受委托监护责任确认书 留守儿童情况 姓名 性别 身份号码 就读学校 现居住地 留守儿童父母情况 父亲姓名 身份号码 联系电话 母亲姓名 身份号码 联系电话 当前务工地点 受委托监护人情况 姓名 身份号码 联系电话 与留守儿童的关系 现居住地 委托监护期限 本人受委托，担任的受委托监护人，履行其日常监护照料义务，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）和村（居）民委员会的监督和指导。具体委托监护事项及权利、义务由
与本人协商确定。现对上述情况予以确认。
受委托监护人：（签字）时间：年月日
监督人（盖章）：村居民委员会时间：年月日
填表人（签字）：时间：年月日
现场证明人（签字）
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