临时用电许可证编号：RKNY-LSYDP-申请栏申请作业单位：申请人：临时用电时间不得超过15天，特殊情况下不得超过一
个月施工单位：工程名称：施工地点：用电设备及功率：工作电压：临时用电人：接电人：作业时间：自20
年月日时分至20年月日时
分止危险有害因素辨识：□物体打击□车辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□高处坠
落□坍塌□瓦斯爆炸□锅炉爆炸□容器爆炸□其它爆炸□中毒窒息□其它伤害风险识别及消减风险措施施工作业风险序号风险
识别风险消减措施是否不适用1操作人员持证作业安装临时线路人员持有电工作业操作证2用电设施产生火花（在爆炸危险场所以内）在防爆场所使
用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3用电设施接引及放置地点不安全选择安全地点接引和放置安全设施4接引电源负荷大导致
接引点过负荷对接引电源负荷进行核定后确认接引5用电结束后未断电易造成事故每次用电结束及时断电6在潮湿环境电气设施漏电或触水短路现场
临时用电配电盘、箱应有防雨措施；使用前进行绝缘测试，采取防水绝缘措施7手持电动工具漏电伤人临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手
持工具应一机一闸一保护8临时线架设高度不够易被挂坏临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m,道路不低于5m9临时用电的单相和混用
线路未采用五线制临时用电的单相和混用线路必须采用五线制10临时用电暗管埋设及地下电缆线路无标识暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志
”和安全标志，埋深大0.7m11临时用电设备及线路的容量、负荷不符合要求临时用电设备及线路的容量、负荷须符合要求12接电和拆电未使
用防爆胶泥封堵防爆胶泥封堵合格根据具体作业采取的其他安全措施：个体防护：□安全帽佩戴合格□持证上岗□劳保鞋穿戴合格□员工精神风貌合
格□其他临时用电作业完毕，已确认现场无安全隐患，此票终止使用。拆电人员确认：
年月日时分申请车间意见：作业人员意见：电气车间意见：第一联：
签发单位留存第二联：作业人员第三联：监护人员 |
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