人员放射防护档案与健康档案。
3.无放射安全（不良）事件。
3.向有关行政监督部门了解是否发生放射安全（不良）事件。
4.19.4.3
制定放射安全事件应急预案并组织演练。
1.有放射安全事件应急预案。
1.查看放射安全事件应急预案。
2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。
2.查看辐射损伤处置流程和规范。
3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。
3.随机抽查2位工作人员对应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责的知晓度。
1.对于放射安全事件应急预案进行综合演练。
1.核查应急预案综合演练的记录、资料（录像、图片）和分析总结。
1.有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。
1.追踪职能部门与科室负责人就演练或安全事件提出的整改意见。
4.19.5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
4.19.5.1
有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。
1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。
1.查看科室质量与安全管理小组人员资质与工作职责。
2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。
2.查看科室质量管理员职责与工作记录。
3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。
3.查看科室质量评价体系与质量与安全管理工作的相关方案、培训计划与工作记录。
4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
4.查看相关规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。
5.有医疗安全（不良）事件报告。
5.查看医疗安全（不良）事件报告登记本。
6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。
6.查看医疗差错事故防范措施与报告、检查、处置规范和流程。
1．根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。
1.核查开展质量与安全管理相关的工作资料。
2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，CT、MRI检查阳性率≥60%，
2.从检查登记本中抽取大型Ｘ线检查、CT、MRI检查报告存根各10份，统计其检查的阳性率。

3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。
3.抽查有医学影像检查资料的手术病例10例，统计医学影像诊断与手术后符合率，符合率≥90%。
1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。
1.科室提供案例说明，科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理措施，并落到实处。
2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。
2.查看职能部门与科室质控小组总结，了解质量与安全管理考核结果是否与科室、个人绩效考核挂钩。
二十、输血管理与持续改进
4.20.1落实《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。
4.20.1.1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。
1.有临床输血管理委员会，院长任主任。人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。
1.查看医院设立输血管理委员会文件与人员构成。
2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：
（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施。
（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血。
（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
2.查看医院输血管理委员会职责，核查输血管理委员会对临床用血规章制度是否进行了审订，临床输血是否进行了监测分析及监督管理，并有记录；查看对全院进行合理用血等相关知识培训的记录及考核试卷。
3.有明确的职能部门负责临床输血管理工作。
3.查看职能部门检查记录，核查职能部门监督管理职责的落实情况。
1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上，记录齐全，内容充分。
1.查看会议记录（每年≥2次）。
2.履行对本机构临床用血规章制度的监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。
2.核查是否对全院临床输血进行监管；从医院提供的季度临床用血分析总结报告中，抽取1例临床用血不良事件及不良反应案例，了解处理过程及改进措施，评估医院临床用血管理的有效性。
3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血、互助献血知识。
3.查看向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识的资料。
1.有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。
1.查看近2年分析报告。
4.20.1.2.依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
1.有临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。
1.查看相关制度、细则：如医院制订的输血申请、临床输血审核、合理用血、应急用血、Rh（D）阴性等稀有血型患者输血、大量输血审批、输血不良反应管理等制度。


2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
2.查看相关培训资料（包括课件、签到表、图片等）。
1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。
1.现场询问输血科、临床在岗医师各2名，了解对相关制度的知晓度，知晓度100%。
2.各科室按照输血管理制度的要求开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
2.科室提供案例说明，严格按照要求开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。
3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。
3.查看职能部门检查记录，抽取1个发现的问题作为案例，核查职能部门是否对存在问题进行追踪与改进成效评价，且有记录。
1.相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。
1.核查相关工作记录。
4.20.1.3制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。
1.制定本医疗机构临床用血计划。
1.查看医院制订的临床用血计划。

2.医疗机构要建立临床用血申请分级管理制度。建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
2.查看相关管理制度。
1.对用血计划的实施进行考核和对计划的符合性进行评价。
1.查看对用血计划的实施进行考核的相关记录；现场抽取医务人员2名，了解其是否掌握输血适应症相关规定，做到科学合理用血。
2.用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。
2.核查临床用血申请分级管理制度，明确用血量的审批权限。
3.每季度对科室及医师用血评价公示。
3.查看每季度对科室及医师的用血评价公示资料。
1.用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
1.医院提供案例说明合理用血的评价结果纳入科室及个人考核中。
4.20.2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采血、自供血液行为。
4.20.2.1
有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。
1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。
1.现场查看医院输血科独立建制情况。
2.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。
2.查看质量与安全管理小组人员结构图。
3.输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责、相关技术规范与操作规程。
3.查看输血科各种制度、岗位职责、相关技术规范与操作规程。
4.有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。
4.查看科室质量与安全管理工作计划、目标及实验室程序文件。
5.建立输血科质量管理体系。
5.查看输血科各种记录。
6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。
6.查相关工作记录。
1.科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。
1.现场考核2名输血科工作人员对相关知识的掌握情况。
2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。
2.查看科室质量与安全管理总结分析，核查是否体现了持续改进并起到指导临床合理用血的作用。
1.运用质量管理工具，开展质量与安全管理，并体现持续改进，确保建立的输血质量管理体系有效运行。
1.询问科主任如何运用质量管理工具，实施科室质量与安全管理工作。
4.20.2.2
输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
1.输血科人员有中专以上学历，具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，每年接受1次输血相关理论和实践技能的培训和考核，持证上岗。
1.核对输血科24小时排班表；检查人员花名册并核对资质证书（检验资格证或输血资格证+贵州省输血从业上岗证）；查看相关培训、考核资料。
2.输血科主任应具有副高以上专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
2.查看科主任技术职称证书及工作经历简介。
3.输血科工作人员每年进行健康体检并有档案，无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
3.抽查科室工作人员（2名）健康档案，查对当年度的体检资料。
4.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室，采光明亮、空气流通。布局应符合卫生学要求，储血环境满足院内感染管理规范Ⅱ类环境要求，至少应设置血液入库前的血液处置室、储血室、发血室、自体采血室、洗消室、输血传播疾病检查室、血型血清学实验室，值班室、学习室、办公室、更衣室和资料室。面积≥300M
2
。
4.现场查看输血科布局及平面示意图。
5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂及标本冰箱、血小板保存箱、恒温血浆解冻箱、自动配血系统、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、专用取血箱、酶标仪、洗板机、移液器、温度计、高压灭菌器、洗眼器、显微镜、打印机、计算机及输血管理信息系统、直拨电话（录音）等。
5.查看设备配置清单（登记本），各种冰箱标识明显。
6.血液保存环境条件符合规定。
6.核查血液保存环境是否符合规定。
1.输血科实验室建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通道要求》，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求。
1.核查输血科实验室建筑、布局与设施设备是否符合《GB18489-2004实验生物安全通道要求》。

2.人员梯队建设合理。
2.核对人员配置情况（所有人员具有提供24小时服务的能力，编制内固定人员≥8人），形成高、中、初级人才梯队。
1.人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1：100（床）或1：1000单位（以红细胞成分计算）。
1.核查人员数量是否符合要求。
2.有输血医师，并有输血医师培养计划。
2.核查是否具有执业医师资质的临床专业人员担任输血医师及接受专业培训的情况。
4.20.2.3
输血科具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。
1.输血科负责本单位临床用血计划申报，制订临床用血储备计划、临床用血储备预警值，与指定供血单位签订供血协议。
1.查看输血科制订的临床用血计划、储备计划、供血协议等。
2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。
2.核对临床用血储备情况及贮血登记本。
3.有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。
3.现场考察。
4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为（除自身血液回输外）。配合卫生行政部门、采供血机构进行信息网络管理的建设，并向采供血机构反馈血液质量和服务质量。
4.核查输血科与采供血机构之间的反馈资料，无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。
1.根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。
1.查看紧急用血、特殊用血（如稀有血型）应急协调办法、调配情况，评价应急协调机制是否正常运转。
1.能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血。临床对输血管理工作满意。
1.检查相关预警机制；询问在岗临床医师5名，了解临床医务人员对输血科工作满意度。
4.20.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。
4.20.3.1
开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。
1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
1.查阅培训资料。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
2.查看医院合理用血评价相关规定。
1.输血科每月负责本单位临床用血病例的检查、考核、评价工作，指导临床合理用血。
1.查看输血科每月对各临床科室和临床医师合理用血的考评记录。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
2.抽查1个科每月对本科室临床医师合理用血的评价报告。
1.主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
1.查看用血评价公示，核查医务部、护理部是否进行了监管并执行了相关规定。
4.20.3.2
执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。
1.按照相关规定，对准备输血的患者进行输血前血型鉴定及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。
1.抽查5份输血病历，输血前是否进行了相关检测。
2.有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”并入病历保存。
（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。
（3）同意书中可明确同意输血次数。
（4）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。
2.抽查5份输血病历（其中至少有紧急输血治疗病例1份），核查输血前是否进行了充分告知；是否签署《输血治疗同意书》并记录在病历中；输血治疗知情同意书签订内容是否准确、完整。
1.医务人员熟悉并严格执行该规定。
1.核查2名医务人员对输血前检测及输血治疗知情同意的了解情况。
1.输血前检测率100%，输血治疗知情同意书签署率100％。
1.查看以上抽查病历是否符合要求。
4.20.3.3
有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。
1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标及用血后效果评价管理要求。
1.查看相关评估指标及用血后效果评价管理要求。
2.医院对输血适应症有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。
2.核查医院有无定期评价及分析用血趋势；查看临床用血前适应症掌握情况及用血后效果评价资料。

3.医务人员掌握输血适应症相关规定，做到安全、有效、科学用血。
3.询问2名医务人员，了解其对输血适应症掌握情况。
1.有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。
1.查看督导检查记录本。
2.成分输血率100%达至相关要求。
2.抽查10份临床输血病历，核查成分输血率是否达标。
1.输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求，用血适应症合格率100%均达到相关标准。
1.抽查5份临床输血病历，核查检测指标是否符合要求；评估输血指征、用血适应症是否达标。



4.20.3.4
医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。
1.医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。
1.查看相关管理规定。
2.医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。
2.核查开展血液保护相关技术的设备：包括贮存式、稀释式和回收式自身输血和围手术期血液保护的相关设备。
3.医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。
3.查看血液保护相关技术培训资料。
1.异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。
1.核查输血科血液发放记录，统计异体输血量来比较是否达标。

2.自体输血率达到25%。
2.核查是否开展自体输血，自体输血率是否达标。
1.异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。
1.核查近2年异体输血量的增长情况，符合相关要求。
2.自体输血率达到35%。
2.核查自体输血率是否达标。
4.20.3.5
输血治疗病程记录完整详细。
1.医院有输血治疗病程记录的相关规范。
（1）输血治疗病程记录完整详细：至少包括输血原因、输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。
（2）不同输血方式的选择与记录。
（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。
（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。
1.查看相关规范；抽取临床输血病历5份（包括内外科），核查病程记录是否规范，是否严格掌握输血适应症，是否执行输血前评估、输血中观察、输血后评价制度；核查所有的输血文书与输血有关的信息、时间节点记录等是否一致。
1.有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
1.查看职能部门检查督导记录及整改措施。
1.落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。
1.抽取临床输血病历5份，核查输血治疗病程记录，是否符合规范要求。
4.20.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
4.20.4.1
落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。
1.有输血申请审核登记和用血报批登记制度。
（1）输血申请单审核率为100%。
（2）大量用血报批审核率100%。
（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。
（4）临床单例患者用全血或红细胞超过8u履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。
1.查看相关制度；抽取临床输血病历5份，核查输血申请单、大量用血报批审核记录、紧急用血报批审核记录是否合格；核查对于一次用血量超过lOu的患者有无经过相关部门负责人审批。



2.紧急用血必须履行补办报批手续。
2.查看紧急用血报批审核记录。
1.职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。
1.核查职能部门和科室定期总结分析报告及整改措施；抽查1个案例，追踪整改落实的效果。
1.职能部门和科室落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效。
1.核查职能部门和科室对临床用血审批制度的落实情况，是否有整改，改进是否有成效。
4.20.4.2
建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。
1.有输血管理信息系统。
1.现场演示输血管理信息系统，其与供血机构是否实行了联网、信息互通。
2.有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。
（1）血液的出入库记录完整率为100%。
（2）血液有效期内使用率为100%。
（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。
2.查看相关制度及血液出入库记录本，核对血液库存情况与出入库记录是否相符；抽查2袋库存血，核查有效期；抽查10张发血单是否合格。
3.有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。
3.核查医院是否按照《贵州省输血科建设标准》，根据自身业务开展情况，配备相应的设施、设备。

1.信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。
1.现场演示输血管理信息系统，从血液出入库到配发血的全过程均实行信息化管理；有严格的用户授权制度，定期对数据库进行安全备份及保存。
2.库存预警方案实施有效。
2.核查库存预警方案是否能及时启动。
3.冷链控制有自动温控系统。
3.核查冷链控制是否运行正常。
1.信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。
1.现场演示，核查信息管理系统相关功能是否齐全。
2.依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。职能部门定期进行监督检查并有记录。
2.从职能部门的检查记录中，抽取1个案例，追踪输血科与临床科室是否按照制度和流程要求落实各项操作规范。
3.建立区域内医院间的输血信息互联共享。
3.现场演示，能从信息管理系统能上获取区域内其他医院的输血信息。
4.20.4.3
建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。（★）
1.有采集血标本的流程。有相关流程的培训与教育，并有记录。
1.查看采集血标本的流程及培训记录；询问病区护理人员、输血科工作人员各1名，了解其对相关流程及注意事项的知晓度。
2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。
2.现场查看2名临床科室护理人员，其采集标本的操作是否规范。
3.输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。
（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。
（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。
（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。
（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
3.抽查输血各环节的记录单。


4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。
4.抽查输血科发血人员和临床科室领血者各1名，核查其发血、领血操作是否规范。
1.输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
1.核查输血科与临床科室定期检查情况，对存在问题是否及时整改。
1.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，改进有成效。
1.核查职能部门是否进行了监督检查，对存在的问题与缺陷是否进行追踪评价，改进是否有成效。
4.20.5开展血液质量管理监控，制定、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
4.20.5.1
有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（★）
1.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。
1.查看血液贮存质量监测与信息反馈的制度；是否与血站接口，对送来的血液成分进行批量处理、质量监控。
2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
（3）血液保存温度和保存期符合要求。
（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
2.查看血液存放环境及监测记录。
3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
3.核查输血器械“三证”（抽查2个品种）是否符合国家标准；试剂、耗材出入库有无登记。
4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
4.查看输血完毕血袋的销毁过程与记录。
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
5.查看医疗废物交接登记。
1.科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
1.核查科室是否对血液存放环境及监测记录进行检查，并定期对数据库进行安全备份及保存；存在问题有整改措施。
1.查看职能部门的监督检查记录，核查职能部门对存在的问题与缺陷是否进行了追踪评价。
4.20.5.2
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（★）
1.医院有输血全过程的血液管理制度。
（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。
（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。
（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。
（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。
（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。
（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。
（7）输血全过程的信息应及时完整记录于病历中，并能相互印证。
1.查看相关的制度、规范、流程；询问病区护理人员（2名），了解其对相关制度、流程、操作规范的知晓度。




1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
1.核查科室的落实及对存在问题的整改情况。
1.核查职能部门是否进行了监督检查，对存在的问题与缺陷是否进行了追踪评价，改进是否有成效。
4.20.5.3医院有应急用血预案，并能得到落实。
1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。
（1）有紧急用血的应对预案。
（2）有关键设备故障的应急措施。
1.查看紧急用血预案及关键设备故障的应急措施；核查相关措施落实情况。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
2.询问输血科、后勤部门工作人员各1名，了解其对相关预案、流程、措施、岗位职责的知晓度。
1.输血科能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。
1.核查输血科的检查、落实、整改情况。
1.紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。
1.现场模拟：医院启动紧急用血应急预案时，核查应对关键设备故障时各项应急措施执行情况。
4.20.5.4
有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。（★）
1.有控制输血严重危害（SHOT）的预案。发生SHOT时能参与监测及网上信息直报。有输血不良反应回报单。
1.查看控制SHOT的预案、处理规范及报告程序；核查发生SHOT时能否参与网上信息直报；核查有无识别输血不良反应的标准和应急措施，以及对相关人员的培训记录；核查发生输血不良反应时输血科是否及时参与调查，查找原因并记录到受血者的临床病历中；查看职能部门对输血不良反应评价结果是否及时反馈。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并启动输血不良反应处置预案。要有调查及临床处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血；2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错；3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血；如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较；4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2.相关部门应根据既定流程调查发生的不良反应，并有记录。
2.核查医院或科室组织对输血不良反应病例的调查记录（追踪1份上报有输血不良反应病历），对评价结果是否及时反馈。
3.相关部门有对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
3.查看输血不良反应的识别标准、应急措施及再培训记录。
1.查看科室落实情况及整改记录。
2.有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
2.查看相关培训、考核记录。
3.有血液输注无效的管理措施。
3.查看相关管理措施；抽取1份血液输注无效的病历进行评价。
4.有输血传染性疾病的管理措施和上报制度。
4.查看输血传染性疾病的管理措施和上报制度；核查医院发现输血传染性疾病是否及时报告、程序是否规范。
1.相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。
1.询问临床科室医师、护理人员与输血科工作人员、检验科工作人员各1名，了解其对SHOT处置方案、本岗位职责、处置规范与流程的知晓度。
2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，改进有成效。
2.核查职能部门是否进行了监督检查，对存在的问题与缺陷是否进行了追踪评价，改进是否有成效。
4.20.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
4.20.6.1
有输血相容性检测实验室的管理制度。
1.有输血前的检测管理制度。
（1）凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受输血的患者，应开展不规则抗体筛检。对于抗体筛检阳性者，应按规定进一步做抗体鉴定。
（2）按照要求规范开展输血前检验项目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、疑难血型鉴定及疑难交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。
（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。
（4）血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～6℃保存至少7天。
（5）输血前执行双人、双核对、签字制度。
1.查看医院制订的输血前的输血相容性检测管理制度、检测规范、报告规范、操作流程等；核查是否按要求规范开展输血前检验项目。




2.输血相容性检测报告内容完整性100％。输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。
2.核查输血相容性检测报告单有无审核签字，内容是否完整。
3.用于输血相容性检测的试剂符合相应标准，仪器设备符合相应要求。
3.核查用于输血相容性检测的试剂是否处于有效期内，仪器设备是否符合国家规范。
4.开展其他检验项目：凝血因子功能检测、输血不良反应鉴定、复查供血者血液制品血型、血液治疗相关项目等；血浆、冷沉淀类血液制品血型是否反定型。
4.了解其他检验项目开展情况。
1.查看实验室原始记录本、试剂保管场地、仪器设备保管维护情况；抽查2种输血相容性检测的试剂是否符合相应标准；抽2份报告评价报告内容规范性；核查输血科检查整改措施的落实情况。
4.20.6.2
做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。
1.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程（每天进行），应包括：
（1）质控品的技术规则定义。
（2）质控品常规使用前的确认。
（3）实施质控的频次。
（4）质控品检测数据的适当分析方法。
（5）质控规则的选定。
（6）试验有效性判断的标准。
（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
1.查看相容性检测室内质量控制流程、标准操作规程，以及室内质控检测项目、检测方法、相关试剂或反应体系；查看科室质量控制小组的调查分析报告及有关检测机构检测评估的资料。
1.每年参加1次国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，取得合格证。
1.查看参加国家级或省级室间质评活动的相关文件与评价报告。

2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。
2.查看相关试剂、质量控制品，室内质量控制原始记录。

3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。
3.核查输血科是否对室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时整改。
1.近三年室间质量评价结果全部合格。
1.核查参加国家或省级室间质量评价近3年的评价结果。
4.20.6.3
建立紧急抢救配合性输血管理制度。
1.有紧急抢救配合性输血管理制度。
1.查看医院制订的紧急抢救配合性输血应急预案、流程。


2.有紧急抢救非同型输注和管理流程。
2.查看紧急抢救非同型输注操作流程和有关规定。
3.明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。
3.查看相应部门职责及批准机构。
1.有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录。
二十一、医院感染管理与持续改进
4.21.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
4.21.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,负责医院感染管理工作。
1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员,负责医院感染管理工作,负责人为副高及以上专业技术职称,为从事感染管理专业不少于2年。
1.查看医院感染管理部门成立文件；查看医院感染管理部门的人员情况一览表（专业、技术职称、工作年限）。
2.有医院感染管理委员会。每年至少召开二次工作会议,有会议记录或会议简报。
2.查看医院设立院感染管理委员会文件及调整文件,成员名单包含部门符合要求；查看医院感染管理委员会会议记录或会议简报。


3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
3.查看各科室兼职质控人员名单。
4.有上述组织的工作制度与职责。
4.查看医院制定的工作制度、相关岗位职责。
5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实。
5.才查看医院规划及质量考核等文件,核查感染管理工作规划是否满足医院发展的需要；查看医院感染管理年度工作实施计划及对其落实情况的评价记录；查该计划中工作重点的依据；现场查看落实情况。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
6.询问医院感染管理委员会成员及院感感染管理专职人员各1名,了解其对岗位职责的知晓情况。
7.感染管理专职人员应具备临床工作经历,在本岗位工作1年以上者具有岗位培训证书,每年参加本专业继续医学教育培训不少于15学时。
7.查看资料,了解科室成员工作经历；查看科室成员岗位培训证书及近一年继续教育培训证明。
1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施。
1.查看会议记录,核查医院相关会议对医院内感染检查中发现问题的处理意见所提出的整改措施的落实情况,追踪整改的效果；现场查看整改情。

2.对上级主管检查中发现的问题,及时整改,并调整完善工作计划和内容。
2.查看上级检查反馈内容；核查落实卫生行政部门检查情况通报中所提出整改要求的情况；现场查看整改情况。

1.三级医院感染组织机构健全,医院感染管理科有学科建设计划,人员梯队合理,配置满足临床需求。
1.查看三级组织相关文件及学科建设计划,学科计划人员应包括临床、护理、、公共卫生及微生物等不同专业；专职人员配备符合要求（每200-250张床至少配备专职人员1名）。
2.无重大医院感染责任事件。
2.查看卫生行政部门通报的医院感染事件,了解医院在评审周期内有无重大医院内感染责任事件发生。
4.21.1.2
有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
1.查看制订的医院内感染预防与控制工作制度、流程、管理办法,并有更新。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实。
2.查看职能部门的检查、反馈记录。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
3.查看专、兼职人员培训记录；询问医院感染管理专、兼职人员至少各1人，了解其对相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点的知晓程度。
4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。
4.查看年度培训计划及培训记录；询问医生、护士、辅助科室及工勤人员至少各1人，了解其对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求的知晓程度；现场查看执行情况。
1.主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。
1.查看主管部门相关制度、计划，和对科室医院感染管理工作进行指导的记录。
2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。
2.抽查临床、医技（或辅助）各2个科室,了解医院感染管理工作落实情况,以及职能部门的检查、追踪整改措施。
1.持续改进有成效,2年内无重大院内感染暴发责任事件。
1.医院感染管理科提供应用质量管理改进的方法实现持续改进的典型案例,每年至少1项,资料完整；查看卫生行政部门通报的医院感染事件,了解医院在评审前2年（含评审当年）有无重大院内感染暴发责任事件发生。
4.21.2开展医院感染防控知识的培训与教育。
4.21.2.1
有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材,实施全员培训。
1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。
1查看针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。
2.有培训责任部门,根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核。
2.查看培训责任部门的相关培训、考核资料。
3.相关人员掌握相关知识与技能。
3.结合培训内容,现场提问医、护、技、工各2名相关医院感染知识。
1.落实培训计划,有完善的培训、考试及考核管理,相关资料完整。
1.随机调取培训记录,核查计划与大纲落实情况，资料记录完整。
2.科室医院感染管理兼职人员参加培训覆盖率100%,每年参加本专业继续医学教育培训不少于6学时
2.抽查2个科室兼职人员（医生和护士）近一年继续教育培训证明。
1.对培训效果进行追踪与成效评价,培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
1.查看培训结果分析改进记录；查看感染管理部门督查考核内容；培训考核合格率100%；现场提问医护人员（医师护士各一名）对医院感染相关知识的掌握情况。
4.21.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.21.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求,开展目标性监测、全院综合性监测。
1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
1.现场核查人员数量及设施是否满足监测需要；查看监测设施设备清单。
2.有医院监测计划,有目标性监测、全院综合性监测,监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
2.查看医院制订的医院内感染监测计划,其中明确了目标性监测、全院综合性监测的目录/清单；查看前一年和当年的监测计划及依据。
3.每年开展现患病率调查,调查方法规范。监测数据准确,实查率≥96%,医院感染现患率≤10%,医院感染漏报率≤20%。

3.查看医院内感染现患病率调查资料。
4.科室能按照制度和流程要求,监测《医院感染监测规范》要求的全部项目,并有记录。
4.查看科室历年监测项目与记录。
5.医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。
5.根据监测项目及结果,核查干预措施实施是否具有针对性。
1.有医院感染监测记录与分析报告,有失控原因、处理方法及影响程度分析,提出预防及改进措施。
1.查看医院感染监测记录与分析报告；查看整改执行情况。
2.主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈,对存在的问题进行督促整改。
2.从职能部门的监测分析报告中提取1个案例,追踪数据来源、数据真实性和可靠性,评价分析结果与整改意见对临床科室所存在问题的整改指导性与产生效果。
1.医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析,其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用,并取得效果。
1.在医院信息系统上演示,利用计算机技术对医院内感染危险因素进行监测及分析,监测及分析的结果有助于调整医院内感染预防及控制决策。
4.21.3.2
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实。
1.查看对全院重点环节、人群与高危因素的监测计划与管理制度；现场查看监测、干预措施实施情况。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施。
2.查看全院临床科室的风险评估资料；查看针对性控制措施的依据。
3.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量,感染率,数据来源追踪）。
3.查看相关感染率指标的统计表；现场查看数据来源方式、提供原始记录。
4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。
4.查看医院重点部位预防标准操作程序；现场查看相关科室标准操作程序执行情况。
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制,有改进措施。
1.查看科室近一年自查资料；抽查2个科室近一年上报及改进记录。
2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导,对存在的问题,及时反馈,并提出整改建议。
2.查看监测资料；查看感染管理部门近一年督查记录,核查是否发现实质问题,整改建议是否有针对性。
1.手术部位感染（%）按手术风险分类,年手术量、切口感染率数据来源追踪。
1.核查相关统计数据,比较评审周期内每年相关数据,并进行数据来源追踪。
2.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.职能部门提供案例和评审周期内前后对比监测数据说明,通过采取对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染相关管理措施后,这些环节、人群及部位的医院内感染现患病率有明显下降,感染控制有效。
3.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析,满足临床工作需要,对医院决策提供支持作用,并取得效果。
3.现场查看信息系统使用效果；医院提供支持决策并获取效果的典型案例。
4.21.3.3
有医院感染暴发报告流程与处置预案。
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
1.查看相关报告流程与处置预案,明确医院内感染暴发报告管理责任制,院长为第一责任人。
2.有多种形式与渠道,使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
2.现场查看有效的信息来源渠道；提问专职人员、医、护各1名。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
3.查看医院内感染暴发事件上报登记表；现场查看措施落实情况,并提问专职人员、医、护各2名。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
4.查看上报记录,并在接报部门调阅。

5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。
5.查看相关培训资料；现场提问相关职能部门负责人、专职人员、医、护各1名，计算知晓率。
1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本,并进行演练。
1.核查医院组织开展演练的资料。
2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告,对存在问题有改进措施,相关资料可查询。
2.查看医院感染暴发处置演练效果评价报告；现场查看改进措施落实情况。
3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
3.查看核查方法的效果,能否及时发现暴发；查看分析记录,并到相关科室查看预警记录,询问科室知晓情况；现场查看改进措施实施情况。
1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
1.查看近年原始及更新资料。
2.有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。
2.查看追踪记录；现场查看改进措施落实情况。
4.21.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。
4.21.4.1
执行手卫生规范,实施依从性监管。
1.定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录。
1.查看培训记录。
2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
2.查看所到重点部门及普通病区手卫生设施情况。
3.医务人员手卫生知识知晓率≥90%。
3.现场提问10人医务人员手卫生基础知识,计算知晓率。
1.有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查,有整改措施。
1.查看感染管理部门督查及科室自查、改进记录；现场查看整改措施执行情况。
1.医务人员手卫生依从性及正确率不断提高,普通部门依从性≥60%,正确率≥75%,重点部门依从性≥75%,正确率≥90%。
1.普通部门及重点部门分别抽查在岗医、护人员各4名,医技、工勤各1人,观察洗手方法是否规范,计算洗手方法正确率。
4.21.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
4.21.5.1
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进。（★）
1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节,结合实际工作,制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
1.查看相关资料,医院有防控多重耐药菌感染的规章制度与措施。
2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施,包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
2.查看重点部门结合本科室特点制订的多重耐药菌感染预防控制标准操作流程；根据微生物实验室多重耐药菌检测结果追踪感染病例,现场查看重点部门及普通病区各2个设施配备及措施执行情况。
3.根据细菌耐药性监测情况,加强抗菌药物临床应用管理,落实抗菌药物的合理使用。
3.查看根据细菌耐药监测情况加强抗菌药物使用管理的制度及具体措施；现场查看重点部门及普通病区各2个措施执行情况。
4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。
4.查看相关资料；了解病区医护人员知晓情况。
1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测,细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员,并方便查询。
1.查看感染管理部门及微生物实验室前一年及当年的监测方法、数据、汇总分析资料及反馈内容及形式；现场查看病区耐药菌监测数据,并提问医护人员，了解其知晓程度。
2.有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查,根据监管情况采取相应改进措施。
2.查看感染管理部门督查记录、改进措施及执行情况；
1.多重耐药菌医院感染控制有效,抗菌药物使用合理。
1.查看全院近3年多重耐药菌医院感染率及聚集性发生处置记录；现场查看上述科室根据临床微生物检测结果采取相应防控措施情况。
2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性分析的需求,必要时能提供耐药模式以及同源性分析。
2.核查临床微生物实验室的设备设施、技术能力是否能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。
4.21.5.2
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）
1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制,并有具体落实方案。
1.查看医院制订的建立多部门合作机制的多重耐药菌管理实施办法与职责分工。
2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。
2.查看微生物室发布的细菌趋势分析报告与抗菌药物敏感性报告。
1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度,有牵头部门,分工明确,职责清楚。
1.查看职能部门提供的每季度1次的联席会议资料和多部门协作活动记录；查看医疗、护理、临床检验、感染控制等部门沟通协调机制的实施细则。


2.各部门信息通报渠道畅通,有对存在问题定期分析、反馈,有持续改进措施。
2.核查职能部门提供的预防和控制多重耐药检查记录、督办意见、调查报告,并能提供持续改进的有关材料。
1.多部门合作机制有效,医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。
1.现场查看医院信息系统能满足多部门合作机制管理要求。
2.至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况,包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
2.查看职能部门提供的每季度的临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等材料。
4.21.5.3
有预防多重耐药感染措施培训。（★）
1.对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
1.查看资料,有相关培训制度、培训计划及落实措施。
1.有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训,相关资料可查询。
1.查看相关培训、考核资料。

1.有对培训效果的追踪总结,多重耐药菌感染预防和控制有效。
1.核查职能部门对培训效果考核评价与追踪总结的资料,及时改进培训方式,提高培训效果；医院提供典型改进案例。
4.21.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
4.21.6.1
有抗菌药物合理使用管理组织，有管理制度。
1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。
1.查看医院下发的成立抗菌药物合理使用管理组织的文件，以及抗菌药物合理使用制度。
2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。
2.查看医院制订的抗菌药物分级管理制度及具体措施。
3.有主管部门与相关部门共同监管的协作机制,各部门职责分工明确。
3.查看主管部门与相关部门职责分工的文件。

4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核,有记录。
4.查看培训考核记录。
5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。
5.提问药剂、临床医务人员各2名，了解其对抗菌药物分级使用原则的知晓情况；现场查看分级使用落实情况。
1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布,并有促进抗菌药物合理使用考核机制。
1.查看公布文件；查看考核制度及近一年考核资料。
2.主管部门对改进情况进行监督检查,并落实,对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。
2.查看职能部门的检查记录、督查报告、整改结果反馈报告。
1.有信息化管理措施,提高管理效率和成效。
1.核查医院是否使用了抗菌药物合理使用管理信息系统,用信息化手段监测抗菌药物使用情况。
2.抗菌药物合理使用管理组织,对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进,效果明显。
2.核查医院是否定期对抗菌药物使用的整改措施的落实情况进行追踪,提高整改措施的针对性。
4.21.6.2
有细菌耐药监测及预警机制,各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
1.有细菌耐药监测及预警机制,并定期（至少每季度）进行反馈。
1.查看细菌耐药监测预警值；每季度细菌耐药监测分析报告。

2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
2.询问2个重点部门医生2名，了解其本科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
3.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物标本送检率年度统计分析。
3.查看临床治疗性使用抗菌药物微生物标本送检率年度统计分析报告。
4.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。
4.查看临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析报告。
1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。
1.查看细菌耐药监测变化趋势图。
2.主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警,有干预措施。
2.核查职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测结果超预警值报告,是否采取了相应的干预措施,评价干预的效果。
1.有多部门对细菌耐药情况联合干预措施,并有成效。
1.医院提供案例说明,多部门协同联合采取对细菌耐药情况的干预措施,取得了较好的成效。
4.21.6.3
围手术期抗菌药物的预防性使用规范。
1.有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。
1.查看医院制订的围手术期抗菌药物预防性使用规定。

2.有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。
2.查看医院制订的Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。
3.相关人员知晓并执行。
3.询问手术科室医师各2名，了解其对以上规定的知晓情况；抽查2个手术科室Ⅰ类手术后时间超过5天的在院病历各5份进行评价。
1.手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。
1.抽查2个外科科室Ⅰ类手术后时间超过5天的在院病历各5份进行评价。
2.科室要对落实情况存在问题与缺陷提出改进措施。
2.查看科室改进记录；现场查看改进情况。
3.主管部门与药事管理组织,对落实情况进行追踪与评价,有整改。
3.查看相关部门督查记录；现场查看整改情况。
1.有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施,全院预防性抗生素使用均符合规定。
1.查看干预措施；核查各项监测指标达到国家要求。
4.21.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合求。
4.21.7.1根据国家法规,结合医院的具体情况,制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
1.查看医院制订的全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训,有培训考核记录。
3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施,并执行。
3.查看3个重点部门消毒隔离工作流程及标准操作程序；现场查看执行情况。
4.为医务人员提供合格的防护用品。
4.核查配备的防护用品是否符合国家标准及满足使用需要；现场查看使用情况。
5.相关人员知晓上述内容并落实。
5.询问医、护、工勤各1名,了解其对消毒与隔离相关制度、规范的知晓度。
1.有多部门与科室协作管理机制,对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析、总结,提出改进措施。
1.查看管理文件；查看感染管理、护理、后勤等部门协调会议及督查记录；现场查看改进情况。
2.主管部门进行检查、分析、反馈,对存在的问题,进行及时整改。
2.查看主管部门进行检查、分析、反馈记录；现场查看改进情况。
1.医院消毒与隔离工作制度落实到位,所有医务人员防护用品符合国家规定。
1.查看医院提供的日常监测,每月抽查监测、消毒效果定期监测的有关资料；所查重点部门及普通病区消毒隔离及标准预防措施均落实。
4.21.7.2
有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。
1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。
1.核查医院的消毒药械是否满足临床需要。
2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求,证件齐全,质量和来源可追溯。
2.查看医院制订的医用耗材、消毒隔离相关产品采购程序与监管要求；抽查3件相关产品的证件。
3.定期对有关设备设施进行检测。
3.查看消毒灭菌设备的检测、维护校验记录。
4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。
4.查看监测记录,了解监测方法。
1.主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管,对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析,有总结、反馈,及时整改。
1.核查医用耗材、消毒隔离相关产品的“三证”、质量检测证明；查看感染管理部门对消毒药械监测结果的分析等记录。

1.主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价,有记录。
1.查看主管及相关部门的追踪、评价记录。

4.21.7.3
医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求,有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
1.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。
1.查看工作流程及标准操作程序等资料。
2.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范,判定标准。
2.现场查看物品处置各环节及监测执行情况,并抽查灭菌器械包2个。
3.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行。
3.查看并询问不同岗位护士、消毒员、工人各1人。
1.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位,并有原始记录与监测报告。
1.查看前一年及当年监测资料。
2.主管部门对落实情况有监管、评价,对存在问题与缺陷有改进措施。
2.查看感染管理部门督查及科室自查记录；现场查看改进措施执行情况。
1.消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。
1.查看消毒供应中心信息化管理系统,能随时调取所有物品的收发、消毒、检测等。
2.消毒供应中心质量达到相关规范,灭菌合格率100%。
2.现场查看物品处置各环节、监测均符合规范要求。

4.21.8医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
4.21.8.1
有医院感染监测指标体系,按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。
1.有医院感染监测指标体系,按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。
1.查看指标体系；查看前一年及当年的原始监测资料。
2.有监测信息收集与反馈渠道,保证信息质量,保存原始记录文件。
2.核查各监测项目信息收集方式是否规范；查看对监测数据统计分析的时效性；核查反馈内容及形式是否满足各类人员的需要；查看原始记录。
1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论,有会议记录或简报,定期（至少每季度）发布医院感染监测信息,对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
1.查看分析讨论及预警记录；到科室查看前一年及当年的简报；每季度对医院内感染风险及其变化趋势进行评价分析,及时发出预警通报,采取改进诊疗流程等整改措施,跟踪整改效果。
1.医院感染监测指标真实、准确、完整,能为医院感染管理提供依据,持续改进医院感染管理工作。
1.采取抽样核查的方式,评价医院内感染监测指标真实、准确、完整性；抽取医院提供的医院感染管理措施中的2项,追踪相关措施是否落实,是否发挥了效果,医院内感染工作是否得到持续改进。

4.21.8.2
按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
1.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
1.查看医院上报医院内感染监测信息原始资料。
1.有指定专人负责上报医院感染监测信息,信息经过审核,保障真实、准确。
1.查看上报制度及职责；询问负责上报的专职人员。
1.主管部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析,促进医院感染感染管理水平不断提高。
1.查看前一年及当年监测数据比较分析资料；主管部门提供有改进成效的案例。
二十二、介入诊疗管理与持续改进
4.22.1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。
4.22.1.1
介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求，能提供24小时诊疗服务。
1.所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。
1.查看医院所开展的介入诊疗技术项目执业注册准入的相关资料。
2.介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。
2.核查开展的介入诊疗项目是否与医院功能、任务相适应。




3.有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。
3.查看医院临床科室设置文件（至少设有心血管内科、神经内科、肝胆外科、胸心外科、神经外科、血管外科）。

4.有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。
4.查看介入诊疗应急预案与工作流程。
5.相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。
5.现场询问相关医护人员2名，了解其对相关科室协助职能及工作流程知晓度，知晓率100%。
1.职能部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施，并有详细记录及反馈信息。
1.从职能部门的检查记录中，抽取1个所发现的问题或缺陷，追踪其经过评价后所采取的整改措施，评估整改的效果。

2.行政部门对所有介入诊疗差错有备案记录。
2.查看科室的介入诊疗差错及事故登记本；从医院或科室的诊疗缺陷、差错事故登记本上，抽取1例差错事故，追踪其发生的原因，评价医院是否采取了相应的整改措施。

1.根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务,急诊绿色通道快捷、完善。
1.核查介入诊疗科室排班表，实行了医护24小时排班；核查诊疗登记本，能体现24小时开展诊疗活动。

2.相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。
2.科室提供案例说明，在意外紧急情况下，相关科室协作配合，共同保障患者生命安全，并采取持续改进的措施，诊疗质量不断提高。
4.22.1.2
有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。
1.有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。
（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。
（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。
（3）配备800MA，120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。
1.查看医院制订的介入诊疗技术管理规范；现场核查介入手术室及控制室等场地、使用面积、布局是否符合要求；核查是否配备相关设备。
（1）介入导管室平面图。
（2）介入导管室配置的多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品清单。
（3）介入导管室设施设备配置清单。
2.有磁共振（MRI）、计算机Ｘ线断层摄影（CT）、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。
2.查看相关配套设备清单（MRI、CT、B超）；查看专业医护人员名单。

3.有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。
3.查看相关设备使用及维护人员名单。
1.有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。
1.查看设备使用相关制度；核查大型仪器设备保养、维护、维修记录及设备运行状况。


2.主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。
2.核查职能部门是否定期提交大型仪器设备使用与维护报告，督促整改意见落实情况。
3.数字减影血管造影机（DSA）有更新计划和流程。
3.核查DSA的使用年限及其更新的计划和流程。
1.大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与传输系统（PACS）。
1.核查PACS系统，是否能随时调取介入诊疗的影像资料。

2.设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。
2.抽查2台设备的维修记录，核查其维修的申报、实施流程与时间，在维修后启用前是否经过有资质认证的检测机构进行检测，评价设备维修响应的及时性与规范化。
4.22.2执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
4.22.2.1
执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。
1.根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。
1.查看医院根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制订的实施细则与管理流程。

2.有相关人员培训计划、培训方案并考核。
2.查看相关培训计划、方案及考核结果。
1.相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。
1.现场询问介入诊疗科工作人员3人（医、护、技各1人），了解其对管理规范及本岗位操作规范的知晓度，知晓率100%；根据所在岗位的技能要求，抽取介入诊疗科工作人员4人（医、护各2人）考核其所在岗位的技能操作（1项），考核合格率达标。
2.有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。
2.查看主管部门、科室检查记录及改进措施。

1.持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。
1.从科室检查考核资料中，抽取1个所发现的问题，追踪所采取的有关措施，评价整改的效果；从职能部门的检查总结中，抽取1个事例作为案例，追踪对发现有违规操作的相关人员处理结果。
2.相关人员技术操作规范考核合格率100%。
2.根据所在岗位的技能要求，抽取介入诊疗科工作人员4人（医、护各2人）考核其所在岗位的技能操作（1项），考核合格率达标。
4.22.2.2
医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。
1.有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。
1.查看医院制订的各级各类人员的岗位职责；抽查介入诊疗操作的记录表。



2.医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。
2.查看医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格相关资料。
3.人员资质符合介入诊疗项目执业要求。
3.核查各类参加介入诊疗人员资质与诊疗项目是否符合要求。
4.具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。
4.查看介入诊疗科工作人员情况一览表（专业、技术职称、从事专业时间）。
1.主管部门对人员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施。
1.查看主管部门的定期检查记录；抽取科室工作人员6名（医、护、技各2名），考核介入诊疗专业技术理论知识，合格率≥90%。
2.有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料。
2.查看相关培训及上岗能力的评价资料。
1.持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。
1.核查所有从事介入诊疗的人员资质是否符合《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》、《外周血管介入诊疗技术管理规范》、《神经血管介入诊疗技术管理规范》、《综合介入诊疗技术管理规范》对人员资质与能力的要求，符合率100%。
4.22.3掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。
4.22.3.1
有介入诊疗医师资质的授权管理。
1.有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。
1.查看医院制订的介入诊疗医师资质授权管理制度、流程；查看医院授权的介入诊疗医师名单。

2.在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。
2.抽查5份介入诊疗的病历，核查相关记录与操作人的资质。

1.授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。
1.查看医院或科室定期对每位医师能力与水平做出的评价报告（抽查评审前1年，2名医师）。


2.主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。
2.核查主管部门提出的整改意见的落实效果。
1.持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。
1.从科室对医师的能力评价报告中，抽取1名医师的评价报告，追踪评价过程，了解其资质、评价过程、评价结果与授权的挂钩情况；从职能部门对科室每月质量评价与考核结果中，抽取1个事例作为案例，追踪评价考核结果是否与科室和个人绩效挂钩。
4.22.3.2
掌握介入诊疗技术的适应症和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全。
1.各级医师掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症，并严格执行。
1.抽查各级医师各1名，询问其对介入诊疗技术的适应症与禁忌症的知晓情况；现场查看执行情况。



2.介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。
2.抽查为患者制订的介入诊疗方案（1个病例），核查方案的制定与实施是否按照授权规定执行。
3.在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。
3.查看医师向患者实施知情同意的资料（抽查2份病历）。
4.相关医师对上述要求知晓率100%。
4.现场询问2名医师，了解其对上述要求的知晓度，知晓率100%。
1.由手术者或者第一助手用易懂的方式向患者或近亲属、授权委托人进行知情同意告知。
1.抽查5份介入诊疗病历，核查：
（1）术前是否有完整详细的术前讨论记录，对术中可能发生的并发症及考虑的处理方法。
（2）是否严格执行手术分级制度，按不同级别医师完成不同的介入诊疗操作。
（3）评价实施介入诊疗的病例是否有适应症、禁忌症。
（4）评价术前知情同意是否规范。
（5）核查科室疑难病例讨论、死亡病例讨论是否客观性、真实。

2.科室定期对介入诊疗病例的适应症进行回顾总结，保障介入诊疗质量。
2.查看科室每季度组织对介入诊疗病例进行回顾性讨论总结的资料；查看科室疑难病例讨论、死亡病例讨论记录本。
3.职能部门对介入诊疗技术适应症有监管与评价，有改进措施。
3.查看职能部门监管与评价记录。
1.有介入诊疗病例适应症符合率100%。
1.随机抽查10份介入诊疗病历(评审周期内的），评价是否严格掌握心血管介入诊疗技术的适应症与禁忌症，核查应用裸支架占支架总数的比例≥20%，置入支架数超过3个的，有心脏外科医师会诊同意。
4.22.3.3
有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。
1.医院有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。
1.查看医院制订的介入诊疗工作制度、导管室管理制度；查看制订的技术操作常规和各岗位职责。



2.各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。
2.现场询问医、护、技人员各1名，了解其对相关制度、规范及本岗位职责的知晓度，知晓率100%。
1.有院科两级对制度与岗位职责落实情况检查、总结，对存在问题有整改措施。
1.从职能部门的检查评价报告中，抽取所提出的整改意见（1项），追踪是否有整改落实。


2.对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记录。
2.查看介入诊疗质量评价分析报告（每月），从科室的介入诊疗质量评价分析报告中，抽取报告（1个月的）中所提出的改进计划，追踪是否落实。
3.对术后患者进行随访。
3.查看术后患者随访记录本。
1.持续改进有成效，规范实施介入诊疗。
1.科室提供案例说明，科室根据检查、评价与回访的结果，查找存在的问题，并采取相应的措施，落实整改，取得了较好的成效。

2.对术后患者诊治效果随访率≥90%。
2.核查术后患者随访记录本，对术后患者诊治效果随访率是否达标。
4.22.3.4
有消毒隔离制度。
1.介入手术室（导管室）应纳入全院感染管理和监测范围。
1.查看医院感染管理部门提供的介入手术室医院感染定期监测的资料。

2.按照相关规定，对介入手术室（导管室）实施定期监测并有记录。
2.查看定期对导管室的检查记录。
3.对相关人员有培训与教育。
4.相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。
4.现场询问在岗医、护、技人员各1名，了解其对所在岗位消毒隔离制度知晓度，知晓率100%。
1.院科按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题与缺陷有整改措施。
1.从医院感染管理部门的检查记录中，抽取所发现的1个问题，追踪检查过程、整改措施、整改效果评价。
持续改进有成效，环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。
1.核查介入导管室等场所，环境、设施达到医院内感染控制的要求；抽查2名医务人员的无菌操作，符合相关规范要求。
4.22.4有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。
4.22.4.1
有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。
1.有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。
（1）每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录。
（2）医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。
（3）所有一次性器材应按医疗废物管理并记录在案。
1.查看医院制订的介入诊疗器材采购、使用登记管理制度；抽查介入诊疗器材（2个品种）的采购凭据、入库登记。
（1）查看相关记录。
（2）医院制订的禁止重复使用一次性介入诊疗器材的规定。
（3）查看相关记录。
2.所有诊疗器材均有合格的相关证件。
2.查看相关诊疗器材证件。
1.有多部门联合监督管理机制，职责明确，并能定期开展联合检查。
1.核查入库登记本、使用登记本，核对所有库存物品均经药品监督管理部门审批，“三证”齐全；抽查20份介入诊疗病历，病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件，且都能在入库登记本的信息核对无误；核对收费情况，是否严格执行国家物价、财务政策。
2.对发现问题和缺陷有总结、分析及整改措施。
2.职能部门对介入诊疗器材购入情况的检查报告；从职能部门的检查总结中。抽取1个事例作为案例，追踪对发现有违规操作的相关人员处理结果。
1.持续改进有成效，全院所有介入器材管理使用规范，可追溯，无违规采购、使用案例。
1.核查全院所有介入器材的信息能从医院信息系统中实时调取，并严格执行了审批制度；抽查3件介入器材，能追溯到生产、采购、入库、使用等多环节信息。
4.22.5环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
4.22.5.1
环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
1.有职业病危害控制效果放射防护评价报告。
1.查看检测机构提供的职业病危害控制效果放射防护评价报告。




2.有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
2.查看医院制订的放射诊疗和放射防护管理制度，并落实记录。
3.放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。
3.查看工作人员个人放射剂量统计表。
4.患者的敏感器官和组织有防护。
4.现场查看患者的敏感器官和组织有防护措施。
5.定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核。
5.相关培训考核资料。
6.定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。
6.查看资质检查机构的定期检测、监测报告。
7.定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。
7.查看健康档案。
1.主管部门和科室对制度落实情况定期检查，对存在问题与缺陷有整改措施。
1.从有资质检测机构的定期检测、监测报告中，提取所发现的问题，追踪医院所采取的整改措施，职能部门评价整改效果的报告；从科室每季度放射诊疗防护工作检查记录中，提取1个事例，追踪对违反相关规定的人员进行教育、处理的情况。
1.持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。
1.向环保、安监、卫生等行政管理部门与有资质的检测机构了解，医院介入诊疗工作环境保护及工作人员职业健康防护是否执行了国家相关规定、规范，评审周期内有无职业危害事件发生。
4.22.6科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、技术操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
4.22.6.1
有具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，开展质量与安全管理，保证医疗质量与医疗安全。
1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工作记录。
1.查看医院组建科室质量与安全管理小组的文件、人员构成及工作职责；查看科室质量与安全会议记录（每月1次）。
2.有保证医疗服务质量与安全的相关制度。
2.查看保证医疗服务质量与安全的相关制度。
3.有质量与安全管理计划并组织实施。
3.查看科室质量与安全管理小组制订的工作计划与方案；查看科室开展质量与安全检查的资料。
4.科室相关人员熟悉相关制度和计划。
1.科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见。
1.核查科室质量与安全管理小组对存在的质量与安全隐患所提出的整改方案，整改效果评估。

2.职能部门监管。
2.核查职能部门对医院质量与安全专题会议上要求介入诊疗科整改的问题是否督促落实。
1.科室有完整的质量管理资料，体现质量与安全持续改进。
1.从科室提供的相关质量管理资料中，抽取一个时间段的管理工作，追踪其工作是否能体现持续改进，科室质量与安全有无一定程度的提高。
4.22.6.2
有质量与安全指标，定期开展评价。
1.有质量与安全指标。
1.查看医院制订的科室质量与安全指标；查看医院与科室签订的质量与安全目标责任书。



2.科室定期开展评价活动，有记录。
2.查看科室每季度开展质评活动的记录。
3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。
3.现场询问在岗的医、护、技人员各1名，了解其对本科/室/组的质量与安全指标与要求，知晓率100%。
1.本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。
1.核查科室开展全面质量管理活动的记录，是否对每季度的质量与安全指标进行统计与分析，提出评价报告，并针对存在的问题，采取针对性整改措施。

2.院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措施。
2.核查职能部门对科室的质量与安全评价报告是否能反映科室的质量与安全现状；核查职能部门对科室主要技术安全指标的考核结果，达到医院确定标准的要求。
1.科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。
1.调取介入诊疗登记本、科室住院患者登记本，死亡患者讨论记录本等材料，核查主要技术安全指标的真实性与准确性，符合率为100%。
2.主要技术安全指标达到：
（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发。
（2）血管造影严重并发症≤0.5%。
（3）介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%。
2.查看相关资料，核查主要技术安全指标是否达标。
二十三、血液净化管理与持续改进
4.23.1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及国家卫计委《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2015版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求。
4.23.1.1
血液透析净化室设置符合规范。
1.血液透析净化为卫生行政部门核准的诊疗科目。
1.查看《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目。

2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。
2.查看血液透析净化室平面图；查看血液透析净化室配置设施设备一览表。
3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。
3.查看相关的规章制度、技术规范、操作规程和工作人员岗位职责；查看血液透析净化室医源性感染的预防和控制办法与方案。

1.有主管部门对血液透析净化室进行监督管理。
1.查看职能部门的检查记录，抽取检查发现的血液透析净化室在分区布局方面存在的问题，追踪整改情况。

1.血液透析净化室建设符合标准要求，管理规范。
1.查看血液透析净化室的建筑平面图结构布局与功能分区符合要求。
4.23.1.2
医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。
1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析/滤过机以上，每增加10台血液透析/滤过机至少增加1名执业医师。血液透析净化室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
1.查看医院从事血液透析净化工作人员名册及相关资质情况（专业、技术职称、从事专业年限）。


2.每台血液透析/滤过机至少配备0.4名护士。血液透析净化室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。
2.按医院提供的人员配置资料进行核对，符合率为100%。
3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理(净化)设备的性能结构、工作原理和维修技术。
3.核查血液透析/滤过机等设备的数量与购置使用情况及人员名单。
4.上述岗位有明确职责。
4.查看相关岗位职责。
5.医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析净化工作经历或培训经历。
5.查看相关培训资料及培训合格证。
1.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。
1.检查人员执业资格证书与培训管理措施。

2.有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。
2.核查主管部门是否履行监管职责，是否有整改措施。
1.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
1.核查职能部门每年对医、护、技人员的能力、水平等履职能力的评价报告，并符合岗位要求。
4.23.1.3
分区布局、设施设备符合相关规定。
1.分区布局：
（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。
（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。
1.现场查看血液透析净化室结构布局、功能分区及工作流程。
2．房屋、设施：
（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床组成，使用面积不少于3.2平方米。血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心治疗区配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。配有停电应急设备（双路电力供应，或后备电源）。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
（4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍，并设置地漏和地面承重处理。
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
2.查看各功能区使用建筑面积示意图及相应设施。
3.设备：
（1）基本设备：至少配备10台血液透析/滤过机。配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品。开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。
3.现场查看相应设备及配置清单。
1.有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。
1.核查职能部门的日常检查记录及相关措施，透析治疗室、库房达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境的标准。
1.持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。
1.核查血液净化透析室布局与分区、设施设备配置是否完全符合相关规定。


4.23.2有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全。
4.23.2.1
有质量管理制度与岗位职责。
1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
1.查看医院制订的质量管理制度、工作流程和岗位职责。






2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。
2.查看相关资料；询问科室工作人员2名，了解其对本岗位的职责、制度与质量安全指标知晓度。
1.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。
1.查看科室每月质量报告。
2.对血液透析净化室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施。
2.核查科室对重点环节、高危因素监测结果的分析评估报告，是否进行了追踪评价并提出改进措施。
1.通过信息系统加强血液透析净化质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进。
1.核查医院管理信息系统中血液透析净化质量检测、管理的相关信息，并有追踪和分析相关数据。
4.23.2.2
有血液透析净化患者登记及病历管理制度。
1.有血液透析净化患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
1.查看科室血液透析净化患者登记本及病历管理制度。


2.透析血液净化病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。病历书写规范，有培训与教育。
2.查看透析病例及相关培训记录。
3.有血液净化病例信息网络上报。
3.查看全国血液净化病例信息系统。
1.院科两级对制度落实情况有监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改进措施。
1.查看职能部门的监督检查记录及反馈整改资料。
1.登记资料完善，网络上报及时、准确和完善，病历书写规范，改进措施得到落实。
1.核查患者登记本网报信息系统，是否实行了实名登记，病例信息是否完善、准确；随机抽查5份透析血液净化病历、治疗记录单，核查透析操作、化验检查、用药是否规范。
4.23.2.3
有设备的操作规范与设备维护制度。
1.有设备的操作规范，使用者经过培训。
1.查看设备操作规范、设备维护制度及相关培训记录。
2.建立透析血液净化设备档案，对透析血液净化设备进行日常维护，保证透析及其他血液净化相关设备正常运行。设备使用与维护有记录。
2.核查设备（2台件）维护保养记录，评价设备是否处于良好状态。
1.对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。
1.核查监督检查记录及整改措施。
1.设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。
1.询问2名医护人员对相关设备操作规范的知晓度；核查维修记录本，设备维修记录完整，体现持续改进。

4.23.2.4
有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。
1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
1.查看医院制订的紧急意外情况的应急处置预案。
2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。
2.查看常见并发症的紧急处理流程。
3.对上述内容有培训，有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。相关人员均能熟练掌握。
3.查看相关培训、演练资料；询问在岗人员（医、护、技各1名），对紧急意外情况发生时处理方法、措施的知晓度。
1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
1.查看血透血液净化意外情况及并发症登记本；查看相关总结分析及改进措施。


2.按规定实施不良事件无责报告。
2.查看不良事件报告登记本。
1.对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
1.追踪了解职能部门是否对检查中所发现的不足进行整改。
4.23.3严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.23.3.1
执行医院感染管理的相关制度与流程。
1.有医院感染管理的相关制度，有传染病患者隔离制度与具体措施。
1.查看医院制订的血液透析净化室医院感染管理制度，明确传染病患者具体隔离措施。

2.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。
2.查看医院内感染紧急情况处理预案及组织演练的资料。
3.有血液净化感染控制的具体措施。
3.查看相关措施；核查相关环节是否符合规程。
1.主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。
1.核查职能部门（每季度）及科室（每月）是否对血液透析净化室相关制度落实情况进行了检查，并有改进措施。
2.建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。
2.查看医院内感染控制监测指标及环境卫生学和感染病例相关监测资料。
1.医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。
1.抽取血液透析净化室医院內感染案例（1例），追踪职能部门、科室的相应应对措施与处理结果，评价持续改进的效果。



4.23.3.2
患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。
1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。
1.查看相关制度；查看血液传播性疾病检测登记；抽查5份透析净化病历或网报系统了解相关检测情况。
2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。
2.现场查看隔离透析分区、分机治疗等情况；查看护士是否相对固定。
3.向患者及家属、授权委托人进行血液传播性疾病方面的解释说明，签署血液透析净化知情同意书。
3.核查知情同意书是否规范。
1.有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。
1.核查主管部门、科室监督检查记录以及对存在的问题是否有整改措施。
1.医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，有持续改进。
1.查看医院感染管理与主管部门对问题的追踪评价及改进情况。

4.23.3.3
医疗废弃物管理符合有关规定。
1.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。
1.查看医院制订的医疗废物分类处理登记本。
2.废液排入污水处理系统。
2.查看污水处理系统、设施消毒和冲洗记录。
3.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，并有记录。
3.查看反渗机和供水管路定期消毒、冲洗、检测的登记本。
1.主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。
1.核查环保部门的监督检查资料，针对存在问题是否提出了改进措施。
1.医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。
1.询问有关职能部门的负责人，了解其对血液透析净化室医疗废物、废液排放的相关制度、规定的知晓度；对存在问题的改进措施及落实情况。

4.23.4血液透析/滤过机与水处理设备符合要求。
4.23.4.1
血液透析/滤过机符合国标要求。
1.血液透析/滤过机符合国标要求。
1.查看血液透析/滤过机采购、校验、测试的有关资料。


2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析/滤过机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。
2.查看设备档案。
3.在用的透析/滤过机运转正常，超滤准确，监测系统和报警系统工作正常，有定期校验记录。
3.现场查看设备运行情况，以及定期校验的记录。
4.有操作运行和维修记录。
4.抽查2台设备操作运行、维修记录。
1．科室对存在问题与缺陷有改进措施，主管部门进行追踪与成效评价。
1.核查科室对发现问题是否及时处理，改进是否有成效。
1.各项工作记录完整。
1.核查各项工作记录，完全符合相关规定与要求。


4.23.4.2
在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水。
1.水处理设备符合国标要求。
1.查看水处理设备档案资料，其中有采购、校验、维修记录。


2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。
2.抽查1台水处理设备的日常维护与操作记录、消毒冲洗记录。
3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置，有防止二次污染的措施。
3.核查水处理设备各项指标，以及反渗水供应线路上反渗水储存装置是否符合要求。
4.查看相关记录。
1.科室能及时发现问题，并提出改进措施。职能部门跟踪设备运行情况，对发现的问题督促整改。
1.查看科室针对发现问题的改进措施及主管部门的监管情况。
1.核查各项工作记录，完全符合相关规定与要求。



4.23.4.3
各种透析器材（血液净化相关耗材）管理符合要求。
1.各种透析器材（血液净化相关耗材）符合国家标准，存放在符合条件的库房内。一次性耗材不得重复使用。

1.查看三证、存放条件、出入库及使用处置登记本；核查一次性耗材有无重复使用。

2.有提取使用流程与登记制度。使用前认真检查，无过期、破损现象。
2.查看医院制订的透析器材（血液净化相关耗材）管理制度。
3.记录相关的不良反应，并有应对处理流程。
3.查看透析器材（血液净化相关耗材）使用不良反应登记及处理流程。
1.科室对存在问题与缺陷有改进措施，主管部门进行追踪与成效评价。
1.核查科室对发现问题的改进措施，主管部门是否进行了监管。
1.医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
1.核查持续改进是否有成效。
4.23.5透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
4.23.5.1
有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。
1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。
1.查看医院制订的透析液和透析用水质量监测制度与流程。



2.有完整的水质量监测记录。
（1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协（AAMI）对血液透析用水的要求管理。
（2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。
（3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。
2.查看科室检测反渗水、透析用水电导率、PH值（每天1次）、残余氯和硬度（每周至少1次）、透析液和透析用水细菌培养（每月至少1次）、内毒素（每3个月至少1次）、以及每年至少测定1次透析用水的水质情况的记录。
1.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。
1.核查科室相关检测、检查记录，发现问题是否有改进措施。


1.对改进措施落实情况有评价，持续改进有成效。
4.23.5.2
透析液配制符合要求。
1.透析液和透析粉符合国家标准。
1.查看医院透析液和透析粉采购（三证）、检测、配置的资料，以及相关检测机构的抽检单与抽检结果；医院自己生产是否也取得省级药品监督管理局颁发的“制剂许可证”以及制备透析液批准文号。

2.透析液配制有操作常规。
2.查看透析液配制操作规范与考核指标，是否专人负责。
1.科室按照制度和流程落实监督检查并记录。
1.核查科室是否按规定组织对透析液和透析粉的质量、操作规范进行定期检测。


1.主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
4.23.6执行《血液透析器复用操作规范》。
4.23.6.1
医院对透析/滤器复用有管理制度和流程，患者知情同意有明确的规定。
1.对透析/滤器复用有明确的管理制度和流程。
1.查看医院制订的透析器管理制度、流程和复用手册。
2.除依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析/滤器外，不复用其他任何透析器。
2.查看复用透析/滤器的批件，医院制订的可重复使用透析/滤器产品名称、标识、存放场地以及各种制度落实情况。
3.医院对透析/滤器复用的知情同意有明确的规定。
（1）复用前应向患者或其家属、授权委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用并签署知情同意书。
（2）艾滋病病毒感染者或艾滋病患者、乙型和丙型肝炎病毒标志物阳性患者及其他可能通过血液传播的传染病患者使用过的血液透析/滤器以及管路、穿刺针等不能复用。
3.抽查2份透析器复用患者的知情同意书；查看传染病血液净化患者透析器、滤器、管路、穿刺针等使用情况。

4.所有复用记录都应符合医学记录的要求，需注明记录日期及时间并签名。
4.核查科室复用记录本（姓名、性别、病案号、血液透析/滤器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、性能检测、复用工作人员的签名等）是否符合要求。
1.复用登记记录完整，复用案例与透析/滤器可追溯。
1.从复用记录本中随机抽取1名患者，可电话追踪患者。
2.科室有监督检查，对发现的问题有改进措施。
2.核查科室对存在的问题是否有改进措施。
1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
1.查看职能部门是否有追踪评价，持续改进是否有成效。


4.23.6.2
对从事血液透析/滤器复用的人员资质有规定。
1.从事血液透析/滤器复用的人员必须是护理人员、技术员或经过培训的专门人员。复用人员经过充分的培训及继续教育，能理解复用的每个环节及意义，能够按照每个流程进行操作，并符合复用技术资格要求。
1查看医院确认的可以从事血液透析/滤器复用护理人员名单与相关资料。




2.复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析/滤器不能复用。
2.查看透析/滤器消毒记录本及患者情况登记。
3.有血液透析器复用操作流程，有设备检测记录。
（1）复用设备合理设计，并经测试能够完成预定的任务。
（2）血液透析器复用只能用于同一患者，复用标签必须能够确认使用该血液透析/滤器的患者，复用及透析后字迹应不受影响，血液透析器标签不应遮盖产品型号、批号、血液及透析液流向等相关信息。
3.查看相关操作规程及设备检测记录。
4.抽查血液透析/滤器复用次数均不超过规定要求。
（1）采用半自动复用流程，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。
（2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。
4.核查复用血液透析器的相关记录是否符合规定。
5.有处理复用透析/滤器的防护设备。
5.查看相关设施。
6.废弃血液透析/滤器有登记、有处理流程。
6.查看废弃血液透析/滤器处理登记本。
1.核查科室质控人员对血液透析/滤器复用的检查记录，对所发现的问题是否能及时督促整改。
1.医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
1.查看职能部门是否进行了追踪评价，持续改进是否有成效。



4.23.7科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
4.23.7.1
有科室质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。
1.由科主任、护士长等相关人员组成质量管理小组，负责医疗质量和安全管理，有工作计划与工作记录。
1.查看科室质量与安全管理小组的人员名单；抽查质量与安全管理小组制订的工作计划与工作记录。


2.有保证医疗服务质量的相关文件（各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程）。
2.查看相关制度、职责、规范。
1.科室质量管理小组定期活动，每季度至少一次。
1.查看科室质量管理小组的活动资料。
1.质量管理资料完整，体现持续改进。
1.核查资料是否完整，能否体现持续改进。
4.23.7.2
建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。
1.血液透析室有运行数据收集的流程。
1.查看运行数据收集流程。

2.有运行中的数据库，做到实时记录。
（1）质量管理方面基础数据
?血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。
?年度血液透析（简称“血透”）总例数。
?年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。
?年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。
?年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。
?年度可复用透析器复用率与平均复用次数。
?年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数。
?年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。
?年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数。
?年度腹膜透析例次。
?年度腹透转血透例数、腹透转肾移植例数。
2.查看血液透析净化室的运行数据库；核查能否实时调取质量管理方面基础数据，能否调取维持性血液透析净化患者质量监测指标统计表；根据监测到的常见并发症采取了哪些措施。
（2）维持性血透患者质量监测指标
?维持性血透患者质量监测指标。
?年度溶质清除（尿素下降率URR>65%）例数。
?年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110g/L）例数。
?年度钙磷代谢（钙磷乘积<55mg2/dl2）例数。
?年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（iPTH）100～300ng/dl]例数。
?年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。
?年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数。
?年度平均每名患者透析时间例数。
?年度患者主观舒适度评价。
?年度腹膜透析例次。
1.定期对质量管理指标进行分析评价，对存在问题有改进措施。主管部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。
1.查看科室质量管理指标分析评价报告及主管部门的监管，追踪整改措施的落实情况。

1.科室运用质量管理工具开展质量与安全管理，用质量指标与同行比较，追踪评价，持续改进。
1.检查科室运用质量管理工具开展质量与安全管理的情况，相关质量指标持续改进有成效。


二十四、临床营养管理与持续改进
4.24.1营养科（室）具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。
4.24.1.1
设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。
1.设置营养科（室）。
1.查看医院设置营养科（室）相关文件。

2.科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称或担任全国性、省级专科协会的常委。
2.查看资质证书。
3.配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员，且具有各级各类人员岗位职责并履职本岗位职责。
3.查看科室工作人员一览表（专业、技术职称、执业资质、从事专业年限），医院制订的营养科（室）各岗位职责与资质要求。
4.各级各类人员熟悉并履职本岗位职责。
4.现场询问2名工作人员（医、护、各1名），了解其所在岗位专业知识的知晓度，其知晓率100%。
1.营养科设有营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置室、场内营养配置室。
1.现场查看营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置室、场内营养配置室。
2.临床营养专业人员与床位比不少于1∶200。
2.核查营养专业人员与床位数之比是否符合要求。
3.营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。
3.查看科室工作人员一览表；核查营养医师占科室专业人员比是否符合要求。
1.营养食堂有A级资质证书。
1.核查营养食堂是否有A级资质证书。

2.医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）。
2.核查肠外营养配置室及相关的工作记录。
3.科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。
3.核查科主任职称证书。
4.24.1.2
开展临床营养工作。
1.有营养科与临床各科的协作机制，有重点病房进行营养风险筛查。
1.查看重点病房的营养风险筛查资料。
2.对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。
2.查看会诊记录及营养支持方案的资料。
3.营养医师完成重点患者营养病历记录，按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。
3.查看营养医生书写重点患者的营养病历规范性。
4.科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全指标。
4.查科室质控小组名单、质量与安全指标的表格。
1.营养门诊每周不少于5个单元。
1.核查营养门诊排班表及接诊患者登记本。

2.肠内营养制剂的应用种类不少于10种。
2.查看肠内营养制剂品种清单。
1.开设社区营养门诊。
1.核实社区营养门诊情况。


2.与临床科室合作开展专科营养门诊。
2.查看开展专科营养门诊情况。
3.开设健康体检营养咨询服务。
3.了解健康体检营养咨询服务的情况，追踪以上服务项目的服务内容与质量，评价是否达到预期的目的。
4.24.1.3
营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。
1.各项规章制度齐全。如查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度等。
1.查看营养科（室）相关规章制度。





2.监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。
2.查看营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度。
3.若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。
3.查看对外包服务供应商资质审查资料。
4.对各级人员进行岗位培训。
1.制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序。
1.查看营养食堂食品操作（准备、处理、储存、运送）标准与程序。

2.配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。
2.核查食品配送保温设施是否达到相关要求。
3.若用统一餐具，能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。
3.核查餐具清理与消毒效果是否达到相关标准。
4.制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。
4.核查食物残渣的处理情况，符合有关规定。
1.有职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。
1.查看有关监督机构对营养食堂场所卫生条件的评估报告。
4.24.2有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。
4.24.2.1
医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。
1.有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”。
1.查看制订的“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”（以下简称“应用原则”）；查看编印的“应用原则”指导手册。
1.有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”手册，并落实。
1.抽查2个病区向患者免费发放的“应用原则”指导手册；查看科室定期对“应用原则”效果的评价。
1.有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”效果评价，并持续改进。
1.从科室定期对“应用原则”效果的评价报告中，抽取对住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则执行中存在的问题（1项），评价是否提出了改进的措施，是否有改进效果评估。

2.有独特的治疗膳食种类及制备技术。
2.现场核查所提供的独特治疗膳食种类及相关制备技术。
4.24.2.2
住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。
1.住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。
1.查看临床科室(2个)相关疾病的膳食医嘱。
1.有完整明晰的膳食医嘱执行路径。
1.查看医院制订的膳食医嘱执行路径（查看糖尿病、高血压的）。询问临床医师（1名），了解其对膳食医嘱执行路径的知晓度，知晓率100%；抽查病区（1个）膳食医嘱与膳食执行路径符合度，符合率100%。
1.有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。
1.从科室对重点病房治疗膳食医嘱的效果评价报告中，抽取1个事例作为案例，追踪治疗膳食医嘱的依从性与执行情况，评估膳食医嘱科学性、可操作性、依从性。
4.24.3对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。
4.24.3.1
对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。
1.营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点患者营养病历记录。
1.查看医院制订的营养医师定期查房，参与临床病历讨论制度；查看重点患者营养病历记录（1例）。
2.对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。
2.查看特殊、疑难、危重及大手术患者营养会诊的记录（各1例）。
3.提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。
3.查看为营养不良/营养失衡患者制订的营养支持方案（各1例）。
4.按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。
4.查病历（2份）。
1.有营养科与临床各科的协作机制。
1.查看医院制订的营养科与临床各科的协作机制；科室提供案例说明，科室与临床各科协作，提高对患者营养支持能力与水平，取得一定效果。
1.有重点病房进行营养风险筛查。
1.抽查重点病区（1个），核查对患者营养风险进行筛查的效果。
4.24.4开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。
4.24.4.1
为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食，住院患者治疗膳食就餐率≥80%以上。
1.能提供各种诊断及治疗膳食服务。
1.科室提供各种诊断及治疗膳食服务项目清单。



2.对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。
2.查看对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务的记录。
3.进行营养与健康宣传教育服务。
3.查看科室开展营养与健康宣传教育的资料。
4.在出院时提供膳食营养指导。
4.查看为出院患者提供膳食营养指导的记录。
5.为临床医护人员提供临床营养学信息。
5.查看对临床医护人员进行临床营养学培训的资料。
6.与临床医护人员进行良好的沟通。
6.查看相关记录。
1.有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料。
1.从科室召开临床医务人员和患者、家属座谈会的资料中，抽取汇总的意见与建议（1条）追踪其落实情况，是否达到预期的效果。

2.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析。
2.从科室召开临床医务人员和患者、家属座谈会的资料中，抽取汇总的意见与建议（1条）追踪其落实情况，是否达到预期的效果。
3.住院患者治疗膳食就餐率≥60%。
3.现场核查抽查住院患者治疗膳食定餐情况（1天），治疗膳食就餐率是否达标。
1.有持续性的改进措施。
1.查看持续改进的措施。
2.住院患者治疗膳食的就餐率≥80%。
2.场核查抽查住院患者治疗膳食定餐情况（1天），治疗膳食就餐率是否达标。
4.24.5科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
4.24.5.1
科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。
1.科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。
1.查看医院组建科室质量与安全管理小组的文件、人员构成、工作职责；抽查质量与安全管理小组制订的工作计划与工作记录。

2.有明确的质量与安全指标。
2.查看科室质量评价指标与开展质量与安全评价记录。
1.科室能运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作，对重点患者全程营养诊疗服务进行追踪评价。
1.科室提供案例说明，科室运用适宜的评价方式与质量管理工具，定期评价营养管理工作。
1.根据评价情况，持续改进营养管理，各科室和患者对营养工作满意度高。
1.采用问卷调查的方式，测评临床科室医务人员和住院患者（各5名）对营养科工作满意度，满意率≥90%。
二十五、医用氧舱管理与持续改进（可选）
4.25.1开展医用氧舱治疗的医院应依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准。
4.25.1.1
医用氧舱的准入、设置与布局符合规范。
1.具有省级卫生行政部门颁发的《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》，均在有效期之内。
1.查看相关证书及有效期。


2.医用氧舱设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，不设置在地下室内。
2.查看医用氧舱设置建筑设计图与构造结构资料。
3.氧舱布局合理，实行单通道设计，设立治疗等待区、氧舱室、诊断室、抢救室、医、护办公室、消毒间等。
3.查看医用氧舱布局与设置分区示意图。
4.医院严格按照规范设计，无自行改变原设计的情况发生。
（1）医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统。
（2）没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。
4.现场查看医用氧舱设置建筑、科室布局、供（排）氧系统和供（排）气系统等均符合标准。
（1）核实医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统，没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。
（2）核实医院没有自行改变舱体结构、供（排）氧系统和供（排）气系统，没有自行改变原设计的医用氧舱加压介质和增加舱内吸氧面罩等。
1.建筑与医用氧舱的文档资料保存完整。
1.核查建筑与医用氧舱的文档资料保存是否完整。
1.主管部门有保障医用氧舱规范设置的管理措施。
1.查看主管部门制订保障医用氧舱规范设置的管理措施。
4.25.1.2有医用氧舱使用的制度与流程。
1.根据《医用氧舱使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》及《医用氧舱操作规程》等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。
1.查看医院制订的高压氧科（室）相关管理制度与流程。

2.对医用氧舱的工作人员进行相关制度、规程的培训，使其能够做到自觉执行。
1.职能部门对制度、流程的执行情况进行监督检查、总结反馈。
1.核查职能部门的检查记录，评价相关整改措施的落实情况。
1.对存在的问题与缺陷有持续改进。
4.25.2有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
4.25.2.1
人员合理配置，能履行岗位职责。
1.按照舱型（婴儿舱、单人、双人舱，以及小型、中型、大型多人舱）配设医师、护理人员与技术人员等，从业人员均持有上岗证，人员结构能够满足日常诊疗工作的需要。
1.查看高压氧科（室）工作人员情况一览表（学历、执业资质、技术职称、工作经历）；查看高压氧科（室）工作人员岗位资格证（上岗证）。
2.明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓。
2.查看医院制订的各级各类人员岗位职责；现场询问医、护、技人员（各1人），了解其对所在岗位职责知晓度，知晓度100%。
3.对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，相关工作人员熟知并严格执行。
3.现场询问医、护、技人员（各1人），了解其对医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规的知晓度，知晓度100%。
1.职能部门对医用氧舱室进行监管，并有记录。
1.核查职能部门监管记录。

1.科室提供案例说明，科室采取措施，不断落实各项工作制度与医疗护理常规，安全操作规程执行率100%。
4.25.2.2
对进舱人员进行安全教育。
1.有进舱人员进行安全教育的制度。
（1）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物品。
（2）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽。
（3）严禁沾染油脂的物品置于舱内。
1.查看相关进舱人员安全教育制度；询问1名准备进行高压氧治疗的患者，询问高压氧舱内应注意的事项，知晓率100%。
2.相关人员知晓安全教育制度与教育内容。
1.职能部门进行监管，并有记录。
1.核查职能部门对进舱人员进行安全教育制度落实情况检查中所提出的相关整改意见，评价整改落实情况。
1.无违规情况。
1.核查正在接受治疗的患者，无违规情况。
4.25.2.3
有控制氧浓度的制度与流程。
1.有控制氧浓度的制度与流程。
（1）空气加压舱内氧浓度必须控制在23%以下。
（2）超过时必须进行置换，置换3分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施。
1.查看控制氧浓度的制度与流程；查看原始操作记录。
1.相关人员知晓本岗位的履职要求。
1.询问在岗工作人员（1名），测试本岗位职责，知晓率100%。
1.做到每一位进舱人员均严格按照要求操作。
1.核查相关测试记录，符合相关规定，核查每一位进舱人员是否严格按照要求操作。
4.25.3掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。
4.25.3.1
掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。
1.医院对高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求。高压氧治疗的医师能够严格执行临床医师的诊疗方案与医嘱。
1.查看医院制订的高压氧治疗的适应症、禁忌症；查看高压氧治疗医嘱执行的相关规定与流程。


2.有心理护理工作的制度与流程。在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗。
2.查看相关制度及流程。

3.有预防各种气源伤人的措施及应急预案。
3.查看气源伤人等突发事件的应急预案与预防措施。
4.有危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。
4.查看危重昏迷患者须由医护人员陪舱实施救治的相关规定。
5.有完整的工作流程。操作项目、时间与签名等内容及时准确记录。
5.查看原始操作记录。
1.有职能部门监管，对问题与缺陷有改进措施。
1.每一例患者均有完整规范的治疗记录，整个治疗过程安全。
1.抽查患者的治疗记录（2份），评价记录是否完整，治疗过程是否安全。
4.25.4医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。
4.25.4.1
由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。
1.有对医用氧舱各类执业人员资质的要求。
1.查看相关人员的专业培训资料、专业资格证书。

2.诊疗活动执行医护人员三级负责制。
2.查看诊疗活动是否执行医护人员三级负责制。
3.医用氧舱的操作人员必须经省卫计委指定的机构进行培训和考核，取得相应专业资格证书后方可上岗操作。
3.查看相关人员的专业培训考核资料、专业资格证书。
4.氧舱的维护和维修工程技术人员必须通过国家特种设备局认证合格，并持有有效期内的上岗证。
4.查看维护维修记录及技术人员认证合格证。
1.职能部门有监管记录。
1.查看医院有关职能部门的检查记录。
1.人员资格能力符合临床需求。
1.询问3名工作人员（医、护、技各1名），了解其所在岗位专业知识的知晓度，知晓率100%。
4.25.5按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
4.25.5.1
按照规定定期检验医用氧舱。
1.按照规定安排医用氧舱定期检验。
1.查看高压氧舱定期检验合格证书，定期保养记录。

2.一年期定期检验，可由医用氧舱使用单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由认可检验单位进行。
2.一年高压氧舱定期检验报告。
3.三年期定期检验必须由认可检验单位进行。
3.查看有关监管部门的检验报告。
1.有职能部门监管。
1.查看职能部门监管记录。

1.各项定期检验资料完整，符合要求。
1.核查相关定期检验报告、整改验收报告、设备状况评估报告。
4.25.5.2
制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
1.医院对医用氧舱内发生“紧急意外情况”有明确的定义。
1.查看医院明确了医用氧舱内发生“紧急意外情况”的定义。


2.制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制。
2.查看医院制订的紧急情况时应急处置措施与各部门、各岗位的职责及协调机制。
3.相关人员知晓履职要求。
3.询问3名在岗工作人员（医、护、技各一名），了解其对应急预案相关内容、紧急情况时应急处置措施与所在岗位的职责的知晓度，知晓率100%。
1.查看职能部门的现场监督记录。
1.有定期演练。
1.核查医院定期组织演练的资料（录像、照片等）。
4.25.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。
4.25.6.1
有科室质量与安全管理小组并履行职责。
1.科室的质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成。
1.查看医院组建科室质量与安全管理小组的相关文件、人员构成、工作职责。

2.有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范等规范性文件。
3.有质量安全指标，对高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量。
3.查看科室质量安全评价指标与开展质量与安全评价的记录。
1.有完整的工作计划和工作记录。
1.查看质量与安全管理小组制订的工作计划与工作记录；从科室制订的工作计划中，抽取计划中的部分内容，追踪计划落实情况。

2.有职能部门定期检查、总结反馈。
2.从职能部门检查记录中，抽取1个事件作为案例，追踪整改落实情况。
1.对问题与缺陷改进情况，进行追踪与成效评价，持续改进有成效。
1.科室提供案例，说明科室采取措施，定期进行质量与安全评价，改进质量环节存在的问题，持续提高工作质量。
4.25.6.2
有质量与安全管理培训计划并实施。
1.制定质量与安全管理培训计划，定期组织培训，其中包括质量改进和患者安全知识的培训。
1.查看相关培训计划与实施情况报告。

1.培训率≥90%。
1.核对培训率≥90%。
2.对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。
2.查看职能部门对培训效果的考核评价资料；查看对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核的相关资料。
1.相关工作人员能知晓、掌握并自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。
1.询问3名在岗工作人员（医、护、技各1名），了解其对核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常规等内容的知晓度，知晓率100%。
4.25.6.3
定期开展高压氧治疗质量评价。
1.定期开展高压氧治疗质量评价。
1.查看每季度质量评价报告及相关质控方法对比资料。

2.有适宜的评价方式与质量管理工具。
2.科室提供案例说明适宜的评价方式与质量管理工具。
1.有职能部门的监管。
1.查看职能部门对科室质量与安全评价效果的评估资料。
1.职能部门对问题与缺陷的改进情况进行追踪，质量改进有成效。
1.医院提供案例说明，职能部门定期对高压氧科（室）质量与安全上存在的问题与缺陷追踪整改，采取措施督促质量改进。
二十六、放射治疗管理与持续改进（可选）
4.26.1依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。
4.26.1.1
具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。机房建筑应取得国家的合格证书。
1.有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。
1.查看《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》；查看医院可开展的放射治疗项目清单。




2.机房建筑已取得国家的合格证书。
2.查看机房建筑合格证书；现场核查机房房屋建设是否符合国家的相关要求。
3.有定期的核准与校验。
3.查看相关核准与校验记录。
1.职能部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。
1.查看职能部门提出的整改意见，核查科室是否制订了整改方案，评价整改实施情况。
1.无超核准的“放射治疗”诊疗科目。
1.现场查看放射治疗病人登记本、预约登记本，核查有关设备，治疗项目是否与核准的诊疗科目与内容相一致。
4.26.1.2
放射治疗设备具有获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。
1.具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60治疗机≥1台、后装治疗机≥1台、模拟定位机≥1台、三维计划治疗系统≥1台、验证设备）。
1.查看已经配置的放射治疗的基本设备清单。



2.放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。
2.查看放射治疗设备的《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》（抽2台）。
3.放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。
3.核查配置的基本设备，符合《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》的准入标准。
1.核查职能部门定期对相关设备的性能指标进行稳定性检测的资料；核查卫生监督机构每年对放射治疗设备进行应用质量的状态检测的资料。
1.放射治疗设备使用符合规定。
1.核查放射治疗设备使用是否符合国家规定标准。
4.26.1.3
具备开展放射治疗的基本技术。
1.根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。
1.查看所开展放射治疗项目的目录；核对所开展的技术项目与拥有的设备是否相符。






2.开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。
2.统计三维适形放疗或调强放疗占总治疗患者的比例；查看所开展放射治疗项目的目录。
3.放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。
3.查看相关技术管理制度。
4.对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。
4.查看相关培训考核资料。
5.相关人员掌握相应的放疗的基本技术。
5.查看有关技术项目的卫生行政部门批准文件（指二类及以上技术项目）。
1.职能部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。
1.查看职能部门检查、反馈及整改意见。
1.放射治疗的基本技术管理符合规定要求
1.从登记本上随机抽查常见恶性肿瘤（3种）实施根治性放疗、术前或术后放疗病例各2例，检查其指征选择、剂量设计等方面是否相符有关规范。
2.职能部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。
2.科室提供案例说明职能门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。
4.26.2人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。
4.26.2.1
根据需求配备相应的资质专业技术人员，结构合理。
1.专业技术人员配备符合医院功能定位，有适量合格的临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、维修工程人员、放射治疗护理人员等人员配备，有相应的资质，满足工作需要。
1.查看科室工作人员情况一览表（专业、学历、技术职称、从事专业时间、培训进修情况）；查看科室医护人员排班表。
1.主管职能对人员的配备及资质有定期检查与考核，保障临床需求。
1.从职能部门的定期检查与考核资料中，抽取所发现的工作人员岗位与资质不符的情形，追踪处理结果。
1.专业技术人员配备合理，满足临床需求，并形成人才梯队。
1.核查医院提供的人员花名册，在岗人员资质与专业培训经历符合相关规定：
（1）放疗医师：医学本科以上学历，在省级三级医院本专业进修半年以上，获得专业上岗证，具有本专业副高及以上职称（至少有1名）；
（2）临床物理师：本科以上学历，在省级三级医院本专业进修半年以上，获得专业上岗证，具有中级及以上职称（至少有1名）；
（3）放疗技师：具有医学大专以上学历，在省级三级医院本专业进修半年以上，获相应专业上岗证；
（4）维修工程师：经过相关专业培训，取得培训合格证。
4.26.2.2有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。实行授权管理。
1.有放射诊疗各级各类人员岗位职责与技术能力标准。
1.查看医院制订的岗位职责与技术能力考核评价办法。


2.有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。
2.查看相关制度；查看科室对工作人员技术能力考核、资格授权等方面的资料。
3.有继续教育计划。
3.查看继续教育计划。
4.相关人员知晓本岗位的职责并履行职责。
4.现场询问医师、物理师、技师、护士、维修工各1名（共5名），了解其对本岗位职责的知晓度，知晓率100%。
1.继续教育的措施落实到位。
1.核查科室人员获得继续教育学分及学习效果。

2.至少每年对技术能力进行评价与再授权。
2.核查科室每年对技术能力评价实施情况及是否根据评价结果进行再授权。
3.职能部门有定期检查，对存在的问题与缺陷，及时反馈，有整改意见。
3.查看职能部门检查、反馈及整改意见。
1.提供案例说明，针对发现的问题，采取有效措施，保证人员队伍的稳定，落实继续教育计划，不断提高工作人员的技术能力与水平。
4.26.3有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。
4.26.3.1
放射治疗前由主管医生、物理师共同制定放射治疗计划。
1.有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。
1.查看制订放射治疗计划的制度与流程。


2.有患者及家属、授权委托人知情同意的制度与确认程序，有记录完整的资料、知情同意书，存放在病历中。
2.查看患者或家属知情同意的相关规定；抽查病历2份，核查知情同意书是否放在病历中，记录是否完整。
3.有放射治疗定位精确与计量准确的相关程序。
3.查看放射治疗定位精确与计量准确的相关质量控制及验证程序。

4.有对相关人员进行制度与程序的培训。
1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果
1.随机抽查5份接受放射治疗的住院病历，核查放射治疗计划、知情同意书、放射治疗定位计量表，评价是否符合有关规定与要求；询问2名现住院接受放射治疗的患者及家属，测评对知情同意书内容知晓度，知晓率100%。
2.科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。
2.查看科室对落实情况总结，对存在问题与缺陷有整改措施。
3.职能部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。
3.查看职能部门监管记录。
1.放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计量准确，放射治疗效果好。
1.核查放射治疗定位精确率、计量准确率，放射治疗效果优良率、患者满意率等指标（每季度）。
2.患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意。
2.现场询问患者及家属、授权委托人对放射治疗方案理解，对放射治疗满意，其满意度≥90%。
4.26.3.2
放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有放射治疗后患者随访。
1.有放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序。
1.查看调整放射治疗计划的相关程序规定。



2.有调整放疗计划，履行“患者知情同意”的程序，有告知记录。
2.查看调整放射治疗计划告知程序记录。
3.有放射治疗后患者随访。
3.查看放射治疗后患者随访记录；核查随访登记本，经与放射治疗患者登记本对照，放射治疗患者随访覆盖率100%，随访时间至少≥6个月，有效随访率≥60%。
4.相关人员知晓上述程序与内容，并执行。
4.现场询问相关人员知晓程度，知晓率≥100%。
1.科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。
1.查看科室检查、总结及整改记录。
2.主管部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。
1.患者及家属、授权委托人对放疗治疗计划的调整充分理解。
1.询问5名现住院接受放射治疗计划调整的患者及家属，知晓理解率100%。
4.26.4实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。
4.26.4.1
有各项医疗管理规章制度和措施，保证医疗质量和安全。
1.有各项医疗管理规章制度、操作规范和流程，并有落实措施。
1.查看各项医疗管理规章制度、操作规范和流程。
2.有对相关人员进行制度、操作规范和流程的培训计划，并落实。
2.查看相关培训计划及培训资料。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责并履行职责。
3.询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责知晓率100%。
1.从科室相关检查考核总结中，追踪检查中发现存在的问题，是否及时采取了相应的整改措施，有无整改效果评价。

2.职能部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。
1.各项医疗管理规章制度落实到位、操作规范，存在问题有持续改进。
1.追踪职能部门是否对所发现的问题进行跟踪监督与整改评估。
4.26.4.2
对放射治疗有效果评价。
1.有放射治疗效果评价的规范与流程。
1.查看放射治疗效果评价规范与流程。


2.开展疑难、危重症病例讨论。
2.查看疑难、危重症病例讨论记录。
3.有对放射治疗效果和毒副作用的评价。
3.查看放射治疗效果和毒副作用评价登记本。
1.根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施。
1.科室提供案例说明，科室开展放疗效果评价，及时调整相关方案与计划，防范毒副作用发生，不断提高治疗效果。
1.放射治疗效果提高。
1.核查评审周期内各项放射治疗效果监测指标呈现逐年增高的趋势。
4.26.5有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。
4.26.5.1
有放射治疗装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。
1.有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。
1.查看放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。



2.放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识。
2.现场查看设置在相关场所的警示标识。
3.放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置。
3.查看放射治疗机器使用操作指南、规范的程序及必要的联动设置。
4.定期对相关人员进行制度与流程的培训。
5.相关人员知晓上述制度并执行。
5.询问2名在岗工作人员，了解其对相关制度、流程的知晓，其知晓率100%。
1.有专人负责放射治疗装置的维护、维修与检测。
1.查看科室专人放射治疗装置维护的资料。

2.有完整的使用、维护、检测、维修记录。
2.核查每台设备维护维修与检测档案。
3.科室对落实情况检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。
3.查看科室检查、总结，对存在问题与缺陷有整改措施。
4.职能部门有监督检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。
4.核查职能部门是否定期对检查检测情况进行通报，并跟踪评估整改效果。
1.放射治疗装置维护维修及时，设备安全运行，保障临床使用。
1.现场查看2台件设备的维护、维修及检测情况，测试运行良好。
4.26.5.2
有患者与工作人员放射防护制度。
1.有患者与工作人员放射防护制度并落实。
1.查看患者与工作人员放射防护制度；现场查看各种防护设备设施、报警及联锁设施是否完备完好，符合相关规定要求，符合率100%。

2.有相关工作人员放射防护培训并有证书。
2.查看相关工作人员放射防护培训资料及证书。
3.工作人员佩戴个人放射剂量计。
3.核查工作现场是否所有的工作人员都佩戴了个人放射剂量计。
1.从科室相关检查考核总结中，追踪检查中发现存在的问题，是否及时采取了相应的整改措施，有无整改效果评价。
2.追踪职能部门是否对所发现问题进行跟踪督查与整改评估。
1.患者与工作人员放射防护达到100%。
1.向有关专业检测监督部门了解，检查医院的各种防护措施是否到位，防护条件能否达到有关要求，患者与工作人员放射防护达到是否达标。
4.26.6有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。
4.26.6.1
加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。
1.有放射治疗意外应急预案。
1.查看医院制订的放射治疗意外应急预案。

2.有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。
2.查看预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。

3.有对相关人员进行相关培训。
4.相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。
4.询问2名在岗工作人员，了解其对相关制度、流程、应急预案的知晓情况，知晓率100%。
1.有放射治疗与核医学工作场所监测记录。
1.核查放射治疗与核医学工作场所是否有监测设备，监测记录是否完整。
2.有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。
2.从职能部门与科室的检查记录中，查看有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件；发现有无放射治疗意外事件发生后医务人员没有主动报告的情形。
1.有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理。
1.核查医院开展应急演练的资料，追踪针对演练发现的问题，是否采取了整改措施，评价整改的效果。
4.26.6.2
放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。
1.有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。
1.查看相关培训级考核记录。


2.放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。
2.随机抽取4名放射诊疗人员（医师、物理师、技师、护士各1名）进行心肺复苏基本技能考核，合格率90%。
1.工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等。
1.查看工作区域配置的相关抢救药品、器材清单。核实区域的抢救药品、器材、氧气等，处于备用状态。
1.放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。
1.随机抽取4名放射诊疗人员（医师、物理师、技师、护士各1名）进行心肺复苏基本技能考核，合格率100%。
4.26.6.3
放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定。
1.有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。
1.查看放射诊疗工作场所、放射性核素储存场所安全管理制度。

2.定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。
2.查看放射诊疗工作场所、放射性核素储存场所的辐射水平检测报告。
3.放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。
3.现场查看放射治疗设备和场所设置的警示标志。
1.有定期安全检查记录。
1.查看安全检查相关记录
2.职能部门定期检查、指导安全管理。
2.查看职能部门的安全检查记录；追踪职能部门是否定期进行例行安全检查，对所发现的问题进行跟踪督查与整改评估。
1.辐射水平符合有关规定或标准。
1.核查专业检测机构提供的近期检测报告，放射诊疗工作场所、放射性核素储存场所辐射水平未超过有关规定或标准。
二十七、其它特殊诊疗管理与持续改进
（本标准适用于脑电图、肌电图、心电图、内镜、核医学等科室检查，其中评审标准中4.27.3.2；4.27.3.3；4.27.5.1；4.27.5.2；4.27.5.3仅用于核医学科检查）
4.27.1为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。
4.27.1.1
根据医院的功能任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。
1.根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。
1.查看医院设置特殊检查科(室)的文件。





2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。
3.服务项目收费经物价部门批准。
3.查看特殊检查科(室)所能开展的诊疗科目与服务项目清单；核查实际收费标准与核准的收费标准是否一致。
4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
4.医院明确特殊检查科(室)各岗位的岗位职责、岗位资质要求；询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责的知晓率为100%。
1.科室对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。
1.查看科室对存在问题与缺陷改进的措施落实情况相关记录。


2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。
2.核查职能部门是否定期进行检查，科室对职能部门检查所发现的问题是否进行整改评，估整改的效果。
1.无违规执业，无超范围执业。
1.核查所开展的诊疗科目与服务项目，是否有违规执业和超范围执业。
4.27.2由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。
4.27.2.1
特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。
1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。
（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。
（2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。
（3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。
（4）所有人员经过岗前培训。
1.查看医院特殊检查科(室)人员配置资料(按岗位资质与能力要求，按岗设人)。
（1）核对相关人员的执业资格、技术职称和专业资质。
（2）特殊检查科(室)工作人员一览表(含学历、职称、执业资格、从事本专业工作年限)；查看疑难病例讨论记录本。
（3）核查科室负责人职称证书。
（4）岗前培训资料。
2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。
2.查看医院授权具有出具“临床诊断报告”资格人员名单；抽查诊断报告存根，核对其签发人资质。
1.职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
1.从职能部门每季度的检查记录中，从检查记录中抽取所提出的整改意见（1项），追踪整改落实情况。
1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录
1.查看职能部门的检查、追踪及评价记录。
2.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。
2.核查检查登记本、报告存根等资料中实施各项检查、出具“临床诊断报告”的签名(签发)人(抽10名)，是否都取得了相应的资质，并按注册范围执业，符合率100%。
4.27.3由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。
4.27.3.1
由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。
1.有出具诊疗报告，解读检查结果的相关规定。
1.查看医院制订的出具诊疗报告、解读检查结果程序与人员资质的规定。

2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。
2.抽查诊断报告存根，核查其签发人资质。
1.职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。
1.从职能部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。
2.无不具备资质人员签发报告。
4.27.3.2
放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。
1.放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。
1.查看医院制订的放射性分析质量控制程序；查看应用临床生物化学质量控制指标进行放射性分析质量控制的相关资料。
2.有书面质量控制流程：背景计数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；监测放射区域。
2.查看放射性分析程序的书面质量控制流程及年度评估报告。
3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。
3.查看相关岗位职责与培训资料；现场询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责的知晓率为100%。
1.有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性。
1.核查相关防护设施、设备的状况，防护安全联锁、报警、工作信号装置是否处于正常状态；核查相关场所、设置的检测指标是否符合国家规定指标要求。

2.各项质量控制活动需保留记录。
2.查看各项质控活动的记录。
1.职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。
4.27.3.3
体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。
1.有书面质量控制流程和检查设备性能。
（1）实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。
（2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。
（3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。
（4）根据厂家的规定制备放射性药物。
（5）利用放射源标准化设备性能，使这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。
1.查看体内检测项目的质量控制程序，其质控指标符合相关规定。
（1）、（2）、（3）、（4）、（5）查看实验室的工作记录。


2.询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责与相关流程、知晓率100%。
1.有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全。
1.核查防护设施的完好率，各种防护措施的执行情况。



2.查看质量控制活动相关记录。
4.27.4符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
4.27.4.1
特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。
1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。
1.查看特殊检查室建筑设计图及空间区域划分示意图。


2.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。
（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。
（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。
2.查看特殊检查室人流、物流示意图，符合医院感染管理感染的要求。
3.特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。
3.抽查仪器设备(2台件)、药品(2种)使用说明书与操作记录。
4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。
4.核查特殊检查室的诊疗流程、无菌处理流程及废弃物处理流程是否符合有关规定要求。
5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
5.询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责与相关流程、其知晓率为100%。
1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。
2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
2.查看职能部门的检查记录。
3.科室对存在问题与缺陷改进措施落实。
3.查看科室质控记录。
1.职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
1.从职能部门及医院感染管理部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。
4.27.5开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合ＧＢＺ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。
4.27.5.1
开展诊断核医学活动应符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。
1.开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。
1.查看医院开展的诊断核医学(包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等)项目一览表;省级卫生行政部门批准文件或诊疗项目注册。



2.符合GBZ120-2002《临床核医学卫生防护标准》中的要求。
（1）工作场所的分级和分区。
（2）工作场所的防护要求。
（3）放射性物质贮存的防护。
（4）放射性药物操作的防护要求。
（5）辐射监测。
（6）放射性废物处理。
2.现场查看场所分级分区、核物质储存、防护设施条件、废物处理记录。
3.具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。
3.查看省级环境保护部门或有关省级专业检测机构的检测报告单。
4.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.现场询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责与相关流程、知晓率100%。
1.对相关人员有培训与教育的记录。
2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。
2.查看职能部门监管记录及整改措施。
3.有定期监管检查的结果。
3.查看职能部门定期检查的结果。
1.从职能部门及医院感染管理部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。
4.27.5.2
有明确的事故应急预案。
1.医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。
1.查看医院制订的应急预案及演练相关资料。



2.放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指定该区域的防护负责人。
2.现场查看放射性操作区展示的应急救援措施指南和该区域防护负责人的姓名。
3.工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根据污染和危险情况而定。
3.查看工作区备有的急救药品和设备清单。
4.在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后，可宣布结束应急状态。
4.现场查看放射性操作区展示的应急救援措施指南和该区域防护负责人的姓名。
5.有职能部门监管。
5.查看职能部门监管记录。
6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。
6.现场询问2名工作人员对其履职知晓，知晓率≥100%。
2.至少每年演练一次，有记录。
2.核查相关演练资料，是否每年都组织演练。
3.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。
3.查看职能部门履行监管的记录。
4.27.5.3
临床核医学诊断时的防护符合要求。
1.有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。
（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。
（2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。
（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。
（4）仅为诊断目的使用放射性核素。
（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。
（6）具有相应的防护设备。

1.查看临床核医学诊断的相关制度、规章及流程。
（1）、（2）、（3）、（4）、（5）、（6）查看临床核医学诊断场所的布局图；现场查看场所布局，核物质储存、防护设施设备与废物处理记录。


2.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。
2.现场询问2名工作人员对其履职知晓程度，知晓率≥100%。
2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈，提出整改措施。
3.查看职能部门监管记录及定期检查结果。
1.职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
4.27.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成团队或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。
4.27.6.1
科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全管理指标。
1.科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理小组或由专人负责，开展医疗质量和安全管理，并有工作记录。
1.查看医院组建科室质量与安全管理小组的文件、人员构成和工作职责；抽查质量与安全管理小组制订的工作计划与工作记录。


2.有保证医疗服务质量的相关制度，至少应有：
（1）核心制度、岗位职责及继续教育制度。
（2）诊疗规范与操作常规，相关适应症、禁忌症以及诊疗报告规范。
（3）应急预案，包括处置流程与措施。
（4）仪器管理、使用、维修制度。
（5）医院感染管理、安全防护管理等相关制度。
2.查看保证医疗服务质量的相关制度。
3.有明确的质量与安全管理计划和指标。
3.查看科室质量安全评价指标与开展质量与安全评价的记录。
4.有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。
5.相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标。
5.询问医师、护士各1名，了解其对本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标培训内容的知晓度，知晓率100%。
1.科室落实质量与安全计划，定期开展质量与安全管理检查，对质量与安全指标进行解读与评价，对存在问题与缺陷及时整改。
1.科室提供案例说明，按计划定期开展质量与安全管理检查，对质量与安全指标进行解读与评价，对存在问题与缺陷及时整改。
2.职能部门对科室质量与安全管理监督指导，对存在问题与缺陷提出整改措施。
1.科室能运用质量管理工具，开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗服务质量。
1.科室提供案例说明，科室运用质量管理工具，每月开展评价活动，点评质量与安全检查中发现的问题，并提出改进措施，持续改进医疗服务质量。
二十八、病历（案）管理与持续改进
4.28.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规范》等有关法规、规范。
4.28.1.1
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。
1.设置病案科。
1.查看医院设置病案科文件。




2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员＜50%。
2.查看病案科工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限）。

3.由从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
3.核查病案科主任是否具有相关专业职称。

4.配设计算机系统等相应的设施、设备。
4.查看计算机硬件与病案管理软件系统。
1.高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
1.核对病案科在岗人员的资质，并形成人才梯队。
1.由从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。非相关专业的人员应不高于20%。
1.核对病案科主任资质及在岗工作人员中非相关专业的人员情况。

4.28.1.2
制定病案管理及使用方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
1.有病案工作制度、工作流程、人员岗位职责。
1.查阅病案科工作制度、工作流程、工作职责。


2.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
2.询问2名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度。
1.有人员培训的规划。
1.查看培训规划。


2.有参加病案专业继续教育的记录。
2.检查病案专业继续教育相关资料。
3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
3.核查病案科对制度和流程落实情况进行检查的记录。
1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
1.核查继续教育培训记录。

2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。
2.核查职能部门是否有监管及持续改进评价。
4.28.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。
4.28.2.1
按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
1.查看医院制订的病历书写基本规范；核查10份不同专业归档病历和5份门诊病历，书写是否规范。

2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。有住院患者的姓名索引：
（1）患者个人的基本信息。
（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
2.从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊患者的基本信息。
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。
1.询问2名医师，了解对病历书写要求的知晓度。
2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
2.核查质量管理部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行督查的资料。

1.职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
1.从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪对发现问题提出的整改措施及落实情况。
4.28.2.2
为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
1.查看医院制订的各类门、急诊患者就诊记录的规范要求。
2.为急诊留观患者建立留观病历，急诊病房的病历按照住院病历规定执行。
2.查看急诊留观病历、急诊病房病历各5份，是否按住院病历规定执行。
3.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。
3.现场操作，核查相关功能是否齐全。
1.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
1.抽查急诊留观病历、急诊病房病历各5份，判定甲级病案率≥90%；对存在问题有整改措施。
1.职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
1.检查整改措施落实情况。

4.28.2.3
为每一位住院患者建立并保存病案。
1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。有唯一识别病案资料的病案号。
1.查看医院制订的住院病历质量监控管理规定。
2.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
2.核查病案科的相关服务措施。

1.通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。
1.按姓名索引查找病历，并在15分钟内获得病案。
2.保证病案的完整性、连续性。
2.利用医院管理信息系统病案管理模块，随机抽取20份连号病历，编号为1人1号，无空号、错号、重号现象。
3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。
3.查看职能部门的检查记录及整改情况。
1.职能部门对整改措施落实情况进行监督。病案保存规范，调取方便。临床科室对病案室提供服务满意度高。
1.询问5名医师，了解其对对病案科所提供服务的满意度，满意率100%。

4.28.2.4
病案首页填写应符合《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号）的要求，数据质量管理与控制指标达到《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》标准。
1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
1.调阅出院病历20份，查看并统计首页三级医师签名符合率。


2.病案首页应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。主要诊断的正确率达到100%。
2.查看病案科每月对病案首页填写准确性的统计表；主要诊断正确率为100%。
1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合国家卫计委与国际疾病分类规定要求。病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
1.抽取10份病历，检查是否符合要求。
2.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
2.核查10份病历首页有无遗漏。
3.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。
3.查看相应整改措施及落实情况。
1.主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。
1.查看主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价的记录，评价持续整改是否有成效。
4.28.2.5
病程记录及时、完整、准确，符合国家卫计委《病历书写基本规范》。
1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。
1.查看病案科对评审周期内各年度的病历质量检查资料。
2.相关人员知晓岗位职责。
2.现场询问相关人员对岗位职责的知晓度。
1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
1.随机抽取10份在架住院病历进行评价。

2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。
2.询问2名临床医师对病程记录规范的知晓度。

1.持续改进有成效，病历质量不断提高。
1.检查2个科室病历质量质控情况及持续整改的资料。
4.28.2.6
保持病案的可获得性。
1.保持病案的可获得性。
（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。
2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。
1.查看医院制订的病案报送、核对、校正、存放等环节的规范。

2.有3年病案存放的发展空间。
2.现场核查病案科（室）是否有3年病案存放的发展空间。
3.对未归的病案有催还的实际记录。
3.查看病案科对违反规定情形的通报。
4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
4.查看相关规定。
5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。
5.核查病案科日报表登记。
1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。
1.随机抽取已办出院手续≥3天＜5天的患者住院号20个，核查能否从病案室提取病历。
2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
2.核查保障病案回归率的整改措施。
1.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。
1.随机抽取已办出院手续≥2天＜4天的患者住院号20个，核查能否从病案室提取病历。
2.病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。
2.从病历借阅登记本，追踪办理借出手续病历的去向，并核实是否在借出人员处。

4.28.3加强安全管理，保护病案及信息的安全。
4.28.3.1
医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。
1.有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。
1.查看相关制度及应急预案。

2.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。配置相应的消防器材，消防安全符合规范。
2.现场查看病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施，核查相应消防器材、消防安全是否符合规范。
1.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。
1.询问1名工作人员，了解其对应急预案和处理流程的知晓度。
2.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。指定专人负责安全管理。
2.核查科室是否有专人定期进行安全检查，并有记录，对存在问题是否有改进措施。
1.职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
1.核查整改措施的落实情况。
4.28.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
4.28.4.1
有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
1.查看医院制订的《病历书写基本规范》的实施文件。

2.病历书写作为临床医师“三基”训练、岗前培训的主要内容之一。有病历书写的相关培训与训练计划。
2.查看相关培训资料；询问2名医师，了解其对《病历书写基本规范》相关内容的知晓度。
1.有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
1.查看培训与训练考核资料，全院在岗医师参训率≥95%，培训考核合格率≥98%。
1.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。
1.核查取得《医师执业证书》2年内的医师，参训率100%，培训考核合格率100%。
4.28.4.2
有病历质量控制与评价组织。
1.有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
1.查看医院组建病历质量控制与评价小组的文件、人员构成、工作职责。
2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。
2.查看病历质量监控评价标准。
3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
3.查看2个临床科室定期对病历质量进行检查与评价的资料。
4.主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
4.查看病历质量控制与评价小组的工作记录。
5.院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。
5.查看病历检查情况的通报、反馈资料及存在问题的整改措施。
1.医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。
1.核查是否按500张床位l名专职院级质控人员，每科1-2名兼职质控人员的标准配备病历质控人员。
2.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。
2.核查病历质量检查结果分析报告。
1.院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
1.核查年度住院病案总检查数及病案质量是否达标。
4.28.5采用国家卫计委发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
4.28.5.1
采用国家卫计委发布的疾病分类ICD10与手术操作分类ICD9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合国家卫计委规定。
1.核查10份出院病案首页主要诊断及主要操作编码是否符合国家卫计委规定，疾病分类与手术操作分类编码准确率≥95%。
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
2.查看在岗编码员一览表(专业、技术职称、资质证、培训资料)，要求从事编码人员为相关专业专科以上学历或接受省级及以上专门的培训，并取得相应资质。
3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
3.查看相关培训计划。
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
1.核查相关培训资料，是否落实培训计划。
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
2.查看科室对编码员指导、评价记录。
1.编码员编码准确性不断提高。
1.核查编码员编码准确性是否不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
2.抽查3名临床医师，了解对疾病分类与手术操作分类的知晓度，知晓率≥90%。
3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
3.现场核查医院信息系统是否支持疾病分类与手术操作分类。
4.28.5.2
建立出院病案信息的查询系统。（★）
1.有出院病案信息的查询系统。
1.现场查看出院病案信息查询系统操作。

2.病案首页内容完整、准确。
2.在查询系统中抽取10例病案首页全部资料信息，评价其内容是否完整、准确。
3.病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
3.现场查看，核查能否提供2年以上完整病案首页信息。
1.查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，符合查询住院的病案信息。
1.抽查10份病案首页(电子版)，核对其内容是否完整。

2、能提供3年内的完整病历首页信息。
2.能否采用单一条件或符合查询住院患者3年内的病历首页信息。

1.能提供5年内完整病案首页信息。
1.核查能否采用单一条件查询或两个以上的项目符合查询5年内病历首页完整信息。
4.28.6严格执行借阅、复印或复制病例资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
4.28.6.1
有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。
1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序，有回避与保护患者隐私的规范与措施。
1.查看医院制订的病案服务管理制度、病案服务规范与程序、保护患者隐私的规范与措施。


2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。
2.了解病案服务是否符合相关规定。
3.依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。
3.核查病案登记、借阅、审批、复印等环节制度与规范的执行情况。
4.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。
4.核查病案服务登记信息是否完整。
1.病案服务能力不低于当年出院的病案人数。
1.核查提供病案服务的能力(人员、设备、设施)。

1.职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。
1.从职能部门对病案服务检查的记录中，追踪借阅、调取、复印等环节是否便捷，相关措施是否落实。
4.28.7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。
4.28.7.1
医院有电子病历系统的建设方案与计划，并建立电子病历系统，电子病历符合《电子病历基本规范》。
1.有电子病历系统建设方案与计划，有具体措施、信息需求分析文件。
1.查看医院提供的电子病历系统建设方案与计划；查看相关措施、文件。


2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。
2.查看医院提供的多部门参与的相关会议记录。

3.建立电子病历系统。
3.现场查看是否建立电子病历系统。
4.电子病历系统应符合国家卫计委《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。
4.随机抽查2份电子病历，评价是否符合规范要求。
1.有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。
1.核查在电子病历系统中：是否具备病案基本信息的采集，是否具备医疗质量指标数据的统计与分析等方面的功能。
1.电子病历系统持续改进有成效。
1.查看电子病历各功能模块优化整合情况，各项电子医疗质量指标数据是否完善。
4.28.7.2
由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。
1.查看医院提供的相关管理规定。


2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。
1.计算机打印病历的书写符合国家卫计委《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。
1.查看职能部门的检查通报，核查对不符合《病历书写基本规范》的病历是否按规定给予相应的处理。
1.有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进有成效。
1.针对职能部门检查的问题，核查科室的整改措施，病历质量是否得到持续改进。

第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1
有在院长（或副院长）领导下的护理管理组织体系，对护理工作实施目标管理。
1.有在院长（或副院长）领导下的护理管理组织体系,定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
1.查看护理管理组织体系架构图，各级护理管理人员的配置标准、任聘条件、岗位职责；医院制订有护理工作管理目标及医院专题护理管理工作会议记录（至少每半年1次）。
1.有效落实管理目标。
1.查看对各层级护理管理人员的目标考核的资料。
1.护理管理体系有效运行。
1.抽查各级护理管理人员的年度考评资料，考评结果与个人绩效挂钩。访谈临床科主任、护理人员（各2名），测试对护理管理体系运行效益、职责履行情况的满意度，满意率≥90%。
5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
1.有与医院总体规划和护理发展方向一致的护理工作中长期规划，年度计划。
1.查看医院制订的护理工作中长期规划，年度计划，制订有实施方案。
2.护理管理人员知晓规划、计划的主要内容。
2.抽查护理部主任和护士长等管理者知晓规划、计划的主要内容情况。
1.有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
1.查看医院制订的保障护理工作中长期规划，年度计划落实的有效措施和相关年度总结。
1.有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进工作。
1.查看职能部门对护理工作规划和计划落实情况的追踪分析、考核机制，定期分析规划（计划）执行中存在的问题，及时调整，评价效果，使护理工作得到持续改进。
5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5.1.2.1
执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。
1.建立三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。
1.查看建立的三级护理管理组织体系及运行情况。
1.拟有护理管理体系的工作方案，并有效实行三级护理管理工作。
1.查看医院制订的三级护理管理体系工作方案及有效实施情况，访谈护理部主任、副主任及科护士长、护士长等管理人员的履职履责情况。
1.与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
1.查看医院制订的护理管理部门、相关科室及职能部门工作协同的具体规定，并抽查护理部门、相关科室与职能部门的联席会议记录。
5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
1.查看医院制订的落实《护士条例》的相关制度与管理办法。
2.依法执行护理人员准入管理。
2.查看全院在岗护理人员职业注册名单，护士防护、培训、五险一金的落实情况。抽查2个病区在岗护理人员的执业证，持证上岗率100%。
1.主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
1.职能部门对全院护理人员执业资格检查记录。
1.对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
1.查看资料，说明有关职能部门及时纠正违反《护士条例》的行为，并对整改情况进行跟踪，持续改进护理人员执业管理工作。
5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。
5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
1.实施护理人员分层管理，制定并落实护理岗位职责。
1.查看医院制订的护理人员分层管理办法、框架及各级人员岗位说明书。
2.有统一管理的护理人员分级管理档案。
2.查看护理人员分级管理档案。
1.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求并有效落实。
1.抽查护理人员对本部门、本岗位职责的知晓情况，为病人提供整体护理的情况。
1.职能部门及科室履行监管职责，有定期自查、结果分析及持续改进。
1.查看护理部人员、科护士长及病区护士长监管相关工作的资料。
5.1.4实施护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
5.1.4.1实行护理目标管理责任制，岗位职责明确。
1.有护理管理目标及各项护理工作标准。
1.查看医院制定的护理管理目标和各项护理工作标准。
1.相关人员知晓护理管理目标并履行职责。
1.询问护理部工作人员、科护士长、病区护士长（各1名），了解其对护理管理目标内容知晓度，知晓率100%。
1.对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
1.查看职能部门和科室对护理目标执行情况的检查、考核记录、分析报告及持续改进情况。
5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
1.有护理常规和操作规范并及时修订。
1.查看制订的护理常规与操作规范是否齐全。
2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血和岗位职责）有培训、考核。
2.查看制定的护理核心制度与考核办法是否齐全。查看对护理人员进行核心制度与岗位职责的培训、考核资料。
1.相关护理人员掌握上述内容并执行。
1.询问2个病区各2名护理人员对护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责的知晓度，知晓率100%。随机在病区现场观看2名护理人员的操作，查看是否符合规范。
1.职能部门和护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及持续改进。
1.追踪职能部门、病区对相关工作的监管和持续质量改进情况。
5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
1.查看科室（病区）专科特色的护理常规。
1.护理人员掌握本专科护理常规并能有效落实。
1.询问2个专科的护理人员，了解其对本病区专科护理常规的知晓度，知晓率≥90%。抽查2名护士对患者实施的专科护理是否符合有关规范要求。
1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
1.查看2个专科的护理常规，有对护理常规进行补充、修改、完善的记录。
5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
1.护理人员知晓修订程序及修订后的相关制度。
1.询问护理人员对修订制度与程序的知晓情况，知晓率100%。
1.对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
1.查看职能部门对修订后制度的执行情况跟踪检查、考核及效果评价。
5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
1.有护理管理制度培训计划并落实。
1.查看年度护理管理制度培训计划、内容与时间安排以及医院或科室开展护理管理制度培训的资料。
1.护理人员掌握相关护理管理制度。
1.询问2名护理人员（科、病区各1名），了解其对护理管理制度的知晓度，知晓率100%。
1.主管部门对培训落实情况有检查和督促，对培训后的效果有追踪、评价及持续改进。
1.核查职能部门对培训后的效果的追踪与评价资料，并有相应的整改措施与整改效果评价。
二、护理人力资源管理
5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬，对护士实施“人文关怀”。
5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
1.查看护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。核查各护理岗位人员是否符合相关岗位职责和工作标准的要求。
1.主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
1.查看主管部门定期对护理人员工作进行绩效考核的情况。
1.对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
1.医院提供案例说明，职能部门对护理人员岗位职责、工作标准的落实情况有追踪、评价，对存在的问题及时改进。
5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。
1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。
1.查看各级护理人员资质审核办法与程序规定，有执行。
1.各级护理人员符合相关执业资质的要求。
1.查看全院护理人员执业资质，按护理在岗人员随机抽取一定比例，核对护理人员资质符合率。
1.对护理人员资质审核管理中存在的问题有追踪和评价，持续改进有成效。
1.医院提供案例说明，医院严格执行护理人员资质管理的有关规定，定期组织检查，对存在的问题与缺陷有持续改进。
5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。
1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。
1.查看医院制订的聘用护理人员的规定、办法，其中明确聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。
2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
2.查看医院制定的职工薪酬分配方案及其执行规定。
3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。
3.随机询问聘用护理人员5名，了解其对医院聘用护理人员相关规定、办法与薪酬分配方案的知晓度，知晓率100%。
1.聘用护理人员符合相关聘用的要求。
1.随机抽取在岗聘用护理人员5名，核查人事科、护理部及用人科室对其管理的相关资料。
1.聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。
1.随机发放问卷调查，按在岗聘用护理人员2%的比例随机抽取，测试聘用护理人员对薪酬分配方案的满意度，满意率≥95%。
5.2.1.4有全院护理人员的名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。
1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。
1.查看医院制定的职工年度薪酬分配方案有体现护理人员同工同酬的条款规定。
2.护理人员每年离职率≤10%。
2.医院人事报表的护理人员年离职率≤10%。
1.落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
1.医院提供案例说明，医院采取多种措施，不断提高护理人员福利待遇，不同用工形式的护理人员实现同工同酬，享有同等福利待遇、社会保险。
1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。
1.采取问卷调查的方式，测评不同用工形式的护理人员对薪酬和福利待遇满意度，满意率≥95%。
2.护理人员每年离职率≤5%。
2.查看护理人员每年离职率是否符合标准。
5.2.1.5医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”，护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
1.护士有良好的工作环境，有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
1.实地查看护士工作环境，查看医院制定的医务人员职业防护管理办法、职工带薪休假及医疗保健管理的相关规定。
1.护理人员岗位职业防护及医疗保健得到有效落实。医院配有符合工作需要的锐器收集装置。
1.查看护理人员年度体检资料，带薪休假执行情况、各科室职业防护设施及用品使用情况。
1.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。
1.核查职能部门对相关制度落实情况的追踪和评价资料。
5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.2.1有护理单元护理人员人力资源配置的依据和原则，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
1.按照医院的规模合理配置护理人员。
（1）临床一线护理人员(包括护理管理人员)占护理人员总数≥95%。
（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4:1。
（3）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5:1（床位使用率≥93%）。
（4）病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。
（5）ICU护士与实际床位之比不低于2.5～3:1。
（6）手术室护士与手术间之比不低于3:1。
1.根据医院提供的在岗，病房、ICU（含全院所有重症监护）、手术室护理人员名册，核查评审检查当日实际开放床位、ICU实际床位、手术间数，计算临床一线护理人员占护理人员总数、病房护理人员总数与实际床位比、ICU护士与实际床位之比、手术室护士与手术间之比，其比例符合标准要求，符合率100%。
2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。
2.抽查2个病区（内、外科各1个），在病区随机抽取不同护理级别的住院患者各2名，核对相应责任护士是否符合能级水平，符合率100%。
1.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
1.抽查2个病区（内、外科各1个），以检查时间为节点计算每位护士平均负责病人数≤8人。
1.能够依据护理人员专业、能力特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
1.抽查ICU、手术室、急诊监护室等部门护理人力资源配备情况，能够依据患者病情，配备相应级别、专业能力的护理人员，符合率100%。
5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。
1.查看紧急护理人力资源调配规定与实施方案。
2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
2.询问病区护士长回答如何申请人力资源的流程，测试其对紧急护理人力资源调配的规定、方案的知晓度，知晓率100%。
1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
1.查看储备护理人员名册与调配记录。
2.对储备人员有培训、考核。
2.查看各级护理管理组织对护理管理人员、护理储备人员培训、考核的资料。
1.有紧急情况下人力资源调配演练，及持续改进措施。
1.模拟紧急情况下，调配储备的护理人员（演练方案临时公布），从医院提供的储备护理人员名册中，随机确定接收调配护理人员，全部在规定的时间内到达指定工作岗位，演练要求符合率达100%。
5.2.3建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
5.2.3.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方案。
1.查看护理人员绩效考核方案。
1.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
1.核对评审前1年度护理人员绩效考核结果与评优、薪酬挂钩的比例为100%。
1.绩效考核方案体现优绩优酬，多劳多得，能够调动护理人员积极性，可通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。
1.随机抽取临床一线岗位护理人员（非管理人员），测评绩效考核方案是否体现优绩优酬、多劳多得，是否起到调动护理人员积极性的作用，每个班次夜班费≥50元；护理人员对现行绩效考核方案知晓率≥80%。
5.2.4有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
5.2.4.1
有新入职护理人员规范化教育培训和考评。
1.有新入职护理人员规范化教育培训与考评制度。
1.查看医院新入职护理人员的规范化教育培训与考评制度。
1.根据《新入职护士培训大纲（试行）》要求，有规范化培训计划，并有专职部门和专人负责落实。
1.查看新入职护理人员培训计划，明确专职部门和专职人员负责落实；查看职能部门组织培训、考核的资料。
2.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
2.查看医院支出的培训经费、培训场地、投入培训的设备设施。
1.有培训效果的追踪和评价，根据评价结果进行持续改进。
1.护理部每年对培训工作进行评价总结，查找存在的问题，进行原因分析，提出改进措施，持续改进培训工作。
5.2.4.2
有护理人员在职继续教育培训和考评。
1.有护理人员在职继续教育培训与考评制度。
1.查看医院护理人员的在职继续教育培训与考评制度。
1.有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。
1.查看在职继续教育计划，明确专职部门和专职人员负责落实；查看职能部门组织培训、考核的资料。
5.2.4.3落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
1.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。
1.查看护理部制订的专科护理人员培训方案与计划。
1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。
1.医院根据临床工作的需要，接受省级以上专科培训（含进修），获得培训资质人员的比例占医院专科护理人员的比例≥5%，并进行院内专科护士培训。享受医院技术骨干待遇。
三、临床护理质量管理与改进
5.3.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
5.3.1.1
根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。
1.护理部制订护理分级制度，符合本院实际。
2.护理人员掌握分级护理的内容。
2.查看护理人员相关培训资料，随机询问护士，对分级护理内容的知晓度，知晓率为100﹪。
3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
3.随机抽取住院患者检查护理级别标识、护理工作内容与质量是否符合标准，符合率100﹪。
1.主管部门及科室对分级护理落实情况进行定期检查、分析,对存在问题有整改措施。
1.查看护理部、片区、科室分级护理质量控制工作记录，检查是否达标、是否有原因分析和改进措施。
1.对分级护理落实情况有追踪评价，进行持续质量改进。
1.随机抽查护理部、片区、科室分级护理质量控制工作记录，从中抽取1个案例，追踪其质量控制循环，符合率100﹪。
5.3.2根据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。
5.3.2.1
优质护理服务落实到位。（★）
1.有医院优质护理服务目标、规划及实施方案。
1.查看医院制订的优质护理服务规划、实施方案与考核办法，核查医院开展优质护理服务病房占实际开放病房的比例≥80%。
2.有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制。
2.医院召开有关职能部门负责人会议（每半年1次），专题研究优质护理工作，建立各部门协调机制，查看相关会议记录。核查2个科（病）室病人陪检、开餐送餐、下收下送等临床支持保障措施的落实情况。
3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
3.【访谈调查】访谈院长、其他职能部门负责人对优质护理服务目标和内涵知晓率≥80%。访谈各级护理人员对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。
1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
1.根据各专科特点，有细化、量化优质护理服务目标和落实措施，抽查1个重症监护病区（房）和2个病区各2名患者的优质护理服务措施的落实情况及对患者的诊疗护理信息、健康教育、康复指导和心理护理等的掌握程度≥80%。
2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。
2.询问3名患者，抽查3名医护人员对优质护理的知晓程度。
3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
3.抽查2个科（病）室的护理人员考评资料，相关激励规定是否落实。
4.优质护理服务病房覆盖率≥50%。
4.查看优质护理服务病房覆盖率是否符合标准。
1.优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。
1.查看优质护理服务病房覆盖率是否达到标准。
2.患者与医护人员满意度高。
2.核查征求患者意见与建议，随机询问医生、护士各2名对优质护理工作开展满意情况。
5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。
5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）
1.建立“以病人为中心”的整体护理工作模式，体现护理人员工作中的责任制。
1.查2个病区排班情况（本年度的两个月），要求根据患者病情、护理难度和技术要求实施责任护士扁平化分工管理病人，体现为患者提供全程、全面、专业、人性化的护理服务。
1.根据患者需求制订个性化护理计划，护理人员充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素，帮助患者及其家属掌握病情及护理的重点内容。
1.查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程。查看在架病历，护士是否根据病人实际情况制定有针对性的护理计划。
2.保护患者隐私，制定相关制度、并有效落实。
2.查看制度及落实情况，抽查住院患者床头卡及隐私保护措施。
1.主管部门及科室对落实情况进行定期检查、评价、分析及持续整改。
1.查看主管部门及科室对落实情况进行定期检查、评价、分析及持续整改情况。
5.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
5.3.4.1有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
1.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
1.查看危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案。
2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
2.查看护理部制定的危重患者风险评估、安全护理制度和措施及落实情况。
3.护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3.有对护理人员进行危重患者护理理论及技术培训的资料。抽查ICU、急诊科、内科、外科各1名护理人员，现场考核心肺复苏与心电监护仪、呼吸机、除颤仪、简易呼吸囊操作与使用（抽其中1项考核）合格分80分，合格率≥90%。
4.护理人员知晓并掌握危重患者护理相关制度与流程。
4.抽查ICU、急诊科和内科、外科（各1个病区）护理人员各1名，核查对相关制度与流程的知晓情况。
1.密切观察危重患者的病情变化，并落实风险评估和安全防范措施。
1.抽查ICU、急诊科和内科、外科（各1个病区）危重患者各1名：核查病区根据患者的病情变化，是否进行风险评估，所采取的针对性护理措施是否落实到位。
2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。
2.随机抽查2个病区，查看根据专科特点制订的危重患者护理质量监测指标及实施监测的数据资料。
1.主管部门及科室对落实情况进行定期检查、评价、分析和整改，对存在的问题及时反馈，并持续质量改进。
1.查看主管部门及科室对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在问题及时反馈，并持续质量改进。
5.3.5遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
5.3.5.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。
1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
1.查看围手术期护理常规、评估制度及处置流程。
2.对患者及家属做好术前、术后的解释、教育并记录。
2.随机查看1个病区术前、术后护理人员与患者及家属沟通的记录。
1.有效执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。
1.随机抽查评审当日的2名手术患者，跟踪患者术前、术中、术后全过程，评价是否按围手术期护理常规与相关规定、流程实施围手术期护理、评估与患者交接，符合率100%。
1.主管部门及科室定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作。
1.从护理部及科室对围手术期护理质量检查所发现问题中抽取1个案例，评估其质量控制过程及持续整改效果。
5.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。
5.3.6.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。
1.有医嘱核对与处理流程。
1.查看医嘱核对与处理制度和流程。
2.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
2.查看药物不良反应与治疗反应处置流程与应急预案。
1.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容，认真落实。
1.跟踪1个住院病例，观察护理人员在执行治疗、给药等操作时查对是否符合相关制度与规定。
1.科室和主管部门对落实情况进行定期检查、评价及分析，对存在的问题及时反馈，提出整改建议。
1.抽查2个病区和主管部门对查对制度、用药与治疗反应处置制度执行情况的评价与分析，并有不断改进的措施。
5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
5.3.7.1
遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
1.医院制定有输血查对制度、输血技术操作规范与输血反应报告、处理流程与应急预案。
1.查看输血查对制度、输血技术操作规范与输血反应报告、处理流程与应急预案。
1.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。严格执行输血双人查对制度。
1.随机查看1名护士是否按输血操作技术规范实施操作。
1.对输血质量监控、效果评价及持续改进。
1.从职能部门及科室检查记录中各抽取1个案例，了解职能部门和科室对输血过程质量是否进行质量监控、效果评价及持续改进。
5.3.8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
5.3.8.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
1.查看医院制定的医疗抢救设备、仪器管理办法、使用操作技术规范，是否将仪器、设备使用流程规范展示在醒目位置。
1.护理人员知晓使用制度与操作规程并能熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。
1.根据科室配置设备，随机抽取护士询问常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。考核输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备使用操作规程（每人考核1项），合格分80分，合格率≥90%。
2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
2.随机抽取护士，测试其对使用中设备可能出现意外情况的应急预案与处理措施，知晓率100%。
1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
1.追踪职能部门对各科室相关制度、规范落实情况，评价整改效果。
5.3.9为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
5.3.9.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护理人员使用并及时更新内容。
1.科室编制符合专业特点及患者需求的心理与健康指导、出入院指导、健康促进等方面的资料，方便护士及患者使用。
2.对护士进行心理与健康指导相关的培训。
2.查看护理人员相关培训资料。
1.护士对健康指导内容知晓。
1.随机抽查护士对健康指导内容的知晓率，知晓率100%。
2.护士能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。
2.查看1名护士对患者开展心理与健康指导服务和出院指导的形式与内容，评价是否符合相关要求。
3.根据专科疾病患者特点，积极开展延伸护理服务。
3.随机电话访谈出院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。实地查看专科为患者提供延伸护理服务的情况及相关资料。
1.职能部门和科室对健康指导效果进行分析评价，并持续改进。
1.抽查职能部门和科室对相关工作完成质量的评价、分析及持续改进。
5.3.10有临床路径与单病种护理质量控制制度、流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）
5.3.11按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
5.3.11.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
1.有护理文件书写标准及质量考核标准。
1.查看护理文件书写内容、标准及质量考核的规定。
2.护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》。
2.查看护理人员相关培训的资料。随机询问护士对《病历书写基本规范》基本内容的知晓度，知晓率100%。
1.护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字。
1.抽查在架病历护理文件符合相关规定，并由有资质的护理人员审核签字。
1.主管部门及科室对运行的护理文件进行质量检查、分析评价，有持续改进。
1.追踪职能部门及科室对护理文件书写质量评价与分析，并持续改进。
5.3.12建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5.3.12.1定期进行护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织护理会诊。
1.有定期护理查房、病例讨论及疑难病例会诊制度和规范，明确护理会诊人员的资质要求。
1.查看护理查房、病例讨论及疑难病例会诊制度和规范。
1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。
1.查看病区护理查房、病例讨论及疑难护理问题会诊记录。抽查1名急危重症患者的相关记录，评价人员资质、程序、内容以及提出的护理措施是否符合相关规定，是否解决患者的实际问题。
1.落实有成效，促进护理工作持续改进。
1.查看护理职能部门及科室组织的护理查房、病例讨论和护理会诊，评价是否达到目的，是否体现持续质量改进。
四、护理安全管理
5.4.1有护理质量与安全管理组织，责任明确，有监管措施。
5.4.1.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
1.在医院质量与安全管理委员会下设护理安全管理组织，人员构成合理、职责明确。
1.查看医院设立护理质量与安全管理组织的文件。
2.有年度相关工作计划。
2.查看年度护理质量与安全工作计划。
1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。
1.查看护理质量管理机构的会议记录。
2.护理质量与安全工作计划落实到位。
2.抽取护理质量工作计划2项工作任务，核对完成情况。
3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
3.核查专职人员的工作记录，每月对科室护理质量进行抽查，并有抽查结果通报。
1.对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。
1.追踪职能部门对科室（或病区）落实护理质量管理措施成效的评价，有针对性提出改进措施，并有成效。
5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
1.实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。
1.制定有非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度及对主动报告单位与个人奖励办法。
1.有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训，报告制度的知晓率100%。
1.查看护理人员相关培训资料，随机抽取护理人员，观察报送护理安全（不良）事件程序（虚拟）。
1.有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良）事件，并对其统一管理。
1.核查医院护理安全（不良）事件统一报告平台，并实行统一管理；查看护理人员报告护理安全（不良）事件的途径（2种以上），护理安全（不良）事件报告登记本，有事件统计分析。
5.4.3有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。
5.4.3.1有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。
1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。
1.查看职能部门及科室定期组织护理安全（不良）事件成因分析和讨论记录。
2.定期对护理人员进行安全警示教育。
2.查看医院开展安全警示教育的资料。
1.应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。
1.查看年度护理安全（不良）事件统计表。根据职能部门护理安全（不良）事件案例成因分析记录，以分析结论为线索，查看针对相关不足修订完善的制度及流程，以及修订后培训和考核的情况，并确认存在的问题是否得到解决。
1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查，对各科室落实的成效有评价与持续改进。
1.核查职能部门对修订后的工作制度或流程执行情况督查的工作记录，查看职能部门定期对科室落实的成效有评价与持续改进。
5.4.4有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等（按照第三章患者安全目标的评价要求）。
5.4.5有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
1.查看医院制定的临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范。
2.将《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范手册》发至对应岗位的人员；有护理技术操作的培训、考核。
2.随机抽查医院编印的《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范手册》，相应岗位人手-册；有护理技术操作的培训、考核记录。
1.护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
1.随机抽取不同职称护士（副主任护师、主管护师、护师、护士各1名），每人抽考口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲操作中1项，能熟练回答并发症预防措施和处理流程的相关内容，合格分为80分，合格率≥95%。
1.对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。
1.追踪职能部门及科室每月对科室落实临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范情况的分析评价，能采取有针对性的措施，使临床护理技术操作的水平不断提高。统计显示，并发症发生率较前有所降低。
5.4.6有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
1.有重点环节应急管理制度，对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。
1.查看职能部门及科室重点环节应急管理制度、应急预案。
2.应急预案有培训或演练，相关岗位护理人员均知晓。
2.查看医院及科室组织的紧急意外情况应急培训和演练资料（影像、照片、文字总结），抽查2名相关岗位护士能熟练使用防护设施，并对应急预案、程序、办法知晓率100%。
1.护理人员配制化疗药、处理锐器、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。
1.核查2个科室（病区）配置化疗药物、锐器处理的防护设施，抽查护理人员为隔离患者实施治疗和护理时的防护情况。
1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。
1.按照医院制订的重点环节紧急意外情况应急演练预案，进行模拟演练，有演练效果分析及持续改进。
五、特殊护理单元质量管理与监测
5.5.1手术室：按照《医院手术室管理规范》有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。
1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
1.实地查看手术室：（1）布局合理：分辅助区和工作区。辅助区包括更衣室、办公室、休息室、值班室、卫生间等。工作区包括手术准备室、外科洗手区、手术间、麻醉恢复室、无菌物品存放间、器械处理间等。
（2）分区明确:洁污区域分开，标识清楚，工作人员出入与患者出入路线不交叉，清洁物品与污物通道分设，设立了急诊手术患者绿色通道。


2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
2.核查各区域功能与实际工作内容是否相符，符合度100%。
3.护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
3.抽查护士长与护士各1名，对手术室不同区域的功能知晓率100%。
1.主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，提出整改意见，及持续改进有效。
1.查看职能部门（医务、院感、护理、后勤等部门）对手术室每月检查记录，从检查发现的问题与整改意见中，核实整改情况。核查整改效果，整改有效率100%。
1.改进效果显著。
5.5.1.2建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有培训及考核。工作人员配备合理。
1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规，各级人员的资质及岗位技术能力要求明确。
1.查看手术室管理制度、工作制度、岗位职责及操作常规。
2.根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格且有5年及以上手术室工作经验。
2.查看手术室护理人员名册（含学历、职称、职务、工作年限、资质证书）。核查手术间数、护士人数、辅助人员数、设备技术人员数；核对手术室护理人员数与手术间数之比≥3:1。核对各级人员的资质与岗位技术能力要求，符合率100%。
3.有手术室各级各类人员相关培训记录，相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责，按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训的方案、计划。
3.查看手术室各级各类人员相关培训记录，询问相关护理人员手术室工作制度和岗位职责，查看是否有按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求制定的手术室护理人员培训的方案、计划。
1.落实培训方案与计划，对新入职手术室护士有培训和考核，且培训能体现内容与资质要求相符合。
1.查看培训方案及计划的落实情况，对新入职手术室护士有培训和考核，且培训能体现内容与资质要求相符合。
2.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室护士每年离职率≤10%。
2.抽查手术室每年离职率统计情况。
1.有培训效果的追踪、评价机制及持续质量改进。
1.追踪手术室专科护士培训质量控制资料中存在问题的持续整改情况和效果。
5.5.1.3手术室执行《手术安全核查制度》有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
1.有手术室患者交接制度、手术安全核查制度、术中安全用药制度和麻醉、精神、高危药品等特殊药品管理制度、手术标本管理制度、消防安全管理制度、手术患者体位安全管理制度、手术物品清点制度。
1.查看是否制定有各项安全管理制度。
2.护理人员知晓各项制度主要内容和履职要求，并严格执行相关制度，且有工作记录。
2.询问护理人员对各项制度主要内容和履职要求的知晓情况。随机抽查两台手术上述相关制度的执行情况。
1.有手术室突发事件应急预案，并对其进行培训和演练。
1.查看突发事件应急预案的培训和演练情况。
1.有主管部门和科室对相关制度及预案落实质量的督查及持续改进。
1.查看主管部门和科室对相关制度及预案落实质量的督查及持续改进情况。
5.5.1.4根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。
1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准。
1.查看有无手术室医院感染预防与控制管理制度、医疗废物管理制度、器械物品消毒管理规定、手术室清洁消毒质量控制标准、医务人员手卫生管理等规章制度与标准。
2.有对工作人员进行相关培训、考核及监督的记录。护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
2.查看工作人员培训、考核、监督的情况，抽查相关人员对手术室感染预防管理主要内容与履职要求。
3.严格执行手术室感染预防与控制相关制度与要求。
3.随机抽查手术室感染预防与控制工作的落实情况。
4.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
4.抽查职业防护用品（2件），符合有关规定，完好率100%；
5.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
5.查看有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
1.护理人员认真执行职业防护措施。医务人员手卫生执行率达100%。医疗废物处理符合规范，有交接记录。
1.查看护理人员认真执行职业防护措施的情况。抽查医务人员两名手卫生执行情况，执行率达100%。查看医疗废物处理符合规范，有交接记录。
2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。
2.查看手术室定期对感染、空气质量、环境等进行监测的情况，并有记录。
1.有主管部门及科室对手术室感染预防与控制质量进行督查，有持续改进。
1.查看主管部门及科室对手术室感染预防与控制质量监督的情况，是否有持续改进。
5.5.2供应室：按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。
1.消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。有洁、污物品传递通道；污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。
1.查看消毒供应中心建筑布局、工作区域划分及在医院布局中所处位置、内部布局、分区、物品流向是否符合规范要求。
1.辅助区域应包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等，工作区域应包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。
1.查看辅助区域及工作区域是否符合规范。
2.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。洁污传递通道并分别设有人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。
2.查看去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区之间和缓冲间的情况。
3.根据医院消毒供应中心（CSSD）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备、配套设施及相应的个人防护用品。
3.现场查看医院消毒供应中心消毒设备、配套设施及相应的个人防护用品。
1.护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定、履职要求、感染控制制度，以及对感染控制措施的执行率达100%。
1.询问护理人员对流程规定、履职要求的知晓情况。核查对感染控制制度与措施的执行率100%。
5.5.2.2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。
1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责。
1.查看工作人员配置情况及资质是否符合规范要求。
2.采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
2.核查消毒物品发放记录，核对所有物品实现统一规范清洗、消毒、灭菌、监测。
1.在相关职能部门的领导下开展工作，相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常。
1.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求，出现故障时，能够及时处理。查看相关保障方案与应急预案。
1.相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进。
1.追踪职能部门（护理、院感、设备及后勤）对消毒供应中心各项规章制度落实情况的监督检查、物品消毒效果的检测，对发现问题有原因分析，并提出有效的整改措施和效果评估。
5.5.2.3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。
1.科室有岗位责任制和操作规程、消毒隔离、质量管理监测、设备管理、器械管理、职业防护等方面的规章制度、工作流程及应急预案。有与临床科室联系的相关制度。
1.查看相关规章制度与工作流程，突发事件应急预案，和临床科室联系的相关制度。
1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。
1.查看规章制度、工作流程及应急预案，评估是否有专科特点。
2.定期征求临床意见，改进工作。
2.查看与临床科室联系沟通的工作记录。
1.规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。
1.根据检查中发现的问题和临床科室反映，及时对相关规章制度与工作流程进行修订，并对修改内容进行效果评价，使工作得到持续改进。
5.5.2.4建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。
1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度及监测记录，有专人负责质量监测工作。
1.查看清洗、消毒、灭菌效果监测的制度和效果监测资料。查看职能部门的检查资料。
1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度并符合监测标准，质量控制过程有记录并符合追溯要求。
1.记录规范，具有可追溯性（清洗、消毒监测资料和记录的保留期≥6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期≥3年）。随机抽查清洗、消毒、灭菌过的物品（各1件），达到规定要求。
1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，并有记录。
1.核查日常监测和定期监测记录，规范完善，符合要求。
2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进。
2.职能部门按规定，加强对消毒供应质量的日常监测和定期监测，并对监测结果进行评价，查找问题提出整改意见，督促整改，体现消毒供应质量的持续改进。
5.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。
1.有岗位培训继续教育制度，制定培训计划。
1.查看消毒供应中心人员岗位培训制度、培训方案。
1.对相关人员有岗位培训、考核及效果评价。
1.查看岗位培训与继续教育情况年度统计表资料，消毒人员参加压力容器上岗培训获得上岗证，参训率达到100%。随机抽查工作人员培训内容知晓度，知晓率≥90%。
1.对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。
1.追踪培训计划落实情况，评价培训效果，满意度100%。
5.5.3新生儿室：按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
5.5.3.1有新生儿病室工作制度、岗位职责、工作流程、护理常规及突发事件应急预案与处理流程。
1.有新生儿病室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范，突发事件的应急预案与处理流程。
1.查看新生儿病室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范，突发事件的应急预案与处理流程。
1.对护理人员进行相关制度、流程、应急预案培训，护理人员知晓相关制度和履职要求并有效落实。
1.查看各级护理人员相关培训、考核、突发事件应急演练资料。询问2名护理人员，了解其对“突发事件的应急预案”的知晓度，是否参加过演练，判断其应对突发事件的能力。抽考2名护理人员专科技术操作，合格率100%。随机抽查2名新生儿了解相关制度的落实情况。
1.职能部门和科室对相关制度的落实进行质量监控，及时修订完善制度，做到持续质量改进。
1.查看职能部门和科室对新生儿工作质量督查及工作制度的修订完善情况，能有效持续质量改进。
5.5.3.2新生儿室护理人力配备合理，护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格，实施责任制护理。
1.新生儿室实施责任制护理。1名护理人员负责≤6名普通患儿或≤3名重症患儿。
1.查看新生儿病室护理人员名册，了解资质情况；核查新生儿病室护理人员配置，护士与床位之比≥0.6:1（其中PICU为≥2.5:1）；核查排班表了解实施责任制护理的人力资源保障情况。
1.对新生儿室护理人员分层级进行专业理论与技术培训及考核。
1.查看新生儿室护理人员分层级进行专业理论与技术培训及考核情况。随机抽取2名在岗护理人员，考核其对相关培训内容掌握情况，合格率100%（合格分为80分）。
1.新生儿室护理人员配置与专业培训有评价及持续改进记录。
1.查看职能部门及科室对新生儿人员配置及专业培训督查及持续质量改进情况。
5.5.3.3有护理专项质量管理，分级护理措施到位，患儿安全制度落实到位。
1.有新生儿护理质量与安全管理制度规范及质量考核标准。
1.查看新生儿护理质量与安全管理制度规范及质量考核标准。
1.有护理人员相关质量、安全管理知识培训与考核，知晓主要内容与履职要求，并能有效落实质量与安全管理措施。（100%使用腕带识别新生儿身份）
1.查看护理人员对质量、安全管理知识培训与考核的情况；了解护士对主要内容与履职要求知晓情况；核查2名新生儿患者护理与安全措施执行情况。
1.职能部门及科室对新生儿护理质量及安全进行督促，有持续质量改进。
1.查看职能部门及科室对新生儿护理质量及安全进行督促情况和持续质量改进情况。
5.5.3.4有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位。
1.洗手、干手设施完好；有医务人员手卫生规范的培训；护理人员洗手符合要求，正确率达100%；对工作人员手细菌培养进行监测，并达标。
1.查看洗手、干手设施和医务人员手卫生规范培训情况；抽查护理人员洗手操作，正确率达100%；查看工作人员手细菌培养监测资料。
1.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范，并对其进行定期监测。
1.查看新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范和定期监测资料。
2.有传染病患儿消毒隔离制度，对高危新生儿和疑似传染病新生儿采取隔离措施，标识清晰。
2.查看传染病患儿消毒隔离制度，抽查高危新生儿或疑似传染病新生儿隔离措施的落实情况，标识清晰。
1.有专人负责新生儿室的医院感染监控、制度执行监管，及持续质量改进。
1.询问是否有专人负责，并查看新生儿室医院感染监控和制度执行监管记录，有持续质量改进措施。
第六章医院管理
一、依法执业
6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。
6.1.1.1院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
1.查看《医疗机构执业许可证》，并在有效期内。
2．医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
2.抽查医院提供服务的诊疗项目是否与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
3．医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。
3.查看医院及科室命名是否与登记一致。
1．诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。
1.现场查看。
2．医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。
2.查看关于院内有“中心”或“研究所”等机构卫生行政部门审批文件。
1．无对外出租、承包科室及“院中院”。
1.查看科室设置。
6.1.2执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。
6.1.2.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
1.查《医疗机构执业许可证》正、副本，诊疗科目，有效期，校验记录。
2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
2.现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查住院病历记录。
3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
3.查看医疗技术准入及监督管理的相关制度。抽查3项开展的二、三类医疗技术，是否与准入文件的规定相符。
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
4.查看行政主管部门相关文件。
5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
5.查看卫生行政部门相关文件及记录。
1.评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
1.向卫生行政部门核实评审周期内是否有查实的医疗机构不良行为记录，是否发生一级以上主责医疗事故。
1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
1.查看职能部门管理制度及相关整改记录。
6.1.2.2
相关法律法规掌握情况。
1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
1.查看培训计划及相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训。
2.查看培训记录。
3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
3.查看培训、考核记录。
1.进行培训教育评价，提高培训效果。
1.查看培训总结分析报告。
2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。
2.查看院级和各职能部门制度汇编，并抽查10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，知晓率须达到90%。
1.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
1.抽查10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，知晓率须达到100%。
6.1.2.3医疗责任保险。（★）
1.二级及二级以上政府办公立医院按照要求参加医疗责任保险。
1.提供参保保单。
1.分析医疗责任保险参保情况。
1.查看相关的分析报告。
1.下一步参保计划。
1.查看年度参保计划情况。
6.1.3执业情况。
6.1.3.1在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
1.查看相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
2.随机抽查医生执业情况。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
3.抽查病历。
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
1.查看职能部门对全院卫生技术人员执业监管记录。
2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。
2.查看卫生技术人员执业资格管理资料。
3.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。
3.查看实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。
1.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
1.随机抽查住院病历的病程记录。
6.1.4医疗机构校验情况。
6.1.4.1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。
1.根据规定按时进行医疗机构年度校验。
1.查看医疗机构年度校验时间。
2.发布的医疗信息真实可靠。
2.调阅医院文件、新闻报道等资料。
3.发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
3.查有关文件、新闻报道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。
1.有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
1.查看职能部门对发布医疗信息、医疗广告监管制度及有关资料。
2.根据医疗实际情况及时更新服务信息。
2.登录网页查看新更新情况。
1.职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
1.查看职能部门管理资料。
6.1.5医院规章制度执行情况。
6.1.5.1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
1.制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。
1.查看制度。
2.开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
2.查看培训制度。
3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥80%。
3.随机抽查5名员工了解本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责。
1．各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。
1.随机抽查5名员工了解本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责。
2．职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。
2.查看职能部门管理记录。
1.规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。
1.查看规章制度和岗位职责修订情况。
二、组织机构管理
6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。
6.2.1.1
实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。
1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。
1.查看院级领导分工文件及相关会议记录。
2.院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。
2.抽查2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况。
3.院领导深入科室，开展行政查房。
3.查看院领导行政查房记录。
4.院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。
4.查看相关资料。
1.院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。
1.查看相关会议记录。
1.鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。
6.2.1.2
医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）
1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
1.查看医院制定的“三重一大”事项决策制度及讨论“三重一大”事项的会议记录和相关论证资料。
2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
2.查看职代会对“三重一大”事项讨论表决的记录和相关资料。
3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。
3.访谈10名医院职工（含合同制和离退休，不分专业、岗位、职位），测评职工对医院“三重一大”信息获取的渠道、方式，知晓率≥80%；查看医院采取公开的方式公示相关事项、决议的信息（《院讯》、网站资料）。
1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%
1.查看公开方式，随机抽查5名职工知晓情况。
2．相关重大事项应事前充分论证。
2.查看论证记录。
1.相关事项应充分征求并尊重员工意见。
1.查看征求员工意见有关材料。
6.2.2医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。
6.2.2.1
医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。
1.有组织架构图，能清楚反映医院组织架构。
1.查看组织机构图。
1.组织架构及职能院内公示并传达到全院职工。
1.查看公示情况。
1.医院运行状况与组织架构图相符，并能依据职能调整及时更新。
1.查看更新情况。
6.2.2.2
依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。
1.有全院性工作制度和流程，各部门职能划分明确。
1.查看职能分工情况。
2.有各部门工作制度和流程。
2.查看制度汇编及流程。
3.能依据组织架构和职能调整，及时更新。
3.查看更新情况。
1.医院对各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布。
1.查看各部门工作制度和流程统一审核、调整、发布情况。
2.有多种渠道（如编印成册、上网等）方便员工查阅。
2.查看制度汇编及公示渠道。
1.管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%，并自觉落实执行，成效良好。
1.抽查10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况情况。
6.2.2.3
加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。
1.实行目标管理责任制，有考核办法。
1.查看目标管理责任制考核办法。
2.有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。
2.查看指定部门文件。
3.职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率≥80%。
3.抽查10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况情况
1.对目标责任的落实情况有定期督导检查。
1.查看目标考核落实情况及督导检查记录。
2.落实目标考核奖惩措施。
2.查看奖惩措施。
1.实现责任目标，取得良好成效。有目标责任制考核总结评价。
1.查看总结考核评价材料。
6.2.3各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。
6.2.3.1
部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。
1.定期召开部门内会议研究相关工作，根据工作需要，召开跨部门工作会议（如职能部门间、院-科间、临床-护理、临床-医技间等），建立沟通协调机制。
1.查看相关记录及机制。
2.有多部门共同参与的联席会议或扩大的院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1～2次，并有记录查询。
2.查看会议记录。
3.每次会议有明确议题和明确牵头部门。
3.从会议记录中查看。
1.会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。
1.查看传达记录。
2.效能管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。
1.执行会议决议有成效。
1.查看决议执行情况。
6.2.4管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。
6.2.4.1
医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。
1.医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识教育与技能的培训。
1.查看相关培训记录。
2.相关管理人员接受培训人数≥80%，培训时数每人每年≥12个学时。
2.查看相关培训记录、签到表等。
1.医院至少能运用一至二项质量管理改进的方法及质量管理常用技术工具。
1.查看质量管理工具使用情况，须有实例。
1.医院对有关法律法规有效执行，将管理工具运用于工作实际并取得良好成效，有总结或医院管理论文、专著发表。
1.查看相关的总结、文章等。
6.2.5建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。
6.2.5.1
建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。
1.有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告。
1.查看有关记录。
1.能够使用适当的方法和管理工具对医院运行和医疗业务指标进行分析、检查。
1.检查管理工具在具体工作的使用情况。
1.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。
1.查看工具使用情况及取得效果有关材料。
三、医院规划
6.3.1医院功能与目标。
6.3.1.1
明确所在区域内本医院的功能任务与目标。
1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。
1.查看医院宗旨、愿景与目标。
2.医院宗旨、愿景与目标及功能任务，应用多种途径有效地教育全体员工，并向患者、社会宣传。
2.查看医院宗旨、愿景与目标传达情况，并随机抽查员工了解情况。
1.医院宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工共同讨论参与制定。
1.查看相关讨论记录。
1.各项工作围绕功能任务开展，并取得成效。
1.查看相关的会议记录。
6.3.2医院发展规划。
6.3.2.1
根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
1.根据医院的愿景与目标以及功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
1.查看医院远期与中长期规划以及年度计划。
2.医院的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。
2.查看相关规划。
3.根据医院计划制定各科室的年度计划。
3.随机抽查科室年度计划。
1.医院的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。
1.查看会议记录。
2.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。
2.查看规划内容。
3.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
3.随机抽查科室员工对科室年度计划知晓情况。
1.医院规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。
1.查看记录。
2.各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%．
2.随机抽查管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓情况。
6.3.3医院总体发展规划经行政部门批准，建筑符合国家要求。
6.3.3.1
医院总体发展建设规划经相关部门批准。
1.有医院总体发展建设规划并经相关部门批准。
1.查看相应的文件。
2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。
2.查看相应的文件。
1.医院总体发展建设规划与医院发展规划相符。
1.查看医院总体发展建设规划与医院发展规划有关内容。
2.各建设项目档案完整。
2.查看基本建设项目档案管理情况。
1.加强基本建设全程监督管理，重大项目实行第三方审计，接受有关部门监督，未发现被查实的违规、违纪、违法案件。
1.查看监管情况，并核实是否存在违规违纪违法情况。
6.3.3.2
医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。
1.医院建筑符合国家建设标准和消防规范。
1.实地查看医院的建设布局和消防是否符合规范要求
2.医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求。
2.实地查看院感控制及服务流程等情况。
1.新建、改建、扩建医院建筑体现“以病人为中心”的理念，满足医疗服务流程优化的需要，做到持续改进。
1.实地查看。
1.医院所有建筑均符合消防安全要求，通过环境评估。
1.查看建设消防审核意见书、环境影响评价报告等相关材料。
四、人力资源管理
6.4.1人力资源管理相关机构及制度。
6.4.1.1
设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。
1.设置专职人力资源管理部门，职责明确。
1.查看组织机构图，及相关职责。
2.有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新。
2.查看人事管理制度与程序。
3.人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。
3.查看人事制度及公布渠道。
1.相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。
1.随机抽查员工对本部门、本岗位的履职要求知晓情况。
2.建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。
2.查看相关制度。
1.人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。
1.查看人力资源部分组织建设情况及制度情况。
6.4.1.2
医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。
1.有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。
1.查看人力资源发展规划。
2.有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。
2.查看相关计划。
3.有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。
3.查看有关方案。
4.有人力资源配置调整方案与调整程序。
4.查看人力资源配置调整方案与调整程序。
1.有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。
1.查看落实人力资源发展规划的具体措施。
1.人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求。
1.查看人才梯队建设及人力资源配置情况及分析报告。
6.4.1.3
卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。
1.各级各类卫生技术人员配比合理。
（1）卫技人员与开放床位之比不低于1.15∶1。
（2）卫技人员占全院总人数≥70%。
（3）护理人员占卫技人员总人数≥50%。
（4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4：1
1.根据医院提供的各级各类人员名册、工资表（含劳动合同制人员）、各类卫生技术人员配比表、政府下达的床位编制文件、医院工作报表等资料，核对卫技人员与开放床位之比、卫技人员占全院总人数、护理人员占卫技人员总人数、病房护士与病房实际开放床位之比、护理人员占卫技人员总人数的比例，与标准要求的符合率100%。
1.病房护士：实际开放床位≥0．6：1。
1.根据实际情况核算比例。
1.人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。
1.根据核算情况评价。
6.4.1.4
专业技术人员具备相应岗位的任职资格。
1.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。
2.主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师/或正高职称的科室≥70%。
2.查看人员配置情况。
3.试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。
3.查看相应的文件及执行情况。
1.有专业技术人员任职资格审核程序。
1.查看审核程序。
2.有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件）
2.查看档案资料。
1.有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。
1.查看相应材料。
6.4.2卫生专业技术人员管理情况。
6.4.2.1
卫生专业技术人员资质的认定与聘用。
1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。
2.查看岗位职责。
3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
3.随机抽查员工岗位职责。
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括：业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。
1.查看相应资料。
2.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。
2.查看高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。
3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
3.查看考核记录与评价。
1.职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据。
1.查看相关材料。
6.4.2.2
外来短期工作人员的技术资质管理。
1.有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。
1.查看相关规定、规范与程序。
2.有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。
3.对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任。
3.查看相关记录。
1.国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。
1.职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。
1.查看相关记录。
6.4.3有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
6.4.3.1
实行卫生专业技术人员岗前培训制度。
1.有新员工岗前培训制度。
1.查看新员工上岗前培训制度。
2.有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。
3.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。
3.查看相关文件。
1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。
1.查看岗前培训大纲、教学计划。
2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。
2.查看考核记录及是否列入个人技术档案。
3．有完整的岗前培训资料。
3.查看相关资料是否完整。
1.有岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作。
1.查看相关总结分析报告。
6.4.3.2
实施住院医师规范化培训。
1.有住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。
1.查看住院医师规范化培训管理制度、规范及实施方案。
2.有住院医师规范化培训管理机构和管理人员，负责该项工作。
2.明确了相关的管理机构、人员与职责。
3.本院住院医师按规定全部参加住院医师规范化培训。
3.查看本院已参加住院医师规范化培训人员的名册。
1.有住院医师规范化培训基地，能够接收外院和社会住院医师规范化培训任务。
1.查看住院医师规范化培训课程安排表、培训手册。
1.有住院医师规范化培训监管和评价，不断提高培训质量。
1.有相关的总结分析报告。
6.4.3.3
实施卫生专业技术人员继续教育制度。
1.根据卫生部、教育部《继续医学教育规定（试行）》要求，制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。
1.查看卫生专业技术人员继续教育实施方案及实施记录。

2.有继续医学教育组织机构，有职能部门负责具体组织实施。
2.查看管理机构、人员与职责。
3.有保障继续医学教育的资金投入和完善的设备设施。
3.查看医院对继续医学教育的资金投入及年度预算情况（评审周期内每年的）。
4.有定期的继续医学教育督导检查，持续改进工作，检查结果与科室、个人考核挂钩。
4.查看职能部门的检查记录、考评结果，及检查考评结果与科室、个人考核挂钩的证据。
5.有继续医学教育信息库，有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。
5.查看全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料（继续医学教育信息库）。
1.全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥90%。
2.近3年承担省级继续医学教育项目≥6个或承担国家级继续医学教育项目≥3个。
1．全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95%。
2．近3年承担省级继续医学教育项目≥9个或国家级继续医学教育项目≥6个。
6.4.4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
6.4.4.1
加强重点专科的学科建设和人才培养。
1.有临床重点专科建设发展规划。
1.查看临床重点专科建设发展规划、学科带头人选拔与考核办法。
2.有学科带头人选拔与激励机制。
2.查看机制。
3.有人才培养计划和人才梯队。
3.查看临床重点专科人才培养计划与人才梯队配置规划。
4.有临床重点专科培育与支持措施，包括经费投入等。
4.查看临床重点专科培育计划与支持措施，其中经费投入每年按一定比例增长（含评审年度在内的前3个年度统计比较）。
1.有国家级临床重点专科或省（市）级临床重点专科≥3个。
1.查看相关的批复。
1.国家级临床重点专科≥3个。
6.4.4.2
重点专科带头人专业技术水平领先。
1.重点专科的学科带头人专业技术水平处在全国或本省、本地区先进之列。
1.查看重点专科带头人学历构成情况。
2.重点专科的学科带头人具备举办国家级或本省、本地区继续教育项目的能力（近三年案例）。
2.查看相应文章、成果等。
1.重点专科的学科带头人为省级专业学术组织的主要成员（常委以上）。
1.抽查3个重点专科学科带头人担任专业委员会职务情况。
2.重点专科学科带头人的学术成果中临床类≥50%。
2.查看相应成果。
1.重点专科的学科带头人为国家级专业学术组织的主要成员（常委以上）。
1.查看相关文件。
2.重点专科技术能力辐射以及学术成果转化成效显著。
2.查看成果转化效果。
6.4.5落实国家法律法规，保障职工利益。
6.4.5.1
贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
1.有职业安全防护应急预案。
1.查看应急预案。
2.有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。
2.查看处理程序及措施。
3.有职业安全防护的教育培训。
3.查看培训记录。
4.有职业安全监测制度。
4.查看制度。
5.有职能部门负责职业安全管理。
5.查看机构设置。
1.有员工的个人健康档案。
1.查看相关档案。
2.有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案。
2.查看记录档案。
1.主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。
1.查看相关记录、举措及落实情况。
五、信息管理
6.5.1建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
6.5.1.1
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。
1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。
1.查看领导机构文件及会议记录。
1.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。
1.查看相关机制。
1.不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。
1.查看部分对信息工作的评价记录。
6.5.1.2
制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。
1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。
1.查看医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。
2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。
2.查看信息化建设规划与医院中长期规划。
1.规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。
1.查看信息化建设规划。
1.年度目标明确，量化可行，有追踪机制。
1.查看信息化建设年度目标。
6.5.1.3
有保障信息系统建设、管理的规章制度。
1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。
1.查看相关制度。
2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。
1.根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。
1.查看信息化建设制度修订情况。
1.有效执行，效果良好。
1.查看信息化制度执行情况相关记录。
6.5.2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及国家卫计委相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。
6.5.2.1
管理信息系统应用满足医院管理需求。
1.有医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。
1.检查医院信息系统建设是否全部覆盖。
1.有决策支持系统（ＤＳＳ）。
1.查看系统运行情况。
1.信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。
6.5.2.2
临床信息系统应用满足医疗工作需求。
1.有临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台。
2.平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。
2.查看系统运行情况。
3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。
3.查看系统运行情况。
1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（ＣＤＡ）。
2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。
1.信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。
6.5.3实现信息互联互通。
6.5.3.1
根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。
1.医院信息系统符合国家相关标准和规范，具备信息集成与交互共享功能。
1.查看系统交互共享情况。
2.具备院内各部门、各科室的信息共享。
2.查看系统交互共享情况。
3.具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换。
3.查看与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换情况。
1.持续改进信息共享与交互质量。
1.实现区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）。
1.查看区域医疗信息共享和交换情况。
6.5.4加强信息安全管理。
6.5.4.1
加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。
1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。
1.检查信息安全等级保护制度及具体举措。
2.有信息系统安全措施和应急处理预案。
2.查看应急预案。
3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。
3.查看安全防卫举措。
4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
4.查看权限管理制度及运行情况。
1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。
1.查看相关记录、报告等。
2.有信息安全应急演练。
2.查看应急演练方案、实施材料。
1.信息系统安全保护等级不低于第二级。
1.查看等级情况。
6.5.4.2
加强信息系统运行维护。
1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。
2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。
3.有信息系统软件更新、增补记录。
4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。
4.查看相关记录。
1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。
1.查看演练材料。
2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。
2.查看改进方案和措施。
1.有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。
1.查看记录及改进方案。
6.5.5信息化资金和人力资源须满足医院信息化需求。
6.5.5.1
信息化建设有经费保障。
1.根据医院规模和信息化建设需求，有信息化建设及运行维护的年度预算。
1.从财务处查看信息建设年度预算及执行情况。
1.信息建设年度预算执行良好
1
.查看年度预算执行情况。
1.加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。
1.查看相应的材料。
6.5.5.2
信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。
1.专职信息技术人员配置能满足医院信息管理需要。
1.查看人员配置情况。
2.岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，形成技术梯队。
2.查看岗位设置情况、岗位职责、技术等级等内容。
3.有人员录用、教育培训、授权审批、人员离岗和人员考核制度。
3.查看培训、授权、考核等制度及相关记录。
1.专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。
1.对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。
6.5.6医院有文献阅读条件，电子病历须有等级评定。
6.5.6.1
图书馆基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服务。
1.有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。
2.藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于3000册/百名卫技人员。
2.查看藏书情况。
3.提供网络版医学文献数据库检索服务（中文、外文）。
3.查看相应材料。
1.有网上图书预约、催还、续借和馆际互借。
1.查看相应记录。
1.开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理和员工的需求。
2.电子病历应用国家评级须达到3级或以上。
2.查阅相关文件。
六、财务与价格管理
6.6.1执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
6.6.1.1
执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。
1.根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度，并根据政策法规变动情况及时更新。
2.实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，医院财务活动在院长及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。
2.查看财务管理制度、设置总会计师文件。备注：如主管部门未批复设置总会计师职数该项不扣分。
3.有内部监督制度和经济责任制。
3.查看制度。
4.有月度、季度、年度财务报告。
4.查看报告。
5.年度财务报告按规定经过注册会计师审计。
5.查看报告审计情况。
6.相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。
6.随机抽查财务人员制度知晓情况。
1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。
1.查看培训制度及记录。
2.财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门监督。
2.查看监管情况记录。
1.无违法违规案件，无“小金库”。
1.向相关行政部门核实情况。
2.有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。
2.查看总结分析报告。
6.6.1.2
财务管理人员配置合理，岗位职责明确。
1.财务人员配置到位，会计人员持证上岗。
1.查看财务人员花名册及持证上岗情况。
2.各级各类人员有明确的岗位职责。
2.查看财务人员岗位职责。
3.随机抽查人员岗位职责知悉情况。
1.财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。
1.查看财务部门负责人简历。
2.有人员业务培训计划和执行记录。
2.查看培训计划及开展记录。
1.重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。
1.查看重要岗位轮转机制及相关记录。
6.6.2有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
6.6.2.1
有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
1.有经济活动决策机制和程序。
1.查看机制程序。
2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
2.查看制度。
1.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责。
1.查看权限管理、分级管理情况资料。
2.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。
2.查看论证报告。
1.对重大经济项目有跟踪评价、成本效益分析和审计，向职代会报告。
1.查看向职代会的报告。
6.6.2.2
医院实行总会计师制。
1.医院实行总会计师制，根据《医院财务制度》规定明确总会计师的职责和权利。
1.如主管部门未批复设置总会计师职数该项不扣分。
2.总会计师知晓本岗位的履职要求。
2.查看总会计师对岗位职责知晓情况。
1.总会计师承担相应的财务活动领导和管理责任。
1.查看总会计师工作职责。
2.医院对总会计师履职有保障机制。
2.查看相关保障机制。
1.财务管理与监督体系完善，财务管理规范有序，有持续改进。
1.查看财务管理与监督体系。
6.6.3成本核算及国有资产管理。
6.6.3.1
实现成本核算，降低运行成本。
1.有成本管理相关制度。
2.加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。
3.有专职成本核算人员负责成本核算工作，有岗位职责。
3.查看人员配置情况及其工作职责。
1.建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。
1.查看相关的核算机制。
2.按时完成成本核算月报表，有季度、半年和年度成本分析报告。
2.查看成本分析报告。
1.根据成本分析报告，向医院管理层提交相关建议，控制成本费用支出，提高医院成本效益。
1.查看相关建议材料。
6.6.3.2
控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益。
1.有收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度。
1.查看相应制度。
2.严格控制对外投资，对医疗服务相关领域的对外投资经过充分论证并获上级有关部门批准，并进行专项监督管理。
2.查看监督管理有关记录。
3.有流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度，非流动负债按规定审批。
1.有对医院资产管理的监管机制，定期分析评价，保障国有资产保值增值。
1.查看分析评价报告。
1.有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。
1.查看监管评价建议。
6.6.4价格管理。
6.6.4.1
按照有关政策规定，合理配置医院价格管理部门和人员。
1.有价格管理部门，制订和落实相应制度。
1.查看组织机构设置情况。
1.合理配置价格管理人员，满足工作需要。
1.有价格管理人员考核相关制度和记录。
1.查看制度和记录。
6.6.4.2
健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。
1.全面落实价格公示制度，提高收费透明度。
1.查看制度及公示情况。
2.有明确的价格管理工作流程。
2.查看工作流程。
3.有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。
3.查看管理机制和制度。
4.有医药收费复核制度与监管措施。
4.检查制度和措施。
1.不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。
1.查看制度和流程。
1.定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。
1.查看监管及考核资料。
6.6.4.3
积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。
1.根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息。
1.查看相关执行材料。
2.有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。提供价格咨询服务。
2.查看相关材料。
3.有价格投诉处置机制和处理程序，有专人负责价格投诉处置工作，处理及时。
3.查看机制、程序、人员配置及处理记录。
1.开展医院内部价格监督自查，出院患者医药费用复核落实到位，及时纠正不规范收费行为。
1.查看相关监督自查记录。
2.有价格投诉分析报告，提出整改意见。
2.查看价格投诉分析报告。
1.落实整改措施，持续改进价格管理工作，无违规收费。
1.查看整改落实情况。
6.6.5药品及高值耗材管理。
6.6.5.1
按照相关规定建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程，有严格管理和审批程序。
1.按照规定建立药品及高值耗材采购制度和流程。
2.所有招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。
2.查看招标采购程序。
3.对政府采购目录外药品及高值耗材采购有严格管理和审批程序。
3.查看管理和审批程序。
1.有主管部门对招标采购工作进行全程监督管理。
1.查看监督管理记录。
1.无相关违规违纪违法事件。
6.6.6内控管理及审计管理。
6.6.6.1
建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。
1.有医院内部审计制度。
1.查看内部审计制度。
2.有医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。
2.查看组织机构、人员配置及岗位职责。
3.有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督。
3.查看年度审计计划及开展情况资料。
1.医院年度财务报告按规定经注册会计师审计有注册会计师签发“医院年度财务审计报告”。
1.查看审计报告。
1.医院对审计报告相关意见和建议有整改的措施及成效追踪。
1.查看整改记录。
2.向职工代表大会报告审计工作情况。
2.查看报告及会议资料。
6.6.7预算管理。
6.6.7.1
按照预算管理制度，编制医院年度预算。
1.建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。
1.查看预算管理制度。
2.医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。
2.查看预算管理情况。
1.按规范程序进行预算编制、审批和调整。
1.查看预算编制、审批和调整有关资料。
1.有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。
1.查看预算制度执行情况分析报告。
6.6.7.2
严格执行预算，加强预决算管理和监督。
1.医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。
1.查看预算执行情况。
2.定期进行预算执行结果的分析和考核。
2.查看预算执行结果的分析和考核资料。
3.按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。
3.查看报送材料。
4.根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。
4.查看调整情况。
1.将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。
1.查看考核情况。
1.有预算执行情况分析报告和相关的改进措施，加强预算管理。
1.查看分析报告、改进措施。
2.将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩。
2.查看将预算考核结果与年终内部收入分配挂钩的资料。
6.6.8绩效管理。
6.6.8.1
医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。
1.有绩效工资管理制度。
2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。
3.相关人员知晓医院分配方案。
3.随机抽查相关人员知晓情况。
1.综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。
1.查看综合绩效考核方案。
2.有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。
1.绩效考核与分配方案经过职工代表大会讨论通过。
1.查看方案及会议材料。
七、医德医风管理
6.7.1医德医风管理组织体系。
6.7.1.1
医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能主管部门负责医德医风管理与考核。
1.有医德医风管理组织体系，有主管部门负责管理与考评。
1.查看组织机构。
2.有主管部门与其他职能部门的协调机制。
2.查看协调机制。
3.有医德医风考评方案和量化标准。
3.查看医德医风考评方案和量化标准。
4.定期对医务人员进行考评。
4.查看对对医务人员考评情况。
1.有完整规范的医德考评档案。
1.核查医院建立的医德考评档案（可以是电子版）一人一档，符合相关要求，符合率100%。
1.通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。
1.医院提供案例说明，医院通过考评推动医德医风建设，不断改善服务质量，营造和谐医患关系，取得较好成效。
6.7.1.2
将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。
1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风的要求。
1
.
查看岗位职责
。
2.有岗位职责与行为规范的教育培训。
2.查看医院组织的的相关教育培训资料（有培训内容、时间、人员签到单）。
3.询问10名在岗职工（不分岗位、职务、专业），了解其对本部门、本岗位职责与行为规范要求的知晓度，知晓率≥90%。
1.有各级各类人员履职督查和考核。
1.从医院履职检查考核资料中，抽取对存在的问题提出相应的处理意见的1个事例作为案例，评估整改措施是否落实，追踪整改效果。
1.根据监督检查结果，提出改进措施并落实。
1.查看职能部门对核心制度落实情况的检查报告。
6.7.1.3
文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
1.严格执行首诊负责制（主诊负责制）、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
2.随机抽查医务人员对相关核心制度与规范要求的知晓情况。
1.对上述工作督导检查，其结果纳入医务人员医德考评。
1.医院提供案例说明，医院定期对核心制度的落实情况进行督促检查，查找存在的问题，督促整改，并将检查结果纳入医务人员医德考评（有资料证明）。
1.查看改进举措及落实情况。
6.7.2医德医风制度建设及落实情况。
6.7.2.1
建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。
1.有医德医风建设、考评和奖惩等制度。
2.医德考评结果在本院内公示，征求意见。
2.查看医院制定的相关制度、考评办法。
3.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
3.查看医院公示的医德医风考评结果的资料（至少有2种方式）。
1.有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。
1.医院提供案例，说明医院将医德医风考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。
1.落实奖惩，医德医风建设有成效，有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。
1.核查医德考评结果在优秀科室与个人评选中所占比例；宣传、表彰、奖励优秀科室与个人的资料中突出医德医风建设的内容；核查对医德考评不合格人员的处理意见与落实相关惩罚的证据。
6.7.3医德医风监督管理。
6.7.3.1
有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
1.有廉洁自律的工作规范和相关制度。
1.医院制定的廉洁自律制度和工作规范。
2.对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育。
2.医院开展廉洁自律和警示教育的计划、内容、人员签到册等原始资料。
3.有廉洁自律工作的自查和督查。
3.查看重点科室、部门（各1个）和重点人员（2人）自查总结报告。
4.有主管部门负责监管。
4.查看纪检监察部门的督查报告与整改意见。
1.有重点岗位、重点人员轮岗机制。
1.从医院提供的重点岗位、重点人员轮岗计划中，随机抽取2个岗位，核对其轮岗情况，符合有关规定，符合率100%。
2.对存在问题和隐患有分析及反馈，有改进措施。
2.医院提供案例说明，医院针对检查中发现的问题与隐患，及时采取有效措施，降低了发生违规违纪事件的风险。
1.监督管理有成效，无违法违规违纪案例。
1.向纪检监察部门和卫生行政部门了解，评审周期内无违规违纪案例发生。
6.7.4落实“九不准”规范行风，提高就诊病人满意度，开展诚信职业。
6.7.4.1满意度及“九不准”落实情况。
1.就诊病人综合满意度≥85%；职工综合满意度≥85%。
1.查当年度同级卫生计生行政部门纪检监察机构提供的考核结果。职工、病人综合满意度＜85%均不能参与评审。
2.评审期内有无发生严重职务犯罪或严重违纪事件。
2.查当地纪委、检察部门资料（评审期内发生严重违纪事件造成严重社会不良影响，不能参与评审）。
1.落实“九不准”规范行风。
1.查看落实“九不准”方面的材料。
1.开展第三方调查与评价。
1.查看第三方调查及评价情况。
6.7.4.2诚信执业（★）
1.是否违规发布虚假医疗广告。
1.查属地工商行政管理部门提供的证明。
2.是否提供虚假统计数据和申报材料。
2.现场抽查有关记录、文书。
3.是否伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响。
3.查医学会鉴定书、法院判决书等资料。
6.7.5文化建设。
6.7.5.1
开展医院文化建设。
1.开展医院文化调研活动。
1.开展医院文化建设调研活动的资料及记录。
2.有医院文化建设方案或计划。
2.医院制定的医院文化建设方案或计划。
3.医院文化建设纳入医院建设发展规划。
3.查看医院的建设发展规划中有医院文化建设规划。
1.有指定部门负责文化建设工作，有具体落实措施。
1.根据医院明确的职能职责的文件，核查职能部门在医院文化建设方面所做的工作及取得的成效（有资料说明）。
1.医院文化建设有成效，促进医院发展。
1.医院提供案例说明医院文化建设有成效，促进了医院的发展。
6.7.5.2
建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
1.文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念（如开展“优质护理服务”、“志愿者活动”等）。
1.医院开展“三好一满意”、优质护理服务等活动的总结资料。
2.有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。
2.医院对职工进行价值取向的培训和教育资料；随机抽取20名医院职工，测试对医院价值取向，服务宗旨、职业精神等方面的知晓与认同度，知晓率≥90%。
1.医院环境、员工行为规范体现医院文化特色。
1.核查体现医院文化的医院环境；评价5名医务人员的行为规范是否与医院文化相符。
2.医院文化建设相关活动获得省级表彰。
2.省级政府部门（含宣传部门）的表彰文件。
1.医院在该地区社会评价高。
1.询问20名住院患者或家属，测试医院环境、员工行为规范的满意度，满意率≥90%。
2.医院文化建设相关活动获得国家级表彰。
2.核查医院取得国家级党政部门表彰的文件。
八、建设、设备、后勤保障和消防安全管理
6.8.1后勤管理组织机构。
6.8.1.1
后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。
1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。
1.查看组织机构，规章制度、岗位职责。
2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。
2.随机抽查后勤人员岗位职责及相关制度掌握情况，并查看相关培训资料。
1.后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
1.查看相应举措。
1.患者、员工对服务工作满意度高。
1.随机抽查患者、员工对后勤服务的满意情况。
6.8.2水电气保障有力。
6.8.2.1
水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）
1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
1.查看医院制订的水、电、气等后勤保障的操作规范，岗位职责、流程、应急预案；抽查后勤人员上岗资质证件、节假日排班表。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。
2.查看设备日常检查记录、维护保养计划与实施记录、报修及维修记录；现场查看重点部门安全警示标识张贴情况，制度、操作规范、原理图上墙情况，查值班运行记录；查看排班表。
3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
3.查看日常检查、保养记录、台账。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
4.查看相关流程及联系方式。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
5.查看水、电、气等后勤保障应急预案和演练记录（文本、图片、音像等）。查应急保障设施、设备、物资准备情况。
1.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。
1.查看医院制订的节能降耗计划、节能规划及落实情况。
1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。
1.有改进措施。
2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。
2.核实安全事故发生情况。
3.节能降耗工作有成效。
3.体现节能降耗取得成效的材料。
6.8.2.2
有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。
1.物流系统完善，有专职部门负责。
2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。
2.物资采购相关管理制度及流程；准备一套完整物资采购资料。
3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
3.查看库存记录；应急物资采购应急预案；应急物资采购合同。
1.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。
1.查看物资采购计划。
2.有物资下送科室相关制度并严格执行。
2.查看管理制度。
1.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。
1.查看追踪及评价报告。
6.8.3膳食管理。
6.8.3.1
有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。
1.医院成立专职管理部门及负责人的文件。
2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
2.查看相关管理制度和岗位职责。
3.膳食服务外包的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。
3.查看相应培训记录，并现场抽查掌握情况。
4.相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。
4.查看医院监督管理部门成立文件，监督部门检查督导记录。
1.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管体系，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。
1.查看监管评价材料。
2.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。
2.查看相应措施。
1.定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。
1.查看满意度调查及整改措施。
6.8.3.2
食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。
1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。
1.查看制度和规范。
2.有食品留样相关制度。
1.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。
2.有监管评价及相关记录。
2.查看评价记录。
1.根据监管情况改进食品卫生管理。
6.8.3.3
有突发食品安全事件应急预案。
1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。
2.随机抽查人员对应急职责和流程知晓情况。
1.有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。
1.查看应急演练相关材料。
1.持续改进措施得到落实。
6.8.4医疗废物和污水处理管理。
6.8.4.1
建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。
1.查看管理制度、岗位职责、相关培训记录等。
2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。
2.查看运行日志。
3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。
1.主管部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。
1.查看环保部门检查意见书。
1.有根据监管情况的改进措施并得到落实。
1.查看职能部门监督检查记录。
6.8.4.2
工作人员的安全防护符合规定。
1.有安全防护规定。
1.查看规定。
2.工作人员经过相关培训合格。
2.查看培训合格证书。
1.有安全防护的监管和完整的监管资料。
1.查看监管资料。
1.有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。
6.8.4.3
医疗废物处置和污水处理符合规定。
1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。
1.查看运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。
2.查看运行日志与监测的原始记录。
3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。
3.查看环保部门评价。
1.主管部门依据相关标准和规范进行监管。
1.检查监管举措及相关记录。
1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。
2.无环保安全事故。
2.核实环保安全事故发生情况。
6.8.5安全保卫组织机构健全。
6.8.5.1
安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。
1.安全保卫组织健全。
1.医院要按照《企业事业单位内部治安保卫条例》的规定设立专职保卫机构（保卫处、科），根据医院工作量、人流量、地域面积、建筑布局以及所在地社会治安形势等实际情况，配备专职保卫人员和聘用足够的保安员。
2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。
2.查看部署方案和管理制度。
3.保卫人员配备结构合理，岗位职责明确。
3.保安员数量应当遵循“就高不就低”原则，按照不低于在岗医务人员总数的3%或20张病床1名保安或日均门诊量的3‰的标准配备。
4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。
4.抽查保卫人员制度和岗位职责知晓情况。
1.安全保卫人员经过相应的技能培训。
1.查看技能培训材料；培训内容应当包括必要的法律基础知识和一定的应急处置能力，并根据岗位实际需要，掌握安全防范系统操作和维护技能。
1.有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。
1.专职保卫机构的设置和保卫人员、保安员的配备情况要报当地公安机关备案。
6.8.5.2
有应急预案，定期组织演练。
1.有安全保卫应急预案。
1.查看安全保卫应急预案；查看重大医疗安全突发事件应急处置机制和预案；查看警医联动机制。
2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。
2.抽查安全保卫人员应急预案掌握情况。
1.定期（至少每年一次）组织演练。
1.查看演练所有材料。
1.有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
1.查看演练评价整改情况。
6.8.6安全保卫设施设备完好，管理到位。
6.8.6.1
安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。
1.各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求。
1.为在岗保卫人员配备必要的通讯设备和防护器械。通讯设备包括固定电话、移动电话和对讲机等，对讲机为必配设备。
2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
2.查看全院安全网络信息库和设备设施清单。
3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。
3.抽查重点环境、重点部位视频监控情况。
4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。
4.查看视频监控建设情况及制度建设情况。
5.视频监控系统的技术要求应符合公安部“视频安防监控系统技术要求”。
5.查看相应的要求是否符合公安部要求。
1.视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。
1.查看视频监控系统相关情况。
2.医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时以内。有完整的监管记录和维护记录。
2.查看相应的机制及记录。
1.监控设备设施完好率100%，监控安全有效。
1.现场查看监控设备情况，并随机抽查。
6.8.6.2
合理使用视频监控资源。
1.有视频监控资源使用有制度与程序。
1.查看视频监控资源使用有制度与程序。
2.有明确的隐私保护规定。
2.查看隐私保护规定。
3.进行24小时图像记录，保存时间≥30天。
3.抽查录像情况。
4.系统应具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒。
4.现场查看系统显示情况。
1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。
1查看视频监控资源使用权限管理规定执行情况有关记录。
2.保护隐私的具体措施能到位。
2.查看保护隐私的具体措施。
3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。
3.查看资源使用审批和资源使用记录。
1.视频监控资源保存真实、完好、有效，在规定时限内无信息丢失。
1.现场查看视频监控资源保存情况。
2.有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。
2.查看监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施及落实情况。
6.8.7消防安全、特种设备、危险品管理。
6.8.7.1
消防安全管理。（★）
1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
1.查看医院制定的消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
2.查看医院下发的消防安全管理部门的设置、管理人员岗位职责。
3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
3.查新员工培训考核和每年对全院职工进行消防安全教育培训记录。
4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
4.查消防安全年度检查、季节性检查、专项检查等检查记录。
5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。
5.现场查看消防通道是否通畅，防火器材（灭火器、消防栓）是否完好，防火区域隔离是否符合规范要求，符合率100％。
6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。
6.查看监管记录。
1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。
1.查看演练记录。
2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
2.询问医院职工20名（不分专业、岗位、职位），测试其对疏散预案、消防安全知识、基本消防安全技能、报警、初起火灾扑救方法等的知晓度，知晓率100％。
3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。
3.查看分工情况。
1.医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
1.现场查看所有部门和建筑均符合消防安全要求，符合率100％。
6.8.7.2
加强特种设备管理。
1.有管理制度和管理人员岗位职责。
1.（1）查医院消防职能部门防火巡查记录、巡查频次。
（2）查临床、医技科室防火巡查记录、巡查频次。（3）查纠正违章行为情况。
2.有操作规程，专人负责，作业人员持证上岗，有相关操作记录。
2.查看记录。
3.有维护、维修、验收记录。
3.查看记录。
4.年检合格，并公示年检标签。
4.查看年检标签。
1.对新进人员定期开展培训教育。
1.查看培训教育情况。
2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。
2.查看设备清单和档案资料及监管记录。
1.特种设备完好率100%。
1.随机抽查特种设备。
6.8.7.3
加强危险品管理。
1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。
1.查看组织机构、制度及人员职责。
2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。
2.抽查人员岗位职责掌握情况及特殊作业操作培训合格证明。
3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。
3.完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。
4.有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。
4.查看相应的危险品安全事件处置预案，并现场提问人员预案及处置程序。
1.加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。
1.查看危险品和危险设施管理制度、记录等。
2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。
2.查看定期巡查记录，专人管理情况。
1.主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。
1.检查相关的整改及落实情况。
6.8.8后勤管理人员执行国家法律法规情况。
6.8.8.1
遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。
1.遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，法律、法规无特别要求的其他非专业特殊工种，经相关省级行业协会的培训合格。
1.查看培训合格证书。
2.操作人员均掌握技术操作规程。
2.随机抽查操作人员规程掌握情况。
1.定期参加或举办相关教育培训活动。
1.有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。
1.检查监督考核机制及记录。
6.8.9医院环境管理。
6.8.9.1
环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。
1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。
1.查看机构设置、人员配置及相关方案。
2.医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会和无烟医院相关要求。
2.现场查看医院环境。
1.有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。
1.医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作或无烟医院的表彰或称号。
1.查看相关表彰文件或奖牌。
6.8.10后勤社会化服务管理。
6.8.10.1制订外包业务管理制度。
1.有主管职能部门与专人负责外包业务管理，制订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。
1.查看管理机构及相关管理制度。
2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。
2.查看外包业务合同。
3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。
3.查看外包业务项目评估和审核制度与程序。
1.有外包业务的监督考核机制。
1.查看外包业务的监督考核机制。
2.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。
2.查看考核记录等有关材料。
3.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进行沟通和协商，必要时修订外包合同。
3.根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者沟通和协商机制、相关的记录及外包合同修订的有关记录。
1.有年度外包业务管理的质量安全评估报告。
1.查看年度外包业务管理的质量安全评估报告。
2.有年度外包业务管理的内部审计报告。
2.查看年度外包业务管理的内部审计报告。
3.有改进外包业务质量的机制与案例。
3.查看改进外包业务质量的机制与案例。
九、医学装备管理
6.9.1医学装备管理组织机构。
6.9.1.1
建立医学装备管理部门。
1.根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度，成立医学装备委员会。
1.查看相关制度及成立医学装备委员会文件。
2.根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，履行医学装备管理。
2.查看院级和各职能部门制度、岗位职责。
1.职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。
1.抽查职能部门对法律法规、岗位职责等相关制度的知晓情况。
1.有监管和考核机制，有监管和考核记录。
1.查看医学装备管理方面的监管机制和考核记录等相关材料。
6.9.2医学装备人员配置情况。
6.9.2.1
建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。
1.根据医院规模及医学装备情况建立相应的医学装备部门和装备管理与使用技术队伍，专（兼）职医学装备的管理与维护、维修，人员配置合理。
2.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。
2.查看考评合格情况。
3.有适宜的装备维修场地。
1.对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。
1.查看参加培训的相关资料、培训情况考核制度及相关记录。
1.有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。
1.查看培训机制及培训记录。
6.9.2.2
制定相关工作制度、职责和工作流程。
1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。
1.查看制度和职责。
2.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。
2.查看制度及流程，核查制度与流程是否及时更新。
1.有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。
1.查看医学装备管理制度与岗位职责的监督与考核机制。
1.有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。
2.有考核的相关资料。
2.查看考核资料。
6.9.3常规与大型医学装备配置情况。
6.9.3.1
制定常规与大型医学装备配置方案。
1.有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。
1.查看方案。
2.有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证。
2.查看制度、程序及可行性论证报告。
3.购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。
3.查看许可证。
1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。
1.查看医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。
2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、账物相符、完整准确。
2.查看制度、档案资料。
1.有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。
6.9.3.2
有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。
1.有医学装备使用评价相关制度。
2.有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。
2.查看分析报告。
1.分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。
1.分析评价报告涉及的问题得到改进。
2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。
2.查看结果运用情况。
6.9.4医学装备安全管理。
6.9.4.1
加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。
1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。
1.查看制度与流程。
2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。
2.查看质量保障制度。
3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。
3.查看监测与报告制度。
4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。
4.查看措施。
5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。
5.随机抽查知晓情况。
1.主管部门建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。
1.查看制度及执行情况。
2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。
2.查看资料。
1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。
1.查看考核机制。
2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。
2.查看分析资料。
6.9.4.2
放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。
1.放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。
2.机房显著位置有规范的警示标识。
3.医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。
3.随机抽查工作人员知晓情况。
1.医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。
1.查看自查和监测资料。
1.有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。
6.9.4.3
加强特殊装备技术安全管理。
1.特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。
1.查看许可证明。
2.特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。
2.查看培训及上岗资格证书。
1.装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。
1.有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。
6.9.4.4
加强计量设备监测管理。
1.有计量设备监测管理的相关制度。
1.查看计量设备监测管理的相关制度。
2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。
2.查看设备清单、定期检测记录和维修记录。
3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。
1.为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。
1.查看检测合格标志。
1.医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。
1.查看台账，抽查检测器具合格证。
6.9.5医疗仪器设备使用人员操作培训及考核管理。
6.9.5.1
建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。
1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。
1.查看制度与程序。
2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。
3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。
1.有医疗设备操作手册并由使用科室存放，供方便查阅。
1.现场抽查。
2.有设备操作人员的考核记录。
2.查看考核记录。
3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。
3.查看监管记录。
1.职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。
1.查看分析报告。
6.9.6保障装备管理制度。
6.9.6.1
建立保障装备的管理制度与规范。
1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。
2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。
2.查看保障体系。
3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。
3.查看全院装备清单和具体保障要求与规范方面的材料。
1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。
1.查看登记资料。
2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。
1.有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。
1.查看监管分析及改进措施。
6.9.6.2
用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。
2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。
2.查看急救类、生命支持类医学状态应急预案；抽查科室急救类、生命支持类装备。
1.主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行监管。
1.查看监管制度及记录。
1.急救类、生命支持类装备完好率100%。
1.查看主管部门监管记录；检查装备完好情况。
6.9.6.3
建立全院保障装备应急调配机制。
1.建立医学装备急救类、生命支持类应急预案。
2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。
2.查看调配机制。
3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。
3.查看替代程序。
1.有装备应急调配演练和监管。
1.有根据监管提出整改措施并得到落实。
6.9.7医用耗材和一次性使用无菌器械管理。
6.9.7.1
加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。
1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。
1.查看相应的资料。
2.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。
2.查看相应的制度及程序。
3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。
3.查看使用程序与记录。
4.有不良事件监测与报告制度与程序。
4.查看制度与程序。
1.主管部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。
1.查看监督检查资料。
2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。
2.查看报告措施和记录。
1.有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。
1.查看分析报告及落实情况。
十、院务公开。
6.10.1医用信息公开管理制度。
6.10.1.1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。
1.医院有信息公开工作制度与程序。
1.查看工作制度与程序。
2.有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。
2.查看领导小组及职责。
3.信息公开工作部门人员熟悉信息公开相关法律、法规、规章和工作制度、岗位职责、处理程序。
1.院务公开纳入年度工作目标管理
1.从目标考核办法中查是否有院务公开管理。
2.根据实施情况，及时更新信息公开制度及流程。
2.查看制度及流程。
1.有院务公开的考评资料和改进措施。
1.查看资料及改进措施。
2.多部门协作机制有效，保证工作持续改进。
2.查看工作机制及相关工作开展记录。
6.10.1.2按照有关规定，明确应当公开的信息。
1.向社会公开的主要内容有：医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。
1.有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。
1.信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新有关信息。
6.10.1.3向患者提供查询服务或提供费用清单。
1.向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。
1.有相关资料证实上述规定已经执行。
1.患者对提供的服务满意度高。
1.现场询问患者满意度。
6.10.1.4通过便于公众知晓的方式公开信息。
1.有便于公众知晓的多种方式公开信息，如医院网站、公告或者公开发行的信息专刊、广播、电视、报刊等新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、单位的公共查阅室、资料索取点、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施等。
1.现场查看公开信息的方式。
1.有对于公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调查。
1.查看评价记录。
1.社会评价对公开方式与公开内容满意。
1.查看评价报告。
6.10.2院务公开日常管理有序。
6.10.2.1院务公开内容完整，信息发布及时。
1.院务公开内容明确，至少有以下项目：医院重大决策事项、运营管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。
1.有完整的信息发布登记。
1.查看信息发布登记情况。
1.院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准确。
1.查看信息发布情况。
6.10.3民主管理。
6.10.3.1广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。
1.有多种形式方便职工获取公开的信息。
1.查看职工获取信息渠道。
2.鼓励职工监督院务公开工作，通过座谈会、网络信息交流、职代会等多种途径听取职工意见。
1.有院务公开的效果评价，改进院务公开工作。
1.查看效果评价资料。
2.职工有多种渠道提供意见和建议。
1.通过征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议，改进医院管理工作。
1.查看收集意见或建议的资料。
十一、服务管理。
6.11.1服务管理措施。
6.11.1.1
医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。
1.有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。
1.查看制度及相关材料。
2.有指定部门负责本项工作，职责明确。
2.查看机构设置及工作职责。
1.主管部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。
6.11.2社会满意度调查。
6.11.2.1
根据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
1.建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动。
1.查看评价机制。
2.有指定的主管部门负责本项工作，职责明确。
1.对社会评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施并得到落实。
1.持续改进有成效，不断提高满意度。
6.11.3社会评价质量控制体系建设。
6.11.3.1建立社会评价质量控制体系与数据库，确保社会评价结果的客观公正。
1.建立社会评价的质量控制体系与数据库。
1.查看社会评价的质量控制体系与数据库。
2.社会评价方案设计科学，有质量控制措施，确保社会评价结果的客观公正。
2.查看质量控制措施。
3.有指定的部门负责本项工作，职责明确。
3.查看机构设置及工作职责。
1.有数据库管理和应用的相关制度。
2.充分运用数据分析，评价和改进医院工作。
2.查看数据分析报告。
1.开展第三方社会调查与评价。
1.查看第三方调查及评价相关资料。