工程基本情况表
项目名称 规划许可证号 建设单位 施工许可证号 施工单位 建设规模（m2） 总投资（万元） 计划开工时间 工程地址 计划竣工时间 项目概况 单位工程 结构形式 层数 设计单位 名称 资质等级 项目
负责人 资格证书号 联系电话 勘察单位 名称 资质等级 项目
负责人 资格证书号 联系电话 施工单位总包分包 资质
等级 资质证书号 安全生产许可证号 项目
经理 资格证书号 安全生产考核合格证号 项目经理联系电话 专职安全员 安全生产考核合格证号 监理单位 名称 资质等级 项目
总监 资格证书号 联系电话 安全监督责任人 监督证书号 安全监督员 监督证书号
建设单位项目负责人：建设单位现场代表（技术负责人）：
联系电话：
（公章）
年月日 注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。
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