模板工程验收表
工程名称 施工单位 项目负责人 分包单位 / 分包负责人 / 施工执行标准及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002JGJ59-99 验收部位： 安装日期： 立柱材料和规格：Ф483.5mm钢管 模板材料和规格：183092018mm 层高：m 序号 检查项目 检查内容与要求 实测实量实查 验收
结果 一 安
全
施
工
方
案 模板工程专项安全施工方案（或设计）审批手续完备有效 有效 符合要求 修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准 高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造荷架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 有针对性输送方法 符合要求 二 立
柱
稳
定 支架模板的立柱材料符合方案要求 符合要求 符合要求 立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求 满足 符合要求 立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件 采用可调支座 符合要求 立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15cm 垂直偏差为3cm 符合要求 上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm 采用穿心套接驳；错开大于15cm 符合要求 立柱与支承模板的木枋或钢坊要有可靠的连接 有可靠的连接 符合要求 三 水平拉杆与剪刀撑 立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道 距地面20cm设置扫地杆，坚向不大于1.5m 符合要求 在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接 剪刀撑与楼地面一般成45°角，由楼地面一直驳到顶部，与立杆连接牢固 成45°角从楼地面一直驳到顶部，与立杆接牢固 符合要求 支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m 加密间距0.8m 符合要求
序号 检查项目 验收内容和标准 实测实量实查 验收结果 四 附着支承机构 模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等 不超过设计规定值 符合要求 模板上的物料必须均匀摆放 均匀 符合要求 六 作业环境 模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施 设防倾覆钢丝绳 符合要求 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 措施到位 符合要求 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 有隔离措施 符合要求 七 方案中其他要求 剪刀撑沿梁长度方向布置、每间隔三步加设一道 三步加设一道 符合要求 验收结论：
符合设计和方案要求
年月日 验收人签名 总包单位 分包单位 监理单位意见：
专业监理工程师：年月日 模板工程验收表（续表）
模板工程验收表
工程名称 施工单位 项目负责人 分包单位 / 分包负责人 / 施工执行标准及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002JGJ59-99 验收部位： 安装日期： 立柱材料和规格：Ф483.5mm钢管 模板材料和规格：183092018mm 层高：m 序号 检查项目 检查内容与要求 实测实量实查 验收
结果 一 安
全
施
工
方
案 模板工程专项安全施工方案（或设计）审批手续完备有效 有效 符合要求 修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准 高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计（计算书）包括施工荷载、系统强度、刚度稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造荷架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距 有高支模设计方案(计算书) 符合要求 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 有针对性输送方法 符合要求 二 立
柱
稳
定 支架模板的立柱材料符合方案要求 符合要求 符合要求 立柱基础必须坚固，满足立柱承载力要求 满足 符合要求 立柱底部应铺设木垫块，钢管立柱应采用底座构件 采用可调支座 符合要求 立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，支架立杆应竖直设置2m高度的垂直允许偏差为15cm 垂直偏差为3cm 符合要求 上下层立柱接头应牢固可靠，接头宜采用穿心套接驳扣或臂扣锁紧。接头在水平位置宜错开不少于15cm 采用穿心套接驳；错开大于15cm 符合要求 立柱与支承模板的木枋或钢坊要有可靠的连接 有可靠的连接 符合要求 三 水平拉杆与剪刀撑 立柱在4.5m以下部分宜设置不少于二道的横水平拉杆，其中下道拉杆其间距地面20cm作为扫地杆设置，然后沿竖向每隔不大于1.5m设一道 距地面20cm设置扫地杆，坚向不大于1.5m 符合要求 在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相应增加一道水平拉杆，水平拉杆与立柱有可靠连接 按照要求 符合要求 剪刀撑与楼地面一般成45°角，由楼地面一直驳到顶部，与立杆连接牢固 成45°角从楼地面一直驳到顶部，与立杆接牢固 符合要求 支撑主梁的立柱必须按方案（设计书）中确定和加密间距搭设，并在立柱的两侧边设置剪刀撑，当结构跨度大于或等于10m时，剪刀撑设置间距不得超过5m 加密间距0.8m 符合要求
模板工程验收表（续表）
序号 检查项目 验收内容和标准 实测实量实查 验收结果 四 附着支承机构 模板上承受的荷载不得超过设计规定值。荷载的类型包括：模板及其支架自重、新浇混凝土自重、钢筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷载、混凝土输送泵的振动力，施工人员及施工设备荷载，振动混凝土时产生的荷载，新浇筑混凝土对模板侧面的压力，倾倒混凝土时产生荷载等 不超过设计规定值 符合要求 模板上的物料必须均匀摆放 均匀 符合要求 六 作业环境 模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施 设防倾覆钢丝绳 符合要求 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 有上下走道 符合要求 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 有足够平台 符合要求 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 措施到位 符合要求 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 有隔离措施 符合要求 七 方案中其他要求 剪刀撑沿梁长度方向布置、每间隔三步加设一道 三步加设一道 符合要求 验收结论：
符合设计和方案要求
年月日 验收人签名 总包单位 分包单位 监理单位意见：
专业监理工程师：年月日
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