沥青混凝土心墙模板制作及安装工序施工质量验收评定表单位工程名称工序编号分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日--年月日
项次检验项目质量要求检查记录合格数合格率主控项目1稳定性、刚度和强度符合设计要求2模板安装符合设计要求，牢固、不变形、拼接严密3结
构物边线与设计边线符合设计要求，允许偏差±15mm4预留孔、洞尺寸及位置位置准确，尺寸允许偏差一般项目1相邻两板面错台允许偏差5m
m2局部平整度允许偏差10mm3板块间缝隙允许偏差3mm4结构物水平断面内部尺寸符合设计要求。允许偏差±20mm5脱模剂涂刷产品质
量符合标准要求。涂抹均匀，无明显色差施工单位自评意见主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合
格点不集中分布，各项报验资料_____SL632—2012的要求。工序质量等级评定为：__________。（签字，加盖公章）
年月日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于_____%，且不合格点不集中分布，各
项报验资料_____SL632—2012的要求。工序质量等级评定为：__________。（签字，加盖公章）年月日 |
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