公司动土作业许可证

动土作业许可证编号：RKNY-DTZYP-申请栏申请单位：申请人：项目名称：动土作业地点：作业时
间：自20年月日时分至20年月
日时分止动土方式：□机械开挖□人工开挖（深度、面积
，附简图）供排水管消防管地下设备物料管线电缆通信线燃气管仪表线危险有害因素辨识□物体打击□车辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□
□淹溺□灼烫□火灾□瓦斯爆炸□高处坠落□坍塌□锅炉爆炸□容器爆炸□其它爆炸□中毒窒息□其它伤害风险识别及消减风险措施施工作
业风险序号风险识别风险消减措施是否不适用1作业人员不清楚作业内容及现场风险因素现场进行安全培训，对作业内容交底，作业人员和监护人熟
悉逃生路线2挖断电力电缆造成生产设备停止运行电力电缆已确认，保护措施已落实3挖断电信电缆造成通讯中断电信电缆、区域网络电缆已确认，
保护措施已落实4挖断地下供排水管线、工艺管线造成停生产地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实5设备、电缆漏电造成电击伤人临
时用电线路、设备符合安全要求，装漏电保护器6现场作业时未根据作业方案图划线和立桩已按照作业方案图划线和立桩7动土地点有电缆、管道等
地下设施，作业未按照要求进行作业单位必须进行作业交底且安排专人监护，作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场闲杂人
员进入造成伤害作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置9基坑滑坡或坍塌进行放坡处理和固壁支撑10占用道路其他人员不清楚
造成交通中断占用道路需办理断路手续且道路施工作业已报：消保部、安环部、生产调度室11作业现场照明不足或不符合要求使用安全电压照明1
2作业地点存在有毒有害气体造成人员中毒备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13作业点存在易燃易爆物质，造成火灾爆炸使用防爆设备、工具
14监护人不在施工现场易发生事故监护人坚守现场，作业完后方可离开15作业区域处于易燃易爆场所，未办理动火作业票易燃易爆场所涉及动火
作业的必须办理动火作业票，配备便携式四合一16作业区域处于易燃易爆场所且需在半封闭场所（沟、坑）作业，未办理受限空间作业票作业区域
处于易燃易爆场所且需在半封闭场所（沟、坑）作业，必须办理受限空间作业票，作业人员出入口和撤离安全措施已落实：梯子□修坡道□17动
土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记18动土安全及技术要求（动土管理制度第2.3条）根据具体作业采取的其他
安全措施：个体防护：安全帽佩戴合格安全带佩戴合格劳保鞋穿戴合格员工精神风貌合格其他动土作业完毕，已
确认现场无安全隐患，此票终止使用。安全管理人员确认：年
月日时分现场作业负责人：监护人（早班）：监护人（中班）：属地车间主任：安环部：20年月
日时分生产技术部：20年月日时分公司现场（工程）领导审批：20年月
日时分第一联：签发单位留存第二联：作业人员第三联：监护人员