建筑安全生产标准化
施工项目考评申报表
申报单位
项目名称
申请日期
填表说明
一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、本表可在xx局网站下载。
五、如需加页，一律使用A4纸。
六、本表填写一份，按工程基本情况、建筑施工项目安全检查月评汇总表、建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表、项目安全管理奖惩评分表、项目安全生产标准化自评结果及考评受理意见表的顺序装订成册。
七、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
申报单位 资质等级 总承包贰级 项目名称 面积(m2)
/长度(m) 项目地址 造价
(万元) 开工日期 结构 框剪 竣工日期 层数 地下一层，地上十八层 通信地址 邮政编码 联系人 联系电话
施工单位 项目
负责人 职称 助理工程师 联系电话 考核合
格证号 技术
负责人 职称 工程师 联系电话 / / 专职
安全员 职称 助理工程师 联系电话 考核合
格证号 专职
安全员 职称 联系电话 考核合
格证号 专职
安全员 职称 联系电话 考核合
格证号 专业分包单位
一 项目
负责人 职称 联系电话 考核合
格证号 技术
负责人 职称 联系电话 / / 专职
安全员 职称 联系电话 考核合
格证号 专职
安全员 职称 联系电话 考核合
格证号 专业分包单位
二 项目
负责人 职称 联系电话 考核合
格证号 技术
负责人 职称 联系电话 / / 专职
安全员 职称 联系电话 考核合
格证号 专职
安全员 职称 联系电话 考核合
格证号 专业分包单位
三 项目
负责人 职称 联系电话 考核合
格证号 技术
负责人 职称 联系电话 / / 专职
安全员 职称 联系电话 考核合
格证号 工程基本情况
建筑施工项目安全检查月评汇总表
序号 时间 分 序号 时间 分 1 7 2 8 3 9 4 10 5 11 6 12 自评
平均分
意见 月自评价，资料齐全，现项目安全生产标准化。
项目负责人：（公章）年月日 监理单位
意见 □同意。
□不同意。
总监理工程师：（公章）年月日 建设单位
意见
□同意。
□不同意。
建设单位项目负责人：（公章）年月日
建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表
序号 施工阶段 分 1 基础施工 2 主体施工 3 装修施工 自评平均分 施工单位意见 评价，资料齐全，现项目安全生产标准化。
：（公章）年月日 监理单位意见 总监理工程师：（公章）年月日 建设单位意见
建设单位项目负责人：（公章）年月日 序号 评价类别 评价要素 评分标准 次数 分值 1 分/次 2 省分/次 3 市分/次 4 分/次 5 观摩工地 省级分/次 6 市级分/次 县级分/次 处罚 隐患整改 分/ 停工整改 5分/次 通报批评 分/次 省级分/次 市级分/次 县级3分/次 安全管理 奖励 分 施工单位意见
现项目安全生产标准化。
：（公章）年月日 监理单位意见 总监理工程师：（公章）
年月日 建设单位意见
建设单位项目负责人：（公章）年月日
自评分数
评分项目 评分 权重系数 加权（分） 项目月评价 0.4 阶段评价 0. 项目安全管理 自评说明 建筑施工项目安全生产标准化资料真实、有效，复印件和原件内容一。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
综合得分现项目安全生产标准化。
法定代表人盖章：（公章）年月日 □项目自评价资料齐全，同意受理。
□项目自评价资料不齐全，不同意受理。
□项目自评价过程不规范，不同意受理。
受理人：（公章）年月日
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