水泥混凝土铺装模板制作、安装与拆模检验批质量验收记录表
工程名称 施工单位 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部分 工程数量 项目经理 技术负责人 制表人 施工负责人 质量检验员 交方班组 接方班组 检验日期 检验项目（第10.4.1条、第10.4.2条、第10.4.4条） 检查结果/实测点偏差值或实测值 1摊铺机械匹配与模板高度 2钢模板支撑装置 3木模板直线、弯道部分板厚 4模板制作允许偏差 施工方式
检测项目 三辊轴
机组 轨道
摊铺机 小型
机具 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应测
点数 合格
点数 合格率
（％） 高度（mm） ±1 ±1 ±2 局部变形（mm） ±2 ±2 ±3 两垂直边夹角（°） 90±2 90±1 90±3 顶面平整度（mm） ±1 ±1 ±2 侧面平整度（mm） ±2 ±2 ±3 纵向直顺度（mm） ±2 ±1 ±3 第10.4.2条模板安装 1支模前应核对路面标高、面板分块、胀缝和构造物位置 2模板应安装稳固、顺直、平整，无扭曲，相邻模板连接应紧密平顺，不应错位 3严禁在基层上挖槽嵌入模板 4使用轨道摊铺机应采用专用钢制轨模 5模板安装允许偏差 施工方式
检测项目 允许偏差 检测频率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 应测
点数 合格
点数 合格率
（％） 三辊轴
机组 轨道
摊铺机 小型
机具 范围 点数 中线偏位（mm） ≤10 ≤5 ≤5 100m 2 宽度（mm） ≤10 ≤5 ≤15 20m 1 顶面高程（mm） ±5 ±5 ±10 20m 1 横坡（％） ±0.10 ±0.10 ±0.20 20m 1 相邻板高差（mm） ≤1 ≤1 ≤2 每缝 1 模板接缝宽度（mm） ≤3 ≤2 ≤3 每缝 1 侧面垂直度（mm） ≤3 ≤2 ≤4 20m 1 纵向顺直度（mm） ≤3 ≤2 ≤4 40m 1 顶面平整度（mm） ≤1.5 ≤1 ≤2 每两
缝间 1 第10.4.4条模板拆除规定 平均合格率（%） 检验结论 监理（建设）
单位意见 注：水泥混凝土面层模板表18.0.1中列为分项工程。编制依据为CJJ1—2008规范第10章第10.4节模板与钢筋。按表列“检验项目”进行检查。
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