动火作业许可证编号：申请栏动火等级：□二级□一级□特级工作内容描述：确认项是否
不适用动火作业施工安全措施确认工艺人员已交出，动火安全措施已落实，安全通道畅通；动火种类：□焊接□切割□打磨□燃烧□其
它电焊、气焊设备动具完好，焊接设备、工件按规定接地，电缆线、地线从管道下方穿过；动火时间：自年月日时
分至年月日时分止作业人员穿戴规范，使用可靠的防护用具；延期本许可证是否可以延期：
□是□否检查作业焊件和作业平台稳固，护栏完好，作业现场无杂物；延期从年月日时
分至年月日时分动火点周围设置隔离防火花飞溅措施，5级及5级以以上大风时停止室外作业；车间负责人
：安环部审批：有应急联络措施，应急器材就位，并确认作业人员能正确使用，能应急；是否已清除下面的
易燃物或采取安全防护措施，并拉好警戒带；确认项是否不适用高空动火有无高处作业证；有限空间内动火，有无进入有限
空间许可证，作业人员是否佩戴应急绳；工艺设备安全措施确认工艺、设备具备交出检修条件或无法交出时检修方案已被批准：清除坠落物和地面尖
锐物品；动火点附近或空间内存在高温、危害或氧含量不足，采取隔离、通风等防护措施，满足作业人员和作业设备的安全需要；没有现场监护人或
现场监护人不在场不动火；动火作业许可证内容与作业内容不符不动火；动火点周围消防、应急通道畅通；消防、应急措施完善；火人要求停止动火
时立即停止动火，并消除余火和高于室外温度的工件；将动火设备内及周围的的可燃易燃物质彻底清理干净，分析检验合格；动火作业人必须持有效
的动火作业许可证；切断与动火设备关联的所有管线，并加盲板（)；作业人员熟悉应急撤离路线。动火半径15m内污水井、地漏等封死盖严
，清除现场15米内可燃物、易燃物；动火作业人签字：动火电半径50米内没有放空或脱水、排凝、取样操作，泄漏点封死；动火现场5m以内无
积水、无脚手架、人字梯等障碍物；作业现场负责人签字：动火现场配备灭火器(）；必要时接消防蒸汽（）或消防水（）；附近有
固定灭火设施并齐全好用；必要时消防车到位；高处火花有防飞溅措施许可证批准补充措施：气瓶间的安全距离（）米；地线接地合格；无刷漆
、喷漆类作业；落实已制定的工艺设备安全措施；已与相关人员一同检查过现场并审核了动火条件/方案，同意签署本许可证。车间意见：年
月日安环部意见：同意□年月日保证动火作业时的工艺稳定，当工艺状况发生改变并危及安全生产和动火时，要及时通知
动火作业人员停止作业并安全撤离；升级管理。早班值班长：中班值班长：生产
部意见：盲板（）块已经到位。同意□年月日公司领导意见：同意□年月日区域单位监护人监护人必须确认安
全措施落实，动火期间不得离开现场5米以外；5级及5级以上大风时或工艺和环境状态发生变化，必须停止动火；许可证关闭现场已经反复确认，
现场无任何火源，并交底现场操作工注意后续15分钟内跟进检查，并告知车间，同意关闭此许可证。安全员：年月日
时分动火作业过程中一次停顿超过一个小时，应重新分析；动火作业结束必须检查不留余火隐患，并将灭火设备放回原处；对检修
方案已经明白；现场的报警仪完好；分析结果分析时间控制指标变更方案（）、检维修方案（）动火方案（）其它方案
（）检测位置氧气：19.5～23.5%;可燃气≤10%;CO≤(10ppm);H2S≤(5ppm);生产区域早班监护人：
中班监护人：氧气（%）可燃气（%）危险辨识□物体打击□车辆伤害□机械伤害□
起重伤害□触电□灼烫□火灾□其它爆炸□高处坠落□瓦斯爆炸□锅炉爆炸□容器爆炸□坍塌□淹溺□
中毒窒息□其它伤害有毒气体（CO、H2S）分析结果（合格或不合格）车间管理人员：
年月日时分分析人第一联：签发单位留存第二联：作业人员第三联：监护人员 |
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