三宝验收记录表
安全帽验收记录
防护产品名称 安全帽 生产厂家 验收日期 年月日 检查项目 验收记录 资格审查 查物资采购记录，安全帽生产厂家为国家许可的防护产品生产厂家，有合格证及检测报告 现场抽查 从现场工人中随意抽查10顶安全帽，均为物资采购记录中的生产厂家，符合GB2811—89国家标准，且满足规定使用年限 使用检查 现场抽查10人，安全帽的佩戴均符合规范规定 验收结论 现场使用的安全帽符合JGJ59—99及有关规定。验收合格，同意使用
（验收人签字）
安全带验收记录
防护产品名称 安全帽 生产厂家 验收日期 年月日 验收人员 检查项目 验收记录 资格审查 查物资采购记录，安全帽生产厂家为国家许可的防护产品生产厂家，有合格证及检测报告 现场抽查 从现场使用安全带人员中抽查2人，安全带均为物资采购记录中的生产厂家，质量符合GB6095—85国家标准，且满足规定使用年限 使用检查 从现场使用安全带人员中抽查2人，查看安全带的使用均符合有关规定 验收结论 现场使用的安全带符合JGJ59—99及有关规定。验收合格，同意使用（
验收人签字）
安全网验收记录
架体高度（m） 挂设部位 外脚手架防护 挂设形式 全封闭 验收日期 年月日 参加验收人员 检查项目 验收记录 资格审查 安全网有合格证及检测报告、生产厂家有生产许可证。满足GB5725—1997、GB16909—1997规范 现场抽查 脚手架全部用密目式安全网全封闭，查看安全网产品标签，生产厂家和资料中一致，安全网挂设在外排脚手架内侧，并与大横杆绑扎牢固，无漏绑、无缝隙
脚手架内侧距建筑物20cm，架体首层及首层至施工层每隔10m设一道平网，和架体大横杆绑扎牢固。无漏绑、无缝隙 验收结论 安全网挂设符合JGJ59—99标准规定，验收合格，同意使用
（验收人签字）
“四口”“五临边”防护验收记录
工程名称：施工单位：
验收部位 验收日期 年月日 验收人员 检查项目 验收记录 楼梯口防护 楼梯段均安装了钢管防护栏杆,符合规范要求 电梯口防护 电梯井口安装了标准化、工具化的防护门，梯井内每隔10m设一道平网，防护严密 预留洞口防护 小洞口均采用木板作盖板固定措施防护；较大洞口采用混凝土板中钢筋构成防护网，上面满铺脚手板；1.5m以上洞口，张挂安全平网，四周设防护栏 通道口防护 通道口搭设防护棚，宽3m，长度为4m(建筑物高度20m)，棚顶5cm木脚手板满铺 楼层、阳台等临边防护 采用工具化，定型化防护栏杆，高1.2m，刷红白相间（50cm）的油漆，做安全色 验收结论 符合JGJ59-99标准，有关规范规定及施工方案要求，验收合格
（验收人签字）
工程名称：施工单位：
验收部位 验收日期 年月日 验收人员 检查项目 验收记录 楼梯口防护 楼梯段均安装了钢管防护栏杆,符合规范要求 电梯口防护 电梯井口安装了标准化、工具化的防护门，梯井内每隔10m设一道平网，防护严密 预留洞口防护 小洞口均采用木板作盖板固定措施防护；较大洞口采用混凝土板中钢筋构成防护网，上面满铺脚手板；1.5m以上洞口，张挂安全平网，四周设防护栏 通道口防护 通道口搭设防护棚，宽3m，长度为4m(建筑物高度20m)，棚顶5cm木脚手板满铺 楼层、阳台等临边防护 采用工具化，定型化防护栏杆，高1.2m，刷红白相间（50cm）的油漆，做安全色 验收结论 符合JGJ59-99标准，有关规范规定及施工方案要求，验收合格
（验收人签字）
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