建筑安全生产标准化
施工企业考评申报表
申请单位（公章）
资质等级
申请日期
填表说明
一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、申请单位近三年安全生产业绩应如实填写好的做法、存在的问题、近三年受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括住建部门组织观摩、通报表扬、表彰奖励、限期整改、局部或全面停工整改、通报批评、行政处罚等）、企业发生生产安全责任事故等情况。
五、本表可在甘肃省建设工程安全质量监督管理局网站下载。
六、如需加页，一律使用A4纸。
七、本表填写一份，按基本情况说明、近三年所有完工施工项目自评汇总表、施工企业当前所有在建项目汇总表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。
八、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
基本情况说明
申报单位 法人代表 单位地址 主项资质及等级 电子邮箱 传真 安全生产
许可证号 有效期 企业安全生产负责人 安全生产管理
机构负责人 企业联系电话 企业联系人 安全生产管理机构名称 专职安全生产
管理人员人数 近三年安全
生产业绩 自评说明
近三年每年周期根据《施工企业安全生产评价标准》（JGJ/T77-2010）等进行自评，得分分别为、、分，平均得分为分，企业自评结果为。本公司提交的有关资料真实、有效，如有不实，愿承担由此引起的一切后果。现申报对我单位进行安全生产标准化考评。
法定代表人盖章：（申报单位公章）年月日
法定代表人签名：（申报单位盖章）
填表日期：年月日
法定代表人盖章：（申报单位公章）施工企业安全生产标准化综合自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请施工企业安全生产标准化综合考核。
企业负责人：（公章）年月日 考评主体
受理意见 □项目自评价资料齐全，同意受理。
□项目自评价资料不齐全，不同意受理。
□项目自评价过程不规范，不同意受理。
受理人：（公章）年月日
近三年所有完工施工项目自评汇总表
序号 工程项目名称 工程地点 考评结果 得分 等级 施工企业当前所有在建项目汇总表
序号 工程项目 工程地点 备注
|
|
