桥头搭板模板制作检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 分项工程名称 施工班组长 验收部位 专业工长 施工执行标准名称及编号 项目经理 检控
项目 质量验收规范规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位
验收记录 主
控
项
目 第5.4.1条模板、支架和拱架制作及安装应符合施工设计图(施工方案)的规定，且稳固牢靠，接缝严密，立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施。 一般项目 项目（第5.4.2条之表5.4.2） 允许偏差
（mm） 量测值（mm） 模
板
制
作
允
许
偏
差 木
模
板 模板的长度和宽度 ±5 不刨光模板相邻两板表面高低差 3 刨光模板和相邻两板表面高低差 1 平板模板表面最大的局部不平（刨光模板） 3 平板模板表面最大的局部不平（不刨光模板） 5 榫槽嵌接紧密度 2 钢
模
板 模板的长度和宽度 0
?1 肋高 ±5 面板端偏斜 0.5 连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置 孔中心与板面的间距 ±0.3 板端孔中心与板端的间距 0
?0.5 沿板长宽方向的孔 ±0.6 板面局部不平 1.0 板面和板侧挠度 ±1.0 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员：年月日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日 注：1.本表适用于现浇和预制的混凝土、钢筋混凝土、预应力混凝土和砌体所用的模板、拱架和支架的制作；
2.模板制作过程控制要点见【检查验收时执行的规范条目】附文。
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