地模检验批质量验收记录表单位工程名称子单位工程名称分部工程名称验收部位施工单位施工员项目经理施工执行标准名称及编号验收执行标准名称
及编号A《地下铁道施工及验收规范》(GB50299-1999)（2003年版）C《混凝土结构工程施工质量验收规范》(GB50204
-2002)质量检验标准规定施工单位检查评定记录表监理（建设）单位验收意见主控项目1模板及支架的承载力、刚度和稳定性,应符合国家现
行《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204）的规定C第4.1.1条2模板拼接应严密,模内洁净、平整,不得漏浆一般项目1模
板制作的几何尺寸应符合设计要求，线型直顺，棱角整齐2地膜与围护结构桩头部位防水措施应符合设计要求3模板表面应清理干净，脱膜剂涂刷
均匀，不得污染钢筋4允许偏差或允许值（mm）相邻模板表面高差2轴线位置5表面平整度5截面内部尺寸基础±10柱、墙、梁+4，-5顶板
高程预沉量+20上拱度+20中线±10宽度+15，-10垫层高程+10，-20宽度±20预埋钢板中心线位置3预埋管、预留孔中心线位
置3预留洞中心线位置10尺寸+10，0施工单位检查评定结果项目质量检查员：
年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人）
年月日填表说明主控项目1、模板承载力、刚度和稳定性,应符合国家现行《混凝土结构工程施工质量验
收规范》（GB50204-2002）的规定检查数量：全数检查；检查方法：观察、量测2、模板拼接应严密,模内洁净、平整,不得漏浆检查
数量：全数检查；检查方法：观察、量测一般项目1、模板制作的几何尺寸应符合设计要求，线型直顺，棱角整齐检查数量：全数检查；检查方法：
观察、量测2、地膜与围护结构桩头部位防水措施应符合设计要求检查数量：全数检查；检查方法：观察、量测3、模板表面应清理干净，脱膜剂涂
刷均匀，不得污染钢筋检查数量：全数检查；检查方法：观察4、允许偏差见下表（GB50299-1999第5.6.4、5.6.6、5.6
.8条；GB50204-2002第4.2.6、4.2.7条；）检查项目允许偏差或允许值（mm）检查频率检查方法范围点数相邻模板表面
高差2每个构筑物4钢尺检查轴线位置52水准仪检查表面平整度522m靠尺和塞尺截面内部尺寸基础±103钢尺检查柱、墙、梁+4，-5顶
板高程预沉量+205水准仪检查上拱度+20中线±10宽度（以中心为准）+15，-10垫层高程+10，-205水准仪检查宽度（以中心
为准）左右±20钢尺检查预埋钢板中心线位置3每件1钢尺检查预埋管、预留孔中心线位置3预留洞中心线位置10每孔钢尺和水准仪检查尺寸+
10，0注：1、表中H为高度2、暗挖法施工除执行本表暗挖衬砌标准外，其他要求如相邻模板表面高差、轴线位置、表面平整度、预埋件、预留孔洞，均按本检验批执行。-270- |
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