受限空间作业许可证编号：RKNY-SXKJZYP-申请栏作业单位：申请人：采样分析数据采样时间氧含量19.5-23.5%可燃
气体含量CH4<10%有毒气体含量CO<10ppm有毒气体含量H2S<5ppm分析人签名取样深度（）米装置/单元名称：作业地
点：原有介质：作业风险等级：□正常范围□超出范围（需公司级签字）作
业内容：作业时间：自20年月日时分至20年月日时分止危险有害因素辨识□
物体打击□车辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□淹溺
□灼烫□火灾□高处坠落□坍塌□瓦斯爆炸□锅炉爆炸
□容器爆炸□其它爆炸□中毒窒息□其它伤害补充措施：□轴流风机□救生绳□气防设备□员工精神风貌
合格□化验数据是否真实可靠□持证上岗□携带四合一气体检测仪□其他风险识别及消减风险措施生产工艺风险序号风险识别风险消减措施是否不适
用1管道容器危险气体串入所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定的盲板隔离，挂牌2作业处（容器内）有可燃气有毒气体设备经过（
）小时置换、吹扫、蒸煮。轴流风机（）3缺氧窒息或富氧中毒通风置换，取样分析氧含量18%-21%（体积），缺氧严禁通氧气补氧
4作业场所（容器内）转动设备伤害相关设备进行处理，并切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护5作业处温度超过40℃人员中暑通风降
温6作业处存在有毒有害物穿防护服戴隔离式呼吸器，备用应急长管呼吸器7作业场所有易燃物，易发生燃烧、爆炸将易燃物清理干净用石棉布封堵
盖严监护人（早班）：8作业产生火花发生燃爆使用防爆工具作业，配备消防器材9受限空间内部是否具备作业条件作业期间，严禁同时进行各类
与该设备有关的试车、试压或试验工作10特殊受限空间作业制定专项作业方案，并经审核、审批11盛装过可燃有毒液态、气体的受限空间，易发
生燃烧、爆炸作业前应分析氧含量、可燃、有毒有害气体含量，符合国家标准后作业监护人（中班）：早班值班长：
中班值班长：施工作业风险1作业人员不清楚作业内容及现场风险因素现场进行
安全培训，对作业内容交底，作业人员和监护人熟悉逃生路线是否不适用作业负责人：2受限空间进出口堵塞检查受限空间进出口通道，不得有阻碍
人员进出的障碍物3作业处上方坠落物坠落伤人在作业点上方设置隔离屏障或支撑4作业面上有孔洞易坠落伤人，作业易发生坠落用隔板将孔洞封严
或用搭设围栏与孔洞隔离，并系好安全带作业5作业场所黑暗易发生人员伤害使用安全电压照明车间负责人：6电气用具、照明不防爆引燃可燃物使
用防爆工具、防爆灯具，电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并做到“一机一闸一保护”7金属容器和潮湿、工作场地狭
窄的受限空间照明电压不大于12V，严禁将接线箱带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠8原盛
装过可燃液体、气体，有挥发可能性的受限空间，易发生燃烧、爆炸应使用防爆手电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应
穿戴防静电服装，使用防爆工具安环部：9作业场所有粉尘对人体造成伤害穿防尘服戴防尘护具10长时间作业造成作业人员发生意外每次进入有限
空间作业人员数量不超过（）人，每人停留时限不超过（）分钟11作业现场上下同行不畅建立通道，搭设上下梯子12监护人看不到作业
人员作业作业人与监护人确定联络信号定期联络公司级：13受限空间内部存在交叉作业在同一受限空间内部不应进行交叉作业，如必要时，必须采
取避免相互影响、相互伤害的安全措施14发生突发事件遗留作业人员、工器具等作业前清点人员、工具、材料等，防止遗留在受限空间内15发生
有人中毒、窒息的紧急的紧急情况抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进行设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作作业人：受限空间作业
完毕，已确认现场无安全隐患，此票终止使用。安全管理人员确认：年月日时分第一联：签发单位留存第二联：作业人员第三联：监护人员 |
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