沥青混凝土心墙单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日--年月日项次工序
名称（或编号）工序质量验收评定等级1基座结合面处理及沥青混凝土结合层面处理2模板制作及安装（心墙底部及两岸接坡扩宽部分采用人工铺筑
时有模板制作及安装）3△沥青混凝土的铺筑施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序达到_____
___等级，各项报验资料________SL632—2012的要求。单元工程质量等级评定为：________。（签字，加盖公
章）年月日监理单位复核意见经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占____%，且主要工序
达到_______等级，各项报验资料_____SL632—2012的要求。单元工程质量等级评定为：________。（签字，加
盖公章）年月日注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。 |
|
