集团大病大灾大难职工救助申请表

大病、大灾、大难职工救助申请表姓名性别民族年龄单位电话号码身份证号码银行卡号申请理由请注明自付金额所附证明材料名称1.诊
断证明；2.住院记录首页（一张即可）；3.身份证复印件；4.出生证明；5.结婚证复印件；6住院发票（发票上无自付金额的请附结算清单
，多张发票请填写费用明细汇总表）所在车间工会小组初审意见签章：年月日纪检监察部门审核意见签章：年月
日基层单位工会意见签章：年月日集团公司医保中心鉴定意见签章：年月日集团公司工会意
见签章：年月日批复金额集团公司工会救助金额：元大写：万仟佰拾元整基层单位工会救助金额：
元大写：万仟佰拾元整