监管部门履职情况检查表
市县名（加盖单位公章）：检查填报人：签发人：
序号 检查项目 检查情况 1 2016年住宅工程质量常见问题治理活动开展情况 1.□是□否开展质量常见问题治理专项督查，共开展了次。
2.目前辖区内有个在建住宅工程，有个开展了治理活动，有个实施了样板引路制度。
3.□是□否开展住宅工程质量常见问题专项治理示范工程创建活动，创建个住宅质量治理示范工程。 2 2016年住宅工程质量常见问题治理的成效 □好□一般□差
其中，治理内容成效显著。 3 住宅工程质量常见问题治理工作存在的问题 4 《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》（桂建质〔201〕关于发布《广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定》配套表格的通知（桂建质安监〔2016〕2号）桂建质安监〔2016〕号桂建质安监〔2016〕号监督机构建立监督员业务记录和开展年度素质考评情况。附件2
在建工程基本情况表
市县（工程名称）
单位名称 项目负责人 执业资格或职称 建设单位 施工单位 监理单位 勘察单位 设计单位 审图机构 检测机构1 检测机构2 建筑面积 m2 结构层数 建安造价 万元 结构型式 实际开工日期 形象进度 工程地点 施工许可证号 监督登记日期 施工许可证发放日期 广西建筑业企业诚信库企业信息、项目管理人员情况 （由检查人员抽查填写） 项目
人员 姓名 证号 安全证号 培训记录 施工企业
分管领导 项目经理
（建造师） 安全员 安全员 安全员 人员 姓名 证号 人员 姓名 证号 技术负责人 职称： 质量员 施工员 施工员 施工员 取样员 项目总监 见证员 土建专业
监理工程师 水电等专业
监理工程师 注：1.执业资格人员的“证号”栏请填写注册证证号，技术负责人“证号”栏请填写职称。
2.实际开工日期以“开工令”为准，或查看施工记录。
检查人员签字：项目经理及联系电话：检查日期：
附件3
基本建设程序检查表
工程名称：建设单位：
序号 检查项目 检查结果 备注 1 计划立项情况 是□否□经过立项批复 批复单位：
批复日期： 2 建设工程用地批准情况 是□否□取得土地使用证 发放单位：
证书日期： 3 规划许可证 是□否□取得规划许可证 发放单位：
证书日期： 4 施工许可证 是□否□取得施工许可证 发放单位：
证书日期： 5 施工图设计文件审查情况 是□否□经过施工图审查机构审查 审图单位：
审查结论出具日期： 6 施工单位资质 资质是□否□符合规定 施工合同签订日期： 7 分包单位资质 资质是□否□符合规定，是□否□依法分包，是□否□签订分包合同 分包合同签订日期： 8 监理单位资质 资质是□否□符合规定 监理合同签订日期： 9 检测单位资质 资质是□否□符合规定，是□否□由建设单位签订检测合同 检测合同签订日期： 10 质量安全监督 是□否□办理监督手续 质量安全监督登记日期： 11 安全文明施工措施费 是□否□按规定在合同中明确安全文明措施费计取和支付方式 12 实际开工日期 检查人（签名）：建设单位代表（签名）：
检查日期：年月日
附件重大危险源管理检查表
________市_______县（区）（工程名称）
重大危险源认定标准（含在施工的和已完成施工的） 存在问题 1 深基坑 □有□无深基坑 □开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。 2 高大模板 □有□无工具式模板工程：□滑模、□爬模、□飞模工程。
混凝土模板支撑工程：□搭设高度在8m及以上；□搭设跨度在18m及以上；□施工总荷载在15kN/m2及以上；□集中线荷载在20kN/m及以上。
承重支撑体系：□用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。 3 起重吊装和安装拆除 □有□无起重吊装设备□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
□起重量300kN及以上的起重设备安装工程□高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。起重吊装设备起重设备 4 脚手架 □有□无脚手架□搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程；□提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程；□架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。 5 爆破与拆除 □有□无采用爆破拆除的工程 □码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
□文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。 人货两用施工电梯 □有□无施工电梯 1)□施工电梯未经检测合格即投入使用；□防坠安全器出厂日期超过5年未实施报废；□防坠安全器未实行年度标定；□操作人员无证操作；□存在其它严重安全隐患。 7 临时活动
板房 □有□无□未达到A级燃烧性能等级。□未编制安装施工方案，无板房验收□存在其它严重安全隐患。 8 其它 □有□无施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
□有□无跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；□有□无跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。
□有□无开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
□有□无地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
□有□无采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 项目经理签名：检查人员签名：检查日期
附件建筑起重机械责任主体履职情况检查表
工程名称：施工单位：
序号 检查项目 检查内容 检查情况 评价 符合 不符合 1 租赁（产权）单位安全技术档案 1、购销合同、制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、安装使用说明书、备案证明等原始资料；
2、定期检验报告、定期自行检查记录、定期维护保养记录、维修和技术改造记录、运行故障和生产安全事故记录、累计运转记录等运行资料；
3、历次安装验收资料。 2 起重机械备安全技术资料收集情况
1、安拆专项施工方案；
2、首次安装完毕验收资料；
3、基础验收记录；
4、安全操作技术交底记录；
5、日常维修、保养记录；
6、司机、司索、指挥人员持证上岗；
7、安拆工程合同、设备租赁合同；
8安装、拆卸、使用告知登记手续9、施工升降机安全防坠器合格证及检验（标定）报告 施工单位
职责履行
情况 1、是否有产权备案证；
2、是否审核安拆单位资质证书、安全生产许可证、特种作业人员持证上岗；
3、是否审核安装单位制定的建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案和生产安全事故应急救援预案；
4、是否制定了建筑起重机械生产安全事故应急救援预案；
5、是否按规定配备设备管理人员、设备管理人员是否按规定监督检查建筑起重机械安装、拆卸、使用情况；
6、施工现场有多台塔式起重机作业时，是否组织制定并实施防止塔式起重机相互碰撞的安全措施。 3 安装、拆卸单位职责履行情况 1、是否按照安全技术标准及建筑起重机械性能要求，编制建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，并由本单位技术负责人签字；
2、是否组织安全施工技术交底并签字确认；
3、是否制定建筑起重机械安装、拆卸工程生产安全事故应急救援预案；
4、是否按规定办理安装（拆卸）告知手续。
5、安装、拆卸合同及安全协议书；
6、安装工程验收资料 4 监理单位安全职责
履行情况 1、是否审核建筑起重机械产权备案登记证明；
2、是否审核建筑起重机械安装单位资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书；
3、是否审核建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案；
4、是否监督安装单位执行建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案情况；
5、是否监督检查建筑起重机械的使用情况；
6、发现存在生产安全事故隐患的，是否要求安装单位、使用单位限期整改，对安装单位、使用单位拒不整改的，是否及时向建设单位报告7、是否监督建筑起重机械产权单位对设备实体按照相关标准要求进行全面检查和维护保养，并留存租赁（产权）单位检查记录并签字确认。 安装单位：安装证书号： 租赁（产权）单位：法人： 其它检查情况：
检查人员：检查日期：
施工单位现场负责人（签字）：租赁（产权）单位负责人（签字）：
监理单位现场负责人（签字）：安装单位负责人（签字）：
附件建设工程起重机械安全检查表 项目名称：租赁（产权）单位： 序号 检查项 检查情况 评价结果 1、塔式起重机（产权备案编号：出厂编号：） 符合 不符合 1 塔式起重机超重、行程、超高、回转、变幅、力矩等安全装置齐全、灵敏有效
2 塔式起重机基础（轨道）、承载力满足起重机械的安全使用要求；
3 塔式起重机与架空线路安全距离符合规范要求
4 塔式起重机主要承重结构无开焊、开裂、变形、严重锈蚀 5 塔式起重机防雷、接地装置牢固可靠，符合规定
6 塔式起重机吊钩、滑轮、卷筒应符合规范要求，安装钢丝绳防脱装置
7 塔式起重机钢丝绳、吊索具的规格、使用符合规范要求
8 塔式起重机附墙装置符合要求 统计 符合项；不符合项 2、□施工升降机□物料提升机（产权备案编号：出厂编号：） 1 地面防护围栏符合规范要求 2 停层平台等防护设施符合规范要求 3 按规定安装起重量限制器、防坠安全器，且灵敏有效 4 极限开关、上限位开关及下限位开关、防坠器等安全装置并灵敏有效 5 钢丝绳的规格、使用符合规范要求 6 附墙架采用标准产品且已进行设计计算 7 吊笼门符合相关规范要求 统计 符合项；不符合项 检查人：检查日期：年月日
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